atelectasia - hospital garcia de orta · · 2013-01-29. o artigo deve ser elaborado no editor de...

REVISTA DE FORMAÇÃO CONTÍNUA EM ENFERMAGEM www.nursingportuguesa.com Nº283 • setembro 2012 • Ano 24 • € 6,00

ATELECTASIAESTUDOS DE CASO – INTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA DE REABILITAÇÃO

Revista indexada à base de dados

CATETERISMO CARDÍACOINTERVENÇÕES

DE ENFERMAGEM

A PERDA E O LUTO… UMA CONDIÇÃO

HUMANA?

SUPLEMENTO

I NORMAS DE PUBLICAÇÃO2

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A Revista Nursing Portuguesa recebe submissões de

artigos, de acordo com as seguintes secções:

- Investigação/Revisões Sistemáticas da Literatura

- Revisão,

- Reflexão/ Relato de Experiência,

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tuição aos quais o trabalho deve ser atribuído, Cidade, Dis-

trito e endereço electrónico; 3) resumo, abstract (português

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Resumos e Descritores: o resumo terá que ter, no má-

ximo, 120 palavras e quando de investigação deve con-

ter: objectivo da investigação, metodologia, procedimen-

tos de selecção dos participantes do estudo, principais

resultados e conclusões. Deverão ser destacados os

novos e mais relevantes aspectos do estudo. Seguida-

mente ao resumo incluir 3 a 5 descritores. De acordo

com a Associação Portuguesa de Documentação e In-

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saúde, deverão adoptar como base de indexação, a lis-

ta de Descritores em Ciências da Saúde - DeCS

(http://decs.bvs.br), a qual corresponde à tradução bra-

sileira do Medical Subject Headings (MeSH) disponí-

vel em http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e

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verão, no entanto, salvaguardar as diferenças de termi-

nologia usada em Portugal e no Brasil.

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dapé: as tabelas, quadros e figuras (fotografias, desenhos,

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pectiva autorização. O título e resumo não devem con-

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Quando se trate de citação sequencial os números devem

separar-se por traço (ex: 1-3) e quando intercalados, por

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• Exemplos de Listagem das Referências

Livros

Martin R. La psicología de humor: un enfoque integrador.

Madrid: Orión Ediciones, S. L.; 2008.

Capítulo de livro

Simons C, McCluskey-Fawcett K, Papini D. Theoretical and

functional perspectives on the development of humor du-

ring infancy childhood, and adolescence In: Mahemow K,

McCluskey-Fawcett K, McGhee P. (Eds). Humor and aging.

Orlando: Academic Press; 1986. p. 53-80.

Artigos de periódicos

Sudres J. La créativité des adolescents: de banalités en

aménagements. Neuropsychiatr Enfance Adolesc. 2003;

51, 49–61.

A exactidão das referências é de responsabilidade dos

autores.

Solicita-se que estes consultem as normas de Vancouver

para a correcta referenciação de todos os tipos de docu-

mentos utilizados. Sempre que possível e adequado, o au-

tor deve incluir duas ou mais referências, de publicações

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deverão deixar claro a aprovação da Comissão de Ética

bem como o processo de obtenção do Termo de Consen-

timento Informado, dos participantes.

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balho de investigação, inédito, e que contribua para o de-

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AVISO

REVISTA DE FORMAÇÃO CONTÍNUA EM ENFERMAGEM

SETEMBRO .12

SETEMBRO 2012EDIÇÃO Nº283

04 Editorial

06 Tema de CapaAtelectasia – Estudos de CasoIntervenção do enfermeiro especialistade reabilitação

23

06

ÍNDICE I 3

PARCERIAS

SETEMBRO .12

24 Cuidados PaliativosA perda e o luto…

Uma condição humana?

30 Agenda

31 SuplementoFeridas

FUNDADA EM 1988 - Periodicidade: Mensal

DIREÇÃO CIENTÍFICAFrancisco [email protected]

DIREÇÃO EDITORIALAida BorgesCORPO DE REVISÃOAndreia Silva, Escola Superior de Saúde de PortalegreAmélia Matos, Hospital de Santa MariaArtur Batuca, INEMCarlos Melo-Dias, Escola Superior de Enfermagem de CoimbraCristina Miguéns, Centro de Saúde da Figueira da FozElaine Pina, Coordenadora da Comissão Nacional de Controlo de InfeçãoEmília Costa, Escola Superior de Saúde da Universidade do AlgarveFilipa Veludo, ICS – Universidade Católica PortuguesaFilomena Matos, Escola Superior de Saúde da Universidade do AlgarveHelena Arco, Escola Superior de Saúde de PortalegreIlda Lourenço, CHCL – Hospital de São JoséJosé Vilelas, Escola Superior de Saúde da CruzVermelha Portuguesa

Luísa Brito, Escola Superior de Enfermagem de CoimbraManuela Néné, Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha PortuguesaMaria Adelaide Soares Paiva, Escola Superior de Saúde da Universidade do AlgarveMaria da Conceição Silva Farinha, Escola Superior de Saúde da Universidade do AlgarveMaria Filomena de Oliveira Martins, Escola Superior de Saúde de PortalegreMário de Oliveira Martins, Escola Superior de Saúde de PortalegreNuno Salgado, IPO de CoimbraPaula Sapela, Escola Superior de Saúde Lopes DiasPaulo Alves, UCP PortoPedro Lopes Ferreira, Faculdade de Economia da Universidade de CoimbraPedro Parreira, Escola Superior de Enfermagem de CoimbraRaul Cordeiro, Escola Superior de Saúde de PortalegreDEPARTAMENTO DE PUBLICIDADE DIRETORA COMERCIALAndrea LimaDIRETORA DE PUBLICIDADEFátima Lima - [email protected]. 919 673 470

ASSISTENTE DE PUBLICIDADE Nádia Neto - [email protected]. 21 358 43 00GESTORA DE PUBLICIDADEFilomena ValenteDEPARTAMENTO DE [email protected]. 21 358 43 02 Fax. 21 358 43 09PROJETO GRÁFICO E PRÉ-IMPRESSÃOTED-Tempora Design

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REVISTA DE FORMAÇÃO CONTÍNUA EM ENFERMAGEM

31

12 CardiologiaCateterismo cardíaco – Intervenções de enfermagem

19 Saúde InfantilO recém-nascido com sepsis na unidade de cuidados intensivos neonatais

I EDITORIAL SETEMBRO .124

VINCULAÇÃO À PROFISSÃO … PASSADO E PRESENTE

FRANCISCO VIDINHA

Nos últimos anos temos sido convidados

pela Ordem dos Enfermeiros, entidade

que regula a atividade profissional da

Enfermagem em Portugal, a participar na

cerimónia de vinculação à profissão, ou

seja, o momento solene, em que os diplo-

mados com um curso de enfermagem

são apresentados à comunidade como

possuindo as competências para exercer

a profissão de enfermeiro, pelo que lhes

é entregue a sua cédula profissional.

Este acontecimento ativa memórias e

recordações transportando-me, eventual-

mente com alguma nostalgia, até ao

momento em que, solenemente, jurávamos,

em cerimónia frequentemente religiosa,

cumprir e fazer cumprir os códigos deonto-

lógicos e morais, no que apelidávamos de

“juramento de Florence Nightingale”.

Faz parte do nosso álbum de recorda-

ções, e que presentemente muitos de

nós divulgam nas redes sociais, a foto

de grupo, as fotos com os professores e

colegas a que atribuíamos mais significa-

do no nosso percurso académico, já que

tal evento era promovido pela Escola,

que com orgulho apelidamos de nossa.

Assim como a Ordem dos Enfermeiros,

também as Escolas estão em processo

de receção aos caloiros… o que difere

são as atividades, já que os “rituais”

parecem-me semelhantes!

Os tempos mudam e as cerimónias

organizadas pela Escola enquadram-se

agora em eventos maiores, frequente-

mente integrados na “bênção das pas-

tas”, sendo mais uma atividade no ali-

nhamento do programa da semana aca-

démica de cada Instituição de Ensino

Superior ou academia duma cidade.

Sinais dos novos tempos… talvez…

mas penso que tal como eu, muitos

dos enfermeiros irão sempre recordar

mais as cerimónias “mais privadas” do

que as megaproduções… embora

possa enquadrar todas nos rituais de

passagem próprios de cada etapa

do ciclo de vida.

I TEMA DE CAPA6

RESUMO

A atelectasia é uma complicação respiratória frequente no doente emcuidados intensivos que pode desencadear uma insuficiência respirató-ria grave. Requer tratamento atempado no qual é fundamental a cinesite-rapia respiratória. Este trabalho teve como objetivo principal comprovar a eficácia da interven-ção do Enfermeiro Especialista de Reabilitação no tratamento das atelecta-sias, na UCI do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Garcia de Orta. Neste estudo selecionámos três casos de doentes com atelectasia. A meto-dologia seguida passou pela avaliação de cada doente, seguida das inter-venções do Enfermeiro Especialista de Reabilitação. Finalmente apresenta-mos os resultados obtidos. Nestes verificou-se a resolução imediata da ate-lectasia, comprovada pelo RX tórax e auscultação pulmonar. Conclui-se que o Enfermeiro Especialista de Reabilitação tem um papelrelevante no tratamento das atelectasias.

Palavras-chave: Atelectasia Pulmonar; Cinesiterapia Respiratória; EnfermagemReabilitação.

ABSTRACT

Atelectasis is frequently described as a common breathing complication inintensive care patients, which may further develop in an acute respiratory fai-lure. It requires an immediate, accurate diagnosis and prompt treatment inwhich respiratory kinesiotherapy plays a decisive role.This aim of the present study was to assess the efficiency and key role

played by a rehabilitation specialist nurse in addressing atelectasis, con-ducted in the Intensive Care Unit of the Neurosurgery Unit in Garcia daOrta Hospital.A total of three cases of atelectasis patients were chosen to the presentstudy. The method followed was first, the evaluation of each patient, secon-dly, the intervention of the rehabilitation specialist nurse and finally theresults obtained from the available data. The cases under analysis were eva-luated clinically by chest x-rays and lungs auscultation.The results as well as the conclusion have clearly shown the key role playedby the rehabilitation specialist nurse in the treatment of atelectasis.

Keywords: Pulmonary Atelectasis; Respiratory Kinesiotherapy; RehabilitationNursing.

INTRODUÇÃO

Na nossa prática diária, como Enfermeiros Especialistas de Reabilitação,verificámos empiricamente que a nossa intervenção, junto dos doentescom atelectasia, era uma importante mais valia no tratamento desta compli-cação respiratória. Resolvemos por isso comprovar a eficácia da nossaatuação através de estudos de caso. Começaremos por uma breve revisão teórica sobre as causas, avaliação/diagnóstico e prevenção/tratamento das atelectasias. De seguida apresen-tamos 3 casos com avaliação, intervenções e resultados que demonstram,inequivocamente, a eficácia das intervenções do Enfermeiro Especialistade Reabilitação.

Revista Nursing; Edição setembro 2012; pág. 6

ATELECTASIA - ESTUDOS DE CASOINTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA DE REABILITAÇÃO

ATELECTASIS – CASE STUDYIntervention by the nurse specialist rehabilitation

CRISTINA ALEXANDRA FERNANDES RODRIGUES

Enfermeira Especialista de Reabilitação, no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Garcia de Orta, em Almada

ESTELA MARIA GUERREIRO VARANDA

Enfermeira Especialista de Reabilitação, no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Garcia de Orta, em Almada

ABÍLIO JOSÉ ALMEIDA DA COSTA

Enfermeiro Especialista de Reabilitação, no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Garcia de Orta, em Almada

Recebido para publicação: Abril de 2011

Aprovado para publicação: Maio de 2011

SETEMBRO .12

TEMA DE CAPA I 7

Os objectivos pretendidos com este estudo são:• Dar a conhecer o papel do Enfermeiro Especialista de Reabilitação no tra-tamento das atelectasias.• Demonstrar resultados da intervenção do Enfermeiro Especialista deReabilitação, no tratamento das atelectasias.• Demonstrar vantagens para o doente e instituição.

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Antes da apresentação dos casos, faremos uma pequena revisão bibliográ-fica sobre as atelectasias, abordando a sua classificação e etiologia, avalia-ção e diagnóstico, assim como a sua prevenção e tratamento.

DEFINIÇÃO

As atelectasias pulmonares surgem como consequência do colapso dosalvéolos, por ausência ou deficiente ventilação destes. Podem atingir exten-sões variáveis, desde um segmento ou lobo pulmonar até todo um pulmão.Ocorrem quando o volume residual decai para níveis que não permitem amanutenção da distensão alveolar.

CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA

As atelectasias, consoante o mecanismo que as origina, podem classificar-seem (Quadro I):

1 - Atelectasias de absorção2 - Atelectasias de compressão3 - Atelectasias por deficiência de surfactante

1 - Atelectasias de absorção A atelectasia de absorção surge quando há impedimento, total ou parcial, daentrada de ar renovado aos alvéolos. O ar existente é reabsorvido ocorrendocolapso alveolar. A causa mais comum é a obstrução das vias aéreas provocada pela acu-mulação anormal de secreções. As atelectasias desenvolvem-se porque o

muco bloqueia parcial ou completamente a entrada de ar. As doenças que secaracterizam pela produção de muco, tais como a fibrose quística, DPCO,bronquiectasias, pneumonia, estão relacionadas com o aparecimentodeste tipo de atelectasias. No entanto a obstrução das vias aéreas também poderá estar relacionada comoutros fatores como a aspiração de corpo estranho e tumor das vias aéreas. Um padrão respiratório ineficaz é outra das causas, pois provoca umadiminuição do volume pulmonar. Poderá ocorrer em situações de cirurgiascom anestesia, dor, imobilidade, paralisia dos músculos respiratórios(LVM; doenças neurológicas). A anestesia geral reduz a distensibilidadepulmonar e da parede torácica, interfere com a ação diafragmática normale redução da capacidade residual funcional. A posição que os doentessão colocados durante a cirurgia, nomeadamente em decúbito dorsal,diminui cerca de 30% a capacidade residual funcional, assim com amudança da posição de pé para a posição de deitado, a insuflação pulmo-nar diminui. A presença de dor impede que o doente suspire normalmen-te, e apresente hipoventilação, bem como o efeito secundário de algunsfármacos (sedativos, hipnóticos, tranquilizantes). A Imobilidade de doen-tes acamados também interfere com a expansão pulmonar normal. A insu-flação pulmonar é facilitada com a posição de semi-Fowler, e alternânciade decúbito lateral direito e esquerdo.Na origem de uma atelectasia de absorção pode estar também a adminis-tração de altas concentrações de oxigénio. Nesta situação, o azoto,que contribui para manter os alvéolos permanentemente distendidos, des-vanece-se, tanto mais quanto maior for a concentração de oxigénio. Porisso não é recomendada a administração de oxigénio com um FiO2 supe-rior a 40% - 50%.


A atelectasia é uma complicação respiratória frequente no doente em cuidados

intensivos que pode desencadear uma insuficiência respiratória grave. Requer

tratamento atempado no qual é fundamental a cinesiterapia respiratória.

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Quadro 1 – Tipos e Causas de Atelectasia

Tipos Causas

Atelectasias de Absorção

Obstrução das vias aéreas

Secreções

Corpo estranho

Tumor

Padrão respiratório ineficaz

Cirurgia/Anestesia

Dor

Imobilidade

Paralisia dos músculos respiratórios

Iatrogénicas Administração de altas concentrações de oxigénio

Tubo endotraqueal inadequadamente introduzido

Aspiração de secreções demasiado prolongada

Atelectasias de com-pressão

Pneumotórax, derrame pleural, perturbações da parede torácica, obesi-dade, distensão abdominal.

Atelectasias por defi-ciência de surfactante

Doença da Membrana Hialina, pneumonia, edema pulmonar, Síndrome de Dificuldade Respiratória do Adulto (SDRA).

SETEMBRO .12

I TEMA DE CAPA8

De referir ainda que causas iatrogénicas, como um tubo endotraqueal ina-dequadamente introduzido ou aspiração de secreções demasiado prolon-gada, podem também ser causa de uma atelectasia de absorção. 2 - Atelectasias de compressãoA atelectasia de compressão surge quando há compressão do tecido pul-monar, que pode impedir a entrada de ar nos alvéolos. A diminuição das for-ças de distensão que interferem com as forças normais de insuflação pul-monar podem ocorrer em situações de pneumotoráx, derrame pleural,perturbações da parede torácica, obesidade, distensão abdominal,com compromisso do funcionamento normal do diafragma e formação debolhas de enfisema.3 - Atelectasias por ausência de surfactante (ARDS). As atelectasias por deficiência de surfactante surgem por aumento da ten-são superficial dos alvéolos, o que promove o colapso alveolar e produz ate-lectasias difusas. As causas mais comuns são Doença da MembranaHialina, pneumonia, edema pulmonar e Síndrome de DificuldadeRespiratória do Adulto (SDRA)

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

As manifestações clínicas, resultantes da atelectasia, dependem tambémdo compromisso respiratório subjacente, da extensão da atelectasia e darapidez com que se instalou.À observação do doente, atelectasias mais extensas podem produzir umdesvio da traqueia para o lado afetado, como também diminuição daexpansão torácica desse lado. Na auscultação pulmonar pode-se verifi-car diminuição ou ausência do murmúrio vesicular na zona atelectasia-da. No entanto, na periferia, podem ser auscultadas crepitações. Os valo-res da gasimetria arterial podem evidenciar hipoxémia. Mas a confirma-ção do diagnóstico é realizada com a Radiografia de Tórax. Nesta poderáser visível a opacificação da zona; deslocamento das fissuras lombares;elevação do diafragma do lado afetado e apagamento dos contornos dereferência, como o cardíaco, e retração dos arcos costais.

