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ASTRID ROCHA MEIRELES SANTOS

Determinaccedilatildeo da sensibilidade do barorreflexo na

estratificaccedilatildeo de risco de eventos arriacutetmicos na

doenccedila de Chagas

Tese apresentada agrave Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutor em Ciecircncias Aacuterea de concentraccedilatildeo Cardiologia Orientadora Profordf Drordf Denise Tessariol Hachul

Satildeo Paulo 2010

Livros Graacutetis

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Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)

Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

reproduccedilatildeo autorizada pelo autor

Santos Astrid Rocha Meireles Determinaccedilatildeo da sensibilidade do barorreflexo na estratificaccedilatildeo de risco de eventos arriacutetmicos na doenccedila de Chagas Astrid Rocha Meireles Santos -- Satildeo Paulo 2010

Tese (doutorado) -- Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo Departamento de Caacuterdio-Pneumologia

Aacuterea de concentraccedilatildeo Cardiologia Orientadora Denise Tessariol Hachul

Descritores 1 Doenccedila de Chagas 2 Barorreflexo 3 Taquicardia ventricular 4 Morte

suacutebida

USPFMSBD-00910

ldquoO sucesso nasce da

determinaccedilatildeo e persistecircncia em se chegar a um

objetivo Mesmo natildeo atingindo o alvo quem

busca e vence obstaacuteculos no miacutenimo faraacute

coisas admiraacuteveis rdquo

Joseacute de AlencarJoseacute de AlencarJoseacute de AlencarJoseacute de Alencar

DEDICATOacuteRIA

Dedico esta tese

Agrave minha matildee Luceniacutegia minha referecircncia de

feacuteamorinteligecircncia e caridade que mesmo partindo tatildeo

precocementecontinua sendo uma estrela- guia a

nortear todos os meus passosSaudades

Ao meu pai Wellington homem essencialmente bom

cujo exemplo a cada dia me mostra que sempre vale agrave

pena acreditar nas pessoas

Ao meu esposo Santos Neto por tornar-me uma parte

dele mesmo sorrindo minhas alegrias e chorando minhas

anguacutestias Te amo

Aos meus filhos amados Lucas Ingrid e Enzo

razatildeo da minha existecircncia

AGRADECIMENTOS

Agradecimentos

Agrave Profordf Drordf Denise Tessariol Hachul por acreditar em mim por me

alargar as portas do conhecimento por ser um modelo de profissional

meacutedica matildee e esposa Nada seria possiacutevel sem a sua orientaccedilatildeo e

amizade Vocecirc entrou na minha vida pra ficar O meu muito obrigado

Ao meu coorientador Prof Dr Francisco Carlos da Costa

Darrieux exemplo de competecircncia inteligecircncia e brilhantismo Obrigado

por sempre me fazer acreditar que era possiacutevel pelas orientaccedilotildees valiosas e

criacuteticas construtivas pelo experiente apoio desde os primeiros momentos do

desenvolvimento dessa pesquisa e pela preciosa amizade

Agrave Profordf Drordf Baacuterbara Ianni sempre solicita permitindo o acesso

aos seus pacientes mostrando-me que seria possiacutevel persistir neste projeto

Ao Prof Dr Mauriacutecio Ibraim Scanavacca por seu olhar criacutetico e

amizade Por me permitir o agradaacutevel conviacutevio com os seus minimizando a

enorme saudade de casa

Ao ProfDr Eduardo A Sosachefe da Unidade Cliacutenica de arritmia

do InCor

Agradecimento especial agrave amiga Drordf Luacutecia de Sousa Beleacutem

presenccedila de todas as horas pelo apoio incondicional e amizade

Agradecimento especial agrave amiga Drordf Ceacutelia Maria Feacutelix Cirino

meu apoio nos momentos mais difiacuteceis da medicina e da vida

Aos meus irmatildeos Wellington Juacutenior e Artheacutemise que apesar da

distacircncia se fazem presente

Ao Dr Eldon Barros de Alencar o primeiro a me incentivar no iniacutecio

dessa jornada

Ao Dr Raimundo Barbosa por contribuir enormemente na minha

formaccedilatildeo profissional

Ao Dr Frederico Augusto de Lima e Silva chefe da cardiologia do

Hospital de Messejana por me permitir agraves idas e vindas sempre acreditando

no sucesso do projeto

Aos colegas meacutedicos e enfermeiras da Unidade Cliacutenica (UC) do

Hospital de Messejanapelo apoio nas minhas ausecircncias no periacuteodo da poacutes

graduaccedilatildeo

Agrave Roberta Sbarro e agrave Vanda Silva secretaacuterias da Unidade Cliacutenica

de Arritmia pelo apoio nas marcaccedilotildees das consultas prontuaacuterios pacientes

e tudo o mais

Agrave colega Milena Macatratildeo que muitas vezes me emprestou o ombro

para as lamentaccedilotildees e sempre me ajudou nas dificuldades

A todos os residentes de cardiologia da Unidade Cliacutenica de Arritmia

em especial Rafael e Peterson pela ajuda

Ao funcionaacuterio Marcos Antocircnio do Arquivo Meacutedico por ser tatildeo

solidaacuterio e prestativo agraves minhas solicitaccedilotildees

Aos funcionaacuterios Carlos e Dedeacute dos Meacutetodos Graacuteficos (Holter)

pela ajuda na execuccedilatildeo dos exames

Agrave equipe da poacutes-graduaccedilatildeo Neusa Rodrigues Dini Juliana Lattari

Sobrinho e Eva Malheiros Guiss de Oliveira pela presteza nas orientaccedilotildees

e sobretudo pela paciecircncia

Agraves enfermeiras do Laboratoacuterio da Unidade Cliacutenica de Arritmia pelo

apoio

Agrave Conceiccedilatildeo pela confianccedila e conviacutevio de tantos anos pelo amor

aos nossos filhos permitindo nossas ausecircncias

A todos que fazem o Instituto do Coraccedilatildeo-FMUSP (InCor)

Instituiccedilatildeo que me recebeu de braccedilos abertos

Aos pacientes objetivo maior de toda a atividade cientiacutefica que se

desnudam e se entregam

Por fim agradeccedilo a Deus por sua infinita bondade

SUMAacuteRIO

SUMAacuteRIO

Listas

Lista de abreviaturas

Lista de siacutembolos

Lista de figuras

Lista de tabelas

Lista de graacuteficos

Resumo

Summary

1 INTRODUCcedilAtildeO 1

11 Doenccedila de Chagas 1

12 Arritmias ventriculares e doenccedila de Chagas 2

13 Doenccedila de Chagas e sistema nervoso autocircnomo 4

14 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo autonocircmica 7

141 O barorreflexo 8

142 Sensibilidade do barorreflexo e risco cardiovascular 9

143 Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VCF) e risco cardiovascular 11

2 OBJETIVOS 14

3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS 16

31 Casuiacutestica 16

32 Meacutetodos 20

321 Rotina geral do protocolo 20

322 Monitorizaccedilatildeo cardiovascular 21

323 Medida da sensibilidade do barorreflexo espontacircneo 22

324 Medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) induzido por droga vasoativa 23

325 Anaacutelise da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) 25

326 Ecocardiograma bidimensional com Doppler 27

327 Exames laboratoriais eletrocardiograma de 12 derivaccedilotildees e exames radioloacutegicos 28

33 Anaacutelise estatiacutestica 28

4 RESULTADOS 31

41 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada 31

411 Caracteriacutesticas cliacutenicas 31

412 Ecocardiograma 34

413 Arritmias ventriculares ao Holter de 24horas 36

42 Avaliaccedilatildeo autonocircmica 37

421 As medidas da sensibilidade do barorreflexo espontacircneo 37

422 As medidas da sensibilidade do barorreflexo (SBR) 38

423 Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e da sensibilidade do barorreflexo espontacircneo 39

424 As medidas da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) 40

43 As Correlaccedilotildees 41

431 A correlaccedilatildeo entre medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e densidade de arritmias ventriculares registradas ao Holter 24h 41

432 A correlaccedilatildeo entre a medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (FEVE) 42

433 A correlaccedilatildeo entre a medida da sensibilidade do barorreflexo e o iacutendice de VFC (SDNN) 43

434 A correlaccedilatildeo entre a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) e a funccedilatildeo ventricular esquerda (FEVE) 44

44 Anaacutelise bivariada e modelo de regressatildeo logiacutestica 45

5 DISCUSSAtildeO 48

6 CONCLUSOtildeES 58

ANEXO A 60

ANEXO B 63

REFEREcircNCIAS 67

LISTAS

Abreviaturas

ANOVA anaacutelise de variacircncia

ATRAMI Autonomic Tone and Reflex After Myocardial

bpm batimento por minuto

BDAS bloqueio divisional acircntero- superior

BRD bloqueio de ramo direito

BRE bloqueio de ramo esquerdo

CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa para Anaacutelise de Projeto de pesquisa

CF classe funcional

DAE diacircmetro do aacutetrio esquerdo

DDVE diacircmetro diastoacutelico do ventriacuteculo esquerdo

DMS Diagnostic Monitoring Systems

DP desvio padratildeo

Dra doutora

DSVE diacircmetro sistoacutelico do ventriacuteculo esquerdo

et al e outros

FC frequecircncia cardiacuteaca

FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo

FI forma indeterminada

FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

FV fibrilaccedilatildeo ventricular

GI grupo um

GII grupo dois

GIII grupo trecircs

IMC iacutendice de massa corpoacuterea

InCor Instituto do Coraccedilatildeo

MIBG meta-iodo-benzi-lquanidina iodo-131

NYHA New York Heart Association

p coeficiente de significacircncia estatiacutestica

PAd pressatildeo arterial diastoacutelica

PAs pressatildeo arterial sistoacutelica

pNN50 Percentual das diferenccedilas entre os intervalos NN gtde 50ms

Profa professora

r coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearsonrsquos

rMSSD raiz quadrada da meacutedia da soma dos quadrados das diferenccedilas entre os intervalos adjacentes

SAE sobrecarga de aacutetrio esquerdo

SBR sensibilidade do barorreflexo

SDNN desvio padratildeo de todos os intervalos NN

SNA sistema nervoso autocircnomo

SVE sobrecarga ventricular esquerda

TV taquicardia ventricular

TVNS taquicardia ventricular natildeo sustentada

VCF variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca

ZEI zonas eletricamente inativas

Siacutembolos

szlig beta

cm centiacutemetro

Hz Hertz

= igual a

gt maior que

ge maior ou igual a

plusmn mais ou menos

lt menor que

le menor ou igual a

Kg Kilograma

mcg micrograma

mm miliacutemetro

mm Hg

miliacutemetro de mercuacuterio

ms milissegundo

n ou N quantidade

percentagem

x vezes

Figuras

Figura 1 Elementos da monitorizaccedilatildeo 22

Figura 2 Exemplo graacutefico da medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) 24

Figura 3 Representaccedilatildeo graacutefica anaacutelise da VFC no software de anaacutelise digital 25

Tabelas

Tabela 1 Paracircmetros usados para o caacutelculo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca no domiacutenio do tempo 27

Tabela 2 Dados cliacutenicos da populaccedilatildeo estudada (n = 42) 32

Tabela 3 Distribuiccedilatildeo do uso e dose de amiodarona na populaccedilatildeo estudada 33

Tabela 4 Caracteriacutesticas eletrocardiograacuteficas dos indiviacuteduos incluiacutedos nos GII e GIII 34

Tabela 5 Distribuiccedilatildeo das variaacuteveis ecocardiograacuteficas nos grupos estudados 35

Tabela 6 Caracterizaccedilatildeo dos grupos quanto agrave sensibilidade do barorreflexo espontacircneo (msmmHg) 37

Tabela 7 Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo (SBR) induzido por droga (msmmHg) 38

Tabela 8 Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo (SBR) induzido por droga e da sensibilidade do barorreflexo espontacircneo (em msmmHg) 39

Tabela 9 Distribuiccedilatildeo de valores (meacutedia e desvio padratildeo) das variaacuteveis de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) analisados ao Holter de 24 horas nos grupos estudados 40

Tabela 10 A correlaccedilatildeo entre variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) e a funccedilatildeo ventricular esquerda FEVE) 44

Tabela 11 Odds Ratio (OR) com seus respectivos intervalos de confianccedila (IC 95) para TVS e provaacuteveis fatores influenciadores 45

Tabela 12 Regressatildeo logiacutestica 46

Graacuteficos

Graacutefico 1 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada quanto agrave distribuiccedilatildeo por sexo 31

Graacutefico 2 Caracterizaccedilatildeo dos grupos quanto agrave classe funcional

CF I ou CF II ( NYHA) 33

Graacutefico 3 Distribuiccedilatildeo das extra-siacutestoles ventriculares (EV) nos grupos estudados () 36

Graacutefico 4 Correlaccedilatildeo entre medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e densidade de arritmias ventriculares 41

Graacutefico 5 Correlaccedilatildeo entre a medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e funccedilatildeo ventricular esquerda (FEVE) 42

Graacutefico 6 Correlaccedilatildeo entre a sensibilidade do barorreflexo (SBR) e o iacutendice de VFC (SDNN) 43

RESUMO

Santos ARM Determinaccedilatildeo da sensibilidade do barorreflexo na estratificaccedilatildeo de risco de eventos arriacutetmicos na doenccedila de Chagas [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2010

Introduccedilatildeo A morte suacutebita eacute a principal causa de morte na doenccedila de Chagas correspondendo de 55 a 65 dos casos Observa-se que parte destas ocorre em pacientes com funccedilatildeo ventricular esquerda (FEVE) preservada levando a acreditar que fatores desestabilizadores do substrato arritmogecircnico exercem um importante papel nestes eventos Evidecircncias jaacute demonstraram a depressatildeo parassimpaacutetica como fator contribuinte na gecircnese de arritmias diversas em presenccedila de cardiopatia isquecircmica Assim insiste-se na necessidade de se identificar precocemente quais os pacientes no contexto da cardiopatia chagaacutesica crocircnica apresentam risco aumentado para o desenvolvimento de eventos arriacutetmicos complexos Acredita-se que a avaliaccedilatildeo autonocircmica identifique subgrupos distintos de risco O presente estudo teve como objetivo determinar a sensibilidade do barorreflexo (SBR) em pacientes com doenccedila de Chagas nas formas indeterminada (GI) e arritmogecircnica com taquicardia ventricular natildeo sustentada (GII) e com taquicardia ventricular sustentada (GIII) e secundariamente avaliar a associaccedilatildeo entre a severidade da arritmia ventricular com o grau de comprometimento da SBR Meacutetodos 42 pacientes foram submetidos agrave monitorizaccedilatildeo cardiovascular natildeo invasiva pelo sistema Task Force reg onde foi determinada a SBR utilizando o meacutetodo da fenilefrina e analisada a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) no domiacutenio do tempo por meio da eletrocardiografia dinacircmica de 24horas e a FEVE por meio da ecocardiografia Resultados Observou-se diferenccedila estatiacutestica significativa entre os grupos em relaccedilatildeo agrave SBR em resposta agrave fenilefrina O GIII apresentou o menor valor de SBR (609 msmmHg) quando comparado aos GII (1184msmmHg) e GI (1523msmmHg) Apoacutes comparaccedilatildeo muacuteltipla entre os grupos verificou-se diferenccedila significativa entre GI e GIII (p= 001) Quando se correlacionou SBR e densidade de extra-siacutestoles ventriculares (EV) observou-se que todos os pacientes portadores de baixa densidade de EV (lt 10hora) apresentavam SBR preservada (ge61msmmHg)Em contrapartida entre aqueles com alta densidade de EV (gt10hora) somente 59 tinham SBR preservada (p=0003) Nos pacientes com SBR deprimida (30-60 msmmHg) houve maior densidade de EV (p=001) Pacientes com SBR preservada apresentaram tanto funccedilatildeo ventricular normal como moderadamente comprometida (667 com FEVElt40 e 795 com FEVEge40 p=062) O mesmo observou-se em pacientes com SBR moderadamente deprimida (154 com FEVElt40 e 333 com FEVEge40 p=046) Natildeo foi verificada correlaccedilatildeo entre SBR e VFC Ao se aplicar o modelo de regressatildeo logiacutestica observou-se que somente a SBR influenciou o aparecimento da taquicardia ventricular sustentada (p=0028) Conclusatildeo A SBR estaacute preservada na forma indeterminada da doenccedila de Chagas e diminuiacuteda na forma arritmogecircnica O comprometimento da SBR eacute

progressivo e acompanha a evoluccedilatildeo da doenccedila sendo mais intenso nos pacientes com arritmias ventriculares mais complexas O grau de disfunccedilatildeo autonocircmica natildeo se correlacionou com a funccedilatildeo ventricular mas sim com a densidade e a complexidade das arritmias

Descritores 1 Doenccedila de Chagas 2 Barorreflexo 3 Taquicardia ventricular 4 Morte suacutebita

SUMMARY

Santos ARM Determination of baroreflex sensitivity in the risk stratification for arrhythmic events in Chagasrsquo disease [thesis] Satildeo Paulo School of Medicine University of Satildeo Paulo 2010

Introduction Sudden death is the main cause of death in Chagasrsquo disease corresponding to 55 to 65 of the cases Some of these occur in patients with normal or almost normal left ventricular function (LVF) leading us to believe that factors that destabilize the arrhythmogenic substrate play an important role in these events Evidences show parasympathetic depression to be a contributing factor in the genesis of diverse arrhythmias in the presence of ischemic heart disease Thus we insist on the need of an early identification of the patients in the context of chronic Chagasrsquo heart disease that are at increased risk of developing complex arrhythmic events It is possible that autonomic assessment allows the identification of distinct risk subgroups The objective of this study was to determine the baroreflex sensitivity (BRS) in patients with the indeterminate form of Chagasrsquo disease (GI) and with the arrhythmogenic form of Chagasrsquo disease with non-sustained ventricular tachycardia (GII) and sustained ventricular tachycardia (GIII) and to assess the correlation between the severity of ventricular arrhythmia and the degree of BRS impairment Methods Forty-two patients were subjected to noninvasive cardiovascular monitoring using the Task Forcereg system The phenylephrine method was used to determine BRS 24-hour dynamic electrocardiography was used to analyze heart rate variability (HRV) over time and echocardiography was used to determine LVF Results A statistical difference was observed between the groups regarding their BRS to phenylephrine GIII presented the lowest BRS value (609 msmmHg) when compared with GII (1184msmmHg) and GI (1523msmmHg) After multiple comparisons among the groups a significant difference was found between GI and GIII (p=001) When BRS was correlated with ventricular extrasystole (VE) density all patients who had low VE density (lt10hour) had preserved BRS (ge61msmmHg) On the other hand only 59 of those with high EV density (gt10hour) had preserved BRS (p=0003) In patients with moderately depressed BRS (30-60 msmmHg) there was a greater density of EV (p=001) Patients with preserved BRS had preserved or moderately compromised LVF (667 with LVFlt40 and 795 with LVFge40 p=062) as had patients with moderately depressed BRS (154 with LVFlt40 and 333 with LVFge40 p=046) There was no correlation between BRS and LVF When the logistic regression model was applied only BRS influenced the presence of sustained ventricular tachycardia (p=0028) Conclusion BRS is preserved in indeterminate Chagasrsquo disease and diminished in the arrhythmogenic form The BRS impairment is progressive as the disease progresses being more evident in

patients with more complex ventricular arrhythmias The degree of autonomic dysfunction did not correlate with ventricular function but with the density and complexity of the arrhythmias Descriptors 1 Chagasrsquo disease 2 Baroreflex 3 Ventricular tachycardia 4 Sudden death

