asco, da atenção básica à alta tecnologia - oncologia d'or · disciplinar sobre o tema. a...

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Oncologia para todas as especialidades

www.revistaonco.com.br

julho/agosto/setembro 2017 36º

EntrevistaDaniel Hayes, presidente da ASCO,defende estratégias para reduziras disparidades no manejo do câncer pelo mundo e considerainaceitáveis as diferenças notratamento em cada região

GestãoTecnologias digitaisajudam a reduzir custo e melhoram qualidadedo atendimento

Tratamento multidisciplinar de um adenocarcinoma no endométrio

Discussão de Caso

ASCO, da atenção básica à alta tecnologia

fertilidade | farmácia | do bem

2 julho/agosto/setembro 2017 Onco&

Publisher Simone [email protected]

Editorial Jiane Carvalho [email protected]

Jornalista Sofia [email protected]

Direção de arte/Prepress Ione [email protected]

Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

Comunicação e Marketing Oncologia D'OrFernando Jorge Miguel Lydianne Oliveira,Luisa Adão, Maria Eduarda CarvalhoMarcele Oliveira, Renata Canuta Tenório

Impressão: Ipsis Gráfica

Tiragem: 15 mil exemplares

ISSN: 2179-0930

Jornalista responsável: Jiane Carvalho(MTb 23.428/SP)

Colaboraram nesta edição: Ana Carolina Nobre, Andrew Sá,Andrezza Viviany Lourenço Marques, Bruno Sarmento, Daniel Hampl,Daniel Hayes, Daniel Herchenhorn, Gilberto Amorim, Igor Morbeck,José Augusto Bellotti, Juliane Musacchio, Juliano Nakashima,Karim Fizazi, Lucianno Santos, Maria de Lourdes Oliveira, Martha San Juan França, Paulo H. Modesto, Rodrigo de Abreue Lima, Rodrigo Tancredi, Viviane Santos

A revista Onco& – Oncologia para todas as especiali-dades, a partir de 2015, é uma realização da Associaçãode Pesquisa Clínica (APC), com apoio da Oncologia D'Or.Traz informações sobre oncologia a profissionais detodas as especialidades médicas. De circulação trimes-tral, tem distribuição nacional e gratuita para todo oterritório nacional. A reprodução do conteúdo da re-vista é permitida desde que citada a fonte. A opiniãodos colaboradores não reflete necessariamente aposição da revista.

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Ano 7 • número 36julho/agosto/setembro 2017

Conselhoeditorial

Editores clínicos nacionaisAndré MollAnderson SilvestriniCarlos Gil FerreiraDaniel HerchenhornJuliane MusacchioPaulo Sérgio PerelsonRodrigo Abreu e Lima

Editores clínicos regionaisBrasília Lucianno Henrique P. dos Santos

Rio de JaneiroAndréia Melo

NordesteMarkus Gifoni

São PauloCarlos Frederico Pinto

Revisão médicaAna Carolina Nobre de Mello

I – Cancerologia clínicaOncologia clínica: Aline A. Porto Rocha Lima (SP)Ana Carolina Leite (CE)Antonio Carlos Barcellos Bassani (SP)Antonio Evandro de Araújo Jr. (TO)Bruno Carvalho Oliveira (DF)Bruno Pinheiro Costa (RJ)Candice Amorim de Araújo Lima Santos (PE)Carlos Eduardo Sampaio dos Santos (RJ)Claudio Calazan do Carmo (RJ)Cristiane Amaral dos Reis (TO)Daniel Herchenhorn (RJ)Duilio Rocha Filho (CE)Eduardo Jorge Medeiros (RJ)Fabiane Kellem O. S. Cesário (SP)Fernando Correia Cruz (RJ)Gilberto Luiz da Silva Amorim (RJ)Henrique Zanoni (SP)Jacques Bines (RJ)João Glasberg (SP)Jose Eduardo de Almeida Lamarca (RJ)Jurema Telles de Oliveira Lima (PE)Leonardo Atem (CE)Maria de Lourdes de Oliveira (RJ)Markus Gifoni (CE)Martha Tatiane M. dos Santos (DF)Múcio de Alcantara Leister (RJ)Patricia Maira C. A. de Sousa (DF)Rodrigo Tancredi (PE)Rogerio Pastore Bassit (SP)Valeska Marques de Menezes Machado (DF)

II - Onco-hematologia:Andresa Lima Melo (DF)Davimar M M Borducchi (SP)

Edvan Crusoe (BA)Elias Atta (RJ)Fábio Nucci (RJ)Gustavo Bettarello (DF)Joana Koury (PE)Jussara Medeiros (RJ)Leonardo Gomes Leite (RJ)Paulo Henrique A. Soares (DF)Renata Lyrio Rafael Baptista (RJ)Vitor César da Silva Sforni (DF)

III – PatologiaAlessandra F. Nascimento (RJ)

IV – Cuidados paliativos e dorLisiana Wachholz Szeneszi (RJ)

V – RadioterapiaCarlos Manoel M. Araújo (RJ)Celia Maria Paes Viegas (RJ)Denise Magalhães (RJ)Felipe Erlich (RJ)Maria Feijóo (RJ)Robson Ferrigno (SP)

VI – QualidadeEdivaldo Bazilio (DF)Stela Maris (SP)

VII – GestãoCarlos Loures (DF)Flavio José Reis (DF)Helio Calabria (PE)Leonardo Nunes (RJ)

Associação dePesquisa Clínica

realização:

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sumário

Daniel Hayes, presidente da ASCO, quer um tratamento global mais uniformepara o câncer

Reunião da ASCO traz novidades no manejo dos pacientes, mas abre espaço tambémpara pequenas mudanças que fazem a diferença

Desafios no diagnóstico e manejo do câncer de pênis Daniel Hampl

Técnicas cirúrgicas para preservar a capacidade reprodutiva em câncer de colo uterinoJosé Augusto Bellotti

Manejo de um adenocarcinoma no endométrio Andrew Sá

Soluções digitais melhoram atendimento e reduzem custo na saúde

Modelo de remuneração de clínicas e hospitais em debate

Diagnóstico de metástase, avanços e desafios ainda presentes

Novidades sobre pesquisa, parcerias e eventos: um giro pelo mundo da oncologia

Interações medicamentosas na clínica de cuidados paliativos em um hospital filantrópicoPaulo H. ModestoExperiência farmacêutica em um núcleo de segurança do paciente oncológicoAndrezza Viviany Lourenço Marques

Redes sociais ajudam a transmitir conhecimento sobre câncer e melhoram aautoestima dos pacientes

Sites e aplicativos que ajudam médicos a se manter sempre atualizados para odiagnóstico e tratamento de seus pacientes

Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nasredes sociais

Acompanhe as novidades de congressos, simpósios e encontros de atualização da área

Veja quem se destacou nos principais eventos da área

Programe-se: eventos e congressos que estão por vir

entrevista 6

capa 10

câncer genital 14

fertilidade 18

discussão de caso 22

gestão 24

palavra do gestor 26

panorama 28

curtas 30

farmácia 39

do bem 44

mundo virtual 46

campanha 47

acontece 47

holofote 48

calendário 51

Foto

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MAIOR EVENTO GLOBAL DE ONCOLOGIA, A

ASCO JÁ TEM ESPAÇO CATIVO NAS PÁGINAS DA

Onco&, REFORÇANDO SEU COMPROMISSO EM

difundir conhecimento e estimular o debate multi-disciplinar sobre o tema. A revista acompanhou deperto o grandioso evento e traz com exclusividade,nesta edição, uma entrevista com o presidente daentidade, o médico Daniel Hayes. Além comentaros pontos mais relevantes do evento, Hayes chamaatenção para a necessidade de uniformizar o aten-dimento oncológico global, reduzindo a desigual-dade na forma de combate à neoplasia. Em defesada busca por padrões, ele reforça a ideia de colocaro paciente no foco das atenções ao traçar comometa “um mundo em que o câncer seja prevenidoou curado, e que todo sobrevivente seja saudável”.

A reportagem de capa traz um resumo, comen-tado por especialistas, sobre o que de mais impor-tante aconteceu na 57ª edição do congresso desteano, cujo lema foi “Making a difference in cancercare WITH YOU”. O evento é, tradicionalmente,marcado por plenárias que apontam progressos notratamento de vários tipos de câncer, com grandesmudanças na prática clínica e novas abordagens far-macêuticas. Mas, neste ano, houve também estudosque reforçaram a tese de que pequenas mudançasde hábitos e intervenções simples no manejo dospacientes podem resultar em aumento de sobrevidado mesmo modo que o uso de novas drogas.

No espaço Panorama, a revista aborda um mo-mento crucial no tratamento tanto para médicosquanto para pacientes: quando as células cancerí-genas se separam do tumor principal e migram paraoutras partes do corpo. A Onco& faz uma atualiza-ção no tema metástase, com os avanços no diagnós-tico e nas estratégias de manejo registrados nosúltimos anos. Em Gestão, o foco vai para as solu-ções digitais em saúde. Tecnologias conectadas (bigdata) e inteligência artificial para realizar a análisecomputacional avançada dos dados obtidos em di-ferentes fontes já fazem a diferença no custo e naqualidade do atendimento.

No espaço reservado aos artigos, o urologistaDaniel Hampl aborda os desafios no manejo do cân-cer de pênis e a necessária multidisciplinaridadepara tratar o paciente. Em outro artigo, José AugustoBellotti chama atenção para as estratégias de preser-vação da fertilidade em mulheres com câncer decolo uterino. O tema proposto para debate na sessãoDiscussão de Caso, pelo oncologista Andrew Sá, éum adenocarcinoma no endométrio grau II.

Blogues e redes sociais como auxílio na difusãode conhecimento e no estímulo ao paciente comcâncer foi o tema escolhido em Do Bem. Graças àatuação de blogueiros e youtubers, o tema muitasvezes evitado ganha visibilidade e ajuda a fomentaro debate.

Boa leitura!

Simone SimonPublisher

Contato: [email protected]

ASCO, das grandes inovações às pequenasmudanças que fazem a diferença


Onco& julho/agosto/setembro 2017 5

entrevista

Esforços para uniformizaro atendimento oncológicoglobal

Presidente da ASCO aposta na redução das disparidades nomanejo do câncer pelo mundo e defende foco na qualidade devida do paciente pós-câncer, e não apenas na maior sobrevida

Por Daniela Barros

ATUAL PRESIDENTE DA SOCIEDADE AMERICANA

DE ONCOLOGIA CLÍNICA (ASCO), A MAIOR E

UMA DAS MAIS INFLUENTES ENTIDADES MÉDICAS,Daniel Hayes é especialista em câncer de mama efoi o fundador do painel de especialistas que de-senvolvem as diretrizes em marcadores tumorais daASCO.

Sua gestão, iniciada em 2016, é focada na ela-boração de novas estratégias para a reforma dasaúde e em esforços para melhorar a qualidade docuidado oncológico, incluindo o tratamento per-sonalizado. Ele aposta também na redução dasdisparidades no manejo do câncer pelo mundo.De acordo com Hayes, que também é professor demedicina interna e detém o título de Stuart B.Padnos Professor em câncer de mama, no Depar-tamento de Oncologia da Universidade de Michi-gan (EUA), a ASCO tem estrutura para lidar comessas questões, e ele está satisfeito por fazer partedeste momento.

Antes de se tornar presidente da ASCO, Hayesatuou no quadro de diretores e foi o coordenadorde diversos comitês para elaboração e revisão de di-retrizes. Além do seu conhecimento clínico, ele in-veste na tradução dos dados de pesquisas para a

prática clínica, com novos tratamentos e desenvol-vimento, avaliação e uso de marcadores tumorais.

Com o tema central “Making a difference incancer care with you” (Fazendo a diferença no tra-tamento do câncer com você, em tradução livre), ocongresso da ASCO de 2017 é a referência mundialpara o lançamento de resultados de pesquisas quepodem mudar o rumo da prática atual. Hayes contaque a pergunta que ele mais escuta é: “Quando te-remos a cura do câncer?”. “Quantas vezes vocêstambém ouviram isso?”, ele questiona. “A respostaé que nós curamos muitos cânceres por meio da ci-rurgia, da radioterapia e dos tratamentos sistêmi-cos. O problema é que ainda não curamos umnúmero ideal de pacientes e não estamos agindosuficientemente rápido”, avalia. Por isso a ASCO sededica à pesquisa, à educação e à promoção do me-lhor cuidado ao paciente, pautada no lema: “Porum mundo em que o câncer seja prevenido ou cu-rado, e que todo sobrevivente seja saudável”.

Na entrevista concedida à revista Onco&, Hayescomenta essas iniciativas e também os temas domomento, como a medicina de precisão, que, se-gundo ele, ainda gera muito ceticismo por parte dealguns médicos. “Nós devemos aos nossos pacien-

Daniel Hayes

* Especialista em câncer demama, fundador do painel de

especialistas que desenvolvem as diretrizes em marcadores

tumorais da ASCO e atual presidente da entidade

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tes não apenas garantir que a medicina de precisãoé apropriada como também comprovar isso a eles eaos que ainda não acreditam”, pondera.

Onco& – Quais são os principais desafios que aoncologia enfrenta e como a ASCO tem se posi-cionado sobre essas questões?Daniel Hayes – O principal desafio que a oncolo-gia enfrenta é o próprio câncer. Em primeiro lugar,precisamos de métodos diagnósticos melhores,assim como tratamentos mais eficazes para quetodos os pacientes se tornem livres deste fardo queé o câncer. É o que fazemos na ASCO.