PREVENÇÃO E TRATAMENTO

Um dos aspetos importantes na prevenção e tratamento da atelectasia con-siste no ensino ao doente - quando este tem capacidades para tal - de exer-cícios respiratórios com inspirações profundas, mantidas durante 3 oumais segundos, podendo também utilizar-se a espirometria incentivadoraou o IPPB (Intermittent Positive-Pressure Breathing). A inspiração profundaé mais eficaz na posição de Fowler, pois a gravidade ajuda a empurrar o dia-fragma e o abdómen para baixo.No doente com entubação endotraqueal, podem realizar-se insuflaçõescom ressuscitador manual, de forma a aumentar a expansão pulmonar. Aaspiração de secreções nos doentes ventilados deve ser efetuada por perío-dos breves, para evitar colapso alveolar, e se possível em circuito fechado.A alternância de decúbito frequente favorece a expansão alternada decada um dos hemitóraxes e favorece a drenagem das secreções. O levan-te precoce é essencial para a mudança de padrão respiratório, com aumen-to da frequência e profundidade das inspirações. No doente já com atelec-tasia privilegiar o posicionamento para o lado oposto ao da atelectasia.

A humidificação das vias aéreas permite uma melhor mobilização dassecreções. Pode ser feita com reforço hídrico e nebulizações com sorofisiológico. Estas são particularmente eficazes cerca de 15 minutos antesda cinesiterapia. No doente ventilado a nebulização é feita através da adap-tação de copo humidificador com soro fisiológico no circuito inspiratório.As intervenções médicas, podem coadjuvar no tratamento da atelectasiacom broncodilatadores/mucolíticos, oxigenoterapia se hipoxémia, bron-cofibroscopia, para limpeza das vias aéreas obstruídas e VentilaçãoMecânica, se ocorrer insuficiência respiratória.A Cinesiterapia Respiratória é, no entanto, o tratamento fundamental dasatelectasias. Tal como irá ser referido nos exemplos por nós apresentados,os Enfermeiros Especialistas de Reabilitação tiveram um papel fundamen-tal na resolução imediata da atelectasia.A cinesiterapia respiratória é referida como a terapêutica pelo movimen-to aplicada ao aparelho respiratório. Inclui técnicas como a drenagempostural, percussões, vibrações e compressões torácicas. Podem serusadas isoladamente ou associadas, de forma a mobilizar as secreções etambém conjuntamente com exercícios respiratórios, técnica da tossee/ou aspiração de secreções. A drenagem postural é utilizada para drenar as secreções, provenientesdos diversos segmentos pulmonares. A gravidade é o princípio usadopara facilitar a mobilização e eliminação das secreções, consoante o locala drenar. São usadas doze posições para drenar os vários lobos e seg-mentos broncopulmonares. Nas posições que exigem que a cabeça fiquea nível inferior de tronco e o doente não tolere ou quando há risco dehipertensão intracraneana, utiliza-se a drenagem postural modificada, aqual foi utilizada nos nossos casos. A percussão torácica é realizada com as mãos em concha, por meio depancadas rítmicas na região pretendida do toráx. Ajuda a desprender assecreções que estão aderentes às paredes dos brônquios. Não deve serrealizada sobre o esterno, vértebras, ou áreas dolorosas e está contra-indi-cada em pessoas com patologia cardíaca, osteoporose ou derrame pleural.A vibração torácica é realizada sobre a parede do toráx na fase expirató-ria. Facilita a progressão das secreções através da árvore brônquica. Asmãos assentam abertas sobre a região do toráx que vai ser drenada, tendoos braços estendidos. As vibrações são realizadas alternando a tensão econtração dos músculos dos braços e ombros, durante toda a expiração.Estimular a tosse ou incentivar o doente a tossir a seguir às vibrações, ouaspirar se necessário.As percussões e vibrações são frequentemente associadas à drenagempostural de forma a facilitar que as secreções se dirijam para as vias aéreassuperiores e serem expelidas pela tosse ou aspiradas. A cinesiterapia respiratória não deverá ser feita imediatamente após asrefeições, pelo risco de aspiração de vómito.

APRESENTAÇÃO DE CASOS

A metodologia seguida na apresentação dos três casos foi a seguinte:1 - Avaliação dos doentes2 - Intervenções de Enfermagem de Reabilitação 3 - Reavaliação/Resultados


SETEMBRO .12

1 - AVALIAÇÃO DOS DOENTES

ESTUDO DE CASO 1

MHSMF, do sexo feminino, 75 anos. Cefaleia súbita, com perda deconhecimento. Realizou Angio TAC-CE a 18/12/2010 que revelouAneurisma da carótida interna esquerda. Antecedentes pessoais deDPOC. Submetida a embolização de aneurisma a 21/12/2010.Situação a 31/12/2010: Doente com score de Glasgow de 6 (seda-da com midazolan em perfusão), ventilada em BIPAP, frequência respi-ratória de 25, Fio2 70%, Peep 5. Auscultação Pulmonar – Diminuição do murmúrio vesicular à esquerda;roncos à direita. Secreções brônquicas - Em grande quantidade espessas. Períodos de dessaturação - 9:00h Saturação de O2 de 87%R.X Tórax a 31/12/2010 às 0:52h - revela atelectasia pulmonar àesquerda. (Figura 1)

ESTUDO DE CASO 2

JMDG, do sexo masculino, 86 anos. Queda no domicílio a 11/10/2010, comTCE sem perda de conhecimento e TVM cervical. RMN a 14/11/2010, reve-lou fratura do corpo e base de C2, sub-luxação C1-C2. Diagnosticada pneu-monia bilateral e entubado orotraquealmente a 23/10/2010, com necessida-de de suporte ventilatório. Realizada traqueostomia a 5/11/2010. Derramepleural bilateral drenado a 04/12/2010. Iniciou períodos de desconexão do

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TEMA DE CAPA I 9

Figura 1 – (Caso 1) Rx Tórax dia 31/12/2010 ás 00:52h. Antes da cinesiterapia

respiratória.

Figura 3 - (Caso 2) RX Tórax, dia 10/12/2010 às 00:13h. Antes da cinesiterapia

respiratória.


SETEMBRO .12

I TEMA DE CAPA10

ventilador (Aerox), após as sessões de cinesiterapia e levante para cadeirão.Situação a 10/12/2010:Doente com score de Glasgow 14. Em respiração espontânea mas super-ficial, com aporte de O2 a 10l/min. Auscultação Pulmonar – Diminuição do murmúrio vesicular à esquerda. Secreções brônquicas - Em moderada quantidade, espessas. R.X Tórax a 10/12/2010 às 0:13h - Apresenta opacificação de todo ocampo pulmonar à esquerda, sugestivo de atelectasia pulmonar. (Figura 3)

ESTUDO DE CASO 3

AMSCP, do sexo feminino, 65 anos. Recorreu ao Serviço de Urgência deSetúbal por alteração do estado de consciência e foi transferida para HGO em17/01/11. TAC-CE a 17/01/2011, revela Hematoma Temporal Direito com efeitode massa e desvio da linha média e Hemorragia Subaracnoideia. Craniotomiaa 18/01/2011 para drenagem de hematoma e clipagem de aneurisma.Situação a 19/01/2011: Doente com score de Glasgow 6 (sedada), Ventilada em SIMV, Fr. 10;FiO2 50%, PA 15.Secreções brônquicas – Acastanhadas, espessas e quantidade abundante.Auscultação Pulmonar – Diminuição do murmúrio vesicular na base dohemitórax esquerdo. (Figura 5)

2 - INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO

- CINESITERAPIA RESPIRATÓRIA

Estas intervenções foram efetuadas no turno da Manhã, após observaçãodas radiografias de tórax, realizadas frequentemente no turno da noite.• Inaloterapia com soro fisiológico, antes da Cinesiterapia RespiratóriaCaso 1 - com copo acessório do ventilador, visto o doente estar ventilado.Caso 2 - com nebulizador ultrasónico. • Drenagem postural bilateral modificada associada a vibrações, per-cussões e compressões torácicas com maior incidência no hemitoráxesquerdo.• Insuflações com prévia fluidificação das secreções com soro fisiológico, emdrenagem postural esquerda. Associação com compressões e vibrações no finalda insuflação. • Aspiração de secreções, associada a compressões e vibrações.• Abertura costal esquerda em sincronia com os ciclos inspiratório e expi-ratório do ventilador, no caso 1 e 3 e do doente no caso 2.

• Posicionamento final em decúbito lateral direito. • Orientação dos colegas para favorecerem os decúbitos semi-dorsal elateral direito e para realizarem insuflações regulares e fluidificação desecreções na aspiração.

3 - RESULTADOS/REAVALIAÇÃO APÓS CINESITERAPIA

CASO 1

Libertação de secreções em grande quantidade, espessas, amareladase com rolhões. Auscultação Pulmonar - murmúrio vesicular normal emambos os hemitoráx. Melhoria da Saturação de O2 de 87% para 95%. Gasimetria arterial – discreta hipercápnia e hipoxémia (DPCO) R.X tórax dia 31/12/2010 às 15:06h, após cinesiterapia, apresenta francamelhoria. (Figura 2)

CASO 2

Libertação de secreções em moderada quantidade, esbranquiçadas eespessas. Auscultação Pulmonar - murmúrio vesicular normal em ambos os hemitoráx.Saturação de O2 - 100 %. R.X tórax dia 10/12/2010 às 17:07h, após cinesiterapia, apresenta francamelhoria. (Figura 4)

Figura 5 – (Caso 3) RX Tórax, dia 19/01/2011 às 11.50h. Antes da cinesiterapia

respiratória

Figura 2 – ( Caso 1) Rx Tórax dia 31/12/2010 às 15:06h. Após cinesiterapia respiratória

Figura 4 – (Caso 2) RX Tórax, dia 10/12/2010 às 17:07h. Após cinesiterapia

respiratória


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TEMA DE CAPA I 11

CASO 3

Libertação de secreções em grande quantidade, espessas e amareladas.Auscultação Pulmonar - Murmúrio vesicular normal em ambos os hemi-tórax. Saturação O2 - 100 %.R.X tórax dia 19/01/2010 às 19:24 após cinesiterapia, apresenta melhoriaà esquerda. Atelectasia apical à direita. (Figura 6) Perante esta nova ate-lectasia, foi repetida a cinesiterapia respiratória, dirigida especialmente aoápice direito. Tendo a situação revertido: Auscultação Pulmonar - murmúrio vesicular normal em ambos os hemitoráx.R.X tórax dia 21/01/2011 às 00h. 09h. - melhoria apical direita (Figura 7)

CONCLUSÕES

No final deste estudo consideramos ter atingido os objetivos a que nospropusemos. Demos a conhecer o papel relevante do Enfermeiro Especialista deReabilitação no tratamento das atelectasias, nomeadamente na avaliaçãodo doente, intervenções específicas/cinesiterapia respiratória; reavaliação

e orientação da equipa. É de referir que as intervenções foram semelhantesdado que os três casos apresentavam atelectasia à esquerda. Demonstrámos a eficácia das nossas intervenções com a resolução ime-diata da atelectasia, cujo comprovativo é evidente através da compara-ção da auscultação pulmonar e do RX tórax, antes e após cinesiterapiarespiratória. Os resultados foram semelhantes, com a respetiva expansãopulmonar à esquerda, como ficou comprovado, excepto no caso 3, queapareceu nova atelectasia apical direita, sendo também tratada, comintervenções dirigidas para essa nova situação.Nestes 3 casos é de referir que se evitaram técnicas invasivas, como bron-cofibroscopias, com riscos associados, desconforto para o doente e altoscustos para a instituição. Estes casos alertam-nos para a necessidade da prevenção e tratamentocontinuados destas situações de risco.

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Figura 6 – (Caso 3) RX Tórax, dia 19/01/2011 às 19:24h. Após cinesiterapia

respiratória

Figura 7 – (Caso 3) Rx Tórax dia 21/01/2011 às 00:09h. Após cinesiterapia respiratória


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I CARDIOLOGIA

RESUMO

O cateterismo cardíaco é um procedimento invasivo utilizado para avaliação, diag-nóstico e controle de pacientes com doença cardíaca. Realizado no Laboratóriode hemodinâmica em utentes em ambulatório ou internados, tem como indicaçãoconfirmar ou definir a extensão da cardiopatia, determinar a gravidade da doença,bem como analisar a presença ou ausência de condições relacionadas1.O enfermeiro inserido na equipa multidisciplinar tem um papel fundamental nestetipo de doentes, tanto a nível dos cuidados imediatos, como no internamento noscuidados intensivos e mais tarde na preparação para a alta. O apoio, psicológi-co, formas de alívio da dor, alterações do sono e repouso, e o ensino para alta,devem ser de essencial importância para atenuar a ansiedade e a dor ao doen-te e suas famílias, para encararem a nova situação de uma forma mais optimista.

Palavras-chave: Caterismo cardíaco; Intervenções de enfermagem;Doença cardíaca; Cuidados intensivos.

ABSTRACT

Cardiac catheterization is an invasive procedure used for evaluation, diagnosisand management of patients with heart disease. Held at Catheterization labo-ratory in users of ambulatory or hospitalized, is indication confirm or define theextent of heart disease, determine the disease severity, as well as assess thepresence or absence of conditions Related 1. The nurse inserted the multidisciplinary team has a key role in such patients, bothat the level of immediate care, as in hospitalization in intensive care and later inpreparation for discharge. The support, psychological forms of pain relief, sleepand rest, and for high school, must be essential to alleviate the anxiety and painto patients and their families to face the new situation in a way more optimistic.

Keywords: Cardiac catheterization; Nursing interventions; Heart disease;Intensive care.

INTRODUÇÃO

Embora as técnicas não invasivas (eletrocardiograma, ecocardiografia, prova deesforço cardíaco) representem um papel importante, o cateterismo cardíaco per-

manece como um procedimento eficaz para avaliação e diagnóstico da doençacoronária. Além dos riscos do procedimento em si, o utente entra em contactocom novas situações, movimentos, sons e experiências que podem ser ameaça-dores durante o tempo na unidade de hemodinâmica1. Nesse sentido, as inter-venções de enfermagem dirigidas ao utente submetido ao cateterismo cardíacosão indispensáveis para o estabelecimento de condições seguras, além da pro-moção e adaptação à nova condição de vida destes utentes e seus cuidadores.Este artigo tem como objetivo geral conhecer a importância do cateterismo cardía-co como meio complementar de diagnóstico e respetivos cuidados de enfermagem.O artigo está organizado em duas partes fundamentais. A primeira parte é consti-tuída pela fundamentação teórica, onde abordamos as artérias coronárias e aces-sos vasculares. A segunda parte é constituída pelo exame cateterismo cardíaco,razões para sua realização, cuidados de enfermagem pré, durante e pós exame.Finalizamos com a conclusão na qual fazemos referência a algumas sugestões.Esperamos que este artigo possa vir a contribuir para uma melhor compreen-são da problemática do cateterismo cardíaco e seus cuidados de enfermagem,concedendo deste modo um suporte teórico a todos aqueles que, de formadireta ou indireta, têm um papel ativo sobre este exame tão importante, onde,uma vez mais, o enfermeiro tem um papel determinante.

ARTÉRIAS CORONÁRIAS

A circulação coronária compreende todos os vasos que suprem as estrutu-ras cardíacas com sangue oxigenado (artérias coronárias) e que devolvemo sangue à circulação sistémica (veias coronárias)2.

CATETERISMO CARDÍACO – INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

CARDIAC CATHETERIZATION - NURSING INTERVENTIONS

RICARDO SANTOS

Enfermeiro no serviço de Especialidades Médicas do Centro Hospitalar

Cova da Beira, EPE.

Recebido para publicação: Maio de 2011

Aprovado para publicação: Junho de 2011

VERA SANTOS

Enfermeira no serviço de gastrenterologia do Centro Hospitalar Cova da

Beira, EPE.

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Figura 1 – Artéria coronária direita

Fonte: Gurgel, (2005).

Figura 2 – Artéria descendente anterior



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CARDIOLOGIA I

Existem duas artérias coronárias principais:• Artéria Coronária Direita (ACD).• Artéria Coronária Esquerda (ACE).A ACD irriga a aurícula e ventrículo direitos, sendo também responsávelpela irrigação dos nódulos sinoauricular (SA) e auriculoventricular (AV) euma parte do septo.Fornece sangue para:• Parede inferior do ventrículo esquerdo;• Parede anterior do ventrículo direito;• Átrio direito;• Parte posterior do septo;• Nodulos sinoatrial e atrioventricular.A ACE divide-se em duas ramificações:• Artéria Anterior Esquerda Descendente (AED);• Artéria Coronária Circunflexa (ACC).A AED abastece o miocárdio ventricular esquerdo, o septo, o músculopapilar anterior e partes do ventrículo direito. Além disso, abastece geral-mente o vértice anterior, como também uma parte do vértice posterior. Fornece sangue para: • 2/3 anteriores do ventrículo esquerdo.• Parte anterior do ventrículo direito.• Ápice e septo interventricular, incluindo o feixe de HIS.A ACC e as suas ramificações abastecem a maior parte da aurícula esquer-da, a parede lateral do ventrículo esquerdo e parte da parede posterior doventrículo esquerdo.Fornece sangue para:• Paredes lateral e posterior do ventrículo esquerdo.• Átrio esquerdo.• Nodulo sinoatrial (SA). Os seus ramos são chamados de ramos marginaisobtusos.

