Aspectos Importantes sobre a Pesquisa e o Tratamento da InfertilidadeO que Infertilidade?Um indivduo, homem ou mulher, considerado infrtil quando apresenta alteraes no sistema reprodutor que diminuem a capacidade ou o impedem de ter filhos.A princpio, um casal considerado infrtil quando aps 12 a 18 meses de relaes sexuais frequentes e regulares, sem nenhum tipo de contracepo, no conseguem a gestao. Entretanto, esse perodo pode variar com a idade da mulher e a ansiedade do casal.No necessrio que um casal cuja mulher tenha mais de 35 ou 38 anos espere este tempo, pois nesta fase de vida em que a fertilidade diminui gradativa e progressivamente, seis meses valem muito, e, por isso, poderemos abreviar esse perodo para seis a doze meses, ou menos.Aps os 40 anos, trs ou quatro meses j so o suficiente. Nem sempre os casais, mesmo os mais jovens, com menos de 30,aguentam a ansiedade e esperam os 18 meses. Por isso, mesmo tendo conhecimento do perodo terico de espera, muitas vezes antecipamos a pesquisa para ajustar a cincia ao bom-senso e ao bem-estar do casal.A chance de um casal que no tenha nenhum tipo de problema e mantenha relaes sexuais nos dias frteis conceber por meios naturais de 20% ao ms. Com o auxlio de tcnicas de reproduo assistida, a taxa de gestao pode chegar a 50% ao ms em mulheres com menos de 35 anos.A infertilidade, ao contrrio do que se acreditava no passado, um problema do casal, e no exclusivo da mulher. Sabemos que 30% das causas so femininas e outros 30% so masculinas. Em 40% dos casos, ambos os fatores esto presentes.A infertilidade pode ser primria, quando o casal nunca engravidou, ou secundria, quando j houve gestao anterior. Antigamente, utilizava-se o termo esterilidade como sendo a impossibilidade de gestao e infertilidade quando havia a diminuio da capacidade de conceber.Atualmente, as duas palavras so geralmente empregadas como sinnimos. Estudos mostram que at 15% dos casais em idade frtil apresentam dificuldade para engravidar, e metade deles ter de recorrer a tratamentos de reproduo assistida.Exames que Avaliam a Fertilidade do CasalNa pesquisa da fertilidade, os fatores so estudados levando-se em considerao cada uma das etapas no processo de reproduo.Para cada uma delas existem exames bsicos que devem ser solicitados j na primeira consulta, com o objetivo de afastar ou confirmar hipteses diagnsticas.Resumindo de uma forma didtica, so cinco os fatores que devem ser pesquisados e que podem atrapalhar um casal para ter filhos. Entretanto, deve-se considerar que alguns casais no conseguem a gestao durante um determinado perodo e no se encontram justificativas mdicas para esta dificuldade, a chamada Infertilidade Inexplicvel ou Infertilidade Sem Causa Aparente (ISCA). Os fatores de infertilidade so:I. Fator hormonal e fator ovariano: problemas hormonaisda mulher e da ovulao;II. Fator anatmico: pesquisa da integridade anatmicado tero, tubas, colo uterino e aderncias;III. Fator endometriose;IV. Fator masculino;V. Fator imunolgico: pesquisa da incompatibilidade entre o muco cervical e o espermatozoide, o embrio e o tero, ou entre os gametas femininos e masculinos, causada pela hostilidade, uma espcie de alergia. Esse fator, entretanto, no tem evidncias cientficas que comprovem os resultados encontrados e as vantagens nas chances de fertilizao. Por esse motivo, s devem ser solicitados exames em situaes especficas;VI. Infertilidade Inexplicvel: Infertilidade Sem Causa Aparente (ISCA), j descrita acima.I. Fator Hormonal e Fator OvarianoEsse fator representa 50% dos casos de infertilidade, por falta total de ovulao (anovulao) ou por um defeito da mesma (disovulia insuficincia de corpo lteo). A pesquisa da ovulao feita por meio de mtodos indiretos que, em conjunto, do o diagnstico da existncia ou no da ovulao. O tratamento depende das alteraes observadas.Dosagens hormonais:So realizadas durante o ciclo menstrual, procurando-se avaliar a existncia, a qualidade e o perodo da ovulao. As dosagens devem ser feitas na poca adequada, estipulada pelo mdico, e os hormnios dosados so geralmente: FSH, LH, estradiol, prolactina, progesterona e outros que podero ser indicados de acordo com as suspeitas diagnsticas (tireoide, por exemplo).Ultrassonografia transvaginal seriada:Por meio deste exame, que repetido algumas vezes durante o ciclo ovulatrio, pode-se prever a rotura do folculo (ovulao). Nos momentos que antecedem a ovulao, o folculo que contm o vulo atinge seu tamanho mximo, mais ou menos 20 mm, formando um pequeno cisto (cisto funcional). A ovulao nada mais que a rotura desse cisto com a expulso do vulo, que ser encaminhado ao tero por meio da tuba uterina, onde dever ser fertilizado, passando a se chamar embrio. Enfim, o acompanhamento ultrassonogrfico da ovulao prev facilmente o dia mais frtil da mulher em determinado ms.Bipsia do endomtrio:Fornece material para exame microscpico e pode ser realizada no prprio consultrio, durante o exame de vdeohisteroscopia, ao redor do 24 