Aspectos Éticos do Final Aspectos Éticos do Final de Vidade Vida

MorteMorte “... houve um tempo em que nosso poder perante a morte era muito pequeno, e de fato ela se apresentava elegantemente. E, por isso, os homens e as mulheres dedicavam-se a ouvir a sua voz e podiam tornar-se sábios na arte de viver. Hoje, nosso poder aumentou, a morte foi definida como a inimiga a ser derrotada, fomos possuídos pela fantasia onipotente de nos livrarmos de seu toque.

.. a morte não é algo que nos espera no fim. É companheira silenciosa que fala com voz branda, sem querer nos

aterrorizar, dizendo sempre a verdade e nos convidando à sabedoria de viver. Quem não pensa e não reflete sobre a

morte, acaba por esquecer da vida. Morre antes, sem perceber"

Ruben Alves

Prefácio: A morte como conselheira. In: Cassorla RMS, coordenador. Da morte: estudos brasileiros. Campinas: Papirus 1991:11-5.

O Paciente Terminal

Aspectos Éticos do Final Aspectos Éticos do Final de Vidade Vida

Existe um determinado momento na evolução de uma doença que, mesmo que se disponha de todos os recursos, o paciente não é mais salvável, ou seja, está em processo de morte inevitável.

Este conceito não abrange apenas a potencialidade de cura ou reversibilidade de uma função orgânica atingida, mesmo tratando-se de um órgão nobre. Refere-se àquele momento em que as medidas terapêuticas não aumentam a sobrevida, mas apenas prolongam o processo lento de morrer.

A Bioética emerge no contexto científico como uma

reflexão sobre tudo o que interfira no respeito à qualidade

e dignidade da vida, representando o resgate da ética, da condição plena de cidadania e do respeito às

diferenças.

Princípios da BioéticaPrincípios da Bioética

Alguns autores não distinguem estes dois princípios, mas há diferença em fazer o bem e evitar fazer o mal

Bioética e Bioética e TerminalidadeTerminalidadeEvitar submeter o paciente a intervenções cujo sofrimento resultante seja muito maior do que o benefício eventualmente conseguido.

Evitar intervenções que determinem desrespeito à dignidade do paciente como pessoa.

Bioética e Bioética e TerminalidadeTerminalidade

O princípio da autonomia, frente ao paciente terminal, está secundariamente situado em relação à beneficência e à não-maleficência.

Estes pacientes apresentam algumas peculiaridades em relação à aplicação deste princípio. Alguns estudos demonstraram que no máximo 23% desses pacientes, devido ao grave comprometimento de sua doença, apresentam condições de sensório adequadas para realizar a opção.

Bioética e Bioética e TerminalidadeTerminalidade

O princípio da justiça deve ser levado em conta na decisão final, embora não deva prevalecer sobre os princípios da beneficência, da não-maleficência e da autonomia. Se é consenso que um paciente, mesmo em

estado crítico, será beneficiado com um determinado tipo de medicação, a despeito de que o produto esteja escasso no hospital, preservam-se os princípios da beneficência e da autonomia sobre os da justiça.

Se o paciente está na fase de morte inevitável, e são oferecidos cuidados desproporcionais, estaremos utilizando recursos que poderiam ser aplicados em outros pacientes.

Psicodinâmica do Paciente Terminal

Os pacientes ou seus familiares normalmente passam pelos mesmos estágios quando recebem uma má notícia. Estes estágios foram classificados por Kübler-Ross para pacientes que estavam morrendo.

Os estágios são os seguintes:

Choque inicial

Negação e isolamento

Raiva

Barganha

Depressão

Aceitação

MorteMorte

Morte Tranqüila

“Morte tranqüila é aquela em que a dor e o sofrimento são minimizados por paliação adequados, na qual os pacientes não são abandonados ou negligenciados, e na qual os cuidados com aqueles que não vão sobreviver são avaliados tão importantes como aqueles que são dispensados a quem irá sobreviver.” Hastings Ctr Report,26:6,1996

©Francisconi/2000

DistanásiDistanásiaa

"Morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento".

“Distanásia significa prolongamento exagerado da morte de um paciente. O termo também pode ser empregado como sinônimo de tratamento inútil. Trata-se da atitude médica que, visando “salvar a vida” do paciente terminal, submete-o a grande sofrimento. Nesta conduta não se prolonga a vida propriamente dita, mas o processo de morrer. No mundo europeu fala-se de "obstinação terapêutica", nos Estados Unidos de "futilidade médica" (medical futility). Em termos mais populares a questão seria colocada da seguinte forma: até que ponto se deve prolongar o processo do morrer quando não há mais esperança de reverter o quadro?”

