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8/2/2019 atendimento_ortopedico

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Diretrizes AssistenciaisDiretriz de Atendimento Ortopdico nas

Unidades de Primeiro Atendimento (UPAs) DoHospital Israelita Albert Einstein

Verso eletrnica atualizada em

Agosto 2010


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As Unidades de Pronto Atendimento representam uma importante porta deentrada do paciente na instituio Hospital Israelita Albert Einstein. Ao seguir

os princpios do Sistema Einstein de Qualidade (SEQ) o Programa deEspecialidades do Aparelho Locomotor est criando diretrizes institucionais deatendimento ortopdico nas Unidades de Pronto Atendimento.As Diretrizes no vm para substituir o relacionamento mdico-paciente, aindividualizao do atendimento mdico e o conhecimento tcnico da equipe daUPA. Em ltima anlise as Diretrizes no ensinam Ortopedia, mas direcionamo bom atendimento tcnico para a rotina que deve ser realizada dentro da

instituio.As Diretrizes fazem parte de um modelo assistencial que visa uniformidadecom qualidade das condutas e direcionamentos dos pacientes. Atravs dasDiretrizes a equipe mdica e multiprofissional das UPAs estaro totalmenteinterligadas s equipes de retaguarda e aos mdicos do corpo clnico do HIAE,facilitando e uniformizando as orientaes que devem ser dadas aos pacientesno seu primeiro atendimento.A elaborao desse documento foi avaliada e validada no Frum do Programade Especialidades do Aparelho Locomotor de 1 de abril de 2010 e deleparticiparam a Diretoria Mdica, representada pelo Gerente Mdico doPrograma o Dr. Reynaldo Jesus-Garcia, a Diretoria Clnica Dr. Milton Glezer,o Coordenador Mdico da UPA Morumbi - Dr. Nelson Akamine, o chefe daRadiologia Msculo-Esqueltica do HIAE - Dr Larcio Rosemberg, mdicos daretaguarda das UPAs da Ortopedia, mdicos plantonistas das UPAS e mdicosdo Corpo Clnico do HIAE.As Diretrizes devem representar a uniformidade da melhor prtica mdicapossvel, destacando a qualidade e coerncia no atendimento das UPAs. Asdiretrizes do Programa de Especialidades do Aparelho Locomotor devero serconstantemente revistas, revalidadas e atualizadas. Os casos de conflitos queconstem ou no nesse documento devero ser arbitrados por um Comitcomposto pelo Gerente Mdico do Programa de Especialidades do AparelhoLocomotor, Gerente Mdico da UPA em questo e pelo Gerente de Qualidade

Mdica do HIAE.


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DIRETRIZES GERAIS DE ATENDIMENTO

1. Os pacientes da Ortopedia so triados conforme o risco e categorizadosem cores: verde (atendimento em at 18 minutos), amarelo (atendimento emat 15 minutos) e vermelho (atendimento imediato).

2. O tempo de permanncia mxima de um paciente dentro da UPAs de6 horas. Caso o paciente necessite permanecer mais tempo dever serinternado em uma unidade de internao.

3. Todos os pacientes triados como ORTOPEDIA sero avaliados pelomdico ortopedista de planto. Aps a avaliao inicial ser indicado, conformea necessidade e a permisso do paciente, a avaliao por um mdico daretaguarda da UPA ou pelo mdico de escolha do paciente (mdico prprio).

4. Os casos de resoluo imediata devero ser conduzidos pelo mdicoplantonista da UPA e o paciente dever ser encaminhado para seguimentoclnico ambulatorial.

5. A escolha espontnea do paciente pelo mdico prprio deve seroferecida em preferncia ao profissional da retaguarda.

6. Para todo paciente que tem um especialista de sua escolha o mesmodeve ser convocado para assumir o tratamento (em casos de internao) ouser indicado para seguimento de tratamentos ambulatoriais.