dia do ciclo menstrual. O exame desse material permite avaliar tambm a ao efetiva dos hormnios, informando se o endomtrio est em sincronia com a fase do ciclo menstrual.II. Fator anatmicoConsiste na pesquisa de alteraes do rgo reprodutor, que podem impedir o encontro do espermatozoide com o vulo dentro das tubas e a consequente fecundao. O tero e as tubas devem exibir normalidade na sua morfologia e no seu funcionamento. As alteraes ocorrem em 20 a 30% dos casos de infertilidade. Alm das causas inflamatrias, traumticas, cirrgicas, de malformaes, de mioma etc., cumpre assinalar o papel dos fatores emocionais.O estresse pode ocasionar alteraes do peristaltismo (movimento) das tubas, comprometendo a captao e o transporte do vulo. Alguns exames podem ajudar a detectar melhor possveis problemas. So eles:Histerossalpingografia: um raio X contrastado. Constitui um importante exame para que o mdico avalie se a paciente apresenta tubas e cavidade uterina ntegras, o que essencial na avaliao de sua fertilidade. O mdico deve estar envolvido diretamente na interpretao e, sempre que possvel, acompanhar a prpria execuo do procedimento. A avaliao das chapas do exame deve ser cuidadosa, verificando a presena de estenoses, sinquias (aderncias), septos, plipos, malformaes uterinas, obstrues tubrias e leses mnimas tubrias. Os casos que demonstrem anormalidade podem seguir-se de laparoscopia e histeroscopia diagnsticas para prosseguir na avaliao. interessante observar que at 20% das histerossalpingografias normais mostram anormalidade na videolaparoscopia.Histerossonografia: um exame que pode ser realizado no prprio consultrio. Uma sonda especial colocada no tero por via vaginal, e atravs dela injeta-se um fluido que distende a cavidade uterina, caminha em direo s tubas e atinge a cavidade plvica. Esse procedimento acompanhado pelo ultrassom e permite avaliar a anatomia da cavidade uterina e, indiretamente, d a ideia da permeabilidade tubria pelo acmulo de lquido intra-abdominal atrs do tero. Entretanto, este exame no substitui a histerossalpingografia para avaliao das tubas.Ultrassonografia endovaginal: um instrumento importante na avaliao inicial da paciente infrtil. No passado, eram necessrios procedimentos mais agressivos para averiguar anormalidades ovarianas e uterinas. Com o uso do ultrassom vaginal, hoje mais fcil e segura a avaliao dessas estruturas pelo mdico. Pode-se usar o ultrassom vaginal para diagnosticar uma variedade de problemas.O comprometimento pode atingir os seguintes rgos do sistema reprodutor:tero: miomas uterinos (tamanho e localizao); anomalias estruturais, como alteraes do formato do tero (tero bicorno ou didelfo); alteraes anatmicas do endomtrio.Ovrios: cistos; tumores; aspecto policstico.O ultrassom vaginal pode tambm diagnosticar problemas ovarianos e, conforme descrito no item anterior, muito til ao se acompanhar uma paciente por meio da fase ovulatria de seu ciclo e avaliar a presena do folculo dominante. Quadros como cistos de ovrios e endometriomas podem ser facilmente visualizados com o uso do ultrassom vaginal.

Videolaparoscopia: um exame muito til e sofisticado, feito em ambiente hospitalar sob anestesia geral. Com uma microcmera de vdeo, introduzida no abdmen por meio de uma inciso mnima na regio do umbigo, so visualizados os rgos genitais: tero, tubas, ovrios e rgos vizinhos. Com esse aparelho realizado um passeio pela cavidade abdominal, numa extraordinria viso panormica ao vivo e em cores. possvel ver tudo, com magnficos detalhes, na tela do monitor. Alteraes na permeabilidade tubria, aderncias e endometriose so diagnosticadas dessa forma e podem, ao mesmo tempo, ser tratadas cirurgicamente, sem a necessidade de cortar o abdmen. Esse equipamento permite a introduo de pinas especiais para a realizao e atos operatrios, fazendo correes, como liberar os tecidos aderidos, cauterizar e vaporizar focos endometriticos, coagular sangramentos, e at realizar cirurgias maiores se necessrio (de miomas, cistos, gravidez tubria etc.).O diagnstico e o tratamento cirrgico por videolaparoscopia devem ser feitos por profissionais com experincia em infertilidade e microcirurgia. Ao se detectar determinada alterao durante um exame, o cirurgio especializado em Reproduo Humana dever ter experincia e capacidade para discernir as reais vantagens de um tratamento cirrgico. Caso contrrio, os traumas dessa cirurgia podero piorar ainda mais a sade reprodutiva dessa paciente.Videohisteroscopia:Pode ser feita em consultrio e permite, sem qualquer tipo de corte, o exame do interior do tero (endomtrio). Com a mesma microcmera utilizada no exame descrito acima possvel diagnosticar, na cavidade uterina, a existncia de alteraes, como miomas, plipos, malformaes e aderncias, que so corrigidas cirurgicamente, quando necessrio, pela mesma via.Colo do tero:O muco cervical, como j foi descrito, extremamente importante no processo de fertilizao, pois nele que o espermatozoide nada em direo ao vulo a ser