Atendimento ao grande queimado 1. Classificar os tipos de queimaduras; 2. Descrever o atendimento inicial ao grande queimado, diferenciando com o mecanismo

da queimadura; 3. Definir grande queimado; 4. Discutir o encaminhamento dos pacientes queimados; 5. Discutir as possíveis complicações para o caso com enfoque em rabdomiólise.

Lesões térmicas

TIPOS DE QUEIMADURA • De acordo com o agente causal o Escaldo: causa mais frequente e tende a ser mais grave em regiões com roupa (maior

tempo de contato). o Chama: quando atinge as vestimentas, geralmente causa queimaduras mais profundas. o Flash burn: explosões temperaturas elevadas, causando queimaduras profundas

roupas tem efeito protetor. o Contato: metais e plásticos, pequenas áreas, porém profundas. o Queimaduras elétricas: lesões internas e lesões de pele restritas. Grave e requer

monitorização pelo risco de arritmias e acidose por mioglobinúria. o Químicas: causada por ácidos e álcalis, lesões progressivas.

• De acordo com a área de superfície corporal (ASC) • Profundidade.

FISIOPATOLOGIA DA QUEIMADURA o Zonas de queimadura: Zona de isquemia: comprometimento da vascularização, hipoperfusão, hipóxia, edema

ou infecção.

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Zona de hiperemia: tecido inflamatório, com liberação de Citocinas, tronboxanos e radicais livres aumentam a permeabilidade SIRS + perda de fluidos hipovolemia depressão miocárdica.

o Hipermetabolismo + catabolismo proteico depressão imunológica infecção.

MEDIDAS IMEDIATAS PARA SALVAR A VIDA DO DOENTE QUEIMADO • Via aérea o Queimaduras podem causar grande edema e, por isso, a via aérea superior está em risco

de obstrução. Os sinais de obstrução podem ser inicialmente sutis até o doente entrar em crise; portanto, a avaliação precoce da necessidade de intubação endotraqueal é essencial.

o Fatores que aumentam o risco de obstrução da via aérea: profundida e extensão de queimaduras maiores, queimaduras na cabeça e face, lesões inalatórias e queimaduras no interior da boca.

o Queimaduras localizadas na face e na boca causam edema mais localizado e apresentam maior risco de comprometimento da via aérea.

o Lesão por inalação: Queimaduras faciais e/ou cervicais; Chamuscamento dos cílios e das viibrias nasais; Depósitos de carbono na boca e/ou nariz e expectoração carbonácea; Alterações inflamatórias agudas na orofaringe incluindo eritema; Rouquidão; História de confusão mental e/ou de confinamento no local do incêndio; Explosão com queimaduras da cabeça e do tronco; Níveis sanguíneos de carboxi-hemoglobina maiores que 10% se o doente foi envolvido

em um incêndio; o A presença de qualquer um desses achados exige IOT e indica-se a transferência para um

centro de queimados. o A presença de estridor é tardia e é indicação imediata de IOT. o Presença de queimaduras circunferenciais do pescoço também causam edema dos tecidos

adjacentes, por isso requer IOT. • Interrupção do processo de queimadura o Toda roupa deve ser removida para interromper o processo de queimadura EXCETO A

ROUPA ADERENTE À PELE (não deve ser arrancada). o Tecidos sintéticos se incendeiam, queimam rapidamente em altas temperaturas e

derretem, formando resíduos aquecidos que continuam queimando o doente. o Qualquer roupa impregnada com substancia química deve ser removida com cuidado.

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o Pós químicos devem ser removidos delicadamente da ferida com escova, evitando ter contato direto com a substancia.

o Enxaguar a superfície comprometida com água corrente de maneira copiosa cobrir o doente com lençóis quentes, limpos e secos para evitar hipotermia.