Outro aspecto importante é a padronização dotratamento oncológico. Sabemos que as mesmasdrogas e os mesmos métodos diagnósticos não sãoutilizados de maneira global, e isso não é bom paraos pacientes. Eu, aqui nos Estados Unidos, deveriaadotar os mesmos protocolos que os especialistasem câncer de mama de São Paulo ou do Rio de Ja-neiro utilizam, de acordo com as evidências quetemos na literatura. Mas isso não acontece em todosos cenários. Talvez nas redes privadas e com maisrecursos. Porém, essa não é a realidade para a maio-ria dos pacientes. Nesse contexto, a ASCO dispo-nibiliza critérios e diretrizes de diagnóstico econdutas que podem elevar os padrões da nossaatuação, de forma universal.

Claro que sempre teremos variações e as mu-danças não serão integrais, afinal, as pessoas nãosão máquinas com um manual de instrução. Temosde levar em conta a idade do paciente, suas comor-bidades. Mas existem dados comprovados de queos critérios e as diretrizes realmente aprimoram otratamento a custos inferiores.

Onco& – Falando em custos, como ficam asquestões farmacoeconômicas do tratamentooncológico?Daniel Hayes – Isso nos leva a outro desafio: comopagamos por tudo isso? Esta é uma questão extre-mamente complexa, pois devemos ter noção sobreo que e para que estamos pagando.

A ASCO organizou uma tabela de custos (value

framework) para que, em termos aritméticos, pos-samos demonstrar os benefícios de utilizar deter-minada droga versus o tratamento até entãopreconizado. Desse modo, os pacientes, os médicose os responsáveis pelo pagamento da conta podem

se organizar e escolher a melhor opção.Em uma das sessões realizadas no congresso em

uma parceria entre a ASCO e a ESMO (Sociedade Eu-

ropeia de Oncologia Médica), uma médica da Catalu-nha contou que a região da Espanha em que ela atuaé diferente de outras do país, em relação à maneiracomo eles interpretam o valor do tratamento. Nessecontexto, devemos refletir: os benefícios valem ocusto para o paciente ou justificam que a sociedadepague a conta?

Eu tenho outro exemplo que torna clara a ne-cessidade de padronizar o tratamento oncológicono mundo. A mortalidade por câncer nos EstadosUnidos diminuiu cerca de 20% nos últimos 20anos. Porém, de acordo com um artigo do médicoAli Mokdade e cols., esse declínio é geografica-mente desigual. Essas diferenças não são por causadas disparidades na incidência do câncer. Elas estãorelacionadas às diferenças no tratamento praticadoem cada região. Isso é inaceitável.

A ASCO está buscando a heterogeneidade deduas maneiras: defendendo o apoio à prestação decuidados de alta qualidade e gerando diretrizes quemelhoram a prática.

Nós não queremos que as decisões que concer-nem ao tratamento sejam irracionais, mas pautadasem dados. Isso quer dizer que, ao invés de simples-mente pagarmos a conta, devemos avaliar o que valeou não a pena para todos. Isso nos ajudará a superaro desafio de oferecer o tratamento mais adequadopara cada paciente e no momento correto.

Porém, ainda não chegamos a essa realidade.Vamos encarar os fatos: durante as primeiras 40 dé-cadas da oncologia (que existe há cerca de 80 anos),nós simplesmente tentamos curar o câncer, ou, aomenos, prolongar a sobrevida. Atualmente busca-mos também a qualidade de vida. Esses pacientestêm uma boa sobrevida? Somente neste ano temos15 milhões de indivíduos que sobreviverão ao cân-cer nos EUA, um índice considerado excelente. Mascomo eles ficam após a remissão?

Quando eu era residente, há cerca de 35 anos,nós não falávamos em sobrevida ou em qualidadede vida. O oncologista Emil Frei1 , um dos precur-sores dessa especialidade, dizia: “Precisamos fazersimplesmente com que os pacientes se mantenham

“Um aspectoimportante é a

padronização dotratamento oncoló-gico. Sabemos que

as mesmas drogas eos mesmos métodos

diagnósticos nãosão utilizados demaneira global,

e isso não é bompara os pacientes”

1Dr. Emil Frei, oncologista cujo uso pioneiro da combinação de quimioterápi-cos, em que os antineoplásicos são administrados simultaneamente e não de

forma isolada, tornou possível a cura do câncer pela primeira vez.



vivos”. Atualmente, queremos que eles vivam, mas com qualidade. Isso reflete a maturidade em nossa área. Um dos temas da sessão

plenária deste ano abordou a qualidade de vida, com foco na sobre-vida. Nenhum dos abstracts selecionados, ao contrário de anos ante-riores, incluiu os inibidores de checkpoints imunológicos. Isso nos fazlembrar que, sozinha, a imunoterapia não é a resposta para combatero câncer. Destaco o trabalho de Ethan M. Basch e cols., que apresen-taram resultados de sobrevida global de um estudo randomizado noqual os desfechos relatados pelo paciente na monitorização dos sinto-mas durante o tratamento oncológico foram avaliados. Cada vez maiso tratamento torna-se centrado no paciente, e esse trabalho mostrouo impacto positivo de como o empoderamento do indivíduo refletenos resultados.

Esse novo panorama demonstra que não somos simplesmente“quimioterapeutas” ou “radioterapeutas”, mas sim oncologistas, e onosso trabalho é tratar de pacientes com câncer de forma global.

Onco& – Quais foram os demais destaques do congresso da ASCOdeste ano?Daniel Hayes – Apesar de não ter configurado como tema central daplenária, destaco a imuno-oncologia. Esse foi o maior avanço em nossaárea e está presente no congresso da ASCO desde 2015, com os inibi-dores de checkpoints. Alguns pacientes com tumores até então consi-derados incuráveis estão obtendo agora ótimos resultados com aimunoterapia, e isso é muito empolgante.

Porém, ainda precisamos percorrer um longo caminho, conside-rando que nem todos os tratamentos funcionam ou nem todos os pa-cientes respondem a eles. Isso nos leva aos tratamentos combinados.Tivemos um trabalho em mesotelioma tipo raro de câncer, mas cuja inci-

dência tem aumentado que representa um passo adiante em nossa luta.Achados iniciais desse estudo fase II, que está em andamento na França(MAPS-2), apontam que a imunoterapia pode reduzir o crescimentodo mesotelioma depois da recidiva. Após 12 semanas, não houve pioraem 44% dos pacientes que foram tratados com nivolumabe e em 50%daqueles que receberam nivolumabe associado ao ipilimumabe.

Carl H. June, vencedor do prêmio David A. Karnofsky MemorialAward and Lecture, ministrou uma aula impactante sobre células Tmodificadas com receptor de antígeno quimérico (CAR) e receptor decélulas T. Ele e outros pesquisadores que seguem a sua linha de trata-mento relataram cura em pacientes com neoplasias altamente refratá-rias a outras abordagens, como crianças com leucemia linfoide aguda.

Onco& – Nós estamos no caminho rumo à medicina de precisão?Daniel Hayes – Os médicos vêm tentado praticar a medicina perso-nalizada há muitos anos, isso não é novidade. O que temos de novo sãoas ferramentas disponíveis. Temos métodos diagnósticos e terapêuticosmais avançados e melhores recursos para driblar os efeitos adversos.

Outro tema de destaque na sessão plenária abordou que muitospacientes com câncer de cólon não precisam mais de seis ciclos dequimioterapia, mas de apenas três. Imagine a toxicidade de que elessão poupados nesses três ciclos.

A plenária incluiu também uma discussão sobre o uso do olaparibeem mulheres com mutações germinativas herdadas nos genes BRCA1e BRCA2. Marc Robinson foi o responsável pela abertura dos dados.Acredita-se que o olaparibe seja não somente mais eficaz que a qui-mioterapia para essas pacientes com câncer de mama metastático, mastambém menos tóxico. Ou seja, estamos obtendo melhores resultadoscom menos efeitos adversos. Isso é medicina personalizada, isso é pre-cisão. Ainda temos um longo caminho a ser percorrido, mas o impor-tante é que muitos passos já foram dados.

Onco& – O que o senhor tem a dizer sobre as biópsias líquidas?Daniel Hayes – Eu coordenei uma sessão juntamente com Nancy Da-vidson, uma parceria entre a ASCO e a AACR [Associação Americanade Pesquisa em Câncer] sobre as biópsias líquidas. Estou muito con-fiante de que elas nos ajudarão a levar a medicina de precisão adiante.


Ao invés de realizar a biópsia tradicional, que é invasiva, inconve-niente para o paciente, traz riscos e é cara – dependendo dos casos,muito difícil ou impossível de se conduzir –, a biópsia líquida requersimplesmente um exame de sangue.

Se um exame de sangue pode nos fornecer as mesmas informaçõesou até mais do que a biópsia tradicional, isso também comprova queestamos praticando medicina de precisão. Diversas tecnologias estãosendo desenvolvidas para aperfeiçoar esse tipo de biópsia.

Onco& – Os estudos em radioterapia trouxeram novidades?Daniel Hayes – Sim. Eu destaco o trabalho de Peter Hoskin, oSCORAD III, que avaliou se podemos obter os mesmos resultados commenos sessões ou com abordagens mais convenientes ao paciente.

Atualmente, na maioria dos centros de tratamento, a radiação feitapara o manejo da metástase cerebral ou da medula espinhal tende aser conduzida em diversas frações no curso de algumas semanas. Essespacientes possuem limitação dos movimentos (não podem ficar indoe voltando), de forma que precisam permanecer no hospital por duassemanas. Além dos elevados custos decorrentes disso, ninguém querficar no hospital por esse período. Nesse estudo, os pesquisadores ob-servaram que uma única dose de radiação é tão eficaz e segura quantodiversas frações. Eu não tenho certeza se os oncologistas americanosvão concordar que esse estudo é suficiente para alterar a prática dessaforma, mas, desde já, temos um conceito intrigante: podemos reduzirdrasticamente o número de frações e ainda ter o mesmo resultado esegurança? Nós saberemos com a prática.

Onco& – Não poderíamos deixar de abordar a sua área principalde atuação, que é o câncer de mama. O senhor está empolgadocom as pesquisas?Daniel Hayes – Sim, certamente. Além do trabalho sobre o olaparibe,que mencionei previamente, tivemos um estudo retrospectivo europeu(Lambertini e cols.) que avaliou se é segura (em relação a possível re-cidiva) a gravidez de mulheres que tiveram câncer de mama. Trata-sedo maior trabalho (1.207 pacientes) a investigar essa questão.

Os pesquisadores observaram que as mulheres que engravidaramapós um diagnóstico precoce de câncer de mama, inclusive aquelas

com tumores com receptor de estrogênio positivo, não apresentaramum risco maior de recidiva e morte quando comparadas àquelas quenão se tornaram gestantes. Como o câncer de mama com receptor deestrogênio positivo (ER+) é “alimentado” pelo estrogênio, temia-se queos níveis hormonais durante a gravidez pudessem influenciar o cres-cimento de qualquer célula cancerígena oculta.

Outra preocupação acerca da gravidez no grupo ER+ seria a necessi-dade de interromper a hormonioterapia adjuvante, recomendada porcinco a dez anos, antes de iniciar as tentativas de concepção. Contudo,os achados confirmaram que a gestação após o câncer de mama não deveser desencorajada. A única ressalva é que os médicos avaliem individual-mente os riscos de recidiva, baseados no histórico de cada paciente.

Esse trabalho parece ser a base de um registro mundial que estáem andamento, conduzido pelo mesmo grupo, em que as mulheresque possuem doença ER+ têm seu tratamento interrompido quandodesejam engravidar. Após o parto elas retomam a terapia anti-hormo-nal. Os pesquisadores estão avaliando diversas questões, como otempo que levaram para engravidar e o índice de abortos espontâneose de malformações fetais. Até hoje não tivemos essas respostas. Mas omais importante é avaliar se realmente é seguro interromper o trata-mento por cerca de dois anos.

Onco& – Qual é o posicionamento da ASCO em relação aos cuida-dos paliativos?Daniel Hayes – Temos estudos randomizados que demonstram queo cuidado paliativo feito de uma forma intensa não somente leva aspessoas a viver melhor em seus últimos meses ou anos de vida comotambém pode fazer com que elas vivam mais. Isso é o que temos ten-tado fazer.

Isso nos leva a uma outra parte da sessão plenária, em que EthanBasch falou sobre a importância de os médicos serem acessíveis aospacientes, o que precisa ser feito de uma forma viável para ambos.Tudo está nos levando para esse caminho. A tecnologia disponívelatualmente é excelente, mas ainda não tiramos total vantagem dela.Em breve vivenciaremos consultas virtuais com enfermeiras e médicospara que consigamos administrar essa logística e cuidar ainda melhordos nossos pacientes.


Pequenas mudanças,grandes resultados

Reunião anual da ASCO traz novos protocolos de tratamento,outras aplicações para drogas já usadas e melhoria na sobrevidapor meio de mudanças simples de manejo dos pacientes

Por Sofia Moutinho

AEDIÇÃO DESTE ANO DA REUNIÃO ANUAL DA SO-CIEDADE AMERICANA DE ONCOLOGIA CLÍNICA

(ASCO), O MAIOR EVENTO DE ONCOLOGIA DO

planeta, foi marcada pelo progresso no tratamentode vários tipos de câncer, com grandes mudançasde prática clínica e novas abordagens farmacêuticas.Por outro lado, o evento também trouxe trabalhosque mostraram que pequenas mudanças de hábitose intervenções simples do manejo dos pacientespodem resultar em aumento de sobrevida domesmo modo que o uso de novas drogas.

