atenção à saúde do adulto - hanseníase

8/8/2019 Ateno Sade do Adulto - Hansenase

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ATENO SADE DO ADULTOHANSENASE

1 Edio

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS

Belo Horizonte, 2006


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WC

335

MI

AT

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Ateno a sade

do adulto: hansenase. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006.

62 p.

1. Sade do adulto - hansenase. 2. Hansenase - Ateno Sade do

Adulto.I.Ttulo.

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAISGovernador

Acio Neves da Cunha

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAISSecretrioMarcelo Gouva Teixeira

SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADESuperintendenteBenedito Scaranci Fernandes

GERNCIA DE ATENO BSICAGerenteMaria Rizoneide Negreiros de Arajo

GERNCIA DE NORMALIZAO DE ATENO SADE

GerenteMarco Antnio Bragana de Matos

COORDENADORIA DO PROGRAMA DE DERMATOLOGIA SANITRIACoordenadorMaria Aparecida de Faria Grossi

Aporte financeiroEste material foi produzido com recursos do Projeto de Expanso e Consolidao da Sade daFamlia - PROESF

Projeto grfico e editorao eletrnicaCasa de Editorao e Arte Ltda.

IlustraoMirella Spinelli

Produo, distribuio e informaes Secretaria de Estado de Sade de Minas GeraisRua Sapuca, 429 Floresta Belo Horizonrte MG CEP 30150 050Telefone (31) 3273.5100 E-mail: [email protected]: www.saude.mg.gov.br

1 Edio. 2006Aut


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AUTORES

Ana Regina Coelho de Andrade

Maria Aparecida de Faria Grossi

Maria do Carmo Rodrigues de Miranda

COLABORADORA

Maria Ana Arajo Leboeuf


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APRESENTAO

A situao da sade, hoje, no Brasil e em Minas Gerais, determinada por dois

fatores importantes. A cada ano acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos populao brasileira, gerando uma demanda importante para o sistema de sade (MS,2005). Somando-se a isso, o cenrio epidemiolgico brasileiro mostra uma transio:as doenas infecciosas que respondiam por 46% das mortes em 1930, em 2003 foramresponsveis por apenas 5% da mortalidade, dando lugar s doenas cardiovasculares,aos cnceres e aos acidentes e violncia. frente do grupo das dez principais causas dacarga de doena no Brasil j estavam, em 1998, o diabete, a doena isqumica do corao,a doena crebro-vascular e o transtorno depressivo recorrente. Segundo a OrganizaoMundial de Sade, at o ano de 2020, as condies crnicas sero responsveis por 60%

da carga global de doena nos pases em desenvolvimento (OMS, 2002).Este cenrio preocupante impe a necessidade de medidas inovadoras, que mudem

a lgica atual de uma rede de servios voltada ao atendimento do agudo para uma rede deateno s condies crnicas.

Para responder a essa situao, a Secretaria de Estado de Sade de Minas Geraisestabeleceu como estratgia principal a implantao de redes de ateno sade em cadauma das 75 microrregies do estado que permitam prestar uma assistncia contnua populao. E a pr-condio para a eficcia e a eqidade dessa rede que o seu centro decoordenao seja a ateno primria.

O programa Sade em Casa, em ato desde 2003, tendo como objetivo a melhoria daateno primria, est construindo os alicerces para a rede de ateno sade: recuperaoe ampliao das unidades bsicas de sade, distribuio de equipamentos, monitoramentoatravs da certificao das equipes e avaliao da qualidade da assistncia, da educaopermanente para os profissionais e repasse de recursos mensais para cada equipe de sadeda famlia, alm da ampliao da lista bsica de medicamentos, dentro do programaFarmcia de Minas.

Como base para o desenvolvimento dessa estratgia, foram publicadas anteriormenteas linhas-guias Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio, Ateno Sade da Criana e

Ateno Hospitalar ao Neonato, e, agora, apresentamos as linhas-guias Ateno Sade doAdolescente, Ateno Sade do Adulto (Hipertenso e Diabete, Tuberculose, Hansenasee Hiv/aids), Ateno Sade do Idoso, Ateno em Sade Mental e Ateno em SadeBucal e os manuais da Ateno Primria Sade e Pronturio da Famlia. Esse conjuntode diretrizes indicar a direo para a reorganizao dos servios e da construo da redeintegrada.

Esperamos, assim, dar mais um passo na consolidao do SUS em Minas Gerais,melhorando as condies de sade e de vida da nossa populao.

Dr. Marcelo Gouva Teixeira

Secretrio de Sade do Estado de Minas Gerais


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PREFCIO

com grande satisfao que apresento a Linha-guia em Hansenase, destinada

aos profissionais de sade que atendem hansenase na ateno primria.

A hansenase representa ainda hoje, um problema de sade pblica em Minas Gerais.

Doena infecciosa, fcil para tratar e curar, tem como fator agravante a repercusso scio-

psicolgica gerada pelas incapacidades fsicas, que podem ocorrer na evoluo da doena

e que so a grande causa do estigma e isolamento do paciente na sociedade.

O diagnstico precoce e o tratamento adequado permitem que a doena se cure

sem deixar seqelas. de suma importncia, portanto, que o profissional de sade tenha

subsdios que facilitem identificar, diagnosticar e tratar a hansenase.

O presente instrumento parte das medidas que vem sendo adotadas em Minas Gerais

para a eliminao da hansenase como problema de sade pblica. Eliminar no erradicar,

mas significa alcanar e manter a taxa de prevalncia menor de 1 caso em cada 10.000

habitantes. Nos ltimos anos o Estado tem detectado mais de 3.000 casos novos por ano o

que exige a manuteno de servios capacitados para o diagnstico e tratamento, visando a

manuteno da pessoa com hansenase na sociedade, sem incapacidades e deformidades.

