projeto samu atendimento ao queimado

Projeto SAMU - Atendimento ao Queimado 2005

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QUEIMADURAS

I-Introdução Nos EUA, anualmente 2.500 crianças morrem devido a lesões térmicas. Aproximadamente 10.000 sofrem algum tipo de seqüela incapacitante. A exposição ao calor em temperaturas abaixo de 44º C (111 graus F) pode ser tolerada por períodos relativamente longos em crianças e adultos. Acima dessa temperatura, a destruição dos tecidos aumenta em escala logarítmica. No adulto, é necessária uma exposição de 30 segundos a uma temperatura de 54º C para produzir uma queimadura. Já nas crianças nessa mesma temperatura (54ºC) são necessários apenas 10 segundos e uma queimadura bastante profunda será produzida, devido à espessura mais fina do derma nas crianças. Na temperatura de 60º C somente 5 segundos são necessários para produção de uma grave queimadura e em menos tempo nos lactentes O Hospital Universitário Evangélico de Curitiba através de sua Clínica de Cirurgia Plástica e Queimados, atende pacientes queimados desde outubro de 1968 com uma média aproximada de: 12.000 procedimentos / ano 3.200 novos pacientes / ano 800 internamentos / ano 72 % escaldaduras Crianças 33,4 % 50 % 0 a 4 anos

Adultos 66,6%

Uma queimadura é uma lesão resultante da exposição a chamas ou líquidos quentes, contato com objetos quentes, exposição a atrito ou fricção, corrosivos químicos ou radiação, ou contato com uma corrente elétrica. Compreender os tópicos a seguir, o ajudará na compreensão e formulação de um plano de controle inicial para todos os tipos de pacientes queimados:

1. Estrutura e funções fisiológicas da pele. 2. Definições relacionadas à extensão e profundidade das

queimaduras. 3. Classificações das queimaduras. 4. Avaliação inicial e procedimentos de estabilização.


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O resultado do atendimento adequado está relacionado à: • Estabilização adequada. • Ressuscitação eficiente. • Tratamento adequado da lesão.

II- Estrutura e funções fisiológicas da pele A. Estrutura: A pele é o maior órgão do corpo humano, representando 16% do peso corpóreo total do indivíduo, com área de 2 m2, volume de 4000 ml e os vasos cutâneos contém 30% do sangue circulante. Constitui-se uma barreira impermeável, intermediária, entre o meio ambiente onde vivemos e o nosso meio interno, além de ser um importante órgão de comunicação com o meio exterior.

A pele é composta de duas camadas, a epiderme e a derme. A epiderme é a camada externa, mais fina, e a derme é a camada mais grossa e profunda. A derme contém folículos pilosos, glândulas de suor, glândulas sebáceas, fibras sensoriais para dor, tato, pressão e temperatura. O tecido subcutâneo fica embaixo da derme é uma camada de tecido conjuntivo e gordura. B. Funções A pele supre no mínimo quatro funções cruciais a sobrevivência: 1. Proteção contra infecção e lesão 2. Prevenção de perda de líquidos corporais. 3. Ajuste da temperatura corporal. 4. Contato sensorial com o meio-ambiente.

1cm2 de pele contém:

- 6 milhões de células - 2 mil melanócitos - 15 glândulas sebáceas - 5 folículos pilosos - 1 metro de vasos sangüíneos - 100 glândulas sudoríparas - 5 metros de nervos - 12 pontos criosensíveis - 2- pontos termosensíveis - 200 pontos algesiosensíveis


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III - Determinando a gravidade da Queimadura

As queimaduras revestem-se de importância, quando inibem funções normais da pele ou causam alterações das funções normais de outros órgãos, sendo classificadas como lesões com sérios comprometimentos ao nosso organismo. A. Profundidade da Queimadura A profundidade da lesão dependente da temperatura e do tempo de exposição que a energia térmica esteve aplicada sobre a pele. O contato da pele com o calor, substâncias químicas ou eletricidade resulta na destruição do tecido em graus variáveis. Consideração especial deve ser dada a pacientes muito jovens e idosos devido a sua pele mais fina. Queimaduras nesses grupos podem ser mais profundas e mais severas do que parecem inicialmente. Temperatura da ÁGUA DURAÇÃO “III Grau” 47°C 10 min 55°C 30 seg (adultos) 10 seg (crianças) 60°C 5 seg 65°C 2 seg 70°C 1 seg (ebulição água: 100°C á nível do mar) QUEIMADURAS DE PRIMEIRO GRAU: são queimaduras superficiais envolvendo somente a epiderme. São as queimaduras menos problemáticas. Os vasos sangüíneos que irrigam a superfície da pele se dilatam, deixando a pele vermelha e supersensível por irritação das terminações nervosas sensoriais.

III GGGRRRAAAUUU IIIIII GGGRRRAAAUUU IIIIIIIII GGGRRRAAAUUU


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QUEIMADURAS DE SEGUNDO GRAU: envolvem a epiderme e parte da derme. Com a dilatação das veias parte do plasma sangüíneo transborda. A pele apresenta-se vermelha, edematosa e com bolhas íntegras ou rotas. O paciente pode queixar-se de dor intensa, porque as terminações nervosas sensoriais são parcialmente danificadas e ficam expostas sem a proteção da epiderme que foi destruída. Queimaduras de primeiro e segundo grau são queimaduras de espessura parcial. QUEIMADURAS DE TERCEIRO GRAU: são queimaduras de espessura total. Tem uma aparência que pode ser esbranquiçada ou enegrecida. É uma lesão grave, que provoca a destruição da epiderme e da derme atingindo o tecido celular subcutâneo e o tecido adiposo (a gordura). As terminações nervosas sensoriais são destruídas, logo toda a sensação tátil e dolorosa é perdida na área queimada. A pele morta coagulada forma uma escara dura e coriácea. Ocasionalmente os vasos sanguíneos do subcutâneo podem ser vistos, devido á trombose vascular que ocorre. Em crianças de tenra idade pode haver uma coloração vermelha vivo. Alguns autores consideram uma chamada Queimadura de IV Grau como sendo uma lesão gravíssima que destrói toda a pele, deixando-a carbonizada. Danifica até os ossos, podendo causar a morte. B. Extensão da queimadura – Vários métodos estão disponíveis para determinar a extensão da queimadura. A "Regra dos Nove" (método) foi elaborada pela primeira vez pôr PULSAI & TENISSON e é o guia mais universal para fazer uma avaliação inicial. Esta baseada no fato de que, nos adultos, varias regiões anatômicas representam 9% ou um múltiplo desse número da área de superfície corporal total (SCT).

Assim:

cabeça e pescoço

9%

tronco anterior

18%

tronco posterior

18%

membros inferiores

18%

membros superiores

9%

períneo

1%

9

18


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Na criança. a "Regra dos Nove" se altera devido a grande superfície de área da cabeça e da menor área dos membros inferiores. Considera-se que a criança ao nascer tem superfície corporal da cabeça de 18%. e 14% em cada membro inferior.

• Para calcular a percentagem do corpo queimada na criança: - Subtrair 1 % da cabeça para cada ano acima de um ano de idade. -Somar 1/2 % a cada membro inferior para cada ano acima de um ano de idade. Exemplo: Uma criança de 2 anos teria 16% de superfície corporal na cabeça e 15% em cada um dos membros inferiores. O gráfico ou fórmula de LUND & BROWDER é a mais precisa para se avaliar a extensão da queimadura, pois leva em consideração os percentuais relativos ás área de crescimento, oferecendo maior exatidão na determinação do percentual da área queimada, de acordo com a idade do paciente.


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C. Estimando queimaduras dispersas de extensão limitada A superfície da palma da mão do paciente representa aproximadamente 1% da superfície total do corpo (SCT). Logo, usando a superfície palmar como um guia, até mesmo a extensão de queimaduras irregularmente dispostas pode ser estimada.

IV - Classificação das queimaduras A seriedade de uma queimadura é determinada principalmente pela extensão da superfície corporal envolvida e, num grau menor, pela profundidade da queimadura. Contudo, outros fatores devem ser considerados, tais como a idade, a presença de problemas clínicos ou cirúrgicos simultâneos e complicações que acompanham certas queimaduras de áreas especiais como a face, mãos e genitália.

IDADE

A1 ½ da cabeça

B ½ da coxa

C ½ da perna

RECÉM-NASCIDO

9,50

2,75

2,50

00 a 01 ano

8,50

3,75

2,50

01 a 05 anos

6,50

4,00

2,75

05 a 10 anos

5,50

4,25

3,00

10 a 15 anos

4,50

4,50

3,25

adulto


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VI - Avaliação, Cuidados e Estabilização Iniciais de Queimaduras Grandes e Moderadas:

A. Avaliação Exame primário A avaliação inicial do paciente queimado é igual aquela de qualquer paciente com um trauma. Um acesso conveniente ao exame básico e através da metolodogia do ABCDEF:

A. As vias aéreas? B. Boa Respiração? C. Circulação. Condição da coluna? Conter com colar? Condição

cardíaca? D. Dificuldades? Disfunções? E. Expor e Examinar F. Fluidos. Fornecer reposição hídrica.

A e B. As vias aéreas e a respiração

As vias respiratórias e a respiração devem ser avaliadas imediatamente. A via respiratória comprometida pode ser controlada por medidas simples, incluindo: · Puxar o queixo · Elevação do maxilar · Uma via respiratória faringiana oral no paciente inconsciente · Auscultar o peito e verificar os sons da respiração em cada campo · Verificar a qualidade e profundidade da respiração · Fluxo alto de oxigênio deve ser iniciado em cada paciente em 15L (100%), usando máscara. · Queimaduras circunferências de espessura total do tronco superior podem prejudicar a ventilação e devem ser rigorosamente monitoradas. . Lesão da coluna cervical: é importante estabilizar a espinha antes de se fazer qualquer movimento que a flexione ou a estenda.

C. Circulação

A avaliação da circulação inclui a avaliação da cor da pele, sensação, pulsos periféricos e preenchimento capilar. A circulação do membro com queimaduras circulares de espessura total, pode ser prejudicada em conseqüência da formação de edema.


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Queimaduras circulares de terceiro grau são aquelas que circundam completamente uma determinada área do corpo. Nesta situação, muito freqüentemente é necessário se proceder a uma escarotomia com a finalidade de permitir o restabelecimento da circulação sanguínea aos tecidos.adjacentes e distais á área queimada.

D. Dificuldades, Disfunções

É comum o paciente queimado estar inicialmente consciente e orientado. Se este quadro não for o encontrado, considere a possibilidade de outra lesão combinada, abuso de substancias de qualquer origem, hipoxia ou outras condições clínicas preexistentes. Comece a avaliação determinando o nível de consciência do paciente considerando as seguintes variáveis: A. Atento? B. responde a estímulos Verbais? C. responde somente a estímulos de dor? D. insensível?

E. Expor e examinar

Remover toda a roupa e jóias para completar a avaliação primária e secundária. Roupas que aderiram à queimadura neste momento devem ser deixadas desse modo. F. Reposição de liquido Comece a infusão intravenosa com Solução de Ringer com lactato. Exame secundário - Um exame secundário completo deve ser conduzido da “cabeça aos pés” para determinar quaisquer outras lesões associadas. A queimadura normalmente é a lesão mais evidente, mas outras lesões sérias (como TCE, fraturas, hemorragia interna) e até mesmo lesões que ameaçam a vida do paciente podem estar presentes. Uma avaliação completa é necessária para assegurar que todas as lesões associadas sejam identificadas e devidamente controladas. Todo esforço deve ser feito para se obter o máximo de informações necessárias. O controle inicial como também o cuidado definitivo é ditado pelo mecanismo, pela duração e pela seriedade da lesão.


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Se possível, as seguintes informações devem ser obtidas: a. Circunstâncias da lesão · Causa da queimadura · A lesão ocorreu em ambiente fechado? · Existe a possibilidade de inalação de fumaça? · Substancias químicas estavam envolvidas? . Houve trauma associado? b. Historia clínica pregressa (anamnese) · Doença preexistente ou enfermidade combinada (diabetes, hipertensão, doença cardíaca ou renal). · Medicação / álcool / drogas · Alergias · Situação da imunização de tétano Um auxílio fácil em obter as informações necessárias apontadas acima e usar o “ARDEU?” (como recurso mnemônico). · A - Alergias · R - Remédios que usa · D - Doenças pré-existentes · E - Eventos que precederam a lesão · U - Última refeição ou bebida. B. Princípios de Controle

1. Interromper o processo da queimadura. Dependendo do tipo e extensão da queimadura, da distancia do transporte, os seguintes procedimentos de estabilização podem ser implementados no ambiente pre-hospitalar ou departamento de emergência receptor do hospital. Remover toda a roupa das áreas envolvidas; lavar com jato de águas todas as áreas em contato com produtos químicos; retirar do contato elétrico, no caso de lesão por eletricidade. Remover todos os anéis, relógios e outras jóias dos membros atingidos para prevenir isquemia devido ao edema e “efeito torniquete”. 2. Precauções Universais. O pessoal ligado ao tratamento de queimados está em constante risco de contrair doenças infecto-contagiosas devido a transmissão de microorganismos patogênicos enquanto cuidam dos pacientes. O potencial de transmissão de patogênicos inclui, sem estar limitado a eles, o vírus HIV e os vírus HBV através do contato com o sangue ( plasma) e com feridas abertas dos pacientes queimados. Precauções universais apropriadas para cada paciente queimado devem ser implementadas por cada membro da equipe de emergência.