Em sua 57ª edição, o evento reuniu mais de 40mil médicos e teve por lema a frase “Making a

difference in cancer care WITH YOU” (Fa-zendo a diferença no tratamento do câncer

COM VOCÊ). Para o presidente da ASCO,Daniel Hayes, o mote é fundamental.“Tratar bem os pacientes é o motivoprincipal de fazermos o que fazemos”,diz. “Apesar de sermos uma comuni-dade diversa, composta de gente de vá-

rias disciplinas e perfis profissionais, onosso foco é o mesmo: prover o melhor

cuidado para os pacientes com câncer oucom risco de ter a doença.”A ASCO deste ano trouxe boas notícias para

o tratamento de pacientes que até então não tinhammuitas opções, como as mulheres com câncer demama triplo negativo. Um dos ensaios clínicos apre-sentados, o OlympiAD, utilizou pela primeira vezinibidores de PARP como tratamento para a doença.

A droga oral testada foi olaparibe (Lynparza), jáprescrita para câncer de ovário e recentemente apro-vada para esse fim no Brasil. O estudo de fase IIIcontou com 300 pacientes com câncer metastáticoe mutações BRCA, incluindo mulheres com recep-tores hormonais positivos e triplo negativo (negativopara receptor de estrogênio, progesterona e HER2).As pacientes foram tratadas com o inibidor de PARPem doses menores que as recomendadas para o tra-tamento de câncer de ovário e mostraram reduçãono risco de progressão de 42% (cerca de três meses)em comparação com o grupo controle, que recebeua terapia padrão com quimioterapia (capecitabina,vinorelbina ou eribulina). Os tumores também ti-veram redução de 60% com o olaparibe versus 29%observado com a quimioterapia.

Outro ensaio de destaque com câncer de mamachamou a atenção pelo resultado negativo. O es-tudo de fase III MARIANNE, que analisa o uso doanticorpo conjugado T-DM1 em mulheres HER2+,com câncer localmente avançado ou metástase nãotratada, não mostrou melhoria de sobrevida globalem comparação com o trastuzumabe e o taxano. Osresultados foram negativos para a droga usada so-zinha e em combinação com pertuzumabe. Apesardisso, o oncologista clínico Gilberto Amorim, doGrupo Oncologia D’Or, destaca a relevância do es-tudo. “Embora não exista vantagem com o uso dadroga, todas as mulheres alcançaram mais de 30meses de sobrevida global. São números muito im-portantes se a gente compara com o trastuzumabe,

ASCO 201


que no CLEOPATRA conseguiu 40 meses. E contrastamuito com o que temos no SUS, onde não temosacesso ao trastuzumabe para metastático e com qui-mioterapia isolada mal conseguimos 15 meses”, diz.

As pacientes sobreviventes de câncer também re-ceberam uma boa notícia. Uma pesquisa anunciadana ASCO fez cair por terra a ideia de que a gravidezpoderia aumentar o risco de recidiva da doença. Oestudo analisou mais de 1,2 mil pacientes, das quaiscerca de um terço engravidou logo após a descobertado câncer de mama. A conclusão, depois de 12 anosde follow up, foi de que as mulheres que engravida-ram não apresentaram maior risco de volta do câncerdo que aquelas que não engravidaram.

“Esse resultado é muito importante, visto quemuitas mulheres jovens estão adiando cada vezmais a data da primeira gravidez por motivos pes-soais. Quando essas mulheres jovens estão diantedo tratamento do câncer de mama, a gravidez cos-tuma ser adiada, mas segundo esse estudo a deci-são de engravidar não aumentaria o risco paraelas”, comenta Amorim. O estudo mostrou aindaque existe a possibilidade de a gravidez ter açãoprotetora. As pacientes RE+ (receptor de estrogê-nio) que engravidaram durante o monitoramentotiveram uma chance 42% menor de morte do queas que não seguiram esse caminho.

Para câncer de pulmão de não pequenas célu-las, o evento também trouxe resultados importantesque mudam a prática clínica, especificamente parapacientes com mutação ALK positiva. O estudo clí-nico ALEX comparou a droga padrão crizotinibe(Xaalkori) com um inibidor de ALK mais recente,o alectinibe (Alecensa), ainda não aprovado no Bra-sil. Este último possibilitou uma sobrevida livre deprogressão de 15 meses a mais, com menos efeitoscolaterais e redução de metástase cerebral, pas-sando a ser a recomendação de terapia. O risco deprogressão e morte caiu 53%. “Ninguém imaginavaque seria possível ter um resultado tão significa-tivo”, comentou em coletiva de imprensa a autoraprincipal do trabalho, Alice Shaw, diretora de on-cologia torácica no Massachusetts General HospitalCancer Center, em Boston. “A maioria das terapias-alvo para pulmão tem, em média, 12 meses de so-brevida.” O novo protocolo de tratamento já devecomeçar a ser usado nos Estados Unidos. No Brasil,porém, o alectinibe ainda não foi aprovado. O on-cologista Carlos Gil Ferreira, do Grupo Oncologia

D’Or, acredita que ainda pode haver um longo ca-minho pela frente até que isso ocorra. “O estudo trazuma mudança imediata na prática clínica, mas infe-lizmente no Brasil isso não vai ocorrer”, comenta.

Câncer de próstata: droga antiga,novos usos

Para o câncer de próstata, a reunião trouxe doisestudos com resultados positivos usando a abirate-rona (Zytiga), já usada no tratamento da doença parapacientes resistentes ao tratamento padrão de castra-ção. Os ensaios clínicos agora apontam para um usomais amplo da droga. Um dos estudos analisou o usodo medicamento associado a prednisona para pa-cientes metastáticos recém-diagnosticados e já trata-dos com hormonioterapia. O outro avaliou o uso daabiraterona para homens com câncer de próstata me-tastático ou avançado iniciando a hormonioterapia.

O primeiro trabalho, LATITUDE, selecionadopara apresentação na sessão plenária da ASCO, ava-liou mais de 1,2 mil pacientes e indica que a asso-ciação de abiraterona e prednisona ao tratamentopadrão diminuiu o risco de mortalidade em 38% emais que dobrou a sobrevida livre de progressão,de 14,8 meses no grupo controle para 33 meses.

O diagnóstico do câncer de próstata acontece jáem estágio metastático em cerca de 3% dos casosnos Estados Unidos e em até 60% dos casos naÁsia. “Há uma grande necessidade de melhoria notratamento do câncer de próstata para pacientesrecém-diagnosticados com metástase. Esses pacien-tes costumam morrer em menos de cinco anos apóso diagnóstico”, diz o líder da pesquisa, Karim Fi-zazi, da University Paris-Sud, França.

Gilberto Amorim

Oncologista clínico, coordenadode mama do Grupo Oncologia D’Or

“Embora não exista vantagemcom o uso da droga (anticorpoconjugado T-DM1), todas asmulheres alcançaram mais de30 meses de sobrevida global.São números muito importan-tes se a gente compara com otrastuzumabe, que no CLEO-PATRA conseguiu 40 meses. Econtrasta muito com o quetemos no SUS, onde não temosacesso ao trastuzumabe parametastático e com quimiotera-pia isolada mal conseguimos15 meses.”

Karim Fizazi

Pesquisador da UniversityParis-Sud, França

“Há uma grande necessidadede melhoria no tratamento docâncer de próstata para pacien-tes recém-diagnosticados commetástase. Esses pacientes cos-tumam morrer em menos decinco anos após o diagnóstico.”


O segundo estudo, STAMPEDE, avaliou 9 milhomens com câncer de próstata avançado ou me-tastático começando o tratamento padrão com hor-monioterapia. O estudo foi feito com o formatomulti-arm e multi-stage e os resultados são fruto dasexta rodada de testes.

Os pacientes que receberam abiraterona mos-traram uma sobrevida livre de progressão em trêsanos de 83%, contra 76% no grupo que recebeu otratamento padrão. O uso da abiraterona reduziu orisco relativo de falha do tratamento em 71%, e osefeitos colaterais foram semelhantes aos do grupocontrole, embora mais prevalentes.

Os pesquisadores acreditam que os benefíciosda droga se aplicam para toda a população de pa-cientes com câncer de próstata, e não só para osmetastáticos. Eles também pretendem avaliar a pos-sibilidade de usar a abiraterona combinada com do-cetaxel em pacientes com câncer de rápidocrescimento.

“Esses dois estudos já vão começar a mudar aprática dos oncologistas. Desde já vamos passar adiscutir essas opções com nossos pacientes”, dizDaniel Herchenhorn, oncologista clínico do GrupoOncologia D’Or.

O oncologista clínico Igor Morbeck, da Socie-dade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC),lembra, no entanto, que ainda há dúvidas quantoà continuidade do uso da quimioterapia com do-cetaxel nesse cenário. “A vantagem da abirateronarecai para a toxicidade, claramente menor que ada quimioterapia, porém o tempo de uso prolon-gado (36 meses segundo o estudo LATITUDE) eo custo final do tratamento são potenciais desvan-tagens”, aponta.

Novos caminhos para gastrointestinalNa área de gastrointestinal, o destaque foi o es-

tudo IDEA, que avaliou a eficácia de um menortempo de terapia adjuvante para pacientes com cân-cer colorretal estágio III. A iniciativa, apresentada nasessão plenária da ASCO, analisou seis ensaios clíni-cos com mais de 12 mil pacientes e concluiu que trêsmeses de quimioterapia FOLFOX (leucovorin, fluo-rouracil, oxaliplatina) são quase tão efetivos quantoo protocolo padrão de seis meses para pacientes combaixo risco de reincidência. O esquema alternativotambém produziu menos efeitos colaterais.

A pesquisa mostrou que o risco de recorrênciano tratamento de três meses tem diferença demenos de 1% a mais em relação ao curso completocom seis meses. “Nossos resultados podem ser apli-cados para cerca de 400 mil pacientes com câncerde cólon pelo mundo anualmente”, disse à im-prensa o líder do estudo, Axel Grothey, oncologistada Mayo Clinic Cancer Center (EUA). “Pacientescom alto risco, no entanto, devem discutir esses re-sultados com seu médico antes de adotar uma linhamais curta de terapia.”

Os resultados foram recebidos com animação,mas não se mostraram estatisticamente significantes.A oncologista Maria de Lourdes Oliveira, especialistaem gastro do Grupo Oncologia D’Or, vê o estudocom cautela. “Havia uma expectativa muito grandecom relação a esses resultados. Os pacientes têmuma dificuldade muito grande de tolerar os seismeses previstos de tratamento na adjuvância color-retal estágio III. No entanto, os resultados não foramconclusivos para uma mudança na prática clínica.Existe a expectativa de que os pacientes com umadoença menos agressiva possam se beneficiar de umtratamento mais curto. Mas é uma questão que deveser discutida caso a caso. Não podemos dizer quehouve uma mudança na conduta dos pacientes.”

Para os pacientes com câncer de vesícula biliar,o encontro deste ano também trouxe mudanças. Oensaio clínico randomizado de fase III BILCAP intro-duziu o uso do tratamento adjuvante com capecita-bina (Xeloda). O estudo, realizado com 447pacientes com câncer de vias biliares, demonstrouque a administração da droga após a cirurgia pro-longa a sobrevida por cerca de 15 meses em compa-ração com a cirurgia isolada. “Esse resultado é beminteressante, porque até então não tínhamos muitosestudos randomizados com significância estatística

Oncologista clínica, especialista em gastro

do Grupo Oncologia D’Or

“Havia uma expectativa muitogrande com relação a esses re-sultados (três meses de quimio-terapia FOLFOX). Os pacientestêm uma dificuldade muitogrande de tolerar os seis mesesprevistos de tratamento na ad-juvância colorretal estágio III.No entanto, os resultados nãoforam conclusivos para umamudança na prática clínica.Existe a expectativa de que ospacientes com uma doençamenos agressiva possam se be-neficiar de um tratamento maiscurto. Mas é uma questão quedeve ser discutida caso a caso.Não podemos dizer que houveuma mudança na conduta dospacientes.”

Maria de Lourdes Oliveira

Igor Morbeck

Oncologista da SociedadeBrasileira de Oncologia

Clínica (SBOC)

“A vantagem da abirateronarecai para a toxicidade, clara-mente menor que a da quimio-terapia, porém o tempo de usoprolongado (36 meses segundoo estudo LATITUDE) e o custofinal do tratamento são poten-ciais desvantagens.”


Confira a cobertura completa da ASCO no nosso

site: revistaonco.com.br e assista a nossos vídeos:

Juliane Musacchio

(hematologia)

Lucianno P. Santos(tecnologia)

Ana Carolina Nobre(gastro)

Rodrigo Tancredi(mama)

Carlos Gil Ferreira(pulmão)

para esse curso de tratamento”, comenta a oncolo-gista Ana Carolina Nobre, do Grupo Oncologia D’Or.

Espaço para hematologia A edição deste ano também trouxe novos resul-

tados para doenças onco-hematológicas, como omieloma múltiplo, ainda sem cura. O estudo POL-LUX, que testa o uso do daratumumabe, um anti-corpo monoclonal anti-CD38, em associação com alenalidomida e a dexametasona, teve novos dadosapresentados para o seguimento de 25,4 meses, comsobrevida livre de progressão de 24 meses de 68%vs. 41%, com benefício para o braço que utilizou oanticorpo anti-CD38.

Outro estudo, o CASTOR, com um acompanha-mento mediano de 19,4 meses, obteve sobrevidalivre de progressão de 18 meses para 68% dos pa-cientes para o esquema daratumumabe, bortezomibee dexametasona vs. 12% para o protocolo Vd. “Emnenhum dos dois estudos o grupo de pacientes queutilizou esquema quimioterápico mais o daratumu-mabe atingiu a mediana de sobrevida livre de pro-gressão. Assim, esses estudos forneceram umracional para um estudo de fase 1b com daratumu-mabe em associação com o esquema KRd (carfilzo-mibe, lenalidomida e dexametasona) em pacientescom mieloma múltiplo recém-diagnosticados”, co-menta a hematologista Juliane Musacchio, do GrupoOncologia D’Or. “Os resultados estão sendo bastan-tes promissores, com uma taxa de resposta global de100% após quatro ciclos e sobrevida livre de pro-gressão em 12 meses de 94%, com boa tolerabilidadee sem impacto na coleta de células-tronco para otransplante autólogo de medula óssea.”

