Aspectos Etiológicos das Úlceras Cutâneas

Renan Bonamigo

Professor Associado de Dermatologia da UFCSPA

Orientador do Ambulatório de Dermatologia Sanitária-RS

Ao Aluno

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Agradecemos.

Erosão x Úlcera

• Lesões elementares secundárias

• Soluções de continuidade

• Erosão: perda parcial da epiderme, sem atingir a derme

• Ulceração: perda completa da epiderme, atingindo a derme.

• Úlcera: ulceração com evolução crônica.

Doenças ulcerosas

• Afecções que possuem em comum a perda de uma fração do tegumento cutâneo-mucoso, sendo originadas de um conjunto amplo e diverso de doenças, com causas e

manejos específicos.

O que valorizar ao exame físico ?

• Localização• Bordas• Base• Sintomas• Características associadas à lesão ou à pele circunjacente

(nódulos, escoriações, varicosidades, distribuição dos pêlos, secreção sudoral, pulsos, pigmentação, edema, esclerose).

• Sintomatologia sistêmica• Uso de fármacos

Classificação – Úlceras Cutâneasadaptado de Bolognia, Jorizzo e Rapini: Dermatology 2010, por RRB

• Comuns: venosa, arterial, neuropática

• Relativamente comuns: física, linfedema, dermatozonoses, infecciosas, vasculopatias, neoplasias, estados de hipercoagulabilidade

• Incomuns: pioderma gangrenoso, necrobiose lipoídica, vasculites, hematopatias

• Raras: esclerose sistêmica, paniculites, proliferações vasculares, metabólicas, genéticas, congênitas

• Outras

Investigação e manejo

• Histopatologia

• Exames bacteriológicos, micológicos, hematológicos, imunológicos, bioquímicos: preferencialmente antes da terapêutica ser instituída

• Imagem

• Terapêutica: diferenciação

Úlceras de perna

• Comuns em pacientes de meia-idade, idosos, obesos

• Insuficiência venosa (80%)

• Insuficiência arterial (5%)

• Neuropatia sensorial (5%)

• Combinação (10%)

• Morbidade elevada

• Cicatrização na dependência da correção do problema subjacente

UP - Venosa

• 1/3 inferior • Insuficiência venosa = alteração do retorno venoso e

aumento da pressão capilar: • Edema • Dermatite de estase• Hiperpigmentação• Fibrose e esclerose (lipodermatoesclerose)• Úlceras (superfície medial inferior da panturrilha, região

maleolar)• Tromboflebites e infecções de repetição

UP - Arterial ou Isquêmica

• 1/3 inferior, artelhos, proeminência ósseas

• Dor. Pode ser do tipo claudicação intermitente. Piora se elevação da extremidade, mais à noite

• Ateroesclerose, malformações, embolismo, microangiopatia = HAS, DM, dislipidemia, tabagismo

UP - Arterial ou Isquêmica

• Pulsos tibial posterior e pedioso comprometidos

• Queda de pêlos, pele atrófica e brilhante, cianose, palidez (isquemia), infarto, necrose (gangrena), ulceração. Sinal de Buerguer +

• Úlcera dolorosa, bordas bem demarcadas, exposição de tendões, base pouco sangrante, pouca exsudação.

• Úlcera e HAS (Martorell): dor, em saca-bocado, halo eritematoso, ântero-lateral em terços médio e inferior.

Neuropática

• Diabetes, hanseníase, tabes dorsalis, siringomielia

• Pé hipo / anestésico, quente, seco, com pulsos palpáveis

• Úlcera circundada por calo espesso, base seca acinzentada

• Localização: áreas que sustentam peso

Física

• Pressão

• Queimaduras

• Factícia

• Dano pelo frio

• Radiação

Úlceras por Pressão

• Instituições de atendimento: 3-30%

• Compressão tissular, isquemia, necrose

• Pressões externas > 30mmHg obstruem vasos

Úlceras por Pressão

• Fatores de risco: cuidados inadequados, redução da sensibilidade, imobilidade, hipotensão, incontinências, fraturas, hipoalbuminemia, desnutrição.

• Agravantes: infecções bacterianas secundárias

• Estágios: I-IV

• Diagnóstico diferencial: infecciosas, queimaduras, neoplasias, pioderma gangrenoso, fístulas.