7. Paciente sem especialista prprio: a conduo do caso dever serrealizada pelo mdico da UPA durante o atendimento de urgncia. Caso sejanecessria a internao do paciente, dever-se- ser acionada a retaguarda daortopedia e caso seja necessrio um encaminhamento ambulatorialespecializado dever-se- ser indicado o indicador mdico de especialidades

ortopdicas segundo o fone-sade.


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8. Pacientes com Internao em potencial (casos clnicos complexos queprovavelmente no sero solucionados em 6h): o mdico da retaguarda dever

ser acionado o mais precocemente possvel.

9. Os planos de sade Omint e Amil dispem de retaguarda deatendimento de especialidades prprio, devendo ser oferecido ao pacienteessa opo de atendimento.

10. Os retornos ambulatoriais devem ser encaminhados conforme os

critrios de prioridade: Paciente com ortopedista prprio: Esse mdico ortopedista deve serindicado para seguimento do paciente (independentemente da sub-especialidade do mdico ortopedista). Paciente sem ortopedista prprio, porm com um mdico da suaconfiana que o acompanhe de perto por motivos no ortopdicos: Dever serdada preferncia para a indicao de um ortopedista por esse mdico dopaciente (ex: consultar o pediatra no caso de encaminhamento das crianaspara retorno ortopdico). Paciente sem mdico de referncia: dever ser indicado o retorno com oespecialista da rea seguindo o indicador do fone-sade (f: 2151-1233) No se incentiva nenhum retorno na UPA. Todo o atendimentoambulatorial deve ser a critrio do mdico prprio do paciente, da retaguardada UPA do HIAE, do indicador de especialidades ortopdicas (fone sade) oudo profissional disponibilizado pelo convnio.

DIRETRIZES BSICAS DE ATENDIMENTO ORTOPDICO

1) O atendimento deve ser cordial e o mdico deve se identificar aopaciente e aos acompanhantes;


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2) A principal queixa em uma unidade de pronto-atendimento em ortopedia DOR. Por se tratar de uma queixa de difcil quantificao os valores da

escala de avaliao da triagem devem ser valorizados;

3) Durante a permanncia na UPA deve ser priorizada a analgesia dopaciente de forma concomitante ao diagnstico e tratamento da patologiaortopdica.

4) Nos pacientes submetidos imobilizao, caso a mesma no seja

realizada pelo mdico, este deve conferir o procedimento e entregar oformulrio de ps-alta ao paciente somente aps a certificao de que aimobilizao est correta.

5) A realizao da imobilizao dever ser precedida pela checagem dalateralidade do membro. Dever ser realizada a checagem verbal com opaciente e ou acompanhante e com as fichas da triagem e da anamnese.

6) Os pacientes que no permanecero internados devero terpreferencialmente imobilizaes no gessadas ou talas gessadas, devendo sero aparelho gessado circular uma escolha de exceo.

7) Todo paciente com indicao de aparelho gessado circular: O mdico que seguir o caso deve ser comunicado e deve consentircom o procedimento O aparelho gessado deve ser realizado pelo mdico plantonista da UPA O paciente deve ser orientado por escrito sobre os riscos da doenafraturaria e da compresso vascular que podem decorrer do aparelho gessado,devendo em caso de dvida ou dor retornar imediatamente a unidade depronto-atendimento


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8) Todos os pacientes submetidos colocao de rteses devem assinar otermo de consentimento para cobrana de itens no cobertos no atendimento

das fontes pagadoras.

9) A indicao da rtese (modelo) depende da condio clnica do paciente,sendo o mdico responsvel pelo atendimento soberano na indicao do usode rtese e de qual modelo que deve ser utilizado.

10) O encaminhamento para tratamento fisioterpico deve prioritariamente

ser realizado em consultas de seguimento ambulatorial e no nas consultas dePronto-Atendimento.

DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO LUXAES ARTICULARES

1) Toda luxao articular dever ser categorizada como urgncia mdica ereceber avaliao de risco Amarelo

2) O protocolo de atendimento contempla as luxaes articulares fechadasdas seguintes articulaes: Interfalngianas Metacarpofalngianas Cotovelo Ombro

3) As luxaes das articulaes do quadril, joelho, tornozelo, punho (rdio-crpica) e do p (tarso-metatrsica) devero ser abordadas como urgnciacirrgica devendo ser acionada o mdico da retaguarda ou o mdico deescolha do paciente de imediato

4) Os pacientes com luxao articular devero ter prioridade na realizaodos exames de imagem para obteno do diagnstico


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5) Os pacientes com luxao articular devero, prioritariamente, sersubmetidos analgesia

6) Na ficha de avaliao mdica dever constar a presena ou ausncia deleses neuro-vasculares antes e depois da reduo da luxao.

7) A reduo da articulao luxada na UPA dever ocorrerpreferencialmente na sala de Emergncia com a presena e auxlio doprofissional enfermeiro

8) A reduo da articulao luxada na UPA dever ter o consentimento dopaciente e ou de seus responsveis diretos.

9) O procedimento de reduo da articulao dever ser orientado aopaciente, bem como os seus riscos de leses associadas.

10) Sempre dever ser oferecida ao paciente a possibilidade de reduo daarticulao sob anestesia no Centro Cirrgico. No caso de opo do pacientepor esse procedimento, dever-se- ser acionada a retaguarda de ortopedia daUPA ou o mdico de escolha do paciente.


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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO FRATURAS

1) Todos os pacientes com forte suspeita de fraturas de fmur devem sercategorizados como AMARELO na classificao de risco.

Paciente > 65 anos com dor no quadril, virilha ou coxa e que noconsegue apoiar o membro inferior no solo;


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Pacientes de qualquer idade vtima de acidente automobilstico, motociclstico ou atropelamento com dor no quadril, virilha ou coxa e que no

consegue apoiar o membro inferior no solo;

2) Todas as crianas com forte suspeita de fratura ao redor do cotovelodevem ser categorizados como AMARELO na classificao de risco. Criana com histria de queda da prpria altura com dor de forteintensidade na regio do cotovelo acompanhada ou no de edema Ateno: crianas menores de 5 anos costumam ficar quietas e com o

membro imvel durante a dor intensa ao invs de chorar

3) Todos os pacientes com forte suspeita de fratura de antebrao devemser categorizados como AMARELO na classificao de risco. Pacientes com dor de forte intensidade e deformidade evidente noantebrao

4) Todas as fraturas sero tratadas primariamente na UPA, com analgesiaadequada e imobilizao do membro; As imobilizaes devem prioritariamente evitar o gesso circular A indicao de gesso circular deve ser precedida de comunicado aomdico que ir seguir o caso

5) Para todas as fraturas que necessitam de procedimento de reduo omdico responsvel pelo seguimento do paciente deve ser chamado (mdicoprprio ou retaguarda da UPA). As redues devem prioritariamente ser realizadas no centro cirrgicosob procedimento anestsico; Est contra-indicada a realizao de procedimentos de sedao parareduo de fraturas nas UPA; O mdico responsvel pelo paciente (mdico prprio ou retaguarda)pode autorizar o mdico da UPA a realizar procedimentos de pequeno porte de

reduo (ex: fraturas de falanges) desde que aceite o pronto seguimento do


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paciente e as complicaes que podem decorrer do procedimento (ex: perdada reduo).

6) O procedimento de reduo da fratura dever ser orientado ao paciente,bem como os seus riscos de leses associadas.

7) Sempre dever ser oferecida ao paciente a possibilidade de reduo dafratura sob anestesia no Centro Cirrgico. No caso de opo do paciente poresse procedimento, dever-se- ser acionada a retaguarda de ortopedia da UPA

ou o mdico de escolha do paciente.