ACESSO VASCULARO acesso ao sistema vascular faz-se habitualmente por via percutânea,através de punção venosa ou arterial, mas em casos raros pode ser neces-sária a dissecção com exposição direta do vaso. A abordagem (figura 4) équase sempre e preferencialmente pela femoral, geralmente direita, poden-do a femoral esquerda ser também necessária quando se introduz mais deum cateter simultaneamente. Outras vias de acesso são raramente usadase incluem a branquial, subclávia, jugular e umbilical (em recém-nascidos).Deste modo, os acessos mais utilizados são os seguintes2:

• Braquial - é o acesso menos utilizado, mais utilizado em PTCA (angioplas-tia transluminal percutânea), tendo indicações restritas a procedimentosonde o utente apresenta doenças aorto ilíacas.• Femoral - é o acesso vascular mais utilizado. Utiliza um introdutor (bainha)que pode variar o seu calibre, permitindo assim a utilização e troca de cate-teres guia durante o procedimento.• Radial - é a mais recente técnica e ainda pouco difundida no nosso meio.

CATETERISMO CARDÍACO

É um meio auxiliar de diagnóstico invasivo, extremamente valioso para aobtenção de informações detalhadas acerca da estrutura e função dascavidades, válvulas cardíacas e dos grandes vasos. A cateterização cardíaca poderá incluir estudos do lado direito e do ladoesquerdo do coração e das artérias coronárias.

INDICAÇÕESAssim, nos grandes centros mundiais de Cardiologia, foi ganhando progres-sivo relevo o cateterismo terapêutico, que se tornou a indicação principal doexame hemodinâmico, continuando o cateterismo de diagnóstico a ser fun-damental para o estudo minucioso de certas cardiopatias e, em particular,para o estudo dos grandes vasos e cálculos hemodinâmicos precisos1.Para o mesmo autor, o cateterismo de diagnóstico está indicado sempre quenão seja possível esclarecer completamente a cardiopatia por meios não inva-sivos e que esse esclarecimento seja relevante para o tratamento da doença. Perante uma malformação congénita é fundamental o estabelecimento daanatomia da lesão, da fisiologia cardíaca particular e do padrão de fluxossanguíneos dentro do coração e nos grandes vasos. Embora a anatomia eos fluxos intra-cardíacos sejam perfeitamente identificados com a ecocar-diografia complementada pelo estudo de Doppler, a avaliação correta daspressões intra-cardíacas, o estudo dos débitos e resistências vasculares eos fluxos nos grandes vasos só são possíveis através do cateterismo car-díaco complementado pela angiocardiografia. O cateterismo terapêuticoestá indicado sempre que exista uma lesão com indicação para tratamentoe que esse tratamento seja possível e eficaz por via percutânea com meno-res riscos que através de cirurgia cardíaca3.Apesar do exame físico, do eletrocardiograma, da prova de esforço e do eco-cardiograma fornecerem consideráveis informações sobre a função cardíaca,o cateterismo cardíaco reveste-se, ainda assim, de fundamental importânciapara a visualização das artérias coronárias e para a determinação com exati-dão do grau de obstrução nestes vasos. De entre as diversas indicações para a execução de uma cateterização car-díaca, destacam-se as seguintes3:• Confirmação da presença da doença cardíaca de que se suspeita, incluin-do doença cardíaca congénita, doença valvular e doença miocárdica;• Determinação da função do músculo cardíaco; • Determinação da localização e gravidade do processo patológico;• Determinação da presença e gravidade de estreitamentos ou bloqueiosnas artérias coronárias;• Determinação da presença de aneurismas ventriculares;• Avaliação das pressões hemodinâmicas medidas na raiz da aorta, nos ventrí-culos esquerdo e direito, nas aurículas esquerda e direita e na artéria pulmonar;

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Figura 3 – Artéria coronária circunflexa


Figura 4 - Sistema cardiovascular

Fonte: Gurgel, (2005)


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I CARDIOLOGIA

• Avaliação de utentes com enfartes do miocárdio e infusão de agentes trom-bolíticos no interior das artérias coronárias ocluídas;• Avaliação pré-operatória para determinar se a cirurgia cardíaca se afi-gura indicada;• Avaliação da função ventricular após revascularização cirúrgica;• Avaliação do efeito das modalidades de tratamento médico na funçãocardiovascular;• Realização de técnicas cardíacas especializadas, como a colocação deum pacemaker interno.

CONTRA-INDICAÇÕESEste tipo de exame está contra-indicado nas seguintes situações1:• Utentes que não querem ou não são capazes de cooperar durante o exame;• Utentes que recusam o tratamento; • Utentes com alergia aos contrastes ionizados que não foram dessensibilizados;• Utentes grávidas; • Utentes com certas alterações renais graves, na medida em que o contrastepode ser nefrotóxico; • Utentes com alterações hemorrágicas não tratadas.

POSSÍVEIS COMPLICAÇÕESA manipulação de um cateter dentro do coração não é isenta de riscos e, porvezes, a estimulação do miocárdio auricular ou ventricular desencadeia arrit-mias importantes. É frequente o aparecimento de extrassístoles e taquicardia,tanto auricular como ventricular, habitualmente benignas e auto-limitadas. Asimples retirada do cateter é suficiente para as reverter. Mais grave é o apa-recimento de bloqueio Auriculo-ventrivular (BAV) completo por lesão do nóaurículo-ventricular que, se for prolongada e causar deterioração hemodinâ-mica do doente, obriga a suspender o cateterismo e a instituir tratamentourgente. A fibrilhação ventricular, seguida ou não de assistolia, é excecional1.Uma complicação a temer em alguns doentes e com determinados procedimen-

tos é a perfuração cardíaca com tamponamento, que necessita intervenção cirúr-

gica urgente para drenar o sangue da cavidade pericárdica e suturar a laceração.

Doentes particularmente sensíveis, como pessoas portadores de Trissomia 21,podem sofrer depressão respiratória e broncoespasmo durante o exame, rapi-damente revertidos com cuidados gerais respiratórios.Outra complicação muito rara mas sempre temível é a embolia cerebral, porcoágulos ou gasosa, provocando por vezes alterações neurológicas focais oucrises convulsivas generalizadas. Mais frequentes são as complicações locais no membro ou membros catete-rizados, as quais devem sempre fazer parte da vigilância de rotina destesdoentes: hemorragias no local da punção, que devem ser imediatamentedetetadas e tratadas por compressão manual, hematomas subcutâneos e,principalmente, isquémia do membro afetado por espasmo ou trombose daartéria femoral1. A isquémia é facilmente detetada pela temperatura e palidezdo membro e confirmada pela ausência de pulso pedioso homolateral. Outracomplicação possível, mas muito rara atualmente, é a infeção do local de pun-ção, resultante de uma assépsia inadequada. O tratamento é fácil com desin-feção local e antibióticos apropriados. As reações alérgicas, muito vulgares alguns anos atrás, são hoje em dia muitoraras com os novos fármacos utilizados em sedação e analgesia. É frequen-

te o aparecimento de um "rash" cutâneo facial, que desaparece em poucashoras. A alergia ao iodo do produto de contraste é bem mais grave e podeacontecer em doentes suscetíveis pelo que essa possibilidade deve sempreser pesquisada junto da família3.

EQUIPA DE INTERVENÇÃOA equipa multidisciplinar responsável pelo cateterismo cardíaco é geral-mente composta pelos seguintes profissionais, onde o enfermeiro tem sem-pre um papel fundamental:• Um técnico especialista em euipamento de hemodinâmica;• Um técnico de cardiopneumologia;• Uma enfermeira; • Um ou dois cardiologistas especialistas em cateterismo.

Estes profissionais constituem uma equipa multidisciplinar fundamental, parao cateterismo cardíaco trabalhando para os mesmos objetivos: diminuir o riscode infeção, obter a colaboração do doente durante e após a técnica e diminuirrisco de disritmia, dor e hemorragia. É ainda uma equipa que deverá ter aindacomo principais princípios: acolhimento do doente, comunicação e assepsia.

PROCEDIMENTO NO CATETERISMO CARDÍACOA rotina do laboratório de hemodinâmica é semelhante à de qualquer blocooperatório pelo que se procede à desinfeção e assepsia do doente e pes-soal técnico antes de iniciar a intervenção. Durante a realização do cateterismo, o utente permanece numa mesaangiográfica, encontrando-se sobre a sua cabeça ou ao seu lado a câmaracujo braço móvel, em forma C ou de U, permite visualizar o coração sobdiversos ângulos. No decorrer de todo o procedimento, é fundamental queo utente se encontre acordado e alerta, a fim de poder informar os profis-sionais caso sinta alguma alteração1.Após a desinfeção da região tricotomizada com uma solução anti-séptica,o cardiologista injeta um anestésico local na região onde será introduzidoo cateter – cujas configurações e diâmetros são bastante diversificadas.Consoante o estudo a efetuar, o catéter é introduzido na artéria femoral, afim de cateterizar o coração esquerdo, incluindo as artérias coronárias, ouna veia femoral, se se visa cateterizar o coração direito. O procedimento de introdução do cateter consiste na realização de umpequeno corte na pele com cerca de meio centímetro, utilizando para tal umbisturi. Em seguida, é introduzido no vaso sanguíneo um filamento flexível (fio-guia), que, com o auxílio de raio X, confirma-se que chega ao coração. Ocateter é passado sobre o fio-guia, sendo colocado em posição com a ajudade uma televisão e de leituras diretas da pressão arterial. Durante o procedi-mento, o utente é heparinizado, a fim, de diminuir o risco de embolias. Tendo o cateter atingido o local pretendido, solicita-se ao utente que respi-re fundo, injetando-se um contraste nos vasos sanguíneos e nas câmarasdo coração a fim de possibilitar a sua observação por fluoroscopia e de seobterem imagens radiográficas permanentes, gravadas em filme e destina-das a auxiliar um posterior diagnóstico definitivo. A injeção do contraste nas artérias coronárias poderá provocar uma sensa-ção dolorosa no peito e na ventriculografia poderá causar uma sensaçãode calor por todo o corpo, cuja duração não ultrapassa cerca de 15 a 20

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CARDIOLOGIA I

segundos. Refira-se, porém, que os contrastes mais modernos provocammenor incidência de sensações desagradáveis.Após este desenvolvimento, pensamos agora, e de acordo com uma estru-tura lógica do trabalho, ter condições para descrever os cuidados de enfer-magem aos doentes submetidos a cateterismo cardíaco.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM A DOENTES SUBMETIDOS

A CATETERISMO CARDÍACO

O conhecimento do procedimento, indicações, contra-indicações e compli-cações são pilares essenciais que os enfermeiros devem ter presentes.Dessa forma, um aumento de conhecimentos teóricos, e posteriormentepráticos, confirmará a importância dos cuidados de enfermagem junto daequipa multidisciplinar. Neste contexto, os cuidados de enfermagem a doentes submetidos a catete-rismo cardíaco serão apresentados segundo três fases que considerámos fun-damentais: antes, durante e após a realização do cateterismo.

ANTES DO CATETERISMO CARDÍACONa admissão do doente na enfermaria, deverá ter-se em conta vários aspetos4:Acolhimento do doente na unidade: • Confirmar o nome do doente com o nome do doente em plano; • Apresentar-se ao doente;• Apresentar o serviço ao doente; • Informar os familiares que acompanham o doente quanto ao:- Número de cama onde o doente irá ficar instalado; - Número de telefone do respetivo serviço; - Horário de visitas; - Data provável da alta.• Apresentar o doente aos restantes doentes da respetiva enfermaria.

Preparação psicológica do doente: • Informar o doente acerca do exame que vai realizar, esclarecendo-o da sua fina-lidade, riscos e complicações, obtendo desta forma a sua máxima colaboração; • Esclarecer o doente acerca das sensações que poderá sentir durante a rea-lização do cateterismo cardíaco: - Explicar ao doente que durante o procedimento estará monitorizado para vigilân-cia de sinais vitais e traçado eletrocardiográfico para despiste de eventuais arritmias;- Explicar ao doente que durante o procedimento estará sob o efeito de anes-tesia local, sendo que a dor que irá sentir será mínima ou nula;- Explicar ao doente que durante o procedimento estará deitado e imóvel

durante cerca de duas horas pelo que poderá sentir desconforto, fadiga oudores musculares;

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Figura 5 - Sala de hemodinâmica


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- Explicar ao doente que à medida que o cateter passa no interior do cora-ção poderá sentir sensação de vibração e/ou palpitações;- Explicar ao doente que poderá sentir sensação de calor pelo corpo durante cercade 10 a 15 segundos, efeito adverso aquando da injeção do contraste iónico;- Explicar ao doente que irá ouvir sons estridentes provocados pelo funciona-mento dos equipamentos de fluoroscopia. • Permitir que o doente verbalize os seus medos diminuindo desta forma asua ansiedade; • Providenciar consentimento livre e esclarecido do doente uma vez que setrata de um exame complementar de diagnóstico invasivo cujo consenti-mento escrito do doente é obrigatório por lei;• Administrar pré-medicação prescrita (sedativos ou analgésicos) a fim demanter o doente calmo, diminuir a sua ansiedade e diminuir o traumatismopsicológico provocado pelo exame.

Preparação física do doente: • Pesquisar história prévia de alergias a fim de prevenir reações anafiláticasao contraste radiopaco, sendo possível a administração prévia de anti-his-tamínicos ou corticosteróides;• Providenciar jejum de alimentos sólidos de 6 a 8 horas e líquidos de 4 horasno sentido de prevenir náuseas e vómitos e a aspiração de conteúdo alimentar;• Determinar o peso e altura do doente a fim de calcular posteriormente aquantidade de contraste radiopaco a injetar;• Retirar eventuais próteses (próteses dentárias entre outras);• Fornecer uma camisa do hospital ao doente explicando-lhe que não pode-rá usar roupa interior;• Se abordagem femoral, realizar tricotomia inguinal bilateral a fim de evitarriscos de infecão;• Puncionar acesso venoso periférico no membro superior esquerdo para adminis-tração de eventual terapêutica de urgência e colocar Soro Fisiológico (SF) em curso;• Se o doente for diabético realizar pesquisa de glicemia capilar e colocarsoro glicosado em curso (Dextrose 5% ou Polielectrolítico com Glicose 5%);•Aguardar chamada da sala de hemodinâmica.

Durante os momentos prévios à realização do cateterismo cardíaco cabeao enfermeiro que acompanha o doente: • Reavaliar sinais vitais; • Verificar permeabilidade do cateter venoso periférico;• Providenciar um saco de areia para realização de compressão no local depunção após a cateterização cardíaca;• Transmitir ocorrências do doente ao colega da sala de hemodinâmica.Qualquer doença que afete o coração provoca ansiedade não só ao doentecomo também à respetiva família. Em muitos casos, esta ansiedade não éinfundada, mas noutros ela é maior do que a gravidade que a doença sugere.Neste último caso, está incluída a angústia que geralmente antecede a realiza-ção do cateterismo cardíaco. Assim, os cuidados de enfermagem, a prestarantes da execução do referido exame, englobam a preparação física do doen-te, a sua preparação psicológica, bem como da respetiva família.Habitualmente, o cardiologista explica ao doente e respetiva família, todos osprocedimentos que irão ser realizados. No entanto, o enfermeiro pode reforçar eesclarecer algumas das informações que eles receberam, incutindo confiança e

tranquilidade3. Deve ser permitido aos familiares que colaborem na preparaçãodo doente, explicando-lhes todos os procedimentos que antecedem o exame: • Preparação física • A hora a que irá ser realizado o respetivo procedimento; • Local onde fica situada a sala de cateterismo; • Local onde poderão esperar pelo seu familiar.Possibilitar que a família acompanhe o respetivo doente à sala de cateteris-mo, providenciando que consigam falar com o médico após a realização doexame contribuirá para que a angústia e ansiedade diminuam gradualmente.

DURANTE O CATETERISMO CARDÍACOAs unidades de cateterização cardíaca, também denominadas por salas dehemodinâmica, requerem habitualmente equipamento e recursos humanosespecializados, entre os quais enfermeiros. O aparato tecnológico inerente àrealização deste tipo de procedimento constitui uma fonte acrescida deansiedade para o doente pelo que, uma vez mais, é preponderante o apoiopsicológico ao doente durante esta fase. Os procedimentos técnicos e o tipo de material utilizado poderão variarconsoante o local ou os respetivos profissionais envolvidos, contudo apre-sentaremos o material e os cuidados inerentes a este tipo de procedimen-to, com base na pesquisa realizada no âmbito deste trabalho.

Material necessário: Trousse angiográfica composta por:• Campo de mesa; • Campo grande auto-adesivo com dois orifícios (para as regiões inguinais);• Saco esterilizado para o intensificador de imagem;• Compressas esterilizadas 10x10 - 20;• Toalhetes - 4;• Batas esterilizadas - 2;• Agulha intramuscular (IM);• Agulha subcutânea (SC);• Cateter venoso periférico 16G;• Seringas de 10cc - 5;• Seringas de 20cc - 3;• Pinça hemostática;• Cabo com lâmina de bisturi n.º 11;• Manifold 2 vias;• Sistema de injeção manual de contraste;• Guia telefonado 0.35mm/175cm curvo 3mm;• Taças pequenas - 4;• Taças médias (capacidade 500cc) - 2;• Taça grande;• Rótulos de identificação de medicamentos.A este material junta-se:- Prolongamento de alta pressão para o injetor de contraste;- Sistema de monitorização de pressões;- Sistema de perfusão de soros;- Introdutor de 5 a 8F (indicação médica) com via lateral;- Soro fisiológico isotónico;- Seringa de 10cc com 10 000 U de heparina;

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- Cateter de diagnóstico pré-formado (indicação médica);- Penso transparente em spray;• Penso pós-operatório.Soluções:• Iodopovidona dérmica;• Lidocaína 1% - 10cc;• Soro fisiológico isotónico 500cc heparinizado com 10 000 U de Heparina;• Soro fisiológico isotónico.