• Em pontos de pressão

Factícia

• Pode representar uma psicodermatose, sinal de maus-tratos ou abuso sexual

• Bordas retas, angulares

• Sinais de escoriações

• Aspectos residual de outras dermatoses

Infecciosas

• Micoses profundas

• Bacterianas

• Dermatozoonoses e Leishmaniose

• DST

Micoses profundas

• Esporotricose

• Paracococcidioidomicose

• Histoplasmose

• Cromomicose

• Criptococose

• Outros

Esporotricose

• É a mais comum das micoses profundas

• Sporothrix schenkii, dimorfo

• Tropical, subtropical, área rural, periferias

• Inoculação pós-traumática, PI= 3-4 semanas

• Formas clínicas: cutânea, cutânea-linfática,

mucosa, disseminada, extra-cutânea, visceral.

Paracococcidioidomicose

• Paracococcidioides brasiliensis, dimorfo• Rural, América do Sul e Central• Transmissão principalmente via respiratória• Pólos hiperérgico -------- anérgico• Formas: infecção assintomática, crônica do adulto,

aguda ou subaguda juvenil, cicatricial• Localizações: mucosa, cutânea, linfonodal,

pulmonar, outros órgãos.• Estomatite moriforme

Histoplasmose

• Histoplasma capsulatum, dimorfo• Esporos em cavernas, solo, prédios velhos:

morcegos, galinhas, outras aves.• Predomínio pulmonar, tropismo p/ sistema

fagocitário-mononuclear• Inalação de esporos, PI= 3-30 dias• Forma pulmonar é a mais comum• Forma cutânea: disseminação hemática• Polimorfismo lesional

Criptococose

• Crytococcus neoformans, levedura

• Solo, excretas de pombos e morcegos, centros urbanos, Eucaliptus camaudulensis

• Via inalatória e disseminação hemática

• Em HIV: lesões cutâneas em 10%, molusco-like, celulite, ulcerações

• Lesões cutâneas são ricas em fungos

Bacterianas

• Ectima

• Furunculose

• Fasciíte necrotizante

• Micobacterioses (ex.,Tuberculose)

Ectima

• Estreptococo, estafilococo, pseudomonas

• Pústula, ulceração, crosta espessa e aderida

• Local preferencial: extremidades inferiores

• Cicatriz

Fasciíte necrotizante

• Estreptococo grupo A ou associação com anaeróbio.

• Grave, quadro sistêmico• Em geral, posterior a procedimento ou trauma• Após 48 horas de evolução: celulite, bolhas,

isquemia, necrose, ulceração• Diagnóstico clínico+bacteriológico

Tuberculose• A TB cutânea é altamente varíável em sua apresentação

clínica: imunologia e via de penetração

• Infecção exógena - inoculação primária, verrucosa

• Disseminação hematogênica: lúpus vulgar, escrofuloderma, abscesso metastático, miliar aguda, orificial

• Tubercúlides

• Co-infecção TB e HIV

Dermatozoonoses

• Alteração tegumentar ocasional ou permanente desencadeada por seres parasitas ou não.

• Parasitárias exclusivas do homem

• Parasitárias não-exclusivas do homem

• Não-parasitárias

Leishmaniose

• Doença infecciosa crônica não-contagiosa• Protozoário do gênero Leishmania, PI= 15-18m• Picada de flebótomo fêmea • Hiper e hiporeatividade celular: pele, mucosas, localizada,

difusa, visceral• Brasil: 35.000 casos novos/ano • Prevalência mundial: 12 milhões de infectados• Úlcera é a manifestação mais comum (95%)• Reação de Montenegro, pesquisa direta, IFI, AP, PCR,

IHQ.

DSTs

• Sífilis

• Cancro mole

• Donovanose

• Herpes simples

Sífilis

• Treponema pallidum, PI= 14-40 dias

• Úlceras: primária, terciária

• Infecção sistêmica

• Evolução natural e resposta ao tratamento alteradas pela co-infecção pelo HIV

• Campo escuro

• Sorologia NT e Treponêmica

Cancro mole

• Haemophilus ducrey, PI= 4-7 dias

• Infecção aguda

• Úlcera dolorosa

• Linfoadenopatia regional

• DST associada ao maior risco para HIV

• Cancro Misto de Rollet em 10%

• Gram, PCR, culturais

Donovanose

• Calymmatobacterium granulomatis

• PI= 30-80 dias

• Nódulo, ulceração, pouca dor

• Cicatrizes, fimose, linfedema, CEC

• Giemsa ou Wright

• Corpúsculos de Donovan

Herpes simples

• HSV-1, HSV-2• Infecção primária: gengivoestomatite,

genital, primária de outros locais, neonatal, cutâneo disseminado no imunocomprometido cutâneo, primário no imunocomprometido sistêmico