EutanásiaEutanásia

É uma morte serena, sem sofrimento. Oposto de distanásia. Prática pela qual se busca abreviar, sem dor ou sofrimento, a vida de um doente reconhecidamente incurável. Na Holanda, em torno de um sexto das mortes anuais é decorrente de eutanásia.

EutanásiaEutanásiaA eutanásia é considerada, na maior parte dos

países, como uma conduta não aceita, e até mesmo condenada na atividade médica, do ponto de vista ético, moral e legal. Entre seus riscos, citam-se pelo menos três: .

Possibilidade de erro.

Possibilidade de abuso.

Corrosão da relação médico x paciente.

Pontos para reflexãoPontos para reflexão Um pedido para morrer por eutanásia ou Um pedido para morrer por eutanásia ou

suicídio assistido não seria em si um pedido suicídio assistido não seria em si um pedido pela morte, mas seria um pedido por ajuda, pela morte, mas seria um pedido por ajuda, um chamado por aconselhamento, por um chamado por aconselhamento, por assistência e por alternativas positivas de assistência e por alternativas positivas de solução para problemas reais.solução para problemas reais.

Fonte: Fonte:

Suicide Factsheets, NRLC Dept. of Medical Ethics, 419 7th Street NW, Washington, DC 2004. Suicide Factsheets, NRLC Dept. of Medical Ethics, 419 7th Street NW, Washington, DC 2004.

Pontos para reflexãoPontos para reflexão A vontade de morrer (ou de se suicidar) é A vontade de morrer (ou de se suicidar) é

transitória. Daqueles que tentam suicídio e transitória. Daqueles que tentam suicídio e não conseguem, apenas 4% levam o não conseguem, apenas 4% levam o projeto adiante nos próximos cinco anos. projeto adiante nos próximos cinco anos. Menos de 11% cometem suicídio nos Menos de 11% cometem suicídio nos próximos 35 anos.próximos 35 anos.

Fonte: Fonte:

Suicide Factsheets, NRLC Dept. of Medical Ethics, 419 7th Street NW, Washington, DC 2004. Suicide Factsheets, NRLC Dept. of Medical Ethics, 419 7th Street NW, Washington, DC 2004.

Pontos para reflexãoPontos para reflexão Pacientes com doenças Pacientes com doenças

terminais que desejam terminais que desejam morrer estão sempre morrer estão sempre depressivos e a depressivos e a depressão é tratável depressão é tratável mesmo em tais doentes.mesmo em tais doentes.

Fonte: Fonte:

Suicide Factsheets, NRLC Dept. of Medical Ethics, 419 Suicide Factsheets, NRLC Dept. of Medical Ethics, 419 7th Street NW, Washington, DC 2004.7th Street NW, Washington, DC 2004.

Pontos para reflexãoPontos para reflexão A dor é controlável. A dor é controlável. A medicina moderna á capaz de controlar a dor. A medicina moderna á capaz de controlar a dor. O problema da eutanásia seria um problema do O problema da eutanásia seria um problema do

reduzido avanço da ciência e da solidariedade reduzido avanço da ciência e da solidariedade dos povos?dos povos?

Fonte: Fonte: Suicide Factsheets, NRLC Dept. of Medical Ethics, 419 7th Street NW, Washington, DC 2004.Suicide Factsheets, NRLC Dept. of Medical Ethics, 419 7th Street NW, Washington, DC 2004.

Pontos para reflexãoPontos para reflexão A ocorrência do argumento do A ocorrência do argumento do Slippery SlopeSlippery Slope existe existe

na prática. na prática. A eutanásia voluntária pode vir a ser entendida à A eutanásia voluntária pode vir a ser entendida à

involuntária, principalmente em face do Princípio da involuntária, principalmente em face do Princípio da Igualdade.Igualdade.

Na Holanda, os motivos para eutanásia têm Na Holanda, os motivos para eutanásia têm alcançado muitos casos de eutanásia involuntária, alcançado muitos casos de eutanásia involuntária, tais como doença mental, deficiência permanente tais como doença mental, deficiência permanente ou mesmo idade avançada.ou mesmo idade avançada.

Fonte: Fonte: Suicide Factsheets, NRLC Dept. of Medical Ethics, 419 7th Street NW, Washington, DC 2004. Suicide Factsheets, NRLC Dept. of Medical Ethics, 419 7th Street NW, Washington, DC 2004.

É válido enfrentar o problema apenas se É válido enfrentar o problema apenas se livrando das pessoas com quem os livrando das pessoas com quem os problemas acontecem?problemas acontecem?

Fonte: Fonte: Suicide Factsheets, NRLC Dept. of Medical Ethics, 419 7th Street NW, Washington, DC Suicide Factsheets, NRLC Dept. of Medical Ethics, 419 7th Street NW, Washington, DC 2004.2004.