A hematologia teve lugar de destaque na reuniãodeste ano, sendo tema da aula da plenária, que ho-menageou o pesquisador Brian J. Druker, diretor doKnight Cancer Institute, da Oregon Health &Science University, com o Prêmio de Ciência emOncologia (Science of Oncology Award and Lecture)pela sua contribuição fundamental no desenvolvi-mento e na aprovação do imatinibe. O medicamentotransformou o manejo da leucemia mieloide crônica(LMC), que deixou de ser uma doença fatal para setornar uma condição gerenciável. Aproximada-mente 90% dos pacientes com LMC que são trata-dos hoje com imatinibe ficam vivos por até cincoanos após o início do tratamento. “O trabalho deDruker sobre o imatinibe introduziu o conceito de

terapia direcionada e lançou as bases para uma novadireção na oncologia: a medicina de precisão, quese concentra em uma abordagem personalizada parao tratamento do câncer”, comenta Juliane.

Mais com menosNa contramão dos grandes estudos internacio-

nais e investimentos em novas drogas, a ASCOdeste ano valorizou estudos que com pequenas mu-danças de hábitos trouxeram resultados significati-vos na qualidade de vida e na sobrevida dospacientes. Uma plataforma online de comunicaçãocom os pacientes testada no Memorial Sloan Kette-ring Cancer Center, em Nova York, permitiu umaumento de sobrevida de cinco meses, maior que oproporcionado por muitos dos novos tratamentosdisponíveis. Pelo sistema, os pacientes em trata-mento de câncer na instituição podiam reportar emtempo real seus sintomas e queixas de saúde portablets ou computadores em suas casas e na sala deespera da clínica. As informações eram repassadasàs enfermeiras, que faziam a triagem e redireciona-vam as mensagens aos médicos.

“Pacientes em quimioterapia apresentam muitasvezes sintomas severos, mas médicos e enfermeirosnem sempre estão cientes. É comum que os pacien-tes hesitem em procurar o médico até que os sinto-mas já estejam mais intensos, o que pode significartempo de intervenção perdido”, comentou o líderdo estudo, Ethan M. Basch, hoje no LinebergerComprehensive Cancer Center, da Univesidade daCarolina do Norte.

“Nós estamos acostumados com um monitora-mento por abordagem reativa dos pacientes em qui-mioterapia, em que eles relatam o que sentiramsomente no retorno à consulta. Mas hoje temos tec-nologias que nos permitem novas formas de moni-torar os sintomas em tempo quase real”, pondera ooncologista Lucianno Santos, da clínica Acreditar.“Este é o futuro da medicina: apostar em novas tec-nologias e abordagens simples que fazem a dife-rença no manejo do paciente.”

Daniel Herchenhorn

Coordenador científico doGrupo Oncologia D'Or

“Esses dois estudos(LATITUDE e STAMPEDE)

vão começar a mudar a prá-tica dos oncologistas. Desdejá, vamos passar a discutiressas opções com nossospacientes.”


O CÂNCER DE PÊNIS É UMA NEOPLASIA RELATIVA-MENTE RARA NO MUNDO, MAS INFELIZMENTE COM

GRANDE INCIDÊNCIA NOS PAÍSES EM DEsenvolvi-mento. O manejo da doença é desafiador e costumaenvolver equipe multidisciplinar, pois o tratamentocostuma trazer graves consequências ao pacientepor causa do potencial mutilador dos procedimen-tos cirúrgicos. Quando na fase inicial, autilização de técnicas locais e microcirúrgicas pre-servadoras do órgão é uma opção. No entanto, nãoé essa a realidade no tratamento dessa doença. Le-sões invasivas e avançadas são o dia a dia de quemlida com o problema.

A incidência da doença é extremamente maiorem países em desenvolvimento como o Brasil e aÍndia, onde pode ser considerado um problema desaúde pública. No entanto, o diagnóstico é raro empaíses industrializados, principalmente nas popu-lações brancas postectomizadas (circuncisão). Essefato deixa claro como é importante a relação entreo câncer de pênis e as condições socioeconômicase de higiene pessoal.

No Brasil, um dos recordistas de câncer depênis no mundo, o atraso no diagnóstico e no iníciodo tratamento é uma constante. Questões pessoaisdos pacientes (desconhecimento, constrangimento)ou peculiaridades dos serviços públicos de saúdefazem com que o tratamento já seja iniciado em es-tágios mais avançados da doença, quando as taxasde cura não são animadoras e os resultados estéticoscirúrgicos menos ainda.

A etiologia da doença ainda não está completa-mente esclarecida, mas sabemos que o estado infla-matório crônico causado pelo tabagismo, a falta dehigiene local, a presença de fimose e infecções pelopapilomavírus humano (HPV) sejam os principais

fatores desencadeadores do processo neoplásico. Cabe lembrar que algumas doenças cutâneas

são consideradas pré-malignas e merecem acompa-nhamento criterioso. São elas o corno cutâneo, abalanite ceratótica, o líquen plano e a leucoplaquia.Não é incomum o paciente procurar o uro-oncolo-gista após longos períodos de tratamento dermato-lógico tópico sem progresso.

Além da melhora das condições socioeconômi-cas, algumas medidas de prevenção podem sertomadas, como a circuncisão neonatal, uma boa prá-tica de higiene pessoal e a imunização contra o HPV.

Alguns anos atrás, a Sociedade Brasileira deUrologia veiculou uma campanha na qual um im-portante jogador de futebol estimulava a higienepessoal. A foto, com um sabonete e os dizeres “águae sabão: a melhor prevenção”, foi considerada ofen-siva e talvez não tenha atingido o seu objetivo. Acrítica à campanha, na verdade, mostra como essetema precisa ser passado a limpo e com menos pre-conceitos. Se falar de higiene pessoal já foi difícil,imaginem entrar no campo do diagnóstico e trata-mento da doença.

FimoseO prepúcio é uma pele fisiologicamente retrátil

com função de recobrir a glande e proteger o meatouretral. É normal ter o prepúcio. Fimose, por outrolado, é a alteração do prepúcio que impede ou di-ficulta a exposição da glande e, por consequência,prejudica a higiene. O acúmulo do esmegma, o fa-vorecimento do estado inflamatório local e a difi-culdade de visualização de pequenas alterações naregião fazem da fimose um dos principais fatoresno desenvolvimento do câncer e no retardo dodiagnóstico.

câncer genital

Câncer de pênis – passando a limpo

Daniel Hampl

* Pós-graduado em uro-oncologiapelo Hospital do Câncer Mario

Kroeff, international fellow-observership no MD Anderson

Câncer Center – Houston (EUA),chefe da clínica da urologia do

Hospital Municipal Souza Aguiar,chefe do departamento de traumae cirurgia reconstrutora da SBU-RJ

biênio 2016/17 e urologistado Hospital Quinta D'Or

Contato:[email protected]

Arq

uivo

pes

soal


HPVA infecção pelo HPV não obrigatoriamente le-

vará o paciente a desenvolver câncer de pênis, massabemos que cerca de 60% dos pacientes com essetipo de câncer são portadores do vírus.

O mecanismo pelo qual o vírus induz o processoneoplásico não está completamente elucidado, masjá se sabe que as infecções pelos subtipos 6 e 11estão comumente associadas à displasia, enquanto osubtipo 16 está relacionado ao câncer propriamentedito. Cabe lembrar que a vacina quadrivalente doHPV é direcionada para os subtipos 6, 11, 16 e 18 epode ter um papel importante na prevenção.

DiagnósticoO diagnóstico definitivo do câncer de pênis é

dado por análise histopatológica. Apesar da clínicabastante característica, uma biópsia incisional ouexcisional deve ser direcionada para áreas suspeitas.Infelizmente, por questões já levantadas anterior-mente, esse exame costuma ser realizado muito tar-diamente. E não só por culpa dos pacientes. Muitosprofissionais médicos ainda subestimam as altera-ções de mucosa e pele no local e insistem em trata-mentos tópicos que apenas retardam o diagnóstico.

Nenhum método radiológico ou exame labora-torial deve ser solicitado caso a biópsia da lesão sejapostergada por esse motivo. Apesar de pouca im-portância no cenário diagnóstico, a tomografia com-putadorizada (TC) e a ressonância magnética (RNM)podem ser solicitadas no contexto de estadiamentoclínico da doença e programação terapêutica. Entreelas, a RNM com ereção farmacoinduzida tem semostrado o melhor método para avaliar a invasãolocal da doença.

EstadiamentoO estadiamento da lesão deve levar em consi-

deração o grau histológico, o potencial invasivolocal e lesões secundárias. O TNM é o método maisutilizado, mas recebe muitas críticas pelos especia-listas no assunto – tema para outro artigo.

O câncer de pênis tende a destruir localmenteas estruturas anatômicas, enviar metástases para lin-fonodos regionais (inguinais e pélvicos), além de,potencialmente, enviar metástases à distância.

O estadiamento clínico, a biópsia da lesão e exa-mes pré-operatórios de rotina são o suficiente paradesencadear tratamento cirúrgico da lesão primária.Os métodos de imagem auxiliam na investigação dadoença metastática sistêmica, mas são falhos naanálise das cadeias linfáticas inguinais – principalsítio de lesão secundária do câncer de pênis.

TratamentoO objetivo do tratamento, obviamente, é atingir

a cura, e isso deve ser feito de maneira a preservara funcionalidade do órgão e com o menor impactoestético possível.

Para lesões pequenas e superficiais, tratamentosablativos podem ser uma opção. Os principais apa-relhos de laser existentes no mercado e utilizadosno tratamento ablativo dos tumores penianos são:CO2 laser, Nd:YAG laser, Argon laser e KTP laser.As críticas aos tratamentos tópicos ablativos são aincapacidade de tratar extensas áreas suspeitas, aimpossibilidade de se obter tecido para análise his-topatológica e a incerteza quanto à profundidadede tecido tratado pelos métodos. Pode haver reci-diva e o tecido cicatricial pode confundir a análiseposterior, principalmente pelos médicos que nãotêm costume de lidar com a doença.

O câncer de pênis superficial também pode, emcasos bem selecionados, ser tratado com radiotera-pia. No entanto, a característica radiorresistente dalesão faz com que altas doses de radiação sejam ne-cessárias para tratar áreas pequenas e, com isso,submetemos o paciente ao risco de complicaçõeslocais, como fístulas ou estenoses uretrais, queima-duras, dor local e necrose tecidual de difícil manejoclínico. Nossa experiência com esse tipo de trata-mento não nos encoraja a indicar tal terapia.

Seguindo o conceito de tratar a lesão de formamenos agressiva, mas tentando ser mais eficiente na

“Apesar da clínicabastante caracterís-

tica, uma biópsiaincisional ou

excisional deveser direcionada

para áreas suspeitas.Infelizmente, esseexame costuma ser

realizado muitotardiamente”

Foto 1. Câncer de pênis


avaliação da profundidade do comprometimento local pela neoplasia,a cirurgia micrográfica de Mohs surgiu como uma promissora opção.Consiste em “fatiar” o local doente com aparelhagem capaz de retirarcamadas microscópicas de tecido. A técnica possui bom potencial cu-rativo, mas por vezes, ao término do procedimento, a área cruenta setorna de difícil reconstrução estética.

Dada a agressividade local da doença e o diagnóstico tardio namaioria dos pacientes, o caráter mutilador da penectomia (parcial outotal) é frequentemente encarado pelo paciente e pela equipe de mé-dicos assistentes.

As lesões invasivas que comprometem distalmente a haste penianapodem ser passíveis de ressecção parcial do pênis, e as lesões proximais,ou grandes o suficiente para impedir um bom coto peniano residual,devem ser tratadas com penectomia total. Caso a penectomia total sejarealizada, a uretra pode ser posicionada no períneo do paciente, sendoa continência urinária preservada com a técnica.

Linfonodos inguinaisNão fosse o bastante, o câncer de pênis invasivo (T1 em diante)

e/ou indiferenciado costuma enviar metástases para linfonodos in-guinais.

É sabido que, dos pacientes com linfonodos palpáveis no momentodo diagnóstico da lesão peniana primária, 50% não possuem doençamaligna metastática inguinal e a linfoadenopatia ocorre por respostainflamatória local. Para confundir nossa avaliação, 20% dos que nãotêm linfonodos palpáveis no momento do diagnóstico possuem com-prometimento metastático não visualizável pelos métodos não invasi-vos atuais.

A avaliação não invasiva por imagem – seja com ultrassom, tomo-grafia ou ressonância – é falha e aquém das expectativas. O PET-CTtem se mostrado mais promissor na análise dos linfonodos pélvicos,mas seus resultados não são tão animadores assim na análise dos lin-fonodos inguinais, principalmente nos pacientes sem linfadenopatiainguinal palpável.

Dito isso, indicar ou não – e mais ainda, quando indicar a linfa-denectomia – é tema bastante controverso e com dados inconsisten-tes na literatura médica atual. Mas, na dúvida, por que não indicarpara todos?

A linfadenectomia inguinal é um procedimento que envolve altosíndices de complicação e sua morbidade deve ser levada em conside-ração. Necrose tecidual da linha da incisão ou do retalho cutâneo éuma complicação comum nas séries mundiais, e o linfedema, que cos-tuma ser de difícil manejo clínico, assombra cirurgiões e pacientes –principalmente em casos avançados como o ilustrado abaixo.