• Acessos venosos o Todo paciente com mais de 20% de acometimento necessita de reposição volêmica. o Acessos venosos com cateter de grosso calibre 16G em veia periférica se a extensão da

queimadura não permitir punção em pele íntegra, esta deve ser realizada natraves da pele queimada.

o Iniciar a infusão com solução cristaloide isotônico, de preferência ringer lactato. AVALIAÇÃO DO DOENTE QUEIMADO • História o É essencial na identificação de outras lesões associadas à queimaduras, como TCE, lesões

internas, fraturas, etc. o É essencial determinar quando ocorreu a queimadura. o Queimaduras em ambientes fechados suspeitar de lesão por inalação e lesão cerebral

anóxica se houver associação com perda de consciência. o Interrogatório breve sobre o passado médico, medicamentos de uso contínuo, alergias e

vacinas. o Atentar-se à possibilidade de tentativa de suicídio.

• Área de superfície corporal (ASC) o “Regra dos nove”. o A palma da mão do doente (incluindo os dedos) representa aproximadamente 1 % de sua

superfície corporal.

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• Profundidade da queimadura o Queimadura de primeiro grau: eritema, dor e ausencia de bolhas. Não há risco à vida e não

necessita de reposição endovenosa de fluidos. Epiderme intacta. o Queimadura de segundo grau (espessura parcial): aparência vermelha ou mosqueada e

presença de edema e bolhas. Aparência lacrimejante ou úmida e é hipersensível à dor intensa até mesmo às correntes de ar.

o Queimaduras de terceiro grau: escurar e tem aparência de couro, podem ser translúcidas ou com aspecto de cera. Superfície indolor e seca, pode ser vermelha e não mudar de cor à compressão local. Tem pouco edema. Escarotomia pode ser necessária caso acometa parede anterior e lateral do tórax com restrição de movimento, mesmo na ausencia de queimadura circunferencial.

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AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO DO DOENTE QUEIMADO • Via aérea o Lesões térmicas da faringe podem produzir um edema acentuado da via aérea superior, e

é importante que a permeabilidade da via aérea seja garantida precocemente. o Se o médico esperar por evidências radiológicas de lesão pulmonar ou por modificações

na gasometria arterial, o edema da via aérea poderá chegar a ponto de impedir a intubação e de tornar necessária a via aérea cirúrgica.

• Ventilação o Lesão de via aérea inferior é rara e geralmente está associada à inalação de vapor

superaquecido ou de gases inflamáveis.

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o A hipóxia pode estar relacionada a lesão inalatória, ventilação inadequada por queimaduras circunferenciais no tórax ou lesões traumáticas torácicas não relacionadas à queimadura administrar oxigênio suplementar com ou sem intubação.

o Sempre considerar exposição ao monóxido de carbono e queimaduras em ambientes fechados desde o inicio receber oxigênio em alto fluxo através de uma máscara unidirecional, sem recirculação.

o Tratamento da lesão por inalação IOT. o Em doentes queimados com lesão de via aérea, um tubo endotraqueal de grosso calibre

deve ser escolhido para a obtenção de via aérea definitiva, pois existe alta probabilidade de necessidade de broncoscopia.

o Realizar gasometria para medida de base para a avaliação evolutiva do padrão pulmonar e dosar a carboxi-hemoglobina, pois PaO2 não prevê a intoxicação de maneira fidedigna.

o Inalação de partículas de carbono e fumaça (fumo) tóxicas acúmulo de partículas nos bronquíolos distais lesão e morte das células da mucosa aumento da resposta inflamatória aumento da permeabilidade capilar disfunção da difusão de O2 células necrosadas obstruem a via aérea + risco de pneumonia.

o Critérios para considerar queimadura por inalação de fumaça: 1) exposição a um agentes combustível. 2) Sinais de exposição à fumaça na via aérea inferior por broncoscopia.

o Realizar RX e gasometria para avaliar a função pulmonar do doente. o Tratamento: suporte clínico. o Elevação da cabeça e do tórax a 30° reduz o edema de pescoço e parede torácica.