Este o real desafio que se espera alcanar com um atendimento humanizado, adequado

e resolutivo para todos os usurios do Sistema nico de Sade, incluindo a pessoa com

hansenase.

Coordenadoria Estadual de Dermatologia Sanitria


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AGRADECIMENTOS

International Federation of Anti-Leprosy Association ILEP

Netherlands Leprosy Relief NLR Brasil

Servio de Dermatologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal deMinas Gerais UFMG

Programa Nacional de Eliminao da Hansenase (PNEH) da Secretaria deVigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade do Brasil

Oficina de Monitores e Centros de Referncia em hansenase de 24 e 25 deagosto de 2006.

Marcelo Grossi Arajo, professor de Dermatologia e referncia estadual emhansenase do Hospital das Clnicas da UFMG.

Simone Passos Bacha Gerncia de Sade de Varginha


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COMENTRIOS DE VALIDAO

... parabns pelo trabalho. Imagino que o mesmo esteja sendo validado em unidadesdo PSF dos municpios prioritrios de Minas Gerais.

Maria Leide Wand-Del-Rey de Oliveira

Departamento de HansenologiaSociedade Brasileira de Dermatologia

... meus parabns equipe que trabalhou e produziu um material to importantepara o controle da hansenase na rede SUS com as Linhas-Guia.

Desde j agradeo a oportunidade de contribuir e mais uma vez parabns peloexcelente material.

Isabela GoulartCentro de Referncia Nacional em Hansenase

Uberlndia/MG

A linha-guia Hansenase no poderia ter melhor momento para a sua chegada. Aconsolidao das aes para o controle da hansenase na ateno bsica, num cenrio quese vislumbra de baixa endemicidade, certamente foram decisivos para o empenho dessaequipe que, mais uma vez, mostra a sua competncia tcnica e sensibilidade para esta

doena que ainda no pode ser esquecida. Parabns!Marcelo Grossi Arajo

Centro de Referncia em HansenaseHospital das Clnicas da UFMG


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SUMRIO

Introduo .................................................................... 15

I. As diretrizes para o atendimento .............................. 17

1.1 O acolhimento do usurio .................................. 19

1.2 Os fatores de risco ............................................ 21

1.3 As medidas de promoo de sade e

preveno de agravos ....................................... 23

II. A abordagem clnica ................................................. 25

2.1 As consultas em hansenase

e o exame dos contatos ..................................... 27

2.2 Acompanhamento ............................................ 30

III. A organizao da assistncia.................................... 39

3.1 As atribuies dos profissionais

da equipe de sude ........................................... 41

3.2 As competncias da unidade de sude .............. 42

3.3 As competncias de outros pontos de ateno ... 43

3.4 Interfaces do atendimento em hansenase.......... 43

IV. O sistema de informao gerencial .......................... 45

4.1 A notificao do caso ........................................ 47

4.2 Acompanhamento do caso ............................... 47

4.3 A planilha de programao ............................... 48

4.4 Os indicadores epidemiolgicos ........................ 51

Anexos ......................................................................... 53

Referncias bibliogrficas .............................................. 60


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INTRODUO

Com a proposio da Organizao Mundial da Sade OMS de eliminar a hansenase

como problema de sade pblica at o ano de 2005, vrias medidas foram adotadas e

recomendadas, mobilizando governos e profissionais.

As medidas propostas foram:

Aumentar a cobertura, descentralizando as aes de controle de Hansenase;

Diagnosticar e tratar todos os casos novos esperados;

Dar alta por cura e diminuir o abandono;

Adequar sistema de informao e arquivos das Unidades de Sade.

Em 2005, com a expanso da cobertura para as equipes de Sade da Famlia, com

o maior envolvimento das Secretarias Municipais de Sade e das Universidades e com a

implementao de Centros Colaboradores de Referncia, Minas Gerais conseguiu reduzir

a taxa de prevalncia para 1,5 / 10 000 habitantes.

O preconceito em relao doena, a desinformao dos profissionais e da populao,

a concentrao do atendimento ao portador de Hansenase em poucas Unidades Bsicas

de Sade ainda so barreiras que impedem a deteco precoce dos casos existentes.

A poltica atual da SES-MG, no intuito de melhorar o atendimento dos pacientes,

por meio da construo de protocolos e de linhas-guia vem de encontro aos anseios

desta Coordenadoria de Dermatologia Sanitria para descentralizao e facilitao do

atendimento pessoa com hansenase pela Ateno Bsica.

Coordenadoria de Dermatologia Sanitria


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I. AS DIRETRIZES PARAO ATENDIMENTO


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AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO

1.1 O ACOLHIMENTO DO USURIO

A identificao de um caso suspeito de hansenase feita pela presena de

manchas e/ou reas com alterao de sensibilidade, que pode ser realizada porqualquer profissional da rea de sade, treinado e sensibilizado para o problema

hansenase.

Uma vez identificado, o caso suspeito encaminhado a uma Unidade Bsica de

Sade, onde ser feito o atendimento.

O primeiro atendimento poder ser feito pelo enfermeiro capacitado que realizar

uma triagem antes de encaminh-lo para a consulta mdica que confirmar ou

no o diagnstico.

Confirmado o diagnstico, o paciente iniciar o tratamento e receber as orientaes

pela equipe de ateno primria.

O paciente no deve sofrer nenhum tipo de restrio em relao s suas atividades

cotidianas relacionadas com a famlia, trabalho, escola e lazer.