INTRODUCcedilAtildeO

1 INTRODUCcedilAtildeO

11 Doenccedila de Chagas

Haacute um seacuteculo Carlos Chagas levou ao conhecimento da classe meacutedica

uma nova doenccedila que intitulou tripanossomiacutease sul-americana Esta

importante contribuiccedilatildeo descrevia a infecccedilatildeo pelo Trypanossoma cruzi a

morfologia do parasito o seu ciclo no tubo digestivo do vetor invertebrado e

o seu modo de transmissatildeosup2 A ldquotriplardquo descoberta de Chagas considerada

uacutenica na histoacuteria da medicina constitui um marco na histoacuteria da sauacutede e da

ciecircncia brasileira Ainda hoje na comemoraccedilatildeo de seu centenaacuterio a entatildeo

denominada doenccedila de Chagas continua a ser um seacuterio problema de sauacutede

puacuteblica na Ameacuterica Latina mais especificamente em seus paiacuteses

continentais Dados recentes indicam a existecircncia de 10 a 12 milhotildees de

infectados na America Latina dos quais cerca de trecircs milhotildees no Brasilsup3

Destes 20 a 30 desenvolvem cardiopatia sendo que 10 iratildeo cursar

com uma forma mais grave que lhes seraacute provavelmente causa de perda de

anos de vida produtiva e provavelmente de morte Aproximadamente

metade dos infectados se recuperam e permanecem em aparente estado de

normalidade uma vez que nenhum prejuiacutezo orgacircnico eacute demonstrado Essa

forma da fase crocircnica eacute denominada de forma indeterminada e caracteriza

um subgrupo de pacientes com baixa morbidade e bom prognoacutestico4 A

1 Introduccedilatildeo

outra metade iraacute desenvolver a forma cardiacuteaca digestiva (megaesocircfago e

megacoacutelon) ou mista em 10 a 30 anos apoacutes a infecccedilatildeo inicial5

12 Arritmias ventriculares e doenccedila de Chagas

De natureza essencialmente arritmogecircnica originando os mais

variados e complexos distuacuterbios do ritmo cardiacuteaco a cardiopatia chagaacutesica

crocircnica tem na elevada densidade e complexidade de arritmias ventriculares

um dos seus fenocircmenos mais marcantes natildeo soacute por provocarem sintomas6

mas por constituiacuterem causa de morte suacutebita7 8 Eacute surpreendente e natildeo raro

a escassez de sintomas e a normalidade da aacuterea cardiacuteaca contrastando com

a gravidade dos sinais e das lesotildees anatomopatoloacutegicas encontradas9

Jaacute em 1912 detalhadamente Carlos Chagas abordava esse aspecto

Nas regiotildees onde grassa a moleacutestia o numero de indiviacuteduos adultos com profundas perturbaccedilotildees cardiacuteacas eacute impressionante [] Consequecircncia immediata deste facto eacute o grande numero de mortes raacutepidas occasionadas pela molestia sendo realmente impressionantes nas estatisticas de letalidade o numero de pessoas fallecidas repentinamente por syncope cardiacuteaca [] A funccedilatildeo cardiacuteaca mais vezes attingida (eacute) a excitabilidade resultando das suas perturbaccedilotildees a arritmia (que) se traduz em extra-sistoacuteles mais ou menos frequentes o mais das vezes numerosiacutessimas ora apresentando nos traccedilados o aspecto tiacutepico do bigeminismo do tri ou do quadrigeminismo ora ocorrendo de modo irregular Eacute de interesse referir a ausecircncia de relaccedilatildeo direta entre a abundacircncia da extra-sistoacuteles e o poder funcional do orgatildeo casos existindo de arritmias as mais consideraacuteveis com o oacutergatildeo relativamente sufficiente []

Determinar o mecanismo exato da morte suacutebita na doenccedila de Chagas

permanece um desafio Entretanto fortes evidecircncias levam a pensar que

por ser uma patologia com caraacuteter fibrosante marcante (remodelamento


patoloacutegico do substrato)1011 onde aacutereas acineacuteticas ou discineacuteticas se

entremeiam com fibras miocaacuterdicas normais favorece ao aparecimento de

bloqueio unidirecional e zonas de conduccedilatildeo lenta sendo esse o cenaacuterio

ideal para o aparecimento de arritmias ventriculares reentrantes mecanismo

esse comprovado agrave estimulaccedilatildeo ventricular programada12 13 14 15

Taquicardia ventricular (TV) degenerando-se em fibrilaccedilatildeo ventricular

(FV) constitui o evento final na maioria dos casos de morte suacutebita Menos

frequumlentemente uma bradiarritmia (disfunccedilatildeo do noacute sinusal ou bloqueio

atrioventricular total) ou a dissociaccedilatildeo eletromecacircnica pode ser a causa16

Dentre os fatores que interagem para a ocorrecircncia de arritmias ventriculares

malignas aleacutem das anormalidades estruturais miocaacuterdicas como focos

inflamatoacuterios aacutereas fibroacuteticas acineacuteticas e dilataccedilatildeo ventricular destacam-

se os elementos disparadores representado pelas extra-siacutestoles

ventriculares (EVs) que em zonas de bloqueio unidirecional e conduccedilatildeo

lenta satildeo capazes de iniciar o processo reentrante

Entretanto como nem todo paciente portador de doenccedila de chagas com

arritmia ventricular morre subitamente o modelo provavelmente soacute se

completa quando alguns fatores funcionais entram em cena tornando o

miocaacuterdio instaacutevel e favorecendo a instalaccedilatildeo de arritmias Dentre os fatores

que podem instabilizar os substratos arritmogecircnicos destacamos as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas agudas ou crocircnicas efeitos toacutexicos e

metaboacutelicos distuacuterbios hidroeletroliacuteticos e aacutecido-base controle barorreflexo

do coraccedilatildeo e a disfunccedilatildeo autonocircmica que se supotildee tenham importante papel

na gecircnese da morte suacutebita17 1819 20


O subgrupo que merece especial atenccedilatildeo eacute o dos pacientes

assintomaacuteticos com pequenas alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e com aacuterea

cardiacuteaca normal ao exame radioloacutegico os quais apesar da ausecircncia de

fatores deflagradores ou de alteraccedilotildees miocaacuterdicas estruturais importantes

correspondem a uma parcela de casos de morte suacutebita 21 2223

A despeito do importante avanccedilo nas pesquisas o significado cliacutenico e

fisiopatoloacutegico da disfunccedilatildeo autonocircmica na doenccedila de Chagas ainda eacute

incompletamente entendido Assim o estudo pormenorizado da funccedilatildeo

autonocircmica nas diversas formas de apresentaccedilatildeo da doenccedila tem como

principal finalidade identificar possiacuteveis elementos que possam

precocemente indicar quais os indiviacuteduos em risco de desenvolver arritmias

complexas e ou morte suacutebita

13 Doenccedila de Chagas e sistema nervoso autocircnomo

O sistema nervoso autocircnomo (SNA) de pacientes chagaacutesicos tem sido

exaustivamente estudado mas elucidar o seu papel do seu envolvimento na

patogecircnese da cardiopatia chagaacutesica crocircnica permanece ainda um desafio

Os primeiros relatos de um comprometimento autonocircmico na

cardiopatia chagaacutesica crocircnica advecircm dos estudos iniciais de Carlos Chagas

e de Eurico Vilella que reportaram em 1922 pouca accedilatildeo cronotroacutepica da

atropina24 Apoacutes duas deacutecadas com o aparecimento de testes soroloacutegicos

especiacuteficos para detectar anticorpos anti T Cruzy as siacutendromes cliacutenicas de

megaesocircfago megacoacutelon e insuficiecircncia cardiacuteaca foram atribuiacutedas agrave doenccedila


de Chagas e o primeiro relato de alteraccedilatildeo neuronal cardiacuteaca foi

publicado25 Nos anos 50 Korbele pioneiro nos estudos do SNA em

chagaacutesicos utilizando a teacutecnica de contagem neuronal sistematizada

registrou um envolvimento dos plexos neurais intramurais e reduccedilatildeo

numeacuterica das ceacutelulas nervosas parassimpaacuteticas em acometidos26 Estudos

experimentais contribuiacuteram ao descreverem os danos sofridos pelo sistema

nervoso autocircnomo sob a forma de agressotildees agraves fibras nervosas intra e extra

ganglionares27 Registros de necropsias tambeacutem demonstraram lesotildees do

sistema nervoso intra-cardiacuteaco de pacientes chagaacutesicos e observaram que

as estruturas nervosas do coraccedilatildeo eram acometidas de forma polifocal

difusa e imprevisiacutevel quanto agrave intensidade e agrave localizaccedilatildeo28

Alteraccedilotildees do sistema nervoso simpaacutetico foram demonstradas em um

estudo realizado por Alcacircntara que constatou uma desnervaccedilatildeo nos gacircnglios

cervicotoraacutecicos direito e esquerdo em torno de 368 enquanto registrava

uma desnervaccedilatildeo parassimpaacutetica em torno de 5229 revelando a

necessidade de estudos subsequumlentes Um estudo envolvendo a avaliaccedilatildeo

cintilograacutefica da inervaccedilatildeo cardiacuteaca com meta-iodo-benzil-guanidina

marcada com iodo 123 (MIBG) e da perfusatildeo miocaacuterdica em pacientes na

forma crocircnica da doenccedila de Chagas tambeacutem demonstrou alteraccedilotildees nas

terminaccedilotildees nervosas simpaacuteticas30

Dessa forma a literatura demonstra a agressatildeo anatocircmica ao sistema

nervoso simpaacutetico e parassimpaacutetico e desde entatildeo pesquisas satildeo

conduzidas no intuito de esclarecer a importacircncia funcional dessa agressatildeo


Possivelmente a primeira descriccedilatildeo referente agrave disautonomia cardiacuteaca

veio da observaccedilatildeo de um quadro de insuficiecircncia cardiacuteaca em que o ritmo

sinusal normal natildeo se acelerava31 Vaacuterias publicaccedilotildees empregando

estiacutemulos farmacoloacutegicos e fisioloacutegicos demonstraram que os mecanismos

de accedilatildeo tocircnica inibitoacuteria exercida pelo sistema parassimpaacutetico sobre o

noacutedulo sinusal e o mecanismo mediado pelo vago em responder

reflexamente com taquicardia ou bradicardia a flutuaccedilotildees transitoacuterias na

pressatildeo arterial ou no retorno venoso estavam disfuncionantes32 33 34 35

3637 Estudos empregando simplesmente a anaacutelise do intervalo R-R no

eletrocardiograma claacutessico tambeacutem foram realizados em diversos grupos de

pacientes com doenccedila de Chagas e identificaram graus variados de

acometimento autonocircmico38 39

No que se refere ao aspecto da desnervaccedilatildeo simpaacutetica Marin Neto por

meio da avaliaccedilatildeo tardia da frequumlecircncia cardiacuteaca utilizando o Tilt Test em

chagaacutesicos e num grupo controle demonstrou que os pacientes

apresentavam niacutevel deprimido de frequumlecircncia cardiacuteaca ao assumir a posiccedilatildeo

ortostaacutetica (adreneacutergico dependente) quando comparado aos controles

normais36

Estudos avaliando a variabilidade da frequumlecircncia cardiacuteaca tambeacutem

evidenciaram uma reduccedilatildeo significativa do componente simpaacutetico no

balanccedilo simpato-vagal ao eletrocardiograma dinacircmico de 24h40

Eacute interessante notar que a disfunccedilatildeo autonocircmica pode ser detectada

antes do desenvolvimento da disfunccedilatildeo ventricular em todas as fases da

doenccedila4142 diferenciando-se da disfunccedilatildeo autonocircmica que ocorre na


insuficiecircncia cardiacuteaca de qualquer etiologia a qual eacute relacionada agrave ativaccedilatildeo

neuro-hormonal e agrave dessensibilizaccedilatildeo poacutes-sinaacuteptica de receptores szlig

adreneacutergicos Apesar das evidecircncias acima descritas o grupo da

Universidade de Los Andes na Venezuela publicou alguns estudos com

resultados que natildeo evidenciam o envolvimento precoce do SNA na doenccedila

de chagas mas somente naqueles com a forma mais avanccedilada da doenccedila43

14 Avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo autonocircmica

O interesse no arco barorreflexo e suas complexas interaccedilotildees sobre o

sistema cardiovascular como estratificador de risco de arritmias

ventriculares complexas originou-se do conhecimento de que apoacutes infarto

do miocaacuterdio ocorre comprometimento da inervaccedilatildeo autonocircmica sobre o

coraccedilatildeo e a hiperatividade simpaacutetica resultante dessa modificaccedilatildeo tem accedilatildeo

arritmogecircnica e pode ser antagonizada pela ativaccedilatildeo vagal Diversas

ferramentas de avaliaccedilatildeo da atividade autonocircmica cardiovascular tecircm sido

empregadas Dentre elas destacam-se a anaacutelise da sensibilidade do

barorreflexo (SBR) que quantifica a capacidade de incremento reflexo da

atividade vagal e a variabilidade da frequumlecircncia cardiacuteaca (VFC) que avalia a

atividade vagal tocircnica sobre o coraccedilatildeo


141 O barorreflexo

O primeiro relato do reflexo proveniente dos barorreceptores e da sua

importacircncia de que se tem registro refere-se a animais que ao terem suas

arteacuterias do pescoccedilo pressionadas tonavam-se sonolentos Somente muito

tempo depois se observou que natildeo era a manipulaccedilatildeo mecacircnica do nervo

vago mas sim a manipulaccedilatildeo mecacircnica do seio carotiacutedeo que provocava as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas nos animais sendo entatildeo o reflexo carotiacutedeo

interpretado da forma como eacute hoje44 Desde entatildeo diversos estudos foram

realizados na tentativa de descrever melhor o controle barorreflexo arterial o

qual eacute fundamental para prevenir flutuaccedilotildees em curto prazo na pressatildeo

arterial45 Os barorreceptores arteriais tambeacutem denominados de

pressorreceptores provecircem o sistema nervoso central de contiacutenuas

informaccedilotildees sobre as mudanccedilas na pressatildeo arterial e satildeo descritos como

terminaccedilotildees nervosas livres situadas na camada adventiacutecia das arteacuterias

aorta e carotiacutedeas (parede do seio carotiacutedeo e arco aoacutertico) sendo

extensamente ramificados46 Satildeo compostos por fibras preacute- mielinizadas

associadas a fibras amieliacutenicas mais finas e por estarem intimamente

ligados com o vaso arterial satildeo sensiacuteveis a alteraccedilotildees estruturais do

mesmo Portanto funcionalmente satildeo caracterizados como

mecanorreceptores os quais modulam dinamicamente a atividade neural

autonocircmica eferente A ativaccedilatildeo dos barorreceptores arteriais pelo aumento

da pressatildeo arterial leva a um aumento na descarga de neurocircnios

cardioinibitoacuterios vagais e a uma diminuiccedilatildeo na descarga de neurocircnios


simpaacuteticos do coraccedilatildeo e de vasos perifeacutericos resultando em bradicardia

diminuiccedilatildeo da contratilidade cardiacuteaca diminuiccedilatildeo da resistecircncia vascular

perifeacuterica e retorno venoso47 As doenccedilas cardiovasculares satildeo

frequumlentemente acompanhadas por uma ineficiente modulaccedilatildeo barorreflexa

que tem como consequumlecircncia a reduccedilatildeo na atividade inibitoacuteria com ativaccedilatildeo

adreneacutergica crocircnica

142 Sensibilidade do barorreflexo e risco cardiovascular

A disfunccedilatildeo no controle barorreflexo do coraccedilatildeo foi inicialmente

reportada apoacutes infarto do miocaacuterdio Dados experimentais obtidos de um

modelo animal em que foram estudados catildees na fase preacute e poacutes-infarto

miocaacuterdico de parede anterior mostraram que em 70 dos animais ao final

do primeiro mecircs o controle barorreflexo era significantemente reduzido

enquanto nos trinta por cento restantes natildeo havia alteraccedilotildees Observou-se

tambeacutem que a ocorrecircncia de arritmias letais foi muito mais frequumlente

naqueles com SBR em niacuteveis mais baixos da distribuiccedilatildeo normal e que o

risco de desenvolver fibrilaccedilatildeo ventricular era inversamente relacionado agrave

SBR48 Esses estudos experimentais levaram ao multicecircntrico Autonomic

Tone and Reflex After Myocardial Infarction (ATRAMI) cujos resultados

demonstraram que a presenccedila do reflexo vagal deprimido (SBR deprimida)

obtido por meio da infusatildeo endovenosa de fenilefrina foi um preditor

significante de mortalidade cardiacuteaca total independente da funccedilatildeo

ventricular e da densidade das ectopias ventriculares49 Esses resultados


definiram as implicaccedilotildees cliacutenicas da anaacutelise da SBR na estratificaccedilatildeo de

risco de pacientes com infarto do miocaacuterdio preacutevio Evidecircncias recentes

relacionam o barorreflexo com a patogecircnese da hipertensatildeo essencial

embora o valor prognoacutestico da SBR reduzida em pacientes hipertensos sem

doenccedila cardiovascular manifesta ainda permaneccedila indefinido Mais

recentemente a SBR tem se mostrado preditora de mortalidade geral e

morte suacutebita em pacientes hipertensos com insuficiecircncia renal crocircnica50

Na doenccedila de Chagas a importacircncia da medida da SBR foi verificada

inicialmente em 14 pacientes e os dados mostraram que a medida da SBR

poderia ser usada para identificar um controle autonocircmico cardiacuteaco

deficiente natildeo detectado pelos testes convencionais Tambeacutem foi observada

a relaccedilatildeo entre o grau da disfunccedilatildeo barorreflexa e o comprometimento

orgacircnico do paciente51 Outro estudo realizado por Marin-Neto em 1998

abordou o controle autonocircmico cardiacuteaco e a funccedilatildeo biventricular em

pacientes chagaacutesicos na fase inicial da doenccedila por meio de angiografia por

radionucliacutedeo manobra de Valsalva Tilt Test e sensibilidade barorreflexa42

Nenhuma diferenccedila significante foi encontrada entre os pacientes na forma

indeterminada e o grupo controle (saudaacuteveis) quanto ao controle

autonocircmico Aqueles com comprometimento digestivo mostraram iacutendices

autonocircmicos deprimidos quando comparados ao grupo controle

O reflexo mediado pelos receptores cardiopulmonares em pacientes

chagaacutesicos sem insuficiecircncia cardiacuteaca tambeacutem estaacute comprometido como

demonstrou Consolim-Colombo52


De fato alguns testes de funccedilatildeo autonocircmica realizados em portadores

assintomaacuteticos da doenccedila incluindo medida da SBR satildeo considerados uacuteteis

para identificar doenccedila subcliacutenica53

143 Variabilidade da frequumlecircncia cardiacuteaca (VCF) e risco cardiovascular

A importacircncia cliacutenica da variabilidade da frequumlecircncia cardiacuteaca (VFC)

nasceu de observaccedilotildees iniciais realizadas em batimentos fetais em que se

verificou que alteraccedilatildeo no intervalo entre os batimentos cardiacuteacos precedia a

anguacutestia fetal54 Desde entatildeo o interesse pelo estudo da funccedilatildeo autonocircmica

na identificaccedilatildeo de pacientes de risco em doenccedilas cardiacuteacas e natildeo

cardiacuteacas tem aumentado visto que foi observada uma relaccedilatildeo estreita

entre disfunccedilatildeo autonocircmica e mortalidade cardiovascular55 Arritmias

cardiacuteacas satildeo frequumlentemente iniciadas ou ocorrem em pacientes com tocircnus

simpaacutetico aumentado e tocircnus parassimpaacutetico diminuiacutedo tendo sido proposto

que a anaacutelise da VFC particularmente dos efeitos parassimpaacuteticos exercido

sobre o nodo sinusal pode potencialmente predizer mortalidade No estudo

ATRAMI onde se avaliou o valor da VFC e da SBR como preditores de

mortalidade em pacientes poacutes-infarto do miocaacuterdio e cuja fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo

do ventriacuteculo esquerdo (FEVE) e a densidade de arritmia ventricular eram

conhecidas concluiu-se que a anaacutelise do reflexo vagal tem valor prognoacutestico

significativo e que tal fato somava-se significativamente ao valor prognoacutestico

da VFC


Na doenccedila de Chagas evidecircncias indicam que a VFC (SDANN e

SDNN) encontra-se mais reduzida nos pacientes com taquicardia ventricular

sustentada (TVS) em relaccedilatildeo agrave agravequeles com taquicardia ventricular natildeo

sustentada (TVNS) Adicionalmente pacientes com taquicardia ventricular

natildeo sustentada (TVNS) e pNN50 deprimido apresentaram maior incidecircncia

de morte suacutebita em um registro de Figueiredo et al que analisou 61

pacientes com doenccedila de Chagas e encontrou menores valores de rMSSD

e pNN50 em relaccedilatildeo ao grupo controle56 Recentemente Vasconcelos

demonstrou que a disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca foi menos severa ou

ausente em pacientes com forma indeterminada da doenccedila que naqueles

com manifestaccedilotildees jaacute instalada57 mas os resultados nessa forma crocircnica da

doenccedila apresentam-se de maneiras diversas variando de padrotildees

autonocircmicos normais a comprometidos


OBJETIVOS

2 OBJETIVOS

Objetivo principal Determinar a sensibilidade do barorreflexo em

pacientes com doenccedila de Chagas nas formas indeterminada (Grupo I) e

arritmogecircnica com taquicardia ventricular natildeo sustentada (Grupo II) e com

taquicardia ventricular sustentada (Grupo III)