• Circulação – reanimação do choque no doente queimado o Monitorização do débito urinário SVD. o Esquema de Baxter reposição volêmica: 2-4ml/kg/% de ASC (2° e 3° grau) em 24 horas. Metade do volume total é administrado em 8h da queimadura. O restante em 16h. Solução aquecida. Devemos monitorar os níveis de lactato e da creatinina sérica. A administração de coloides deve ser iniciada apenas no segundo dia de evolução e/ou

quando a albumina sérica é inferior a 2 g%. 0,3 a 0,5 ml/kg/% ACQ de uma solução coloide, não obrigatoriamente albumina humana.

o Ajustar o restante da reposição volêmica conforme o débito urinário, que deve ser > 0,5ml/kg/h.

o Se o débito não for alcançado com a expansão volêmica aumentar até conseguir um debito adequado.

o Arritmias cardíacas podem ser o primeiro sinal de hipóxia e de anormalidades do equilíbrio acidobásico ou eletrolítico realizar ECG.

o Cianeto pode ser inalado em incêndios em espaços fechados. o Efeitos da reposição volêmica excessiva: (1) redução na oferta de oxigênio aos tecidos; (2) hipertensão e edema pulmonar; (3) obstrução de vias respiratórias; (4) maior rigidez da caixa torácica e maior trabalho respiratório; (5) menor mobilidade e síndrome compartimenta! nos membros; (6) retardo na cicatrização; (7) maior possibilidade de sepse cutânea.

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AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA E MEDIDAS AUXILIARES • Exame físico • Documentação: folha de registro com tratamento inicial. • Exames iniciais para doentes com queimaduras graves: hemograma, tipagem e provas

cruzadas, carboxi-hemoglobina, glicemia, eletrólitos e para teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil. Uma amostra de sangue arterial também deve ser retirada para determinação da gasometria e dosagem de HbCO, RX de tórax (intubados ou suspeita de lesão por inalação).

• Manutenção da circulação periférica em queimaduras circunferenciais de extremidades o Excluir a síndrome compartimental que é causada pelo aumento da pressão dentro do

compartimento muscular, o que interfere na perfusão das estruturas dentro desse compartimento.

o Apesar da necessidade de uma pressão compartimental maior que a pressão arterial sistólica para que haja ausência de pulso distal à queimadura, uma pressão compartimental > 30 mmHg (medido com uma agulha no compartimento) pode causar necrose do músculo indicação de escarotomia.

o Sinais de síndrome compartimental: piora da dor, tensão do membro (edema), dormência, ausência de pulso.

o A síndrome compartimental também pode estar presente com queimaduras circunferenciais de tórax e abdome, causando aumento das pressões de pico inspiratórias.

Escarotomias torácicas e abdominais realizadas abaixo das linhas axilares anteriores combinadas com uma incisão na transição toracoabdominal geralmente aliviam o problema.

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o Cuidados para evitar síndrome compartimental: Remover todas as jóias das extremidades. Avaliar a circulação distal, observando se há cianose, se o enchimento capilar é lento ou

se existem sinais progressivos de comprometimento neurológico, por exemplo, parestesia e dor em tecidos profundos. A avaliação de pulsos periféricos em doentes queimados é realizada com maior segurança por ultrassom Doppler.

Fasciotomia raramente se torna necessário. Entretanto, pode ser indicado para restaurar a circulação em doentes com trauma ósseo associado, com lesões por esmagamento, com lesão elétrica de alta voltagem ou com queimaduras acometendo tecidos abaixo da aponeurose.

• Sondagem gástrica: se náuseas, vômitos, distensão abdominal, ou se a queimadura atingir mais de 20% da ASC.

o Deve ser iniciado o suporte nutricional enteral dentro de 24h do trauma e utilizada preferencialmente em relação ao suporte parenteral sempre que possível.