Quando necessrio, o paciente poder ser encaminhado s Policlnicas e Centrosde Referncia, aonde ser acolhido por uma equipe multidisciplinar com assistente

social, psiclogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, etc, de acordo com a

realidade estrutural de cada local. Os critrios para o encaminhamento do paciente

sero explicitados no decorrer do texto.


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ATENO SADE DO ADULTO HANSENASE

DEMANDA ESPONTNEA

DEMANDA ORGANIZADA:

AGENDAMENTO PELO ACS,

EXAMES DE CONTATO,

EXAME DA COLETIVIDADE

EQUIPE ACOLHE O CASO SUSPEITOREALIZA TRIAGEM/ 1 CONSULTA

NO SIM

ORIENTAR SOBREHANSENASE E

ENCAMINHAR SENECESSRIO

FLUXOGRAMA - O PRIMEIRO ATENDIMENTO EM HANSENASE

HANSENASE?

ORIENTAR SOBRE HANSENASE

INICIAR ESQUEMA TERAPUTICO PQT

NOTIFICAR E PREENCHERFORMULRIOS

AGENDAR EXAME CONTATOS

AGENDAR RETORNO

ENCAMINHAR PARA OUTROS

PROFISSIONAIS SE NECESSRIO


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1.2 OS FATORES DE RISCO

Epidemiolgico Sendo a Hansenase uma doena transmissvel, o principal fator de risco est

ligado ao contato com pacientes das formas contagiantes multibacilares que noesto em tratamento.

Nesse caso, a populao de maior risco a dos contatos intradomiciliares, ou seja,os conviventes, nos ltimos 05 anos, dos casos diagnosticados.

Do mesmo modo que nas demais doenas infecciosas, as condies de moradia,sanitrias, nutricionais interferem no panorama da manuteno da endemia.

O risco do profissional de sade contrair Hansenase igual ao da populaogeral.

Iniciado o tratamento, os pacientes multibacilares deixam de transmitir a infecoimediatamente.

Acompanhamento dos casos

Baixo risco

A maioria dos pacientes cursa o tratamento sem maiores intercorrncias, tomandoa medicao prevista para 6 ou 12 meses e, em seguida, recebendo a alta cura.Sero sempre atendidos na ateno primria.

Alto risco

Alguns casos requerem maior ateno e disponibilizao de tempo de toda a equipe.So aqueles com surtos reacionais recorrentes que podem ultrapassar o perodo

do tratamento especfico. Esses pacientes sero acompanhados sistematicamenteno curso agudo das reaes at a retirada total dos medicamentos utilizados paratratamento das reaes. Podem necessitar de encaminhamento para as unidadesde referncia.

Pacientes que apresentarem reaes adversas aos medicamentos do esquemapadro devero ser encaminhados para as unidades de referncia, para avaliaoe indicao de esquemas alternativos.

Os casos diagnosticados e tratados mais tardiamente podem apresentar seqelas

nos olhos, nariz, mos e ps. Devero receber orientao, ateno e cuidadocontinuado, no s da unidade local, como tambm da de referncia de mdia ealta complexidade, de acordo com a necessidade de cada caso.


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Sinais de alerta

O profissional de sade dever ficar atento para alguns sinais de alerta relacionados aos

surtos reacionais. Esses sinais exigem cuidado imediato e pronto encaminhamento para os centros

de referncias. Podem ocorrer antes durante ou aps o tratamento poliquimioterpico. So eles:

Inflamao sbita de manchas pr-existentes;

Dor aguda em nervos de face, mos e ps;

Aparecimento sbito de caroos vermelhos e doloridos;

Piora da sensibilidade de mos e ps;

Perda sbita da fora muscular em face, mos e ps;

Piora do quadro geral com febre, mal-estar, feridas e nguas;

Dor e vermelhido nos olhos;

Diminuio sbita da acuidade visual;

Edema de mos, pernas, ps e face.

O paciente poder, durante o tratamento, apresentar alguns efeitos adversos dos

medicamentos utilizados na poliquimioterapia, como:

Anemia grave;

Cianose de extremidades;

Sintomas parecidos com a gripe aps a dose supervisionada;

Ictercia;

Nuseas e vmitos incontrolveis;

Pele apresentando edema, eritema, vesculas, bolhas, descamao.

Nesses casos, suspender os medicamentos, e encaminhar o paciente para o centro

de referncia mais prximo.

Se o paciente estiver em corticoterapia para tratamento dos surtos reacionais observar:

Aparecimento sbito de queixas relativas hipertenso arterial como dor de

cabea, tontura;

Sede excessiva e mices freqentes (diabetes induzido);

Sintomas como fraqueza, mal-estar, hipotenso arterial, dores musculares earticulares pela interrupo abrupta do corticide.

Aumento da presso intracelular (glaucina).


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Lembre-se:

o corticide no deve ser suspenso abruptamente;

o corticide aumenta o risco para infeces de um modo geral.

Esses casos devem ser encaminhados para uma unidade de pronto atendimento

existente no municpio e avaliados, posteriormente, pelo centro de referncia.

1.3 AS MEDIDAS DE PROMOO DE SADE EPREVENO DE AGRAVOS

Promover e manter a mobilizao social e educao dirigida populao,

aos contatos, aos profissionais de sade sobre a presena de manchas e reasdormentes, o tratamento e a cura, atravs da realizao de campanhas, palestras,etc. A abordagem do estigma de fundamental importncia para a desvinculaodo termo lepra e hansenase.

A principal medida de preveno est justamente na deteco e tratamentoprecoce da doena, diagnosticando o paciente na forma inicial, paucibacilar e semalterao de incapacidade fsica, quando o tratamento cursa num tempo menor ecom menor probabilidade de complicaes reacionais.