Durante a cateterização cardíaca os cuidados de enfermagem assentam em trêsprincípios: acolhimento do doente, comunicação e assépsia, tendo como princi-pais objetivos: obter a colaboração do doente durante o procedimento, diminuir orisco de infeção e vigiar e despistar eventuais complicações. Neste contexto,apresentaremos os cuidados de enfermagem considerados relevantes nesta fase:• Acolher o doente na sala de hemodinânica estabelecendo uma relação empá-tica favorecendo um clima propício ao esclarecimento de dúvidas e alívio daansiedade, de modo a obter a colaboração do doente durante o procedimento;• Posicionar o doente na mesa angiográfica;• Tomar conhecimento com o doente sobre o que ele sabe em relação aoexame e/ou esclarecê-lo em relação à técnica;• Confirmar jejum do respetivo doente;• Verificar permeabilidade do acesso venoso periférico;• Verificar funcionalidade do equipamento;• Verificar material de reanimação;• Preparar material necessário à realização do respetivo procedimento:- Introdução de contraste no injetor automático;- Preparar a manga de pressão com soro fisiológico isotónico hepariniza-do 500cc/5000U (para sistema de monitorização de pressão);- Preparar a manga de pressão com soro fisiológico isotónico (para per-

meabilizar a via lateral do introdutor);- Montar e expurgar o sistema de monitorização de pressão, com técnicaasséptica;- Montar e expurgar o sistema para a via lateral, com técnica asséptica;- Montar e expurgar o sistema de contraste, com técnica asséptica;- Adaptar e expurgar o prolongamento de alta pressão do injetor, com téc-nica asséptica.• Monitorizar sinais vitais e traçado electrocardiográfico;• Dar apoio na colocação do campo angiográfico;• Lavar com soro fisiológico e secar bem o local de inserção do introdutor;• Explicar ao doente os procedimentos efetuados, esclarecendo-o acercadas sensações que poderá sentir, já descritas no capítulo anterior; • Manipular o intensificador de imagem;• Explicar e pedir ao doente a sua colaboração na remoção do introdutor ecolocação do compressor;• Depois do exame, o cateter é removido e é aplicada compressão sobreesse local. Essa compressão poderá ser manual ou mecânica e tem aduração de 30 minutos;• Após a hemostase, aplicar penso transparente em spray e penso pós-ope-ratório e um saco de areia (+/- 2Kg).

Após a realização do cateterismo cardíaco cabe ao enfermeiro proceder

aos respetivos registos, focando-se nos seguintes aspetos:• Procedimento efetuado/via de acesso;• Estado de consciência do doente;• Sinais vitais: pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória; • Morfologia do traçado eletrocardiográfico;• Sinais e/ou sintomas apresentados pelo doente;• Duração da compressão;• Características do penso;• Cuidados a ter na vigilância do penso;• Ensino realizado ao doente.

APÓS O CATETERISMO CARDÍACOApós a realização do cateterismo cardíaco, os cuidados de enfermagemprestados têm como principais objetivos: a avaliação do doente, a preven-ção de eventuais complicações e a deteção precoce destas complicações.De seguida apresentamos os cuidados de enfermagem que consideramosrelevantes nesta fase5.• Proporcionar a instalação cómoda do doente na enfermaria;• Avaliar sinais vitais (frequência cardíaca e tensão arterial) de 15 em 15 minu-tos durante 1 hora e posteriormente de 30 em 30 minutos durante 3 horas;• Monitorizar ritmo e frequência cardíaca e vigiar sinais de dor torácica a fimde despistar eventuais arritmias cardíacas ou outras complicações (compli-cações vasovagais ou EAM);• Manter extensão do membro onde foi efetuada a punção:

- Se abordagem femoral, manter o doente em repouso absoluto no leitonão devendo elevar a cabeceira acima dos 30º durante 12 a 24 horas como membro inferior em extensão e com um peso (saco de areia) sobre aregião femoral;- Se abordagem braquial ou radial, o doente poderá realizar levante, contu-do deverá manter o braço estendido durante várias horas com a ajuda de umsuporte, não podendo levantar qualquer tipo de peso durante as 24 horasseguintes ao exame. • Verificar pulsos periféricos, coloração, temperatura e sensibilidade, presençade dor na extremidade distal do membro puncionado de 15 em 15 minutosdurante a primeira hora a fim de despistar sinais de insuficiência arterial, entreos quais: perda de pulso periférico, parestesias, pele fria, pálida e cianótica;• Vigiar o penso compressivo no local da punção para despiste dehemorragia. Colocar um peso (saco de areia) durante 4 a 6 horas a fimde facilitar uma adequada compressão e prevenir eventual hemorragia;• Proporcionar dieta ligeira após 3 horas do cateterismo;

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Figura 6 - Agulhas e fio guia

Fonte: Gurgel, (2005

Figura 7 - Introdutores (bainhas)

Fonte: Gurgel, (2005)


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• Vigiar o doente quanto à presença de náuseas, vómitos, rubor ou erupçõescutâneas que constituem sinais de hipersensibilidade ao contraste injetado;• Estimular o doente a ingerir líquidos de modo a facilitar uma adequadareposição hídrica e eliminação renal do contraste;Proporcionar um ambiente confortável ao doente, esclarecendo eventuaisdúvidas pós-cateterismo;• 24 Horas após o cateterismo cardíaco retirar penso do local da punçãovigiando eventuais complicações, entre as quais: hematoma, hemorragia,inflamação e/ou edema.

CONCLUSÃO

Os problemas, que envolvem o sistema cardiovascular, incluem grandevariedade de alterações frequentes e menos frequentes. As alterações dosistema cardiovascular apresentam situações de desafio para o tratamentomédico e as intervenções de enfermagem. A avaliação de enfermagem de um doente com problemas cardiovascula-res internado é de extrema importância, uma vez que permite determinar asnecessidades fundamentais afetadas, permitindo estabelecer o planeamen-to de cuidados, estratégias e objetivos para a resolução dos problemas.O doente com perturbações cardíacas apresenta à equipa e profissionais espe-cializados nestes cuidados um desafio único. O êxito no tratamento do doentedepende do conhecimento e do empenhamento dos membros da equipa. Umpapel importante da parte dos enfermeiros é o apoio emocional aos utentes esua família e uma avaliação diária dos cuidados a prestar ao doente/família. O enfermeiro inserido na equipa multidisciplinar tem um papel fundamentalneste tipo de doentes, tanto a nível dos cuidados imediatos, como no inter-namento nos cuidados intensivos e mais tarde na preparação para a alta.

O apoio, psicológico, formas de alívio da dor, alterações do sono e repou-so, e o ensino para alta, devem ser de essencial importância para atenuara ansiedade e a dor ao doente e suas famílias, para encararem a nova situa-ção de uma forma mais otimista.A realização deste procedimento de diagnóstico pressupõe a existência de umaequipa especializada, na qual o enfermeiro assume um papel fundamental.Neste contexto, é preponderante que os enfermeiros sejam detentores deconhecimentos que lhe permitam prestar cuidados de enfermagem de quali-dade ao doente submetido a cateterismo cardíaco.

Bibliografia

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RESUMO

A sépsis consiste numa infeção bacteriana generalizada na corrente sanguí-nea, a qual pode ser adquirida no período pré-natal, durante ou após o parto,podendo ser classificada como: sépsis de início precoce; sépsis de início tar-dio ou sépsis hospitalar. Devido ao índice significativo de mortalidade e mor-bilidade da sépsis neonatal, os recém-nascidos com esse diagnóstico ou sus-peita são geralmente internados numa Unidade de Cuidados IntensivosNeonatais (UCIN). O internamento do recém-nascido numa UCIN, represen-ta uma situação inesperada e de stress para a família, o que pode afetar aorganização estrutural do sistema familiar e acarretar diversos condicionalis-mos para a parentalidade e vinculação entre os pais e o recém-nascido.

Palavras-chave: Sépsis; Recém-nascido; Unidade de Cuidados IntensivosNeonatais (UCIN).

ABSTRACT

Sepsis is a generalized bacterial infection in the bloodstream that can beacquired in the prenatal period, during or after birth and may be classified asearly-onset sepsis, late-onset sepsis or hospital-acquired sepsis. Due to thesignificant rate of morbidity and mortality of neonatal sepsis, neonates withthis diagnosis or suspicion are usually hospitalized in a Neonatal IntensiveCare Unit (NICU). The admission of the newborn in a NICU represents anunexpected and stressful experience for the family which may affect thestructural organization of the family system and lead to several constraints onthe parenthood and bonding between both parents and the newborn.

Keywords: Sepsis; Newborn; Neonatal Intensive Care Unit (NICU).

O RECÉM-NASCIDO COM SÉPSIS

A sépsis, que tem como sinónimo septicémia, consiste numa “(…) infeção bac-teriana generalizada na corrente sanguínea”(1) (p.282). No período neonatal asépsis “(…) é descrita como a enfermidade mais importante no período neo-

natal devido à sua frequência, alta mortalidade e inúmeras sequelas”(2) (p.307).A incidência global de sépsis varia de 1-10/1000 nados vivos mundialmen-te(3). A sépsis neonatal tem uma incidência e mortalidade associada inversa-mente proporcionais à idade gestacional e peso ao nascimento(3). “A septi-cémia atinge 0,1% dos recém-nascidos de termo e até 20% dos recém-nascidos de muito baixo peso, sendo de 10% em recém-nascidos compeso ao nascimento entre 1000-1500g, 35% em recém-nascidos compeso inferior a 1000g e 50% se peso inferior a 750g”(3) (p.4).A mortalidade associada à septicémia permanece globalmente elevada,entre 2-50%, apesar do tratamento anti-infecioso apropriado, dependendodo peso ao nascimento e da idade gestacional(3). Nos Estados Unidos da América estima-se que sejam gastos cerca de 5 a10 biliões de dólares por ano no tratamento de sépsis entre os adultos e ascrianças, bem como se estima que, nos prematuros, a sépsis seja respon-sável por 50% dos óbitos(2).Os recém-nascidos de muito baixo peso (inferior 1500 g) encontram-sesob maior risco de infeção por fatores endógenos intrínsecos (imaturidadedo sistema imunitário; níveis reduzidos de anticorpos adquiridos transpla-centariamente) e fatores exógenos (maior necessidade de cuidados prolon-gados em Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN) e conse-quente exposição a patogéneos oportunistas, dispositivos invasivos e fre-quentes manipulações pelos profissionais de saúde)(3). Os neonatos são altamente suscetíveis a infeções devido à sua imunidadediminuída(1). Os anticorpos, nomeadamente os IgG, IgM e IgA, possuem afunção de reconhecer os antígenos bacterianos e neutralizar as substân-cias estranhas, permitindo que se tornem suscetíveis à fagocitose(4). Nos recém-nascidos de termo, segundo os mesmos autores, os níveis dosanticorpos IgG são superiores aos maternos, porque estes anticorpos passamatravés da placenta a partir das 34 semanas de gestação. No entanto, os anti-corpos IgM, que são responsáveis pela defesa do organismo contra as bacté-rias gram-negativas, não atravessam a barreira placentária, razão pela qual osrecém-nascidos apresentam uma maior suscetibilidade às infeções causadas

O RECÉM-NASCIDO COM SÉPSIS NA UNIDADEDE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAIS

THE NEWBORN WITH SEPSIS IN THE NEONATAL INTENSIVECARE UNITANA CRISTINA DE NÓBREGA MACHADO GOMES

Enfermeira Especialista de Saúde Infantil e Pediatria

Mestre em Enfermagem

Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos do SESARAM, E.P.E. – Funchal

Recebido para publicação: Abril de 2012

Aprovado para publicação: Maio de 2012

por estas bactérias. Deste modo, se houver IgM presente no sangue do cor-dão umbilical é indicativo de infeção fetal ou imunização ativa materna(4). Porsua vez, os anticorpos IgA, são anticorpos sintetizados intra-útero e são trans-mitidos da mãe para o recém-nascido através do leite materno.No período neonatal muitas situações maternas constituem risco infeciosopara o recém-nascido(5). O risco infecioso bacteriano perinatal consistena probabilidade de ocorrência de infeção bacteriana no recém-nascido. Asépsis no período neonatal “(…) pode ser adquirida no período pré-natal apartir da corrente sanguínea materna, através da placenta, ou durante oparto, pela ingestão ou aspiração de líquido amniótico infectado”(1) (p.282).Os fatores de risco infecioso de causa obstétrica podem ser: rotura prema-tura de membranas – superior a 18 horas; rotura prematura das membranas– inferior a 37 semanas de gestação; febre materna; infeção intra amnióti-ca; colonização materna por streptococcus do grupo B; bateriúria por strep-tococcus do grupo B; antecedentes de recém-nascido com infeção porstreptococcus do grupo B e infeção urinária periparto(5). O risco associado à infeção por streptococcus do grupo B deve-se ao factode que nos recém-nascidos os monócitos têm a capacidade fagocitáriadiminuída para os streptococcus do grupo B e uma atividade menor para amorte intracelular no caso dos staphylococcus aureus e streptococcus dogrupo B(4). Os streptococcus do grupo B “(…) têm emergido como organis-mos extremamente virulentos em neonatos, com uma alta taxa de mortalida-de (50%) entre os neonatos afetados”(1) (p.282).Durante o período intra-uterino pode ocorrer a transferência transplacentá-ria de organismos e vírus, tais como o citomegalovírus, a toxoplasmose e atreponema pallidum (sífilis), os quais podem atravessar a barreira placentá-ria durante a segunda metade da gestação(1). Outro fator de risco para ocorrer sépsis neonatal é a prematuridade, naqual o risco aumenta proporcionalmente com a diminuição do peso ao nas-cer. Os recém-nascidos com menos de 1500 gramas têm um risco relativo8 a 11 vezes maior que os recém-nascidos de termo de adquirirem sépsis(2).Outros fatores de risco para a sépsis neonatal são os procedimentos invasi-vos, nomeadamente a monitorização com aparelhos invasivos e a assistênciaventilatória prolongada com permanência prolongada do tubo endotraqueal(2).A sépsis neonatal pode ser classificada como: sépsis de início precoce;sépsis de início tardio e a sépsis hospitalar(1,2).A sépsis de início precoce ocorre com menos de três dias após o parto e éadquirida no período neonatal, sendo os organismos infetantes mais comunsos streptococcus do grupo B e escherichia coli, que podem estar presentesna vagina da mãe. No entanto, também se pode observar na sépsis com iní-cio precoce os seguintes patogéneos: haemophilus influenzae, cândida albi-cans, herpes simples, listeria e clamídias. A sépsis de início precoce tem umaincidência variável de 1 a 10 em cada 1000 natos vivos, com uma taxa de mor-talidade alta de 15 a 70%, sendo mais frequente em prematuros(1,2). Estassituações manifestam-se de forma “(…) fulminante, com predomínio do sofri-mento respiratório de forma semelhante da membrana hialina (…)”(2) (p.308).A sépsis de início tardio ocorre entre uma a três semanas após o parto(1).Esta infeção pós-natal é adquirida por contaminação cruzada com outrosneonatos, profissionais ou objeto no ambiente. A invasão bacteriana, emconsonância com os autores supramencionados, pode ocorrer através docoto umbilical, da pele, das membranas mucosas dos olhos, nariz, faringe

e ouvidos, bem como através dos órgãos internos como o sistema respira-tório, nervoso, urinário e gastrointestinal. Na sépsis de início tardio, os orga-nismos agressores são geralmente o stafilococcus, a klebsiella, o enteroco-cos e as pseudomonas. Os casos de sépsis neonatal de início tardio sãogeralmente acompanhados por meningite, tendo uma taxa de mortalidademenor à da sépsis de início precoce, cerca de 5 a 20%(2). A sépsis hospitalar ocorre principalmente nos recém-nascidos doentes ecom hospitalização prolongada e tem uma taxa de mortalidade de cerca de5 a 10%(2). A sépsis hospitalar tem maior incidência nos prematuros demuito baixo peso (inferior a 1500 gramas), acometido de doenças que debi-litam o sistema imunitário como a doença da membrana hialina, atraso decrescimento intra-uterino, asfixia, bem como o uso de métodos invasivosnomeadamente medidas de ventilação invasiva, técnicas cirúrgicas, admi-nistração de drogas via endovenosa, nutrição parentérica, entre outras.Nestes casos, a frequência e os germes predominantes dependem do sis-tema de controlo de infeção hospitalar podendo-se encontrar como agen-tes patogénicos: staphylococcus aureus multirresistente, staphylococcusepidermidis e gram-negativos como as pseudomonas e a klebsiella(2).O diagnóstico de sépsis baseia-se habitualmente na presença clínica de sinais esintomas, sendo o seu diagnóstico definitivo estabelecido por avaliação laborato-rial(5). “Os sinais clínicos de sépsis não são específicos e há patologias infeciosasque cursam com o quadro clínico sobreponível”(5) (p.188).As manifestações da sépsis neonatal podem ser perspetivadas segundo os sinaisgerais, o sistema circulatório, o sistema respiratório, o sistema nervoso central, o sis-tema gastrointestinal e o sistema hematopoiético(1). Relativamente aos sinais gerais,o recém-nascido com sépsis apresenta-se com mau estado geral e com um contro-le térmico inadequado manifestando hipotermia ou hipertermia. No que concerne àsmanifestações no sistema circulatório, os recém-nascidos podem apresentar: pali-dez; cianose; manchas cutâneas; pele fria e pegajosa; hipotensão; edema e frequên-cia cardíaca irregular com bradicardias e/ou taquicardia(1). A nível do sistema respira-tório os recém-nascidos podem manifestar: ventilação irregular; apneia; taquipneia;cianose; roncos; dispneia e tiragem(1). No sistema nervoso central o recém-nascidopode manifestar: atividade reduzida com letargia; hiporreflexia; coma; atividadeaumentada com irritabilidade; tremores; convulsões; fontanela abaulada; tónusaumentado ou diminuído e movimentos oculares anormais(1). No que respeita ao sis-tema gastrointestinal o recém-nascido pode apresentar as seguintes manifestações:vómitos; diarreia ou obstipação; distensão abdominal; hepatomegália e sangue ocul-to nas fezes(1). Finalmente, no que concerne ao sistema hematopoiético, o recém-nas-cido pode manifestar: icterícia; palidez; petéquias; equimoses e esplenomegália(1).O rastreio laboratorial da sépsis envolve exames laboratoriais indiretos que auxi-liam o diagnóstico precoce de infeção invasiva no recém-nascido, tendo indica-ção para a sua realização nas seguintes duas situações: quando o recém-nasci-do mostra sinais evidentes de infeção (neste caso os exames servem para con-firmar a suspeita clínica) e nas situações em que existe risco de infeção mas orecém-nascido está clinicamente bem (neste caso os exames são pedidos naexpectativa de serem encontrados resultados anormais antes do recém-nascidomanifestar sinais da doença)(5).Os exames indiretos de infeção mais utilizados para auxiliar o diagnóstico de sép-sis no recém-nascido são: a proteína C-reativa (PCR), a contagem de leucóci-tos, a contagem de neutrófilos imaturos/neutrófilos totais e a contagem de pla-quetas porque o recém-nascido geralmente responde ao processo inflamatório