Devido à impossibilidade de uma análise não invasiva satisfatóriae ao potencial de alcançar a cura com a realização do procedimento,nosso grupo indica a linfadenectomia precoce (dentro de 30 dias dapenectomia) a todos os pacientes com tumores invasivos e/ou indife-renciados. Nossos índices de complicação não são baixos, mas utili-zando a técnica aberta modificada por Ornellas alcançamos melhoresindicadores se comparados com outros grandes grupos de referênciano tratamento da doença.

Como a doença é extremamente agressiva e costuma incidir na po-pulação de baixa renda e menos esclarecida, não é raro, principalmentenos serviços públicos, que o diagnóstico seja realizado em situações dra-máticas. Lesões penianas gigantes, fístulas uretrais, ulcerações fétidas elesões inguinais infectadas por parasitas oportunistas mostram que mui-tos desses pacientes só procuram atendimento médico quando o conví-vio social não é mais possível.

Nesse cenário catastrófico, as cirurgias visam a retirar as lesões e,com medidas de cirurgia plástica reconstrutoras, permitir a reintrodu-ção do paciente em sua comunidade e família.

QuimioterapiaA utilização dessa modalidade de tratamento no cenário neoadju-

vante, adjuvante ou no tratamento da doença sistêmica esbarra na faltade pesquisas para o manejo das drogas nessa população de doentes.Como já dito antes, o câncer de pênis é raro e incide mais nas popula-ções de baixo nível socioeconômico. Por ora, esquemas poliquimiote-rápicos, como por exemplo a associação vincristina, metotrexato ebleomicina, vêm sendo utilizados para tratamento adjuvante nos pa-cientes com linfonodos envolvidos pela neoplasia. O que vemos na prá-

Foto 2. Metástaselinfonodal

Foto 3. TC pré-linfadenectomia

Foto 4. TC pré-opera-tório linfadenectomia

Foto 5. Dissecção inguinal Foto 6. Reconstrução


tica é que a resposta aos quimioterápicos costuma ser parcial e transitóriae estar inserida mais comumente no cenário de paliação.

Considerações finais e novas perspectivasExistem vários tópicos com grande potencial de pesquisa no

campo do câncer de pênis, principalmente no que tange ao estadia-mento e ao tratamento da doença.

A avaliação do comprometimento local da lesão pode ser razoavel-mente investigada com ressonância magnética, mas o exame é caro epouco disponível para a população afetada. Mesmo quando realizada,é tarefa difícil transportar o dado do exame para a prática cirúrgica nosentido de preservar o tamanho e a estética do órgão.

Os métodos de imagem para avaliação não invasiva do compro-metimento linfonodal não evoluíram como no tratamento do câncer

de mama, por exemplo. O conhecimento mais preciso da extensão dadoença pode reduzir consideravelmente as comorbidades associadasà linfadenectomia.

Algumas técnicas alternativas para a linfadenectomia vêm sendotentadas pelos cirurgiões, como a cirurgia videolaparoscópica e robô-assitida. No entanto, os resultados não são entusiasmantes e as técnicassomam um custo considerável ao tratamento.

Talvez o melhor caminho para evoluirmos no manejo do câncerde pênis seja a confecção de protocolos internacionais envolvendo osprincipais centros mundiais no tratamento da doença. Como a doençaé rara, somar esforços é fundamental para que consigamos uma ava-liação pré-operatória mais precisa, tratamentos menos agressivos emenos mutiladores e, acima de tudo, redução da morbimortalidadepela neoplasia.

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fertilidade

Cirurgia preservadora da fertilidadeno câncer de colo uterino

ATRAQUELECTOMIA RADICAL (TR) É UMA CIRURGIA

QUE RECENTEMENTE VEM GANHANDO ESPAÇO EM

TODO O MUNDO COMO UMA ALTERNATIVA SE-gura para o tratamento do câncer de colo uterinoem mulheres que desejam preservar a fertilidade,sem interferir na radicalidade oncológica. Atual-mente a TR é considerada o tratamento cirúrgicode escolha para mulheres jovens e nuligestas comcâncer de colo uterino. Porém, o manejo dessaspacientes é sempre um desafio para o ginecologistaoncológico, devendo ser abordado de forma mul-tidisciplinar, com a participação de oncologistas,patologistas, radiologistas e especialistas em repro-dução assistida.

Desde o primeiro caso reportado pelo cirurgiãofrancês Daniel Dargent, em 1994, a TR emergiucomo uma opção revolucionária para a preservaçãoda fertilidade nas pacientes com câncer de colo ute-rino. O procedimento envolve a remoção do colouterino com paramétrios, cúpula vaginal e linfono-dos pélvicos, com a preservação do corpo do útero,sendo classicamente realizado por via vaginal (ci-rurgia de Dargent) (Figuras 1 e 2). Atualmente, acirurgia também é realizada pela via abdominal elaparoscópica.

Figura 1. Traquelectomia radicalFonte: https://www.mskcc.org/cancer-care

/types/cervical/treatment/surgery

Figura 2. Sutura do corpo uterino aomanguito vaginal

Fonte: https://www.mskcc.org/cancer-care/types/cervical/treatment/surgery

Estima-se que cerca de 40% das pacientes sub-metidas à histerectomia radical seriam candidatas aTR1. Diaz comparou pacientes submetidas à TRcom um grupo tratado com histerectomia radical erelatou sobrevida em cinco anos de 96% contra86%, respectivamente, demonstrando que a preser-vação da fertilidade é factível e segura2. Até o mo-mento, cerca de 2 mil casos de TR foram descritosna literatura com baixas taxas de complicação e ex-celentes resultados oncológicos e obstétricos.

O sucesso na realização da TR vem de suacorreta indicação. Diversos critérios de seleçãoforam sugeridos, os mais aceitos atualmente estãona Tabela 1.

Pacientes nuligestas ou com forte desejo de pre-servar a fertilidade, com tumor de colo uterino emestágios iniciais menores que 2 cm e tipos histoló-gicos epiteliais, são os casos ideais para a preserva-ção da fertilidade.

Uma avaliação pré-operatória minuciosa devesempre ser realizada, com exame físico completo eexames radiológicos. A ressonância nuclear magné-tica tem se mostrado um excelente método paraavaliação dos casos com indicação de TR. As ima-gens sagitais em T2 demonstram com boa acurácia

José Augusto Bellotti

* Ginecologista oncológico doHospital Quinta D’Or e

cirurgião oncológico do Inca


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o tamanho e a localização do tumor, a mensuraçãoda extensão para o canal, o estroma cervical e pa-ramétrios e especialmente a distância entre a mar-gem superior da lesão e o istmo3,4.

Tabela 1. Critérios de seleção para traquelectomiaradical

Apesar de inicialmente descrita por via vaginal,a cirurgia também pode ser realizada por via abdo-minal ou minimamente invasiva, de acordo com aexperiência e a escolha do cirurgião. Atualmentedamos preferência para a via laparoscópica, devidoa possibilidade de maior ressecção parametrial emrelação à via vaginal e melhor recuperação no pe-ríodo pós-operatório. Diversos trabalhos têm de-monstrado não haver diferença significativa entreas técnicas quando avaliados os resultados oncoló-gicos e obstétricos.

Fatores prognósticosEstágio e tamanho do tumor são fatores prog-

nósticos independentes. Tumores no estágio IA1

com invasão linfovascular, IA2 e IB1 < 2 cm são osmais apropriados para o procedimento. Shepherdrelatou que 98% dos casos se encontravam no es-tágio IB5. Um artigo de revisão publicado por Mo-rice em 2016 demonstrou que 78% e 85% daspacientes submetidas à TR por via vaginal e por viaabdominal, respectivamente, se encontravam no es-tágio IB16.

O tamanho tumoral é relatado como fator prog-nóstico independente em trabalhos que avaliaramrecidiva e sobrevida após a TR, sendo que a maioriados autores defende sua realização apenas em tu-mores menores que 2 cm7. Apesar disso, alguns au-tores sugerem que a cirurgia possa ser realizada em

tumores com até 3 cm e que apresentem padrãoexofítico, tipo histológico epidermoide e sem com-prometimento de vagina8.

Em relação ao tipo histológico, a literatura mos-tra que a incidência de adenocarcinoma parece estaraumentando entre mulheres jovens. Porém, aindaé controverso o fato de o adenocarcinoma ter piorsobrevida em comparação ao carcinoma epider-moide9-13. Hertel avaliou 100 pacientes submetidasà TR vaginal e reportou que as taxas de recidivaforam semelhantes entre os casos de carcinoma epi-dermoide e os de adenocarcinoma14. Helpman tam-bém encontrou resultados similares tanto para oadenocarcinoma quanto para o carcinoma epider-móide15. Outros tipos histológicos, como carcinomaneuroendócrino, são considerados contraindicaçãoao tratamento conservador.

Apesar de a presença de invasão linfovascularser considerada um fator de risco para comprome-timento nodal, não é considerada contraindicaçãoà TR16,17. Nas principais séries sobre TR, a presençade invasão linfovascular variou de 8% a 36,4%18,19.

Eventualmente pode não ser encontrado tumorresidual na peça cirúrgica, especialmente nos casosiniciais diagnosticados por conização. A ausênciade tumor residual na peça cirúrgica, a exemplo doque ocorre nos casos de histerectomia radical, pa-rece estar relacionado a um melhor prognóstico.Plante relatou 60% dos casos com ausência dedoença residual na peça cirúrgica, cursando commelhor prognóstico9.

A avaliação do status nodal e das margens ci-rúrgicas no ato operatório é peça fundamental paraa preservação da fertilidade. A presença de linfo-nodo pélvico positivo identificado no ato operatórioé uma contraindicação para a preservação da ferti-lidade, sendo esses casos adequadamente tratadoscom radioterapia e quimioterapia. Porém, a detec-ção de linfonodo positivo no exame de congelaçãoapresenta taxas de falso-negativo consideráveis,com cerca de 35% das micrometástases não identi-ficadas no ato operatório. Plante relatou 10% de po-sitividade nodal nos casos de TR, sendo que 36%foram identificados apenas na parafina9. Um dos fa-tores relacionados à falha na detecção da metástasenodal no exame por congelação parece estar rela-cionado ao excessivo número de linfonodos resse-cados, dificultando a avaliação patológica no atooperatório. Plante relatou uma média de 32 linfo-

“Apesar de inicial-mente descrita por

via vaginal, a cirur-gia também pode ser

realizada por viaabdominal ou mini-mamente invasiva,

de acordo coma experiência e

a escolha do cirur-gião. Atualmente

damos preferênciapara a via laparoscó-pica, devido a possi-

bilidade de maiorressecção parametrial

em relação à viavaginal e melhor re-

cuperação no períodopós-operatório”

1. Desejo de preservar a fertilidade

2. Confirmação histológica de tumor invasivo

3.Tipos histológicos: carcinoma epidermoide, adenocarcinoma, carcinoma adenoescamoso

4.Estágio pela FIGO 2009: IA1 (com envolvimento linfovascular), IA2 ou IB1

5.Tumor menor que 2 cm e localizado na superfície externa do colo uterino

6. Ausência de metástase linfonodal ou à distância

7. Envolvimento endocervical limitado na RNM

8. Colo com tamanho mínimo estimado em 2 cm

9. Linfonodos negativos à congelação

10. Margem endocervical 8-10 mm


nodos ressecados, Shepherd identificou uma médiade 19 linfonodos e Nick reportou uma média de 18linfondos9,7,16. Atualmente, tem sido sugerido quea utilização da biópsia do linfonodo sentinela possaajudar a detectar com maior acurácia o acometi-mento nodal através do ultraestadiamento, guiandode forma mais adequada o tratamento.

A mensuração das margens endocervical e va-ginal também deve ser realizada por congelação.Devem ser realizados cortes no sentido longitudinalao nível da lesão, da ectocérvice para a endocérvice,sendo considerada adequada quando superior a 8-10 mm. Margem endocervical comprometida ouexígua deve ser tratada com ampliação (ressecçãodiscoide), porém essa possibilidade é quase sempreremota. Nessa situação, a indicação passa a ser acomplementação com histerectomia para um ade-quado controle oncológico.

A literatura demonstra que de 10% a 12% dasTR são abortadas e convertidas para tratamentocom radioterapia e quimioterapia devido a margemendocervical comprometida, linfonodos positivosou tamanho tumoral subestimado6,9. Portanto, aspacientes sempre devem ser informadas sobre essaspossibilidades antes do ato operatório.

Resultados cirúrgicosDargent, idealizador da técnica de TR vaginal,

sugeriu que essa via seja a ideal para o tratamentodas pacientes, não havendo necessidade de realizarexcisão total do paramétrio, a exemplo do que ocorrena histerectomia radical tipo II. A literatura mostraque as taxas de complicação são semelhantes para asvias vaginal, abdominal ou laparoscópica. Portanto,a escolha pela via de acesso deve ser decidida combase na experiência do cirurgião. Atualmente temosdado preferência para a via laparoscópica, por asso-ciar os resultados oncológicos e obstétricos com ex-celente recuperação no pós-operatório.

O tempo cirúrgico parece refletir a experiênciado cirurgião, com tempos menores diretamente re-lacionados ao número de intervenções realizadas.Marchiole, em sua série com 118 casos de TR vagi-nal, apresentou tempo médio de cirurgia de 179minutos20. Ungar, em sua série com 33 casos, tevetempo cirúrgico médio de 226 minutos18.

O tempo de internação está diretamente relacio-nado à via de acesso, com média de três dias para aabordagem minimamente invasiva.

As taxas de complicação da TR são relativa-mente baixas e condizentes com os resultados dahisterectomia radical. Marchiole, num estudo com-parativo entre TR e histerectomia radical, não ob-servou diferença significativa entre as taxas decomplicação per-operatória (2,5x5,7%) e pós-ope-ratória (21,2x19,4%)20.