O controle dos contatos tem importncia fundamental como medida preventiva,atravs do exame dermato-neurolgico e vacinao com BCG, conforme normasdo Ministrio da Sade.

essencial a divulgao de sinais e sintomas da Hansenase paraa populao em geral, para que o diagnstico precoce acontea.


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II. A ABORDAGEM CLNICA


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A ABORDAGEM CLNICA

2.1 AS CONSULTAS EM HANSENASE EO EXAME DOS CONTATOS

2.1.1 O roteiro para a primeira consulta

2.1.1.1 Histria clnica

Anamnese;

Antecedentes pessoais e doenas concomitantes;

Antecedentes familiares;

2.1.1.2 Exame fsico Exame fsico geral;

Exame dermato-neurolgico

exame da superfcie corporal;

teste de sensibilidade nas leses suspeitas;

avaliao neurolgica simplificada:

palpao de nervos;

teste de fora muscular;teste de sensibilidade de crnea, palmas e plantas;

determinar o grau de incapacidade nas mos, ps, olhos;

2.1.1.3 Diagnstico

Informar ao paciente o diagnstico firmado

Informaes gerais e especficas sobre a patologia, o tratamento, a cura, as medidaspreventivas, etc;

2.1.1.4 Exames laboratoriais

Pesquisa de BAAR em raspado drmico de leso, lbulos, e em cotovelo;

Solicitao de outros exames laboratoriais, se necessrio;

2.1.1.5 Tratamento

Prescrio e administrao da dose supervisionada;

Orientar sobre a dose diria auto-administrada; Agendar retorno a cada 28 dias;


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2.1.1.6 Atividades de controle

Preenchimento das fichas de notificao, do pronturio, do carto de aprazamento,etc;

Agendar exame dos contatos intradomiciliares;

2.1.1.7 Outros

Encaminhamento para exames laboratoriais mais complexos, quando necessrio;

Encaminhamento para outros profissionais, conforme a rotina do servio e/ounecessidade.

2.1.2 O roteiro para as consultas subseqentes Verificar queixas gerais e, em especial, checando sinais e sintomas de surtos

reacionais e efeitos adversos dos medicamentos utilizados; dificuldade e/oulimitao na realizao de atividades por estigma, preconceito;

Exame clnico geral e dermato-neurolgico, a cada 03 meses

Avaliao neurolgica simplificada, no mnimo de 03 em 03 meses ou semanal ouquinzenalmente no caso de surto reacional.

Administrao da dose supervisionada e entrega da medicao auto-administrada/bIister.

Agendar retorno.

Encaminhamento para outros profissionais em caso de intercorrncias.

2.1.3 O exame de contatos

O exame de contato poder ser realizado pelo enfermeiro e pelo mdico.

Anamnese dirigida a sinais e sintomas da Hansenase. Exame dermato-neurolgico (exame da superfcie corporal, palpao de troncos

nervosos).

Checar presena de cicatriz de BCG. Na ausncia de cicatriz, fazem-se duas dosescom intervalo de 6 meses. Na presena de uma cicatriz, faz-se a segunda dose,desde que o tempo decorrido em relao 1 dose seja igual ou maior do que 6meses. Se existirem duas cicatrizes de BCG, passar para o tpico seguinte.

Se o contato indene (no apresena sinais e sintomas de hansenase), orientar sobre

hansenase e encaminhar para aplicao de BCG, conforme critrio anterior. Se o contato apresenta leses suspeitas de hansenase, encaminhar para consulta

mdica.


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A ABORDAGEM CLNICA

PACIENTE COM MANCHA OU REA DE ALTERAO DE SENSIBILIDADE,E/OU NERVO ESPESSADO, E/OU BACILOSCOPIA POSITIVA.

HANSENASE?

NO SIM

ORIENTAR SOBREHANSENASE E

ENCAMINHAR SENECESSRIO.

CLASSIFICAR

PAUCIBACILAR - PB

FLUXOGRAMA - O DIAGNSTICO, O TRATAMENTOE A ALTA EM HANSENASE

MULTIBACILAR MB

POLIQUIMIOTERAPIAPB/ 6 DOSES

POLIQUIMIOTERAPIAMB/ 12 DOSES.

ALTA POR CURA


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2.2 ACOMPANHAMENTO

2.2.1 Os critrios para diagnsticoUm caso de hansenase uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das

seguintes caractersticas e que requer quimioterapia:

Leso(es) e ou reas da pele com dimi-

nuio ou perda de sensibilidade;

Acometimento de nervo(s) perifrico(s)

com espessamento associado a alteraessensitivas e/ou motoras e/ou autonmicas;

Baciloscopia positiva de esfregaodrmico;

Fig 1. Leso em placa (UFMG)

Fig 2. Nervo espessado (ILEP)

Fig 3. Mycobacterium leprae (ILEP)

Baciloscopia negativa no afasta odiagnstico de hansenase.


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2.2.3 Critrios para tratamento

Casos paucibacilares

Tratar com seis blisteres de paucibacilar sendo:

Blister de adulto

Dose supervisionada com 600 mg de rifampicina e 100 mg de dapsona, acada 28 dias, num total de seis doses num perodo mximo de 9 meses;

Dose auto-administrada com 100 mg de dapsona, dirias, num total de 27comprimidos.

Blister infantil

Dose supervisionada com 300 a 450 mg de rifampicina, 50 mg de dapsona,a cada 28 dias num total de seis doses, num perodo mximo de 9 meses;

Dose auto-administrada com 50 mg de dapsona, dirias, num total de 27comprimidos.