fecundado. Alteraes no colo uterino so responsveis por 15% a 50% das causas de Infertilidade. A anlise desse fator feita por meio da avaliao do muco cervical, da videohisteroscopia e da colposcopiaAderncias:Constituem o fator causado pela presena de obstculos (aderncias) na captao dos vulos pela(s) tuba(s), que deve(m) estar sem obstruo em toda a sua extenso. Muitas vezes, os rgos grudam uns nos outros, impedindo que exeram sua funo adequada. Geralmente, isso provm de infeces plvicas, endometriose ou cirurgias nessa regio. O diagnstico inicial sugerido pela histerossalpingografia, mas a confirmao feita por meio da videolaparoscopia, o nico exame que permite o diagnstico definitivo e, concomitantemente, o tratamento cirrgico. Quando no for possvel a resoluo pela via endoscpica, deve-se realizar a cirurgia pelas tcnicas convencionais, levando-se em considerao os princpios da microcirurgia.III. Fator EndometrioseEndomtrio o tecido que reveste o tero internamente e formado entre as menstruaes. Esta pelcula solta-se e sai juntamente com o sangue cada vez que a mulher menstrua. Por razes ainda no definidas, esse revestimento pode migrar e se alojar em outros rgos, como ovrios, tubas, intestinos, bexiga, peritnio, e at mesmo no prprio tero, dentro do msculo. Quando isso acontece, d-se o nome de endometriose (inserida na musculatura do tero tem o nome de adenomiose), ou seja, endomtrio fora do seu local habitual. A endometriose responsvel por cerca de 40% das causas femininas de infertilidade. A molstia no maligna e em certas pacientes se manifesta apenas discretamente, com leve aumento na intensidade das clicas menstruais. Em outras, pode ser um martrio, com dores fortes e sangramentos abundantes (endometriose profunda). Em qualquer uma das situaes, seja qual for o grau de endometriose, a fertilidade pode estar comprometida.Os indcios da existncia dessa doena podem ser dados, alm da histria clnica, pela dosagem no sangue de uma substncia chamada CA125, e por imagem suspeita vista pelo ultrassom com preparo intestinal, e realizados por profissionais especialistas nessa doena. Em casos mais avanados, devem ser solicitados ressonncia magntica, colonoscopia e urografia excretora. Novos exames, como PCR, SAA, anticardiolipina IgG, IgA e IgM, alm de outros marcadores, representam uma opo para pesquisa e tratamentos imunolgicos futuros dessa patologia. Para confirmar o diagnstico e graduar o comprometimento dos rgos afetados pela doena, a videolaparoscopia essencial, podendo, por meio dela, obter tambm a cura com a cauterizao e resseco dos focos. Um especialista em endometriose deve avaliar o caso. O tratamento clnico medicamentoso complementar uma alternativa que deve ser avaliada caso a caso.IV. Fator masculinoA pesquisa da fertilidade no homem um captulo importante na Reproduo Humana, tanto pela participao nas dificuldades do casal em ter filhos, quanto pelo constrangimento e a maneira da coleta do material (pela masturbao), alm dos preconceitos que ainda existem envolvendo os possveis diagnsticos (por mais absurdos que isso parea).

A pesquisa da fertilidade masculina sempre muito mais simples que a feminina. fundamental que se saiba o que relevante nessa pesquisa, para que resultados superficiais no levem o casal a perder tempo e dinheiro, alm de sofrer com o desgaste psicolgico que envolve esse tipo de tratamento. O fator masculino responsvel, isoladamente, por 30% a 40% dos casos de infertilidade e, associado ao fator feminino, por mais 20%; cmplice, portanto, de 50% dos casais com dificuldade para engravidar. Visto que a avaliao deste fator relativamente simples e pouco dispendiosa, esta deve ser realizada em todos os casos antes de qualquer indicao teraputica. Este estudo baseado na histria clnica (antecedentes de infeco, traumas, cirurgias pregressas, impotncia, hbitos como alcoolismo, tabagismo etc.), por meio de exame fsico, espermograma e, em casos especiais, exames genticos.Causas da Infertilidade Masculina Diminuio do nmero de espermatozoides. Pouca mobilidade dos espermatozoides. Espermatozoides anormais. Ausncia da produo de espermatozoides. Vasectomia. Dificuldades na relao sexual.Doenas mais comuns Varicocele Infeces Problemas cromossmicos/genticos MalformaesAlteraes mais comuns encontradas no espermogramaAstenospermia: quando a motilidade dos espermatozoides est diminuda ou, segundo alguns autores, a alterao mais frequente no espermograma. As causas mais comuns so as infeces imunolgicas, varicocele, tabagismo, alcoolismo, medicamentos, problemas psquicos, endcrinos, estresse e doenas profissionais.Oligosastenospermia: a diminuio do nmero e da motilidade dos espermatozoides. As causas so as mesmas citadas no item anterior.Teratospermia:So alteraes do formato do espermatozoide. Os principais responsveis por estas alteraes so: as inflamaes, algumas drogas, origem congnita e varicocele. Os espermatozoides capazes de fertilizao devem ter formato perfeito. O formato ideal o formato oval.