• Analgesia e sedação: narcóticos, analgésicos e sedativos devem ser administrados em doses pequenas e frequentes e apenas por via EV. Lembre-se de que somente cobrindo a queimadura já há alívio da dor. O uso de muitos analgésicos e sedativos podem mascarar a hipoxemia e hipovolemia.

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• Cuidados com a ferida: 2° grau tem dor até com a passagem de ar cobertura com pano limpo. Não romper bolhas ou aplicar agentes antissépticos. Remover substancias previamente aplicadas. Não usar compressas e água fria.

• Antibióticos: NÃO ESTÁ INDICADO NA FASE INICIAL. • Imunização: verificar a imunização antitetânica. QUEIMADURAS QUÍMICAS o Pode resultar da exposição a ácidos, álcalis ou derivados do petróleo. o As queimaduras por álcalis são geralmente mais sérias do que as queimaduras por ácidos,

pois os álcalis penetram mais profundamente. o É essencial remover o produto químico e cuidar imediatamente da ferida. o As queimaduras químicas são influenciadas pela duração do contato, pela concentração e

pela quantidade do agente químico. o Se pó seco: remover com escova antes de irrigar com água. o Irrigar com uma ducha/mangueira por 20-30 minutos (álcalis necessitam de irrigação

prolongada). o Agentes neutralizantes não são úteis, pois a reação gera calor e causa maior lesão tecidual. o Queimadura por álcalis em olhos requerem irrigação por 8 horas. QUEIMADURAS ELÉTRICAS o Resultam do contato de uma fonte de energia elétrica com o corpo do doente. o Diferentes velocidades de perda de calor por parte de tecidos superficiais e profundos são

responsáveis pela coexistência de pele aparentemente normal com necrose muscular profunda.

o Portanto, as queimaduras elétricas frequentemente são mais graves do que parece à inspeção externa, e as extremidades, especialmente os dedos, estão particularmente propensos à lesão.

o Além disso, a corrente passa por vasos sanguíneos e nervos e pode causar tromboses locais e lesões nervosas.

o Doentes com queimaduras elétricas frequentemente necessitam de fasciotomias e devem ser transferidos para um centro de queimados no início de seu tratamento.

o Atendimento inicial inclui: via aérea, respiração, acesso venoso em membro não afetado, monitorização eletrocardiográfica, SVD.

o A eletricidade pode causar arritmias cardíacas com necessidade de intervenção. o Como a eletricidade causa contrações forçadas dos músculos, o médico deve examinar o

doente para procurar lesões musculoesqueléticas associadas, incluindo a possibilidade de lesões vertebromedulares.

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o A rabdomiólise provoca liberação de mioglobina que pode causar insuficiência renal aguda não cabe esperar a confirmação laboratorial antes de instituir a terapia para mioglobinúria.

o Se a urina estiver escura considerar a presença de hemocromógenos. A administração de líquidos deve ser aumentada para garantir uma diurese de, no mínimo, 100 mL por hora no adulto ou 2 mL/kg em crianças < 30 kg.

o A acidose metabólica deve ser corrigida pela manutenção da perfusão adequada. TRANSFERÊNCIA DE DOENTES • Critérios de transferência o Queimaduras parciais e espessura total mais que 10% da ASC. o Espessura parcial e total envolvendo face, olhos, ouvidos, mãos, pés, genitália, períneo ou

pele sobre articulações. o Queimaduras de espessura total em qualquer extensão e qualquer grupo etário. o Queimaduras elétricas graves, incluindo lesões por raios. o Queimaduras químicas importantes. o Lesões por inalação. o Queimaduras em pacientes com comorbidades. o Crianças. o Doentes que necessitam de suporte especial do ponto de vista social e emocional,

reabilitação prolongada, incluindo suspeita de abuso e negligencia de crianças. • Procedimentos de transferência o Planejamento médico + folha de registro (exames, procedimentos, temperatura, débito

urinário, líquidos administrados). LESÕES POR FRIO: EFEITOS TECIDUAIS LOCAIS o A gravidade depende do tempo de exposição, temperatura, condições ambientais, grau de

proteção das roupas, umidade, imobilização e estado de saúde do doente e doença vascular periférica.