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e infecioso com um aumento dos níveis plasmáticos de alfa e beta-globulinas,com aumento da PCR e ainda o aumento de formas imaturas de leucócitos(4).O reconhecimento e o diagnóstico precoce da sépsis no recém-nascido,bem como a instituição de medidas terapêuticas adequadas são essenciaispara aumentar as possibilidades de sobrevivência do neonato e reduzira probabilidade de lesões neurológicas permanentes(1).Perante uma situação clínica de suspeita de sépsis neonatal, a terapia antibiótica éiniciada antes da confirmação e identificação do organismo infecioso por exameslaboratoriais. No recém-nascido “(…) os sinais clínicos de infeção são inespecíficose a possibilidade de deterioração rápida é uma realidade, pelo que a atitude a tomardeverá ser caracterizada por um elevado grau de suspeição para iniciar antibióticos,mantendo contudo firmeza e sabedoria para os parar às 48/72 horas se a clínica,os exames complementares de diagnóstico e culturas foram negativas”(5) (p.185).O tratamento da sépsis neonatal consiste no suporte circulatório e respiratório, naadministração agressiva de antibióticos e imunoterapia(1). Após o início da terapiaantibiótica, nos quadros clínicos de sépsis, os sinais e sintomas habitualmente per-sistem por mais de 12 horas(5). Nestas situações, a terapia antibiótica deverá sermantida por 7 a 10 dias se as culturas forem positivas e interrompidas em três diasse as culturas foram negativas e o recém-nascido estiver assintomático(1).Além do tratamento clínico da sépsis no recém-nascido, a vigilância e a obser-vação dos recém-nascidos por parte dos enfermeiros é também de primordialimportância. “O reconhecimento do problema existente é de importância ines-timável, é geralmente a enfermeira que observa e avalia os neonatos, e iden-tifica que ‘algo está errado’ com eles”(1) (p.284). Tal facto ressalta a importân-cia sobre a compreensão dos modos de transmissão da infeção, porque auxi-lia o enfermeiro a identificar os recém-nascidos sob risco de desenvolveremsépsis. Além disso, o conhecimento dos efeitos colaterais do antibióticoespecífico, a regulação e administração apropriadas do medicamento sãoessenciais nos cuidados de enfermagem a estes recém-nascidos.Os enfermeiros, durante a prestação de cuidados aos recém-nascidos comsépsis, devem promover a redução de qualquer stress fisiológico ouambiental(1). Deste modo, o enfermeiro deve promover a manutenção de umambiente idealmente termorregulado e a antecipação de potenciais proble-mas, como a desidratação ou hipóxia. Outro aspeto importante nos cuida-dos ao recém-nascido com sépsis envolve a observação de sinais de com-plicações, nomeadamente a meningite e o choque séptico(1).A terapia antibiótica prolongada apresenta riscos adicionais para os recém-nascidos com sépsis. Os antibióticos predispõem o recém-nascido ao cres-cimento de organismos resistentes e superinfeção por agentes fúngicoscomo, por exemplo, a candida albicans(1). Ao longo do internamento, os enfermeiros devem de promover a implemen-tação de medidas preventivas face ao risco de disseminação da infeçãopara outros recém-nascidos. Deve ser fomentada a lavagem adequada dasmãos, o uso de equipamento descartável, a eliminação de excreções ehigienização adequada do ambiente e dos equipamentos(1).O prognóstico da sépsis neonatal é variável. “A mortalidade da sépsis pre-coce varia de 15-70%, enquanto que nas sépsis tardia e hospitalar é de 5a 20%”(2) (p.320). Além disso, podem ocorrer diversas sequelas neurológi-cas e respiratórias na sequência da sépsis de início precoce(1). Por sua vez,na sépsis de início tardio, também podem induzir a resultados desforáveisem recém-nascidos imunocomprometidos(1).

CUIDAR DO RECÉM-NASCIDO E SUA FAMÍLIA NA UCIN

Com o nascimento do bebé real a família começa a operar o ajustamento dosub-sistema conjugal que a parentalidade e as crianças exigem, caracterizadapor novas funções, novas tarefas e reorganizações relacionais intra e inter-fami-liares, bem como sistémicas(6). No momento do nascimento, a mãe defronta-secom as seguintes tarefas: o fim abrupto da sensação de fusão com o feto; dasfantasias de perfeição e omnipotência fomentadas pela gravidez; a adaptaçãoa um novo ser, que provoca sentimentos de estranheza; lamentar a perda dofilho imaginário e adaptar-se às características específicas do bebé real; domi-nar o medo de fazer mal ao filho indefeso e aprender a tolerar e a desfrutar asexigências do bebé, dada a sua dependência total da mãe(7).O nascimento de um recém-nascido com necessidade de cuidados espe-ciais representa uma situação de stress na família que advém de problemasnão normativos de adaptação do sistema familiar, consistindo num problemainesperado que pode afetar fortemente a organização estrutural da família(6). A experiência de hospitalização após o nascimento exige a capacidade deadaptação da família, uma vez que as expectativas dos pais em relação ao filhoidealizado durante a gravidez são frustradas quando este, ao nascer, necessitade ser hospitalizado numa Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN)(8).A experiência dos pais que vivem o internamento do seu recém-nascidonuma UCIN pode comportar diversas perdas, nomeadamente: “(…) aperda de uma gravidez que se esperava normal; a perda de uma criançasaudável e, por vezes, a perda real do bebé”(9) (p.264). Os pais deparam-se com um ambiente pouco familiar e desconhecido da UCIN,confrontando-se com obstáculos ao desenvolvimento dos seus papéis parentais(10). O recém-nascido que no parto normal não necessita de ser hospitalizadonuma UCIN, funciona “(…) como um elemento fundamental na estimulaçãodas atitudes interativas e reforçador dos comportamentos e emoções devinculação, apresenta-se aqui como um parceiro claramente diminuído, vul-nerável e pouco competente. Em vez dos habituais sentimentos de satisfa-ção, ternura, curiosidade e orgulho parental, estes pais têm de lidar comemoções complexas de medo, ansiedade, raiva, culpabilidade, e algunssentem mesmo uma incapacidade de olhar aquele ser tão estranho e vulne-rável rodeado de tantos aparelhos e instrumentos ameaçadores.”(9) (p.305).O nascimento de um recém-nascido de risco representa uma crise muito difí-cil para os pais, normalmente associada a reações emocionais intensas, carac-terizadas por grande confusão, ansiedade, medo, perturbação, depressão elabilidade(11). Nas situações em que o prognóstico sobre a morbilidade e a mor-talidade do recém-nascido é incerta, os pais poderão apresentar algumas dife-renças na iniciativa de atitudes interativas e alguns podem recusar em estabe-lecer um relacionamento com o recém-nascido enquanto a sua sobrevivêncianão estiver assegurada(1, 11). Quando a sobrevivência do bebé de risco aindanão está assegurada “(…) as mães tendem a ser menos ativas do que as dosbebés saudáveis, e algumas podem mesmo mostrar-se apáticas e desinteres-sadas”(11) (p.243). Os pais “(…) se preparam para a morte do neonato enquan-to esperam pela recuperação. O luto antecipado e a hesitação em estabelecerum relacionamento são evidenciados por comportamentos como o retardo naescolha do nome do recém-nascido, a relutância em visitá-lo (…) e a hesitaçãoem tocar e manusear o neonato quando lhes é dada oportunidade”(11) (p.249).Alguns estudos de investigação destacaram que quando o bebé recém-nas-cido é admitido na UCIN as mães experienciam sentimentos de ansiedade;

angústia; depressão; choque; infelicidade; sofrimento e sentimentos de impo-tência; desesperança e manifestam estar assustadas; preocupadas; estarfora de controlo devido à instabilidade emocional; culpa e insegurança(12). Ossentimentos de impotência e de incapacidade podem ser agravados pelasbarreiras físicas colocadas ao contacto com o bebé, nomeadamentea incubadora e os aparelhos de monitorização e de suporte ventilatório, quereduzem as possibilidades de interação. “Estas máquinas são, por isso, sen-tidas, simultaneamente, como imprescindíveis à sobrevivência do bebé eameaçadoras, porque anulam o papel da mãe”(13) (p.264).Alguns estudos de investigação evidenciaram a existência de problemasnos pais de neonatos hospitalizados na UCIN que decorrem do stress cau-sado pela hospitalização em si, os quais podem levar a sintomas de trans-torno de stress agudo, um precursor de stress pós-traumático(10). Com aanálise das fontes específicas de stress, identificaram que a alteração nopapel parental foi a mais fortemente associada aos sintomas de stressagudo. Nesses estudos, os pais relataram que a impossibilidade de ajudar,pegar, cuidar, proteger da dor e compartilhar a convivência do bebé comoutros membros da família, foram as principais fontes de stress(10).A separação física entre os pais e o recém-nascido decorrente do interna-mento na UCIN pode induzir a algum afastamento emocional por parte dospais, o que pode prejudicar a capacidade de assumir os seus papéis fami-liares frente ao neonato (p.249)(1).A separação precoce do binómio pais-bebé aumenta a tensão sobre a rela-ção pais-bebé, especialmente durante longas estadias na UCIN, porque ospais precisam ser capazes de ver, segurar e tocar seu recém-nascido, a fimde facilitar a vinculação precoce e criação de laços(12). Existem evidênciasque indicam que a separação emocional que acompanha a separação físi-ca entre mães e recém-nascidos podem interferir no processo de criaçãode laços familiares, nomeadamente na vinculação(1). “A interrupção destarelação, por necessidades de tratamento, tem efeitos altamente nefastoslevando com maior incidência a abandonos, negligência e maus-tratos”(14)

(p.28). Além disso, existe o risco do recém-nascido ser rejeitado devido àdiferença entre o bebé idealizado pelos pais e o real(7).A condição emocional dos pais “(…) é hoje conhecida como da maior impor-tância para o estabelecimento da interação, para o desenvolvimento de umarelação de vinculação positiva e para atitudes educativas em geral”(11) (p.246).A vinculação é um foco de atenção na prestação de cuidados de enfermagem,definida pela CIPE versão 1, como uma “ação de parentalidade com as seguin-tes características específicas: ligação entre a criança e a mãe e/ou pai; forma-ção de laços afetivos”(15) (p.43). A ligação mãe-filho, de acordo com a fontesupracitada, caracteriza-se pelo “(. . .) estabelecimento de relações próximasentre a mãe e o filho, procura de mútuo contacto visual com a criança, inician-do o toque com os dedos da criança e chamando-a pelo nome”(15) (p.41).A aquisição da identidade parental processa-se de acordo com quatro fases:a fase antecipativa (em que os pais começam a experimentar o papel e adap-tam-se às mudanças sociais e psicológicas); a fase formal (que começa como nascimento do bebé e o desempenho do papel de acordo com as expecta-tivas dos outros); a fase informal (quando os pais efetuam o seu papel comouma forma única de lidar com o seu bebé e que não é transmitido pelo siste-ma social) e a fase de identidade do papel (quando os pais sentem confian-ça e competência no desempenho do seu papel) (16).

Os Enfermeiros devem promover a consecução do papel parental o que impli-ca “(…) aumentar a auto-estima dos pais; respeitar as crenças culturais; pro-mover interações pai-bebé e mãe-bebé; ouvir o que os pais têm para dizer,nomeadamente as suas expectativas e esperanças; motivá-los para a compe-tência e avaliar as relações conjugais e o funcionamento familiar”(16) (p.39).Compete aos Enfermeiros “(. . .) ajudar os pais a ultrapassar os obstáculos ine-rentes a paternidade/maternidade e a estabelecer uma relação afetiva preco-ce com os seus filhos”(16) (p.42). “É fundamental ajudar os pais a desenvolvercompetências para cuidar do seu bebé pois, na transição para o domicílio,estes passam a ter que desempenhar um papel mais ativo e de maior respon-sabilidade no seu cuidado”(17) (p.18). O Enfermeiro, cuidador mais direto e pró-ximo do bebé e seus pais na UCIN, encontra-se numa posição privilegiadapara agir como promotor do processo de parentalidade no binómio pais-bebéprematuro, envolvendo-os através dos cuidados centrados na família. De modo a ajudar os pais de recém-nascidos com sépsis internados naUCIN no estabelecimento do seu papel parental, diminuição do stressparental e promoção da vinculação pais–recém-nascido, os enfermeirosdevem envolvê-los desde o início do processo de cuidados ao bebé inter-nado. “Os cuidados de neonatos de alto risco centrados na família incluemo encorajamento e a facilitação do envolvimento dos pais, em vez de isolá-los do neonato e de cuidados associados a ele”(1) (p.249).Valorizar o papel da família como principal cuidador tem como fundamentoa “(…) função protetora da família, pois cuida e cria os seus filhos, e promo-tora da saúde, pois influencia significativamente a saúde física e mental dosindivíduos”(17) (p.19).A implementação dos cuidados centrados na família na UCIN tornou-se naponte que liga as famílias aos profissionais de saúde em parceria para cui-dar das crianças hospitalizadas(18). Os cuidados centrados na família têmsido associados a vários contributos, que incluem: a diminuição da duraçãodo internamento; o reforço da vinculação e da ligação pais-filho; a melhoriano bem-estar dos bebés prematuros; melhores resultados de saúde men-tal; melhor alocação de recursos; diminuição da possibilidade de proces-sos legais e maior satisfação do paciente e da família(19).Os enfermeiros devem fundamentar os seus cuidados na filosofia dos cui-dados centrados na família, reconhecendo “(…) a diversidade entre asestruturas e culturas familiares, as metas, os sonhos, as estratégias e oscomportamentos da família; e as necessidades de apoio, serviço e infor-mação da família”(1) (p.10). Os Enfermeiros devem permitir e estimular ospais a verem e tocarem os seus recém-nascidos imediatamente após oparto e antes que sejam transferidas para a UCIN, uma vez que esta inter-venção parece diminuir sentimentos de culpa e ressentimento, podendoajudar os pais a se adaptarem à situação(20). Além disso, os pais devem serencorajados a visitar o seu bebé na UCIN o mais cedo possível. No entan-to, antes da primeira visita à UCIN, os pais devem ser previamente avisa-dos da aparência do recém-nascido, do equipamento ligado à criança ereceber algumas indicações sobre o ambiente físico da unidade(1). Ao longo do internamento na UCIN, os enfermeiros devem envolver os paisem algum tipo de atividade dos cuidados, permitindo-lhes o assumir de umpapel mais ativo, como por exemplo: o mudar a fralda, a alimentação, a lei-tura de um livro de histórias infantis e cantar canções de embalar numa vozsuave e tranquila(1).

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O período de hospitalização do bebé, em que os pais estão em “(…) contac-to diário com os diferentes profissionais e com os outros pais, e o próprio pro-cesso de adaptação ao filho, é um tempo crucial de ensaio de novas signifi-cações e construções sobre este filho e sobre o papel de pais”(11) (p.249). As expectativas e crenças dos pais sobre o recém-nascido contribuem deforma significativa para a definição da relação pais-filho. Deste modo, apersistência de crenças e expectativas inadequadas, pode induzir a efei-tos negativos nas atitudes dos pais a médio prazo, mesmo quando os pro-blemas da criança já foram corrigidos ou ultrapassados(11). A equipa de enfermagem da UCIN tem um papel fundamental na inserção dorecém-nascido na sua família, pelo que a educação para a saúde e a parce-ria dos cuidados devem ser direcionadas no sentido de assegurar aos pais aaquisição de competências para que possam garantir o desenvolvimento har-monioso do bebé após a alta hospitalar. No entanto, “a maioria dos bebés efamílias que passam por esta experiência vão ser capazes de um conjunto deadaptações e compensações que lhes permitirão um futuro adaptado, numailustração clara da capacidade de resiliência humana”(11) (p.236).