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3. Controle de Vias Respiratórias. Administrar oxigênio. Estar preparado para aspirar vias respiratórias e manter a ventilação se necessário. Ministrar 100% de oxigênio para todos os pacientes com queimaduras com 20% ou mais da superfície total do corpo. Entubação endotraqueal precoce pode evitar a necessidade de uma traqueotomia de emergência. Quando indicada pela urgência da necessidade de estabelecer uma via respiratória, a integridade da espinha cervical deve ser verificada até mesmo através de radiografia da coluna cervical em incidência lateral antes da entubação. 4. Controle Circulatório. O choque por queimadura deve-se a perda de líquido do compartimento vascular (plasma) na área da lesão. De um modo muito simples, quanto maior a extensão da queimadura, maior a perda de líquidos e maior a probabilidade de choque. O controle inicial inclui a infusão intravenosa de Solução de Ringer Lactato ou SF 0,9% através de um acesso venoso calibroso, preferencialmente através da pele não queimada. Se as únicas veias disponíveis estão dentro da área queimada, não hesite em usá-las. Hidratação intravenosa deve ser iniciada sem demora. Logo que possível, o paciente deve ser pesado para permitir uma determinação precisa das necessidades de reposição de liquido. A formula consenso de líquidos para as primeiras horas após a queimadura é: 2-4 ml Ringer com lactato x Peso do corpo em Kg x % área corporal queimada. Nas primeiras oito horas após a lesão, ministrar metade do total calculado. Depois dar 25% nas próximas oito horas, e 25% nas oito horas finais. Monitorar os sinais vitais em intervalos freqüentes. Observação: A quantidade de líquido infundido pode variar, tendo-se como parâmetro a diurese do paciente, que deve ser mantida entre 30 a 50 ml por hora no adulto ou 1 a 2 ml / kg / hora na criança. 5. Inserção de sonda nasogástrica. Pacientes com queimaduras com mais de 20% SCQ são sujeitos a distensão gástrica e vômitos. 6. Inserção de cateter de Foley. Uma medição correta do débito urinário é importante na monitoração da reposição adequada. 7. Alívio da dor. A proteção imediata da área queimada é um dos melhores métodos para um alívio imediato da dor. Lembrar que a destruição da pele deixa expostas as terminações nervosas e estas por estarem hipersensíveis determinam muita dor. A morfina é o medicamento mais indicado para o controle da dor associada a queimaduras.


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Choque hipovolêmico e edema fazem a absorção de qualquer droga administrada por via intramuscular ou subcutânea ser de imprevisível absorção. Portanto as vias intramusculares ou subcutâneas não devem ser usadas, e analgésicos somente devem ser ministrados intravenosamente e em doses não superiores aquelas necessárias ao controle da dor. 8. Avaliar pulsos periféricos regularmente. Em queimaduras constritivas circunferências de extremidade, o edema desenvolve-se no tecido sob a escara e pode gradualmente diminuir o retorno venoso e progredir até um ponto onde o fluxo arterial é marcadamente reduzido, resultando em isquemia e necrose distal. Sintomas e sinais precoces incluem dormência e dor nas extremidades. Quando o retorno venoso de uma extremidade estiver obstruído por edema, esta indicada fazer uma escarotomia para a restauração da circulação adequadamente. 9. Estimar a limitação ventilatória. Queimaduras circulares de tórax podem reduzir drasticamente a dinâmica ventilatória, necessitando escarotomias no tórax tanto em adultos como em crianças. É importante lembrar que a criança tem estrutura das costelas mais flexível, tornando mais difícil trabalhar contra a restrição resultante de uma queimadura circular no tórax. 10. Providenciar Apoio Emocional. Os provedores de assistência a saúde devem ser sensíveis as variações emocionais que pacientes queimados e seus familiares experimentarão. Sentimentos de culpa, medo, raiva e depressão devem ser reconhecidos e considerados. 11. Controle do suicídio. Qualquer sinal de eventual suicídio deve ser considerado, quando uma explicação razoável da história da queimadura apresentar contradição. Após uma tentativa de suicídio mal sucedida, o paciente pode estar lúcido, falante, negando a tentativa ou voluntariamente fornecendo informações incorretas. A história pregressa em um paciente suicida é importante e pode facilitar um controle especial, incluindo:

• · começo recente de problemas envolvendo família, casamento, trabalho, finanças ou saúde.

• · expressões de desespero • · historia de abuso de drogas e álcool. • · história anterior de problemas emocionais

O controle imediato é determinado para proteger o paciente de futuras tentativas de autodestruição. Controlar a agitação apropriadamente. Investigar abuso de álcool ou qualquer tipo de drogas. Consulta psiquiátrica é obrigatória para esses pacientes em um serviço de tratamento definitivo.


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VII. Procedimentos iniciais específicos ao tipo da queimadura A. Queimaduras Térmicas – Cubra toda a área queimada com um pano estéril e seco. Cobrir os ferimentos evita que correntes de ar causem dor em queimaduras de espessura parcial. Nunca deve ser usado gelo ou outros produtos químicos ou domiciliares diretamente na área queimadura, devido a possibilidade de ulceração e contaminação. Compressas úmidas a temperatura ambiente se usadas, devem ser breves de modo que a temperatura do corpo não seja reduzida. B. Lesões por Eletricidade – Uma corrente elétrica passando através de um paciente pode causar um dano interno extenso. Uma preocupação maior é o efeito que a corrente elétrica tem na atividade elétrica cardíaca normal. Arritmias sérias podem ocorrer mesmo depois que um ritmo cardíaco estável tenha sido obtido. Portanto, é necessária uma monitoração cardíaca contínua durante as primeiras 24 horas após a lesão. Note que, mesmo se a superfície visível da lesão não aparentar gravidade, pode haver uma lesão inaparente, severa e profunda dos tecidos. C. Queimaduras químicas – Agentes químicos devem ser removidos da superfície do corpo com água corrente. Produtos químicos em pó devem ser tirados da pele antes de se lavar a área da superfície do corpo. Remover todas as roupas que possam conter produtos químicos. Lesões nos olhos por substâncias químicas requerem irrigação contínua com água.

VIII - Encaminhamento ao Centro de Queimados O paciente com queimadura térmica, química ou elétrica requer avaliação e estabilização imediata, em hospital apropriado, o mais próximo possível. A equipe hospitalar deverá fazer uma avaliação primária e secundária completa e estimar se é um paciente com provável necessidade de transferência. Em casos em que o trauma apresenta o risco imediato, o paciente deve ser primeiramente estabilizado antes de ser transferido para uma unidade de queimados. O julgamento médico será necessário em tais situações e deve estar de acordo como plano de controle médico regional e os protocolos de triagem; Uma queimadura pode ser a manifestação mais aparente de um politraumatizado, portanto o paciente deverá ser minuciosamente avaliado para verificar a presença de outras lesões traumáticas associadas. Todos os procedimentos empregados devem ser documentados para fornecer ao centro de queimados receptor um relatório de transferência que inclui uma folha de fluxo. Acordos de transferência deverão existir para garantir um mecanismo de transferência ordenada e instrução contínua. Um centro de queimados é um serviço baseado em um hospital que tenha firmado o compromisso institucional de cuidar de pacientes queimados.


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O Centro de Queimados é apoiado por uma equipe de profissionais com especialidade no cuidado de pacientes queimados que inclui tratamento intensivo e reabilitação. A equipe providencia programas educacionais relativos ao trato com os queimados a todos os provedores de assistência a saúde e envolve-se em pesquisa relacionada a queimaduras. Uma unidade de queimados é uma área especifica dentro do hospital que tem uma unidade com equipe multidisciplinar e de enfermagem especializada, dedicada ao tratamento do paciente queimado. Critério de Encaminhamento A Sociedade Brasileira de Queimaduras tem identificado fundamentalmente as seguintes lesões como aquelas que geralmente requerem um encaminhamento a um centro de queimados:

1. Queimaduras de espessura parcial superiores a 10% da área total da superfície do corpo (SCT).

2. Queimaduras que envolvem face, mãos, pés, genitália, períneo e articulações importantes.

3. Queimaduras de terceiro grau em grupos de qualquer idade. 4. Queimaduras causadas por eletricidade, inclusive lesão por raio. 5. Queimaduras químicas. 6. Lesão por inalação ou suspeita de tal ocorrência. 7. Queimadura em pacientes com doenças preexistentes que poderiam

complicar os cuidados, prolongar a recuperação ou influenciar a mortalidade.

8. Qualquer paciente com queimadura e trauma associados (tais como fraturas, TCE, trauma em coluna, etc.), no qual a queimadura apresenta o maior risco de morbidade ou mortalidade. Em casos em que o trauma apresenta o risco imediato maior, o paciente pode ser inicialmente estabilizado em um centro traumatológico antes de ser transferido para uma unidade de queimados. A decisão do medico será necessária em tais situações e deve estar de acordo com o plano de controle medico regional e os protocolos de triagem.

9. Crianças queimadas em hospitais sem pessoal qualificado ou equipamentos para o cuidado destes pacientes.

10. Queimaduras em pacientes que requerem intervenções especiais, sociais, emocionais e/ou longo período de reabilitação.

11. Os casos envolvendo suspeita de abuso infantil, agressões com substâncias, etc

. Todos os pacientes com estas queimaduras devem ser tratados numa instalação especializada para queimados depois da avaliação inicial e do tratamento inicial do serviço de emergência. Questões específicas sobre pacientes podem ser resolvidas através de consulta ao centro e queimados.


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ESTABILIZAÇÃO E PREPARAÇÃO PARA TRANSFERÊNCIA: Uma vez tomada a decisão de transferir um paciente queimado para um centro de tratamento especializado, é essencial que o paciente esteja completamente estabilizado antes do processo de transferência. Os princípios de estabilização são executados durante a avaliação primária e secundária, da seguinte forma: 1. Suporte Respiratório: A via aérea superior deve ser avaliada devido a possíveis obstruções. Sinais de dificuldade respiratória na via aérea inferior devem ser identificados. As manifestações clínicas de queimaduras de vias aéreas são freqüentemente inaparentes nas primeiras 24-36h após a lesão. Um importante edema de faringe pode se formar, sendo necessário a entubação naso ou orotraqueal com ventilação mecânica. Administrar oxigênio a 100%. 2. Suporte Circulatório: Queimaduras extensas resultam em uma perda previsível de líquido do espaço intravascular. Dois cateteres intravenosos de bom calibre (16 ou 18 no adulto e cateter de silicone ou Teflon 3F para RN; 5F para lactentes e pré-escolar e 7F para escolares ). Devem ser introduzidos, se possível, em áreas não queimadas. Se necessário, uma flebotomia deve ser utilizada preferivelmente ao acesso venoso central para evitar os riscos de hemotórax ou do pneumotórax. Em crianças pequenas, o acesso intra-ósseo é uma ótima via para a reposição inicial de líquidos, até que uma boa veia seja puncionada. A solução de Ringer Lactato é o líquido de escolha, infundido inicialmente a 2-4 ml X kg x %SCQ (superfície corporal queimada). A sondagem vesical com Sonda de Foley deve ser feita para monitorar a eficácia da reposição de líquidos. Nas queimaduras térmicas o débito urinário ideal em adulto deverá ser 30-50 ml / hora. Na criança com menos de 30kg, este débito urinário deverá ser de 1ml / kg / hora no mínimo não devendo ultrapassar 2ml / kg/ hora. A reposição de líquidos em pacientes com queimaduras elétricas é menos previsível. A solução de Ringer Lactato deve ser infundida numa proporção que forneça um débito urinário no adulto de 75-100 ml/hora no adulto e de 2 ml/kg/hora nas criança. O volume de líquidos a ser infundido é determinado ao longo do tratamento, porém estas fórmulas são apenas uma orientação para a difícil ressuscitação de um grande queimado. 3. Gastrintestinal: Todos os pacientes devem estar em dieta oral zero (jejum absoluto) até que a transferência tenha sido realizada. Uma sonda nasogástrica deve ser introduzida em todos os pacientes com queimaduras maiores que 20% SCQ. 4. Cuidados com a ferida: A prioridade absoluta é a estabilização hemodinâmica e não o aspecto estético do paciente queimado, portanto a limpeza da área queimada pode esperar. “Nenhum queimado morre de sepse nas


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primeiras 24h de queimadura, porém um choque prolongado na fase inicial pode ter conseqüências gravíssimas no decorrer do tratamento”. Se a transferência se realizar de maneira rápida todos os ferimentos devem ser cobertos com um pano limpo e seco, não realizando o curativo tópico. Se a transferência demorar fazer um curativo apenas contensivo, aplicando um curativo básico. Uma manta térmica pode ser necessária para manter a temperatura corporal O resfriamento deve ser evitado (o desequilíbrio homeotérmico na criança trás complicações sérias e graves). Não atrase a transferência com o debridamento da queimadura ou com aplicações de pomada antimicrobiana. 5. Analgesia: A administração de qualquer analgésico, narcótico ou sedativo, quando necessário, deve ser administrado exclusivamente por via intravenosa (IV). As dosagens são padrões e dependem das lesões co-existentes ou condições médicas pré-existentes. Uma queimadura severa causa mais ansiedade do que dor propriamente dita. Uma queimadura de III Grau é indolor. 6. Imunização do Tétano: Avaliar o estado de imunização contra tétano é importantíssimo e não deve haver perda de tempo. Caso haja algum retardamento desta imunização (quando necessário), deverá estar especificamente anotado, assim a profilaxia não passará despercebida. Em pacientes com imunização prévia completa, com última dose aplicada há mais de cinco anos, administrar 0,5ml de Toxóide Tetânico. Pacientes não imunizados, aplicar 250 UI de Gamaglobulina Hiperimune e 0,5ml de Toxóide Tetânico, em ambiente hospitalar e no decorrer do tratamento.. 7. Documentação: Os relatórios de transferência devem incluir informações sobre as circunstâncias da queimadura, assim como o exame físico e a extensão da área queimada. Uma folha de fluxo que documente todas as providências de reposição deve ser completamente antes da transferência. Todos os relatórios devem incluir a história e documentar todo o tratamento e medicação dada antes da transferência. - PROCESSO DE TRANSFERÊNCIA: O contato entre médicos é essencial para assegurar que as necessidades do paciente sejam garantidas através de cada aspecto da transferência. O médico transferidor deve providenciar os dados demográficos e históricos como também os resultados de sua avaliação primária e secundária. Um acordo de transferência entre o hospital remetente e o centro de queimados é desejável, e deve incluir o comprometimento do centro em fornecer ao hospital remetente um apoio apropriado. Indicadores de qualidade fornecerão instrução contínua sobre a estabilização e tratamento de pacientes queimados. O médico tem a responsabilidade de determinar os meios de transporte e as medidas de estabilização necessárias. Esta decisão deverá ser tomada considerando-se a


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capacidade de recursos da equipe de resgate, além de tempo-distância e o número de injúrias que a vítima apresenta. O transporte efetivo deve ser conduzido por uma equipe treinada em ressuscitação de queimados. Os veículos que poderão ser usados são: 1- Ambulância: para pequenas distâncias, e se o paciente se apresentar hemodinamicamente estável. 2- Helicóptero: utilizado para pacientes bastante estáveis, que não corram risco de necessitar de entubação ou manobras mais complexas, devido à grande vibração, falta de espaço e exposição. 3- Avião: preocupa as alterações da pressão atmosférica e a pressão parcial de O2. O curativo contensivo é mandatário.