Objetivos secundaacuterios Avaliar a associaccedilatildeo entre a severidade da

arritmia ventricular e o grau de comprometimento da sensibilidade do

barorreflexo determinar a variabilidade da frequumlecircncia cardiacuteaca no domiacutenio

do tempo nos diversos grupos e correlacionar com a sensibilidade do

barorreflexo

14 Objetivos

CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS

3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS

31 Casuiacutestica

Populaccedilatildeo estudada

Foram selecionados 42 indiviacuteduos com sorologia positiva para doenccedila

de Chagas confirmada pela presenccedila de pelo menos duas reaccedilotildees

soroloacutegicas (hemaglutinaccedilatildeo indireta imunofluorescecircncia indireta ou ensaio

imunoenzimaacutetico ndash ELISA) procedentes na sua maioria do ambulatoacuterio do

Instituto do Coraccedilatildeo do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de Satildeo Paulo (Unidade Cliacutenica de Arritmia e Unidade de

Miocardiopatias) O caacutelculo da amostragem foi realizado tendo como base

uma menor incidecircncia de disfunccedilatildeo do barorreflexo de 10 e uma maior

incidecircncia de 40 para realizarmos testes com 5 de significacircncia e 80

de poder do teste

Apoacutes receberem esclarecimentos e lerem as informaccedilotildees sobre o

estudo todos os voluntaacuterios selecionados deram o consentimento formal e

escrito para participarem do protocolo de pesquisa conforme as normas de

eacutetica vigentes para pesquisa em humanos (Anexo A)

O protocolo de pesquisa foi aprovado pela Comissatildeo Cientiacutefica do


Universidade de Satildeo Paulo (InCor-FMUSP) sob o nuacutemero 2647 05 067 e

pela Comissatildeo de Eacutetica em Pesquisa para Anaacutelise de Projeto de Pesquisa

16 Casuiacutestica e Meacutetodos

(CAPPesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de Satildeo Paulo sob o nuacutemero 72305

Os indiviacuteduos foram divididos em trecircs grupos a saber

a) Grupo I (GI) indiviacuteduos portadores da forma indeterminada da

Doenccedila de Chagas

b) Grupo II (GII) pacientes chagaacutesicos com arritmia ventricular complexa

inclusive taquicardia ventricular natildeo sustentada (TVNS)

c) Grupo III (GIII) pacientes chagaacutesicos com arritmia ventricular

complexa e pelo menos um registro de taquicardia ventricular

sustentada (TVS) espontacircnea

Todos os indiviacuteduos haviam sido submetidos agrave avaliaccedilatildeo cardioloacutegica

preliminar com eletrocardiograma de 12 derivaccedilotildees ecocardiograma Holter

de 24 horas e teste ergomeacutetrico de acordo com a rotina do ambulatoacuterio

A forma indeterminada da doenccedila foi definida segundo criteacuterios jaacute

estabelecidos indiviacuteduos assintomaacuteticos em relaccedilatildeo aos aparelhos

cardiovascular e digestivo com no miacutenimo dois testes soroloacutegicos positivos

para doenccedila de Chagas e com eletrocardiograma estudo radioloacutegico de

toacuterax e exames contrastados de esocircfago e coacutelon normais58

Os registros da arritmia ventricular para inclusatildeo nos grupos II e III

eram provenientes de traccedilados preacutevios de Holter 24h eletrocardiograma de

12 derivaccedilotildees ou teste ergomeacutetrico


Os indiviacuteduos incluiacutedos no Grupo II deveriam ter registro de pelo

menos um episoacutedio de taquicardia ventricular natildeo sustentada ou seja no

miacutenimo trecircs batimentos ventriculares sucessivos com frequumlecircncia superior a

100 por minuto e duraccedilatildeo inferior a 30 segundos sem comprometimento

hemodinacircmico Os voluntaacuterios incluiacutedos no grupo III deveriam ter pelo

menos um registro de taquicardia ventricular sustentada ou seja batimentos

ventriculares sucessivos com frequumlecircncia superior a 100 por minuto e

duraccedilatildeo superior a 30 segundos com ou sem comprometimento

hemodinacircmico59

Foram criteacuterios de exclusatildeo

1) Idade superior a 65 anos

2) ICC classe functional (CF) III ou IV da New York Heart Association

(NYHA)

3) Ritmo cardiacuteaco natildeo sinusal

4) Pacientes com disfunccedilatildeo sinusal ou portadores de marcapasso

cardiacuteaco

5) Pacientes diabeacuteticos insulinodependentes

6) Pacientes em uso de medicaccedilotildees que alteram a resposta reflexa

autonocircmica cardiacuteaca e cuja suspensatildeo natildeo seria possiacutevel

7) Pacientes com pressatildeo arterial superior a 16090 mmHg


Um total de 12 pacientes foi excluiacutedo apoacutes avaliaccedilatildeo preliminar Trecircs

por estarem em CF III dois por serem diabeacuteticos e fazerem uso regular de

insulina cinco por apresentarem pausas significativas ao Holter de 24h e

trecircs por natildeo tolerarem a retirada do beta bloqueador

Dessa forma o grupo I constituiu-se de 16 indiviacuteduos 11 (6875) do

sexo feminino e cinco (3125) do sexo masculino O grupo II incluiu 19

pacientes sendo 17 com registro de TVNS ao Holter de 24horas e dois com

registro preacutevio feito ao teste ergomeacutetrico sendo 14 indiviacuteduos do sexo

feminino (7368 ) e cinco do sexo masculino (2632) O grupo III incluiu

sete pacientes dos quais cinco apresentavam registro de TVS no

eletrocardiograma de 12 derivaccedilotildees e dois no Holter de 24horas Destes

quatro (5714) eram do sexo feminino e trecircs (4286) do sexo masculino

Observamos que 100 dos pacientes do grupo I eram assintomaacuteticos

enquanto 842 do grupo II e 43 do grupo III apresentavam sintomas

sendo os mais frequumlentes palpitaccedilotildees dispneacuteia e dor toraacutecica O sintoma

siacutencope foi referido por dois indiviacuteduos do grupo II Dos sete indiviacuteduos que

foram incluiacutedos no grupo III trecircs haviam apresentado TVS instaacutevel que

necessitou de cardioversatildeo eleacutetrica


32 Meacutetodos

321 Rotina geral do protocolo

Uma vez realizada a seleccedilatildeo dos voluntaacuterios eram solicitados os

exames laboratoriais o eletrocardiograma de 12 derivaccedilotildees radiografia de

toacuterax e os exames contrastados digestivos (no caso de indiviacuteduos incluiacutedos no

GI) Uma data era marcada para a realizaccedilatildeo do experimento e era feito o

agendamento do ecocardiograma e da eletrocardiografia dinacircmica de 24

horas (sistema Holter) Era orientada a suspensatildeo de medicaccedilotildees em uso

como beta bloqueador bloqueadores dos canais de caacutelcio digoxina e

antagonistas da aldosterona que deveriam estar suspensas por no miacutenimo

trecircs meias-vidas Os voluntaacuterios eram orientados a comparecer no dia

marcado ao Instituto do Coraccedilatildeo (InCor) do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo pela manhatilde onde

eram recepcionados e encaminhados ao Laboratoacuterio de Avaliaccedilatildeo

Autonocircmica da Unidade Cliacutenica de Arritmia Para a realizaccedilatildeo do

experimento os pacientes eram orientados a fazer leve desjejum sem

cafeiacutena aleacutem de absterem-se de bebida alcooacutelica por 24 horas Eram entatildeo

submetidos agrave anamnese voltada para informaccedilotildees relacionadas ao quadro

cliacutenico geral e interrogatoacuterio sucinto sobre oacutergatildeo e aparelhos e ao exame

fiacutesico quando eram aferidos peso (em Kg) altura (em cm) calculado o IMC

(iacutendice de massa corpoacuterea em mgkgsup2)60 e realizadas as medidas da

frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAs) e diastoacutelica (PAd)


pelo meacutetodo auscultatoacuterio com esfignomanocircmetro de mercuacuterio Em seguida

os pacientes eram orientados aacute deitar-se em posiccedilatildeo supina para ser

realizado o exame cliacutenico incluindo a ausculta cardiacuteaca e respiratoacuteria a

inspeccedilatildeo percussatildeo e palpaccedilatildeo do abdome

322 Monitorizaccedilatildeo cardiovascular

Apoacutes assumir a posiccedilatildeo supina o voluntaacuterio era orientado a relaxar e

respirar regularmente Obtendo-se um acesso venoso na regiatildeo antecubital

esquerda o qual era mantido permeaacutevel por meio de soluccedilatildeo salina

A monitorizaccedilatildeo cardiovascular natildeo invasiva foi realizada pelo sistema

Task Force reg Monitor (CNSystems Medizintechnik GmbH versatildeo 22120

Aacuteustria)61 que permite a aquisiccedilatildeo de vaacuterios paracircmetros gerados em tempo

real e batimento a batimento Os valores numeacutericos fornecidos foram

referentes aos paracircmetros de variabilidade da frequumlecircncia cardiacuteaca de

pressatildeo arterial sistoacutelica e diastoacutelica e de sensibilidade barorreceptora

sendo a pressatildeo arterial medida pela teacutecnica de fotopletismografia digital

descrita por Penaz62 e desenvolvida posteriormente por Wesseling63 e o

eletrocardiograma adquirido por meio de trecircs eletrodos adesivos toraacutecicos

em alta resoluccedilatildeo (1000Hz) para anaacutelise dos intervalos entre as ondas R

(intervalo RR) Um manguito digital de pressatildeo contiacutenua era posicionado

circundando a falange meacutedia do terceiro e quarto quirodaacutectilo direito e outro

ao niacutevel do antebraccedilo esquerdo As medidas oscilomeacutetricas da pressatildeo

arterial foram transformadas em valores absolutos para cada batimento


consecutivo Os diversos sinais adquiridos eram dispostos na tela e ao final

do procedimento impressos ou armazenados em arquivo com formato de

faacutecil conversatildeo

Figura 1 - Elementos da monitorizaccedilatildeo

323 Medida da sensibilidade do barorreflexo espontacircneo

Apoacutes o periacuteodo de repouso eram obtidos 15 minutos consecutivos de

registros contiacutenuos de medidas de PAs e FC para anaacutelise da SBR

espontacircneo A anaacutelise da SBR espontacircneo foi realizada pelo meacutetodo da

sequecircncia64 que se baseia na identificaccedilatildeo por programa de computador no

domiacutenio do tempo da ocorrecircncia espontacircnea de sequumlecircncias de trecircs ou mais

batimentos consecutivos nos quais existiu um aumento progressivo da PAs e

consequumlente prolongamento do intervalo RR ou uma diminuiccedilatildeo progressiva

da PAs e consequumlente encurtamento do intervalo RR Para serem

consideradas pelo programa as modificaccedilotildees da PAs e do intervalo RR


devem ser maior ou igual a 1 mmHg e 5 ms respectivamente A todas as

sequumlecircncias eacute aplicada uma regressatildeo linear e uma meacutedia dos valores

obtidos em todas as sequumlecircncias eacute calculada para cada paciente e

representa a medida da SBR espontacircneo (em msmmHg)

324 Medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) induzido por droga

vasoativa

Vaacuterios estudos foram desenvolvidos para quantificar a atividade

barorreflexa em humanos Essa quantificaccedilatildeo eacute obtida medindo-se as

variaccedilotildees na frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) em resposta a variaccedilotildees na pressatildeo

arterial induzida pela injeccedilatildeo de drogas vasoativas com miacutenima accedilatildeo sobre o

nodo sinusal conforme descrito inicialmente por Smyth et al65 A

angiotensina foi a droga vasopressora inicialmente usada mas foi

subsequumlentemente substituiacuteda pelo uso da fenilefrina um agonista alfa

adreneacutergico puro O meacutetodo da fenilefrina tem sido utilizado com frequumlecircncia

e permanece como padratildeo-ouro para avaliaccedilatildeo da SBR 66 67 68 69 70 71

Meacutetodo da fenilefrina

Apoacutes o registro da SBR espontacircneo os voluntaacuterios eram mantidos sob

monitorizaccedilatildeo contiacutenua da pressatildeo arterial (PA) e da FC conforme descrito

anteriormente e entatildeo era feito por via endovenosa a infusatildeo raacutepida (em 30

segundos) da fenilefrina na dose de 2 a 4 mcgKg em pelo menos trecircs bolus

- com intervalos de no miacutenimo 10 min - a fim de provocar aumento na

pressatildeo arterial sistoacutelica de 15 a 40 mmHg72 Caso a pressatildeo arterial


sistoacutelica natildeo aumentasse conforme o esperado (gt15 mmHg) nova infusatildeo

era feita com incrementos de 25-50 ateacute a dose maacutexima de 10mcgkg

Dada agrave rapidez da resposta vagal a relaccedilatildeo entre pressatildeo arterial

sistoacutelica e intervalo RR eacute linear Assim consecutivos valores de pressatildeo

arterial sistoacutelica e correspondentes mudanccedilas nos intervalos RR (com

retardo de um batimento) satildeo plotados tendo como resultado a inclinaccedilatildeo

de uma reta de regressatildeo linear A forccedila dessa associaccedilatildeo linear eacute abordada

pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearsonrdquos ( r ) Um coeficiente r gt ou igual

a 07 era considerado para anaacutelise A medida da sensibilidade do

barorreflexo considerada (expressa em msmmHg) equivale agrave meacutedia

calculada dos valores obtidos nas infusotildees com maior reprodutibilidade para

cada paciente (meacutetodo semi-automaacutetico)

Nota SBR= 329msmmHg r=085 p=000

Figura 2 ndash Exemplo graacutefico da medida da sensibilidade do barorreflexo

(SBR)


325 Anaacutelise da variabilidade da frequumlecircncia cardiacuteaca (VFC)

A monitorizaccedilatildeo eletrocardiograacutefica de 24 horas para a anaacutelise da VFC

foi realizada utilizando-se um gravador digital de trecircs canais modelo

Diagnostic Monitoring Systems (DMS) versatildeo Suprima 1120022a (ediccedilatildeo

outubro 2004) Um miacutenimo de 18 horas de registro livre de artefatos foi

exigido para que o exame fosse elegiacutevel para o estudo Somente ciclos RR

com batimentos de morfologia considerada normal nos quais a duraccedilatildeo do

ciclo estivesse dentro de 25 da duraccedilatildeo do ciclo precedente foram

incluiacutedos para anaacutelise da variabilidade sendo assim abolidos os batimentos

ectoacutepicos e artefatos73 Essa anaacutelise eacute realizada automaticamente pelo

software de anaacutelise digital (Cardios Scans Premier DMS) como

exemplificado na figura 3

Figura 3 - Representaccedilatildeo graacutefica anaacutelise da VFC no software de anaacutelise digital


Tambeacutem foram registradas ao Holter de 24 horas as ocorrecircncias de

extra-siacutestoles supraventriculares e ventriculares (isoladas em pares ou

salvas) taquicardias ventriculares natildeo sustentadas taquicardias

ventriculares sustentadas e bradiarritmias A densidade da ectopia

ventricular foi considerada significativa se maior de 10 extra-siacutestoles por hora

e como pausas significativas as maiores de 3 segundos59 Um questionaacuterio

para registro das atividades e dos sintomas foi disponibilizado e todos os

pacientes foram orientados a respondecirc-lo

Como padratildeo foi obtido traccedilado em trecircs canais

Ch (1) correspondente a derivaccedilatildeo V5


Ch (3) correspondente a derivaccedilatildeo AVF

O meacutetodo usado para anaacutelise da variabilidade da frequumlecircncia cardiacuteaca

foi o domiacutenio do tempo utilizando-se os iacutendices extraiacutedos das variaccedilotildees

temporais dos ciclos em milissegundo (ms) ou dos percentuais de flutuaccedilatildeo

observados em ciclos subjacentes () como mostra a Tabela 1


Tabela 1 - Paracircmetros usados para o caacutelculo da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca no domiacutenio do tempo

326 Ecocardiograma bidimensional com Doppler

Por meio da ecocardiografia modo M e bidimensional foram aferidas as

dimensotildees das cavidades esquerdas do coraccedilatildeo todas expressas em

miliacutemetros (mm) diacircmetro sistoacutelico final do ventriacuteculo esquerdo (DSVE)

diacircmetro diastoacutelico final do ventriacuteculo esquerdo (DDVE) o diacircmetro do aacutetrio

esquerdo (DAE) e calculada a fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo (FEVE) () pelo meacutetodo de

Teichholz74 sendo tambeacutem registrada a presenccedila ou natildeo de aneurisma

apical O equipamento utilizado para a realizaccedilatildeo do exame foi o

padronizado pelo Instituto do Coraccedilatildeo da FMUSP


327 Exames laboratoriais eletrocardiograma de 12 derivaccedilotildees e exames radioloacutegicos

Os exames laboratoriais incluiacuteam hemograma completo (meacutetodo

contador eletrocircnico automatizado + avaliaccedilatildeo morfoloacutegica em esfregaccedilos

corados) creatinina (meacutetodo jaffe colorimeacutetrico) dosagem do hormocircnio

estimulante da tireoacuteide (meacutetodo imunoensaio por quimiluminescecircncia

automatizado) glicemia de jejum (meacutetodo enzimaacutetico automatizado) e foram

realizados conforme a padronizaccedilatildeo do Laboratoacuterio do Instituto do Coraccedilatildeo

da FMUSP

O eletrocardiograma de 12 derivaccedilotildees claacutessicas foi analisado conforme

as Diretrizes de Interpretaccedilatildeo de Eletrocardiograma da Sociedade Brasileira

de Cardiologia75

O estudo radioloacutegico do toacuterax e o estudo contrastado do esocircfago e

coacutelon foram analisados conforme a padronizaccedilatildeo do Instituto do Coraccedilatildeo

da FMUSP

33 Anaacutelise estatiacutestica

Anaacutelise estatiacutestica dos dados

Os dados foram organizados em tabelas e graacuteficos Foi realizada uma

anaacutelise estatiacutestica descritiva sendo calculados na maioria das vezes os

valores miacutenimos maacuteximos meacutedia mediana e desvio padratildeo das variaacuteveis

quantitativas e em seguida uma anaacutelise inferencial


Para a anaacutelise estatiacutestica inferencial primeiramente foi realizado o

teste de Kolmogorov-Smirnov com o objetivo de analisar a normalidade da

variaacutevel SBR e o teste de Levene para verificar a igualdade das variacircncias

dos trecircs grupos A comparaccedilatildeo das meacutedias dos grupos foi feita por meio do

teste F de Snedecor (ANOVA) e as comparaccedilotildees muacuteltiplas pelo teste de

Tukey (variacircncias iguais) ou o de Games-Howell (variacircncias desiguais) Jaacute a

anaacutelise de pares foi realizada por meio do teste t de student

A associaccedilatildeo entre variaacuteveis contiacutenuas foi realizada pelo coeficiente de

correlaccedilatildeo linear de Pearson (r) e a associaccedilatildeo entre as variaacuteveis

categoacutericas foi feita pelo teste xsup2 ou de maacutexima verossimilhanccedila