8) Em todo procedimento de reduo de fraturas deve ser orientado aopaciente: As fraturas podem ser irredutveis necessitar abordagem sobanestesia e /ou abordagem cirrgica; As fraturas podem ser instveis necessitar de 2 procedimento dereduo e/ou abordagem cirrgica; Existe diferena entre a deformidade funcional e a deformidade estticado membro;

9) O mdico responsvel pelo seguimento estar integralmente informadosobre os procedimentos e os resultados obtidos durante uma reduo na UPA,assumindo o caso aps o atendimento de urgncia;


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Trauma direto e/ouqueda

Ao Exame fsico:

DorEdema

EquimoseInvestigao radiogrficana Emergncia

Rx / TC

Investigao de lesesassociadas

Conforme exame

Com fratura

Indicao detratamentocirrgico?

Urgncia? Imobilizao:

Tala gessadartese (padro do hospital)Gesso circular

Retaguarda

Sim No

Sim

Sim No

Fluxograma de Atendimento - Fraturas

Internar retaguardaassume

Plantonista passa o casopara retaguarda (contato

telefnico) e orientapaciente

Sim No

DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO ENTORSE DE JOELHO1) Todos os pacientes devem ser submetidos a exame radiogrfico naurgncia;

2) No est indicada a realizao de exame de Ressonncia Magntica na

urgncia para os casos de entorse de joelho com suspeita de leso ligamentaraguda ou leso meniscal aguda;


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3) No est indicada a realizao de exame de Ultrassom de joelho na

urgncia para os casos de entorse de joelho com suspeita de leso ligamentaraguda;

4) Todos os pacientes com entorse de joelho e suspeita de lesoligamentar aguda devem ser encaminhados para seguimento clnico commdico ortopedista prprio ou mdico ortopedista do indicador mdico do HIAE.

Quadro clnicoManobras meniscais e

ligamentares

Investigao radiogrficana emergncia

Retirar a cargaAnalgesia

Gelortese

Vide fluxogramaTratamento especfico

da fratura

IndicadorMdico

No Sim

Fluxograma de atendimento - Entorse de Joelho

Fratura ?


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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO DOR NO OMBRO SEMTRAUMA (QUADRO AGUDO)

1) Todos os pacientes devem ser submetidos a exame radiogrfico naurgncia;

2) No est indicada a realizao de exame de Ressonncia Magntica naurgncia para os casos de dor aguda no ombro sem trauma;

3) A realizao de exame de Ultrassom de ombro na urgncia para os

casos de dor aguda no ombro deve ser evitada;

4) Todos os pacientes com quadro de dor aguda no ombro sem traumadevem ser encaminhados para seguimento clnico com mdico ortopedistaprprio ou mdico ortopedista do indicador mdico do HIAE.


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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMATOLOGIA DE MO / FRATURA DE FALANGE


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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMATOLOGIA DE MO / FRATURA DE METACARPOS


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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMATOLOGIA DE MO / FRATURA DE ESCAFIDE

Fratura deescafide

Sem desvio ou suspeitaclnica sem imagem radiogrfica

evidenteCom desvio

ImobilizadorAxilo-palmar

IndicadorMdico

Retaguarda

Fluxograma de Atendimento - Fratura de escafide

Exame de escolha para definio diagnstica: RM A RM dever, prioritariamente, ser solicitada no retorno ambulatorial pelo

mdico que seguir o paciente. A RM deve ser realizada sem a utilizao de aparelho gessado.


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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMATOLOGIA DE MO / FRATURA DE RDIO DISTAL

Na UPA a preferncia pela realizao de tala gessada Para as fraturas com indicao de reduo deve ser, prioritariamente,

chamada a retaguarda de Cirurgia da Mo (ou de Ortopedia nas unidades queno dispe de retaguarda de cirurgia de mo).