• Infecção recorrente: primeira infecção sintomática, labial, genital

Vasculopatias

• Vasculopatia livedóide

• Doença de Buerger

• Calcifilaxia

• Criofibrinogenemia

• Crioglobulinemia

• Oxalato de cálcio

• Êmbolo de Colesterol

Vasculopatia livedóide

• Membros inferiores• Livedo reticular, atrofia branca, úlceras em saca-

bocado pequena e dolorosas, que cicatrizam com dificuldade

• Padrão de reação cutânea• Idiopática ou associada à Sneddon, SAF e outros

estado de hipercoagulabilidade.• AP: trombos de fibrina, com necrose e

hialininização das paredes vasculares,• Vasos de calibre pequeno e médio

Calcifilaxia

• Paniculite necrótica e ulcerativa resultante de isquemia secundária à calcificação de paredes vasculares cutâneas

• IRC final, hiperparatireoidismo secundário

• 4% dos pacientes em hemodiálise

• Outras associações: hiperparatirepoidismoprimário, neoplasias (mama, colangiocarcinoma, mieloma múltiplo), hepatopatias avançadas

Crioglobulinemia

• Imunoglobulinas sérica que se precipitam sob baixas temperaturas

• Púrpura, f. de Raynaud, urticária ao frio, necrose hemorrágica acral, vasculite, artralgias e distúrbios neurológicos, renais e hemorrágicos.

• Tipo I (monoclonal, IgM, IgG, IgA), tipo II (mista), tipo III (policlonal, IgG ou complemento)

• Doenças associadas: mieloma, macroglobuinemia de Waldenströn, doenças linfoproliferativas, LES, S.Sjögren, HBV, HCV, EBSA, MH, lues, estreptococcocias .

Neoplasias

• Carcinoma Espinocelular

• Carcinoma Basocelular

• Linfomas T e B

• Sarcoma de Kaposi

• Angiosarcoma

• Melanoma

• Metástases

Carcinoma Espinocelular

• Tumor maligno de queratinócitos (células escamosas)

• Geralmente se desenvolve a partir de lesões precursoras

• CEC diferenciado e indiferenciado

• Nódulos, ulceração

• Metástases global: 3-4%

Carcinoma basocelular• É neoplasia mais comum da espécie

humana

• Agressividade local, pequenos índices de metastatização

• Formas com úlceras: nódulo-ulcerativo e terebrante

• Localização mais freqüente: face (30% no nariz)

Sarcoma de Kaposi

• Neoplasia vascular multissistêmica

• Lesões muco-cutâneas

• Variantes: clássico, endêmico africano, associado à imunossupressão medicamentosa, associado ao HIV

• Nódulos podem ulcerar

Melanoma

• Neoplasia cutânea grave e com aumento da incidência

• 4 subtipos clínico-histológicos: ES, N, A, L

• Ulceração pode ocorrer e é sinal de pior prognóstico.

Metástases cutâneas

• Relativamente raras, com variação de freqüência (0,7-10%)

• Presença pode ser a primeira evidência de um câncer não diagnosticado (27% nos homens e 6% nas mulheres) ou ser um evento tardio.

• Pulmão= 60%; rim=50%; ovário= 40% • Nódulos, placas, aspecto inflamatório,

intensamente vascularizadas, ulceração• Locais: cabeça, pescoço, tórax, abdômen

Metástases - origem

• Homens: pulmões (25%), intestino grosso (20%), melanoma, orofaringe, rins e estômago

• Mulheres: mama (70%), intestino grosso, melanoma, pulmões, ovários.

Outras

Recomendações bibliográficas

• Belda Jr, Di Chiacchio, Criado. Tratado de

Dermatologia , 2ed 2014

• Freedberg, Eisem, Wolff, Austen, Goldsmith, Katz.

Fitzpatrick’s - Dermatology in General Medicine,

8th ed 2010

• Ducan. Medicina Ambulatorial, 4ed 2013