Adicionalmente calcularam-se as Odds Ratio (OR) com seus respectivos

intervalos de confianccedila (IC95) para TVS e provaacuteveis fatores influenciadores

de seu aparecimento e aplicada anaacutelise de regressatildeo logiacutestica

Para todas as anaacutelises estatiacutesticas inferenciais foram consideradas

estatisticamente significantes aquelas com p lt 005 Os dados foram

processados no software SPSS versatildeo 140

Foram consideradas estatisticamente significantes as anaacutelises com p lt

005 Os dados foram processados no software SPSS versatildeo 140


RESULTADOS

4 RESULTADOS

41 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

411 Caracteriacutesticas cliacutenicas

O Grupo I era constituiacutedo por 16 indiviacuteduos 11 (688) do sexo feminino e

cinco (312) do sexo masculino o Grupo II por 19 indiviacuteduos 14 do sexo

feminino (737 ) e cinco do sexo masculino (263) e o Grupo III incluiu sete

pacientes dos quais quatro (571) eram do sexo feminino e trecircs (429) do

sexo masculino Natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os grupos quanto

agrave distribuiccedilatildeo por sexo O Graacutefico 1 demonstra esses resultados

Graacutefico 1 ndash Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada quanto agrave distribuiccedilatildeo por sexo

31 Resultados

A idade dos indiviacuteduos estudados variou de 29 a 64 anos O Grupo I

apresentou uma meacutedia de 495 anos o Grupo II de 5026 anos e o Grupo

III de 4186 anos Essa diferenccedila mostrou-se significativa conforme indica a

Tabela 2 Tambeacutem houve diferenccedila entre os grupos no que se refere agrave Fc

sendo menor a meacutedia encontrada no GIII Os grupos foram semelhantes

quanto agraves seguintes caracteriacutesticas cliacutenicas raccedila IMC PAs e PAd

Tabela 2 ndash Dados cliacutenicos da populaccedilatildeo estudada (n=42)

32 Resultados

Como pode ser observado no Graacutefico 2 apenas dois indiviacuteduos

encontravam-se em classe funcional II (NYHA)

Grafico 2 ndash Caracterizaccedilatildeo dos grupos quanto agrave CF I ou CFII ( NYHA)

Nove dos indiviacuteduos incluiacutedos no estudo (trecircs indiviacuteduos do grupo II e

seis do grupo III) eram tratados com amiodarona A Tabela 3 apresenta a

dose usada na data do exame

Tabela 3 ndash Distribuiccedilatildeo do uso e dose de amiodarona na populaccedilatildeo estudada

33 Resultados

As alteraccedilotildees mais frequumlentes encontradas nos registros

eletrocardiograacuteficos dos indiviacuteduos dos Grupos II e III estatildeo apresentadas na

tabela 4 Observas-se a predominacircncia do bloqueio de ramo direito (BRD) e

do bloqueio divisional acircntero-superior (BDAS)

Tabela 4 ndash Caracteriacutesticas eletrocardiograacuteficas dos indiviacuteduos incluiacutedos nos GII e GIII

412 Ecocardiograma

A comparaccedilatildeo dos valores meacutedios das variaacuteveis FEVE DDVE DSVE e

DAE mostraram diferenccedila significativa entre os grupos conforme mostra a

Tabela 5 Os valores estatildeo expressos como meacutedia plusmn desvio padratildeo

34 Resultados

Tabela 5 ndash Distribuiccedilatildeo das variaacuteveis ecocardiograacuteficas nos grupos estudados

Observou-se significacircncia estatiacutestica quando se comparou os GI e GIII

quanto ao diacircmetro diastoacutelico do ventriacuteculo esquerdo (DDVE) (p=0001)

Quando comparados os trecircs grupos quanto ao diacircmetro sistoacutelico do

ventriacuteculo esquerdo (DSVE) observou-se que os mesmos diferiram entre si

Em relaccedilatildeo agrave fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (FEVE) foi

observado que houve diferenccedila estatiacutestica quando comparados os grupos I e

III (p=0 000) e os grupos II e III (p=002)

35 Resultados

413 Arritmias ventriculares ao Holter de 24horas

O Graacutefico 3 mostra a distribuiccedilatildeo e densidade das extra-siacutestoles

ventriculares (EV) observadas agrave anaacutelise do Holter 24 horas Observou-se que

a maior densidade de ectopias ventriculares esteve associada ao grupo II

Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo das extra-siacutestoles ventriculares (EV) nos grupos estudados ()

36 Resultados

42 Avaliaccedilatildeo autonocircmica

421 As medidas da sensibilidade do barorreflexo espontacircneo

A Tabela 6 mostra as caracteriacutesticas dos grupos estudados quanto agraves

medidas da SBR espontacircneo

Tabela 6 ndash Caracterizaccedilatildeo dos grupos estudados quanto agrave medida da sensibilidade do barorreflexo espontacircneo (msmmHg)

Ressalta-se que natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos

estudados quanto agrave SBR espontacircnea embora menores valores tenham sido

encontrados no GIII

37 Resultados

422 As medidas da sensibilidade do barorreflexo (SBR)

Observou-se diferenccedila estatiacutestica significativa entre os grupos no que

diz respeito agrave avaliaccedilatildeo da sensibilidade do barorreflexo (SBR) em resposta

agrave droga (fenilefrina) Note-se que o grupo GIII apresentou menor valor de

medida de sensibilidade do barorreflexo quando comparado aos demais A

Tabela 7 traz esses resultados

Tabela 7 ndash Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo (SBR) induzido por droga (msmmHg)

Apoacutes comparaccedilatildeo muacuteltipla entre os grupos verificou-se diferenccedila

estatiacutestica significativa entre o GI e GIII (p=001) Poreacutem natildeo foi observado

diferenccedila entre os GI e GII

38 Resultados

423 Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e da

sensibilidade do barorreflexo espontacircneo

Como pode ser observado na Tabela 8 natildeo houve diferenccedila estatiacutestica

entre a meacutedia da sensibilidade barorreflexa induzida por droga (fenilefrina) e

da sensibilidade barorreflexa espontacircneo Ressalta-se que natildeo foi possiacutevel

registrar a medida da SBR espontacircneo em seis indiviacuteduos sendo trecircs do GI

um do GII e dois do GIII

Tabela 8 ndash Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo (SBR)

induzido por droga e da sensibilidade do barorreflexo espontacircneo (msmmHg)

39 Resultados

424 As medidas da variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC)

A variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) foi analisada no domiacutenio

do tempo Verificou-se que na anaacutelise dos iacutendices de VFC os valores

meacutedios das variaacuteveis avaliadas natildeo apresentaram diferenccedilas

estatisticamente significantes embora tenham sido observados menores

meacutedias de pNN50 (691plusmn523) no GIII A Tabela 9 mostra esses

resultados

Tabela 9 ndash Distribuiccedilatildeo de valores (meacutedia e desvio padratildeo) das variaacuteveis de variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) analisados ao Holter de 24 horas nos grupos estudados

40 Resultados

43 As Correlaccedilotildees

Foi utilizado o coeficiente de correlaccedilatildeo r de Pearson para anaacutelise de

correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis

431 A correlaccedilatildeo entre medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e

densidade de arritmias ventriculares registradas ao Holter de 24h

Quando foram correlacionadas a SBR e a densidade de ectopias

ventriculares observou-se que no subgrupo com medida de sensibilidade do

barorreflexo moderadamente deprimida (30-60 msmmHg) houve maior

densidade de ectopias ventriculares (p=001)Observou-se tambeacutem uma

associaccedilatildeo positiva entre baixa densidade de ectopia ventricular e SBR

preservada (p=0003)

Nota SBR Sensibilidade barorreflexa Ectopia VE gt 10h ectopia ventricular maior

que 10 por hora Ectopia VE lt 10h ectopia ventricular menor que 10 por hora

Graacutefico 4 ndash Correlaccedilatildeo entre medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR)

e densidade de arritmias ventriculares

(p=0 01)

41 Resultados

432 A correlaccedilatildeo entre a medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e a

fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (FEVE)

O Graacutefico 5 mostra que os pacientes que se encontravam com SBR

preservada (gt61msmm Hg) natildeo diferiram quanto agrave FEVE se lt ou ge 40

cujos valores foram respectivamente 667 e 795 ( p=062)Tambeacutem natildeo

foi significativa a correlaccedilatildeo entre aqueles com SBR moderadamente

deprimida (30-60 msmmHg) e FEVE lt ou ge 40cujos valores foram

respectivamente 154 e 333 ( p=046) indicando que uma variaacutevel natildeo

estaacute influenciando a outra

Nota SBR sensibilidade do barorreflexo FEVE fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo

Graacutefico 5 ndash Correlaccedilatildeo entre a medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e a fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (FEVE)

42 Resultados

433 A correlaccedilatildeo entre a medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e o

iacutendice de VFC (SDNN)

O Graacutefico 6 traz a correlaccedilatildeo entre o iacutendice de variabilidade da

frequecircncia cardiacuteaca SDNN (ms) e a SBR (msmmHg) mostrando que natildeo foi

significativa essa associaccedilatildeo embora tenha sido observado niacutevel maior de

SDNN no grupo com SBR preservada (SBRgt61)O iacutendice SDNN foi de

12114plusmn2802 (meacutediaplusmnDP) (p=019) no subgrupo com SBR entre 30 e 60

msmmHg e no subgrupo com SBR preservada (gt61msmmHg) foi de

13833plusmn3630 (meacutediaplusmnDP) (p=064)

121

138

110

115

120

125

130

135

140

SBR 30-60 SBRgt61

SDNN

p=019 P=064

Graacutefico 6 ndash Correlaccedilatildeo entre a sensibilidade do barorreflexo (SBR) e o


Nota SBR Sensibilidade do brarorreflexo SDNN desvio padratildeo de todos os

intervalos NN

Resultados 43

434 A correlaccedilatildeo entre a variabilidade da frequumlecircncia cardiacuteaca (VFC) e a funccedilatildeo ventricular esquerda (FEVE)

A Tabela 10 mostra que no subgrupo com FEVElt 40 o iacutendice SDNN

apresenta valor meacutedio significativamente mais baixo mas ressalta-se que

estes valores estatildeo dentro de paracircmetros considerados normais Nos outros

iacutendices natildeo observa-se diferenccedilas estatiacutesticas

Tabela 10 ndash A correlaccedilatildeo entre a variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) e a funccedilatildeo ventricular esquerda (FEVE)

Resultados 44

44 Anaacutelise bivariada e modelo de regressatildeo logiacutestica

Foi realizada uma anaacutelise bivariada incluindo os possiacuteveis fatores

influenciadores do aparecimento de TVS e entatildeo foram determinados a OR

(Odds Ratio) e o IC95 (Intervalo de confianccedila) de cada variaacutevel conforme

apresentado na tabela 11 Considerou-se para a anaacutelise inicial as variaacuteveis

com valor de plt020 (SBR FEVE EV24h e DDVE)

Tabela 11 - Odds Ratio (OR) com seus respectivos IC95 (intervalos de confianccedila) para TVS e provaacuteveis fatores influenciadores

Resultados 45

Ao se aplicar o modelo de regressatildeo logiacutestica observou-se que

somente a SBR e o DDVE influenciaram o aparecimento da TVS (p=0028)

como mostra a tabela 12

Tabela 12 - Regressatildeo logiacutestica

46 Resultados

DISCUSSAtildeO

5 DISCUSSAtildeO

A morte suacutebita eacute a principal causa de morte na doenccedila de Chagas

correspondendo de 55 a 65 dos casos⁷⁶ A incidecircncia em pacientes natildeo

hospitalizados eacute estimada em 24 1000 pacientes ao ano⁷⁷Diante desse

cenaacuterio eacute de interesse observar que parte destas mortes suacutebitas ocorre em

pacientes com funccedilatildeo ventricular esquerda normal ou proacutexima do normal o

que leva a se acreditar que fatores desestabilizadores do substrato

arritmogecircnico exercem um importante papel nestes eventos Sabe-se que o

risco de morte suacutebita natildeo eacute o mesmo para todo o chagaacutesico

Evidecircncias demonstram a participaccedilatildeo do SNA principalmente a

depressatildeo da atividade parassimpaacutetica como fator contribuinte na gecircnese

de arritmias diversas em presenccedila de cardiopatia isquecircmica⁷⁸ Dessa forma

insiste-se na necessidade de se identificar precocemente quais os pacientes

no contexto da cardiopatia chagaacutesica crocircnica apresentam risco aumentado

para o desenvolvimento de eventos arriacutetmicos complexos que em sua

grande maioria satildeo responsaacuteveis pelo evento fatal⁷⁹

Acredita-se que a avaliaccedilatildeo autonocircmica identifique grupos distintos de

risco entre pacientes chagaacutesicos que apresentam as formas crocircnicas da

doenccedila indeterminada (GI) e arritmogecircnica com TVNS (GII) e TVS (GIII)

Os dados apresentados neste estudo demonstram que os trecircs grupos

de pacientes natildeo diferiam quanto agrave maioria das caracteriacutesticas cliacutenicas

Discussatildeo 48

avaliadas no entanto intrigantemente foi observada que a meacutedia de idade

do GIII (4186 anos) foi menor que a do GI (4950 anos) e a do GII

(5026anos) Eacute conhecido que com o aumento da idade a atividade vagal

diminui em indiviacuteduos normais Nos casos aqui aludidos pacientes do grupo

III embora mais jovens e talvez com menor tempo de exposiccedilatildeo agrave doenccedila

apresentavam atividade parassimpaacutetica mais comprometida Tendo como

referecircncia a populaccedilatildeo do Estudo ATRAMI⁴⁹ que englobou 1284 pacientes

com infarto do miocaacuterdio recente nos quais a VFC foi quantificada por meio

do SDNN e a medida da SBR pelo meacutetodo da fenilefrina a medida da SBR

natildeo teve valor prognoacutestico no subgrupo com idade superior a 65 anos No

entanto teve um forte poder estatiacutestico no subgrupo de pacientes mais

jovens Por isso a idade avanccedilada foi criteacuterio de exclusatildeo na nossa

populaccedilatildeo Tais achados certamente traduzem uma forma de identificar pior

evoluccedilatildeo da doenccedila jaacute que os pacientes do grupo III apresentavam

manifestaccedilatildeo cliacutenica mais grave embora sendo mais jovens apesar da

adequada classe funcional e da funccedilatildeo ventricular relativamente preservada

O eletrocardiograma desempenha importante papel no diagnoacutestico da

cardiopatia chagaacutesica como jaacute demonstrado em estudos epidemioloacutegicos

preacutevios⁸⁰ Neste estudo quando foram avaliados os GII e GIII as alteraccedilotildees

eletrocardiograacuteficas mais frequentes foram o BRD o BDAS e zonas

eletricamente inativas (ZEI) sendo esses achados concordantes com a

literatura que mostra que o BRD eacute a alteraccedilatildeo mais caracteriacutestica aleacutem de

ter alto valor preditivo positivo e ser raro em indiviacuteduos soronegativos abaixo

de 50 anos⁸sup1 Entretanto esta manifestaccedilatildeo eletrocardiograacutefica foi

49 Discussatildeo

semelhante nos GII e GIII natildeo identificando entre os pacientes com a forma

arritmogecircnica aqueles com maior risco de desenvolverem arritmias

sustentadas

Os dados revelaram pela anaacutelise isolada das variaacuteveis FEVE DDVE

DSVE e DAE que embora a funccedilatildeo ventricular permanecesse preservada

na grande maioria dos pacientes estudados as meacutedias de FEVE foram

menores no GIII quando comparadas ao GI e ao GII o mesmo ocorrendo em

relaccedilatildeo ao DDVE Certamente a evoluccedilatildeo dinacircmica da doenccedila envolve

tanto a deterioraccedilatildeo da funccedilatildeo autonocircmica quanto o comprometimento

progressivo estrutural do miocaacuterdio Desconhece-se o quanto estes dois

fatores desenvolvem-se em concomitacircncia ou de forma independente Para

melhor esclarecimento estudos que avaliam mais detalhadamente a

interdependecircncia entre o grau de injuacuteria estrutural e funcional autonocircmica

estatildeo sendo realizados na unidade

bull Anaacutelise da funccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca

Sensibilidade do barorreflexo induzido pela fenilefrina

Neste estudo a sensibilidade do barorreflexo induzido por droga esteve

significativamente reduzida no subgrupo de pacientes com arritmia de maior

complexidade no caso taquicardia ventricular sustentada (GIII)

50 Discussatildeo

Ressalte-se que essas alteraccedilotildees do barorreflexo foram demonstradas

em pacientes na sua grande maioria em classe funcional (CF) I NYHA

Embora alteraccedilotildees na sensibilidade barorreflexa cardiacuteaca jaacute seja

conhecida de longa data somente nas uacuteltimas deacutecadas foi reconhecida

como marcador de risco cardiovascular As primeiras evidecircncias cliacutenicas

vieram de um estudo realizado em 78 pacientes apoacutes infarto do miocaacuterdio⁶⁶

que foram avaliados quanto agrave SBR e seguidos por 24 meses Dos sete

oacutebitos que ocorreram no periacuteodo de seguimento todos tinham barorreflexo

bastante deprimido Mas somente apoacutes o multicecircntrico ATRAMI⁴⁹ o meacutetodo

consolidou-se como marcador independente de risco em isquecircmicos Desde

entatildeo tem sido largamente empregado para estratificaccedilatildeo de risco em

diversas populaccedilotildees tais como hipertensos diabeacuteticos e miocardiopatas

dilatados

No contexto da cardiopatia chagaacutesica crocircnica o envolvimento do

sistema nervoso autocircnomo tanto simpaacutetico como parassimpaacutetico jaacute foi bem

demonstrado histopatologicamente e funcionalmente Mas apenas poucos

estudos empregaram a SBR como marcador autonocircmico nessa populaccedilatildeo e

natildeo se tem conhecimento da sua aplicaccedilatildeo na estratificaccedilatildeo de risco de

eventos arriacutetmicos de chagaacutesicos crocircnicos Sabe-se que a disfunccedilatildeo

autonocircmica eacute mais exuberante nas formas cardio-digestiva e digestiva⁵sup1 Jaacute

na forma indeterminada da doenccedila o estudo da funccedilatildeo autonocircmica tem

resultados conflitantes e variam desde somente acometimento simpaacutetico

mas sobretudo parassimpaacutetico⁸sup2 ateacute nenhum comprometimento Junqueira

Juacutenior em 1985⁵sup1 demonstrou que a SBR era significantemente mais baixa

51 Discussatildeo

em 14 pacientes chagaacutesicos do que no grupo controle (normais) mas quando

apenas pacientes com as formas indeterminada e digestiva da doenccedila foram

estudados a SBR foi normal Jaacute em 2004 Villar et al⁵⁵ estudando 31

pacientes chagaacutesicos assintomaacuteticos sendo um grupo com alteraccedilotildees ao

eletrocardiograma e o outro sem alteraccedilotildees concluiu que a disfunccedilatildeo cardio-

vagal pode ser documentada precocemente pela medida da SBR mesmo

naqueles sem alteraccedilatildeo do ECG demonstrando que a avaliaccedilatildeo autonocircmica

cardiacuteaca pode ser uacutetil na identificaccedilatildeo de doenccedila subcliacutenica

Marin Neto em 1998⁴sup2 em um estudo com 31 pacientes chagaacutesicos

em fase inicial da doenccedila estudou o controle autonocircmico cardiacuteaco e a

funccedilatildeo biventricular por meio da angiografia por radionucliacutedeo manobra de