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FORMULÁRIO DE INFORMAÇÃO PARA A TRANFERÊNCIA: Data ________________________Hora _________________________ Informação obtida de ______________ Agência remetente __________________ Médico remetente ____________________ Telefone ______________________ Nome do paciente ____________________ Idade ____ Sexo ____ Peso ____Kg Hora da Queimadura ______ Tipo de Queimadura _______ Ext % SCT _______ Áreas do corpo queimadas ___________________________________________ Lesões Associadas _________________________________________________ Alergias __________________________ Medicamento em Uso ______________ História Médica Passada _____________________________________________ Tétano ______ Analgésicos Administrados _______ Via / Dosagem ______ Hora Inalação: (Sim) (Não) Intubado: (Sim) (Não) O2 _______ percentual _______ Circunferência: (Sim) (Não) Onde: ______________ Pulsos Distais: (Sim) (Não) Escarotomias: (Sim) (Não) Onde: ____________ Pulsos Posteriores: (Sim) (Não) IVs 1. _______________________ Taxa __________________________ /h 2. ____________ Taxa ________/h Total IV desde a queimadura ______ ML Diurese (Foley) _________ últimas horas Diurese total pós-queimadura ____ ml RX ______________________________________________________________ Situação Atual: PA ______ P ______ R ______ Colaborativo: Sim Não Recomendações aos médicos remetentes: 1. ____________________________ 2. _______________________________________________________________ Ligação de retorno para / da Agência remetente: Hora Como o paciente será transportado: ____________________________________ Nome do aeroporto: ____________________ Helicóptero do Hospital: Sim Não Tempo estimado da Equipe de Transporte para a chegada ______________ Forma de Viagem ___________________________________________________ _____________________________ Assinatura do Relator TENHA CERTEZA DE INFORMAR A UNIDADE ANTES DA TRANSFERÊNCIA Código da área ________ # _______________


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CHOQUE E REPOSIÇÃO VOLEMICA

1- INTRODUÇÃO: O médico que faz o primeiro atendimento de um paciente queimado tem em suas mãos a possibilidade de modificar a evolução final da lesão se agir com rapidez, precisão e bom senso. O principio básico do atendimento é começar imediatamente pelo tratamento das condições que colocam a vida em risco, para em seguida obter uma completa avaliação da área queimada. Equipes de emergência sem treinamento específico, que se preocupam muito mais com os cuidados tópicos do que com o estabelecimento rápido de um acesso venoso para a reposição volêmica estão cometendo um grave erro ao permitir que um organismo já tão lesado pelo trauma térmico sofra as conseqüências danosas de um grave choque hipovolêmico. 2- FISIOPATOLOGIA DA QUEIMADURA: A - Reação Orgânica: Se pudéssemos resumir toda a fisiopatologia das queimaduras em poucas palavras, estas palavras, sem dúvida seriam:

AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR (A.P.C.) e EDEMA. Na verdade os eventos no trauma térmico não ocorrem separadamente, porém para facilitar didaticamente, os descreveremos separadamente. Com o trauma térmico há exposição do colágeno no tecido afetado, e conseqüentemente ativação e liberação de histamina pelos mastócitos, ativação do sistema cininas calicreina, ativação do sistema fosfolipase - acido aracdônico, liberando prostaglandinas provocando o aumento da permeabilidade capilar, que por sua vez permite a passagem de um filtrado plasmático (-plasma) para o interstício dos tecidos afetados, provocando, por um lado, importante edema tecidual e por outro, significativa hipovolemia. Uma outra via ativada é a do tromboxane que junto da plasmina e trombina circulante provoca um depósito nas paredes desses capilares, provocando um aumento da pressão hidrostática de até 250 % contribuindo ainda mais para o edema tecidual. Este aumento é passageiro, durando em média de 18 a 24 h. Tem seu início, alguns minutos após a queimadura, atingindo o pico máximo em 8 h e regredindo progressivamente até voltar ao normal. A magnitude e a duração da reação orgânica são proporcionais à extensão da Superfície Corporal Queimada (S.C.Q.).


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B - Alterações Hemodinâmicas No tecido normal, os poros capilares, permitem a passagem das soluções cristalóides, em ambos os sentidos, contribuindo para o perfeito equilíbrio com o interstício tecidual. Estes poros não permitem a passagem das soluções colóides (proteínas plasmáticas), cujo peso molecular ultrapassa o diâmetro dos poros capilares. O aumento da permeabilidade capilar decorrente da queimadura permite a passagem, através de poros muito aumentados, não só das soluções cristalóides como também, das soluções colóides. Conseqüentemente há importante edema dos tecidos afetados, e a passagem dos colóides ainda acarreta um aumento da pressão colóido-osmótica destes tecidos, agravando a retenção hídrica . O conhecimento da fisiopatologia teve um impacto direto no aporte terapêutico de ressuscitação do queimado, onde são utilizadas as soluções cristalóides e evitadas as soluções colóides, enquanto perdurar o A.P.C., na tentativa de minimizar o edema da queimadura. Após a metabolização das substâncias desencadeadoras do A.P.C., o que ocorre em torno de 18 a 24 h, o poro capilar retorna ao seu diâmetro original, aprisionando todo este colóide na área queimada e sustentando o edema tecidual. C - Corte do Tecido Queimado: Se fizermos um corte em um tecido queimado, iremos observar três zonas distintas. A zona mais próxima do agente térmico é denominada zona de coagulação ou necrose de coagulação, local onde há coagulação intravascular. Na parte do tecido imediatamente adjacente a esta, forma-se uma zona de estase, onde se observa depósitos nas paredes dos vasos. Na região mais distal ao agente térmico, forma-se uma zona de hiperemia, onde se observa uma área de vasodilatação .


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restauração e a sobrevivência das células atingidas e o restabelecimento da função do órgão depende da reposição imediata e adequada para corrigir a hipovolemia e restaurar a circulação sanguínea. 3 - REPOSIÇÃO DE LÍQUIDOS: OBJETIVO DA REPOSIÇÃO VOLEMICA É MANTER O EQUILÍBRIO

HEMODINÂMICO, EVITANDO AS COMPLICAÇÕES DE UMA REPOSIÇÃO

HIDRICA EXCESSIVA (HIPERHIDRATAÇÃO) OU INSUFICIENTE E CHOQUE

HIPOVOLEMICO.

Volumes excessivos de liquido de reposição podem aumentar a formação de edema determinando diminuição da tensão tecidual de oxigênio e maior agressão isquêmica nas células lesadas, potencializando dano tecidual e aumentando o risco de infecção. Constitui também complicação da hiperhidratação: a insuficiência pulmonar resultante tanto de redução na complacência da parede torácica por edema tecidual, quanto de aumento do volume sanguíneo durante a mobilização do edema. edema que se forma na área queimada e alcança seu máximo nas segundas 24 h após a lesão. Quando há infusão de volumes excessivos de líquidos, ocorre a hiperhidratação, exacerbando a formação do edema, levando a isquemia tecidual e aprofundamento da queimadura. Subhidratação mantendo a hipovolemia pode prolongar o estado de choque, exacerbar a acidose metabólica e induzir a insuficiência renal. Poderá também contribuir para a isquemia tecidual, condição capaz de agravar o nível de sofrimento das áreas lesadas produzindo, dessa maneira, zonas mais vulneráveis a complicações infecciosas. - Estimativa das Necessidades de Líquido no Período Pós-queimadura Imediato

1- As Necessidades de Líquidos estão relacionada com a extensão e

profundidade da área queimada. A idade influencia, em razão da criança apresentar uma maior superfície corporal em relação ao peso.

Após estabelecer a permeabilidade da via aérea, instalar acesso venoso, preferencialmente periférico, em área não-queimada com o cateter de maior diâmetro de luz possível, para início da reposição volêmica. Se não houver veia puncionável em superfície íntegra, um cateter deverá ser colocado em veia através da pele queimada, uma vez que a ferida nesta fase ainda é estéril. A cateterização da veia subclávia é freqüentemente difícil devido à hipovolemia e ao colapso da veia, e traz um alto risco de pneumotórax, devendo ser evitada. A dissecação de veia de membros superiores poderá ser necessária, quando for impossível a punção venosa periférica, não devendo de modo algum ser retardada.


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A cateterização da veia jugular é de fácil acesso por ser superficial e nos dá bom calibre para infusão rápida de líquidos.

2- Nos casos de Choque Hipovolêmico iniciar reposição hídrica com Ringer lactato ou Soro Fisiológico 0,9% (2000 ml em "bolus" para adultos e 20-40 ml/Kg para crianças). Instalar cateter vesical para avaliar a diurese.

O débito urinário deve ser mantido entre 30 e 50 ml/h para os adultos e 1 a 2 ml/kg/hora para as crianças. O débito urinário é quem vai definir o aumento ou diminuição da velocidade de hidratação.

3- Cálculo de líquidos para as 24 horas

Adultos: Ringer Lactato 2-4 ml x peso KG x percentual da queimadura Crianças: Ringer Lactato 3-4 ml x peso KG x percentual da queimadura proporção da infusão de líquidos é regulada de modo que a metade do volume estimado seja administrado nas primeiras 8 h após a queimadura. Este é o tempo durante o qual a permeabilidade capilar e a perda do volume intravascular são maiores. A metade restante deve ser administrada ao longo das subseqüentes 16 h do primeiro dia após a queimadura. O volume de líquido realmente infundido é ajustado de acordo com a reação individual do paciente à queimadura e à forma de tratamento.

Atualmente existe um consenso entre os diversos autores de que as inúmeras fórmulas para reposição podem ser usadas apenas como uma base inicial, tendo em vista a reposição ser variável de paciente para paciente. Segundo Moncrief: "a adesão cega de uma fórmula hídrica específica e a administração de manutenção rígida de volume nos esquemas, apesar das variações nas respostas de um paciente, levam a um mau resultado e a alta taxa de mortalidade". A modificação de um dado regime de reposição hídrica, deve ser feito após julgamento clínico apropriado e de acordo com a resposta do paciente. As fórmulas podem ser utilizadas apenas como um ponto de partida e roteiro através do qual ajustes e variações podem e devem ser feitos. Para que se tenha sucesso na ressuscitação, é extremamente importante que se tenha em mente que, a fluidoterapia é um procedimento dinâmico por excelência, exigindo dessa forma acompanhamento permanente, especialmente nas primeiras 24 a 48 horas após a queimadura. Quando a reposição volemica é iniciada correta e imediatamente após um trauma térmico, impede uma grande redução de volume do plasma nas primeiras 24 h e restaura o volume do plasma aos níveis normais no final do segundo dia após a lesão. O débito cardíaco que é inicialmente diminuído, retornando aos níveis normais entre a 12

a e a 18

a h após o trauma térmico, durante um período de

diminuição modesta e progressiva no volume de sangue.


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Quando o rendimento cardíaco não responde desta forma, deve-se suspeitar de um infarto do miocárdio ou algum grau de insuficiência miocárdica. Se tal for confirmado, o tratamento deve ser modificado. B. Composição do líquido de ressuscitação

As primeiras 24 Horas Na presença de uma permeabilidade capilar aumentada, a reposição volemica com colóides exerce pouca influência na retenção intravascular durante as horas iniciais após a queimadura. Conseqüentemente, os cristalóides são a base da reposição inicial em pacientes queimados. Classicamente utiliza-se a infusão de Ringer lactato ou soro fisiológico, nas primeiras 24 horas após o acidente, nos pacientes com queimaduras acima de 20% SC, e na maioria das crianças pequenas com lesões acima de 10%. Infunde-se uma solução de Ringer com Lactato no intuito de manter o paciente com um débito urinário entre 30 e 50 ml / h. Lembramos que é plenamente esperado que um grande queimado necessite de 10, 12 ou até 16 litros nas primeiras 24 horas depois do acidente, para uma adequada ressuscitação. Em paciente críticos, 1/5 do volume infundido, permanece na circulação de 1 a 2 horas após a infusão., desta forma, o único problema a ser avaliado quando administra-se soluções cristalóides isotônicas é o extravasamento de líquidos para o espaço intersticial dos órgãos e tecidos. A formação do edema ( muitas vezes desfigurante) é preocupante , em razão do aumento do volume intersticial determinar a diminuição da tensão de oxigênio, diminuição do poder de cicatrização e da imunidade celular local, resultando em infecções. Nas primeiras 24 h após o acidente, só utilizamos soluções cristalóides, pois é o tempo necessário para a normalização da permeabilidade capilar

As Segundas 24 Horas Após a fase de ressuscitação ( primeiras 24 h após o trauma térmico ), na qual se utiliza um grande volume de cristalóides, as substâncias causadoras do aumento da permeabilidade capilar são metabolizadas e os poros vasculares retornam gradualmente ao normal durante a última metade do segundo dia, com a restauração de integridade capilar funcional durante o segundo dia após a queimadura. Nesta fase do tratamento, observamos um intenso edema dos tecidos queimados e não queimados. Neste momento, o excesso de cristalóides só contribui para o aumento do edema, o que não é conveniente. A preocupação nesse momento é resgatar todo este edema, e ao mesmo tempo restaurar a pressão coloido-osmótica original Desta forma a quantidade e composição dos líquidos exigidos depois das primeiras 24 horas são imensamente diferentes daquelas administradas durante as 24 horas iniciais após a queimadura..