Tanatologia Tanatologia

ConceitoConceito

É a parte da Medicina Legal que É a parte da Medicina Legal que estuda a morte e as suas estuda a morte e as suas repercussões na esfera jurídico-repercussões na esfera jurídico-social.social.

A morte, na sua acepção mais simples, A morte, na sua acepção mais simples, consiste na cessação total e irreversível consiste na cessação total e irreversível das funções vitais.das funções vitais.

Critérios atuais para um Critérios atuais para um diagnóstico de mortediagnóstico de morte

A morte atualmente é definida por A morte atualmente é definida por critérios estabelecidos pelo Conselho critérios estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução 1480/97) Federal de Medicina (Resolução 1480/97) que a considera como sendo a parada que a considera como sendo a parada total e irreversível das atividades total e irreversível das atividades encefálicas. É o que se denomina encefálicas. É o que se denomina morte morte encefálicaencefálica..

Morte EncefálicaMorte Encefálica • Os intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicas necessárias para a caracterização da morte encefálica serão definidos por faixa etária, conforme abaixo especificado:a) de 7 dias a 2 meses incompletos - 48 horas; b) de 2 meses a 1 ano incompleto - 24 horas; c) de 1 ano a 2 anos incompletos - 12 horas; d) acima de 2 anos - 6 horas. •Os exames complementares a serem observados para constatação de morte encefálica deverão demonstrar de forma inequívoca: a) ausência de atividade elétrica cerebral ou, b) ausência de atividade metabólica cerebral ou,c) ausência de perfusão sangüínea cerebral.

Tipos de mortesTipos de mortes Morte natural – é aquela que resulta de uma Morte natural – é aquela que resulta de uma

patologia, pois é natural que um dia se morra. patologia, pois é natural que um dia se morra. Morte violenta – é a que resulta de ato praticado Morte violenta – é a que resulta de ato praticado

por outra pessoa(homicídio), ou por si mesma por outra pessoa(homicídio), ou por si mesma (suicídio), ou em razão de acidentes, sempre (suicídio), ou em razão de acidentes, sempre existindo responsabilidade penal a ser apurada. existindo responsabilidade penal a ser apurada.

Morte suspeita: é a que após investigação Morte suspeita: é a que após investigação cuidadosa das circunstâncias em que o óbito cuidadosa das circunstâncias em que o óbito ocorreu e de seu local, suscita razões para se ocorreu e de seu local, suscita razões para se suspeitar, de modo fundamentado, que sua suspeitar, de modo fundamentado, que sua causa tenha sido violenta, e não natural.causa tenha sido violenta, e não natural.

Morte súbitaMorte súbita -Tipos:-Tipos:1- pessoa aparentemente sadia entra 1- pessoa aparentemente sadia entra

em agonia de forma rápida e em agonia de forma rápida e inesperadainesperada

ex -ex -rotura de aneurismarotura de aneurisma2- pessoa doente entra em agonia em 2- pessoa doente entra em agonia em

razão de uma evolução esperadarazão de uma evolução esperada ex -ex -úlcera perfuradaúlcera perfurada

Morte AgônicaMorte Agônicamorte de evolução lenta e com sofrimentomorte de evolução lenta e com sofrimentoex broncopneumonia face a acidenteex broncopneumonia face a acidente

Os exames de laboratórios alterados:Os exames de laboratórios alterados:1- glicogênio e glicose no fígado 1- glicogênio e glicose no fígado 2- adrenalina circulante2- adrenalina circulante3- pigmento feocrômico na glândula supra 3- pigmento feocrômico na glândula supra

-renal-renal

Morte Suspeita ou duvidosaMorte Suspeita ou duvidosa

-a origem do óbito é duvidosa, sem causa -a origem do óbito é duvidosa, sem causa aparenteaparente

-exige-se a realização de necropsia -exige-se a realização de necropsia clínica ou médico-legalclínica ou médico-legal

Cautelas na necropsiaCautelas na necropsiaem casos de morte suspeitaem casos de morte suspeita

-prévia anamnese -prévia anamnese -exame das vestes-exame das vestes -pesquisa de pertences do cadáver-pesquisa de pertences do cadáver -cuidadosa inspeção externa-cuidadosa inspeção externa -necropsia completa-necropsia completa -exames complementares-exames complementares

MorteMorte

A morte pode ser: A morte pode ser: a) a) RealReal ; ; b) b) AparenteAparente - Entendida como um estado do - Entendida como um estado do

organismo no qual as funções vitais se reduziram organismo no qual as funções vitais se reduziram à um mínimo tal que dão a impressão errônea da à um mínimo tal que dão a impressão errônea da morte. Ocorre nas intoxicações graves morte. Ocorre nas intoxicações graves produzidas por soníferos, nos congelamentos, em produzidas por soníferos, nos congelamentos, em obstetrícia quando se pratica a reanimação dos obstetrícia quando se pratica a reanimação dos recém-nascidos aparentemente mortos, que recém-nascidos aparentemente mortos, que sofrem de asfixia pálida. sofrem de asfixia pálida.