Valsalva Tilt Test e SBR Seus resultados demonstraram que a disfunccedilatildeo

autonocircmica cardiacuteaca eacute proeminente em pacientes com a forma digestiva

mas natildeo na forma indeterminada da doenccedila Em nossa casuiacutestica pacientes

com a forma indeterminada apresentaram medida da SBR preservada

Sensibilidade do barorreflexo espontacircneo

Nossos dados revelaram que embora sem diferenccedila estatisticamente

significante (p=026) observou-se uma tendecircncia a um maior

comprometimento da SBR espontacircnea no grupo GIII Apesar de ser apenas

uma tendecircncia acreditamos que essa diferenccedila deva ser valorizada Ainda

considerando-se os grupos I II e III poder-se-ia inferir a partir dos resultados

52 Discussatildeo

da SBR espontacircnea obtida que uma progressatildeo do comprometimento

autonocircmico acompanha a progressatildeo da doenccedila e a gravidade da

apresentaccedilatildeo cliacutenica

Como vantagem do meacutetodo pode-se citar que o mesmo adveacutem de

medidas padronizadas automaacuteticas e computadorizadas o que

praticamente elimina as variaccedilotildees de afericcedilatildeo intra e inter-observador aleacutem

de ser um meacutetodo simples e de faacutecil obtenccedilatildeo

O meacutetodo da sequecircncia utilizado para a determinaccedilatildeo da SBR

espontacircnea foi a metodologia aplicada neste estudo Segundo Parlow et

al⁶⁴ o meacutetodo reflete primariamente o controle barorreflexo da atividade

cardiacuteaca vagal porque a maioria das sequencias tecircm extensatildeo menor do

que seis batimentos e tem sido proposto como uma alternativa confiaacutevel

para determinar a SBR em normais⁸sup3 e em pacientes hipertensos⁸⁴ Mas

apesar de uma forte associaccedilatildeo linear a concordacircncia entre medidas

espectrais e fenilefrina na estimaccedilatildeo da sensibilidade do barorreflexo eacute

fraca Acredita-se que a influecircncia da resposta barorreflexa sobre o noacute

sinusal seja diferente entre as distintas metodologias⁸⁵ A utilizaccedilatildeo de

drogas vasoativas pode provocar alteraccedilotildees mecacircnicas da parede da arteacuteria

onde se localizam os barorreceptores e resultar em um estiacutemulo mais

intenso e menos fisioloacutegico da adaptaccedilatildeo reflexa da FC frente a uma

mudanccedila da PA64 Com o uso da droga vasoativa alteraccedilotildees relativamente

maiores de PA satildeo observadas podendo alterar natildeo somente a porccedilatildeo

linear da curva estiacutemulo-resposta mas tambeacutem atingir as porccedilotildees onde a

atividade do barorreceptor se aproxima da saturaccedilatildeo momento em que SBR

53 Discussatildeo

eacute menor64 Outro fator contribuinte refere-se ao fato de que as mudanccedilas de

PA nas medidas espontacircneas satildeo de amplitudes menores fazendo com que

o meacutetodo natildeo consiga avaliar a funccedilatildeo barorreflexa em toda a sua

extensatildeo64 Por este motivo as duas teacutecnicas satildeo consideradas natildeo

excludentes mas complementares na avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo barorreflexa

Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca

O desafio de elucidar o real papel do envolvimento do SNA na

patogecircnese da cardiopatia chagaacutesica crocircnica tem atravessado deacutecadas e

permanece atual na medida em que se acumulam evidecircncias favoraacuteveis a

esse acometimento

Neste estudo a anaacutelise comparativa da VFC nos trecircs grupos natildeo

demonstrou diferenccedila significativa Mas ao serem analisados os grupos

separadamente observou-se que o GIII apresentou os menores valores do

iacutendice pNN50 quando comparado aos demais traduzindo um maior

comprometimento autonocircmico parassimpaacutetico nesse grupo Quando

avaliado isoladamente o iacutendice rMSSD observou-se que a meacutedia do GI e do

GIII encontrava-se abaixo de 30ms valor esse indicativo na literatura de

depressatildeo vagal⁸⁶ Os iacutendices pNN50 e RMSSD satildeo medidas que estimam as

variaccedilotildees a curto prazo dos intervalos RR considerados normais pelo fato

de se basearem em comparaccedilotildees de batimentos sucessivos e

representarem essencialmente a atividade vagal⁸⁶

54 Discussatildeo

Em um estudo foram analisados 61 pacientes com a forma crocircnica da

doenccedila de Chagas sem envolvimento cardiacuteaco por meio da VFC no domiacutenio

do tempo e da frequecircncia Ribeiro et al encontraram uma reduccedilatildeo nos valores

de pNN50 e rMSSD em relaccedilatildeo ao grupo controle concluindo que uma

disautonomia parassimpaacutetica precede a disfunccedilatildeo ventricular⁸⁷ Da mesma

forma Rassi Jr et al⁸⁸ demonstraram a presenccedila de disfunccedilatildeo autonocircmica

predominantemente parassimpaacutetica em cerca de um quarto dos pacientes com

a forma indeterminada da doenccedila

Mais uma vez os resultados satildeo conflitantes quando se aborda a

forma indeterminada da doenccedila Jaacute em 2000 Jesus⁸sup2 avaliou a VFC em

chagaacutesicos com a forma indeterminada e evidenciou significativa depressatildeo

parassimpaacutetica (absoluta e relativa) bem como reduccedilatildeo da atividade

simpaacutetica Na verdade na forma indeterminada o acometimento autonocircmico

pode estar ausente presente com amplo desvio padratildeo ou ainda discreto

Tambeacutem em pacientes crocircnicos com a forma digestiva ou cardio-

digestiva a disfunccedilatildeo autonocircmica jaacute foi bem documentada e tanto a

reduccedilatildeo da atividade simpaacutetica quanto a parassimpaacutetica foram

demonstradas⁸⁹

Eacute importante comentar que em nove pacientes incluiacutedos neste estudo

(2142) trecircs no GII e seis no GIII natildeo foi possiacutevel suspender a

amiodarona Na literatura Zuanetti et al⁹⁰ satildeo categoacutericos em afirmar

queapoacutes um estudo comparativo entre trecircs drogas antiarriacutetmicas

(propafenona flecainide e amiodarona) a amiodarona foi a uacutenica que natildeo

55 Discussatildeo

influenciou a atividade autonocircmica quando se avaliou a variabilidade da

frequecircncia cardiacuteaca Em um estudo em chagaacutesicos Ademir et al⁹sup1 avaliaram

o envolvimento do SNA na patogecircnese da miocardiopatia chagaacutesica crocircnica

e em sua amostra 28 dos pacientes estavam em uso de amiodarona

Concluiacuteram por afirmar que o uso de amiodarona natildeo interferiu no estudo da

avaliaccedilatildeo autonocircmica

As Correlaccedilotildees

A previsatildeo de ocorrecircncia de arritmias ventriculares sustentadas em

indiviacuteduos com funccedilatildeo ventricular preservada eacute um grande desafio na

cardiomiopatia chagaacutesica devido ao elevado risco de morte suacutebita nesta

populaccedilatildeo A alta densidade de ectopias ventriculares e a presenccedila de

taquicardia ventricular natildeo sustentada satildeo sabidamente criteacuterios preditores

de risco cardiovascular em pacientes isquecircmicos mas em chagaacutesicos com

funccedilatildeo ventricular preservada seu significado permanece controverso

Recentemente Rassi et al⁷⁷ publicaram um escore para avaliaccedilatildeo de

risco de pacientes chagaacutesicos Nessa coorte os autores encontraram apoacutes

anaacutelises uni e multivariada seis variaacuteveis cliacutenicas preditoras de mau

prognoacutestico entre elas a taquicardia ventricular natildeo sustentada Ainda

verificaram que a combinaccedilatildeo de TVNS com disfunccedilatildeo ventricular esquerda

associou-se a um risco 15 vezes maior de morte nos pacientes estudados

Os dados aqui expostos revelaram correlaccedilatildeo direta entre o grau de

disfunccedilatildeo autonocircmica e densidade de ectopias ventriculares ao Holter de

56 Discussatildeo

24h Observou-se que 100 dos pacientes com a SBR preservada

(gt60msmmHg) apresentava densidade de ectopias ventriculares inferior a

10 por hora Tambeacutem foi observada correlaccedilatildeo inversa entre o iacutendice SDNN

e a densidade das ectopias ventriculares

Quando se avalia os diversos meacutetodos de estratificaccedilatildeo de risco natildeo

invasivos para uma determinada condiccedilatildeo cardiovascular geralmente

extrapolam-se dados da literatura referentes agrave cardiopatia isquecircmica Mas as

peculiaridades fisiopatoloacutegicas da miocardiopatia chagaacutesica natildeo satildeo

necessariamente equiparaacuteveis agrave doenccedila arterial coronariana

Natildeo haacute um teste isolado capaz de predizer de forma acurada o risco de

arritmias ventriculares e morte suacutebita nas vaacuterias situaccedilotildees cliacutenicas e nas

vaacuterias populaccedilotildees estudadas Aleacutem disso o risco cardiovascular natildeo eacute linear

e muda com a progressatildeo da doenccedila eou tratamento empregado Por isso

a combinaccedilatildeo dos vaacuterios testes disponiacuteveis eacute a melhor forma de aumentar a

acuraacutecia da estratificaccedilatildeo de risco e consequentemente otimizar o

tratamento e o custo efetividade das intervenccedilotildees

Implicaccedilotildees Cliacutenicas

Acreditamos que a aplicaccedilatildeo da anaacutelise da SBR uma metodologia

simples e de baixo custo poderia ser utilizada clinicamente para identificar

entre os pacientes chagaacutesicos com a forma arritmogecircnica e funccedilatildeo

ventricular preservada aqueles com maior risco para o desenvolvimento de

arritmias potencialmente malignas e assim orientar medidas terapecircuticas

mais precocemente para evitar a morte suacutebita nesta populaccedilatildeo especiacutefica

57 Discussatildeo

CONCLUSOtildeES

6 CONCLUSOtildeES

1 A sensibilidade do barorreflexo estaacute preservada na forma

indeterminada da doenccedila de Chagas e diminuiacuteda na forma

arritmogecircnica

2 O comprometimento da SBR eacute progressivo e acompanha a

evoluccedilatildeo da doenccedila sendo mais intenso nos pacientes com

arritmias ventriculares mais complexas

3 O grau disfunccedilatildeo autonocircmica natildeo se correlacionou com a funccedilatildeo

ventricular mas com a densidade e complexidade das arritmias

4 A variabilidade da FC no domiacutenio do tempo natildeo identificou

pacientes com maior risco de arritmias sustentadas e natildeo se

correlacionou com a SBR nesta populaccedilatildeo especiacutefica

58 Conclusotildees

ANEXOS

ANEXO A

HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

III - REGISTRO DAS EXPLICACcedilOtildeES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA

CONSIGNANDO

1 Vocecirc estaacute sendo convidado (a) para participar de um estudo de pesquisa que tem como objetivo avaliar se o meacutetodo de determinaccedilatildeo da sensibilidade do barorreflexo poderaacute identificar os pacientes de maior risco de desenvolverem arritmias graves durante o seguimento cliacutenico Antes de assinar este termo de consentimento leia com atenccedilatildeo ou peccedila que algueacutem o leia para que vocecirc possa entender todas as informaccedilotildees descritas abaixo Vocecirc eacute portador da Doenccedila de chagas que eacute uma doenccedila que pode atingir o coraccedilatildeo levando ao aparecimento de arritmias que satildeo batimentos anormais no coraccedilatildeo e que muitas vezes levam ao risco de complicaccedilotildees seacuterias O estudo para o qual vocecirc foi convidado a participar seraacute feito na tentativa de determinar quais os pacientes que apresentam maior risco de desenvolver estas arritmias e por conseguinte tentar identificar os pacientes de maior risco para complicaccedilotildees decorrentes da Doenccedila de Chagas

O que chamamos de barorreflexo eacute um aumento controlado da pressatildeo arterial e consequumlente diminuiccedilatildeo nos batimentos cardiacuteacos apoacutes um estiacutemulo que no caso vai ser a medicaccedilatildeo e a presenccedila ou a ausecircncia dessas alteraccedilotildees apoacutes a administraccedilatildeo da medicaccedilatildeo eacute o que vai ser registrado e eacute o que chamamos de medida da sensibilidade do barorreflexo e eacute nisto que consiste o nosso estudo medir se houve ou natildeo alteraccedilatildeo na pressatildeo arterial e nos batimentos cardiacuteacos apoacutes a medicaccedilatildeo ter sido feita

2 Se vocecirc concordar em participar deste estudo e for elegiacutevel para o mesmo seraacute submetido a realizaccedilatildeo deste exame no ambulatoacuterio de avaliaccedilatildeo autonocircmica do grupo de arritmias do InCornatildeo sendo necessaacuterio internamento Natildeo satildeo feitos cortes no paciente apenas a punccedilatildeo de um acesso venoso (como quando eacute feito um exame de sangue) pelo qual seraacute administrado um medicamento (fenilefrina) que provoca um aumento controlado na pressatildeo arterial e consequumlentes variaccedilotildees na frequumlecircncia cardiacuteaca Quando estas variaccedilotildees estiverem alteradas podem identificar pacientes em risco de desenvolver arritmiasDurante o procedimento o

60 Anexo A

paciente estaraacute acordado e sem sedaccedilatildeo O exame tem uma duraccedilatildeo de aproximadamente 40 minutos Antes da alta hospitalar vocecirc seraacute submetido ao exame de ecocardiograma (exame natildeo invasivo que eacute semelhante aacute um ultrassom) caso natildeo tenha feito este exame nos uacuteltimos meses e levaraacute um aparelho (gravador de Holter) de monitorizaccedilatildeo continua do eletrocardiograma para casa devendo o mesmo ser devolvido em 24horas caso tambeacutem natildeo tenha sido realizado antes

3 Com a injeccedilatildeo do medicamento o paciente poderaacute apresentar sensaccedilatildeo de desconforto no peito calor ou dor de cabeccedila mas sua pressatildeo arterial e batimentos cardiacuteacos estaratildeo sendo monitorados continuamente para que os niacuteveis natildeo ultrapassem valores considerados de riscos

IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA

1 Com os dados deste estudo poderemos identificar os pacientes que estatildeo mais predispostos aacute arritmias graves e portanto que necessitaratildeo de medicamentos antiarriacutetmicos para evitaacute-las

2 O exame aqui proposto natildeo eacute um exame experimental e jaacute faz parte do arsenal diagnoacutestico utilizado em todo o mundoSua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria estando vocecirc livre para participar ou se retirar a qualquer momento sem que isso signifique a perda da assistecircncia meacutedica Se vocecirc tiver qualquer duacutevida ou problema relativos a este estudo deveraacute entrar em contato com Dra Astrid RMSantosDra Milena Frota ou Dra Denise T Hachul na Unidade de Arritmia cliacutenica do InCor-HC FMUSP

3 Qualquer informaccedilatildeo relacionada a este projeto e a seu respeito (histoacuterico exames) seraacute mantida em sigilo e somente pessoal autorizado teraacute acesso a ela Os dados referentes a vocecirc seratildeo arquivados junto ao de outros participantes de forma que natildeo se possa identificar seu nome ou outro registro pessoal Os resultados deste estudo poderatildeo ser publicados poreacutem sua identidade natildeo seraacute revelada

4 e 5 No caso de sofrer algum dano devido aos tratamentos ou procedimentos requeridos pelo protocolo do estudo receberaacute toda a assistecircncia meacutedica necessaacuteria para a sua condiccedilatildeo cliacutenica Natildeo haveraacute qualquer compensaccedilatildeo pela perda de ganhos invalidez ou desconforto Assinando este termo vocecirc natildeo estaraacute desistindo de nenhum dos seus direitos Aleacutem do mais vocecirc natildeo estaraacute livrando o investigador de suas responsabilidades legais e profissionais no evento de ocorrer uma situaccedilatildeo que lhe traga prejuiacutezo

61 Anexo A

V - INFORMACcedilOtildeES DE NOMES ENDERECcedilOS E TELEFONES DOS RESPONSAacuteVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORREcircNCIAS CLIacuteNICAS E REACcedilOtildeES ADVERSAS

TELEFONES DE CONTATO - InCor-Unidade de Arritmia Cliacutenica HC FMUSP

Tel 01130695341 Tel 01130695312 Meacutedicos DRordf DENISE HACHUL - Meacutedica assistente da Unidade Cliacutenica de Arritmia

DRordf ASTRID R M SANTOS Doutoranda da Unidade Cliacutenica de Arritmia

VI - OBSERVACcedilOtildeES COMPLEMENTARES

VII - CONSENTIMENTO POacuteS-ESCLARECIDO

Declaro que apoacutes convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa Satildeo Paulo ___ de____ de 200__

__________________________________________________________

Assinatura do sujeito da pesquisa ou responsaacutevel legal ou Assinatura do pesquisador (carimbo ou nome Legiacutevel)

62 Anexo A

ANEXO B

PROTOCOLO DE PESQUISA

Determinaccedilatildeo da Sensibilidade do Barorreflexo na Estratificaccedilatildeo de

Risco de Eventos Arriacutetmicos na Doenccedila de Chagas CADASTRO DOS PACIENTES DATA ___________ No_______ Nome____________________________________________________________________ Prontuaacuterio ( ) InCor_____________________Tel ( ) _____________ ________________ Idade_______________DN_____________ Sexo ( ) Feminino ( )Masculino Naturalidade___________________ Procedecircncia____________________________ Grupo I- Forma Indeterminada ( ) Grupo II-com TVNS ( ) Grupo III-com TVS ( ) QUEIXAS Digestivas ( )sim ( )natildeo Dispneacuteia ( )de repouso ( ) aos esforccedilos miacutenimos ( )aos grandes esforccedilos Palpitaccedilotildees ( )regulares ( ) irregulares ( )sustentadas ( )natildeo sustentadas Dor toraacutecica ( )tiacutepica ( )atiacutepica Siacutencope ( )sim ( ) natildeo Outros( ) ____________________________________________________ EX FIgraveSICO PA ( )mmHg FC_________bpm P=_____Kg A=________m IMC_______________ AC _________________________________ AP _________________________________ Abdome ( ) sem megalias ( ) com megalias Extremidades ( )com edema ( ) sem edema ANTECEDENTES ( )arritmia documentada ao Holter TE ou ECG ( )PCR recuperada ( )Uso preacutevio de Benzoimidazoacutelicos- Rochagan ( )EEF jaacute realizado ( )Tempo de diagnoacutestico

Anexo B 63

Resultado___________________________________________________________ SOROLOGIA POSITIVA ( ) IFI ( ) HEMAGLUTINACcedilAtildeO INDIRETA ( ) FIXACcedilAtildeO DO COMPLEMENTO ( ) ELISA EXS LABORATORIAIS ( ) Hemograma normal( ) anormal ( )Glicemia ( ) K+( )Cr ( )TSH ( ) K ( ) Na ECG basal ( )Ritmo sinusal ( ) SVE ( ) SAE ( ) BRD ( )HBAE ( )BRE ( )BAV 1o grau ( )Zona inativa inferior ( )Zona inativa antero-septal ( )Zona inativa anterior RX TORAX ( ) Normal ( ) Anormal Igravendice cardiotoraacutecico ______________ ESOFAGOGRAMA CONTRASTADO ( ) Sim ( )Natildeo ( ) Normal ( )Anormal (retenccedilatildeo de contraste) ECOCARDIOGRAMA FEVE_______ DDVE_______mm DSVE_______ mm AE_______mm Alteraccedilotildees segmentares ( ) Sim ( )Natildeo ( )VE ( ) VD ( )Trombo ( )Aneurisma de ponta ( )Disfunccedilatildeo diastoacutelica VE( )Disfunccedilatildeo diastoacutelica VD ( ) Dissincronia HOLTER DA INCLUSAtildeO Fc min_______ Fc med _______ Fc max ______ Pausa maacutexima_______ Arritmias ventriculares ( ) isoladas ( ) pares ( ) monomoacuterficas ( ) polimoacuterficas ( )TVNS ( )TVS Densidade hora de ectopias Ve ________________( )Ectopias atriais Correlaccedilatildeo sintomaarritmia ( )sim ( )natildeo ECG-AR Potenciais tardios ( )sim ( )natildeo ECG com BRD ( ) Natildeo ( )Sim