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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMATOLOGIA DE MO / FRATURA DE LESES LIGAMENTARES DEDOS E PUNHOS


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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMATOLOGIA DE MO / LESES TENDNEAS


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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMATOLOGIA DE MO / LESES NERVOSAS


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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMATOLOGIA DE MO / LESES PONTA DOS DEDOS

Leses Pontade Dedos

Fluxograma de Atendimento - Leses Ponta dos dedos

* Em todas as Unidades de Primeiro Atendimento a indicao deretaguarda de Cirurgia de Mo da Unidade Morumbi

Perda de substncia cutneaCom ou sem exposio ssea

Descolamento proximal da unha

RetaguardaExplorao imediata


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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMATOLOGIA DE MO / REIMPLANTES DE EXTREMIDADES

Reimplantes

Fluxograma de Atendimento Traumatologia de moReimplantes de extremidades

* Em todas as Unidades de Primeiro Atendimento a indicao deretaguarda de Cirurgia de Mo da Unidade Morumbi

Fragmento amputado:

Envolver em gaze limpaFrasco com soro fisiolgico 0,9% comgeloEnviar o contato da pele com o gelo

Retaguarda Cirurgia de Mo e MicrocirurgiaExplorao imediata

Itens obrigatrios

AntibiticoAntitetncia

Coto proximal:

Curativo compressivoEvitar clampeamento de vasos


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Esquema de acondicionamento de fragmento amputado


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DIRETRIZ DE ATENDIMENTO ORTOPDICO TRAUMA RAQUIMEDULAR

Conceito, Etiologia e Epidemiologia1. Trauma raquimedular a leso da medula espinhal que provocaalteraes, temporrias ou permanentes, na funo motora, sensibilidade oufuno autonmica.

2. As leses cervicais freqentemente causam diminuio permanente daqualidade de vida, sendo a principal causa de seqela seguida aos

traumatismos. A maior incidncia dos traumatismos cervicais ocorre nosadolescentes e adultos jovens, resultando em grande perda para a sociedade.Estima-se que aproximadamente 60% dos casos ocorram em indivduos nafaixa dos 15 aos 30 anos. E 2/3 dos traumas raquimedulares acontecem nacoluna cervical.

3. Cerca de 20% dos pacientes com leses raquimedulares graves podemter leses em outros nveis no contguos. Freqentemente ocorrem lesessimultneas, com trauma torcico e abdominal, ou leses vasculares (cartidae artrias vertebrais), associadas a fraturas da coluna vertebral.

4. As leses medulares em crianas so mais raras, sendo que a relaodestas com traumatismos cranianos de 1:30. Apenas 5% dos traumatismosraquimedulares ocorrem em crianas. Devido flacidez dos ligamentosassociada imaturidade da musculatura para espinhal e o subdesenvolvimentodos processos unciformes , estas leses tendem a envolver mais ligamentosque ossos.

FisiopatologiaA leso medular pode ser:i. Primria: leso imediata ao trauma devido contuso mecnica ehemorragia.


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ii. Secundria: seqncia de eventos bioqumicos autodestrutivos quepodem durar horas ou dias que levam a disfuno e morte celular

Diagnstico ClnicoChoque medular: Ausncia total da sensibilidade, motricidade e reflexos abaixodo nvel da leso com extenso varivel de tempo (na grande maioria aps 24a 48 horas). O trmino do choque medular indicado pelo retorno do reflexobulbo cavernoso que testado tracionando-se abruptamente, porm comdelicadeza, a sonda vesical, ou apertando a glande peniana e observando a

presena da contrao do esfncter retal. A ausncia do tnus esfincterianoindica que o paciente est na vigncia do choque medular.

Clinicamente, as leses neurolgicas podem ser classificadas em completas eincompletas, baseado no exame neurolgico aps o trmino no choquemedular. Completas so caracterizadas pela completa perda da funo sensitiva emotora mais do que trs segmentos abaixo do nvel da leso. Incompletas so caracterizadas pela presena de alguma funo motoraou sensitiva mais do que trs segmentos abaixo do nvel da leso.

A medula espinhal termina na regio da vrtebra de L1, portanto as fraturasdistais a este nvel, causam leses de razes nervosas.Imagem1) As radiografias simples devem ser realizadas em incidncias antero-posterior e perfil. Com estas incidncias possvel observar o alinhamento ealtura dos corpos vertebrais e alteraes na distncia entre os processosespinhosos, podendo indicar leso do complexo ligamentar posterior.

