aspectos de imagem

COVID-19

ASPECTOS

DE IMAGEM

Gustavo Meirelles

[email protected]

CONFLITOS DE INTERESSE

• Gestor Médico do Grupo Fleury

• Sócio / mentor: Ambra Saúde, Datalife.ai, I2A2, AI2

e Brightmed

• IPF Advisory Board na Boehringer-Ingelheim

OBJETIVOS

• Introdução e dados epidemiológicos

• Recomendações para o uso dos métodos de imagem

• Achados de imagem no Rx e TC de tórax

• Relatório estruturado na TC de tórax

• Quantificação e inteligência artificial na COVID-19

https://multimedia.scmp.com/infographics/news/china/article/3075382/decoding-coronavirus-covid-19/index.html










MECANISMO DE AÇÃO DO VÍRUS









https://www.visualcapitalist.com/wp-content/uploads/2020/04/covid-19-affects-the-body.html












Li Q et al. NEJM 2020;382:1199-2007

https://informationisbeautiful.net/visualizations/covid-19-coronavirus-infographic-datapack/










• Febre (83–99%)

• Tosse (59–82%)

• Fadiga (44–70%)

• Anorexia (40–84%)

• Dispneia (31–40%)

• Sintomas gastrointestinais

• Mialgia (11–35%)

• Anosmia infecção

Wong HYF et al. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients. Radiology. Published Online: Mar 27 2020

SINTOMAS DA COVID-19

Período de incubação

• Até 14 dias

• Média de 4 a 5 dias

• 97,5% até 11,5 dias











https://coronavirus.jhu.edu/map.html. Acessado em 27/04/2020

https://coronavirus.jhu.edu/map.html

https://bing.com/covid/local/brazil. Acessado em 27/04/2020

https://bing.com/covid/local/brazil

IMAGEM NA COVID-19 RECOMENDAÇÕES PARA O USO

• TC não deve ser usada para rastreamento

• Indicada em pacientes sintomáticos, hospitalizados

• Rx portátil em casos específicos

• TC normal não exclui COVID-19

• TC anormal não confirma COVID-19

Diretrizes do Colégio Brasileiro de Radiologia. Publicadas em 01/04/2020

https://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR-Position-Statements/Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-Suspected-COVID19-Infection


Diretrizes do Colégio Brasileiro de Radiologia. Publicadas em 01/04/2020

https://thoracicrad.org/


• A TC do tórax não deve ser usada, isoladamente, para

diagnóstico de COVID-19, nem tampouco deve ser

realizada para rastreamento da doença.

• Diagnóstico de COVID-19: informações clínico-

epidemiológicas + exames RT-PCR e/ou sorologia. A TCAR

pode ser auxiliar nesta definição diagnóstica, sempre em

correlação com dados clínicos e laboratoriais.

Diretrizes do Colégio Brasileiro de Radiologia. Publicadas em 01/04/2020 Diretrizes do Colégio Brasileiro de Radiologia. Publicadas em 01/04/2020

https://cbr.org.br/wp-content/uploads/2020/04/Recomenda%C3%A7%C3%B5es-de-uso-de-m%C3%A9todos-de-imagem_01-04-20.pdf


• Assintomáticos: não se recomenda exames de imagem

• Sintomáticos leves/moderados com PCR/Anti-IgM +:

não se recomenda exames de imagem

• Sintomáticos leves/moderados sem acesso a testes ou

PCR/Anti-IgM -: o papel da TC ainda não está bem

definido; poderá ser realizada conforme orientação clínica

• Hospitalizados, sintomáticos, com quadro grave: TC na

avaliação de complicações (TEP, infecção bacteriana) Diretrizes do Colégio Brasileiro de Radiologia. Publicadas em 01/04/2020


• Sem indicação: pacientes assintomáticos / sintomas

leves, exceto na suspeita de progressão da doença

• Indicada: pacientes moderados / graves

piora do estado respiratório

após cura, se hipoxemia ou perda funcional

Rubin GD et al. The Role of Chest Imaging in Patient Management during the COVID-19 Pandemic: A Multinational Consensus Statement from the Fleischner Society. Published Online:Apr 7 2020

Rubin GD et al. The Role of Chest Imaging in Patient Management during the COVID-19 Pandemic: A Multinational Consensus Statement from the Fleischner Society. Published Online:Apr 7 2020

• Sensibilidade do Rx: 30-69%

• Achados de exame:

Consolidação: 36-47%

Opacidades de baixa densidade: 20-33%

Derrame pleural: 3%

• Predomínio basal periférico

• Pico dos achados: 10-12 dias após o início da infecção

Wong HYF et al. Radiology. Published Online: Mar 27 2020 Yoon SH et al. Korean J Radiol Korean J Radiol 2020;21(4):494-500

IMAGEM NA COVID-19 RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Homem, 58 anos, com tosse e febre há 3 dias. RT-PCR +