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I CUIDADOS PALIATIVOS

RESUMO

A percepção das vivências de morte tem sofrido transformações ao longoda história, passando de uma experiência tranquila e até mesmo desejada,a uma possibilidade impregnada de angústias e que deve ser evitada atodo o custo. Neste contexto, os profissionais de saúde têm deveras gran-de responsabilidade em discutir e reflectir sobre a questão, de modo a quepossam prestar e proporcionar um Cuidado Autêntico ao ser Humano, emtoda a sua Plenitude.Na continuidade dos aspectos já referidos, posso afirmar então, que a refle-xão sobre a questão da morte como parte inerente da existência humana,considerando a necessidade de se compreender as relações de cuidado eas formas de relacionamento humano, assume-se como crucial. Aqui, des-taca-se também a importância da preparação dos profissionais deEnfermagem para compartilhar com o doente e família um momento existen-cial que pode e deve ser vivido com Dignidade.Perante tal, a filosofia dos Cuidados Paliativos, apresenta-se como o cami-nho para melhor assistir a pessoa/família na sua morte, bem como no luto,afinal o cuidar é sempre possível ainda que a cura não faça parte do seuhorizonte de possibilidades.

Palavras-chave: Morte; Luto; Cuidados Paliativos; Intervenção deEnfermagem.

ABSTRACT

The perception of the experiences of death has been transformed throug-hout history, from experience a quiet, even want, a chance steeped inanguish and should be avoided at all costs. In this context, health professio-nals have very big responsibility to discuss and reflect on the issue, so thatthey can provide and provide Genuine Care to be human, in all its fullness.Following on the aspects already mentioned, I can say then, that reflectionon the question of death as an inherent part of human existence, conside-ring the need to understand the relationships of care and forms of humanrelationship, it is assumed as crucial. Here, we highlight the importance ofpreparation of nursing professionals to share with the patient and family anexistential moment that can and should be lived with dignity.Given such, the philosophy of Hospice Care, presents himself as the

best way to watch the person / family at his death and in mourning, afterall the care is always possible even if the cure is not part of their hori-zon of possibilities.

Keywords: Death; Grief; Palliative Care; Nursing Intervention.

INTRODUÇÃO

A morte é sem sombra de dúvida, condição da vida. Perante tal, porque nãoestudá-la, compreendê-la e reflectir sobre ela? Já Carvalho, 2006, p.2, con-siderava que, o que é verdadeiramente mórbido não é falar da morte, masantes nada dizer sobre ela.1

Com efeito, morrer faz parte da vida, sendo que a morte correspondeao passo final de uma dança emocional que começou muito antes denascermos, e como em todas as danças, os últimos passos querem-sesentidos e nunca sozinhos.

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A PERDA E O LUTO… UMA CONDIÇÃO HUMANA?THE LOSS AND MOURNING ... A HUMAN CONDITION

LILIANA LOURENÇO

Enfermeira com Pós-Graduação em Cuidados Paliativos e Pós Graduação

em Enfermagem Oncológica, Escola Superior de Saúde de Viana do Castelo.

Recebido para publicação: Julho de 2010

Aprovado para publicação: Janeiro de 2011

A percepção das vivências de morte tem sofrido transformações ao longo da história,

passando de uma experiência tranquila e até mesmo desejada a uma possibilidade

impregnada de angústias e que deve ser evitada a todo o custo.

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Porém, aquilo que se verifica frequentemente é que a ciência médica naânsia de “matar a morte” esquece-se do Homem. Neste contexto, urge,que a filosofia inerente aos Cuidados Paliativos impregne na sociedade,como caminho de descoberta no apoio à pessoa em luto. Contudo, nãobasta o conhecimento dos seus princípios, mas sim fundamental, é a suaintegração e aplicação ao processo de tomada de decisão.Neste artigo procede-se à análise da importância da intervenção no luto naprática de Enfermagem, particularmente no âmbito dos CuidadosPaliativos, aprofundando-se alguns aspectos mais complexos provenientessobretudo da reflexão sobre as experiências e vivências neste contexto,que muitas vezes não são abordados na bibliografia existente. Afinal comojá nos dizia Nóvoa, 1988, p. 115, Formar-se, não é instruir-se, é antes demais, reflectir, pensar numa experiência vivida. 2

Os trajectos estão traçados, compete-nos a nós profissionais de saúde,escolher o caminho, percorrê-lo e aplicá-lo, nunca esquecendo queHumanizar a Morte é de facto, reencontrar um Sentido para a Vida.

ABORDAGEM HISTÓRICA E SOCIAL DO FENÓMENO MORTE

Numa época em que vários tabus começam a ser quebrados, a morte continuaa ser um tema que a sociedade persiste em ignorar. Porém, este é um aconte-cimento perante o qual cada indivíduo se vê inevitavelmente confrontado.1

Desde sempre o homem se inquietou com a sua existência e mais aindacom a sua finitude. Na verdade, tomamos consciência de forma maisclara dessa finitude a partir da morte dos outros, principalmente daque-les que nos são próximos. Contudo, é também sobre a nossa morte queemergem as nossas angústias. Apesar dos grandes feitos históricos associados ao homem, desde as des-cobertas cientificas aos avanços tecnológicos, o certo, é que a morte teimaem ser um dos mistérios que ele ainda não conseguiu desvendar.Segundo Carvalho, 2006, p. 3, a vivência da morte varia de sociedadepara sociedade, de cultura para cultura, de família para família e de indi-víduo para indivíduo. 1 Neste sentido, é fundamental que na abordagemde enfermagem ao doente em situação de morte, bem como a aborda-gem à pessoa em luto sejam respeitadas e conceptualizadas as crençase os contextos culturais de determinada personalidade, pois nuncapoderemos intervir e apoiar convenientemente a pessoa na sua dor, senão encontrarmos e não percebermos o seu conceito de morte e o seusignificado. Na minha opinião, crucial, não se trata de acreditar no queoutro acredita, mas sim acreditar que o outro acredita.Outro dos aspectos que é possível constatar, perante a realidade que nosenvolve actualmente, diz respeito àquilo que designamos por “matar a morteou vender a morte”. Com efeito, se até ao século XII, a morte era consideradafamiliar, próxima, na qual a morte era aguardada com maior naturalidade, emmeados do século XIX, a visão da morte sofre uma grande transformação, pre-cisamente pela troca desse espaço pelo hospital. Outrora, competia aos fami-liares o cuidar na morte. Actualmente, cabe ao profissional de saúde esta res-ponsabilidade, ainda que constate muitas vezes nos profissionais de saúde,uma ânsia de “matar a morte”, com consequente esquecimento da pessoa. De facto, segundo Neves (2000) 70% da população francesa morre emhospitais ou serviços de internamento prolongado para pessoas idosas.

Aqui, a hora não é mais de acompanhamento dos doentes terminais, masde prolongamento da vida. 3

A morte passa a ser vista como vergonhosa, assunto interdito ou fracasso.Hoje, a morte parece dotar-se do seu carácter sombrio, na medida em que,são realizados os maiores esforços no sentido de silenciá-la, ocultar todo osofrimento e dor por ela causados. Perante tal, precisamos com urgência de caminhar rumo à humanização damorte e ao encontro com vida real que fica depois da morte. Afinal, a pos-sibilidade de morte e a própria morte dão sentido ao nosso existir, sendoque esta jornada só tem sentido porque há um fim.

O PROCESSO DE LUTO

O luto é uma experiência que todos nós vivenciamos ao longo da nossavida, constituindo um processo sempre difícil e doloroso. Carvalho(2006) defende que o luto é uma reacção normal à perda de um objec-to importante, constituindo uma fase transitória e necessária da readap-tação do investimento em novos objectos.1 Já Sanders, cit por, Carvalho,2006, p.4, considera o luto como a representação de um estado expe-riencial que a pessoa sofre após tomar consciência da perda.1

Contudo, mesmo sendo universal, o luto é profundamente marcado pelaforma como cada indivíduo, membro de determinada cultura, o experienciana sua individualidade. Desta forma, a dor da perda não pode ser quantifi-cada, e cada indivíduo deve ser compreendido na sua necessidade pes-soal, com características e reacções particulares.Como nos diz Chambel, 2007.p.9, uns partem suavemente num sabor agri-doce, outros deixam-nos chagas por dentro, no coração.4 Porém, a isto nãoé alheia a teia relacional que connosco construíram, afinal existimos pordentro dos outros e só por isso, quando a morte chega para os que maisamamos, a ausência física impõe um processo de desvinculação, a quechamamos luto, e que verificamos que se divide em três fases: negação,desorganização e reorganização emocional.Com efeito, é da nossa condição humana, reagirmos à morte com a forçado instinto de vida. Porém, quando tal não se verifica, surgem os lutos pro-longados e complicados com comportamentos depressivos para além dorazoável, aquilo que designamos por luto patológico. Este está associadoà intensificação, inibição, adiamento, ou prolongamento das respostasdecorrentes do luto em si. Aqui, podemos então pensar que o luto nadamais faz do que pôr a nu a fragilidade estrutural preexistente.No âmbito do acompanhamento no luto, é fundamental, primeiramenteconhecermos os nossos medos e termos consciência daquilo que sen-timos, para podermos apoiar efectivamente o outro. Frequentemente,aquilo que verifico neste contexto, no profissional de saúde, é o refle-xo de uma postura de defesa, que impede de facto a empatia, o encon-tro real com alguém. Portanto, é emergente “tirar a máscara” e criaruma ligação autêntica e profunda com o outro, no sentido de Cuidarverdadeiramente.Na infância, o luto é ainda ignorado, nesta altura temos tendência quaseinata para proteger a criança, romanceando a morte ou ocultando a verda-de. Porém, a verdade é que a criança já sente, vê e sofre, e tal influenciao seu desenvolvimento e a forma como ela vai viver.


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Muitas vezes, a criança entende que a pessoa partiu porque quis, e para tal con-tribuem explicações como: “foi fazer uma viagem…está num sítio melhor”…ouentão, uma espécie de silêncio ensurdecedor, onde a voz cala e os olhos gritam. Com efeito, não devemos, pela ausência da verdade, pela mentira ou pelosilêncio, deixar a criança entregue à sua imaginação, é fundamental enqua-drar a fantasia da criança numa base realista, assim sim para sua protec-ção. Proteger a criança, pela negação da dor, pode ser conveniente paraos familiares mais angustiados, mas desvaloriza a criança. 4

As crianças não precisam ser infantilizadas, precisam de sinceridade edisponibilidade afectiva, afinal elas tudo percebem, excepto a mentira.Se elas se sentirem parte do todo, irão expressar-nos os seus senti-mentos com maior facilidade. Neste sentido, no âmbito do acompanhamento da criança em luto, comoprofissionais de saúde que somos, torna-se crucial, olhar a criança, nãocomo superiores adultos, mas como alguém que já foi criança, estandoatentos às suas necessidades. Para tal, podemos recorrer a um vastoconjunto de técnicas, desde o desenho à utilização de plasticinas, entreoutras, no sentido de diminuir o seu sofrimento e o da sua família, afinalnão é através da fuga, mas sim incluindo a criança em todo o processoque poderemos intervir adequadamente.

A DIMENSÃO ESPIRITUAL NOS CUIDADOS DE SAÚDE

Desde sempre o ser humano possui uma propensão para a busca de signi-ficado para a vida, por meio de conceitos que transcendem o tangível.Todos nós somos “buscadores de sentido”. Esta busca e crença num sen-tido de conexão com algo maior que nós próprios, é aquilo que designamosde espiritualidade. De acordo com Mendes, 2005.p.160, a espiritualidadeé o princípio de vida que se propaga à totalidade do ser humano, inclui asdimensões da vontade própria, emocional, moral e ética, intelectual e psi-cológica, gerando a capacidade para formação de valores transcendentes.5

A espiritualidade é assim, parte constituinte de todos nós, seres huma-nos, manifestando-se sob a forma de sentimentos, sendo a razão paraa existência humana.5

O estudo do contributo da espiritualidade para a saúde conduziu à emer-gência do conceito de bem-estar espiritual. Segundo Carvalho, 2006,p.7, o bem-estar espiritual, é uma forma de estar dinâmica que se reflec-te na qualidade das relações que o indivíduo estabelece em quatro domí-nios da existência humana, ou seja, consigo próprio, com os outros, como ambiente e com algo ou Alguém que transcende o humano. Assim, onosso bem-estar espiritual global será então resultante do efeito combi-nado do bem-estar espiritual em cada um destes domínios.Por outro lado, é importante que não se confundam os conceitos de espiri-tualidade e religião, pois a espiritualidade pode estar ligada à religião, masnão necessariamente, dado que esta antecede a religiosidade. A espiritualidade e a sua relação com a saúde têm se tornado claro para-digma a ser estabelecido na prática de cuidados. A doença permanececomo entidade de impacto amplo sobre aspectos de abordagem desde afisiopatologia, até a sua relação social, psíquica e espiritual, e aqui é funda-mental reconhecer que estes diversos aspectos estão correlacionados eem múltipla interacção. Quando cuidamos alguém, é crucial a integração

do todo, ainda que numa intervenção técnica, não deixamos de atender aosofrimento sobre o acto, estamos perante um momento de Cuidar. Nãoesqueçamos que o corpo manifesta a pessoa.Vários estudos demonstram que o conhecimento e a valorização dos siste-mas de crenças dos doentes colaboram com a aderência do indivíduo àterapia, assim como com melhores resultados das intervenções. 6

A compreensão dos profissionais de saúde sobre a espiritualidade, reli-giosidade ou crenças pessoais da pessoa, contribui de facto, para umcuidado efectivo. Neste sentido, é fundamental a abordagem da dimen-são espiritual pelos profissionais de saúde. Embora, os primeiros passosnessa caminhada já tenham sido dados, inclusive, verificamos recente-mente o estabelecimento de regulamentação da assistência espiritual ereligiosa nos hospitais (Dec. Lei n� 253/2009 de 23 de Setembro), nãohá dúvida, que existe ainda um longo caminho a percorrer. 7

Neste contexto, aquilo que penso é que seria extremamente vantajosa ainclusão desta temática na formação dos profissionais de saúde, dado quepouca tem sido a discussão destes aspectos. Torna-se necessária a reali-zação de estudos na área para uma melhor compreensão da espiritualida-de e suas implicações no contexto da saúde. Na minha opinião, é importan-te mudarmos conceitos e mentalidades, mas somente alcançaremos talobjectivo, através da difusão do nosso trabalho, das evidências e resulta-dos das nossas intervenções, da nossa experiência e da dinamização dainvestigação neste âmbito. Obviamente, que a mudança não será fácil, atéporque esta, é sempre um processo gradual e progressivo, porém cabe-nos também a nós não desistir e Acreditar!Quando falamos em CP, como nos diz a OMS, 1990, cit por, Cer -queira, 2005, p.26, falamos de “(…) cuidados activos, totais, presta-dos a doentes que não respondem a tratamentos curativos com o gran-de objectivo de controlo da dor e de outros sintomas, dos problemaspsicológicos, sociais e espirituais, proporcionando a melhor qualidadede vida aos doentes e familiares.”8 Neste sentido, não podemos pres-tar CP, sem atendermos à dimensão espiritual, no respeito pela autonomiae vulnerabilidade inerentes a todos nós seres humanos. Portanto, osCP não surgem por acaso, eles pretendem dar resposta ao valorsupremo da solidariedade.Na prática, lidamos com pessoas que apresentam necessidades espiri-tuais. Mas como identificá-las? Esta responsabilidade de promover aespiritualidade das pessoas interpela as nossas próprias emoções.Portanto, se não conhecermos a cartografia do nosso próprio mundointerior nunca poderemos ajudar. Tal como nos diz Mendes (2005) é fun-damental que estejamos conscientes da necessidade de analisarmostambém nós, o nosso próprio sentido da vida, para que as convicçõespessoais sobre o mundo e sobre o homem que defendemos estejam emconsonância como o corpo de conhecimentos que sustenta a nossaintervenção profissional. 5

UMA COMPETÊNCIA, REFLEXO DA EXPERIÊNCIA

Se não tivéssemos emoções ou sentimentos não sentíamos angústias, medo, dor…porém também não tínhamos ilusões, sonhos ou desejos…Seria isso bom?!Não sei se seria…

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Quando confrontada com a perda de alguém que muito AMO, a vida pare-ceu perder o sentido. Senti-me perdida. Emocionalmente, senti que nadaem mim seria mais profundo e doloroso do que esse sentimento de perdairremediável. Pensei que nada, nem ninguém podia preencher o sentimen-to de vazio que quem partiu deixou em mim. Nada, nem ninguém poderiaacalmar a angústia e as feridas interiores…Agarro-me a todos os bens que me deixou, mas sinto saudade das suaspalavras serenas, das tardes de gargalhadas, do seu cheiro doce e da sen-sação de protecção que em mim despertava. Sinto saudade dos momentos que vivemos, mas sinto também uma certatristeza, por não lhe ter dito todos os dias, incessantemente, o quanto gos-tava dele…como me arrependo dos silêncios, das palavras não ditas…Há lágrimas que tem de ser choradas, há gritos que tem de ser gritados, anossa condição pede-o. Como diria alguém que conheci: quem desconhe-ce o amargo da tristeza não se poderá deliciar com o doce da alegria…Porém, acredito plenamente que há vida depois da morte, e o seu encontrofísico comigo, não foi em vão, pois o que dele ficou em mim, aquilo que metransmitiu e a mensagem que me deixou é para mim motivo de orgulho.A morte é o contrário da vida? Para mim, definitivamente não, quem morrecontinua a viver por dentro dos sobreviventes. Assim, todos nós somos seres eternos, e esta eternidade não começaquando acaba a morte, mas sim quando começa a vida. Aqui não há pas-sado, nem futuro, mas sim o Presente, saibamos Vivê-lo… Quem melhor do que alguém que já sentiu a perda, que já vivenciou um tur-bilhão de emoções e que já conhece a cartografia do seu próprio mundointerior existencial, para ter a sensibilidade necessária no sentido de acom-panhar o outro neste caminho?! De facto, esta experiência acarreta inúme-ras aprendizagens, aplicáveis à vida profissional.O que poderei dizer a uma criança ou adolescente que perdeu o pai oua mãe para aliviar o seu sofrimento? O que poderei dizer a um pai oumãe que perdeu um filho? Provavelmente nada…a profundidade daquestão não é da mesma ordem de grandeza das palavras, é da dimen-são do inexplicável. Por isso, muitas vezes talvez só possa ajudar comuma presença serena, disponível e sincera na afectividade. Talvez umsilêncio sentido que respeite a dor alheia. Talvez um espaço de aceita-ção emocional incondicional, para que a pessoa não se feche e encon-tre mecanismos capazes de transformar a angústia da perda, em activi-dades satisfatórias de vida.Na maioria das vezes, aquilo que ouço dizer a alguém em luto é que “épreciso seguir em frente”. Para mim, quando assumimos esta atitudetransparecemos duas coisas: “desculpe, mas eu não tenho tempo paraouvir as suas lágrimas e por favor não acorde em mim um sofrimentomaior do que o seu”. Entender o luto do outro, é então encontrar em nós os caminhos das experiên-cias emocionais de perda e angústia, talvez por isso se diga tanto “esquece esegue em frente”. Esta, não é a atitude profissional correcta, pois é a negaçãohumana, é alimentar o sofrimento, é colocar-nos ao serviço da doença.Negar o sofrimento, é sofrer duas vezes, “esquecer e seguir em fren-te” nunca foi acto de coragem, não é mais do que fugir de chorar aaceitação da verdade. Perde-se o controlo, o rumo, o sentido da vida.