• Tipos de lesões por frio o Crestadura ou “frostnip”: dor, palidez e diminuição da sensibilidade. É reversível cm aquecimento e não tem perdas teciduais.

o Congelamento: há formação de cristais de gelo dentro das células e por oclusão microvascular anóxia tecidual.

Comprometimento tecidual pode resultar, em parte, da lesão de reperfusão que ocorre com o reaquecimento.

É classificado em graus: I) hiperemia e edema sem necrose da pele. II) formação de vesículas grandes de conteúdo claro + hiperemia e edema + necrose de espessura parcial da pele. III) necrose de espessura total de pele e necrose do tecido subcutâneo + formação de vesículas de conteúdo hemorrágico. IV) necrose de espessura total + necrose muscular, óssea e gangrena.

Alguns classificam apenas em superficial e profundo. o Lesão não congelante: Comprometimento do endotélio microvascular + estase + oclusão vascular. Pode acometer mãos e pés. Resulta em exposição crônica ao ambiente úmido e temperaturas pouco acima do ponto

de congelamento. Embora o pé inteiro possa parecer preto, pode não haver destruição de tecidos

profundos. Há alternância entre vasoespasmo e vasodilatação arterial.

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Os tecidos afetados apresentam-se frios e anestesiados no início e evoluem para a hiperemia (sensação intensa e dolorosa de queimação e disestesia + edema, bolhas, vermelhidão, equimoses e ulcerações) em 24 a 48 horas.

Podem surgir infecção: celulite, linfangite ou gangrena. • Tratamento do congelamento e das lesões não congelantes o Deve ser imediato. o Não reaquecer se houver risco de novo congelamento. o Cobertores aquecidos + líquidos quentes VO. o Colocar a parte afetada em água circulante a 40°C até que haja o retorno da perfusão e

coloração rosada de 20-30°C extremamente doloroso realizar analgesia com narcóticos EV.

o Não fornecer calor seco, esfregar ou massagear a área. o Monitoramento cardíaco. o Cuidados locais no congelamento: Proteção dos tecidos lesados com uma tenda de modo a não exercer pressão sobre eles. Raramente a perda de líquidos é grande de maneira que exija reanimação. Profilaxia antitetânica depende da imunização prévia do doente. Antibiótico: apenas quando houver infecções instaladas. Feridas limpas e bolhas não infectadas devem ser mantidas intactas. Evitar nicotina e atividade física intensa. O desbridamento cirúrgico precoce ou a amputação raramente são indicados, a não ser

que ocorra infecção com sepse. LESÕES POR FRIO: HIPOTERMIA SISTÊMICA o Hipotermia é o estado no qual a temperatura central do doente cai abaixo de 36C, e por

hipotermia grave a temperatura central abaixo de 32C. o A hipotermia é comum em doentes traumatizados graves, mas a queda progressiva da

temperatura central pode ser limitada com a infusão de fluidos e sangue aquecidos, exposição sensata do doente e aquecimento do ambiente. Evitar a hipotermia iatrogênica durante a exposição e infusão de líquidos é importante pois a hipotermia pode piorar a coagulopatia.

COMPLICAÇÕES • Respiratórias o Insuficiência respiratória aguda (IRA): Causas: inalação de fumaça, intoxicação por CO, síndrome da angústia respiratória aguda

(SARA), TEP e atelectasias. IOT + observação por 24h. Quando não tem lesão pulmonar ventilação com pressão de suporte. Quando síndrome do SARA ventilação com baixos volumes correntes (6ml/kg) e

pressão de platô baixa (< 35cmH2O). Ventilação por pressão. O desmame da ventilação mecânica no paciente queimado pode ser realizado após a

reversão da causa que levou à insuficiência respiratória. o Intoxicação por monóxido de carbono Alta afinidade com a hemoglobina. Clínica: Perda de consciência, cefaleia, confusão mental, fadiga, tontura, distúrbios

visuais, náuseas, vômitos, acidose metabólica, arritmia cardíaca. Tratamento: O2 100%.

o Lesão inalatória: IOT.