Anexo B 64

TESTE DE ESFORCcedilO ( ) maximo ( ) submaximo ( ) natildeo atingiu a Fc preconizada Arritmias atriais ( )sim ( )natildeo Arritmias ventriculares ( )sim ( )natildeo ( )isoladas ( )pares ( )TVNS ( )TVS Seg ST ( )normal ( )anormal Comportamento da PA ( )normal ( )anormal Comportamento da Fc ( )normal ( ) deacuteficit cronotroacutepico VARIABILIDADE R-R a ser determinada Data do holter______________________ Domiacutenio do Tempo SDNN _______ pNN50 _______rMSSD _____________ Comentaacuterios _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ MEDIDA DA SENSIBILIDADE DO BARORREFLEXO Data ___________ PEcircSO ________Kg 1o BOcircLUS ( ) 2 mcgKg ou ( )outro valor__________ 2o BOcircLUS ( ) 3 mcgKg ou ( )outro valor__________ 3o BOcircLUS ( ) 4mcgKg ou ( )outro valor_________ 4o BOcircLUS ( ) _______mcgKg

Comentaacuterios_______________________________________________________________ Uso de Medicaccedilatildeo cardioativa ( )sim ( ) natildeo Qual___________________ ( )suspensa haacute __________________ ( ) natildeo suspensa

Dose _____________________

Anexo B 65

REFEREcircNCIAS

REREcircNCIAS1

2 Chagas C The Discovery of Trypanosoma cruzi and of American Trypanosomiasis Mem Inst Osvaldo Cruz 1922 15(1)

3 Jannin J Salvatella R editores Estimacioacuten cuantitativa de la enfermedad de Chagas en las Ameacutericas Montevideo Organizacioacuten Panamericana de la Salud 2006 28p (OPSHDMCD425-06)

4 Pereira-Barretto AC Ianni BM The undetermined form of Chagasrsquo heart disease concept and forensic implications Satildeo Paulo Med J 1995 113(2)797-801

5 Prata A Clinical and epidemiological aspects of Chagas disease Lancet Infect Dis 2001 Sep 1(2)92-100

6 Rassi Jr A Rassi AG Rassi SG Rassi Jr L Rassi A Relaccedilatildeo entre sintomas disfunccedilatildeo ventricular e arritmia ventricular na cardiopatia chagaacutesica crocircnica Arq Bras Cardiol 1992 59(supl II)182

7 Rassi A Curva atuarial da taquicardia ventricular sustentada na cardiopatia chagaacutesica crocircnica Anais do IV Simpoacutesio Brasileiro de Arritmias Cardiacuteacas Recife 1987

8 Mendoza I Moleiro F Marques J Morte suacutebita na doenccedila de Chagas Arq Bras Cardiol 1992 59(1)3-4

9 Lopes ER Chapadeiro E Morte suacutebita em aacuterea endecircmica da doenccedila de Chagas Rev Soc Bras Med Trop 1982 16(2)79-84

10 Laranja FS Dias E Nobrega G Miranda A Chagasrsquo disease A clinical epidemiologic and pathologic study Circulation 1956 14(6)1035-60

11 Barretto ACP Higuchi ML Luz PL Lopes EA Bellotti G Mady C et al Comparaccedilatildeo entre alteraccedilotildees histoloacutegicas da miocardiopatia da doenccedila de Chagas e cardiomiopatia dilatada Arq Bras Cardiol 1989 52(2)79-83

_______________________________

sup1 De acordo com

Adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver)

Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Serviccedilo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo Guia de

apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias da FMUSP Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Juacutelia ALFreddiMaria FCrestanaMarinalva de S AragatildeoSuely CCardosoValeacuteria Vilhena 2ordf Ed Satildeo Paulo Serviccedilo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2005

Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus

67 Referecircncias

12 Mendoza I Camardo J Moleiro F Castellanos A Medina V Gomez J et

al Sustained ventricular tachycardia in chronic myocarditis electrophysiologic and pharmacologic characteristics Am J Cardiol 1986 57(6)423-7

13 De Paola AAV Horowitz LN Miyamoto MH Pinheiro R Ferreira DF Terzian AB et al Angiographic and electrophysiologic substrates of ventricular tachycardia in chronic chagasic myocarditis Am J Cardiol 1990 65(5)360-3

14 Giniger AG Retyk EO Laintildeo RA Sananes EG Lapuente AR Ventricular tachycardia in Chagasrsquodisease Am J Cardiol 1992 70(4)459-62

15 Sarabanda AVL Sosa E Scanavacca M Magalhatildees L Kuniyoshi R Darrieux F et al Caracteriacutesticas da induccedilatildeo da taquicardia ventricular sustentada durante a estimulaccedilatildeo ventricular programada na cardiopatia chagaacutesica crocircnica Arq Bras Cardiol 1994 63(supl 1) 124

16 Rassi A Rassi Juacutenior A Faria GHDC et al Histoacuteria natural do bloqueio atrioventricular total de etiologia chagaacutesica Arq Bras Cardiol 1992 59(supl 2) 191

17 Junqueira Jr LF Sobre o possiacutevel papel da disfunccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca na morte suacutebita associada agrave doenccedila de Chagas Arq Bras Cardiol 1991 56(6)429-34

18 Ramos SG Matturri L Rossi L Rossi MA Lesions of mediastinal paraganglia in chronic chagasic cardiomyopathy cause of sudden death Am Heart J 1996 131(2)417-20

19 Baroldi G Oliveira SJ Silva MD Sudden and unexpected death in clinically silent Chagasdisease A hypothesis Int J Cardiol 1997 58(3)263-8

20 Junqueira LF Jr A summary perspective on the clinical-functional significance of cardiac autonomic dysfunction in Chagarsquos disease Rev Soc Bras Med Trop 2006 39(suppl 3) 64-9

21 Porto CC O eletrocardiograma no prognoacutestico e evoluccedilatildeo da doenccedila de Chagas Arq Bras Cardiol 1964 17313-46

22 Brasil A Evoluccedilatildeo e prognoacutestico da doenccedila de Chagas Arq Bras Cardiol 1965 18365-80

68Referecircncias

23 Acquatella H Catalioti F Gomez-Mancebo JR Davalos V Villalobos L Long-term control of Chagarsquos disease in Venezuela effects on serologic findings electrocardiographic abnormalities and clinical outcome Circulation 1987 76(3) 556-62

24 Chagas C Vilella E Cardiac form of american tripanossomiacutease Mem Inst Oswaldo Cruz1922 145-61

25 Oria J Ramos J Alteraccedilotildees do metassimpaacutetico do coraccedilatildeo nos portadores de megaesocircfago Arq Bras Cardiol1949 2311-6

26 Korbele F Cardiopathia parasympathicopriva Munchener Medizinische Wochenschrift 1959 1011308-10

27 27Tafuri WLRaso PLesotildees do sistema nervoso autocircnomo do camundongo albino na tripanosomiaseHospital (Rio) 1962 621325-42

28 Mott KE Hagstrom JWC The pathologic lesions of cardiac autonomic nervous systems in chronic chagaslsquo myocarditis Circulation 1965 31(2)273-86

29 29Alcacircntara FGDesnervaccedilao dos gacircnglios cardiacuteacos intramurais e cervicotoracicos na moleacutestia de Chagas Rev Goiana Med 1995 113(2) 772-84

30 Giorgi MCP Avaliaccedilatildeo cintilograacutefica da inervaccedilatildeo cardiacuteaca simpaacutetica e da perfusatildeo miocaacuterdica na doenccedila de Chagas [Tese] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina 1997

31 Brasil A Autonomical sino-atrial block a new disturbance of heart mechanism Arq Bras Cardiol 1955 859-212

32 Amorin DS Manccedilo JC Gallo JrL Marin-Neto JA Chagarsquos heart disease as an experimental model for studies of cardiac autonomic function in man Mayo Clin Proc 1982 57(suppl)48-60

33 Manccedilo JC Gallo Jr LGodoy RA Fernandes RG Amorin DA Degenerationof the cardiac nerves in Chagarsquos disease Futher studies Circulation 1969 40879-85

34 Marin-Neto JAGallo Jr L Manccedilo JC Rassi A Amorin DA Postural reflexes in chronic Chagarsquos heart disease Cardiology 1975 60(6)343-57

69 Referecircncias

35 Marin-Neto JAGallo Jr L Manccedilo JC Rassi A Amorin DA Mechanism of tachycardia on standingstudies in normal individuals and in chronic Chagarsquos heart patients Cardiovasc Res 1980 14(9)541-50

36 Marin-Neto JA Maciel BC Gallo Jr L Junqueira Junior LF Amorim DS Effect of parasympathetic impairment on the haemodynamic response to handgrip in Chagass heart disease Br Heart J 1986 55204-10

37 Marin-Neto JA Cardiac dysautonomia and pathogenesis of Chagasrsquo heart disease Int J Cardiol 1998 66(2)129-31

38 Junqueira Junior LF Veiga JPR Avaliaccedilatildeo ambulatorial da funccedilatildeo autonocircmica cardiacuteaca nas diversas formas cliacutenicas da moleacutestia de Chagas Rev Soc Bras Med Trop 1984 17(supl)19

39 Junqueira Jr LF Soares JD Impaired autonomic control of heart interval changes to Valsalva maneuever in in Chagasrsquo disease without overt manifestation Auton Neurosc 2002 9759-67

40 Carrasco-GH Jugo D Medina R Castillo C Miranda P Electrocardiograma de alta resoluccedilatildeo y variabilidade da frecuencia cardiacuteaca em pacientes chagaacutesicos crocircnicos Arch Inst Cardiol Meacutex 1997 67277-85

41 Sousa ACS Marin-Neto JA Maciel BC Gallo Junior L Amorim DS Cardiac parasympathetic impairment in gastrointestinal Chagasrsquo disease Lancet 1978 1(8539)985

42 Marin-Neto JA Bromberg-Marin G Pazin Filho A Simotildees M V Maciel BC Cardiac impairment and early myocardial damage involving the right ventricle are independent phenomena in Chagasrsquo disease Int J Cardiol 1998 65261-9

43 Daacutevila DF Inglessis G Daacutevila CA Chagarsquos heart disease and the autonomic nervous systems Int J Cardiol 1998 66123-7

44 Haibara AS Santos RA Descobrimento e importacircncia dos barorreceptores Rev Bras Hipertens 2000 7113-5

45 Cowley AW Jr Guy A CLiard JF Guyton AC Role of baroreceptor reflex in daily control of arterial blood pressure and other variables in dogs Circ Res 1973 32564-76

46 Krauhs JM Structure of rat aortic baroreceptores and their relationship to connectivetissues J Neurocytol 1979 8401-14

70 Referecircncias

47 Kirchheim HR Systemic arterial baroreceptor reflexes Physiol Rev 1976 56100-77

48 Schwartz PJ Zaza A pala M Locati E Beria G Zanchetti A Baroreflex sensitivity and its evolution during the first year after myocardial infarction J Am Coll Cardiol 1988 12629-36

49 La Rovere MT Bigger JT Jr Marcus FI Mortara A Schwartz PJ Baroreflex sensitivity and heart variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes after Myocardial Infarction) Investigators Lancet 1998 351(9101)478-84

50 Johansson M Gao AS Friberg P Annerstedt M Carlstrom J Ivarsson T et al Baroreflex effectiveness iacutendex and baroreflex sensitivity predict all-cause mortality and sudden death in hypertensive patients with chronic renal failure J Hypertens 2007 25163-8

51 Junqueira Juacutenior LF Gallo Juacutenior L Manccedilo JC Marin Neto JA Amorim DS Subtle cardiac autonomic impairment in Chagarsquos disease detected by baroreflex sensitivity testing Braz J Med Biol Res 1985 8(2)171-8

52 olim-Colombo FM Barreto Filho JA Lopes HF Rodrigues Sobrinho CR Otto ME Riccio GMG et al Decreased cardiopulmonary baroreflex sensitivity in Chagas heart disease Hypertension 2000 36(6)1035-9

53 Villar JC Leacuteon H Morillo CA Cardiovascular autonocircmic function testing inasyntomatic Tcruzicarriersa sensitive method to identify subclinical Chagas disease Int J Cardiol 2004 93(2-3)189-95

54 Hon EH Lee ST Electronic evaluations of the fetal heart rate Patters precedings fetal death further observations Am J Obstet Gynecol 1965 87814-26

55 Kleiger RE Mileler JP Bigger JT Moss AR Decrease heart rate variability and its association with increase mortality after acute myocardial infaction Am J Cardiol 1987 59(4)256-62

56 Figueiredo E Paola AAV Silva RMFL Taacutevora MZP Variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca como preditor de taquicardia ventricular sustentada e morte suacutebita na cardiopatia chagaacutesica crocircnica Rev Bras Marcapasso Arritmia 1995 8(3)304

71 Referecircncias

57 Vasconcelos DF Junqueira Jr LF Distinctive impaired cardiac autonomic modulation of heart rate variability in chronic Chagarsquos indeterminate and heart diseases J Electrocardiol 2008 42(3)281-9

58 I Reuniatildeo de Pesquisa Aplicada em Doenccedila de Chagas Validade do conceito de forma indeterminada de doenccedila de Chagas Rev Soc Bras Med Trop 1985 1846

59 Crawford MH Bernstein SJ Deedwania PC DiMarco JP Ferrick KJ Garson A ACCAHA guidelines for ambulatory electrocardiography executive summary and recommendations A report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association task force on practice guidelines Circulation 1999 100(8)886-93

60 Garrow JS Webster J Quetelets index (WH2) as a measure of fatness Int J Obes 1985 9(2)147-53

61 Fortin J Haitchi G Bojiic A Habenbacher W Grullenberger R Heller A et al Validation and verification of the Task Force Monitor Results of Clinical Studies for FDA 510(k) No K014063 August 2001 [Citado 02 Jun 2008]Disponiacutevelemhttpwwwcnsystemsatfileadminuserupload Papers_ PDF TFMTFM_validation85_2001_TFM_Fortinpdf

62 Penaz J Voigt A Teichmann W Contribution to the continuous indirect blood pressure measurement Z Gesamte Inn Med 1976 311030-3

63 Wesseling KH Finger arterial pressure measurement with Finapres Z Kardiol 1996 85(Suppl 3)38-44

64 Parlow J Viale JP Annat G Hugson R Quintin L Spontaneous cardiac baroreflex in humanscomparasion with drugs ndash induced responses Hypertension 1995 251058-68

65 Smyth HS Sleight P Pickering GW Reflex regulation of arterial pressure during sleep in man a quantitative method of assessing baroreflex sensitivity Circ Res 1969 24(1)109-21

66 La Rovere MT Specchia G Mortara A Schwartz PJ Baroreflex sensitivity clinical correlates and cardiovascular mortality among patients with a first myocardial infarction A prospective study Circulation 1988 78(4)816-24

67 67Farrell TG Paul V Cripps TR Malik M Bennett ED Ward D et al Baroreflex sensitivity and electrophysiological correlates in patients after acute myocardial infarction Circulation 1991 83(3)945-52

72 Referecircncias

68 De Ferrari GM Sanzo A Bertoletti A Specchia G Vanoli E Schwartz PJ Baroreflex sensitivity predicts long-term cardiovascular mortality after myocardial infarction even in patients with preserved left ventricular function J Am Coll Cardiol 2007 50(24)2285-90

69 De Ferrari GM Mantica M Vanoli E Hull Jr SS Schwartz PJ Scopolamine increases vagal tone and vagal reflexes in patients after myocardial infarction J Am Coll Cardiol 1993 221327-34

70 De Ferrari GM Landolina M Mantica M Manfredini R Schwartz PJ Lotto A Baroreflex sensitivity but not heart rate variability is reduced in patients with life-threatening ventricular arrhythmias long after myocardial infarction Am Heart J 1995 130473-80

71 Landolina M Mantica M Pessano P Manfredini R Foresti A Schwartz PJ et al Impaired baroreflex sensitivity is correlated with hemodynamic deterioration of sustained ventricular tachycardia J Am Coll Cardiol 1997 29568-75

72 La Rovere MT Mortara A Schwartz PJ Baroreflex sensitivity J Cardiovasc Electrophysiol 1995 6761-74

73 Heart Rate Variability Standards of measurement physiological interpretation and clinical use Task Force of the European Society of Cardiology Circulation 1996 93(5)1043-65

74 Teichholz LE Kreuler THerman MVGorlin RProblems in Echocardiographic volume determinations Echocardiographic-angiographic correlation in the presence ou absence of assynergy Am J Cardiol 1976 377

75 Guimaratildees JL coordenador Diretrizes de interpretaccedilatildeo de eletrocardiograma de repouso Arq Bras Cardiol 2003 80(Suppl 2)1-18

76 Rassi A JrRassi SGRassi ASudden death in Chagasrsquodisease ArqBras Cardiol 2001 7675-96

77 Rassi A Jr Rassi A Little WC Xavier SS Rassi SG Rassi AG Rassi GG Hasslocher Moreno A Sousa AS Scanavacca MI Development and validation of a risk score for predicting death in Chagarsquos heart disease N Engl J Med 2006 355799-808

78 Schwartz PJStone HL The role of the autonomic nervous system in sudden coronary death Ann N Y Acad Sci 1982 382162-80

73 Referecircncias

79 Mendonza IMoleiro FMarques J Morte suacutebita na doenccedila de Chagas Arq Bras Cardiol 1992 5934

80 Ianni BM Mady C Aplicaccedilotildees cliacutenicas do eletrocardiograma na miocardiopatia chagaacutesica Rev Soc Cardiol Est Satildeo Paulo1999 9(3) 318-22

81 Maguire JHHoff RSherlock IGuimaratildees AC Sleigh AC Ramos NB Mott KE Weller TH Cardiac morbidity and mortality due to Chagarsquos disease prospective electrocardiographic study of a Brazilian community Circulation1987 75(6)1140-5

82 Jessus PCAvaliaccedilatildeo da funccedilatildeo autonocircmica do coraccedilatildeo utilizando a variabilidade da frequumlecircncia cardiacuteaca nos domiacutenios do tempo e da frequumlecircnciana forma indeterminada da doenccedila de Chagas [Tese] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina 2000

83 Parati GDi Rienzo MBertiniere Get al Evaluation of the baroreceptor-heart rate reflex by 24-hour intra-arterial blood pressure monitoring in humans Hypertension 198812214-22

84 Robbe HWJMulder LJM Ruddel HLangewitz WAVeldman JBPMulder G1987Assessment of baroreceptor reflex sensitivity by means of spectral analysisHypertension 198710538-43

85 Lucini DGuzzetti SCasiraghi SPagani MCorrelation between baroreflex gain and 24-h indices of heart rate variability J Hypertens 2002 20(8)1625-31

86 86Malik M Camm J Heart rate variability Clin Cardiol199013570-6

87 Ribeiro AL Moraes RSRibeiro JP et al Parasympathetic dysautonomia precedes left ventricularsystolic dysfunctionin Chagas disease Am Heart J 2001 141260-5

88 Rassi Jr ARassi AForma indeterminada doenccedila de chagasDisfunccedilatildeo autonocircmica evidenciada pela anaacutelise da variabilidade da frequumlecircncia cardiacuteacaArq Bras Cardiol 2000 74 (SuplI)79

89 DaacutevilaDFBellabarba GDonis JHTorres ARossel OJFigueroa OAmaro MVasquez CJCardiac autonomic control mechanism in Chagaacutes heart diseaseTerapeutic implicationsMedical Hypoteses1993 4033-37

74 Referecircncias

90 Zuanetti G Latini RNeilson J M N et al Heart heart variability in patients with ventricular arrhythmias efect of antiarrhythmic drugs J Am Coll Cardiol 1991 17604-12

91 Cunha AB Cunha DM Pedrosa RC Flammini F Silva AJR Saad E A Kopiler DA Norepinefrina e variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca Marcadores de disautonomia na cardiopatia Chagaacutesica crocircnica Rev Port Cardiol 2003 22(1)29-52