Sofre-se duas vezes, por uma ferida interior dispersa, que nos reme-te para o sofrer sem significado, e para uma vida sem sentido.Precisamos então mudar a nossa realidade, a realidade dos nossosserviços, onde nós profissionais de saúde, utilizando como defesaemocional, a redução afectiva, impedimos que a pessoa se despeçade si própria, da vida e dos que mais ama. Ainda se morre sozinho, nomeio de alta tecnologia…Neste contexto, não podemos deixar a nossa intervenção pelo modelo bio-psicossocial, devemos ir além deste, contemplando também a vertenteespiritual que se traduz nos valores, nos significados, nas crenças e propó-sito da vida da pessoa. Urge a criativa disponibilidade emocional nos profissionais. Retiremos omelhor partido das diferenças! Afinal, como alguém dizia, o facto de nãoexistirem clones emocionais confere a cada ser humano a possibilidade depercorrer mares nunca dantes navegados, e consequentemente a nós, pro-fissionais, a oportunidade de crescimento pessoal na tentativa da realiza-ção profissional.Neste sentido, não nos esqueçamos também de nós, cuidadores, poisessencial é também cuidar de quem cuida. Trabalhar na área da prestaçãode cuidados, implica também a aceitação das nossas vulnerabilidades elimitações com humildade. Afinal, a vulnerabilidade não é sinónima deincompetência.Assumirmos uma postura de defesa, impede efectivamente a empatia.“Tirar a máscara” é saudável, pois permite criar a verdadeira ligação com ooutro, algo mais profundo. Numa fase em que estamos a ultrapassar o tec-nicismo, precisamos desenvolver “uma terceira orelha”, é fundamental aescuta activa, afinal viver é comunicar.Obviamente, todos nós temos medos, nomeadamente, o medo da soli-dão, o medo do abandono, o medo de não viver uma vida plena, porém,é crucial possuirmos consciência dos nossos sentimentos. Não esque-çamos que sem qualidade relacional, nunca poderá haver absoluta qua-lidade assistencial.Assim, por mais desgastante e extenuante que possa ser a nossa activida-de, o privilégio de acompanhar alguém na sua viagem para a finitude,com uma tranquilidade reconfortante, supera de facto tudo, e enriqueceverdadeiramente a nossa própria vida.

RUMO AO CUIDAR COM QUALIDADE

A perda não é condição humana. Portanto, quando falamos deperda, falamos de uma condição terrestre e biológica. Por suavez, o processo de luto é uma reacção vital , essencialmente ine-rente à condição humana. Este representa a resposta à perda dealgo ou de alguém e inclui um conjunto de sentimentos que levamdeterminado tempo a serem resolvidos, dependendo de pessoapara pessoa, bem como da particularidade de cada situação(GPAP, 2007). 9

O processo de luto não se constitui como processo linear, muito pelocontrário, envolve uma série de etapas ou componentes sequenciais,que são subjectivas, na medida em que variam de acordo com ascaracterísticas e vicissitudes de cada um de nós.


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Desde os primórdios da humanidade, que o humano tem necessidade deritualizar a morte. De acordo com Carvalho (2006) retratando os temposmais longínquos, os mortos dos povos musterenses eram cobertos depedras com o intuito de protegê-los dos animais e evitar que voltassempara junto dos vivos.1 Mais tarde, eram ainda depositados alimentossobre a sepultura dos mortos. Portanto, sempre valeu a pena a atitudepela morte serena e em paz.Neste contexto, podemos compreender que há de facto rituais distintos,provenientes de realidades distintas, e a este nível, é importante tambémadaptar a nossa abordagem, na medida em que a compreensão da diferen-ça gera melhor acompanhamento à pessoa que está a morrer. Esta cons-ciência atenua o sofrimento no processo de luto, afinal não nos sentimossós neste momento.A religião assume, neste sentido, também grande relevo, na medida em queé uma das dimensões mais importantes da vida humana. Erikson, cit porCarvalho, 2006. p.8, descreve religião como força ordenadora capaz de tra-duzir e dar sentido escuridão que rodeia a vida humana, e a luz que permeiaalém de toda a compreensão.1

Mas relativamente ao acompanhamento no luto, no âmbito dosCuidados Paliativos, o que acontece na nossa realidade? O que preci-samos mudar para que deixem de estar ao nível da teoria e se transpo-nham para a prática?Aquilo que constato é que na maioria dos nossos serviços, a equipa é aindadepositária do saber, ou seja, baseada no princípio da beneficência, de sefazer o bem e evitar o sofrimento adicional, a equipa age unilateralmente,considerando que sabe o que é melhor para o doente, não valorizando aqui-lo que ele sente como melhor para si próprio.Esta reflexão é neste contexto crucial, pois está em jogo a busca da dig-nidade, não só durante a vida, mas também com a aproximação da morte,envolvendo a valorização das necessidades e a diminuição do sofrimen-to. Portanto, como nos diz o princípio da justiça, que envolve a proprieda-de natural das coisas e o bem-estar colectivo entendido como equidade,cada pessoa deve ter as suas necessidades atendidas, reconhecendo-seas diferenças e as singularidades.Não esqueçamos que de acordo com o Código Deontológico doEnfermeiro, 2003, p.5, é dever do enfermeiro “defender e promover o direi-to do doente à escolha do local e das pessoas que deseja que o acompa-nhem na fase terminal da vida”; “respeitar e fazer respeitar as manifesta-ções de perda expressas pelo doente em fase terminal, pela família oupelas pessoas que lhe são próximas” e “respeitar e fazer respeitar o corpoapós a morte”, para desta forma respeitar-mos com dignidade não só a pes-soa, mas também a sua família e pessoas significativas.10

Quando se trata de um utente em fim de vida, a palavra “curar” é substituí-da por “cuidar”, auxiliando, aliviando a dor, escutando, promovendo o máxi-mo de autonomia, bem-estar e qualidade de vida, centrando-se nas neces-sidades da pessoa e da família. Ainda que recentemente tenha sido criada regulamentação da assistênciaespiritual e religiosa nos hospitais e outros estabelecimentos do SNS, atra-vés do Dec. -Lei n�. 253/2009, e que constitui de facto já um passo signi-ficativo, a nossa caminhada ainda é longa. Efectivamente, parece que cami-

nhamos para propostas de intervenção em saúde mais direccionadas paraquestões das reais necessidades do ser humano enquanto passível demorte, porém, ainda temos um longo caminho a percorrer para que a morte,na nossa sociedade seja respeitada e vivida com dignidade.Por outro lado, sejamos francos, o acompanhamento no luto não acontecena maioria dos nossos serviços, não intervimos para além da morte, este éum cuidado que deveras não se presta, embora a descoberta deste cami-nho delineado no apoio à família em luto seja precioso. Chambel (2007) considera o luto, antes de qualquer acção comporta-mental, um processo interior que não se condiciona com exterioresornamentados. Portanto, o luto como tudo o que é do psíquico, íntimoe afectivo humano, é pouco dado a catalogações objectivas, observa-ções directas ou outras técnicas racionalizantes. Daí que exige de nós,profissionais de saúde uma delicadeza que vai para além do físico, eque atinja a dimensão espiritual.4

Porém, sejamos realistas, não podemos idealizar a “boa morte”, poistal é utopia. Todas estas situações são extremamente difíceis querpara o doente/família, quer para nós, não podemos eliminar todo osofrimento, contudo, podemos ajudar o doente e família a encontrar osignificado desse sofrimento. A nossa dificuldade está muitas vezes associada ao facto de tais situações,nos remeterem para a nossa condição humana, o que implica lidar comemoções, aspecto com o qual temos enorme dificuldade em lidar desdesempre. Não podemos pensar que não irão existir momentos de melanco-lia, choro e por vezes até descrença, o importante é não desistir e trabalharincessantemente na área, com exigência e rigor. Na minha opinião, era importante a criação de momentos de reflexão eseminários de discussão sobre a temática por todos os grupos profissio-nais que integram a equipa de saúde. A formação nesta área seria tambémpertinente, embora deve realçar que a grande dificuldade neste âmbito, nãose prende somente com o “saber fazer”, pois a este nível seria simples, massim, com o “Saber Ser”.Por outro lado, no seio de uma verdadeira equipa, uma equipa coesa, todoo processo seria mais facilitado. Actualmente, aquilo que verificamos sãogrupos profissionais, nomeadamente, o grupo dos enfermeiros, o dos médi-cos, psicólogos…que se reúnem por momentos apenas. Esta constituipara mim, outra das nossas maiores dificuldades, pois se não tivermos efec-tivamente uma verdadeira equipa, não poderemos aliviar o sofrimento seve-ro. E aqui, é fundamental sobretudo a persistência. Como ouvi alguém dizeruma vez, é fundamental “passar pelo meio de dois pingos de chuva e nãoparar porque está a chover”.A filosofia e perspectiva inerente aos CP deveria ser, na minha opinião,transversal a todas as fases dos cuidados de saúde. E porque não? Porquesó o morrer é merecedor de tal Atitude? E o nascer, e o crescer, e oidoso…? Somente assim, se Cuidaria plenamente e verdadeiramente.A nossa vida é então uma construção contínua, e para nós profissionaisde saúde, é uma construção muito mais rica, dadas as enormes oportu-nidades de aprendizagem, que temos o privilégio de encontrar no nossodia-a-dia, pautado por grandes Mestres, que descobrimos nos doentesque cuidamos.

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Pode ser que com eles aprendamos a valorizar a vida, a enaltecer os seus“pequenos” valores, que na realidade são os mais importantes, e que infeliz-mente somente valorizámos quando os perdemos. Será que no meio da nossaazáfama diária, temos tempo para viver, ou somente estamos vivos?Arriscaria ser ambiciosa ao dizer, que para mim, pensar sobre todas estas ques-tões e ponderar conscientemente sobre esta última, foi de facto, o maior contri-buto desta reflexão. Assim sendo, tal como Neves, 2000, p.19, eu acredito queo amanhã nunca será como hoje. A dinâmica dos CP está lançada, o espíritopaliativo ganha terreno, mas exige de nós muita imaginação e energia…3

CONCLUSÃO

A partir das reflexões contempladas neste artigo, depreendemos que amorte, apesar de ser uma parte da existência humana, acarreta de factouma grande carga de angústias e temores, para quem dela se aproxima,bem como para os profissionais de saúde. Neste sentido, somente pelacompreensão dessa possibilidade existencial, é que nós profissionais desaúde poderemos experimentar o cuidado autêntico com o ser que adoe-ce, assumindo compromisso com uma assistência que não vise única eexclusivamente a cura, mas que favoreça o cuidado do doente como um serpleno de humanidade, com necessidade afectivas, sociais e com direito deviver o seu morrer com respeito e dignidade.Não poderia concluir este artigo, sem reafirmar uma frase na qual acreditoplenamente e que para mim traduz o verdadeiro sentido da vida: Talvez umdia aceitemos a nossa condição de Humanos simplesmente finitos em vida,mas infinitos de vida nos outros Homens…

Bibliografia

1. Carvalho, C.(2006). Luto e Religiosidade. Monografia realizada no âmbi-to da Licenciatura em Psicologia. Maia. 2. Nóvoa, A. (1988). A formação tem de passar por aqui: As histórias devida no projecto prosalus. Universidade de Lisboa. Lisboa.3. Neves, C. (2000). Cuidados Paliativos. Formasau. Coimbra.4. Chambel, H. (2007). Processo de luto e humanização da morte – coor-denadas de um percurso emocional. Recuperado em 5 Março, 2010, dehttp://www.psicologia.com5. Mendes, J. (2005). Como inserir a espiritualidade no processo terapêu-tico. Servir, N� 54,158-164.6. Gouveia, M. ; Ribeiro, J.; Marques, M. (2000). Adaptação Portuguesado Questionário de Bem-estar Espiritual. Resultados psicométricos prelimi-nares. Actas do 7� congresso nacional de psicologia da saúde, 423-426.7. Dec.-Lei n�. 253/2009 – Assistência espiritual. “D.R.” - I-A Série, n�.185/09 (2009-09-23), p. 6794-6798.8. Cerqueira, M. (2005). O cuidador e o doente paliativo. Formasau.Coimbra. 9. Gabinete de psicologia e apoio psicopedagógico da Universidadedo Algarve. (2007). Perda e Luto. Recuperado em 21 Fevereiro, 2010, dehttp://www.gpap.pt10. Ordem dos Enfermeiros. (2003). Competências do enfermeiro de cui-dados gerais. Ordem dos Enfermeiros. N�10, 49-56.

(Nota: artigo escrito de acordo com a ortografia antiga da Língua Portuguesa)

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9 e 10 de novembro de 20121ºCongresso de Enfermagem em UrgênciaPediátrica das Beiras

Local: Grande Auditório Faculdade Ciências da Saúde - UBI, Covilhã

A Associação das Beiras dos Enfermeiros de Urgência Pediátrica organiza oseu 1º Congresso. O encontro, que decorrerá nos dias 9 e 10 de novembro,no Grande Auditório Faculdade Ciências da Saúde - UBI – Covilhã, abordarádiversas temáticas como Infeções respiratórias: novos caminhos, Interrelaçõeshumanas em urgência pediátrica, Dor: do mito à realidade, Comportamentosdesviantes: distúrbios alimentares e depressão, Comportamentos adversos:deteção, acompanhamento, encaminhamento e Morte em Pediatria. Paramais informações contactar o site www.chcbeira.pt

13 a 17 de outubro de 201225ºCongresso Anual da SociedadeEuropeia de Medicina de CuidadosIntensivos (ESICM)

Local: Centro de Congressos de Lisboa

O Congresso Anual da Sociedade Europeia deMedicina de Cuidados Intensivos (ESICM) vai terlugar no Centro Congressos de Lisboa, entre osdias 13 e 17 de outubro de 2012. Para aceder amais informações sobre a 25ª edição do Congressoconsulte o site http://www.esicm.org ou o E-mail:[email protected]

12 e 13 de outubro de 2012III Congresso da FundaçãoPortuguesa do Pulmão

Local: Lisboa

Sob a temática central «Acompanhamento do doen-te respiratório crónico», o III Congresso da FundaçãoPortuguesa do Pulmão vai realizar-se em Lisboa, no anfi-teatro da Associacão Nacional das Farmácias, nos dias12 e 13 de outubro de 2012. A conferência inaugural éda responsabilidade do Professor Viriato SoromenhoMarques, que apresentará a preleção «Crise, Ambientee Doença». Para mais informações contactar o E-mail:[email protected] ou o sitehttp://www.fundacaoportuguesadopulmao.org/

AGENDA

NACIONAL VI

n

11 a 13 de outubro de 2012VI Congresso Nacional e I Congresso Lusófono de Cuidados Paliativos

Local: Porto, no Hotel Ipanema Park

A Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos vai realizar, entre os dias 11 e13 de outubro de 2012, no Hotel Ipanema Park, Porto, o VI Congresso Nacionale I Congresso Lusófono de Cuidados Paliativos. Do programa fazem parteWorkshops, Encontros com peritos e Sessões plenárias e pararelas. Controle desintomas em CP pediátricos, Feridas em CP, Avaliação das necessidades espe-ciais e Referenciação para CP são alguns dos temas a abordar. Para mais infor-mações contactar o E-mail: [email protected] ou o site http://www.apcp.com.pt

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SUPLEMENTO • Edição 283 • setembro de 2012

A EXPERIÊNCIA DO ELO DE LIGAÇÃO

À COMISSÃO DE CONTROLO DE INFEÇÃO HOSPITALAR ................................................. pag. 02

RESUMO

As Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde (IACS) são umproblema de saúde pública com impacto socioeconómico emesmo demográfico, que perduram na história e que podem serprevenidas. As comissões de controlo de infeção hospitalar têm tido um papelativo nesta área e são os elos de ligação, elementos da prática clí-nica que articulam não só informação, como monitorizam as práticasde prevenção da infeção nos cuidados prestados. Pretende-se um olhar crítico e reflexivo de uma experiência de umelo de ligação à Comissão de Controlo de Infeção Hospitalar(CCIH), explanando dificuldades, obstáculos, mas essencialmenteas construções e competências pessoais e profissionais adquiridas.

Palavras-chave: Elo de Ligação; Comissão de Controlo de InfeçãoHospitalar; Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde.