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A quantidade de líquido requerida por unidade de hora para manter o volume sanguíneo nas segundas 24 horas após a queimadura é muito menor do que nas primeiras 24 horas. Líquidos contendo colóides podem então ser utilizados para manter a carga de volume minuto. A albumina constitui a melhor escolha, pois praticamente não apresenta nenhum risco, possui maior poder oncótico, não necessita de tipagem e é de fácil aquisição. Infelizmente, seu custo é alto e nem sempre disponível nos hospitais públicos. O plasma está indicado quando não se dispõe de albumina, porém é importante lembrar dos riscos associados ao seu uso. Utiliza-se infusão de albumina, imediatamente após as 24 h iniciais decorridas da lesão térmica, numa quantidade necessária para corrigir a volemia, esperando obter um débito urinário entre 30 e 50 ml / h ( no adulto ). Nota-se que mais uma vez vamos nos basear no débito urinário para calcular a velocidade de infusão. Não devemos tentar resgatar todo o edema de uma maneira abrupta, pois os resultados podem ser catastróficos, resultando em sobrecarga volemica. Paralelamente manter a infusão de um frasco de Ringer com Lactato, como linha de manutenção venosa. Esta estratégia (infusão X debito urinário) deve ser continuada durante, no mínimo, 72 h ; período este necessário para a reestabilização hemodinâmica Para manter a produção de uma urina adequada, a água sem eletrólitos é também administrada ao adulto, mas a quantidade infundida não deverá reduzir a concentração de sódio plasmático. A infusão de quantidades de Ringer Lactato exigida pela reposição comumente resulta em diminuição da concentração de sódio a níveis próximos a 130 mEq/L, ou seja, a concentração de sódio nas primeiras 24 horas após a queimadura deverá monitorada. Adultos a) 0.3 – 0.5 ml de líquido contendo colóides x peso do corpo em Kg x % SCQ queimada b) líquido sem eletrólitos para manter a produção de urina adequada. • Albumina diluída à concentração fisiológica em solução salina normal. Crianças a) 0.3 – 0.5 ml de líquido contendo colóides x peso do corpo em Kg x %SCQ

queimado. b) Solução salina 0.45%( SGF1:1) para manter a produção de urina adequada. • Albumina diluída à concentração fisiológica em soro fisiológico.


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IV. Monitorização de Reposição O próximo passo é a observação do estado hemodinâmico. Nos primeiros momentos após a queimadura, devido a grande liberação de catecolaminas, o paciente freqüentemente apresenta pressão arterial normal ou elevada e encontra-se taquicárdico. Portanto a freqüência cardíaca e a pressão arterial não são parâmetros ideais para avaliação do estado volêmico do paciente. O débito urinário deverá ser monitorizado, sendo parâmetro mais confiável da perfusão tecidual, devendo ser passada sonda vesical de demora em sistema fechado. Cada paciente reage diferentemente à queimadura e à reposição. O volume real de líquido infundido deve ser alterado em relação ao volume calculado conforme indicado pela monitorização fisiológica da reação do paciente. Durante a ressuscitação, é mais fácil adicionar mais líquido, se necessário do que remover líquido administrado em excesso. Uma ressuscitação ideal é a que minimiza o volume e a carga de sal, previne a insuficiência renal aguda associada com baixa incidência de edema pulmonar e cerebral. A - Débito Urinário

O débito urinário medido a cada hora, é obtido pelo uso de uma sonda vesical de demora, sendo o guia mais prontamente disponível e confiável para a eficácia do processo de hidratação.

• Adultos: 30 – 50 ml por hora • Crianças pesando menos de 30 kg: 1 a 2 ml / Kg / hora

A quantidade de líquido administrado deve ser aumentada ou diminuída em um terço proporcionalmente se a produção urinária cair ou exceder os limites acima, em mais de um terço por duas à três horas. 1-Tratamento da oligúria

A . Alteração da velocidade de Infusão do líquido.

1) a oligúria associada à elevação da resistência vascular sistêmica e à redução do débito cardíaco, é mais freqüentemente o resultado da administração inadequada de fluido.

Em tal cenário, os diuréticos são contra–indicados. A oligo-anúria comumente responde muito bem à infusão mais

rápida de líquidos.


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B. Uso de diuréticos

1) Em pacientes com queimaduras extensas que permanecem oligúricos apesar da terapia de líquido, um diurético pode ser administrado para evitar a ocorrência de insuficiência renal aguda, se eles receberam suas necessidades de líquido calculado e não tem nenhuma outra evidência de um déficit significativo e persistente do volume sangüíneo.

2- Tratamento de Mioglobinúria e Hemoglobinúria (Hemocromogenúria)

Pacientes com queimadura de alta voltagem e pacientes com lesão de tecido leve combinada a trauma mecânico podem ter quantidades significativas de mioglobina e hemoglobina na sua urina. Existe o risco de rabdomiólise com insuficiência renal por mioglobinúria ou hemoglobinúria. A cor escura da urina nestes pacientes sinaliza presença de mioglobinúria. A administração de grandes volumes de solução salina em proporção suficiente para manter a produção urinária de 75 – 100 ml por hora no adulto normalmente produzirá a desobstrução dos pigmentos heme com rapidez suficiente para eliminar a necessidade de um diurético.

Se a produção de urina e a desobstrução de pigmento não responder á vigorosa administração de líquido, 12.5 g do diurético osmótico Manitol deve ser adicionado a cada litro de líquido de reposição.

Quando a produção de urina adequada for estabelecida e a densidade de pigmento diminui, a terapia é continuada sem adição do agente diurético ao líquido de reposição.

Já que os pigmentos heme são mais solúveis em um meio alcalino, o bicarbonato de sódio pode ser adicionado aos líquidos de reposição conforme o necessário para manter a urina levemente alcalina.

A administração de um diurético evita o uso subseqüente da produção horária de urina como um guia para a terapia de fluido; deve-se confiar em outros índices da adequação da reposição de volume.

B - Condições Gerais

As condições gerais do paciente também refletem a adequação da reposição de líquidos e deve ser avaliada em uma base regularmente programada. A ansiedade e a agitação são sinais iniciais de hipovolemia e hipoxemia. Ajuste o suporte ventilatório e a reposição de líquidos de acordo com a necessidade.


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C - Pressão Arterial

A medição esfingomômanometrica de pressão sanguínea pode ser enganadora nos membros queimados, nos quais ocorre uma progressiva formação de edema. Enquanto o edema aumenta, o sinal auditivo torna-se progressivamente reduzido. Se, por causa destes achados, a infusão de líquido for aumentada, a formação do edema será ainda mais exagerada, o que mais adiante prejudicará a avaliação auditiva da pressão sanguínea. Se não reconhecida esta má interpretação da mudança da pressão sanguínea pode levar a uma sobrecarga maciça de líquido. Mesmo a monitorização intra–arterial de pressão sanguínea pode não ser confiável em pacientes com queimaduras imponentes, por causa da vasoconstrição periférica, em segundo lugar, devido a marcada elevação de fatores humorais vasoativos tais como as catecolaminas.

D . Frequência Cardíaca

A freqüência cardíaca é também de uso limitado na monitorização da terapia de reposição de líquidos. A taquicardia de 100 a 120 por minuto é comumente observada em pacientes que, por causa de outros índices fisiológicos da pressão sanguínea, parecem ser adequadamente ressuscitados.

E . Hematócrito e Hemoglobina Durante as primeiras 24 horas após a queimadura, nem o nível de hemoglobina nem o hematócrito são um guia confiável de reposição. O sangue total ou concentrado de hemáceas não deve ser usado para a reposição, a menos que o paciente esteja anêmico em razão de uma doença preexistente ou perda de sangue devido a trauma mecânico combinado no momento da lesão. Nesse caso, administre papa de hemáceas para manter o hematócrito entre 30 e 35%.

F . Exames de Laboratório e gasometria Arterial

Exames laboratoriais e gasometria inicial devem ser obtidos em pacientes com queimadura envolvendo mais de 30% da superfície de corpo e em pacientes com lesão por inalação importante. Avaliações subseqüentes são realizadas de acordo com a reação do paciente ao tratamento. Se uma amostragem repetida do sangue arterial for necessária, como em pacientes com lesão por inalação severa, deve-se inserir uma cânula em uma artéria do antebraço para se reduzir o risco de uma lesão vascular e uma oclusão aguda combinada com a perfusão arterial repetitiva.

G . Raios-X do Tórax Obtenha uma radiografia do tórax diariamente nos primeiros cinco a sete dias após a queimadura em pacientes com queimaduras extensas e / ou lesão por


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inalação. Continue conforme o indicado pela evolução respiratória do paciente. Uma radiografia normal ou sem alterações na administração e nas primeiras 24 horas não elimina a possibilidade de uma lesão por inalação.

H. ECG Em pacientes com queimadura em redes de alta voltagem, monitore o eletrocardiograma para possíveis disritmias. Nos pacientes com doença cardiovascular preexistente, monitore o eletrocardiograma em busca de sinais de mudança isquêmica.

V. Complicações da terapia de reposição de líquido A . Edema pulmonar agudo O edema pulmonar agudo não é freqüentemente nas primeiras 24 horas após a queimadura em pacientes queimados sem complicações, mesmo naqueles que recebem líquido acima do estimado. A perda de líquido através dos capilares pulmonares parece ser minimizada pela persistência de uma elevação desproporcional da resistência vascular pulmonar em relação à resistência vascular orgânica.

B . Acidose

A causa mais comum de acidose inicial pós–queimadura é a perfusão inadequada do tecido conforme o indicado pelos níveis elevados de ácido láctico. Essa forma de acidose responde caracteristicamente à administração de líquido aumentada. A administração de bicarbonato pode ser requerida para contra–atacar os efeitos da acidose no miocárdio naqueles pacientes que permanecem acidóticos seguindo outras manipulações terapêuticas. A solução de bicarbonato de sódio também é usada para alcalinizar a urina a fim de aumentar a solubilidade do hemocromogênio naqueles pacientes com altas concentrações urinárias de tais pigmentos. O tratamento da acidose persistente deve ser feito em consulta com o pessoal do centro de queimados.

C . Hiperpotassemia A não ser o pequeno montante contido na solução de Ringer Lactato, o potássio não é administrado durante a reposição. A liberação de potássio das células vermelhas e de outros tecidos danificados com o calor eleva os níveis plasmáticos de potássio. A excreção urinária de potássio é geralmente o suficiente para evitar que a sua elevação atinja níveis tóxicos. Se, como pode ocorrer com a acidose inesperada ou em pacientes com lesão em redes de alta voltagem, a liberação de potássio exceder a capacidade escretória renal e o potássio plasmático aproximar-se de níveis tóxicos, a hiperpotassemia deve ser tratada como em outros pacientes pela administração de bicarbonato de sódio, glicose e insulina, e/ou resinas de troca de íon,


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dependendo do nível e da taxa de elevação de potássio de soro. Para assegurar a continuidade do tratamento e a segurança do paciente durante a transferência, o tratamento da hiperpotassemia deve ser coordenado com os médicos do centro de queimados para o qual os pacientes são encaminhados.

D . Hiponatremia A infusão da quantidade de Ringer Lactato necessária à reposição comumente resulta em diminuição da concentração se sódio do soro para níveis próximos a 130mEq/L (ou seja, a concentração de sódio de Ringer Lactato) no final das 24 horas após a queimadura. Este grau de relativa hiponatremia não representa um déficit de sal. Na realidade, o total permutável do volume de sódio terá sido grandiosamente aumentado pelo sal contido no líquido de reposição infundido previamente. A administração adicional de sal é desnecessária, uma vez que não existe déficit de sal. Com o controle apropriado de líquido, a perda da urina e de água evaporável restaurará o equilíbrio de sódio. Se a infusão de grandes volumes de fluidos sem eletrólitos tiver diminuído a concentração de sódio de soro a níveis sintomáticos (uma ocorrência rara em adultos), uma diurese rápida e a administração de sal hipertônico podem ser necessárias.