2) A tomografia computadorizada fornece imagens axiais, que permitemavaliar e detectar leses com retro pulso de fragmentos sseos, fraturas dos

elementos posteriores, cominuies sseas e alteraes no dimetro do canal


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vertebral. Este mtodo permite, atravs da reconstruo das imagens, melhoravaliao da fratura e do grau de comprometimento do canal vertebral nos

pacientes com luxao bilateral das facetas articulares.

3) A ressonncia magntica o melhor mtodo para avaliar a integridadede estruturas que no so sseas, como o disco intervertebral, ligamentos, osaco dural e os nervos. Este exame possibilita a visibilizao da integridadedos ligamentos longitudinal anterior e posterior e ligamentos interespinhosos. Aavaliao da integridade destes ligamentos importante para o planejamento

do tratamento. Tanto o tratamento com o uso de rteses, quanto o tratamentocirrgico utilizam o princpio da ligamentotaxia para a estabilizao das fraturas.

ClassificaesFrankel (1969) desenvolveu um mtodo de classificao simples, que continuasendo utilizado at os dias de hoje. Os nveis de leso so os seguintes:

Frankel A: Ausncia de sensibilidade e motricidade distal ao nvel daleso; Frankel B: paralisia motora completa, com alguma sensibilidadepreservada distal ao nvel da leso; Frankel C: presena de alguma fora motora, porm sem funo prtica; Frankel D: fora motora efetiva distal ao nvel de leso, porm comalgum grau de deficincia. Frankel E: o paciente no tem alteraes neurolgicas.

Em 1992 a Associao Americana de Leses da Coluna Vertebral (ASIA)publicou uma classificao neurolgica e funcional, que avalia os nveis desensibilidade de C2 at S4-S5 e a funo dos grupos musculares e reflexos,relacionados com as razes nervosas de C5 a T1 (plexo braquial) e L2 S1(plexo lombar). Esta classificao procura definir com exatido o nvel da lesoneurolgica e o grau do comprometimento funcional, e tem como objetivo uma

classificao de prognstico.


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Tratamento

Tratamento na sala de emergncia1) Atendimento seguindo os preceitos do ATLS (com imobilizao cervicale prancha rgida)

2) Succinato sdico de Metilprednisolona intravenoso na dose de 30 mg/kgem bolus de 15 minutos e aps 45 minutos iniciar dose de manuteno de 5,4mg/kg/hora na ausncia de contra indicaes formais e se at 8 horas do

trauma. (a manuteno da dose por 24 ou 48 horas fica a critrio da equipe queassumir o caso). Este protocolo baseado em estudo multicntrico,randomizado e controlado com grupo medicado com placebo. Alguns trabalhospublicados aps o ano 2002, contestam a validade de tal tratamento. Hoje aindicao da corticoterapia uma opo do mdico assistente e no mais umaobrigatoriedade.

3) Proteo gstrica (omeprazol, nexium)

4) Sondagem vesical aps toque retal.

5) Mobilizao em bloco.

6) Retirada da prancha rgida assim que possvel (Aps exames - mximode 2 horas)

7) Preencher ficha da ASIA.


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Bibliografia RecomendadaDavid RS, Robert K, Lee RW, Justin LW, Kent T: Accuracy of standard

radiographic views in detecting cervical spine fractures. Ann Emerg Med 12: 9,538-542, 1983.Defino, HLA.: Leses traumticas da coluna vertebral (1 ed) Bevilacqua Editora,2005.Patrick WH, Thomas CM, Thornton TW, Richard AG, Todd H, Gregg ND:Methylpredinisolone in spinal cord compression. Spine 14(1): 16-22, 1989.Steven RG, Steven RS, LawrenceFM, John CD: Care of the multiply injured

patient with cervical spine injury. Clin Orthop 239: 19-28, 1989.White AA, Panjabi MM: Clinical biomecahnics of the spine. Philadelphia, j.b.Lippicott, 1978.

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