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A manutenção do arbitrário nú-mero de 7 dioptrias como índice apartir do qual a cirurgia refrativa de-ve ter a cobertura dos convênios eseguradoras, a omissão em rela-ção à necessidade da tonometriaocular nas consultas oftalmológi-cas e sobre a necessidade de inter-nação de curta permanência nas

cirurgias intra-oculares e a não inclusão de vários procedi-mentos oftalmológicos já consagrados são as principaiscríticas que o coordenador da Comissão de HonoráriosOftalmológicos do CBO, Nelson Louzada, faz à InstruçãoNormativa nº 82, emitida pela Agência Nacional de SaúdeSuplementar (ANS) em 29 de setembro.

Essa instrução normativa atualizou o Rol de Procedi-mentos e Eventos em Saúde, referência de cobertura mí-nima obrigatória aos planos de saúde em suas seg-mentações e entrará em vigor no final de dezembro. Deacordo com a ANS, seu novo rol proporciona a ampliaçãoda cobertura aos beneficiários de planos de saúde com ainclusão de cem procedimentos novos e a exclusão deoutros 126 considerados obsoletos ou sem evidências cien-tíficas suficientes. Ainda de acordo com a ANS, o rolatualizado passará a contar com 2.900 itens, com a seg-mentação de planos de saúde que devem ou não cobrirobrigatoriamente cada um deles.

De 15 de junho a 6 de setembro de 2007, a homepage da ANS abrigou a Consulta Pública nº 27, referente àrevisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.Durante esse período, a agência recebeu aproximadamente30 mil contribuições de operadoras, prestadores, socieda-des de especialidades médicas e associações civis e pes-soas físicas.

Quando uma pessoa física ou jurídica contrata um pla-no de saúde, uma das escolhas a se fazer é definir a seg-mentação do produto contratado. Se é um plano ambulatorial,sua cobertura se restringirá a consultas, exames e demaistratamentos passíveis de realização em ambulatório, ou seja,que não demandem internações. Já um plano estritamentehospitalar cobrirá internações, mas não dará direito à co-bertura ambulatorial. Planos hospitalares com obstetríciaabrangem partos e coberturas para o recém-nascido, e oplano referência é a segmentação mais ampla, que reúnetodas as coberturas citadas anteriormente.

“Esta própria segmentação já traz problemas, já quealgumas operadoras aproveitam-se dela e insistem em afir-mar que as cirurgias oftalmológicas podem ser realizadasem ambulatórios, o que é inverídico e expõe o paciente ariscos desnecessários. As cirurgias intra-oculares devemser realizadas em sistema de curta permanência de inter-nação (hospital-dia), em centros cirúrgicos providos derecursos para eventuais emergências cardio-respiratórias,“declarou Louzada

“Tínhamos como certo que a atualização do Rol deProcedimentos e Eventos em Saúde da ANS iria aproxi-mar-se o máximo possível da Classificação Brasileira Hie-rarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), da As-sociação Médica Brasileira e do CFM. Não foi isto o queaconteceu e, com relação aos procedimentos de Oftalmo-logia, temos distorções que prejudicam o paciente e o mé-dico e beneficiam as operadoras e seguradoras”, afirmaNelson Louzada.

O coordenador da Comissão de Honorários Médicosdo CBO aponta que o teste e adaptação de lentes decontato, retirado da CBHPM a pedido da Sociedade Brasi-leira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria(SOBLEC) continua a existir no Rol atualizado da ANS, damesma forma que a exérese de tumor de esclera e a tono-grafia, cujas exclusões haviam sido reivindicadas peloCBO, uma vez que o primeiro procedimento não existe e osegundo é obsoleto. Aponta também que o mapeamentode retina (oftalmoscopia indireta) continua constando comobinocular, apesar de ter sido corretamente classificadacomo monocular na CBHPM.

A ANS não incluiu os seguintes procedimentos, exis-tentes na CBHPM e objetos de reivindicação do CBO:

a) correção de bolsas palpebrais,b) coloboma - com plástica;c) xantelasma palpebral – exérese;d) enxerto de membrana amniótica;e) plástica de conjuntiva;f) transplante de limbo;g) fotoablação de superfície convencional – PRK;h) implante de anel intra-estromal;i) remoção de pigmentos da lente intra-ocular

com yag laser;j) infusão de gás expansor;l) retinotomia relaxante;m) implante secundário/explante/fixação escleral

ou iriana.

Atualização do rol de procedimentos

da ANS mantém distorções e omissões

Atualização do rol de procedimentos

da ANS mantém distorções e omissões

Não inclusões e omissõesNão inclusões e omissões

No Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde daANS, todos os itens listados indicam para quais segmen-tações a cobertura mínima é obrigatória.

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Nelson Louzada declara que o índice de 7 dioptriaspara a cobertura da cirurgia refrativa foi mantido, apesardas constantes manifestações contrárias das entidadesmédicas.

“Também notamos uma série de omissões da ANSque prejudicam os pacientes” - assinala - “Não há qualquermenção à necessidade de tonometria ocular em todas asconsultas oftalmológicas e sobre o risco provocado pelassituações em que materiais, medicamentos e próteses sãofornecidos pelas operadoras dos planos de saúde, embo-ra a responsabilidade civil seja do médico e do centrocirúrgico.”

Louzada também estranha a falta de menção explíci-ta à necessidade de internação de curta permanência nascirurgias intra-oculares e a redação do inciso III da InstruçãoNormativa relacionado ao tema: Internação Hospitalar: du-rante o período de internação hospitalar terão coberturaobrigatória os procedimentos do rol ambulatorial listadosabaixo e realizáveis em regime de internação, desde que,indispensáveis para o controle de evolução da doença eelucidação diagnóstica.

O coordenador da Comissão de Honorários Médicosdo CBO afirma ainda que a instrução normativa da ANS

não definiu o estabelecimento dos valores de custeio paraas lentes intra-oculares (nos planos em que os pacientestêm direito à próteses), não faz menção à desnecessáriae ilegal exigência de algumas operadoras de fornecimentode nota fiscal de mercadoria (contrariando o Acórdão doSuperior Tribunal de Justiça) e não definiu claramente queos procedimentos sem cobertura em seu Rol devem sercobrados diretamente do paciente, o que evitaria contra-tempos com os pacientes e com as operadoras.

“A atualização periódica do Rol de Procedimentos eEventos em Saúde é uma exigência, mas a ANS precisaaprimorar o mecanismo pelo qual isto é feito, pois apesarda elogiável providência de manter uma consulta pública,os resultados na Oftalmologia ficaram muito aquém dosesperados e, em nossa opinião, a Instrução Normativa 82tem um forte viés que beneficia as operadoras em detri-mento dos médicos e pacientes”, concluiu Nelson Louzada.

A íntegra da Instrução Normativa nº 82, bem como asjustificativas da ANS, podem ser consultadas a partir dahome page http://www.ans.gov.br

Os procedimentos oftalmológicos contemplados poresta instrução, com as respectivas segmentações sobrea obrigatoriedade de sua cobertura, são os seguintes:

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