VI . Pacientes que Necessitam de Controle de Líquido Especial As estimativas das necessidades de líquido de reposição são exatamente isto. Ou seja, a reação individual do paciente à reposição deve ser usada como um guia para adicionar ou reter líquidos. A proporção de infusão de líquido deve ser aumentada ou diminuida em um terço por duas a três horas. Uso de volumes diferentes da estimativa inicial é necessário nos seguintes grupos:

A) Exigência superior às necessidades previstas pela fórmula 1. Pacientes com lesão por eletricidade 2. Pacientes com lesão por inalação 3. Pacientes nos quais a reposição é atrasada 4. Pacientes com desidratação prévia B) Pacientes “Sensíveis ao Volume”

1. Pacientes com doença cardiovascular preexistente

2. Pacientes em qualquer dos dois extremos da vida


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VII. Reposição de líquido de Pacientes Pediátricos A área de superfície maior por unidade de massa corporal das crianças necessita da administração de quantidades relativamente maiores de líquido de reposição. A relação área de superfície/massa corporal da criança também determina um volume intravascular menor por unidade de área de superfície queimada, o que torna a criança queimada mais suscetível à sobrecarga de líquido e à hemodiluição. A infusão intra-óssea pode ser usada em crianças. A hipoglicemia pode ocorrer se os estoques limitados de glicogênio da criança forem rapidamente esgotados pela elevação imediata à queimadura, dos níveis circulantes de esteróides e catecolaminas. Monitore os níveis de glicose do sangue e, se a hipoglicemia se desenvolver, continue a reposição usando soluções de eletrólito contendo glicose. Nos mais jovens, a infusão de líquidos sem eletrólitos nas segundas 24 horas pode causar hiponatremia e deve ser evitada pelo uso de soro fisiológico 0.45% (SGF 1:1) em vez de água sem eletrólito. Sonolência progressiva, convulsões ou outros sinais de irritabilidade do sistema nervoso central alerta para a possibilidade de um edema cerebral devido à sobrecarga de líquido. Em tais pacientes, diminua a velocidade da administração de líquidos, administre um diurético, e estabeleça a hiperventilação para reduzir o paCo2 a níveis de 25 a 30 torr.


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CUIDADOS COM AS VIAS RESPIRATÓRIAS E LESÃO POR INALAÇÃO DE FUMAÇA

OBJETIVOS Na conclusão deste tópico, o participante será capaz de: 1. Listar três tipos de lesão por inalação. 2. Discutir a fisiopatologia e princípios de controle. 3. Discutir considerações especiais a serem dadas a crianças com lesões

por inalação. I. Introdução A lesão por inalação é manifestada pela patologia e disfunção que se torna evidente nas vias respiratórias, pulmões e sistema respiratório dentro dos primeiros cinco dias depois de se inalar fumaça e produtos irritantes de combustão incompleta. A lesão por inalação é um importante determinante de mortalidade em vítimas de incêndio. Essas lesões estão presentes em 20-50% dos pacientes admitidos nos centros de queimados e 60-70% dos pacientes que morrem nesses centros. Estes são os três tipos distinguíveis de lesão por inalação: 1. envenenamento por monóxido de carbono 2. lesão por inalação :

2a: acima da glote 2b : abaixo da glote

II. Fisiopatologia

1.Envenenamento por Monóxido de Carbono A maioria das fatalidades que ocorrem numa cena de incêndio são devidas à asfixia e/ou envenenamento por monóxido de carbono. Níveis de Carboxihemoglobina de 50-70 porcento ou mais são normalmente encontrados em tais pacientes. Dentre os sobreviventes com lesão por inalação séria, o envenenamento por monóxido de carbono pode ser a ameaça mais imediata à vida. O monóxido de carbono une-se com a hemoglobina com uma afinidade superior ao oxigênio, e, se hemoglobina suficiente for ligada ao monóxido de carbono, ocorrerá hipóxia do tecido. A hipóxia pode causar danos ao tecido pulmonar, contudo, a ameaça mais imediata de lesão é aos órgãos sensíveis à hipoxia, tais como o cérebro. Níveis de 40-60 % de carboxiemoglobina podem causar obtusão ou perda de consciência. Níveis de 15-40% podem causar disfunções de graus variados ao sistema nervoso central (SNC). Níveis de carboxihemoglobina menores de 15% são geralmente encontrados em fumantes ou em motoristas de caminhão expostos ao tráfego intenso e são raramente sintomáticos.


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Pacientes com altos níveis de carboxihemoglobina podem ter uma coloração vermelho-cereja na sua pele e pacientes com envenenamento por monóxido de carbono podem ocasionalmente estar seriamente hipóxicos sem nenhuma cianose aparente. Mais comumente, pacientes com envenenamento sério por monóxido de carbono apresentam uma pele normal ou pálida e coloração do lábio. Embora o teor de oxigênio do sangue esteja reduzido, o PaO2 não é afetado pelo envenenamento por monóxido de carbono e tais pacientes freqüentemente não são taquipnéicos. Devido à variabilidade de sintomas, é essencial determinar o nível de carboxihemoglobina em pacientes expostos ao monóxido de carbono. •Aspecto do paciente: •-70% com queimaduras de face associada -Coloração vermelho-cereja na sua pele -Hipoxemia sem nenhuma cianose aparente -Geralmente - pele normal e uma coloração pálida no lábio -Concentração O2 no sangue reduzida -PaO2 não é afetada pelo envenenamento -Freqüentemente não são taquipneicos

2. Lesão por Inalação

Fase clínicas: •1ª Fase – Insuficiência Respiratória Aguda -Ocorre nas primeiras 36 horas após a inalação -Asfixia, envenenamento por CO. -Broncoespasmo, obstrução de vias aéreas. -Lesão do parênquima pulmonar - Raios X: hiperinsuflação •2a. Fase – Edema pulmonar -Em 5 a 30% dos pacientes - 48 a 96 horas da queimadura. Raios X: edema pulmonar bilateral •3ª Fase - Broncopneumonia -Obstrução inflamatória dos bronquíolos terminais -Necrose da mucosa endobrônquica. -Infecções 3 a 10 dias após a lesão. -Raios X: consolidações alveolares

2a. Lesão por Inalação Acima da Glote

Exceto por raros acontecimentos (tais como inalação de vapor, aspiração de líquidos escaldantes ou explosões ocorrendo enquanto o paciente está respirando concentrações muito altas de oxigênio sob pressão), a lesão térmica ao tubo respiratório é limitada às vias respiratórias superiores. A capacidade de troca de calor do tubo respiratório é tão eficiente que a maioria da absorção e dano ocorre na faringe e na laringe acima das cordas vocais verdadeiras. Dano por calor das vias respiratórias superiores é normalmente séria o bastante para produzir obstrução das vias respiratórias superiores, e pode causar obstrução em qualquer momento durante a reposição. Em pacientes severamente hipovolêmico, o edema supraglótico pode ser retardado no início até que a reposição de líquido esteja bem encaminhada. Lesões por inalação acima da glote: Aspectos Gerais : •Forma mais comum de lesão térmica ao tubo respiratório •Dano ocorre na faringe e na laringe acima das cordas vocais •Edema de progressão rápida •Pode produzir obstrução das vias aéreas


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superiores inicialmente ou em qualquer momento durante a reposição •Pacientes severamente hipovolêmicos: edema pode ser retardado no início até que a reposição de líquido

2b. Lesão por Inalação Abaixo da Glote

No geral, a lesão por inalação acima da glote pode ser térmica ou química enquanto aquela abaixo da glote é normalmente química. Mudanças fisiopatológicas associadas à lesão abaixo da glote incluem:

• atividade ciliar debilitada • eritema • edema • ulceração da membrana mucosa • circulação do sangue elevada • espasmo de brônquios e bronquíolos

A reação do tecido à lesão por inalação abaixo da glote é relacionada à quantidade e ao tipo de substâncias voláteis inaladas e é clinicamente imprevisível. A angustia respiratória (SARI) é normalmente evidente durante à exposição a gases nocivos. A amônia, cloro, cloreto de hidrogênio, cloreto de carbonila, aldeído, óxido sulfúrico e óxido de nitrogênio estão entre os muitos produtos de combustão conhecidos por produzir lesão por inalação. A traqueobronquite com espasmo severo e sibilos pode ocorrer nos primeiros minutos até horas após a lesão. Embora existam exceções, quanto maior a dose de fumaça absorvida, mais provável será que o paciente tenha um elevado nível de carboxihemoglobina, um raio-x anormal do tórax na admissão, e angustia respiratória nas horas iniciais pós-queimadura. Enquanto a lesão por inalação abaixo da glote sem queimaduras cutâneas significativas combinadas tem um prognóstico relativamente bom, a presença de tais queimaduras somadas à lesão por inalação piora marcadamente o prognóstico, especialmente se a queimadura é grande e o início da angustia respiratória ocorre nas primeiras horas após a lesão. O começo dos sintomas é tão imprevisível que o paciente com possível lesão por inalação deve ser observado de perto por no mínimo 24 horas. Existe uma evidência experimental de que volumes inadequados de reposição de líquidos podem ser tão prejudiciais e talvez até mais prejudiciais à função pulmonar do que a reposição excessiva após a queimadura. Portanto, uma monitoração cuidadosa é desejável. Nem a presença, nem a ausência de colóide na reposição de fluidos tem sido correlacionada a uma melhor recuperação após a lesão por inalação. Enquanto a profilaxia antibiótica é injustificada, o diagnóstico precoce e o tratamento da bronquite e da broncopneumonia bacteriana são importantes. Lesões por inalação abaixo da glote: : Aspectos Gerais •Forma mais comum de lesão química -Inalação de vapor -Gases tóxicos, irritantes , cáusticos... -Aspiração de líquidos escaldantes


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-Explosões com concentrações muito altas de oxigênio sob pressão •Mudanças fisiopatológicas -Diminuição da atividade ciliar -Eritema e edema -Ulceração da membrana mucosa -Circulação de sangue elevada. -Espasmo de brônquios e bronquíolos •Gravidade -Relacionada a quantidade e ao tipo de substância volátil inalada -Clinicamente imprevisível -Gases nocivos - Amônia, cloro, cloreto de hidrogênio, cloreto de carbonila, aldeído, óxido sulfúrico e óxido de nitrogênio III. Controle Inicial

A. Terapia de Oxigênio e Cuidados com as Vias Respiratórias Qualquer paciente suspeito de envenenamento por monóxido de carbono e/ou lesão por inalação devem receber oxigênio 100 % úmido através de máscara. Um julgamento clínico apropriado deve ser usado em pacientes com doença crônica de pulmões, nos quais a hipoxia é o estímulo respiratório primário. Estridor ou sons de respiração barulhentos são indicações de obstrução de vias respiratórias superiores impedidas e exige entubação endotraqueal de emergência. Preferencialmente, a entubação deve ser realizada via transnasal se possível; via transoral se necessário. Em virtude de lesão potencial da espinha cervical, a integridade da espinha deve ser determinada por um raio-x lateral anterior à entubação das vias respiratórias. Depois de determinar que o tubo endotraqueal está na posição correta através da auscultação e de uma radiografia, a segurança requer que o tubo esteja firme no lugar. Pode ser impossível repor um tubo endotraqueal “ expelido” devido à obstrução das vias respiratórias superiores por edema. Fitas adesivas aderem imperfeitamente ao rosto queimado; portanto, fixe o tubo com uma fita umbilical passada ao redor da cabeça. Se a entubação endotraqueal não for bem sucedida, uma cricotireoidotomia deve ser efetuada para manter uma via respiratória patente.

B. Exames de Laboratório Específicos

Gasometria arterial e níveis de carboxihemoglobina devem ser obtidos logo que possíveis após o controle inicial da via respiratória ser estabelecido.


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IV. Avaliação e Controle

A. Achados na Avaliação Geral

Depois de que uma via respiratória adequada, a ventilação e a oxigenação forem asseguradas, a avaliação pode prosseguir com menos urgência.

1. História Os fatos históricos mais importantes na avaliação são:

a. Existe uma história de inconsciência? b. Substâncias químicas nocivas estavam envolvidas? c. A lesão ocorreu num espaço fechado? (Uma alta

porcentagem de pessoas com lesão por inalação documentada foram feridas numa área fechada)

2. Achados Físicos

Os achados físicos que sugerem lesão do tubo respiratório incluem os seguintes:

a. Catarro carbonáceo b. Queimaduras faciais, pelos nasais(vibrissas)

chamuscados c. Agitação, taquipnéia, ansiedade, letargia, cianose ou

outras sinais gerais de hipoxemia d. Frequência respiratória rápida, narinas alargadas ou

retração intercostal, especialmente da costela inferior e. Voz rouca, tosse metálica, grunhidos ou sons

respiratórios guturais f. Roncos ou murmúrio vesicular distantes g. Eritema ou dilatação da orofaringe ou nasofaringe

B. Tratamento para Cada Tipo de Lesão por Inalação

1. Envenenamento por Monóxido de Carbono

Pacientes com níveis altos de carboxihemoglobina devem receber oxigênio de 100% até que níveis menores de 15% sejam alcançados. O oxigênio hiperbárico para esses pacientes é de valor incomprovado. A transferência para um centro de queimados não deve ser retardada pelos esforços de se estabelecer uma terapia de oxigênio hiperbárico.

2. Lesão por Inalação Acima da Glote

A obstrução das vias respiratórias superiores, quando ocorre, pode progredir muito rapidamente. Pacientes com queimaduras face, lábios, língua, palato duro, palato mole, pilar anterior e faringe, apresentando tosse com rouquidão ou estridor laríngeo acompanhado de taquidispnéia importante têm


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uma alta probabilidade de desenvolverem obstrução das vias respiratórias superiores e devem ser entubados antes de serem transferidos ao centro de queimados. A monitoração do oxigênio sangüíneo não é útil nesse contexto. A confiança deve ser colocada nas descobertas físicas da obstrução das vias respiratórias.

3. Lesão por Inalação Abaixo da Glote

Às vezes, pacientes com lesão por inalação apresentam-se principalmente com sintomas de lesão bronquial e bronquiolar – broncorréia e/ou expiração ruidosa. Antes de se transferir o paciente, a entubação é indicada para limpar secreções, aliviar dispnéia e/ou retornar os gases sangüíneos arteriais a níveis seguros. Em outras ocasiões, a lesão por inalação ocorre principalmente no nível de troca de gás respiratório. Essa forma de lesão é normalmente retardada no início, sua manifestação precoce diminui mais a oxigenação arterial do que a radiografia anormal do tórax. Esses pacientes devem ser transferidos para o centro de queimados. Se a transferência tiver que ser retardada, o controle respiratório e a ventilação devem ser coordenados com o centro de queimados. Uma monitoração cuidadosa é essencial para identificar a necessidade de ventilação com um ventilador de volume se a condição do paciente piorar. Queimaduras circulares de tórax podem requerer escarotomias para melhorar a ventilação. Não devem ser dados esteróides a pacientes com lesão por inalação.