75 Referecircncias

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suacutebida

USPFMSBD-00910







DEDICATOacuteRIA

Dedico esta tese













AGRADECIMENTOS

Agradecimentos
















do InCor








dessa jornada








graduaccedilatildeo



e tudo o mais













apoio








SUMAacuteRIO

SUMAacuteRIO

Listas



Lista de figuras

Lista de tabelas


Resumo

Summary









2 OBJETIVOS 14



32 Meacutetodos 20









4 RESULTADOS 31
















5 DISCUSSAtildeO 48


ANEXO A 60

ANEXO B 63

REFEREcircNCIAS 67

LISTAS

Abreviaturas








CF classe funcional





Dra doutora


et al e outros






GI grupo um

GII grupo dois

GIII grupo trecircs









Profa professora












Siacutembolos

szlig beta

cm centiacutemetro

Hz Hertz

= igual a

gt maior que

ge maior ou igual a


lt menor que

le menor ou igual a

Kg Kilograma

mcg micrograma

mm miliacutemetro

mm Hg


ms milissegundo

n ou N quantidade

percentagem

x vezes

Figuras




Tabelas













Graacuteficos








RESUMO





SUMMARY



































































































































normais36



























141 O barorreflexo



























































































da VFC
















OBJETIVOS

2 OBJETIVOS









barorreflexo

14 Objetivos



31 Casuiacutestica











de poder do teste








































hemodinacircmico59




(NYHA)



cardiacuteaco

























32 Meacutetodos


































































vasoativa
































(SBR)



















































da FMUSP



de Cardiologia75



da FMUSP



























RESULTADOS

4 RESULTADOS










31 Resultados








32 Resultados








33 Resultados






412 Ecocardiograma




34 Resultados









35 Resultados






36 Resultados








encontrados no GIII

37 Resultados











38 Resultados










39 Resultados







resultados


40 Resultados











preservada (p=0003)





(p=0 01)

41 Resultados












42 Resultados










121

138

110

115

120

125

130

135

140

SBR 30-60 SBRgt61

SDNN

p=019 P=064




intervalos NN

Resultados 43







Resultados 44








Resultados 45





46 Resultados

DISCUSSAtildeO

5 DISCUSSAtildeO





















Discussatildeo 48

























49 Discussatildeo



sustentadas

















50 Discussatildeo













dilatados












51 Discussatildeo






















52 Discussatildeo

























53 Discussatildeo










esse acometimento












54 Discussatildeo


















demonstradas⁸⁹






55 Discussatildeo























56 Discussatildeo
























57 Discussatildeo

CONCLUSOtildeES

6 CONCLUSOtildeES



arritmogecircnica









58 Conclusotildees

ANEXOS

ANEXO A





CONSIGNANDO




60 Anexo A








61 Anexo A








__________________________________________________________


62 Anexo A

ANEXO B




Anexo B 63


Anexo B 64



Dose _____________________

Anexo B 65

REFEREcircNCIAS

REREcircNCIAS1











_______________________________

sup1 De acordo com





67 Referecircncias













68Referecircncias













69 Referecircncias













70 Referecircncias











71 Referecircncias












72 Referecircncias












73 Referecircncias












74 Referecircncias



75 Referecircncias











suacutebida

USPFMSBD-00910







DEDICATOacuteRIA

Dedico esta tese













AGRADECIMENTOS

Agradecimentos
















do InCor








dessa jornada








graduaccedilatildeo



e tudo o mais













apoio








SUMAacuteRIO

SUMAacuteRIO

Listas



Lista de figuras

Lista de tabelas


Resumo

Summary









2 OBJETIVOS 14



32 Meacutetodos 20









4 RESULTADOS 31
















5 DISCUSSAtildeO 48


ANEXO A 60

ANEXO B 63

REFEREcircNCIAS 67

LISTAS

Abreviaturas








CF classe funcional





Dra doutora


et al e outros






GI grupo um

GII grupo dois

GIII grupo trecircs









Profa professora












Siacutembolos

szlig beta

cm centiacutemetro

Hz Hertz

= igual a

gt maior que

ge maior ou igual a


lt menor que

le menor ou igual a

Kg Kilograma

mcg micrograma

mm miliacutemetro

mm Hg


ms milissegundo

n ou N quantidade

percentagem

x vezes

Figuras




Tabelas













Graacuteficos








RESUMO





SUMMARY



































































































































normais36



























141 O barorreflexo



























































































da VFC
















OBJETIVOS

2 OBJETIVOS









barorreflexo

14 Objetivos



31 Casuiacutestica











de poder do teste








































hemodinacircmico59




(NYHA)



cardiacuteaco

























32 Meacutetodos


































































vasoativa
































(SBR)



















































da FMUSP



de Cardiologia75



da FMUSP



























RESULTADOS

4 RESULTADOS










31 Resultados








32 Resultados








33 Resultados






412 Ecocardiograma




34 Resultados









35 Resultados






36 Resultados








encontrados no GIII

37 Resultados











38 Resultados










39 Resultados







resultados


40 Resultados











preservada (p=0003)





(p=0 01)

41 Resultados












42 Resultados










121

138

110

115

120

125

130

135

140

SBR 30-60 SBRgt61

SDNN

p=019 P=064




intervalos NN

Resultados 43







Resultados 44








Resultados 45





46 Resultados

DISCUSSAtildeO

5 DISCUSSAtildeO





















Discussatildeo 48

























49 Discussatildeo



sustentadas

















50 Discussatildeo













dilatados












51 Discussatildeo






















52 Discussatildeo

























53 Discussatildeo










esse acometimento












54 Discussatildeo


















demonstradas⁸⁹






55 Discussatildeo























56 Discussatildeo
























57 Discussatildeo

CONCLUSOtildeES

6 CONCLUSOtildeES



arritmogecircnica









58 Conclusotildees

ANEXOS

ANEXO A





CONSIGNANDO




60 Anexo A








61 Anexo A








__________________________________________________________


62 Anexo A

ANEXO B




Anexo B 63


Anexo B 64



Dose _____________________

Anexo B 65

REFEREcircNCIAS

REREcircNCIAS1











_______________________________

sup1 De acordo com





67 Referecircncias













68Referecircncias













69 Referecircncias













70 Referecircncias











71 Referecircncias












72 Referecircncias












73 Referecircncias












74 Referecircncias



75 Referecircncias










DEDICATOacuteRIA

Dedico esta tese













AGRADECIMENTOS

Agradecimentos
















do InCor








dessa jornada








graduaccedilatildeo



e tudo o mais













apoio








SUMAacuteRIO

SUMAacuteRIO

Listas



Lista de figuras

Lista de tabelas


Resumo

Summary









2 OBJETIVOS 14



32 Meacutetodos 20









4 RESULTADOS 31
















5 DISCUSSAtildeO 48


ANEXO A 60

ANEXO B 63

REFEREcircNCIAS 67

LISTAS

Abreviaturas








CF classe funcional





Dra doutora


et al e outros






GI grupo um

GII grupo dois

GIII grupo trecircs









Profa professora












Siacutembolos

szlig beta

cm centiacutemetro

Hz Hertz

= igual a

gt maior que

ge maior ou igual a


lt menor que

le menor ou igual a

Kg Kilograma

mcg micrograma

mm miliacutemetro

mm Hg


ms milissegundo

n ou N quantidade

percentagem

x vezes

Figuras




Tabelas













Graacuteficos








RESUMO





SUMMARY



































































































































normais36



























141 O barorreflexo



























































































da VFC
















OBJETIVOS

2 OBJETIVOS









barorreflexo

14 Objetivos



31 Casuiacutestica











de poder do teste








































hemodinacircmico59




(NYHA)



cardiacuteaco

























32 Meacutetodos


































































vasoativa
































(SBR)



















































da FMUSP



de Cardiologia75



da FMUSP



























RESULTADOS

4 RESULTADOS










31 Resultados








32 Resultados








33 Resultados






412 Ecocardiograma




34 Resultados









35 Resultados






36 Resultados








encontrados no GIII

37 Resultados











38 Resultados










39 Resultados







resultados


40 Resultados











preservada (p=0003)





(p=0 01)

41 Resultados












42 Resultados










121

138

110

115

120

125

130

135

140

SBR 30-60 SBRgt61

SDNN

p=019 P=064




intervalos NN

Resultados 43







Resultados 44








Resultados 45





46 Resultados

DISCUSSAtildeO

5 DISCUSSAtildeO





















Discussatildeo 48

























49 Discussatildeo



sustentadas

















50 Discussatildeo













dilatados












51 Discussatildeo






















52 Discussatildeo

























53 Discussatildeo










esse acometimento












54 Discussatildeo


















demonstradas⁸⁹






55 Discussatildeo























56 Discussatildeo
























57 Discussatildeo

CONCLUSOtildeES

6 CONCLUSOtildeES



arritmogecircnica









58 Conclusotildees

ANEXOS

ANEXO A





CONSIGNANDO




60 Anexo A








61 Anexo A








__________________________________________________________


62 Anexo A

ANEXO B




Anexo B 63


Anexo B 64



Dose _____________________

Anexo B 65

REFEREcircNCIAS

REREcircNCIAS1











_______________________________

sup1 De acordo com





67 Referecircncias













68Referecircncias













69 Referecircncias













70 Referecircncias











71 Referecircncias












72 Referecircncias












73 Referecircncias












74 Referecircncias



75 Referecircncias




Dedico esta tese













AGRADECIMENTOS

Agradecimentos
















do InCor








dessa jornada








graduaccedilatildeo



e tudo o mais













apoio








SUMAacuteRIO

SUMAacuteRIO

Listas



Lista de figuras

Lista de tabelas


Resumo

Summary









2 OBJETIVOS 14



32 Meacutetodos 20









4 RESULTADOS 31
















5 DISCUSSAtildeO 48


ANEXO A 60

ANEXO B 63

REFEREcircNCIAS 67

LISTAS

Abreviaturas








CF classe funcional





Dra doutora


et al e outros






GI grupo um

GII grupo dois

GIII grupo trecircs









Profa professora












Siacutembolos

szlig beta

cm centiacutemetro

Hz Hertz

= igual a

gt maior que

ge maior ou igual a


lt menor que

le menor ou igual a

Kg Kilograma

mcg micrograma

mm miliacutemetro

mm Hg


ms milissegundo

n ou N quantidade

percentagem

x vezes

Figuras




Tabelas













Graacuteficos








RESUMO





SUMMARY



































































































































normais36



























141 O barorreflexo



























































































da VFC
















OBJETIVOS

2 OBJETIVOS









barorreflexo

14 Objetivos



31 Casuiacutestica











de poder do teste








































hemodinacircmico59




(NYHA)



cardiacuteaco

























32 Meacutetodos


































































vasoativa
































(SBR)



















































da FMUSP



de Cardiologia75



da FMUSP



























RESULTADOS

4 RESULTADOS










31 Resultados








32 Resultados








33 Resultados






412 Ecocardiograma




34 Resultados









35 Resultados






36 Resultados








encontrados no GIII

37 Resultados











38 Resultados










39 Resultados







resultados


40 Resultados











preservada (p=0003)





(p=0 01)

41 Resultados












42 Resultados










121

138

110

115

120

125

130

135

140

SBR 30-60 SBRgt61

SDNN

p=019 P=064




intervalos NN

Resultados 43







Resultados 44








Resultados 45





46 Resultados

DISCUSSAtildeO

5 DISCUSSAtildeO





















Discussatildeo 48

























49 Discussatildeo



sustentadas

















50 Discussatildeo













dilatados












51 Discussatildeo






















52 Discussatildeo

























53 Discussatildeo










esse acometimento












54 Discussatildeo


















demonstradas⁸⁹






55 Discussatildeo























56 Discussatildeo
























57 Discussatildeo

CONCLUSOtildeES

6 CONCLUSOtildeES



arritmogecircnica









58 Conclusotildees

ANEXOS

ANEXO A





CONSIGNANDO




60 Anexo A








61 Anexo A








__________________________________________________________


62 Anexo A

ANEXO B




Anexo B 63


Anexo B 64



Dose _____________________

Anexo B 65

REFEREcircNCIAS

REREcircNCIAS1











_______________________________

sup1 De acordo com





67 Referecircncias













68Referecircncias













69 Referecircncias













70 Referecircncias











71 Referecircncias












72 Referecircncias












73 Referecircncias












74 Referecircncias



75 Referecircncias




AGRADECIMENTOS

Agradecimentos
















do InCor








dessa jornada








graduaccedilatildeo



e tudo o mais













apoio








SUMAacuteRIO

SUMAacuteRIO

Listas



Lista de figuras

Lista de tabelas


Resumo

Summary









2 OBJETIVOS 14



32 Meacutetodos 20









4 RESULTADOS 31
















5 DISCUSSAtildeO 48


ANEXO A 60

ANEXO B 63

REFEREcircNCIAS 67

LISTAS

Abreviaturas








CF classe funcional





Dra doutora


et al e outros






GI grupo um

GII grupo dois

GIII grupo trecircs









Profa professora












Siacutembolos

szlig beta

cm centiacutemetro

Hz Hertz

= igual a

gt maior que

ge maior ou igual a


lt menor que

le menor ou igual a

Kg Kilograma

mcg micrograma

mm miliacutemetro

mm Hg


ms milissegundo

n ou N quantidade

percentagem

x vezes

Figuras




Tabelas













Graacuteficos








RESUMO





SUMMARY



































































































































normais36



























141 O barorreflexo



























































































da VFC
















OBJETIVOS

2 OBJETIVOS









barorreflexo

14 Objetivos



31 Casuiacutestica











de poder do teste








































hemodinacircmico59




(NYHA)



cardiacuteaco

























32 Meacutetodos


































































vasoativa
































(SBR)



















































da FMUSP



de Cardiologia75



da FMUSP



























RESULTADOS

4 RESULTADOS










31 Resultados








32 Resultados








33 Resultados






412 Ecocardiograma




34 Resultados









35 Resultados






36 Resultados








encontrados no GIII

37 Resultados











38 Resultados










39 Resultados







resultados


40 Resultados











preservada (p=0003)





(p=0 01)

41 Resultados












42 Resultados










121

138

110

115

120

125

130

135

140

SBR 30-60 SBRgt61

SDNN

p=019 P=064




intervalos NN

Resultados 43







Resultados 44








Resultados 45





46 Resultados

DISCUSSAtildeO

5 DISCUSSAtildeO





















Discussatildeo 48

























49 Discussatildeo



sustentadas

















50 Discussatildeo













dilatados












51 Discussatildeo






















52 Discussatildeo

























53 Discussatildeo










esse acometimento












54 Discussatildeo


















demonstradas⁸⁹






55 Discussatildeo























56 Discussatildeo
























57 Discussatildeo

CONCLUSOtildeES

6 CONCLUSOtildeES



arritmogecircnica









58 Conclusotildees

ANEXOS

ANEXO A





CONSIGNANDO




60 Anexo A








61 Anexo A








__________________________________________________________


62 Anexo A

ANEXO B




Anexo B 63


Anexo B 64



Dose _____________________

Anexo B 65

REFEREcircNCIAS

REREcircNCIAS1











_______________________________

sup1 De acordo com





67 Referecircncias













68Referecircncias













69 Referecircncias













70 Referecircncias











71 Referecircncias












72 Referecircncias












73 Referecircncias












74 Referecircncias



75 Referecircncias




Agradecimentos
















do InCor








dessa jornada








graduaccedilatildeo



e tudo o mais













apoio








SUMAacuteRIO

SUMAacuteRIO

Listas



Lista de figuras

Lista de tabelas


Resumo

Summary









2 OBJETIVOS 14



32 Meacutetodos 20









4 RESULTADOS 31
















5 DISCUSSAtildeO 48


ANEXO A 60

ANEXO B 63

REFEREcircNCIAS 67

LISTAS

Abreviaturas








CF classe funcional





Dra doutora


et al e outros






GI grupo um

GII grupo dois

GIII grupo trecircs









Profa professora












Siacutembolos

szlig beta

cm centiacutemetro

Hz Hertz

= igual a

gt maior que

ge maior ou igual a


lt menor que

le menor ou igual a

Kg Kilograma

mcg micrograma

mm miliacutemetro

mm Hg


ms milissegundo

n ou N quantidade

percentagem

x vezes

Figuras




Tabelas













Graacuteficos








RESUMO





SUMMARY



































































































































normais36



























141 O barorreflexo



























































































da VFC
















OBJETIVOS

2 OBJETIVOS









barorreflexo

14 Objetivos



31 Casuiacutestica











de poder do teste








































hemodinacircmico59




(NYHA)



cardiacuteaco

























32 Meacutetodos


































































vasoativa
































(SBR)



















































da FMUSP



de Cardiologia75



da FMUSP



























RESULTADOS

4 RESULTADOS










31 Resultados








32 Resultados








33 Resultados






412 Ecocardiograma




34 Resultados









35 Resultados






36 Resultados








encontrados no GIII

37 Resultados











38 Resultados










39 Resultados







resultados


40 Resultados











preservada (p=0003)





(p=0 01)

41 Resultados












42 Resultados










121

138

110

115

120

125

130

135

140

SBR 30-60 SBRgt61

SDNN

p=019 P=064




intervalos NN

Resultados 43







Resultados 44








Resultados 45





46 Resultados

DISCUSSAtildeO

5 DISCUSSAtildeO





















Discussatildeo 48

























49 Discussatildeo



sustentadas

















50 Discussatildeo













dilatados












51 Discussatildeo






















52 Discussatildeo

























53 Discussatildeo










esse acometimento












54 Discussatildeo


















demonstradas⁸⁹






55 Discussatildeo























56 Discussatildeo
























57 Discussatildeo

CONCLUSOtildeES

6 CONCLUSOtildeES



arritmogecircnica









58 Conclusotildees

ANEXOS

ANEXO A





CONSIGNANDO




60 Anexo A








61 Anexo A








__________________________________________________________


62 Anexo A

ANEXO B




Anexo B 63


Anexo B 64



Dose _____________________

Anexo B 65

REFEREcircNCIAS

REREcircNCIAS1











_______________________________

sup1 De acordo com





67 Referecircncias













68Referecircncias













69 Referecircncias













70 Referecircncias











71 Referecircncias












72 Referecircncias












73 Referecircncias












74 Referecircncias



75 Referecircncias















do InCor








dessa jornada








graduaccedilatildeo



e tudo o mais













apoio








SUMAacuteRIO

SUMAacuteRIO

Listas



Lista de figuras

Lista de tabelas


Resumo

Summary









2 OBJETIVOS 14



32 Meacutetodos 20









4 RESULTADOS 31
















5 DISCUSSAtildeO 48


ANEXO A 60

ANEXO B 63

REFEREcircNCIAS 67

LISTAS

Abreviaturas








CF classe funcional





Dra doutora


et al e outros






GI grupo um

GII grupo dois

GIII grupo trecircs









Profa professora












Siacutembolos

szlig beta

cm centiacutemetro

Hz Hertz

= igual a

gt maior que

ge maior ou igual a


lt menor que

le menor ou igual a

Kg Kilograma

mcg micrograma

mm miliacutemetro

mm Hg


ms milissegundo

n ou N quantidade

percentagem

x vezes

Figuras




Tabelas













Graacuteficos








RESUMO





SUMMARY



































































































































normais36



























141 O barorreflexo



























































































da VFC
















OBJETIVOS

2 OBJETIVOS









barorreflexo

14 Objetivos



31 Casuiacutestica











de poder do teste








































hemodinacircmico59




(NYHA)



cardiacuteaco

























32 Meacutetodos


































































vasoativa
































(SBR)



















































da FMUSP



de Cardiologia75



da FMUSP



























RESULTADOS

4 RESULTADOS










31 Resultados








32 Resultados








33 Resultados






412 Ecocardiograma




34 Resultados









35 Resultados






36 Resultados








encontrados no GIII

37 Resultados











38 Resultados










39 Resultados







resultados


40 Resultados











preservada (p=0003)





(p=0 01)