Casos multibacilares

Tratar com doze blisteres de multibacilar sendo:

Blister de adulto:

Dose supervisionada com 600 mg de rifampicina, 300 mg de clofazimina e100 mg de dapsona, a cada 28 dias, num total de doze doses, num perodomximo de 18 meses;

Dose auto-administrada com 100 mg de dapsona e 50 mg de clofazimina,dirias, num total de 27 unidades de cada uma.

Blister infantil:

Dose supervisionada com 300 a 450 mg de rifampicina, 150 mg de clofazimina

e 50 mg de dapsona, a cada 28 dias, num total de 12 doses, num perodomximo de 18 meses;

Dose auto-administrada com 50 mg de dapsona diria, num total de 27unidades, e 150 mg de clofazimina por semana, num total de 13 unidades.

Crianas com menos de 30 Kg devero ter a dose ajustada por Kg de pesocorporal:

Dapsona 1,5 mg/kg/dia

Clofazimina 1,5 mg/kg na dose auto-administrada e 5 mg/kg na dosesupervisionada

Rifampicina 10 mg/kg na dose supervisionada.


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A ABORDAGEM CLNICA

Aps a 1 dose de poliquimioterapia, os pacientes das formasinfectantes deixam de transmitir a doena.

Os esquemas alternativos utilizam medicamentos de 2 linha como ofloxacina eminociclina. Pacientes que apresentarem reaes adversas aos medicamentos doesquema padro devero ser encaminhados para as unidades de referncia, paraavaliao e indicao de esquemas alternativos. Esquemas alternativos so dacompetncia da mdia complexidade.

Pacientes com surtos reacionais devem ser encaminhados para as unidades dereferncia de mdia complexidade.

2.2.4 Critrios para alta

Casos paucibacilares

Sero considerados curados os pacientes que completarem as seis dosessupervisionadas num perodo de at 09 meses.

Casos multibacilares

Sero considerados curados os pacientes que completarem as doze dosessupervisionadas num perodo de at 18 meses.

Pacientes que apresentarem pouca ou nenhuma melhora aps completarem otratamento devem ser encaminhados para os servios de referncia.

Pontos importantes

O paciente faltoso pode ter as doses anteriores contabilizadas desde que operodo de 9 meses para paucibacilares e 18 meses para multibacilares no sejaultrapassado.

No existem relatos de resistncia medicamentosa mltipla para a PQT.

Os casos de recidiva aps a PQT so raros, variando de zero a 2,04%. Frente a umcaso de suspeita de recidiva, preencher a Ficha de Investigao Ps-Alta por Curae encaminh-lo para avaliao em Centro de Referncia. O tratamento indicadopara esses casos a PQT padro que ser reiniciada aps confirmao pelo centro

de referncia. O critrio de alta adotado pela OMS e pelo MS ter completado o esquema

teraputico padro.


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til lembrar que na poca da alta:

As leses cutneas nem sempre j tero desaparecido totalmente;

A alterao da funo neural, sensitivo-motora pode persistir, indefinidamente, se

o dano neural ocorrer em mais de 1/3 do nervo;

A baciloscopia pode necessitar de um tempo maior para negativar, uma vez que ondice baciloscpico diminui em mdia 0,6 a 1,0 log/ano;

As reaes podem ocorrer em 30 % dos casos aps o trmino do tratamento.

O encontro desses achados no significa recidiva da infeco.

2.2.5 Acompanhamento dos pacientes com reao,efeitos adversos e incapacidades

2.2.5.1 Acompanhamento dos pacientes com reao

Os episdios ou surtos reacionais so episdios inflamatrios agudos, de origemimunolgica que ocorrem antes, durante ou aps o tratamento. Exigem cuidado e tratamentoimediato para evitar a instalao de incapacidade e deformidade. Os surtos reacionaispodem ser do tipo 1 (reao reversa) e do tipo 2.

REAO TIPO 1 (ou reao reversa)

As leses cutneas antigas ficam mais eritematosas, edematosase dolorosas, e podem surgir leses novas. A neurite (espessamento e dor) a sua manifestao maisgrave, uma vez que o dano neural pode se instalar e ocasionarincapacidade e deformidade. A neurite pode manifestar-seisolada ou acompanhada de leses cutneas.

REAO TIPO 2

A manifestao mais comum o eritema nodoso que podeatingir todo o tegumento cutneo. Sintomas sistmicos comofebre, mal-estar, anorexia so freqentes. Outras manifestaescomo linfadenopatias, orquite, irite, iridociclite e glomerulonefritepodem ocorrer. A neurite na reao tipo 2 menos dramticaque na reao tipo 1.

Fig 9. Reao tipo 1 (ILEP))

Figs. 10 e 11.Reao tipo 2 /

Eritema nodoso (ILEP)

Pacientes com surto reacional devem ser encaminhadospara um centro de referncia de mdia complexidade.


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A ABORDAGEM CLNICA

2.2.5.2 Acompanhamento dos pacientes com efeitos adversos

Pacientes com suspeita de efeitos adversos pelos medicamentos utilizados na

poliquimioterapia devem ser encaminhados para avaliao e confirmao da suspeita.

Esquemas alternativos devem ser indicados pelos centros de referncia que acompanharoesses casos a cada 3 meses.

O acompanhamento mensal ser de responsabilidade da Ateno Bsica.Os principais efeitos colaterais observados so:

Rifampicina sndrome pseudo-gripal, exantema e prurido, insuficincia renal,pnfigo induzido por drogas; hepatopatia

Dapsona A hemlise o efeito colateral mais comum. A meta-hemoglobinemia,agranulocitose, hepatite, e a sndrome da hipersensibilida de sulfona so eventos

raros.

Clofazimina pigmentao cutnea (vermelho e cinza) e ictiose.

A PQT geralmente bem tolerada e a ocorrncia de efeitos colaterais que justifiquema mudana de esquema teraputico pouco freqente.