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• Diarreia o Muito frequente. o Na suspeita de diarreia, é importante lembrar três aspectos básicos: (1) presença de fezes semipastosas 2-4 vezes por dia frequentemente não significa

diarreia; (2) na UTI, a diarreia não se relaciona apenas com dieta por sonda enteral, mas também

com o uso de medicamentos, devendo a infecção por Clostridium difficile sempre ser suspeitada dentro do contexto clínico do paciente;

(3) mesmo quando relacionada com a nutrição enteral, raramente se relaciona com o grau de osmolaridade e raramente é necessária a interrupção da dieta como medida terapêutica e, sim, a readequação do volume.

o Terapêutica: Tenha certeza que o paciente tem diarreia. Excluir outras causas de diarreia que não a relacionadas à nutrição enteral. Utilizar técnica de nutrição enteral adequada. Eliminar ou reduzir prováveis problemas com os nutrientes. Administrar agentes que resseque o bolo fecal: pectina 15-90ml a cada 3-6h e após cada

evacuação líquida. Considerar administração de fibras à dieta enteral. Considerar intervenção farmacológica: Loperamida (dose inicial - 4 mg VO; dose de

manutenção - 2 mg VO após cada evacuação fluida até a diarreia ser controlada). Correção de hipoalbuminemia grave por via endovenosa simultaneamente com a NPP

(por 48-72 h). • Infecção o Superfície corporal queimada, dispositivos (PAM, Swan-Ganz e SVD), pneumonia associada

à ventilação mecânica. o A terapia antimicrobiana tópica é o componente isolado mais importante no tratamento

da lesão em pacientes hospitalizados sulfadiazina de prata (tópico mais utilizado por seu amplo espectro; facilidade de aplicação e baixo custo, porém certa resistência microbiana).

o A antibioticoterapia sistêmica profilática deve ser realizada para evitar bacteremia após manipulação cirúrgica. Pode-se utilizar cefalosporina de 1 ª ou 2ª geração, por ser o S. aureus o patógeno mais prevalente.

• Insuficiencia renal aguda (IRA) o Pacientes que apresentam extensas áreas de queimadura de 2° e/ou 3° graus. o IRA precoce: desenvolve na primeira semana do evento, está relacionada à hipovolemia

em virtude da reposição volêmica inicial insuficiente e, também, em decorrência de rabdomiólise e hemólise.

o IRA tardia (após 5 a 10 dias): instabilidade hemodinâmica associada à sepse e concomitante ao emprego de drogas nefrotóxicas (principalmente antibióticos), geralmente culminando no desenvolvimento da síndrome da disfunção de múltiplos órgãos e sistemas.

o O dano muscular ocorre em decorrência de lesão térmica direta, da hipovolemia, da síndrome compartimental e de trauma elétrico rabdomiólise e mioglobinúria podem determinar o desenvolvimento de IRA em grandes queimaduras.

o O volume urinário deve ficar em, pelo menos, 8 litros nas 24 horas e o pH urinário superior a 6,5. Para isso, geralmente utilizamos manitol a 20% (1-2 g/kg de peso em 4 h) e bicarbonato de sódio (200-300 mEq nas 24 h).

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REFERÊNCIAS

ATLS - Advanced Trauma Life Support Student Course. COLÉGIO Americano de Cirurgiões. 9° edição, 2012.

Cirurgia plástica : os princípios e a atualidade / editores José Marcos Mélega, Fausto Viterbo, Flávio Henrique Mendes ; editores associados Diógenes Laércio Rocha, Walter Manna Albertoni. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2011.

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