ABSTRACT

Health Care Associated Infections (HAI) are a preventable publichealth problem, with a long-standing socio-economic and even demo-graphic burden.Infection Control Committees (ICC) have had an active role in thisproblem and local clinical healthcare personnel in connexion withthese departments not only provide concerning data, but also monitorthe implementation of infection prevention policies.The aim of this study is to provide a critical and reflexive experienceof a dynamic link between these local healthcare workers and theother ICC constituents, explaining their difficulties, obstacles and thedevelopment and acquisition of personal and professional skills.

Keywords:Liaison Infection Control Elements; Infection Control Committee; HealthCare Associated Infections.

INTRODUÇÃO

A problemática das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde(IACS) que apresentam taxas de morbilidade e mortalidade elevadaspara além do prolongamento do tempo de internamento hospitalar ecustos económicos adicionais tem sido estudada e revisada numaabordagem estatístico-epidemiológica. O percurso metodológico deanálise das IACS, em que se incluem taxas, números de redução eaumento, estimativas e médias, contribuem para a reflexividade crítica,estruturada e sistematizada de uma realidade que tem de ser explana-da em toda a sua abrangência. Ou seja, como o epicentro do proble-ma clínico situa-se na prática diária de cuidados, sendo neste cenáriode cultura organizacional que surgem as IACS, será também determi-nante para além da estatística, uma reflexão de experiências e vivên-cias dos profissionais de saúde que cuidam do doente.Esta reflexão pretende demonstrar um percurso pessoal e profissionalenquanto elo de ligação à Comissão de Controlo de Infeção Hospitalar(CCIH), revelando não só pontos históricos evolutivos, como posiçõesfavoráveis, handicaps e constrangimentos.

PINCELADAS DE HISTÓRIA

Quando comecei a estudar a temática de Infeções Nosocomiais reme-teu-me para uma panóplia de informação historial e conhecimentos àsquais: a história do Hospital de Santa Marta (local da prestação de cui-dados), Florence Nightingale, a «dama do lampião», e Pasteur, «o pai damicrobiologia», se evidenciaram. O Convento de Santa Marta, fundado no século XVI, em 1569, acolhia asvítimas da grande Peste de Lisboa, em 1890 albergava as vítimas de umsurto de Gripe e posteriormente funcionou como Hospital de doençasvenéreas. Um historial ligado às doenças infeciosas.Na génese da Enfermagem situa-se Florence Nightingale, em 1863,com a sua experiência na Guerra da Crimeia, no contexto de HospitalMilitar, em que descreve um conjunto de cuidados aos doentes, com anoção de assepsia e ao meio, com as ideologias do sanitário/higienização,

A EXPERIÊNCIA DO ELO DE LIGAÇÃO À COMISSÃO DE CONTROLO DE INFEÇÃO HOSPITALARModus Vivendis vs Modus Operandis

FERNANDA PEREIRA SANTOS

Enfermeira. Comissão de Controlo de Infeção Hospitalar do Centro Hospitalar de Lisboa Central/Pólo Hospital de Santa Marta.

SUSANA DOMINGOS SILVA

Enfermeira. Unidade de Cuidados Intensivos de Cardiologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE/ Pólo Hospital de Santa Marta.

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Revista Nursing; Edição setembro 2012; pág.2

com o objetivo de diminuir o risco de infeção hospitalar. Também refe-rencia uma forma de vigilância em saúde, tornando-se um propósito ino-vador dirigido ao cuidado de Enfermagem (LOPES, 2001).Louis Pasteur, por outro lado, expõe a teoria microbiana das doenças infe-ciosas entre 1877 e 1887, que, apesar de cientista ligado à física e quími-ca, cria laços com a medicina com a descoberta de microrganismos res-ponsáveis pelas infeções, a descoberta das vacinas (1881) e a imunologia,obrigando, por exemplo, os médicos dos hospitais militares a «ferverem» omaterial dos procedimentos médico-cirúrgicos (conceito de esterilização).Mas o crescente desenvolvimento da sociedade, a difusão de novas tecnologiase terapêuticas também facilitaram a introdução de novas concetualizações. Opróprio conceito de saúde tem sofrido transformações, mas até o conceito deinfeção nosocomial foi substituído pelo de IACS, o que lhe dá de imediato umjuízo de operacionalização. A esta definição também lhe foi agregado o nível decuidados de que é independente, isto é, não terá que ser adquirida exclusivamen-te a nível hospitalar, mas ligada aos cuidados de pessoas em fase aguda, em rea-bilitação, em ambulatório ou domiciliários (GRUPO COORDENADOR DOPNCI, 2008). A nomenclatura Bundle constitui o mais recente desafio na práti-ca, o designado desafio do «Tudo ou Nada», na adesão a políticas e procedimen-tos, que requer coesão multi e pluriprofissional. Este termo desenvolvido peloCorpo Docente do Institute for Healthcare Improvement, descreve um conjuntode processos fundamentados, mais ou menos 3 a 5 práticas simples, que melho-rem os resultados clínicos. A nossa realidade com aplicação do cumprimento deBundles surgiu no transato ano de 2012, com a prevenção de infeções nosoco-miais relacionadas com dispositivos intravasculares no Adulto e no nosso casoespecífico a observar - cateter venoso central (CVC) - que apresenta CentralLine Bundle, com cinco componentes chave: 1 - higiene das mãos, 2 – barrei-ras de proteção máxima, 3 – antissépsia da pele com clorohexidina a 2% emálcool isopropílico a 70,4 – seleção ótima do local de inserção, preferencialmen-te artéria subclávia, seguindo-se jugular e por último femural, 5 – avaliação diáriada necessidade de manter cateter, removendo imediatamente cateteres desne-cessários (PROCEDIMENTO MULTISSETORIAL CIH124, 2011).O Big Bang da Comissão de Controlo de Infeção Hospitalar (CCIH)surge em 2008, com o manual de operacionalização do programa nacio-nal de prevenção e controlo das IACS emanado pela Direção-Geral deSaúde (disponível no microsite) e, em 2009, com o surgimento da estraté-gia nacional mutimodal para a higiene das mãos, através da campanha,medidas da Organização Mundial de Saúde (OMS) «Medidas SimplesSalvam Vidas». Todos estes instrumentos tornaram-se alicerces imprescin-díveis do cuidar, que padronizam procedimentos, com o objectivo demelhorar a qualidade dos cuidados.Talvez o momento mais marcante nesta viagem tenha sido em 2009, com aepidemia de gripe suína, designada por gripe A, mais evidente que a gripeaviária em 2006, que não teve expressividade em termos de números, com-parativamente à taxa de infeção anual de pessoas pelo vírus da Gripe.Acabou por ser sim, uma mais valia no alerta da população em geral e dosprofissionais de saúde, em particular. As medidas preventivas e de contro-lo como: as precauções básicas e de isolamento e o uso racional de anti-bióticos começaram a ser uma prática real, cumprindo-se novas rotinas nasua aplicabilidade. A lavagem higiénica das mãos foi uma das mais obser-

vadas. Para além da transversalidade a toda a comunidade, nos transpor-tes públicos e todos os serviços públicos, nas escolas e nos hospitais,começou-se a falar uma linguagem comum, em que os próprios familiaresreconhecem a necessidade de lavagem das mãos, procurando esses mes-mos recursos, tal como o uso de barreiras de proteção adequadas. O pró-prio conceito de higiene brônquica substituído pela etiqueta respiratória tor-nou-se um ícone importante, como gesto repetido em toda a comunidade.

EXPERIÊNCIA DO ELO DE LIGAÇÃO NA CCIH

Desde 2006 que tenho desempenhado funções de enfermeira na articulaçãocomo elo de ligação à CCIH, na Unidade de Cuidados Intensivos deCardiologia (UCIC) do Hospital de Santa Marta (HSM), do Centro Hospitalarde Lisboa Central (CHLC), EPE (publicado no Boletim Informativo n� 084/CAde 14/06/2006). Este duplo papel, não é nada mais nada menos do que sabere aplicar na prática políticas e procedimentos vigentes, que constantementesão atualizados segundo guidelines baseadas em evidências científicas, confor-me novas realidades. É-se o elo, uma ponte de ligação e dinamizadora, em quese dá informação de retorno da teoria para a prática e da prática para a teoria. Segundo a organização das atividades da CCIH do Plano Nacional deControlo da Infeção (GRUPO COORDENADOR DO PNCI, 2008:48-49)encontro-me integrada no núcleo de membros dinamizadores da CCIH, quetem como funções específicas:• Sensibilizar os pares para as questões de prevenção e controlo da infeção;• Participar na elaboração de normas para a respetiva unidade, com basenas recomendações da CCIH, pôr em prática e acompanhar o cumprimen-to das mesmas;• Identificar problemas de estrutura, de processo e/ou de resultados, einformar a CCIH em caso de suspeita de surto epidémico ou de outrassituações de risco em controlo da infeção;• Propor à CCIH a realização de estudos na Unidade, ou a adoção de medi-das que consideradas necessárias para a prevenção e controlo de infeção;• Colaborar na recolha de dados para os estudos de vigilância epidemioló-gica e nas auditorias às práticas na respetiva unidade;• Assegurar que os cuidados prestados a cada doente são apropriados,relativamente à prevenção e controlo da infeção;• Participar e dinamizar as ações de formação promovidas na unidade naárea da prevenção e controlo da infeção e colaborar com a CCIH na iden-tificação de necessidades de formação na unidade. O meu desenvolvimento nesta área teve maior representação a partir domomento em que tive um papel ativo na Comissão. Eu diria um papel ativona prestação de cuidados e junto dos profissionais de saúde e pares. Veja-se a importância da formação na CCIH, não só na responsabilização datransmissão da informação, como na sua aplicabilidade. Dentro da experiência formativa participei em múltiplos debates, jornadas eencontros, no âmbito da formação contínua e direcionado para a área docontrolo de infeção hospitalar (CIH). Destaco em 2005 as primeiras temá-ticas que me despoletaram interesse nesta vertente, Jornadas Técnicas emCuidados Intensivos, sob o tema «Sépsis» do Hospital de S. José, CHLC,EPE. Neste evento científico houve uma abordagem mais preventiva do queo próprio tratamento em si. Por outro lado, já como elemento integrante

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da CCIH, a ação de formação sobre «Antibioterapia Profilática emCirurgia», em 2010, vislumbrou novas medidas terapêuticas e de pre-caução na administração de antimicrobianos, mesmo que de formaempírica.Ministrei também diversas ações de formação em serviço e sessõesde sensibilização a enfermeiros e assistentes operacionais sobre osgrandes conteúdos temáticos do CIH, referenciando-se:• Precauções básicas de isolamento;• Mãos como veículo de transmissão de infeção e Higienização das Mãos;• Equipamento de proteção individual;• Higiene respiratória/Etiqueta respiratória;• Transporte de produtos para exame microbiológico;• Manuseamento de sacos coletores em doentes críticos.Neste mesmo contexto participei numa pluralidade de atividades, quediscrimino:• Reunir com os outros elementos da CCIH e partilhar experiências,esclarecer dúvidas e conferir sugestões de melhoria/ação/intervenção;• Dinamizar como observadora e formadora no 1ºdesafio daOrganização Mundial de Saúde (OMS) «Clean Care is Safer Care»,no âmbito da implementação da Campanha Nacional de Higiene dasMãos, na UCIC do HSM, CHLC, EPE, desde 2009;• Integrar a equipa auditora na realização da Auditoria à Norma 6 –Gestão do Risco – Controlo Infecioso «Higiene das Mãos», no con-texto do Programa de Auditoria Interna, em 2008 e 2009, da CCIHdo HSM;• Realizar diversas auditorias no serviço às práticas de CIH (higienedas mãos, uso de equipamento individual, ambiente, manuseio e remo-ção de resíduos, manuseio e remoção de corto-perfurantes, manuten-ção de equipamento do doente, quartos de isolamento, copa), com ins-trumentos próprios de auditoria da CCIH, do CHLC, avaliando níveisde conformidade e identificando sugestões de intervenção;• Efetuar a vigilância epidemiológica através dos estudos de prevalênciade infeção, com inquéritos de prevalência, realizados em 2009, 2010 eo último em Maio de 2012. Este trabalho permitiu descrever doentes,procedimentos invasivos e infeções/antimicrobianos prescritos, divulgaros resultados a nível local, tal como disponibilizar uma ferramenta padro-nizada para identificar metas para a melhoria de qualidade;• Produzir posters para afixar em eventos científicos, com o intuito dedivulgar o trabalho e alertar para a temática (Vide Figura 1).A formação tem tido, sem dúvida, o seu contributo no meu crescimen-to profissional e no desenvolvimento de competências técnico-cientí-ficas. Foi também a especialização em Enfermagem de Reabilitação,concluída em 2011, que assentiu aprimorar competências comunspartilhadas por todos os enfermeiros especialistas nos domínios de:responsabilidade profissional, ética e legal, melhoria contínua da qua-lidade, gestão dos cuidados e aprendizagens profissionais. Masentenda-se, é na prestação direta de cuidados que se é confrontadocom interrogações e colocado à prova nessas mesmas competências.No início tornou-se até constrangedor perante alguns colegas, mas apermanente pesquisa, envolvimento e atualização de conhecimentos

junto da CCIH foram o reverso da medalha, um Know-How efetivo nouso adequado de materiais, equipamentos e recursos. Esta atitude detreino consciente facilitou uma abordagem multidisciplinar, orientandopara novos comportamentos e atitudes. Não se esqueça que: compor-tamento gera comportamento.Porém, esta mudança é um processo lento na formação de novos hábitosprofissionais, mas é gratificante observar essas alterações passo a passo.Eu diria uma cultura institucionalizada, que necessita de disrupção com ovelho, para dar razão ao novo agir.Veja-se a apresentação dos relatórios de prevalência de infeção, que dei-xaram de ser olhados pelos profissionais como uma crítica com conotaçãonegativa, mas algo construtivo a melhorar e a reduzir essas mesmo taxasde infeção, com uma perspetiva detalhada dos procedimentos e incidên-cia nos comportamentos de melhoria, envolvendo, na maioria das vezes,toda a equipa. O conhecimento dos microrganismos isolados, os fatoresextrínsecos, os locais das infeções permitiram a adoção de estratégiasque confluíram numa sinergia e uniformização da metodologia a adotar.

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Figura 1 – Poster alusivo à temática da Higienização das Mãos, integrado no evento

de lançamento da estratégia Multimodal da OMS para a melhoria da Higiene das

Mãos no HSM, CHLC, EPE, decorrido na semana de 22 a 26 de Junho de 2009.


Esta adesão é sem dúvida a chave do sucesso que funciona como impor-tante indicador de qualidade dos cuidados.O conceito de auditoria também deixou de ter um cariz autoritário ouditatorial, começando a ter expressividade na monitorização dos resul-tados, permitindo corrigir atempadamente erros de implementação ouinterpretações inadequadas, promovendo boas práticas de prevenção.Para mim, a dicotómica incursão dos enfermeiros no núcleo executivoda CCIH dos Hospitais e dos Hospitais em Centros Hospitalaresforam determinantes para as mudanças profissionais e institucionais.No que diz respeito à Enfermagem, esta decisão, permitiu um reconhe-cimento do papel psicossocial da Enfermagem, revalorizando o nossoestatuto social, reconhecendo qualidades e competências dos enfer-meiros. Prevê-se uma orientação mais dirigida e valorizada pelospares, que reconhecem uma voz importante para a concretização prá-tica e execução com segurança, dos princípios de CIH. Tornam-se insi-ders na aplicação prática de procedimentos. Por outro lado, a agrega-ção dos Hospitais em Centros Hospitalares abriram outros horizontes:deixou-se de olhar para o problema local e abrangeu o regional, permi-tiu contactar com outras realidades, partilhar experiências, melhorar acomunicação intra-equipa e acima de tudo trabalhar para confluirmospara um mesmo resultado e processo - a segurança do doente. Essetrabalho tem vindo a ser desenvolvido na construção de procedimen-tos multissetoriais que exigem incessante pesquisa do enquadramentolegal de suporte nesta área, através de circulares e uniformização demedidas em contextos díspares. Também estes mesmos procedimen-tos, encontram-se acessíveis a um duplo click, via intranet, com con-sulta no momento, garantindo a rapidez e segurança na sua execução.Constata-se que a partir destes momentos, a divulgação da finalidade eimportância das atividades da CCIH e a ampliação do número de profis-sionais de saúde, nomeadamente enfermeiros, que colaboram com aCCIH são imprescindíveis na dinamização do CIH nos serviços, conjunta-mente com a restante equipa e em articulação contínua com a CCIH(BOLETIM INFORMATIVO nº�84, CA, 2006). Enfatiza-se a aproximaçãoque estes profissionais têm das necessidades e problemas do dia-a-dia.

CONCLUSÃO

É na praxis clínica que ganha sentido e efetividade todo o trabalho epi-demiológico e científico realizado pela CCIH, que apresenta outcomesrelevantes para mudar uma realidade, muitas vezes enraizada e intoxi-cada de hábitos nocivos para o ambiente hospitalar e para as pessoas.Abrem-se novos caminhos, apela-se a uma consciencialização e res-ponsabilização através do conhecimento, que muitas vezes é apenasdespoletado por nós: os que trabalham com e para o doente. São os elos de ligação à CCIH que zelam pela prevenção, deteção econtrolo das infeções através da aquisição de formação.A capacidade para conhecer e partilhar o saber com consciência,mobiliza para um modus operandis de pensar. A experiência, comomodus vivendis, exige aquisição de saberes e atualização de conheci-mentos, que conduzirão a uma prática dotada de qualidade na preven-ção e controlo de infeção.

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atelectasia - hospital garcia de orta · · 2013-01-29. o artigo deve ser elaborado no editor de...

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