Tratamentos do homem em casos difceisRecuperao dos espermatozoides diretamente dos testculos ou epiddimo. Em alguns casos, a qualidade dos espermatozoides to inadequada que impossvel realizarmos um tratamento por meio da coleta obtida pela ejaculao. Assim, temos duas alternativas para que consigamos sucesso no tratamento: PESA e TESA.Por meio desses procedimentos, os espermatozoides so recuperados diretamente do testculo ou do epiddimo (regio prxima do testculo) e, por meio de ICSI, os vulos so fertilizados. As principais tcnicas so:PESA(aspirao microepididimal do esperma): Aspira- -se uma pequena quantidade de smen do epiddimo e os espermatozoides recuperados so utilizados para fertilizao por ICSI.TESA(bipsia do tecido testicular): uma tcnica similar, na qual os espermatozoides so retirados por uma minscula bipsia de tecido testicular. Depois, so recuperados e, a exemplo da tcnica anterior, so utilizados para fertilizao por ICSI.MICRODISSECO: uma microcirurgia que possibilita a retirada dos espermatozoides diretamente dos ductos seminferos, que o local onde eles esto em maior concentrao. Essa tcnica utilizada em homens que no eliminam espermatozoides pela ejaculao, mas fabricam em pequena quantidade. A vantagem, quando comparada com outras tcnicas, o fato de ser menos agressiva e oferecer a possibilidade de se retirar vrias amostras de esperma, possibilitando o congelamento para uso futuro.Os resultados de PESA, TESA e MICRODISSECO tm sido bastante encorajadores, sugerindo que os homens que, por motivos diversos (inclusive vasectomia), so incapazes de ejacular ou produzir esperma, voltam a ter capacidade, por essas tcnicas, de suprir o(s) espermatozoide(s) para fertilizao dos vulos de sua esposa. A mulher, evidentemente, deve seguir os procedimentos rotineiros de super ovulao e coleta de vulos.

Banco de Smen (Smen de doador)Em algumas situaes especiais de infertilidade masculina grave, a nica opo a utilizao de esperma de doador, guardado em Banco de Esperma, de idoneidade indiscutvel. So casos de falta total de esperma (azoospermia, vasectomia), Aids, doenas hereditrias transmissveis e tratamentos de quimioterapia. Mulheres solteiras que desejam ter filhos, dentro dos princpios ticos, podem tambm se beneficiar desse recurso. Os doadores so selecionados segundo critrios rigorosos: idade superior a 21 anos, mas inferior a 40 anos, integridade fsica e mental comprovada, fertilidade reconhecida sempre anonimamente e de acordo com as caractersticas fsicas e intelectuais que estejam em harmonia com o interesse do casal.V. Fator ImunolgicoO fator imunolgico, que j teve sua importncia no passado, tornou-se restrito e, atualmente, sua contribuio como causa de infertilidade bastante limitada. Alguns testes como o Ps-Coito, ou Sims-Huhner, que consiste em identificar, sob a luz do microscpio, o comportamento dos espermatozoides em contato com o organismo feminino, j h algum tempo deixou de ser utilizado. Outros exames, incluindo as trombofilias que so: anticorpos, anticardiolipina, antiespermatozoides, antitireoidianos, fator anticoagulante lpico, fosfatidil serina, clulas NK, IgA, Fator V de Leiden, MTHFR (Metilenotetrahidrofolatoredutase), 25OH Vit D, entre outros podem ainda ser indicados em situaes especficas. Em alguns casos especiais, e somente em casos muito bem selecionados, pode ser solicitado o exame Cross Match, que avalia a rejeio do embrio pelo organismo materno.VI. Infertilidade Inexplicvel Infertilidade Sem Causa Aparente (ISCA) muito difcil para um casal quando, aps o trmino da realizao de todos os exames solicitados, ao retornar ao consultrio ou clnica, eles tm como resposta do mdico que todos os resultados esto normais. Ante essa normalidade, alguns exames so repetidos, outros novos so sugeridos, uns mais difceis e outros agressivos, mas, s vezes, ainda assim a resposta final : NORMALIDADE. Qual o motivo, ento, da dificuldade para engravidar? No tem explicao? A resposta : NO.A Infertilidade Inexplicvel ou Infertilidade Sem Causa Aparente (ISCA) a dificuldade de um casal para engravidar, sem nenhuma razo aparente, aps um ano ou mais de relaes sexuais frequentes e sem o uso de qualquer mtodo anticoncepcional. Aproximadamente de 10% a 15% dos casais infrteis pertencem a este grupo. Sem dvida, esta falta de diagnstico definitivo leva essas pessoas a um sentimento de frustrao e angstia bastante grande. Entretanto, no podemos esquecer que a cincia progride numa velocidade to grande, que o desconhecido de hoje poder, em um curto prazo de tempo, ser esclarecido, e o que hoje no tem explicao, amanh pode ser explicvel e tratvel. Portanto, quando se fala em INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE, ou INFERTILIDADE INEXPLICVEL, significa o inexplicvel no presente, e no no futuro. Mas o que interessa ao casal que procura um especialista um diagnstico e um tratamento para o presente.O que fazer?A conduta mdica deve ser baseada na idade da mulher, no tempo de infertilidade, na ansiedade e expectativa do casal e na disponibilidade econmica. Se uma mulher extremamente jovem e est tentando engravidar h pouco tempo (um ano, por exemplo), pode- se aguardar ou realizar tratamentos simples e conservadores, como a induo da ovulao (ou relao sexual programada, coito programado, namoro programado). Para esses casais, a introduo de terapias naturais ou complementares e algumas mudanas de hbitos podem trazer benefcios. Mulheres com mais idade merecem tratamentos com maiores chances de xito (Inseminao Intrauterina, Fertilizao in Vitro), pois, com o passar dos anos, as chances de gravidez diminuem gradativamente. O importante deixar claro que Infertilidade Sem Causa Aparente ou Infertilidade Inexplicvel bastante comum em casais que no conseguem ter filhos.Tratamentos convencionaisA indicao teraputica baseia-se na histria clnica do casal, juntamente com a avaliao da pesquisa bsica laboratorial. Leva-se tambm em considerao a ansiedade do casal e as alteraes encontradas nos exames realizados. A idade da mulher tem fora decisiva por ser um fator que desequilibra as tendncias e norteia o melhor caminho para obteno da gestao. Quase sempre haver mais do que um tratamento disponvel e, na maioria das vezes, caber ao casal a deciso final pelo tipo de tratamento. O mdico dar as opes, orientando e ponderando, mas quem decidir o caminho ser a mulher e o homem que desejam ter filhos.