Homem, 69 anos, com tosse, adinamia e febre há 2 dias. RT-PCR +

Homem, 81 anos, com febre e dispneia. RT-PCR +

Após 1 dia Admissão

IMAGEM NA COVID-19 ACHADOS NA TOMOGRAFIA DE TÓRAX • Sensibilidade da TC: 61-97%

• Achados de exame:

Opacidades em vidro fosco

Pavimentação em mosaico (“crazy-paving”)

Consolidações

Padrão reticular / linhas subpleurais

Alterações das vias aéreas

Sinal do halo invertido Ye Z et al. European Radiology. Published online: Mar 19 2020

Salehi S et al. AJR 1-7. 10.2214/AJR.20.23034

IMAGEM NA COVID-19 ACHADOS NA TOMOGRAFIA DE TÓRAX • Achados de imagem:

Nódulos pulmonares

Linfonodomegalias: 4-8% dos casos (pior prognóstico)

Espessamento pleural: 32% dos pacientes

Derrame pleural: 5-15% dos pacientes (pior prognóstico)

Derrame pericárdico: 5% dos casos (pior prognóstico)

Tabatabaei SMH et al. Radiology Published online: Apr 20 2020 Bao C et al. JACR. Published online: Mar 25 2020

Opacidades em vidro fosco

• 57-98% dos pacientes

• Geralmente bilaterais, predomínio basal periférico

• Manifestação precoce da doença

Salehi S et al. AJR 1-7. 10.2214/AJR.20.23034

Pavimentação em mosaico


• Geralmente na fase de pico da doença (cerca de 10 dias)

• Hiperplasia intersticial pulmonar (inflamação)

Li M et al. Academic Radiology. Published online: Mar 20 2020

Consolidações


• Indicador de fase mais avançada (geralmente > 10-14 d)

• Mais encontradas em pacientes > 60 anos

Bernheim A et al. Radiology. Published Online Feb 20 2020

Padrão reticular

• 48% dos pacientes

• Prevalência aumenta com o tempo de doença

• Mais comum > 60 anos

Zhu T et al. J Thorac Imag Published online: Abr 1 2020

Linhas subpleurais

• 20% dos pacientes

• Pode representar edema ou evolução para fibrose

• Mais comuns > 60 anos

Tabatabaei SMH et al. Radiology Published online: Apr 20 2020

Zhu T et al. J Thorac Imag Published online: Abr 1 2020

Alterações das vias aéreas

• Broncogramas aéreos: gravidade

• Espessamento brônquico: 10-20%

• Bronquiectasias: raras

• Nódulos centrolobulares: raros

Tabatabaei SMH et al. Radiology Published online: Apr 20 2020 Salehi S et al. AJR 1-7. 10.2214/AJR.20.23034

Sinal do halo

• Geralmente na fase precoce

• Diagnóstico diferencial com lesões fúngicas e neoplásicas

Li X et al. Radiology: Cardiothoracic Imaging.Published online: Feb 17 2020

Sinal do halo invertido

• Pode ser visto (4%) em fases mais tardias da doença

• Diagnóstico diferencial: outras infecções, PO, TEP

Bernheim A et al. Radiology. Published Online Feb 20 2020

IMAGEM NA COVID-19 ACHADOS NA TOMOGRAFIA DE TÓRAX

• Fases da doença (a partir do início dos sintomas):

Fase I (0-4 dias): vidro fosco; pode ser normal

Fase II (5-8 dias): pavimentação em mosaico

Fase III (9-13 dias): consolidação

Fase IV (> 14 dias): ↓ consolidação; achados reticulares

Pan F et al. Radiology. Published online: Fev 13 2020

Fase I (0-4 dias do início dos sintomas)

Homem, 54 anos. Tosse e queda do estado geral com

febre baixa há 2 dias

Mulher, 48 anos. Febre e cefaleia há 4 dias

Fase II (5-8 dias do início dos sintomas)

Homem, 67 anos. Tosse e febre há 7 dias

Mulher, 59 anos. Tosse e febre há 6 dias

Fase III (9-13 dias do início dos sintomas)

Mulher, 38 anos. Febre e mialgias há 10 dias

Mulher, 68 anos. Tosse há 12 dias

Fase IV (> 14 dias do início dos sintomas)

Homem, 71 anos. Dispneia e tosse há 16 dias.

Homem, 79 anos, ficou hospitalizado por 4 dias, teve alta e 48h depois foi readmitido com hipoxemia intensa.

18 dias de evolução.