2.2.5.3 Acompanhamento dos pacientes com incapacidades

Aps a avaliao do grau de incapacidade e avaliao neurolgica simplificada, opaciente ser acompanhado de acordo com os seguintes critrios:

1. Pacientes com grau zero de incapacidade nos olhos, mos e ps devem serorientados e submetidos a avaliaes peridicas, a cada 3 meses na AtenoBsica.

2. Pacientes com grau I de incapacidade, ou seja, alterao da sensibilidade nos olhose/ou mos e/ou ps devem receber orientao como conviver com olhos, mosou ps insensveis, serem informados da necessidade e da importncia dos auto-cuidados e serem avaliados, no mnimo, a cada 3 meses no Centro de Referncia

de Mdia Complexidade.3. Pacientes com grau II exigem alm da orientao e do auto-cuidados, curativos

para as feridas existentes, exerccios para manuteno da fora muscular e para amobilidade articular, e at mesmo cirurgias reparadoras no Centro de Refernciade Alta Complexidade.


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2.2.6 Critrios para acompanhamento dasintercorrncias ps-alta

Cerca de 30% dos pacientes podem apresentar surtos reacionais no momento da

alta;

Cerca de 30 a 40% dos pacientes podem desenvolver surtos reacionais ps-alta;

Cerca de 10% dos pacientes podem evoluir com deformidades fsicas, e 30% comincapacidades (alterao de sensibilidade nos olhos, mos e ps).

2.2.7 Aes de controle de hansenase segundoos nveis de ateno

AESATENOBSICA

REFERNCIAMUNICIPAL

CENTRO DEREFERNCIA

Divulgao de sinais e sintomas/Campanhas

XObrigatrio

X X

Diagnstico de casos novos X X X

Diagnstico forma neural pura X

Diagnstico de recidiva X

Tratamento PQT - padro X X X

Esquemas alternativos X

Vigilncia de contatos / BCGX

ObrigatrioX X

Tratamento de reaes e neuritesX

(de acordo com aexperincia)

X

Avaliao do grau de incapacidade X X X

Avaliao neurolgica simplificada X X X

Preveno e tratamento de incapacidades

Orientaes e auto-cuidados X X X

Preveno de incapacidades comtcnicas simples

X X

Adaptao de calados, palmilhas econfeco de rteses simples

X X

Reabilitao cirrgica X


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A ABORDAGEM CLNICA

PACIENTE COM HANSENIASE

SURTOS REACIONAIS DURANTEOU APS O TRATAMENTO)

Reao tipo 1 ou Reversa Leses antigas, mais eritematosas,

edematosas e dolorosas. Leses novas. Sintomas sistmicos pouco freqentes. Neurite.

Reao tipo 2 ouEritema Nodoso Hansnico

Eritema nodoso, eritema polimorfo. Mo e p reacional.* Sintomas sistmicos como febre, mal-estar,

anorexia, so freqentes.

Neurite* Irite, iridociclite, artralgias, glomerulonefrite

(proteinria)*

FLUXOGRAMA - OS SURTOS REACIONAIS EM HANSENASE

Tratamento Corticosterides prednisona 1 a 2 mg/kg/dia Uso prolongado de corticides exige controle

de Presso Arterial, Glicemia, PressoIntraocular, Parasitoses Intestinais, InfecesIntercorrentes, Reposio de Clcio

Tratamento Talidomida: 100 a 400 mg/dia Na impossibilidade de uso da talidomida:

corticosterides: prednisona 01 a 02 mg/kg/dia. Uso prolongado de corticides exige controle de

Presso Arterial, Glicemia, Presso Intraocular,Parasitoses Intestinais, Infeces Intercorrentes,

Reposio de Clcio.

Acompanhamento: exame dermatoneurolgico,avaliao neurolgica simplificada a cada 30 dias, orientao.

EVOLUO DA REAO

MELHORA PIORA

Avaliar a diminuio da dose do corticidee/ou talidomida; orientao.

Reportar ao fluxograma de neurite; orientao.

NEURITE HANSNICA

NO SIM

No responde ao tratamento clnico em 4 semanas Neurite subentrante com 3 episdios de

agravamento

ENCAMINHAR PARA CENTRO DE REFERNCIA PARA AVALIAR NECESSIDADE DE NEUROLISE

Uso de corticide sistmico

* So indicaes de corticoterapia sistmica.


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PACIENTE FAZ AVALIAO DO GRAU

DE INCAPACIDADE E/OU AVALIAONEUROLGICA SIMPLIFICADA

TEM INCAPACIDADES?

GRAU 0

FLUXOGRAMA A AVALIAO DE INCAPACIDADE EM HANSENASE

NO SIM

AVALIAES PERIDICASORIENTAO

GRAU I GRAU II

OLHO MO P

AVALIAESPERIDICAS

ORIENTAES

AUTOCUIDADO

OLHO MO P

AVALIAESPERIDICAS

ORIENTAES

AUTOCUIDADOCURATIVOSEXERCCIOS

MEDICAMENTOSCIRURGIAS

REPARADORAS

* As avaliaes peridicas devem ser feitas, no mnimo, a cada 3 meses.


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III. A ORGANIZAO DAASSISTNCIA


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3.2 AS COMPETNCIAS DA UNIDADE DE SUDE

Estabelecer rotinas para operacionalizao das atividades de descoberta de casos ede suas respectivas subtarefas:

Suspeio diagnstica;

Diagnstico;

Investigao epidemiolgica;

Tratamento integral.

Suspeio diagnstica

Demanda espontnea, vigilncia de contatos e exame de comunidade.

Atividades educativas para profissionais e comunidades divulgando sinais esintomas da doena e trabalhando especialmente o estigma.