4. Lesão por Inalação em Pacientes Pediátricos

Porque as vias respiratórias de pacientes pediátricos são relativamente pequenas, a obstrução das vias respiratórias superiores pode ser particularmente rápida no início, no grupo de idade pediátrica. Se a entubação é exigida, um grande cuidado deve ser tomado para se usar um tubo de tamanho apropriado, o qual é adequadamente posicionado. Tubos endotraqueais sem balão são particularmente fáceis de se deslocarem e devem ser bem fixados. A caixa torácica de uma criança não é ossificada e por isso, é mais flexível do que a de adultos. As crianças se cansam rapidamente devido à diminuição na complacência pulmonar associada com queimaduras circulares constritivas de tórax. Uma escarotomia da parede do tórax deve, portanto, ser realizada prontamente ao primeiro sinal de debilitação respiratória.


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QUEIMADURAS PEDIÁTRICAS

I. Introdução

Nos EUA, anualmente 2.500 crianças morrem devido a lesões térmicas. Aproximadamente 10.000 sofrem algum tipo de seqüela incapacitante. A lesão derivada do escaldamento é mais comum em crianças com idade inferior a quatro anos e as lesões provocadas por fogo são encontradas com maior freqüência em crianças com idade superior a quatro anos. Também podem ser encontradas escaldaduras como resultado de queimaduras intencionais, isso é, aquela lesão provocada pelo abuso infantil.

II. Fisiopatologia A. Área da Superfície Corporal

Quando comparado ao adulto à criança pequena e/ou o lactente tem uma área de superfície corporal, por peso, relativamente maior. Para se ter uma idéia uma criança com 7 kg., representa apenas 1/10 de um peso de um adulto de 70 kg mas, apresenta uma superfície corporal de 1/3 do adulto. Como conseqüência dessa área corporal relativamente grande, a criança tem necessidades de reposição de líquidos relativamente maiores e perda de água evaporativa maior em relação ao peso do que o adulto. As relações se tornam semelhantes aos 15 anos. Nas crianças abaixo de 2 anos de idade a pele é muito fina o que pode resultar em queimaduras profundas, isso é, de espessura total (III grau) que inicialmente pareciam ser de espessura parcial (II grau).

B. Regulação da Temperatura Corporal

A regulação da temperatura corporal no lactente e mesmo na criança é também influenciada pela área corporal, relativamente, grande o que compromete a preservação do calor no corpo, e pela menor capacidade de tremer de frio devido à pequena massa muscular. Todos sabemos que nosso corpo utiliza o tremor para produzir calor e necessitamos de massa muscular para produzi-lo. Esse processo é diferente nos lactentes menores de 6 meses, pois a regulação da temperatura, nesses casos, depende menos do tremor e mais de processos metabólicos intrínsecos e da temperatura do ambiente que se encontra o lactente. O tremor na criança de 6 meses e em crianças pequenas é a forma mais efetiva de no controle da temperatura corporal, logo, deve-se ter em mente que a fonte de produção é limitada, pela massa muscular relativamente pequena, e é recomendável manter o ambiente aquecido um pouco mais elevado que a temperatura corporal normal.

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III. Avaliação Inicial A. História

Os eventos que antecederam e levaram à lesão térmica e a história médica pregressa é extremamente importante quando se trata de crianças. A possibilidade de uma queimadura produzida por um abuso infantil deve ser sempre considerada, particularmente em crianças menores de 4 anos de idade.

B. Extensão da Lesão

A gravidade da lesão depende da idade, da superfície corporal atingida e da profundidade da lesão.

IV.Medidas de Ressuscitação Imediatas A. Vias Aéreas

Deve-se enfatizar que as crianças podem demonstrar poucos sinais físicos e mesmos radiográficos de lesão pulmonar nas primeiras 24 horas pós-queimadura. A entubação endotraqueal está indicada nos lactentes e crianças com estresse respiratório importante ou comprometimento da via aérea por edema envolvendo a glote e via área superior. A entubação deve ser realizada por profissional com experiência em entubação endotraqueal em crianças. Nas crianças a laringe está localizada em posição mais cefálica do que no adulto, resultando numa angulação mais acentuada da glote quando comparada ao adulto. Essas diferenças anatômicas são importantes e podem resultar em lesões quando realizada por profissionais inexperientes. O diâmetro das narinas ou do dedo mínimo das mãos da criança, devem ser utilizados como parâmetro do calibre do tubo endotraqueal. Um tubo endotraqueal sem balonete deve ser utilizado. Tentativas de entubação sem sucesso podem criar edema adicional suficiente para obstruir a via área. Após duas tentativas sem êxito de estabelecer uma via aérea permeável, deve ser mantido o O² á 100% por máscara e ser consultado um médico do Centro de Queimado. A traqueotomia ou cricotiroidotomia nunca está indicada para crianças ou lactentes. Uma agulha de bom calibre puncionada através da membrana cricotireóidea pode ser usada como recurso de uma via aérea. Todos os pacientes pediátricos com suspeita de lesão por inalação devem ser preparados para transferência imediata para um Centro de Queimados.

B. Circulação

As crianças com queimaduras acima de 10% de Superfície Corporal Atingida devem ser encaminhadas para um Centro de Queimados. Algumas medidas devem ser tomadas anteriormente à transferência, e incluem, o estabelecimento de um acesso venoso, e a administração de líquidos de reposição volêmica após a via aérea estar patente e garantida. O cateter venoso pode ser inserido por punção percutânea ou dissecação. Nos pacientes


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com queimaduras extensas, o acesso venoso pode ser obtido mesmo em aéreas queimadas. O ringer lactato é a solução indicada para iniciar a reposição volêmica nos pacientes queimados de todas as idades. Uma sonda vesical deve ser introduzida para monitorar a eficiência da reposição de líquidos. As crianças freqüentemente estão agitadas, chorando e ofegantes, isso faz com que grandes quantidades de ar sejam deglutidas; portanto uma sonda nasogástrica deve ser introduzida. A reposição de líquidos nas crianças e lactentes deve ser iniciada com 3-4 ml x KG x percentual da Área corporal atingida durante as primeiras 24 horas e o líquido de escolha é a solução de ringer lactato. Não está incluído as perdas insensíveis e necessidades de manutenção. Pode ocorrer hipoglicemia nos lactentes por causa das limitadas reserva de glicogênio; a glicose deve ser monitorada e se a hipoglicemia ocorrer, a reposição deve ser introduzida com a solução de ringer lactato com glicose a 5%. Para a necessidade de manutenção deve ser acrescido 100 ml por Kg para os primeiro 10 Kg de peso corporal, mais 50 ml por Kg para cada Kg de 11 a 20 Kg, mais 20 ml por Kg para cada Kg acima de 20 Kg. Exemplificando, para uma criança de 23 Kg, as necessidades de manutenção seria

1000 ml mais 500 ml mais

60 ml ----------------

1560 ml/ 24 horas de manutenção A resposta de cada paciente é individual a essa reposição e determinará o volume e taxa de administração. A utilização da infusão intra-óssea pode salvar a vida de um lactente seriamente queimado. Está indicado somente nos casos em que não se consegue a via intravenosa antes da transferência para o hospital ou na probabilidade de uma parada cardíaca. A diurese é uma resposta confiável do fluxo renal. Nas crianças com peso inferior a 30 Kg, uma reposição considerada adequada produz uma diurese média de 1 a 2ml x kg x hora. Nas crianças acima de 30 Kg a reposição estará adequada com uma diurese entre 30-50 ml x hora. Uma resposta adequada à reposição pode também ser avaliada pela monitorização do sensório, pH do sangue e circulação periférica.

C. Lesão tecidual

O tratamento da queimadura deve incluir a fonte da queimadura, isso é os agentes causadores de lesão, removendo toda a roupa, examinando toda a superfície corporal para determinar a extensão e cobrindo as áreas queimadas


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com panos limpos. Curativos com antimicrobianos tópicos não estão indicados na transferência. O importante é utilizar medidas para conservar a temperatura corporal, com mantas térmicas se necessário durante a transferência principalmente para lactentes. Os critérios de transferência para crianças e lactentes são discutidos em outro capítulo. No entanto, lactentes e crianças com queimaduras envolvendo face, mãos, períneo, pés, assim como portadores de lesão por inalação, queimaduras elétricas ou químicas, devem ser encaminhados para um centro de queimados. Todos os pacientes pediátricos com queimaduras com mais de 10% de extensão corporal total, independente da área atingida deve ser transferido para centro de queimado.

D. Escarotomia

A escarotomia nos pacientes pediátricos queimados pode ser necessário para favorecer a circulação sangüínea ou ventilação torácica. O comprometimento da circulação sangüínea pode ser produzido por queimaduras circulares nos membros. Dor, parestesias, palidez, ausência de pulsos são sintomas clássicos, mas freqüentemente surgem numa fase mais tardia. Exames com ultra-som de fluxo são mais confiáveis para a monitorização do fluxo sangüíneo em uma extremidade queimada de uma criança pequena. Quando a escarotomia é considerada uma consulta ao centro de queimado deve ser considerada. As paredes do tórax e os pulmões são menos rígidos que no adulto. Conseqüentemente a criança pode rapidamente ficar extenuada pelo edema e os efeitos restritivos de uma queimadura circular sobre o tórax. Se isso ocorrer uma escarotomia sobre a parede torácica é necessário. As incisões devem ser ao longo das linhas axilares anteriores e prolongar-se sobre o abdome e acompanhadas por uma margem costal transversal que atravesse a incisão.

E. Queimaduras Elétricas e Químicas

O tratamento de queimaduras elétricas e químicas nas crianças não difere dos adultos. A queimadura de baixa voltagem na comissura labial, a qual a criança freqüentemente é acometida por sugar ou mastigar fios elétricos ou extensão conectados a rede, pode causar algum pânico, mas pode ser controlável se houver hemorragia da artéria labial. Se o paciente está sendo acompanhado em regime ambulatorial os pais devem ser instruídos sobre a possibilidade de hemorragia e orientados como controlar o sangramento através da digito-pressão. O tratamento das lesões deve ser coordenado por um cirurgião do centro de queimados.

F. Abuso Infantil

As crianças queimadas abaixo de 4 anos, devem ser avaliadas sobre a possibilidade do abuso infantil Quando houver respostas fisiológicas labéis Suspeita do abuso.


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LESÃO POR ELETRICIDADE

I - Introdução Lesões por eletricidade são arbitrariamente divididas em alta e baixa voltagem, a primeira de 1.000 volts ou mais. Acidentes com alta tensão comumente variam de 7.200 a 19.000, mas poder envolver de 100.000 a 1.000.000 volts. A corrente doméstica no Brasil é geralmente uma corrente alternada de 60 ciclos (AC) com voltagem de 110 ou 220 volts. Acidentes elétricos envolvendo correntes diretas (corrente contínua) (DC) são incomuns. Embora a corrente direta seja usada principalmente no meio industrial, fontes comuns de exposição são a bateria do carro e aparelhos eletrocirúrgicos . II. Fisiopatolologia A lesão no tecido resultante de eletricidade é a conseqüência da energia elétrica sendo convertida em calor. A densidade da corrente e, portanto, o calor maior está nos pontos de contato. As mãos e os pulsos são entradas comuns de ferimentos e os pés são saídas comuns. A pele, particularmente aquela da palma da mão, resiste inicialmente ao fluxo da corrente. O contato continuado com a corrente resulta numa diminuição da resistência da pele, o que permite o aumento do fluxo de corrente. Carbonização comumente ocorre nos locais de contato e podem também ser produzida pelo arco da corrente através das superfícies flexoras das juntas. O maior dano ao tecido ocorre diretamente sob e adjacente aos pontos de contato onde a carbonização é geralmente severa. Embora tecidos diversos tenham resistências diferentes à corrente elétrica (tecidos nervosos a menor, e tecidos ósseos, a maior ), todos são condutores e, com a alta voltagem, o corpo atua como um condutor de volume.


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Após o fluxo da corrente cessar, o tecido aquecido atua como um radiador de volume com o tecido superficial esfriando mais rápido do que o tecido mais profundo. Essas características do tecido explicam a presença de tecidos periósteos não viáveis embaixo de músculos mais superficiais, viáveis, num membro com lesão de alta voltagem. Essas lesões são extremamente difíceis de avaliar clinicamente. Pode haver sérios danos do músculo e do tecido em torno do osso num membro em que a pele, a não ser no ponto de contato carbonizado, está intacta e não lesionada.

B. Tipos de Lesão Tecidual

1.Uma queimadura cutânea sem nenhum dano ao tecido subjacente resulta quando as roupas inflamam-se e não há nenhuma passagem de corrente através do paciente. 2.Uma queimadura cutânea mais um dano ao tecido profundo resulta quando a destruição do tecido inclui a gordura, a fáscia, o músculo e até o osso.

O dano ao músculo é associado com a liberação de mioglobina, a qual é excretada pelos rins. Dependendo da quantidade de pigmento liberado, a urina pode ficar de vermelho claro a cor de vinho do porto. É difícil e também não necessário diferenciar entre mioglobina e hemoglobina. Simplesmente esteja ciente de que ambas são indicativas de lesão no tecido e representam um risco ao rim. III. Lesões por Raio As lesões por raio são únicas mas não incomuns. Os raios matam entre 150 a 300 pessoas por anos no Brasil. O raio é uma corrente direta de 100.000.000 volts ou mais e acima de 200.000 amps. Golpes múltiplos podem ocorrer no mesmo local e a lesão pode resultar dos seguintes mecanismos: A. Um golpe direto B. Um relâmpago indireto O fluxo da corrente passa para a pessoa oriundo de um objeto contíguo atingido pelo relâmpago. A corrente gerada pelo relâmpago geralmente viaja na superfície do corpo e não através dele. As queimaduras cutâneas são tipicamente superficiais, apresentando o que tem sido chamado de “salpicado” aracnóideo ou com padrão arborescente.