Vidro fosco Padrão reticular Consolidação Pavimentação em mosaico

Fase I: 0-4 dias Fase II: 5-8 dias Fase III: 9-13 dias Fase IV: > 14 dias

Pan F et al. Radiology. Published online: Fev 13 2020

Wang Y et al. Radiology. Published Online: Mar 19 2020

PAPEL DA TOMOGRAFIA DE TÓRAX

Sensibilidade da TC: superestimada

• Vieses de seleção (mais graves faziam mais TC)

• Definição de TC positiva “binária”

Especificidade da TC: superestimada

• Diagnóstico diferencial não é apenas com inf. Virais

• VPP muito elevado em regiões de alta prevalência

Raptis CA et al. AJR 2020; 215:1–4

Imaegns de Fang Y et al. Radiology. Published online: Fev 19 2020

Homem, 36 anos, tosse por 3 dias Homem, 31 anos, febre por 1 dia

Casos positivos para COVID-19 na TC

PAPEL DA TOMOGRAFIA DE TÓRAX

Inui S et al. Radiology. Published Online: Mar 17 2020

• “Diamond Princess”: cruzeiro com 3700 passageiros

• 112 passageiros com RT-PCR + fizeram TC de tórax

• 73% assintomáticos. Destes, 54% com achados na TC

• 27% sintomáticos. Destes, 80% com achados na TC

• Assintomáticos: vidro fosco, doença menos extensa

• Sintomáticos: consolidação, achados de vias aéreas

IMAGEM NA COVID-19 PAPEL DA TOMOGRAFIA DE TÓRAX

• TCAR negativa após 7 dias de sintomas: alto VPN

para pneumonia por COVID-19

• TC negativa em pacientes sintomáticos: 20-56%

• Diagnóstico diferencial com outras infecções virais

• VPP da TC: elevado em regiões de alta prevalência

Chua F et al. Lancet Respir Med Published Online: Mar 25 2020 Hope MD et al. Lancet. Published Online: Mar 26 2020

• Tromboembolismo pulmonar

• Infecção bacteriana superposta

• Abscesso pulmonar

• Empiema pleural

• SARA

• Miocardite

• Edema agudo de pulmão

Cortesia dos Drs. Marcelo Rabahi e Pedro Paulo Torres (Goiânia)

Homem, 55 anos, sintomas gripais e dispneia progressiva por 15 dias. IOT na admissão, tendo ficado intubado por 13 dias. Quadro de obstrução de VAS 24h após extubação.

Estenose traqueal pós-intubação

23/03/2020

Homem, 46 anos, há 3 dias com quadro de mal estar e dor no

corpo. RT-PCR + para SARS-CoV-2.

27/03/2020

23/03/2020 27/03/2020

TEP agudo

Homem, 77 anos, com fibrose pulmonar. Dispneia e tosse há 10

dias, RT-PCR + para Sars-CoV-2

Agudização de fibrose pulmonar

02/2018 03/2020 04/2020

IMAGEM NA COVID-19 RELATÓRIO ESTRUTURADO PARA TC TÓRAX

• Padrão típico para pneumonia viral

• Padrão indeterminado para pneumonia viral

• Padrão atípico para pneumonia viral

• Exame negativo para pneumonia viral

Simpson S et al. Radiology. Published Online: Mar 25 2020

Padrão típico para pneumonia viral

• VF bilateral periférico ou multifocal de forma arredondada

(com ou sem consolidações e pavimentação em mosaico)

• Sinal do halo invertido ou outros sinais de PO

Padrão indeterminado para pneumonia viral

• Ausência de achados típicos E presença de:

• VF unilateral, central, tênue, difuso ou de distribuição atípica

Padrão atípico para pneumonia viral

• Ausência de achados típicos / indeterminados E presença de:

• Consolidação lobar / segmentar / sem VF, espessamentos septais

com derrame pleural, micronódulos centrolobulares, cavidades

Exame negativo para pneumonia viral

Prokop M et al. Radiology. Published Online: Apr 27 2020

CO-RADS


CO-RADS 3


CO-RADS 4


CO-RADS 5


Quantificação da extensão do acometimento pulmonar:

• Atualmente: medida subjetiva e com grande variabilidade

intra e interobservador

• Ferramentas semi-quantitativas já em uso

• Protocolos para quantificação objetiva, inclusive por

inteligência artificial, ainda em andamento


Quantificação da extensão do acometimento pulmonar:

• Leve: < 25% de parênquima pulmonar acometido

• Moderada: entre 25 e 50% de parênquima acometido

• Acentuada: > 50% de parênquima acometido

https://raiox.neuralmed.ai/

https://raiox.neuralmed.ai/

http://covid19raiox.com.br/

http://covid19raiox.com.br/

https://www.covid-19-sounds.org/pt/






https://www.altoros.com/solutions/mass-fever-screener-with-ai_pt










https://www.analysismode.com/

https://www.analysismode.com/

https://imagingcovid19ai.eu/

https://imagingcovid19ai.eu/

https://www.rsna.org/en/news/2020/March/COVID-19-Imaging-Data-Repository










https://cic.ubc.ca/projects/open-source-ai-model-for-covid-19-ct-diagnostics-and-prognosis/

http://radvid19.hc.fm.usp.br/

http://radvid19.hc.fm.usp.br/

Qual destes pacientes tem COVID-19?

Qual destes pacientes tem COVID-19?

H1N1 PO por

metotrexate

SARS COVID-19

Muito obrigado !!!

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