41 Resultados












42 Resultados










121

138

110

115

120

125

130

135

140

SBR 30-60 SBRgt61

SDNN

p=019 P=064




intervalos NN

Resultados 43







Resultados 44








Resultados 45





46 Resultados

DISCUSSAtildeO

5 DISCUSSAtildeO





















Discussatildeo 48

























49 Discussatildeo



sustentadas

















50 Discussatildeo













dilatados












51 Discussatildeo






















52 Discussatildeo

























53 Discussatildeo










esse acometimento












54 Discussatildeo


















demonstradas⁸⁹






55 Discussatildeo























56 Discussatildeo
























57 Discussatildeo

CONCLUSOtildeES

6 CONCLUSOtildeES



arritmogecircnica









58 Conclusotildees

ANEXOS

ANEXO A





CONSIGNANDO




60 Anexo A








61 Anexo A








__________________________________________________________


62 Anexo A

ANEXO B




Anexo B 63


Anexo B 64



Dose _____________________

Anexo B 65

REFEREcircNCIAS

REREcircNCIAS1











_______________________________

sup1 De acordo com





67 Referecircncias













68Referecircncias













69 Referecircncias













70 Referecircncias











71 Referecircncias












72 Referecircncias












73 Referecircncias












74 Referecircncias



75 Referecircncias











graduaccedilatildeo



e tudo o mais













apoio








SUMAacuteRIO

SUMAacuteRIO

Listas



Lista de figuras

Lista de tabelas


Resumo

Summary









2 OBJETIVOS 14



32 Meacutetodos 20









4 RESULTADOS 31
















5 DISCUSSAtildeO 48


ANEXO A 60

ANEXO B 63

REFEREcircNCIAS 67

LISTAS

Abreviaturas








CF classe funcional





Dra doutora


et al e outros






GI grupo um

GII grupo dois

GIII grupo trecircs









Profa professora












Siacutembolos

szlig beta

cm centiacutemetro

Hz Hertz

= igual a

gt maior que

ge maior ou igual a


lt menor que

le menor ou igual a

Kg Kilograma

mcg micrograma

mm miliacutemetro

mm Hg


ms milissegundo

n ou N quantidade

percentagem

x vezes

Figuras




Tabelas













Graacuteficos








RESUMO





SUMMARY



































































































































normais36



























141 O barorreflexo



























































































da VFC
















OBJETIVOS

2 OBJETIVOS









barorreflexo

14 Objetivos



31 Casuiacutestica











de poder do teste








































hemodinacircmico59




(NYHA)



cardiacuteaco

























32 Meacutetodos


































































vasoativa
































(SBR)



















































da FMUSP



de Cardiologia75



da FMUSP



























RESULTADOS

4 RESULTADOS










31 Resultados








32 Resultados








33 Resultados






412 Ecocardiograma




34 Resultados









35 Resultados






36 Resultados








encontrados no GIII

37 Resultados











38 Resultados










39 Resultados







resultados


40 Resultados











preservada (p=0003)





(p=0 01)

41 Resultados












42 Resultados










121

138

110

115

120

125

130

135

140

SBR 30-60 SBRgt61

SDNN

p=019 P=064




intervalos NN

Resultados 43







Resultados 44








Resultados 45





46 Resultados

DISCUSSAtildeO

5 DISCUSSAtildeO





















Discussatildeo 48

























49 Discussatildeo



sustentadas

















50 Discussatildeo













dilatados












51 Discussatildeo






















52 Discussatildeo

























53 Discussatildeo










esse acometimento












54 Discussatildeo


















demonstradas⁸⁹






55 Discussatildeo























56 Discussatildeo
























57 Discussatildeo

CONCLUSOtildeES

6 CONCLUSOtildeES



arritmogecircnica









58 Conclusotildees

ANEXOS

ANEXO A





CONSIGNANDO




60 Anexo A








61 Anexo A








__________________________________________________________


62 Anexo A

ANEXO B




Anexo B 63


Anexo B 64



Dose _____________________

Anexo B 65

REFEREcircNCIAS

REREcircNCIAS1











_______________________________

sup1 De acordo com





67 Referecircncias













68Referecircncias













69 Referecircncias













70 Referecircncias











71 Referecircncias












72 Referecircncias












73 Referecircncias












74 Referecircncias



75 Referecircncias








apoio








SUMAacuteRIO

SUMAacuteRIO

Listas



Lista de figuras

Lista de tabelas


Resumo

Summary









2 OBJETIVOS 14



32 Meacutetodos 20









4 RESULTADOS 31
















5 DISCUSSAtildeO 48


ANEXO A 60

ANEXO B 63

REFEREcircNCIAS 67

LISTAS

Abreviaturas








CF classe funcional





Dra doutora


et al e outros






GI grupo um

GII grupo dois

GIII grupo trecircs









Profa professora












Siacutembolos

szlig beta

cm centiacutemetro

Hz Hertz

= igual a

gt maior que

ge maior ou igual a


lt menor que

le menor ou igual a

Kg Kilograma

mcg micrograma

mm miliacutemetro

mm Hg


ms milissegundo

n ou N quantidade

percentagem

x vezes

Figuras




Tabelas













Graacuteficos








RESUMO





SUMMARY



































































































































normais36



























141 O barorreflexo



























































































da VFC
















OBJETIVOS

2 OBJETIVOS









barorreflexo

14 Objetivos



31 Casuiacutestica











de poder do teste








































hemodinacircmico59




(NYHA)



cardiacuteaco

























32 Meacutetodos


































































vasoativa
































(SBR)



















































da FMUSP



de Cardiologia75



da FMUSP



























RESULTADOS

4 RESULTADOS










31 Resultados








32 Resultados








33 Resultados






412 Ecocardiograma




34 Resultados









35 Resultados






36 Resultados








encontrados no GIII

37 Resultados











38 Resultados










39 Resultados







resultados


40 Resultados











preservada (p=0003)





(p=0 01)

41 Resultados












42 Resultados










121

138

110

115

120

125

130

135

140

SBR 30-60 SBRgt61

SDNN

p=019 P=064




intervalos NN

Resultados 43







Resultados 44








Resultados 45





46 Resultados

DISCUSSAtildeO

5 DISCUSSAtildeO





















Discussatildeo 48

























49 Discussatildeo



sustentadas

















50 Discussatildeo













dilatados












51 Discussatildeo






















52 Discussatildeo

























53 Discussatildeo










esse acometimento












54 Discussatildeo


















demonstradas⁸⁹






55 Discussatildeo























56 Discussatildeo
























57 Discussatildeo

CONCLUSOtildeES

6 CONCLUSOtildeES



arritmogecircnica









58 Conclusotildees

ANEXOS

ANEXO A





CONSIGNANDO




60 Anexo A








61 Anexo A








__________________________________________________________


62 Anexo A

ANEXO B




Anexo B 63


Anexo B 64



Dose _____________________

Anexo B 65

REFEREcircNCIAS

REREcircNCIAS1











_______________________________

sup1 De acordo com





67 Referecircncias













68Referecircncias













69 Referecircncias













70 Referecircncias











71 Referecircncias












72 Referecircncias












73 Referecircncias












74 Referecircncias



75 Referecircncias




SUMAacuteRIO

SUMAacuteRIO

Listas



Lista de figuras

Lista de tabelas


Resumo

Summary









2 OBJETIVOS 14



32 Meacutetodos 20









4 RESULTADOS 31
















5 DISCUSSAtildeO 48


ANEXO A 60

ANEXO B 63

REFEREcircNCIAS 67

LISTAS

Abreviaturas








CF classe funcional





Dra doutora


et al e outros






GI grupo um

GII grupo dois

GIII grupo trecircs









Profa professora












Siacutembolos

szlig beta

cm centiacutemetro

Hz Hertz

= igual a

gt maior que

ge maior ou igual a


lt menor que

le menor ou igual a

Kg Kilograma

mcg micrograma

mm miliacutemetro

mm Hg


ms milissegundo

n ou N quantidade

percentagem

x vezes

Figuras




Tabelas













Graacuteficos








RESUMO





SUMMARY



































































































































normais36



























141 O barorreflexo



























































































da VFC
















OBJETIVOS

2 OBJETIVOS









barorreflexo

14 Objetivos



31 Casuiacutestica











de poder do teste








































hemodinacircmico59




(NYHA)



cardiacuteaco

























32 Meacutetodos


































































vasoativa
































(SBR)



















































da FMUSP



de Cardiologia75



da FMUSP



























RESULTADOS

4 RESULTADOS










31 Resultados








32 Resultados








33 Resultados






412 Ecocardiograma




34 Resultados









35 Resultados






36 Resultados








encontrados no GIII

37 Resultados











38 Resultados










39 Resultados







resultados


40 Resultados











preservada (p=0003)





(p=0 01)

41 Resultados












42 Resultados










121

138

110

115

120

125

130

135

140

SBR 30-60 SBRgt61

SDNN

p=019 P=064




intervalos NN

Resultados 43







Resultados 44








Resultados 45





46 Resultados

DISCUSSAtildeO

5 DISCUSSAtildeO





















Discussatildeo 48

























49 Discussatildeo



sustentadas

















50 Discussatildeo













dilatados












51 Discussatildeo






















52 Discussatildeo

























53 Discussatildeo










esse acometimento












54 Discussatildeo


















demonstradas⁸⁹






55 Discussatildeo























56 Discussatildeo
























57 Discussatildeo

CONCLUSOtildeES

6 CONCLUSOtildeES



arritmogecircnica









58 Conclusotildees

ANEXOS

ANEXO A





CONSIGNANDO




60 Anexo A








61 Anexo A








__________________________________________________________


62 Anexo A

ANEXO B




Anexo B 63


Anexo B 64



Dose _____________________

Anexo B 65

REFEREcircNCIAS

REREcircNCIAS1











_______________________________

sup1 De acordo com





67 Referecircncias













68Referecircncias













69 Referecircncias













70 Referecircncias











71 Referecircncias












72 Referecircncias












73 Referecircncias












74 Referecircncias



75 Referecircncias




SUMAacuteRIO

Listas



Lista de figuras

Lista de tabelas


Resumo

Summary









2 OBJETIVOS 14



32 Meacutetodos 20









4 RESULTADOS 31
















5 DISCUSSAtildeO 48


ANEXO A 60

ANEXO B 63

REFEREcircNCIAS 67

LISTAS

Abreviaturas








CF classe funcional





Dra doutora


et al e outros






GI grupo um

GII grupo dois

GIII grupo trecircs









Profa professora












Siacutembolos

szlig beta

cm centiacutemetro

Hz Hertz

= igual a

gt maior que

ge maior ou igual a


lt menor que

le menor ou igual a

Kg Kilograma

mcg micrograma

mm miliacutemetro

mm Hg


ms milissegundo

n ou N quantidade

percentagem

x vezes

Figuras




Tabelas













Graacuteficos








RESUMO





SUMMARY



































































































































normais36



























141 O barorreflexo



























































































da VFC
















OBJETIVOS

2 OBJETIVOS









barorreflexo

14 Objetivos



31 Casuiacutestica











de poder do teste








































hemodinacircmico59




(NYHA)



cardiacuteaco

























32 Meacutetodos


































































vasoativa
































(SBR)



















































da FMUSP



de Cardiologia75



da FMUSP



























RESULTADOS

4 RESULTADOS










31 Resultados








32 Resultados








33 Resultados






412 Ecocardiograma




34 Resultados









35 Resultados






36 Resultados








encontrados no GIII

37 Resultados











38 Resultados










39 Resultados







resultados


40 Resultados











preservada (p=0003)





(p=0 01)

41 Resultados












42 Resultados










121

138

110

115

120

125

130

135

140

SBR 30-60 SBRgt61

SDNN

p=019 P=064




intervalos NN

Resultados 43







Resultados 44








Resultados 45





46 Resultados

DISCUSSAtildeO

5 DISCUSSAtildeO





















Discussatildeo 48

























49 Discussatildeo



sustentadas

















50 Discussatildeo













dilatados












51 Discussatildeo






















52 Discussatildeo

























53 Discussatildeo










esse acometimento












54 Discussatildeo


















demonstradas⁸⁹






55 Discussatildeo























56 Discussatildeo
























57 Discussatildeo

CONCLUSOtildeES

6 CONCLUSOtildeES



arritmogecircnica









58 Conclusotildees

ANEXOS

ANEXO A





CONSIGNANDO




60 Anexo A








61 Anexo A








__________________________________________________________


62 Anexo A

ANEXO B




Anexo B 63


Anexo B 64



Dose _____________________

Anexo B 65

REFEREcircNCIAS

REREcircNCIAS1











_______________________________

sup1 De acordo com





67 Referecircncias













68Referecircncias













69 Referecircncias













70 Referecircncias











71 Referecircncias












72 Referecircncias












73 Referecircncias












74 Referecircncias



75 Referecircncias









4 RESULTADOS 31
















5 DISCUSSAtildeO 48


ANEXO A 60

ANEXO B 63

REFEREcircNCIAS 67

LISTAS

Abreviaturas








CF classe funcional





Dra doutora


et al e outros






GI grupo um

GII grupo dois

GIII grupo trecircs









Profa professora












Siacutembolos

szlig beta

cm centiacutemetro

Hz Hertz

= igual a

gt maior que

ge maior ou igual a


lt menor que

le menor ou igual a

Kg Kilograma

mcg micrograma

mm miliacutemetro

mm Hg


ms milissegundo

n ou N quantidade

percentagem

x vezes

Figuras




Tabelas













Graacuteficos








RESUMO





SUMMARY



































































































































normais36



























141 O barorreflexo



























































































da VFC
















OBJETIVOS

2 OBJETIVOS









barorreflexo

14 Objetivos



31 Casuiacutestica











de poder do teste








































hemodinacircmico59




(NYHA)



cardiacuteaco

























32 Meacutetodos


































































vasoativa
































(SBR)



















































da FMUSP



de Cardiologia75



da FMUSP



























RESULTADOS

4 RESULTADOS










31 Resultados








32 Resultados








33 Resultados






412 Ecocardiograma




34 Resultados









35 Resultados






36 Resultados








encontrados no GIII

37 Resultados











38 Resultados










39 Resultados







resultados


40 Resultados











preservada (p=0003)





(p=0 01)

41 Resultados












42 Resultados










121

138

110

115

120

125

130

135

140

SBR 30-60 SBRgt61

SDNN

p=019 P=064




intervalos NN

Resultados 43







Resultados 44








Resultados 45





46 Resultados

DISCUSSAtildeO

5 DISCUSSAtildeO





















Discussatildeo 48

























49 Discussatildeo



sustentadas

















50 Discussatildeo













dilatados












51 Discussatildeo






















52 Discussatildeo

























53 Discussatildeo










esse acometimento












54 Discussatildeo


















demonstradas⁸⁹






55 Discussatildeo























56 Discussatildeo
























57 Discussatildeo

CONCLUSOtildeES

6 CONCLUSOtildeES



arritmogecircnica









58 Conclusotildees

ANEXOS

ANEXO A





CONSIGNANDO




60 Anexo A








61 Anexo A








__________________________________________________________


62 Anexo A

ANEXO B




Anexo B 63


Anexo B 64



Dose _____________________

Anexo B 65

REFEREcircNCIAS

REREcircNCIAS1











_______________________________

sup1 De acordo com





67 Referecircncias













68Referecircncias













69 Referecircncias













70 Referecircncias











71 Referecircncias












72 Referecircncias












73 Referecircncias












74 Referecircncias



75 Referecircncias




5 DISCUSSAtildeO 48


ANEXO A 60

ANEXO B 63

REFEREcircNCIAS 67

LISTAS

Abreviaturas








CF classe funcional





Dra doutora


et al e outros






GI grupo um

GII grupo dois

GIII grupo trecircs









Profa professora












Siacutembolos

szlig beta

cm centiacutemetro

Hz Hertz

= igual a

gt maior que

ge maior ou igual a


lt menor que

le menor ou igual a

Kg Kilograma

mcg micrograma

mm miliacutemetro

mm Hg


ms milissegundo

n ou N quantidade

percentagem

x vezes

Figuras




Tabelas













Graacuteficos








RESUMO





SUMMARY



































































































































normais36



























141 O barorreflexo



























































































da VFC
















OBJETIVOS

2 OBJETIVOS









barorreflexo

14 Objetivos



31 Casuiacutestica











de poder do teste








































hemodinacircmico59




(NYHA)



cardiacuteaco

























32 Meacutetodos


































































vasoativa
































(SBR)



















































da FMUSP



de Cardiologia75



da FMUSP



























RESULTADOS

4 RESULTADOS










31 Resultados








32 Resultados








33 Resultados






412 Ecocardiograma




34 Resultados









35 Resultados






36 Resultados








encontrados no GIII

37 Resultados











38 Resultados










39 Resultados







resultados


40 Resultados











preservada (p=0003)





(p=0 01)

41 Resultados












42 Resultados










121

138

110

115

120

125

130

135

140

SBR 30-60 SBRgt61

SDNN

p=019 P=064




intervalos NN

Resultados 43







Resultados 44








Resultados 45





46 Resultados

DISCUSSAtildeO

5 DISCUSSAtildeO





















Discussatildeo 48

























49 Discussatildeo



sustentadas

















50 Discussatildeo













dilatados












51 Discussatildeo






















52 Discussatildeo

























53 Discussatildeo










esse acometimento












54 Discussatildeo


















demonstradas⁸⁹






55 Discussatildeo























56 Discussatildeo
























57 Discussatildeo

CONCLUSOtildeES

6 CONCLUSOtildeES



arritmogecircnica









58 Conclusotildees

ANEXOS

ANEXO A





CONSIGNANDO




60 Anexo A








61 Anexo A








__________________________________________________________


62 Anexo A

ANEXO B




Anexo B 63


Anexo B 64



Dose _____________________

Anexo B 65

REFEREcircNCIAS

REREcircNCIAS1











_______________________________

sup1 De acordo com





67 Referecircncias













68Referecircncias













69 Referecircncias













70 Referecircncias











71 Referecircncias












72 Referecircncias












73 Referecircncias












74 Referecircncias



75 Referecircncias




LISTAS

Abreviaturas








CF classe funcional





Dra doutora


et al e outros






GI grupo um

GII grupo dois

GIII grupo trecircs









Profa professora












Siacutembolos

szlig beta

cm centiacutemetro

Hz Hertz

= igual a

gt maior que

ge maior ou igual a


lt menor que

le menor ou igual a

Kg Kilograma

mcg micrograma

mm miliacutemetro

mm Hg


ms milissegundo

n ou N quantidade

percentagem

x vezes

Figuras




Tabelas













Graacuteficos








RESUMO





SUMMARY



































































































































normais36



























141 O barorreflexo



























































































da VFC
















OBJETIVOS

2 OBJETIVOS









barorreflexo

14 Objetivos



31 Casuiacutestica











de poder do teste








































hemodinacircmico59




(NYHA)



cardiacuteaco

























32 Meacutetodos


































































vasoativa
































(SBR)



















































da FMUSP



de Cardiologia75



da FMUSP



























RESULTADOS

4 RESULTADOS










31 Resultados








32 Resultados








33 Resultados






412 Ecocardiograma




34 Resultados









35 Resultados






36 Resultados








encontrados no GIII

37 Resultados











38 Resultados










39 Resultados







resultados


40 Resultados











preservada (p=0003)





(p=0 01)

41 Resultados












42 Resultados










121

138

110

115

120

125

130

135

140

SBR 30-60 SBRgt61

SDNN

p=019 P=064




intervalos NN

Resultados 43







Resultados 44








Resultados 45





46 Resultados

DISCUSSAtildeO

5 DISCUSSAtildeO





















Discussatildeo 48

























49 Discussatildeo



sustentadas

















50 Discussatildeo













dilatados












51 Discussatildeo






















52 Discussatildeo

























53 Discussatildeo










esse acometimento












54 Discussatildeo


















demonstradas⁸⁹






55 Discussatildeo























56 Discussatildeo
























57 Discussatildeo

CONCLUSOtildeES

6 CONCLUSOtildeES



arritmogecircnica









58 Conclusotildees

ANEXOS

ANEXO A





CONSIGNANDO




60 Anexo A








61 Anexo A








__________________________________________________________


62 Anexo A

ANEXO B




Anexo B 63


Anexo B 64



Dose _____________________

Anexo B 65

REFEREcircNCIAS

REREcircNCIAS1











_______________________________

sup1 De acordo com





67 Referecircncias













68Referecircncias













69 Referecircncias













70 Referecircncias











71 Referecircncias












72 Referecircncias












73 Referecircncias












74 Referecircncias



75 Referecircncias




astrid rocha meireles santos determinação da …livros01.livrosgratis.com.br/cp126102.pdf · ao...

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