Fonte: Tognotti, E. e Pinotti, J.A. A Esterilidade Conjugal na Prtica da Propedutica Bsica Reproduo Humana...Os Tratamentos1 Tratamento medicamentoso:com remdios que corrigem distrbios hormonais que estariam prejudicando a fertilidade (hormnios).2 Tratamento cirrgico:para correo das alteraes anatmicas dos rgos reprodutores por microcirurgia, videohisteroscopia e/ou videolaparoscopia (inclusive em casos de endometriose).3 Reproduo assistida:induo da ovulao (coito programado), inseminao artificial e fertilizao in vitro (ICSI).4 Doao de vulos:se a mulher no produzir vulos.5 Banco de esperma:se o homem no produzir espermatozoides.Embora todos esses tratamentos sejam importantes, ser dada nfase aos TRATAMENTOS DE FERTILIZAO ASSISTIDA.Os Tratamentos de Fertilizao AssistidaA Fertilizao Assistida consiste em um conjunto de tcnicas laboratoriais utilizadas pelos mdicos e embriologistas para promover a fecundao do vulo pelo espermatozoide, quando ela no ocorre por meios naturais. Os procedimentos mdicos na Fertilizao Assistida so rigorosamente tcnicos, feitos com equipamentos de alta preciso, tecnologia de ponta e por uma equipe especializada.A Reproduo Assistida pode ser classificada quanto complexidade:A) Baixa Complexidade - Induo da Ovulao coito programado, Namoro programado.B) Mdia Complexidade - Inseminao IntrauterinaC) Alta Complexidade- FIV (Fertilizao In Vitro convencional; Beb de Proveta)- ICSI (Injeo Intracitoplasmtica de Espermatozoide)A) Induo Da Ovulao coito programado, Namoro programado (Baixa Complexidade)Com todos os exames laboratoriais ultranormais, a paciente poder ter sua ovulao induzida por medicamentos, para que seja recrutado um maior nmero de vulos naquele ms. O crescimento deles acompanhado por ultrassonografia seriada transvaginal at que os folculos atinjam um tamanho ideal (em sincronia com o endomtrio que o tecido que reveste o interior do tero, onde ocorre a implantao do embrio). Por meio do estmulo hormonal, os vulos devem ter um crescimento progressivo e atingir um tamanho aproximado de 18 mm, e o endomtrio, uma espessura superior a 7 mm. Atingido esse ponto ideal (o que geralmente ocorre ao redor do 12 ao 14 dia do ciclo), a ovulao desencadeada 24 a 36 horas aps a injeo de um medicamento adequado (HCG). A partir desse momento, o mdico orientar a melhor poca para as relaes sexuais. Pelo maior nmero de vulos disponveis, e pela certeza da poca da ovulao, as chances de gravidez so substancialmente maiores quando comparadas ao ciclo espontneo (sem medicao). A chance de sucesso desse mtodo ao redor de 12% a 15% a cada ciclo. Embora essa chance seja inferior aos 20% definidos para gravidez espontnea, deve-se lembrar que os casais em tratamento j possuem alguma dificuldade para engravidar. Por isso, essa taxa de sucesso menor do que a esperada quando a gravidez obtida naturalmente, por casais sem problemas.B) Inseminao Intrauterina (Mdia Complexidade)A Inseminao Intrauterina, conhecida desde a Antiguidade, um recurso teraputico de grande valor no tratamento do casal infrtil. As indicaes dessa opo so baseadas na impossibilidade ou dificuldade do smen para alcanar o vulo no aparelho genital da mulher (tubas), impedindo, assim, a fecundao. As candidatas a essa modalidade teraputica so as pacientes que apresentam:a) Muco cervical pobre ou deficiente.b) Infertilidade Sem Causa Aparente (ISCA), Infertilidade Inexplicvel.c) Maridos com espermograma alterado (oligospermia, astenospermia ou problemas anatmicos).importante: Como a fertilizao ocorre no ambiente natural, isto , nas tubas, estas devem estar permeveis.Induo da Ovulao, Tcnica e Dia da Inse minaoDa mesma forma feita no coito programado, os ovrios so estimulados por hormnios, com o objetivo de obter um maior nmero de vulos recrutados. Esses vulos tambm tm seu crescimento acompanhado pela ultrassonografia at que atinjam um dimetro aproximado de 18 mm, e o endomtrio, uma espessura superior a 7 mm. A ovulao tambm desencadeada no momento adequado por um medicamento.A diferena consiste nas dosagens dos medicamentos utilizados para o estmulo ovariano e no fato de que, em vez das relaes sexuais, os espermatozoides sero colocados dentro do tero.A inseminao artificial um procedimento relativamente simples. realizada no consultrio, sem anestesia, indolor e no dura mais que alguns minutos. Com a paciente em posio ginecolgica, o esperma colocado dentro do tero, perto dos orifcios internos das tubas, atravs de um cateter delicado que transpassa a vagina e o canal cervical. Aps a inseminao, a paciente dever ficar em repouso no consultrio por cerca de 20 minutos, a fim de que o smen alcance o interior das tubas e ocorra a fertilizao.Ao final desse perodo, poder voltar s suas atividades cotidianas. Os ndices de sucesso da Inseminao Intrauterina, em seguida estimulao ovariana (superovulao), esto ao redor de 18% a 25% por ciclo, mas podem chegar a 50% depois de algumas tentativas. Nos casos em que o parceiro masculino for portador de distrbios muito graves do esperma (azoospermia falta total de espermatozoides), pode ser usado o esperma congelado de um doador annimo, disponvel nos Bancos de Smen.