Realidade da morteRealidade da morte

Fenômenos cadavéricos ou sinais Fenômenos cadavéricos ou sinais tanatológicos: tanatológicos:

1.1. Imediatos.Imediatos.2.2. Consecutivos ou mediatos.Consecutivos ou mediatos.3.3. TransformativosTransformativos

Fenômenos abióticos imediatosFenômenos abióticos imediatos

1.1. Perda da consciência;Perda da consciência;2.2. Perda da sensibilidade;Perda da sensibilidade;3.3. Perda da motilidade e do tono muscular;Perda da motilidade e do tono muscular;4.4. Cessação da respiração;Cessação da respiração;5.5. Cessação da circulação;Cessação da circulação;6.6. Cessação de atividade cerebral.Cessação de atividade cerebral.

Fenômenos abióticos consecutivosFenômenos abióticos consecutivos

1.1. Desidratação cadavéricaDesidratação cadavérica;;2 .2 . LLivor mortisivor mortis ou manchas de hipóstase ou manchas de hipóstase

ou livor cadavérico; ou livor cadavérico; 3 . 3 . AAlgor mortislgor mortis ou esfriamento cadavérico; ou esfriamento cadavérico;4.4. RRigor mortisigor mortis ou rigidez cadavéricaou rigidez cadavérica

Observação: Observação: LARLAR – – livor, algor e rigorlivor, algor e rigorTríade da Morte.Tríade da Morte.

Fenômenos abióticos Fenômenos abióticos transformativos

Sinais tardios e divididos em : Sinais tardios e divididos em : a) Destruidores;a) Destruidores; b) Conservadores.b) Conservadores.

Fenômenos abióticos Fenômenos abióticos transformativos transformativos destruidoresdestruidores

AutóliseAutólise: fenômenos fermentativos : fenômenos fermentativos anaeróbicos da célula;anaeróbicos da célula;

Putrefação: Putrefação: decomposição fermentativa decomposição fermentativa da matéria orgânica por ação de diversos da matéria orgânica por ação de diversos germes.germes.

PutrefaçãoPutrefação

Marcha da PutrefaçãoMarcha da Putrefação : :Período de ColoraçãoPeríodo de Coloração:: sulfometahemoglobina; sulfometahemoglobina;Período GasosoPeríodo Gasoso:: posição de lutador, posição de lutador,

circulação póstuma;circulação póstuma;Período ColiquativoPeríodo Coliquativo: dissolução pútrida do : dissolução pútrida do

cadáver, o esqueleto fica coberto por uma cadáver, o esqueleto fica coberto por uma massa de putrilagem, e surge um grande massa de putrilagem, e surge um grande número de larvas e insetos;número de larvas e insetos;

Período de EsqueletizaçãoPeríodo de Esqueletização:: ossos ossos

Fenômenos abióticos Fenômenos abióticos transformativos conservadorestransformativos conservadores

MaceraçãoMaceração: processo especial de transformação do : processo especial de transformação do cadáver do feto no útero materno. Observa-se o cadáver do feto no útero materno. Observa-se o destacamento de amplos retalhos de tegumentos destacamento de amplos retalhos de tegumentos cutâneos que se assemelham a luvas; cutâneos que se assemelham a luvas;

Mumificação Mumificação :: por meio natural ou artificial. por meio natural ou artificial. O O cadáver, ficando exposto ao ar, em regiões de clima cadáver, ficando exposto ao ar, em regiões de clima quente e seco, sofrendo acentuado dessecamento;quente e seco, sofrendo acentuado dessecamento;

Saponificação ou adipocera:Saponificação ou adipocera: consistência consistência untuosa, mole e quebradiça, de tonalidade amarelo-untuosa, mole e quebradiça, de tonalidade amarelo-escura, dando uma aparência de cera ou escura, dando uma aparência de cera ou sabão.sabão.Solos argilosos, úmidos.Solos argilosos, úmidos.

COMPETÊNCIA e DEVER de ATESTAR COMPETÊNCIA e DEVER de ATESTAR o Óbito. o Óbito.

“Esta vida é uma estranha hospedaria,

De onde se parte quase sempre às tontas,

Pois nunca as nossas malas estão prontas,

E a nossa conta nunca está em dia.”

Mário Quintana