Das 21 séries que avaliaram a TR vaginal, tota-lizando 1.523 pacientes, foram encontrados 21casos de sangramento per-operatório, 20 casos delesão de bexiga e quatro casos de lesão de ureter.Das 28 séries de TR abdominal, com 866 pacientes,foram relatados 13 casos de abscesso cavitário e trêscasos de lesão de ureter6.

A estenose de canal cervical após a TR é uma im-portante complicação, reportada com alguma fre-quência, podendo haver desenvolvimento dehematométrio, dor pélvica e impossibilidade de ges-tação futura. Estima-se que, em média, 10,5% daspacientes desenvolvam estenose cervical após a TRvaginal21. Como medida preventiva para essa com-plicação, sugere-se, imediatamente após a cirurgia, aintrodução de uma sonda de Foley através do istmo,que deve ser deixada no local por cerca de três dias.

Resultados obstétricosUma metanálise publicada por Morice demons-

trou que as taxas de fertilidade após a TR variaramde 48% a 63%6. Kim avaliou os resultados obstétri-cos após a TR e observou que 48% das pacientes en-gravidaram com alguma forma de tecnologia dereprodução assistida, incluindo fertilização in vitro22.

Em uma análise retrospectiva de 25 casos de TRrealizadas no Serviço de Ginecologia Oncológica doInstituto Nacional de Câncer (Inca), a taxa de gra-videz espontânea observada foi de 18%, com amaioria dos casos tratados com TR vaginal e linfa-denectomia pélvica laparoscópica. Acredita-se queas baixas taxas de fertilidade nessa série estejam re-lacionadas à ausência de um serviço de referênciapara reprodução assistida.

Milliken publicou em 2008 uma revisão sobreos desfechos obstétricos em 790 mulheres subme-tidas à TR vaginal e relatou 302 casos de gravidezcom 190 nascidos vivos. Foi estimado que 63% dasgravidezes após TR resultariam em nascidos vivos23.

De acordo com outra revisão publicada porPlante, das 256 gravidezes após TR vaginal 65%chegaram a termo9.

“A estenose decanal cervical apósa TR é uma impor-tante complicação,reportada comalguma frequência,podendo haverdesenvolvimento dehematométrio, dorpélvica e impossibi-lidade de gestaçãofutura. Estima-seque, em média,10,5% das pacien-tes desenvolvamestenose cervicalapós a TRvaginal”


Especialistas em infertilidade são de extrema importância no au-xílio a essas pacientes, e o acompanhamento em conjunto deveria seruma prática para todas as mulheres submetidas à TR, especialmenteaquelas com mais de 40 anos. Como sempre existe a possibilidade decomplementação com histerectomia ou radioterapia, as pacientes tam-bém devem ser estimuladas a fazer indução e captação de óvulos antesdo procedimento cirúrgico.

As complicações obstétricas após a cirurgia preservadora da ferti-lidade também são bem relatadas na literatura. A importância do se-guimento multidisciplinar dessas pacientes é decorrente das altas taxasde abortamento, sendo de 20% no primeiro trimestre, semelhante aoque ocorre na população geral, e em torno de 10% no segundo tri-mestre. Após o primeiro trimestre, o maior risco é a ruptura prematurade membranas, com incidência de 3% a 5% na população geral. Planteidentificou a ruptura prematura de placenta como um importante pro-blema nas pacientes submetidas à TR9.

As taxas de prematuridade variam na literatura, porém cerca de25% dos casos ocorrem com menos de 37 semanas e devem-se basi-camente a fatores mecânicos e infecciosos.

Até o momento não existe nenhum guideline específico sobre amanutenção da gravidez após a TR. Identificação de infecções do tratogenital, antibióticos profiláticos, repouso e uso de corticoide para ma-turação pulmonar fetal têm sido sugeridos de forma empírica. Comoenfatizado por vários autores, deve-se sempre ter em mente que essaspacientes têm gestação de alto risco para incompetência cervical, rup-tura prematura de membrana e parto pré-termo.

Alguns cuidados são sugeridos após a realização da TR: aguardarde 6 a 12 meses para engravidar; acompanhamento em conjunto comespecialista em gestação de alto risco; cerclagem cervical com 12 a 14semanas de gestação (caso não realizada previamente); cesariana com37 a 38 semanas.

Resultados oncológicosNa revisão publicada por Morice em 2016 com 1.364 pacientes sub-

metidas à TR vaginal foi observada uma taxa de recidiva e de óbito de4% e 2%, respectivamente. Nos casos de TR abdominal, em 660 pacien-tes foram relatados 5% de recidiva e 1,3% de óbito. Nos 238 casos trata-dos com TR laparoscópica foram encontrados 6,3% de recidiva e 1,2%de óbito6. Plante reportou uma taxa de recidiva de 4,8% e de mortalidadede 1,6% com uma sobrevida livre de doença de 96% em cinco anos9.

Aproximadamente 40% das recidivas após TR vaginal ocorrem noparamétrio e na parede pélvica, possivelmente devido à excisão para-metrial insuficiente ou à presença de invasão linfovascular microscó-pica. Foi reportado que 25% das recidivas ocorrem em linfonodospara-aórticos e/ou supraclaviculares24.

O seguimento a longo prazo é fortemente recomendado, ha-vendo relatos na literatura de recidiva tardia. Porém, não há clarezase realmente se trata de recidiva ou do surgimento de um segundotumor primário num epitélio endocervical residual de alto risco.Monitorização das pacientes com DNA HPV pode ser uma condutainteressante.

ConclusãoA preservação da fertilidade cada vez mais tem se tornado um com-

ponente importante na manutenção da qualidade de vida de mulheresjovens com diagnóstico de câncer. A traquelectomia radical tem semostrado uma técnica factível e viável para a preservação da fertilidadeem mulheres com câncer de colo uterino em estágios iniciais, com bai-xas taxas de morbidade e excelentes resultados oncológicos e obsté-tricos. Futuramente, a conclusão de estudos sobre neoadjuvância e arealização de cirurgias menos radicais (ressecção parametrial mínimae biópsia de linfonodo sentinela) possivelmente irão ampliar os hori-zontes no tratamento dessas pacientes.


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discussão de caso

Manejo de um adenocarcinomade endométrio

Andrew Sá

* Oncologista clínico peloInstituto Nacional de Câncer (Inca)

e membro do corpo clínicodo Acreditar, Grupo Oncologia D’Or

[email protected]

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ção

Bruno Sarmento

* Cirurgião oncológico doAcreditar, Grupo Oncologia D’Or

[email protected]

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ção

Apresentação: A paciente V.M.S.N, de 68 anos, branca, iniciou quadro de “spotting” esporádico com

evolução de três meses. Procurou um ginecologista que, ao exame físico, não percebeu anormalidades e

indicou vídeo-histeroscopia. Foi realizada uma biópsia de endométrio que revelou adenocarcinoma en-

dometrioide grau II. Foi imediatamente encaminhada para avaliação com cirurgião oncoginecologista.Os antecedentes patológicos da paciente eram obesidade grau I (IMC de 33,05Kg/m2), HAS controladacom monoterapia há 15 anos, treze procedimentos cirúrgicos abdominais – seis herniorrafias, três bridas,um volvo, uma apendicectomia e duas cesarianas. Era G3P2A1 e relatava menopausa há cerca de 18 anos.Estadiamento sistêmico com tomografias de tórax, abdome e pelve não mostrou doença à distância.Foi realizada uma histerectomia total abdominal, salpingo-oforectomia bilateral, linfadenectomia pélvicae paraórtica e omentectomia. Lavado peritoneal também foi coletado. Laudo histopatológico revelou setratar de um adenocarcinoma de endométrio endometrioide grau 1, com mais de 50% de invasão do mio-métrio, sem invasão linfovascular. Todos os linfonodos isolados, assim como omento e líquido peritoneal,estavam livres de comprometimento neoplásico. Sendo assim, o estadiamento cirúrgico foi pT1b.No terceiro PO, a paciente evoluiu com síndrome obstrutiva – vômitos, distensão abdominal e constipação.Exames de imagem de urgência foram sem anormalidades marcantes. Assim, foi novamente abordada ci-rurgicamente. Visualizado sangramento em sítio de linfadenectomia pélvica à esquerda, que foi pronta-mente hemostasiado com sucesso.A paciente apresentou boa evolução e teve alta em 72 horas.

Ficha do paciente:

Oncologista: Diante desse cenário, três aspectos merecem ser destacados do ponto de vista cirúrgico: opapel das linfadenectomias pélvica e retroperitoneal sistemáticas no câncer de endométrio inicial, a cirurgiaminimamente invasiva e as complicações pós-operatórias.A metanálise publicada por Frost at al. em 2015 avaliou 1.851 mulheres quanto à realização da linfadenec-tomia e sem linfadenectomia e não demonstrou diferenças em risco de morte (HR 1,07; IC 95%: 0,81-1,43).O estudo de Panici at al. em 2008 não relatou diferenças em sobrevida global entre as mulheres submetidasà linfadenectomia e aquelas que não sofreram linfadenectomia em relação à idade (HR 1,17; IC 95% 0,56-2,46 se idade superior a 65 anos; HR 1,21; IC 95% 0,54-2,72 se 65 anos de idade ou menos) nem quantoao risco de recorrência da doença entre mulheres envolvidas na análise (HR 1,23; IC 95% 0,96-1,58).Ao longo dos últimos 10 a 15 anos, houve uma disseminação da laparoscopia para câncer de endométrioinicial. Em 2012, Galaal at al. divulgaram uma metanálise com três estudos que avaliaram 359 participantesquanto à sobrevida global de acordo com as vias de acesso aberta e por laparoscopia, e não encontraram

Identificação: V.M.S.N

Sexo: Feminino

Idade: 68 anos

Neoplasia: Adenocarcinoma de endométrio


significância estatística (HR 1,14; IC 95%: 0,62-2,10). O mesmo estudo não encontrou diferença estatísticaentre as 2.975 participantes quanto ao risco de recorrência entre os métodos (HR 1,13; IC 95%: 0,90-1,42). Não houve diferença estatisticamente significante na taxa de mortalidade perioperatória, necessidadede hemotransfusão, lesões ureterais, intestinais e vasculares. Adicionalmente, demonstrou-se que a taxade eventos adversos pós-operatórios graves foi significativamente menor no grupo da laparoscopia emcomparação com o grupo de laparotomia (HR 0,58; IC 95%: 0,37-0,91).No caso relatado, por causa das comorbidades e das múltiplas cirurgias abdominais, a constatação dadoença confinada apenas ao útero nos exames de imagem pré-operatórios seria fundamental para auxiliarno processo de tomada de decisão clínica quanto ao acréscimo das linfadenectomias pélvica e retroperito-neal. Uma forte possibilidade seria, então, prescindir da cirurgia mais extensa, com o objetivo de se esta-belecer uma relação de risco de complicações e benefício oncológico equilibrada. Apesar de o acessominimamente invasivo ser factível, nesta paciente talvez fosse contraproducente devido às múltiplas ade-rências. Uma histectomia total simples com anexectomia bilateral por uma incisão infraumbilical poderiaser uma alternativa concreta e aceitável.

Juliano Nakashima

* Rádio-oncologista doHospital Santa Lúcia/DF,membro das Sociedades

Brasileira (SBRT) e Europeia(ESTRO) de Radioterapia

[email protected]

Foto

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ulga

ção

Radiologista: Trata-se de paciente portadora de neoplasia maligna do endométrio, apresentando doençaem estádio inicial, submetida a tratamento cirúrgico oncológico (histerectomia total com salpingo-oofo-rectomia bilateral com linfadenectomia pélvica e pera-aórtica e omentectomia), também portadora de co-morbidades (obesidade, HAS) e com história prévia de múltiplos procedimentos cirúrgicos abdominais. Apresentou complicação pós-operatória grave, com evolução favorável após reabordagem cirúrgica e me-didas de suporte clínico.Devido à presença de fatores desfavoráveis (idade > 60 anos e invasão > 50% do miométrio), a pacienteseria classificada como de risco intermediário, apresentando taxa de recorrência locorregional em cincoanos de 20% a 25%, conforme dados dos estudos PORTEC-1 e GOG-99 (Lancet 2000;355:1404–11 eGynecol Oncol 2004;92:744–51).A paciente seria candidata a tratamento radioterápico adjuvante, devido ao elevado risco de recorrência.O estudo PORTEC-2 comparou radioterapia pélvica versus braquiterapia de fundo vaginal nessa situação,demonstrando equivalência em termos de controle locorregional e sobrevida global, porém com menoríndice de toxicidade intestinal no grupo de pacientes submetidas a braquiterapia (Lancet. 2010 Mar6;375(9717):816-23 e Int J Radiat OncolBiol Phys. 2015 Nov 15;93(4):797-809).A radioterapia externa pélvica, dessa forma, não seria uma opção a se considerar neste caso, dado o his-tórico pregresso de complicações intestinais.A braquiterapia vaginal, seria, portanto, a opção de tratamento mais bem indicada, conferindo reduçãono risco de recorrência, baixo potencial de toxicidade e melhor conveniência para a paciente.


AVELOCIDADE E A INTENSIDADE DAS MUDANÇAS

TECNOLÓGICAS TÊM PROVOCADO UMA GRANDE

TRANSFORMAÇÃO NA VIDA DAS PESSOAS, E NA

área da saúde não poderia ser diferente. A pesquisaFuture Health Index, realizada pela Philips em 13países, entre os quais o Brasil, mostra que a tendên-cia hoje é adotar tecnologias conectadas (big data)

e inteligência artificial para realizar a análise com-putacional avançada dos dados obtidos em diferen-tes fontes (imagens digitais, sensores, examesclínicos, dados genéticos) e monitorar a saúde dospacientes. O uso dessas plataformas permite reduziros custos de clínicas e hospitais, melhorar a quali-dade da prestação de cuidados e prevenir e diag-nosticar doenças em estágios iniciais. Sem contaros avanços na área de tratamento e pesquisa dedoenças complexas como o câncer.