Diagnstico

Estabelecer rotina para operacionalizao das atividades de diagnstico dehansenase nos casos suspeitos atravs de exame clnico dermato-neurolgico, eexame baciloscpico sempre que possvel, para tanto deve obedecer aos requisitosdos recursos humanos capacitados nas diversas reas.

Desenvolver atividades educativas, oferecer infraestrutura adequada, desenvolversistema de informao, providenciando toda documentao necessria(pronturios, fichas, etc).

Investigao epidemiolgica

Estabelecer rotina para operacionalizao das atividades de investigaoepidemiolgica de um caso de hansenase atravs do exame dos seus contatos

intradomiciliares. Dispor de recursos humanos capacitados, infraestrutura adequada, atividades

educativas, sistema de informao e programao de insumos.

Tratamento integral

Estabelecer rotina de operacionalizao das atividades de tratamento integral dahansenase e de suas respectivas atividades, obedecendo a requisitos de recursos

humanos capacitados, atividades educativas, infraestrutura adequada, sistema deinformao, relao de sistema de referncia e contra-referncia e programaode insumos.


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A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA

3.3 AS COMPETNCIAS DE OUTROSPONTOS DE ATENO

A maioria das atividades desenvolvida na Unidade de Sade, entretanto,

podero ocorrer situaes em que se far necessrio encaminhar o paciente para

as Unidades de Referncia Especializadas, para Unidades Hospitalares Gerais,

dos demais nveis de complexidade do SUS, garantindo assim a integralidade da

assistncia.

A Unidade deve estabelecer rotinas com o fluxo de operacionalizao das atividades

de controle e de suas subatividades, bem como o fluxo dos encaminhamentos

necessrios, dispondo de uma relao oficial destas referncias.

O retorno desse paciente unidade de origem, para continuidade do tratamento,

deve ser garantido por meio de uma contra-referncia oficial.

3.4 INTERFACES DO ATENDIMENTO EM HANSENASE

HIPERDIA

No caso de reaes e de uso

de cortico-terapia medir mais

freqentemente a presso

arterial e a glicemia.

TUBERCULOSE

A dose de rifampicina a ser utilizada a do esquema

teraputico da tuberculose (600 mg dirio). Essa dose

ser ministrada no dia da dose supervisionada, junto

com a clofazimina e a dapsona.

DST / AIDS

O esquema teraputico

utilizado o mesmo j

padronizado e durante o

mesmo perodo de tempo.

Os surtos reacionais podem

ser mais freqentes.

VIVA VIDA - CRIANA

Calcular a dosagem dos

medicamentos do esquema

padro por Kg de peso. Blisteres

infantis so disponibilizados pelo

Ministrio da Sade.

VIVA VIDA - GESTANTE

O esquema padro da

PQT deve ser usado. No

existem contra-indicaes.

Maior ateno durante

a gestao, quando os

surtos reacionais so maisfreqentes.


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O calendrio de acompanhamento

ATIVIDADES DIAGNSTICOTRATAMENTO DOSES

SUPERVISIONADAS

MENSAIS

ALTA

Anamnese x x x

Exame fsico x x x

Avaliao dermato-neurolgica

x x(*) x

Baciloscopia x

Exame dermato-neurolgicode contatos

x

Aplicao de BCG noscontatos

x(**)

(*) A avaliao dermato-neurolgica dever ser feita a cada 03 meses, semanal ou quinzenal no caso dereaes com neurites.(**) Aps exame dermato-neurolgico, os contatos devero ser encaminhados para BCG. Lembrar que acicatriz vacinal deve ser considerada e que so recomendadas 02 doses.


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IV. O SISTEMA DE INFORMAOGERENCIAL


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O SISTEMA DE INFORMAO GERENCIAL

O SISTEMA DE INFORMAO

Para a operacionalizao e a eficcia da vigilncia epidemiolgica da Hansenasena obteno e no fornecimento de informaes fidedignas e atualizadas sobre

a doena, sobre o seu comportamento epidemiolgico e sobre as atividades decontrole da mesma, necessrio um sistema de informao efetivo e gil.

O sistema de informao um componente fundamental da vigilnciaepidemiolgica, subsidiando a tomada de deciso, o planejamento das aes e ocontrole das atividades.

Cada Unidade de Sade deve manter um sistema de informaes organizado:com a definio do fluxo de informaes, com as atribuies de responsabilidadese com os prazos e a periodicidade.

As informaes geradas so teis para o diagnstico e para anlise da situaode sade da populao, para o processo de planejamento identificao deprioridades, programao de atividades, alocao de recursos, avaliao dasaes.

Portanto, necessrio que todos os profissionais de sade, bem como a comunidadetenha acesso a essas informaes.

4.1 A NOTIFICAO DO CASO A Hansenase uma doena de notificao compulsria em todo o territrio

nacional e de investigao obrigatria.

Concludo o diagnstico da doena, o caso deve ser notificado vigilnciaepidemiolgica, atravs da ficha de notificao/investigao do Sistema deInformao de Agravos de Notificao SINAN.

4.2 ACOMPANHAMENTO DO CASO

As informaes relativas ao acompanhamento dos casos so teis para a avaliaoda efetividade do tratamento e para o monitoramento da prevalncia da doena.

Essas informaes devem ser registradas nas Unidades de Sade (no pronturio ena ficha de acompanhamento do caso) e enviadas para a vigilncia epidemiolgica,atravs do relatrio de acompanhamento do caso.

A partir destas informaes, so construdos indicadores epidemiolgicos e

operacionais para anlise da doena, acompanhamento do programa. importante o controle semanal dos dados relativos ao seguimento dos portadores

da doena, de seus contatos e a identificao dos faltosos.