C) Fertilizao In Vitro (FIV) ou Beb de ProvetaConsiste na mais sofisticada e avanada de todas as tcnicas de Fertilizao Assistida. Para se realizar esta tcnica (ou programa), a mulher recebe, da mesma forma que nas tcnicas anteriores, alguns hormnios, porm em maiores doses, para se obter um maior nmero de vulos recrutados. Tambm neste procedimento, os vulos tm seu crescimento acompanhado pela ultrassonografia at que atinjam um dimetro aproximado de 18 mm, e o endomtrio, uma espessura superior a 7 mm. A paciente recebe uma ltima injeo (HCG) para terminar o amadurecimento dos vulos, que so aspirados 35 horas aps, por meio de uma agulha especial. Em seguida, so colocados em contato com espermatozoides (in vitro), permitindo a sua fecundao fora do corpo da me. Quando a quantidade de espermatozoides for pequena, utiliza- -se a tcnica da ICSI (Injeo Intracitoplasmtica de Espermatozoide), que consiste na injeo de um espermatozoide dentro do vulo. Os embries so desenvolvidos inicialmente em laboratrio, retornando, depois, ao tero onde continuam o crescimento at o dia do nascimento.A chance de sucesso desta tcnica pode chegar a at 55% em pacientes com menos de 35 anos.Indicaes clssicas: Mulheres com alteraes peritoneais (aderncias). Obstruo nas tubas. Infertilidade Sem Causa Aparente (ISCA) ou Infertilidade Inexplicvel. Fatores imunolgicos graves. Endometriose. Falhas repetidas em tratamentos menos complexos. Idade avanada. Fator masculino (contagem baixa, alterao grave em morfologia ou motilidade dos espermatozoides).TcnicaA tcnica relativamente complexa e sua execuo pode ser dividida em seis fases:1 Fase - Bloqueio dos hormnios do organismo.2 Fase - Estmulo do crescimento dos vulos.3 Fase - Coleta dos vulos.4 Fase - Fertilizao dos vulos.5 Fase - Transferncia do(s) embrio(es) para o tero.6 Fase - Controle hormonal at o teste de gravidez.Assim, detalhadamente, temos:1 Fase- Bloqueio dos hormnios do organismo Consiste no bloqueio parcial do funcionamento dos ovrios com medicao adequada. Com esta conduta possvel ter o controle da funo ovariana, no havendo perigo de ocorrer ovulao fora do momento previsto.2 Fase- Estmulo do crescimento dos vulos Existem vrios esquemas de medicao para estimular o crescimento de um maior nmero de vulos. Havendo maior quantidade, tm-se mais embries, podendo ser escolhidos os melhores e, consequentemente, aumentando as chances de gravidez. Esta fase dura de oito a doze dias e acompanhada pelo ultrassom transvaginal e por dosagens hormonais.3 Fase Coleta dos vulos Em um ambiente cirrgico e com sedao profunda, os vulos so aspirados atravs de uma agulha acoplada ao ultrassom. Este processo praticamente indolor e dura alguns minutos. Neste dia, realizada a coleta do smen do marido.

4 Fase- Fertilizao dos vulos No laboratrio, um embriologista experiente realiza a fertilizao dos vulos, que poder ser espontnea ou pela tcnica de ICSI (Injeo Intracitoplasmtica do Espermatozoide). A deciso depender da quantidade e da morfologia dos espermatozoides e do nmero de vulos.

5 Fase- Transferncia dos embries Dois a cinco dias aps a fertilizao, os embries so colocados no tero. Neste dia, sero conhecidos os de melhor qualidade, e assim o mdico e o casal decidiro juntos quantos deles sero transferidos, nmero este que pode variar de um a quatro. A transferncia realizada com cateter flexvel, sem anestesia, atravs da vagina; indolor e semelhante ao desconforto do exame ginecolgico.