Quando se fala em tecnologia digital, chamaatenção a série de ferramentas que já estão dispo-níveis no mercado – aplicativos para smartphonese tablets que facilitam a comunicação entre médicose pacientes; wearables (vestíveis) que monitoramdoentes crônicos em tempo real; prontuários ele-trônicos e telessaúde, capazes de conectar serviçosde saúde por meio de canais virtuais. “Os casos deuso são diversos e variam em função da aceitaçãodos médicos e hospitais”, afirma o engenheiro Gui-lherme Machado Rabello, do INovaIncor (núcleode inovação do Instituto do Coração – Incor e daFundação Zerbini), que atua no desenvolvimentode soluções em telemedicina e inovação médica deprodutos e processos.

Os usos mais disseminados, segundo Rabello,são de prontuários eletrônicos, que gravam todo ohistórico do paciente em um único sistema, o quepermite aos médicos ter acesso aos dados detalha-dos de todos os exames e tratamentos realizados,com recursos de segurança e criptografia. Com

gestão

Por Martha San Juan França

Uma ferramenta que avançou muito na última década é atelemedicina, ou telessaúde. Hoje já é possível fazer a interaçãoentre hospitais para obter uma segunda opinião de especialistas

Cresce a demanda porsoluções digitais na saúde

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isso, é possível fazer diagnósticos mais rápidos etratamentos mais específicos e precisos. Rabello ex-plica que já há uma versão de sistema disponibili-zado pelo Ministério da Saúde para hospitais(chamado e-SUS AB), que atende mais de 2 milmunicípios.

“Os desafios são a resistência de alguns médi-cos, mais acostumados ao papel, e a interoperabi-lidade das bases de dados, que ainda não éuniforme e permitiria acessar informações de umpaciente em qualquer hospital da rede”, confirmaDenise Zornoff, médica da área de tecnologias dainformação em saúde da Faculdade de Medicinada Unesp – Botucatu. “Mas esse é um caminho semvolta. O Ministério da Saúde reconhece que essesistema proporciona maior agilidade ao atendi-mento do paciente e melhor eficiência na gestãodos gastos públicos em saúde.”

TelessaúdeOutra ferramenta que avançou muito na última

década, sendo hoje possível fazer a interação entrehospitais para obter uma segunda opinião de espe-cialistas e análise de casos a distância, entre centrosde excelência, clínicas e postos de atenção básica, éa telemedicina, ou telessaúde, nome mais abran-gente, utilizado pelo Ministério da Saúde. Já existe,por exemplo, a Rede Universitária de Telemedicina(RUTE), que abrange cerca de 150 hospitais univer-sitários localizados em todos os estados, o que pos-sibilita a troca de informações entre profissionais.

A legislação brasileira não permite a realizaçãode consultas virtuais, mas existe uma preocupaçãodo governo e de entidades privadas para criar me-lhores condições regulatórias e técnicas para que ouso dessa ferramenta possa ser ampliado. “Não sepretende substituir o contato do médico e do pa-ciente, mas ajudar muita gente que hoje não temacesso a centros de saúde a obter um melhortratamento”, afirma Avi Zins, diretor executivo daAssociação Brasileira de CIOs Saúde (ABCIS), en-tidade que participa dos debates por uma padro-nização do setor.

Um exemplo de utilidade dessa ferramentaocorre no Instituto de Prevenção do Hospital deCâncer de Barretos, voltado para o diagnóstico decâncer de pele por fotografia, chamado de teleder-matologia, que pode ser acessado por e-mail e poraplicativo de celular. “Funciona como uma triagem

de casos em unidades básicas de saúde de quasetodos os estados”, explica o médico responsável,Carlos Eduardo Goulart Silveira. “Para obter o diag-nóstico de uma maneira mais rápida e eficiente,qualquer profissional treinado por nós para obser-var características que indicam um possível câncerno paciente tira uma foto da lesão e encaminha ànossa equipe para análise. A foto é avaliada e, se forsugestiva para câncer, convocamos o paciente a virao hospital.” Segundo Goulart, “a taxa de concor-dância entre os exames feitos pessoalmente e os fei-tos por meio de foto é de cerca de 85%, o que é umíndice bastante alto”.

A telemedicina também é a base da parceriaentre o Hospital Universitário da USP, a FujiFilme a Agência de Cooperação Internacional do Japão(JICA) que objetiva rastrear incidências de câncer.A empresa doou ao hospital novos equipamentosde radiografia computadorizada e a agência finan-ciou a criação de um sistema de armazenamentoe distribuição de imagens para troca de informa-ções por meio de telemedicina e telerradiologiacom outros dois hospitais japoneses no Brasil: oSanta Cruz, em São Paulo, e o Hospital Amazônia,em Belém. “Conectados em uma mesma rede, asinstituições compartilham materiais e trocam ex-periências, aumentando a qualidade diagnóstica”,afirma Eduardo Tugas, diretor da área médica daFujiFilm Brasil.

Dispositivos móveisSegundo os especialistas, cresce também a dis-

seminação de dispositivos móveis ou vestíveis, vol-tados para o monitoramento remoto dos pacientes,com os quais é possível medir, diagnosticar e pre-venir doenças por meio do acompanhamento dossinais vitais (batimento cardíaco, glicose, pressãoetc.) e melhorar a qualidade de vida, ajudando notratamento de males crônicos (como diabete, obe-sidade, hipertensão asma), possibilitando maior au-tonomia para pessoas idosas (ao dar alertas adistância ou chamar um serviço de atendimentopré-hospitalar) e o controle de horários corretospara tomar medicamentos.

Para Avi Zins, da ABCIS, esses dispositivos di-minuem a necessidade de os pacientes terem quese deslocar para consultórios e hospitais e dão maisagilidade ao diagnóstico. “O médico hoje, quandopede um exame, precisa esperar uma semana pelo

“A legislaçãobrasileira nãopermite a realização de consultas virtuais,mas existe umapreocupação dogoverno e de entidades privadaspara criar melhorescondições regulató-rias e técnicas paraque o uso dessa ferramenta possaser ampliado”


resultado. Com esses dispositivos, ele consegue monitorar em temporeal os sintomas e os comportamentos do paciente”, diz. “Além disso,o paciente tem acesso a mais informações de seu diagnóstico, o quefacilita a participação nas decisões sobre o monitoramento de suas con-dições de saúde.”

Cresce também a conectividade entre os médicos e seus pacientes.Na Rede D’Or São Luiz está em andamento um projeto piloto de pla-taforma digital que permite o compartilhamento externo de dados,imagens e relatórios clínicos pela equipe médica, mediante protocolode autorização. “Além da questão tecnológica, nossa preocupação écom as normas de controle, proteção e segurança, necessários para queseja autorizada a troca de informações em meio eletrônico”, afirma opneumologista João Pantoja, diretor-geral do Copa Star, hospital daRede D´Or São Luiz no Rio de Janeiro.

O Copa Star já dispõe de um sistema denominado Smart Hospita-lity, que permite a seus pacientes internados ver os exames realizadose outras informações sobre o seu caso clínico, fazer chamadas de vídeopara a equipe de saúde, conversar com familiares e até controlar lumi-nosidade e temperatura do quarto por meio de um tablet. “O sistematraz conforto e independência aos pacientes, que se sentem mais aco-lhidos em suas solicitações”, afirma a supervisora de enfermagem e in-ternação do hospital, Vivian Carqueijo.

Quando se fala em mobilidade para hospitais e consultórios mé-dicos, porém, a tecnologia vai muito além de celulares, tablets esmartphones. Em maio deste ano, o médico Albert Chan, vice-presi-dente da rede americana Sutter Health, esteve no Brasil a convite doInstituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) para compartilhar inova-ções tecnológicas para uso na medicina. Chan é um entusiasta do Goo-gle Glass, acessório em forma de óculos que possibilita a interação dosusuários com diversos conteúdos em realidade aumentada.

Lançado em 2013, o Google Glass chamou a atenção da Augme-dix, empresa que aperfeiçoou a plataforma para examinar pacientesde forma remota, compartilhar imagens, diagnósticos e orientaçõesem tempo real, gravar procedimentos e enviar para especialistas, eacessar registros, arquivos e fazer pesquisas sobre os pacientes. A in-teração ocorre por meio de comando de voz ou toque em um dispo-sitivo na haste direita do aparelho. Para Chan, dispositivos quepresumem a conexão de qualquer objeto, em qualquer horário e lugarao ambiente da internet, facilitam o relacionamento e permitem aomédico se concentrar naquilo que realmente interessa, que são os cui-dados do paciente.

Inteligência artificialEspecificamente no tratamento do câncer, os especialistas destacam

que o maior desafio é analisar todos os dados obtidos por diferentesfontes em plataformas de big data, utilizando inteligência artificial paraidentificar opções de tratamento aos pacientes de forma mais perso-nalizada. “Essa solução digital cognitiva, na qual o computadoraprende com a quantidade crescente de casos que são analisados pelaplataforma, aumenta a chance de precisão das análises”, afirma Rabello,do INovaIncor.

Exemplos de como essas tecnologias podem ser usadas ocorremem vários locais. Nos Estados Unidos, a American Society of ClinicalOncology (ASCO) utiliza informações de milhares de prontuários paraalimentar a CancerLinQ, na qual médicos e pesquisadores comparamdados globais para avançar no tratamento ou individualizar a condutade acordo com a especificidade da doença e o perfil do indivíduo. AIBM, por sua vez, utiliza em vários hospitais do mundo, inclusive noBrasil (o primeiro é o Hospital Madre de Deus, de Porto Alegre), a pla-taforma Watson Oncology, para apoio no tratamento dos pacientes.

“O Watson não é um supercomputador, mas uma plataforma deserviços que funciona na nuvem e trabalha com inteligência artificial”,afirma Fábio Matoso, responsável pela área de Watson Health no Brasil.“Ele aprende, raciocina e devolve a informação a partir da análise deum conjunto de dados de saúde obtidos mundialmente. “O Watsonoferece todos os possíveis procedimentos para que o médico tome amelhor decisão, com a opção da terapêutica recomendada ou de menorrisco para o paciente.”

No Brasil, a Microsoft desenvolve um projeto piloto em hospitaisutilizando inteligência artificial no campo da radioterapia e desen-volve, em parceria com o Centro de Estudos Sociedade e Tecnologia(CEST), da USP, um algoritmo capaz de analisar uma série de variáveisnos tratamentos nacionais e protocolos internacionais que podem terinfluência direta no tipo de quimioterapia e na quantidade de sessõesque o paciente terá de fazer. “Toda a área médica sofre com a análiseda quantidade de dados disponíveis, mas a contribuição da oncologiaé proporcionalmente maior”, lembra Fábio Scopeta, diretor de inteli-gência artificial da Microsoft no Brasil. Segundo os especialistas, atual-mente cerca de 50 mil trabalhos de pesquisas oncológicas sãopublicados por ano. Estudos estimam que a informação médica domundo irá dobrar a cada 73 dias a partir de 2020, tornando quaseimpossível que o profissional de saúde se mantenha atualizado sem oauxílio da plataforma cognitiva.


OSETOR PRIVADO DE SAÚDE NO BRASIL VIVE UM

CONSTANTE DESAFIO PARA MANTER SUA SUS-TENTABILIDADE SEM PREJUÍZO PARA OS DIFE-

rentes atores envolvidos. Nesse cenário, temcrescido o debate sobre novos modelos de remu-neração a clínicas e hospitais. Hoje, os estabeleci-mentos de saúde recebem por serviço oferecido, ochamado fee for service, pelo qual os procedimen-tos são cobrados diretamente dos planos. Nessemodelo, o ganho é por procedimento e a preocu-pação com custos e desperdícios é uma realidade.

Instituições como a Abramge (Associação Bra-sileira de Planos de Saúde) e a Fenasaúde (Fede-ração Nacional de Saúde Suplementar) vêmdiscutindo alternativas, como o pagamento porGrupos de Diagnósticos Relacionados (DRG, nasigla em inglês), modelo no qual um valor fixo porprocedimento é estabelecido para um grupo depacientes com as mesmas enfermidades ou carac-terísticas. A questão, importante, foi um dos temasde debate no evento Forum Saúde Business, deque participei como palestrante em junho.

No entanto, do debate sobre o melhor modeloaté a sua adoção, é preciso muita reflexão e pre-paro. Há uma longa jornada a ser trilhada, e temosque nos preparar da melhor forma para os possí-veis cenários. Independentemente do modelo aser adotado, esse preparo passa pelo aprimora-mento do que fazemos hoje, sempre com o focono melhor resultado para o paciente. O primeiropasso é resolver a questão da fragmentação domercado de saúde, especialmente em oncologia.Hoje o paciente percorre um longo e tortuoso ca-minho do diagnóstico até o tratamento, depen-dendo de marcações de procedimentos e examesem diferentes estabelecimentos, perdendo umtempo que é precioso. A integração da cadeia decuidado é imprescindível. No Grupo OncologiaD’Or temos aprendido isso na prática. Hoje temosmais de 35 clínicas pelo país, mas não somos sim-plesmente uma rede de clínicas e hospitais parti-culares. É fundamental para nós a integração comos hospitais da Rede D’Or São Luiz, proporcio-nando agilidade e conforto ao paciente, acolhendo-o no momento mais difícil. Essa integração nospermite atuar em toda a sua jornada, evitando afragmentação e fazendo com que ele se sinta cui-dado como um todo.