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As pessoas que, conforme as normas, completaram o tratamento devem sair do

registro ativo, atravs da alta por cura.

A alta estatstica deve ser dada aos pacientes paucibacilares que abandonaram o

tratamento por 12 meses e que tenham permanecido no registro ativo por pelo

menos 02 anos a contar da data do incio do tratamento e aos doentes multibacilares

que abandonaram o tratamento por 12 meses e tenham permanecido no registro

ativo por pelo menos 04 anos a contar da data do incio do tratamento. O servio

de vigilncia epidemiolgico municipal deve ser informado deste procedimento.

Alta por bito: os bitos de portadores de hansenase devem ser registrados no

pronturio e retirados do registro ativo.

Alta por mltiplo fichamento: retirar do registro ativo aqueles com mltiplos

registros.

Alta por erro diagnstico: retirar do registro ativo aqueles que no tm diagnstico

de hansenase.

Transferncia: aqueles que forem acompanhados por outra unidade. Estes casos

no so considerados como alta para o SINAN, uma vez que ser computada na

prevalncia nacional.

O Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) osistema oficial brasileiro para toda e qualquer informao de hansenase.

Esse sistema gerenciado pelo Centro Nacional de Epidemiologiada Fundao de Sade do Ministrio da Sade, que o rgo responsvelpela elaborao e pela expedio de normas que regem sua utilizao eoperacionalizao no territrio nacional.

4.3 A PLANILHA DE PROGRAMAO

A planilha de programao local possibilita

A realizao do diagnstico situacional, por meio da caracterizao: da populao

com hansenase residente na rea e, portanto, populao alvo para ateno

programada;

A realizao da programao de atendimento da ESF ou dos profissionais da UBS,atravs da anlise da capacidade potencial de atendimento ano/ms/semana/dia

para os portadores de hansenase.


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A planilha de programao local para hansenase

Foi construda a partir de indicadores fundamentados nos princpios da Ateno

Primria Sade: o primeiro contato, a longitudinalidade, a integralidade, a

coordenao, a abordagem familiar, o enfoque comunitrio.

Os indicadores referentes ao primeiro contato possibilitam monitorar o acesso dos

portadores de hansenase para a ESF ou Unidade de Sade.

Os indicadores referentes a longitudinalidade possibilitam monitorar a continuidade

do cuidado, o manejo clnico englobando desde as medidas de preveno at o

diagnstico, o tratamento e a reabilitao.

Os indicadores referentes integralidade possibilitam monitorar a integrao comos demais pontos de ateno, a intersetorialidade e a multidisciplinariedade.

Os indicadores referentes coordenao possibilitam monitorar todo o cuidado

prestado para os portadores de hansenase e o controle dessa patologia.

Os indicadores referentes abordagem familiar possibilitam monitorar as aes da

equipe de sade direcionadas aos portadores de hansenase e suas famlias, por

meio de visita e/ou atendimento domiciliar, atividades educativas, entre outras.

Os indicadores referentes ao enfoque comunitrio possibilitam monitorar as aesda equipe de sade direcionadas comunidade, com atividades educativas, feiras,

reunies em associaes, escolas, lideranas comunitrias, igrejas, conselho local

de sade, entre outros.


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RESULTADO ATIVIDADE PARMETRO

Acompanhamento dosusurios com hansenasecom algum grau deincapacidade

Avaliar todos os usurios com hansenasequanto ao grau de incapacidade

100% dos usurios com hansenaserecebem avaliao quanto ao graude incapacidade, sendo:. paucibacilares: no mnimo 2

avaliaes no diagnstico e naalta

. multibacilaes: no mnimo 3avaliaes no diagnstico, com 6meses de tratamento e na alta

Realizar orientao para todos os usurioscom grau 1 de incapacidade.

100% dos usurios com grau 1 deincapacidade recebem orientao

Encaminhar para tratamento complementartodos os usurios com grau 2 de

incapacidade.

100% dos usurios com grau 2 deincapacidade so encaminhados.

Preveno, reduo oumanuteno do graude incapacidade nomomento da alta, comrelao ao diagnstico.

Identificar precocemente todos os usurioscom surtos reacionais.

100% dos usurios com surtosreacionais so identificados

Realizar consultas mdicas mensaispara tratamento medicamentoso ede estimulao do auto-cuidado dosusurioscom surtos reacionais.

100% dos usurios com surtosreacionais realizam consultasmdicas para tratamento.

Alta e acompanhamentops-alta.

Dar alta por cura a todos os usurios com

hansenase.

100% dos usurios recebem alta,

sendo:. paucibacilares: aps 6 dosessupervisionadas em at 9 meses

. multibacilares: aps 12 dosessupervisioandas em at 18meses

Identificar todos os usurios com surtosreacionais no momento ou aps a alta /suspenso medicamentosa e todos os comincapacidade ou deformidade fsica.

100% dos usurios identificados

Acompanhar e encaminhar paratratamentos complementares estes usurios.

100% dos usurios acompanhadose encaminahdos

4.4 OS INDICADORES EPIDEMIOLGICOS

Os indicadores da hansenase apresentados abaixo so os utilizados pelos municpios,regionais e estados no Pacto da Ateno Bsica e no Programa de Pactuao Integrada.Mesclam indicadores epidemiolgicos (deteco, prevalncia e percentual de IncapacidadesFsicas entre os casos novos) e operacionais (Percentual de abandono e de cura). Estes so

de construo obrigatria. Existem vrios outros cuja construo e parmetro est disponvelnos Manuais de Hansenase do MS, e na Portaria 1073 de 2000. (ver Referncias)


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Baixo

atenção à saúde do adulto - hanseníase

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