6 Fase- Suporte hormonal Nesta fase so realizados exames de sangue que comprovam o equilbrio hormonal. Caso haja necessidade, as doses podero ser modificadas. O teste de gravidez realizado 11 dias aps a transferncia dos embries.IMPORTANTEA probabilidade de ocorrer um aborto ou de nascer um beb com malformao a mesma, tanto aps a induo da ovulao quanto aps a concepo natural. Os riscos existentes dependem da idade da me e de fatores genticos. Se a paciente ficar grvida aps este tratamento, no sero necessrias quaisquer medidas especiais; a gravidez ser tratada exatamente como qualquer outra, e o pr-natal exatamente igual ao de uma gestao espontnea. O trabalho de parto e a amamentao no sero afetados de nenhuma maneira.Congelamento de embriesQuando no incio de um tratamento de fertilizao in vitro, uma questo bastante importante para mdicos e casais diz respeito ao nmero de vulos que potencialmente sero produzidos durante o ciclo. Este dado inicialmente parece ser de pouca relevncia, mas torna-se importante, pois o nmero de vulos a serem produzidos est diretamente relacionado ao nmero de embries que sero obtidos. Um nmero maior de embries produzidos oferece equipe mdica uma maior chance de escolha para a transferncia, aumentando as chances de sucesso. Oferece, tambm, melhores condies para cultivos mais longos, cultura de blasto- cistos, minimizando as chances de perda embrionria durante o cultivo.No entanto, a obteno de nmeros altos de vulos pode gerar um grande nmero de embries excedentes ao ciclo realizado. Segundo o Conselho Federal de Medicina, atualmente os embries excedentes aos ciclos de fertilizao in vitro podem ter trs destinos: congelamento, doao a outro casal ou doao pesquisa cientfica.O congelamento de embries possui uma longa histria dentro da medicina reprodutiva, com nascimento na metade da dcada de 1980 e, hoje, comprovadamente um procedimento j bastante disseminado nos centros de reproduo humana espalhados pelo mundo. Neste campo, existe uma variedade de leis que geralmente mudam de acordo com o pas. Mas, de um modo geral, o congelamento de embries aceito pela maioria.Isso possibilita que casais que produzam nmeros altos de vulos e, consequentemente, embries, possam ter mais uma chance para obter a sua to desejada gestao. Do mesmo modo, casais que conseguiram ter sucesso na primeira tentativa, e congelaram alguns embries excedentes podem voltar depois de alguns anos e utilizar estes mesmos embries para uma segunda tentativa.Os embries a serem congelados devem passar por um processo de desidratao, visando perder um pouco da gua que se encontra em suas clulas. Isso evita que os embries estourem durante o processo. Realizada essa etapa, eles so submetidos a congelamento computadorizado, iniciando em 37C e, em um perodo de duas horas, alcanando -30C, sendo, depois, estocados a -196C em nitrognio lquido. O tempo de permanncia em nitrognio lquido parece afetar pouco a viabilidade embrionria, j existindo casos de gestaes aps um perodo de oito anos de congelamento. A perda de viabilidade durante o armaze namento parece ser pequena, contudo ainda existem dvidas quanto ao perodo mximo que os embries poderiam aguentar.Mesmo que ainda existam interrogaes com relao aos processos de congelamento, o nmero de procedimentos realizados at agora e o ndice de sucesso por tentativa mostram que este um procedimento que oferece bons ndices de sucesso e deve ser utilizado quando for necessrio, ou seja, naqueles casais que produzem um alto nmero de embries.Uma outra abordagem seria o acmulo de embries em casais que, ao contrrio, produzem poucos embries. Estes casais poderiam fazer vrios ciclos com nmeros baixos de embries e congel-los. Depois de alguns meses, este estoque de embries poderia ser utilizado de uma s vez para maximizar suas chances. Este procedimento muito realizado quando se utilizam ciclos espontneos, ou seja, s ocorre a produo de um vulo, ou naquelas mulheres em que a produo de vulos muito baixa. De modo geral, este procedimento deve ser sempre lembrado quando se inicia um tratamento de fertilizao in vitro, pois suas chances de utilizao so relativamente grandes.Congelamento de vulosO congelamento de vulos um procedimento reservado a casos especiais. O grande problema no passado era a perda da capacidade de fertilizao destes vulos aps o descongelamento, mas esse problema j est praticamente superado. O primeiro nascimento proveniente de um vulo congelado foi em 1984 e, desde essa poca, os avanos desta tcnica so encorajadores. As indicaes mais importantes so nos tratamentos oncolgicos, na preservao da fertilidade, em mulheres que tm medo de perder a fertilidade com o passar dos anos, nas que possuem histrico familiar de menopausa precoce e em fertilizao in vitro com excesso de vulos, pois evita o descarte de embries excedentes.Nos tratamentos oncolgicos, a sua utilizao ocorre em pacientes que devero ser submetidas a quimioterapia ou radioterapia. Este tratamento pode causar problemas irreversveis aos vulos. A retirada e o congelamento do mesmo antes do tratamento preservar a fertilidade. Com o trmino do tratamento, o vulo poder ser fertilizado em laboratrio, e o embrio, implantado no tero.Para a preservao