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IV. Tratamento

A. O exame básico começa com os ABC´s como com qualquer queimadura. As funções vitais do paciente são avaliadas e o tratamento emergencial é iniciado conforme o necessário.

B. Avaliação da Lesão 1. Obtenha a história

a. Onde e como ocorreu a lesão? b. O paciente perdeu a consciência ou teve amnésia? c. O paciente caiu ou sofreu outro trauma? d. Houve parada cardíaca ou disritmia na cena? e. Pergunte aos provedores de tratamento pré-hospitalar se o

paciente não puder transmitir a história. 2. Exame físico

a. Identifique todos os locais de contato. 1) Remova toda a roupa e jóias. 2) Verifique cuidadosamente os pés e as mãos. 3) Raspe a cabeça se há local de contato no couro cabeludo.

b. Estime a extensão da superfície do corpo queimada. c. Realize um exame neurológico inicial para documentar déficits

dos nervos periféricos e da medula espinhal. d. Verifique lesões na espinha, fraturas nos ossos longos e

luxações. C. Manter a Permeabilidade das Vias Respiratórias

Coloque um tubo endotraqueal se indicado. D. Ressuscitação

1. Um ou mais cateteres intravenosos calibrosos são usados para o acesso venoso.

2. Ringer Lactato é o líquido de reposição de preferência. Diferente de uma lesão puramente cutânea, as fórmulas de queimadura são as menos corretas para pacientes com lesões por eletricidade, por causa da avaria ao tecido profundo subjacente. Porque lesões por eletricidade são freqüentemente associadas com danos ao músculo adjacente, uma quantidade indeterminada de líquido, além do usualmente estimado 2-4 ml/Kg/% queimadura, será geralmente necessária para adequar a reposição durante as primeiras 24 horas pós-lesão.

3. Uma sonda de Foley deve ser inserida 4. Examine a urina. Se pigmentos estiverem presentes (vermelho

claro a vermelho escuro é indicativo de hemoglobina ou mioglobina), a produção de urina deve ser mantida entre 75-100 ml/h, até que ela esteja totalmente clara.


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A mioglobina ou a hemoglobina são expelidas mais rapidamente na urina se o pH desta for alcalino. Logo, o bicarbonato de sódio, uma ampola (50 mEq) por litro de Ringer Lactato, é administrado intravenosamente para manter um pH sangüíneo levemente alcalino, assegurando, assim, que o pH da urina seja alcalino. Isso deve ser mantido enquanto existir pigmento grosseiro na urina.

Se a produção de urina e a presença de pigmento não reagir à administração de líquido, a infusão de Manitol deve ser considerada de acordo com o previamente descrito. O médico receptor do centro de queimados deve ser contatado para consulta. Uma vez que a urina estiver totalmente livre de pigmento, a velocidade de infusão intravenosa pode ser ajustada para manter uma produção urinária de 30-50 ml/h.

E. Monitoração Eletrocardiográfica

Um eletrocardiograma padrão de 12 eletrodos é obtido na admissão. Disritmias severas podem aparecer mesmo depois que um ritmo cardíaco estável foi alcançado. Uma monitoração cardíaca contínua, portanto, deve ser realizada durante as primeiras 24 horas após a lesão. F. Manutenção da Circulação Periférica

1. A cor da pele, sensibilidade, o preenchimento capilar e os pulsos

periféricos devem ser avaliados de hora em hora em qualquer extremidade com uma queimadura cutânea circular ou um local de contato elétrico.

2. Todos os anéis, relógios e outras jóias devem ser removidos dos membros atingidos, do contrário, um efeito “torniquete” pode causar isquemia vascular distal.

3. Correção cirúrgica de comprometimento vascular.

Se sinais e/ou sintomas clínicos de comprometimento vascular estiverem presentes, uma descompressão imediata da escara constritiva ou da fáscia, ou de ambas, é necessária.

a. Procedimentos de escarotomia podem ser suficientes se o comprometimento vascular for devido a um edema acima da fáscia como uma conseqüência de queimaduras cutâneas causadas por combustão de roupas.

b. Fasciotomia

1) Extremidades sem queimaduras circulares, mas com locais de contato, podem desenvolver edema subfascial, o qual pode causar isquemia, se a pressão do compartimento do


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músculo aumentar o suficientemente. O compartimento muscular envolvido estará duro como pedra à palpação.

2) Membro superior – A musculatura do antebraço é muito suscetível à lesão isquêmica. Se a fasciotomia for necessária para descomprimir os compartimentos musculares envolvidos, o nervo ulnar deve ser protegido. Uma anestesia local pode ser usada para infiltrar o tecido. Usando um bisturi ou um eletrocautério, a pele e o tecido subcutâneo são cortados e a fáscia subjacente aberta. Deve ser dada atenção especial aos pontos de contato circunferenciais correspondentes a pulseiras de relógios de pulso ou anéis. A abertura do túnel do carpo pode ser necessária, mas deve ser realizada somente depois de uma fasciotomia com resultados incompletos e consulta com o médico do centro de queimados.

3) Membro inferior – Todos os quatro compartimentos da perna são suscetíveis de isquemia resultante de edema subfascial, porque o músculo é cercado entre a tíbia rígida, a fíbula e o septo intermuscular compacto. A fasciotomia descompressiva é realizada com duas incisões. A incisão lateral é feita começando na tuberosidade fibular lateral e estende-se paralela a e diretamente sobre a fíbula por aproximadamente 20-25 cm. A incisão é executada através do tecido subcutâneo até a fáscia subjacente, tomando cuidado para evitar o nervo peroneal. O septo intramuscular que separa os compartimentos anterior e lateral é identificado e incisões separadas são feitas sobre cada compartimento muscular pela extensão da incisão feita anteriormente. Depois a incisão medial é feita iniciando-se no mesmo nível proximal e estendo-se levemente posterior e medianamente abaixo do nível do maléolo medial. A incisão é realizada abaixo do nível da fáscia, tomando-se cuidado para não prejudicar o nervo e a veia safena. Através dessa incisão, os compartimentos musculares profundo e posterior podem ser descomprimidos ao longo de toda a incisão.

A perda de sangue resultante da incisão de fasciotomia pode ser considerável. O uso de um cautério elétrico é um meio efetivo de minimizar essa perda. Se a fasciotomia for realizada logo após a queimadura (durante as primeiras oito horas pós-lesão), quando o paciente estiver hipovolêmico e perifericamente vasoconstringido, a perda de sangue pode não ser grande inicialmente. Uma vez que a hipovolemia é corrigida, os vasos sangüíneos cortados anteriormente podem começar a sangrar e um curativo de pressão, ligação por sutura ou um eletrocautério pode ser necessário para controlar o sangramento.


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G. Cuidados com a Ferida Princípios gerais de cuidado com ferimentos de queimadura são descritos no Capítulo Cuidados com a Ferida.

V. Queimaduras por Eletricidade em Pacientes Pediátricos Acidentes com baixa voltagem são os mais comuns com crianças e geralmente ocorrem em casa. Etiologias comuns incluem acidentes associados com isolamento defeituoso, aparelhos elétricos, fios elétricos desfiados e até mesmo a inserção de metais em tomadas na parede. Esse tipo de acidente gera uma lesão cutânea mínima e geralmente nenhum dano profundo ao músculo. Lesões envolvendo a comissura oral ou outras áreas faciais comumente parecem piores do que realmente são e nenhum debridamento cirúrgico inicial deve ser realizado. os cuidados subsequentes devem ser coordenados com o médico do centro de queimados.


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QUEIMADURAS QUÍMICAS . INTRODUÇÃO Queimaduras não térmicas – por exemplo, as químicas - diferem em vários aspectos das queimaduras térmicas, porém determinam conseqüências semelhantes: dano tecidual. Os agentes químicos podem ser classificados em álcalis, ácidos e compostos orgânicos. A maior parte das queimaduras químicas deve-se ao manuseio de produtos domésticos. Álcalis e ácidos são os princípios ativos de desinfetantes e desengordurantes (detergentes). Diferem das queimaduras térmicas, que em geral acontecem após breve exposição, porque o contato com as mesmas pode ser prolongado na ausência de tratamento apropriado. CLASSIFICAÇÃO Álcalis: hidróxidos, carbonatos, sodas cáusticas de sódio, potássio, amônia, lítio, bário e cálcio. Provocam acidentes comuns em crianças por contato ocasional. O mecanismo de ação compreende: a- saponificação das gorduras determina perda de proteção ao calor gerado pela reação química, b- desidratação celular devido extração da água pela natureza higroscópica do álcali, c- dissolução da proteína tecidual e formação de produtos alcalinos solúveis que contém íon hidróxido que favorece maior penetração nos tecidos. Cimento (cal): oxido de cálcio. Em geral relacionados a acidentes de trabalho. Após contato prolongado com a pele, combinam com a perspiração, geram reação exotérmica sendo o íon hidroxila o agente responsável pela lesão. Ácidos: O ácido hidroclorídrico é o ingrediente ativo em muitos desinfetantes de banheiro e sua diluição mais comercial – ácido muriático - é utilizada para limpeza de pisos e piscinas. O ácido crômico, utilizado para limpar metais, é uma solução forte de ácido sulfúrico. Os ácidos sulfosalicílico, sulfúrico, tânico e tricloroacético, entre outros, podem ter absorção sistêmica e determinar toxicidade renal e hepática. O ácido oxálico, comum para remover ferrugem, liga-se ao cálcio e deve ser tratado como acido hidrofluorídrico. O ácido hidrofluorídrico – mais forte ácido inorgânico conhecido - é amplamente utilizado em atividades industriais e domésticas. Determina desidratação e corrosão de tecidos através de íons livre de hidrogênio. O fluor reage com cálcio e magnésio formando sais insolúveis e pode ocasionar hipocalcemia, conseqüentemente arritmias severas. Compostos orgânicos: fenol, produtos do petróleo – creosoto, gasolina. Através dos hidrocarbonetos promovem ruptura da membrana celular e necrose da pele. Determinam eritema e bolhas. Na presença de chamas, os hidrocarbonetos determinam lesões de espessura total. Se sistemicamente absorvidos, determinam depressão respiratória e toxicidade hepática devido o núcleo benzeno.


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GRAVIDADE DA LESÃO A gravidade da lesão química está na dependência

a- agente • Concentração • Volume • Capacidade de penetração • Mecanismo de ação

b- Forma e Duração do Contato

A concentração e volume do agente e a forma de contato influencia não somente a profundidade da queimadura, mas também a extensão da superfície corporal envolvida. A duração do contato deve ser minimizada ao máximo para assegurar boa evolução. TRATAMENTO Rapidez é essencial no tratamento de queimaduras químicas. Qualquer que seja o agente químico deve-se:

a- remover completamente as roupas do paciente, inclusive as intimas; b- remover com escova ou pano o excesso de agente, se este apresentar-

se na forma de pó; c- irrigar com água corrente em abundância. Nada mostrou-se superior à

água. A irrigação deve ser instituída no cenário pré-hospitalar e mantida até e freqüentemente, após a avaliação de emergência hospitalar. Deverá ser interrompida apenas quando o paciente referir alívio da dor ou ardência. Exemplo: a solução de 10 ml de ácido sulfúrico a 98% dissolvido em 12 litros de água terá um pH 5.0 que ainda determina lesão. A monitorização do pH do efluente se for possível, fornece boa indicação da eficácia da irrigação.

d- Esforços para neutralizar o agente químico são contra indicados devido maior geração de calor e retardo na instituição de tratamento.

e- Ressuscitaçao pode ser conduzida com base na superfície corporal envolvida, porém o volume a ser utilizado pode diferir drasticamente do calculado sendo menor quando agente for ácido e maior no caso de álcalis. A monitorizaçao da diurese e perfusão adequada continuam sendo os melhores guias clínicos.


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QUEIMADURAS ESPECÍFICAS

1- álcali nos olhos: ligam-se à proteínas e requerem irrigação prolongada com água ou soro fisiológico. Pode ser necessário irrigação continua através de sondas nos sulcos laterais com mantenedor de pálpebras abertas. Mantenha a irrigação até que o paciente seja transferido para um centro de queimados ou avaliado pela oftalmologia.

2- Contato com derivados de petróleo: gasolina e diesel são agentes vesicantes que promovem bolhas devido liberação de aminas nos tecidos. Inicialmente determinam lesões de espessura parcial, porém freqüentemente evoluem para espessura total. Quando absorvidos em quantidades significativas podem causar falência de órgãos e até a morte. Sinais de intoxicação tornam-se evidentes entre 6 a 24 horas com insuficiência pulmonar, hepática e renal. Se a gasolina contiver chumbo tetraetílico pode ser observado intoxicação por este metal. Pacientes devem ser transferidos imediatamente para centro de queimados.

3- No caso de queimaduras por acido hidrofluorídrico, após irrigação copiosa com água corrente ou se prontamente disponível com uma solução de cloreto de benzalconio – Zephiran -, deve-se cobrir a área queimada com gel de gluconato de cálcio a 2,5%, trocado a cada 15 minutos até alívio da dor. Se não houver alívio adequado da dor pode ser necessário a injeção intradérmica de gluconato de cálcio a 10%. A injeção deve ser realizada por pessoa treinada para evitar complicações neurovasculares isquêmicas. Os pacientes devem ser internados e monitorizados com especial atenção ao ECG e prolongamento do intervalo QT e eletrólitos séricos em centro de queimados.