da fertilidade, algumas mulheres, quando esto prximas dos 35 anos e ainda no se casaram, nem encontraram o futuro pai de seus filhos, podem ficar aflitas por saber que a fertilidade diminui com o passar dos anos. Nesse caso elas passam por um processo de estimulo ovariano, depois retiram-se os vulos estimulados e os congelam. Caso, no futuro, encontrem seu prncipe encantado e na poca seus vulos j estejam envelhecidos pela idade, os congelados podero ser utilizados. Os vulos sero fertilizados, e os embries, implantados no tero.Mulheres com histrico familiar de menopausa precoce podem congelar seus vulos preventivamente. Na poca que desejarem ter filhos, caso seu ovrio no esteja funcionando adequadamente, elas podero utilizar os vulos que foram congelados anteriormente. Caso contrrio, podem manter os vulos congelados e utilizar os coletados na poca.No caso da fertilizao in vitro, algumas vezes, pode haver o excesso de vulos, que formam vrios embries. Como apenas uma parte deles so transferidos para a futura mame, os outros devem ser congelados. Caso ocorra gestao e o casal no quiser mais ter filhos, podem se ver em um problema tico, pois embries so considerados seres vivos e no podem ser descartados. O congelamento de vulos resolve esse problema, pois vulos so clulas, no so seres vivos, e podem ser descartados. Se no for realizado o congelamento de vulos, a nica alternativa, caso o casal aceite, a doao de embries para outro casal ou pesquisas cientficas.Doao de vulosExistem muitas causas de infertilidade, e praticamente todas so tratveis. Medicamentos induzem a ovulao, quando ela no for adequada; cirurgias recuperam problemas da anatomia do aparelho reprodutor, quando houver alteraes, como aderncias plvicas ou obstruo tubria; a endometriose tratvel pela videolaparoscopia; os espermatozoides, quando no estiverem presentes no smen, podero ser retirados do testculo por mini intervenes cirrgicas e, por fim, a fertilizao in vitro resolve quase todos os problemas.Todas essas dificuldades causam uma dor maior ou menor no sentimento da mulher, e os tratamentos disponveis para esses problemas aliviam o sofrimento com alguma facilidade. De todos os diagnsticos conhecidos, o mais difcil de ser aceito pela mulher o da ausncia de vulos capazes de serem fertilizados, isto , o ovrio no fabrica mais vulos capazes de gerar filhos. um momento de decepo, pois ela acredita que no ser mais possvel ser me. Este fato pode acontecer em mulheres jovens com falncia ovariana prematura, tambm chamada de menopausa precoce (www.menopausaprecoce.com.br); em casos de cirurgias mutiladoras, em que so retirados os dois ovrios; em idade avanada, quando os vulos produzidos no formam embries de boa qualidade, ou na prpria menopausa na idade certa (em torno dos 50 anos), poca em que no existem mais vulos. Nos dias de hoje, cada vez mais as mulheres retardam o casamento ou a busca de um filho por darem prioridade sua formao e carreira profissional ou conquista de bens materiais.Outras, perto dos 50 anos, reencontram uma vida afetiva feliz num segundo casamento com um homem sem filhos e que deseja uma famlia. Para outras, o destino quis que casassem mais tarde.Existem tambm casos de doenas genticas e cromossmicas transmissveis, quando no possvel ou permitido, por motivos religiosos, o Diagnstico Pr- -Implantacional (DPI - www.ipgo.com.br/pgd.html). No importa o motivo: a soluo a DOAO DE VULOS. Essas mulheres podem ser mes e gerar seu(s) filho(s) no seu prprio ventre, tendo um beb fruto dos espermatozoides do seu marido e de um vulo de uma mulher doadora. O primeiro impacto desta proposta de tratamento para essas pacientes sempre de indignao, acompanhada de comentrios como: Desta maneira no me interessa, Ento este filho no ser meu, Esta criana no ter as minhas caractersticas, nem o meu DNA, e outros. Essas afirmaes so feitas por quase todas as mulheres numa fase inicial. Mesmo quando fornecemos uma vasta quantidade de informaes necessrias para a compreenso desse processo, deixam a clnica frustradas e acreditando que desistiro de ter filhos para sempre. Mas, aps um perodo de reflexo e conhecimento, retornam, aceitando esta opo para ter seus filhos. muito gratificante cuidar desses casais, porque a tristeza que tinham por considerarem irreversvel a sua fertilidade torna-se uma felicidade inesperada.A doao de vulos um tratamento muito sigiloso que do conhecimento exclusivo do mdico, do casal, e, algumas vezes, dependendo deles, de algum muito ntimo (me ou irm). As doadoras devem ser annimas, isto , no podem ser da prpria famlia nem conhecidas do casal. Devem ter semelhana fsica, tipo de sangue compatvel e sade fsica e mental comprovadas por exames.A incorporao do sentimento de me e o esprito de paternidade aps a constatao do sucesso da gravidez to grande, que todos os casais, aps esse momento, mal se lembram de que a gestao foi conseguida por vulos doados. O que importa para essas mes que o beb veio do seu prprio ventre. Ela dar luz, e desse momento em diante, pelo resto da sua vida ser SEU FILHO! E por este motivo que um dos captulos do livro, Gravidez: caminhos, tropeos e conquistas, de minha autoria, tem o ttulo Bendito o fruto do vosso ventre.