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CUIDADOS COM A FERIDA

I. Introdução O tratamento de situações de ameaçadoras à vida ou à viabilidade de membros sempre tem preferência em relação ao tratamento específico da queimadura em si. A atenção deve ser direcionada à queimadura somente após as ameaças imediatas a vida terem sido controladas e o suporte básico de vida instituído. Dessa forma, o sucesso do tratamento do paciente queimado depende inicialmente da reanimação e estabilização efetiva e a seguir, o tratamento adequado da superfície corporal queimada, evitando-se desta forma as conseqüências do choque hipovolêmico e evitando que lesões de espessura parcial evoluam para lesões de espesssura total. A complexidade da resposta inflamatória em praticamente todos os órgãos e sistemas, a incidência de complicações e o resultado final estão portanto, intimamente ligados ao sucesso do tratamento inicial da queimadura.

II. Fisiopatologia da lesão tecidual local na queimadura

1. Lesão Celular

A pele humana tolera temperaturas de até 44o. Centígrados sem

produzir lesão celular. Temperaturas acima deste nível, entretanto, produzem lesão tecidual. O grau de destruição celular e portanto, da gravidade da queimadura, está correlacionado com a temperatura e a duração da exposição ao agente térmico. As áreas centrais da queimadura, que permaneceu em maior contato com a fonte de calor, é caracterizada pela coagulação e necrose celular. Esta região é chamada de zona de coagulação. Estendendo-se perifericamente desta zona central, inicia-se uma área de lesão lábil, também com lesão celular, mas que, em condições ideais pode sobreviver, embora usualmente evoluam para necrose celular em período de 24 a 48 horas seguindo o contato com o agente térmico. Esta região tem sido designada como zona de estase.

Perifericamente a zona de estase encontra-se ainda uma região de hiperemia que apresenta lesão celular mínima e que usualmente se recupera em um período de sete a dez dias. Clinicamente, a profundidade das camadas celulares da pele que são destruídas ou lesadas se refletem em alterações na capacidade funcional da pele. Assim, a profundidade da queimadura é determinante nos cuidados necessários para a sua cicatrização, desde a reepitelização espontânea até a necessidade de enxertias de pele e, dessa forma, o resultado estético e funcional final.


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2. Profundidade da queimadura

Queimaduras de espessura parcial Compreendem as lesões de primeiro e segundo grau, onde estão destruídas a epiderme e as camadas mais superficiais da derme. As Queimaduras de primeiro grau são caracterizadas por dor e hiperemia. Dentro de poucos dias, a camada mais externa da epiderme, com células lesadas se desprende completamente da camada epidérmica subjacente, cicatrizada, sem formação de cicatrizes residuais. As Queimaduras de segundo grau são geralmente caracterizadas pela formação de bolhas ou flictenas. A sobrevida da porção da derme lesada e dos anexos dérmicos está em risco, a menos que as condições ideais para a sobrevida destes elementos seja mantida. Como estas lesões podem cicatrizar espontaneamente, o processo de reepitelização pode requerer de duas a três semanas para se completar

Queimaduras de espessura total As Queimaduras de terceiro grau ou queimaduras de espessura total são caracterizadas pela destruição da epiderme e da totalidade da derme. Com a destruição dos anexos dérmicos a pele não pode reepitelizar espontaneamente. A restauração da integridade da pele pode ocorrer apenas pela cicatrização por contração, pelos bordos da ferida, resultando na formação de tecido cicatricial e usualmente hipertrófico ou por enxertos de pele a partir de áreas não queimadas.

3. Acúmulo de líquidos

Associado a lesão celular da queimadura, a clássica reação inflamatória desencadeada pela lesão térmica, determina uma precoce e rápido acúmulo de líquidos na área queimada. Seguindo a queimadura, pela lesão tecidual direta e estímulos hormonais, os capilares tornam-se altamente permeáveis, com perda de fluidos, eletrólitos e proteínas do espaço intra-vascular para a área da ferida.

III. Manuseio Inicial A avaliação e o tratamento dos problemas que ameaçam a vida do paciente sempre tem preferência em relação ao tratamento específico da queimadura. As mesmas prioridades de tratamento estabelecidas para pacientes com lesões múltiplas, devem também ser aplicadas igualmente em pacientes queimados.

1. Critérios para encaminhamento ao Centro de Queimado Os critérios para transferência de pacientes com queimaduras são discutidos nos Capítulos 1 e 9. Em adição ao tratamento standard para a


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queimadura, alguns procedimentos podem ser indicados logo após a lesão térmica. As escarotomias podem ser necessárias para evitar a dificuldade respiratória restritiva e as síndromes compartimentais de membros, determinadas por queimaduras circunferenciais, onde o tecido queimado inelástico – a escara – impede a expansão do tórax ou em membros, associada a contensão do edema, impede o fluxo de sangue para as extremidades. Escarotomias do tórax: A respiração adequada deve ser continuamente monitorada durante o processo de ressuscitação. Se a dificuldade respiratória se inicia precocemente, ela pode ser devida a queimaduras circunferenciais profundas do tórax, produzindo dificuldade de ventilação pela limitação da expansão torácica. Quando presente, a descompressão com escarotomias está indicada e pode ser um procedimento que salva a vida do paciente. Outras causas de dificuldade respiratória, como inalação de fumaça, também devem ser consideradas. Escarotomias para queimaduras circunferenciais do tórax são realizadas na linha axilar anterior bilateralmente. Se existir uma extensão significante da queimadura do tórax até o abdome, as incisões devem ser estendidas até esta área, com uma incisão no rebordo costal separando estas duas unidades anatômicas.

Escarotomias de extremidades A formação de edema nos tecidos sob a escara rígida e inelástica de uma queimadura circunferencial de extremidades pode produzir importante comprometimento vascular dos membros. Lesões graves, vasculares e neurológicas, podem ocorrer se este problema não for reconhecido e tratado. Todos os anéis, pulseiras e outras jóias devem ser removidos dos membros para evitar isquemia vascular distal. A elevação e mobilização ativa da extremidade lesada podem aliviar mínimos graus de dificuldade circulatória. Mais freqüentemente, entretanto, a descompressão cirúrgica é necessária para diminuir a compressão e restaurar a circulação adequada. A cor da pele, sensibilidade, enchimento capilar e pulsos periféricos devem ser obtidos a cada hora em qualquer extremidade com uma queimadura circunferencial. A ocorrência de algum dos seguintes sinais e sintomas pode indicar uma perfusão periférica diminuída na extremidade distal:

• Cianose • Dor tecidual profunda e parestesia progressiva (perda da sensibilidade) • Diminuição progressiva ou ausência de pulso • Sensação de frio nas extremidades.

O uso de fluxometria com ultra-som é o meio mais confiável meio de acessar o fluxo sanguíneo arterial e a necessidade de escarotomia, além de também poder ser utilizado para avaliar a circulação após a realização da escarotomia.

Esta situação é análoga a do paciente com curativo gessado ortopédico de extremidades muito apertado ou justo. Da mesma forma que é obtida o alívio pela abertura do gesso, a escarotomia é realizada para separar a escara e liberar a pressão causada pelo edema tecidual contido.


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O procedimento de escarotomia pode ser realizado na beira do leito utilizando um campo esterilizado e bisturi. A anestesia local não é necessária porque as queimaduras de terceiro grau são insensíveis, uma vez que as terminações nervosas também estão queimadas. Entretanto, pequenas doses de narcóticos endovenosos podem ser necessários para controlar a ansiedade. A incisão deve evitar o trajeto de nervos, vasos importantes e tendões. Usualmente a incisão é feita na face lateral ou medial da extremidade, através da escara até a gordura subcutânea, permitindo a separação adequada dos bordos da incisão para descompressão.

A incisão deve ser feita por toda a extensão da queimadura de terceiro grau que provoca a constrição, e particularmente, deve através das articulações envolvidas.

Uma simples incisão de escarotomia, em uma extremidade, pode não resultar ainda em uma perfusão tecidual adequada e, nestes casos, uma segunda incisão de escarotomia contralateral da extremidade deve ser realizada.

Escarotomia dos dedos A escarotomia dos dedos é raramente necessária e deve ser feita apenas após o contato com um especialista do centro de tratamento de queimados.

Preparo para transferência ao Centro de Queimados Quando a transferência a ao Centro de Queimados é necessária logo após o trauma, não é necessário nenhum tipo de debridamento ou aplicação de agentes antimicrobianos tópicos nas primeiras 24 horas que se seguem a queimadura. A superfície queimada deve ser apenas coberta com uma toalha ou lençóis limpos antes da transferência. Para minimizar a perda de calor, um cobertor térmico isolante pode ser utilizado na sala de emergência e durante o transporte. Se por alguma razão a transferência para o Centro de Queimados necessitar ser atrasada, os médicos deste centro orientarão quanto ao tratamento e dos cuidados específicos da ferida nesta fase.

Queimaduras de áreas anatômicas específicas Queimaduras de diferentes áreas anatômicas requerem tratamentos específicos. O contato prévio e a orientação do Centro de Queimados é recomendada principalmente para pacientes com queimaduras de face, mãos e pés, axila, períneo ou em grandes articulações.

Queimaduras de face As queimaduras de face são consideradas lesões graves e usualmente requerem tratamento hospitalar. Nestes casos a possibilidade de lesão da via aérea deve sempre ser considerada. Devido ao grande suprimento sanguíneo e ao tecido aerolar frouxo, as queimaduras de face são associadas com grandes formações de edema. Para minimizar a formação de edema, o paciente deve ser mantido com o tórax elevado e a cabeça deve ser elevada

cerca de 30o. em relação ao tronco, desde que o paciente não esteja em

choque. Em crianças e elevação da cabeça pode diminuir o risco potencial de convulsões durante a reanimação.


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Para evitar-se conjuntivites químicas, água ou solução salina devem ser usadas para lavar as queimaduras de face e, os olhos, devem ser protegidos durante este procedimento.

Queimaduras oculares Um cuidadoso exame dos olhos deve ser realizado tão cedo quanto possível devido à rápida formação do edema palpebral, que pode tornar o exame ocular difícil após algumas horas. A fluoresceína pode ser utilizada para identificar lesões de córnea. Queimaduras químicas dos olhos devem ser copiosamente irrigadas com solução salina conforme indicado. A instilação cuidadosa de soluções oftálmicas durante o período de edema palpebral máximo está também indicada. Pomadas com antibióticos podem ser utilizados se foi identificada a lesão de córnea, mas devem ser aplicados somente após consulta ao Centro de Queimados. Já as soluções oftálmicas contendo corticóides podem ser perigosas e devem ser evitadas. A tarsorrafia nunca está indicada na fase aguda da queimadura.

Queimaduras auriculares As queimaduras no ouvido requerem o exame do canal auditivo externo e tímpano, antes do edema ocorrer. Este exame é importante para determinar se existe a presença de otites externas ou otite média, principalmente em crianças. Deve-se estar atento a traumas adicionais ou pressões sobre os ouvidos. Os cuidados devem ser direcionados para evitar-se curativos compressivos e travesseiros sob a cabeça.

Queimaduras de mãos As queimaduras pequenas de mãos usualmente resultam apenas em incapacidade temporária e incomodo, porem lesões mais extensas e profundas podem levar a perda permanente da função. O aspecto mais importante do exame físico da queimadura de mão é verificar a perfusão periférica e a necessidade de escarotomias. . A presença de pulso radial não exclui uma síndrome compartimental. A monitorizaçao dos pulsos digitais e palmares com fluxometria com ultra-som é o meio mais acurado de se avaliar a perfusão dos tecidos da mão. Também, elevar a extremidade queimada acima do nível do coração pode minimizar a formação de edema, bem como uma mobilização ativa por cinco minutos a cada hora. Curativos oclusivos nesta fase devem ser evitados para permitir a avaliação constante da circulação das extremidades das mãos.

Queimaduras dos pés Como nas queimaduras das extremidades superiores, é importante manter o acesso a circulação do pé, evitando-se também curativos oclusivos. As extremidades também podem ser elevadas, minimizando a formação de edema.

Queimaduras de genitais e períneo Queimaduras do pênis requerem imediata passagem de um cateter de Foley para manter meato urinário permeável, e deve ser firmemente fixado, para minimizar o trauma mecânico na parede vesical ou na própria uretra.


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A escarotomia dorsal do pênis pode também ser indicada, em queimaduras circulares. O edema escrotal, embora geralmente impressionante, não requer tratamento específico. Queimaduras de períneo podem ser de difícil manuseio, mas uma colostomia não chega a ser necessária.

Queimaduras especiais Queimaduras por piche Queimaduras por piche são usualmente queimaduras de contato. O betume não é absorvido e não é tóxico. O tratamento de emergência consiste apenas no resfriamento do material amolecido com água fria. A remoção do piche não é uma emergência . A urgência é em parar o processo de queimadura com a aplicação de água ou compressas frias. Mais tardiamente , o piche pode ser removido promovendo-se a sua emulsificação com óleos derivados de petróleo, permitindo então, a avaliação da real extensão e profundidade da queimadura.


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Fontes Consulta

Curso Nacional de Normatização de Atendimento ao Queimado Sociedade Brasileira de Queimaduras 2003 Pitrez ,José Luiz - Tratamento Intensivo em Pediatria Fundo Editorial BYK-Procienx –1983 www.anfarmag.com.br/. ../queimadura.htm (12/07/04) Dino R. Gomes - M. Cristina Serra - Marco A. Pellon Queimaduras –1ª Ed.1995 www.super.abril.uol.com.br/. ../07_index.html ( 12/07/04 ) Apresentador : Dr. José Eduardo Vianna Pediatra Hospital Universitário Evangélico de Curitiba Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados

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