Hoje, a Oncologia D’Or e a Rede D’Or SãoLuiz têm dois centros de oncologia integrados a

hospitais – no Hospital Quinta D’Or e no CaxiasD’Or, no Rio de Janeiro –, e nossa intenção é se-guir esse projeto em larga escala, oferecendo es-truturas que permitam ao paciente fazer otratamento com um todo. Assim poderemos co-nhecer melhor os custos envolvidos em toda a ca-deia de cuidado, informação que é fundamentalantes de se pensar em qualquer mudança de sis-tema de remuneração.

Reconhecemos a importância de ter informa-ções completas e de qualidade de nossos pacien-tes. Por isso investimos em fluxos de cuidado maiseficientes e olhamos com atenção para os custos edesperdícios dentro de nossas clínicas, buscandoum olhar global.

Nosso foco é colocar o paciente no centro docuidado. A qualidade do atendimento passa pelodebate da remuneração, mas não somente. Passatambém por investimentos em tecnologias dediagnóstico e tratamento mais custo-efetivas, porpadronização de protocolos e fluxos organizacio-nais em escala nacional que permitam ao pacientemais agilidade e conforto dentro de um serviçoúnico e também pela valorização das pessoas queintegram o sistema.

Essa mudança ocorre hoje no modo Oncolo-gia D’Or de pensar. Como resultado do esforço,temos clínicas com acreditações de qualidade re-conhecidas internacionalmente. Em Brasília, aunidade Acreditar Santa Marta está certificada pelaJoint Commission International (JCI), o mais im-portante órgão certificador do mundo. O selo deacreditação internacional pela JCI assegura a me-lhoria contínua dos novos processos de cuidadoao paciente e qualidade no serviço. Já o InstitutoOncológico do Vale (IOV) possui a certificação ca-nadense de Excelência da Organização Nacionalde Acreditação (ONA) e, mais recentemente, ga-nhou o selo Quality Oncology Practice Initiative(QOPI), específico para indicadores assistenciaisem oncologia e concedido pela Sociedade Ameri-cana de Oncologia Clínica (ASCO). O IOV passoua ser a primeira clínica oncológica nas Américasfora dos Estados Unidos a ter essa certificação, umreconhecimento das melhores práticas internacio-nais no tratamento do câncer.

Beneficiam-se os pacientes e também as ope-radoras. Não queremos ganhar no desperdício,mas na eficiência, gerando valor para a ponta dacadeia, que são o paciente e seus familiares.

Rodrigo de Abreu e Lima

Diretor executivo doGrupo Oncologia D'Or


Preparados desde já

palavra do gestor

OMOMENTO EM QUE AS CÉLULAS CANCERÍGENAS SE SEPARAM DO

TUMOR PRINCIPAL E MIGRAM PARA OUTRAS PARTES DO CORPO, FI-XANDO-SE EM ALGUM ÓRGÃO – A CHAMADA METÁSTASE –, É SEMPRE

o mais temido para quem enfrenta a doença. Sem a metástase, o câncertem mais probabilidade de ser contido. Sabe-se que menos de 10%dos casos de morte são causados pelo tumor primário; o restante é re-sultado de metástase em outros pontos do organismo, como pulmões,fígado, ossos e cérebro. “Algumas patologias podem progredir maisrapidamente; em outras, a metástase raramente ocorre”, afirma o on-cologista Eduardo Zucca, do Hospital de Câncer de Barretos. Para di-ficultar ainda mais, o mesmo tipo de tumor pode ter diferentesprobabilidades de se espalhar.”

Com a experiência de quem assiste diariamente pacientes nessacondição, Zucca lembra que a presença de tumores secundáriosimplica em um estágio mais avançado da doença, independentementede sua origem. Também variam os meios de tratamento para essa condição. Existem metástases que podem ser combatidas com cirur-gias, enquanto para outras a quimioterapia adjuvante, destinada a eli-minar células microscópicas do tumor, tem mudado os resultadosclínicos de forma favorável. “Mas ainda o melhor tratamento é diag-nosticar o tumor mais cedo para evitar que as células cancerígenas seespalhem”, frisa. “E controlar para que ele não volte a se manifestar.”

Especialmente depois do sequenciamento do genoma humano,houve avanços significativos no conhecimento sobre mutações que

levam ao câncer, mas o pro-cesso de migração das célu-las tumorais para outrosórgãos ainda é pouco com-preendido. Sabe-se que,embora milhares de célulasdo tumor primário sejamlançadas na circulação, ametástase não é automá-

tica. Para que ela ocorra, as células neoplásicas precisam invadir o te-cido normal adjacente de onde se originaram e se infiltrar na correntecirculatória através dos vasos sanguíneos ou linfáticos próximos.

Se sobreviverem às defesas imunológicas do organismo, essas célulasmalignas aderem e atravessam os capilares sanguíneos e migram paraoutros tecidos estranhos aos de sua origem. Numa metástase óssea, porexemplo, as células malignas preservam as características básicas dotumor primário, o que significa que, uma metástase de câncer de mamaque se espalhou para o osso continua a ser um tumor de mama, mas si-tuado no osso. Na etapa seguinte, essas células vão formar pequenos tu-mores, conhecidos como micrometástases, que estimulam o crescimentode novos vasos sanguíneos para obter fornecimento de oxigênio e nu-trientes necessários para a multiplicação do tumor.

“A capacidade de uma célula cancerígena se espalhar depende dealgumas de suas propriedades, das propriedades das células não can-cerígenas, incluindo as células do sistema imunológico, do sistema lin-fático ou da corrente sanguínea no local”, afirma o biólogo Tiago Góssdos Santos, pesquisador do Laboratório de Biologia Molecular e Ce-lular do A.C. Camargo Cancer Center. Além disso, o fato de essas cé-lulas alcançarem outros locais não garante que o tumor metastático váse formar. Muitas vezes, as células cancerígenas metastáticas podempermanecer dormentes em um local distante por muitos anos antesde começarem a crescer novamente.

Afinidades do tumorJá lá se vão mais de 100 anos que o médico britânico Stephen Paget

(1855-1926) formulou a teoria da “semente e solo”, sugerindo que acélula cancerígena depende de um microambiente adequado ou re-ceptivo ao tumor para proliferar. Mas só recentemente os pesquisado-res começaram a decodificar os mecanismos que dirigem as metástasesa órgãos específicos. Cada tipo de tumor tem uma afinidade maior oumenor para um ou outro local do corpo no qual pode se alojar, crescere se desenvolver. Por exemplo, o de mama se espalha para cérebro, fí-

panorama

Por Martha San Juan França

O sequenciamento do genoma humano foideterminante para melhorar diagnóstico e manejo

Diagnóstico de metástase,avanços e desafios aindapresentes

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gado, ossos e pulmões; o de próstata prefere osossos; e os carcinomas de cólon geralmente fazemmetástase no fígado.

Em estudo publicado na revista Nature, DavidLyden, da Universidade Cornell, e colaboradores,entre os quais pesquisadores do A.C. Camargo, mos-traram que, antes de as células tumorais se dissocia-rem do tumor primário, são liberados na circulaçãosanguínea e/ou linfática pequenos fragmentos desuas próprias membranas, os chamados exossomos,ou pequenas vesículas que agem como mensageiroscelulares, carregando para outros tecidos as infor-mações necessárias para preparar o terreno paranovos focos do tumor.

Os pesquisadores criaram um modelo de me-tástase de melanoma em camundongos e injetaramna corrente sanguínea dos roedores exossomos ca-racterísticos da doença e acompanharam o percursodas vesículas. Verificaram que esse material migravaaté a medula dos ossos. Ali, as informações contidasnos exossomos reprogramavam as células-troncoformadoras de vasos sanguíneos e as orientavampara se dirigir aos pulmões, onde, além de gerarnovos vasos, despertavam uma inflamação. Essa in-flamação criava um ambiente pré-metastático eatraía quimicamente as células tumorais circulantesno sangue.

“Esse processo mostra que os exossomos podemdar informações sobre a evolução do tumor”, afirmaGóss de Santos, que participa da equipe dos pes-quisadores do A.C. Camargo Cancer Center que in-vestigam a possibilidade de usar esses marcadorespara detectar as metástases em estágio ainda muitoinicial ou para desenvolver drogas que impeçam odesenvolvimento da doença. Outra linha de pes-quisa, ainda distante, é interromper a sinalização ea mobilização das células para que não desenvol-vam metástase.

Atualmente, na clínica, já é possível monitorara progressão da doença em escala molecular no san-gue e em outros fluidos corporais (saliva e urina) apartir da estratégia conhecida por biópsia líquida,mais rápida, pouco invasiva e de mais fácil obtençãodo que a biópsia tecidual. São componentes da biópsia líquida as vesículas extracelulares, os frag-mentos de DNA tumoral circulante (ctDNA) e ascélulas tumorais circulantes (CTCs), que carregamas mesmas informações genéticas, ou seja, as mes-mas mutações do próprio câncer.

Ferramenta promissoraComo essas células são liberadas muito preco-

cemente pelo tumor, a biópsia líquida é uma dasferramentas dos pesquisadores para entender osmecanismos da doença e, dos clínicos, para detectaro câncer em seus estádios iniciais e assim iniciar otratamento antes da formação de metástases. Suaprincipal vantagem é a possibilidade de monitorarcontinuamente a doença por meio de um métodorelativamente simples e não invasivo, muito maisprático do que as biópsias “sólidas”, que podem serincômodas e muitas vezes se referirem a tumoreslocalizados em posição de difícil acesso. Além disso,devido à heterogeneidade de alguns cânceres, asamostras obtidas de sítios únicos podem não refletiro panorama genômico completo do tumor.

“A biópsia líquida pode caracterizar o câncercom pouca quantidade de material, monitorar me-tástases, recidivas e o surgimento de mudanças noperfil molecular dos tumores ou o desaparecimentode mutações que conferem sensibilidade ao trata-mento”, afirma a médica Maria Del Pilar Estevez Diz,coordenadora da oncologia clínica do Instituto doCâncer do Estado de São Paulo (Icesp). “As infor-mações genéticas podem dar pistas importantessobre a melhor maneira de combater a doença, aocaracterizar antígenos importantes para orientar otratamento, tornando a terapia mais personalizadae eficiente.”

Segundo a médica, ao antecipar uma eventualpossibilidade de desenvolver metástase em um pa-ciente, esse recurso permite fazer um tratamentomais agressivo, ou um controle mais frequente, porexemplo, no caso de um paciente que tem riscomaior de espalhamento do tumor uma vez detec-tada a presença de algumas células neoplásicasainda existentes na circulação.

A biópsia líquida não é ainda uma ferramentadisseminada pois depende de recursos sofisticadosde sequenciamento genético e conhecimentos emgenômica e genética de câncer, à disposição emapenas alguns centros de pesquisa no Brasil. Porisso, não substitui a biópsia de tecido convencionalpara o diagnóstico de câncer, servindo para oacompanhamento da doença e o planejamento te-rapêutico de pacientes já em tratamento para al-guns tipos de tumores, como pulmão, colorretal emelanoma, além de mutações associadas a algunsgenes específicos.

“Atualmente, já épossível monitorara progressão dadoença em escalamolecular no san-gue e em outrosfluidos corporais(saliva e urina) apartir da estratégiaconhecida porbiópsia líquida”


curtas

Estudo aponta resultados promissores do olaparibeO ensaio de fase III da OlympiAD, apresentado pela AstraZeneca durante

a reunião da ASCO em Chicago (EUA), mostrou uma melhora estatística eclinicamente significativa na sobrevivência livre de progressão (PFS) parapacientes tratados com comprimidos de Lynparza (olaparibe) em compara-ção com o tratamento com médico padrão de quimioterapia. Além documprimento de seu objetivo primário de PFS, o teste mostrou que os pa-cientes tratados com Lynparza apresentaram redução de 42% no risco depiora ou morte pela doença (HR 0,58; IC 95%: 0,43-0,80 P = 0,0009, me-diana 7,0 vs 4,2 meses) em comparação com aqueles que receberamquimioterapia (capecitabina, vinorelbina, eribulina). Os pacientes do estudotinham câncer de mama HER2-negativo germinal BRCA1 ou BRCA2 e rece-beram Lynparza como seu primeiro, segundo ou terceiro medicamento para

doença metastática. Antes da inscrição, os pacientes tiveram tratamento prévio com uma antraciclina (a menos que contraindicado) e umtaxano. Os doentes com receptores hormonais positivos receberam pelo menos um medicamento endócrino ou não eram elegíveis paramedicamentos endócrinos.

O SUS da desigualdadeO tratamento medicamentoso oferecido para o paciente oncológico dentro do Sistema

Único de Saúde (SUS), segundo levantamento realizado pelo Instituto Oncoguia, não segueum padrão estabelecido, o que leva a desigualdades no atendimento. O resultado do estudofoi apresentado durante o 7º Fórum Nacional de Políticas de Saúde em Oncologia, realizadoem junho na capital paulista. “Sabemos que é impossível garantir que haja um grande ci-rurgião oncológico com a mesma habilidade em cada centro, ou equipamentos de radio-terapia com o mesmo grau de sofisticação em todas unidades, mas o tratamento sistêmico

(medicamentoso) pode sim ser padronizado”, comenta Rafael Kaliks, diretor científico do Instituto Oncoguia. Para fazer o levantamento,foi solicitada aos centros e hospitais públicos do país uma lista dos protocolos ou diretrizes oferecidos para cada tipo de câncer. O estudocomparou as respostas enviadas com as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas (DDT), que são as recomendações do Ministério da Saúde.Foram 86 solicitações e 52 respostas, sendo que 18 delas não possuíam diretrizes e, portanto, não puderam entrar no levantamento. Per-maneceram no estudo 34 centros que tinham pelo menos diretrizes para um dos quatro cânceres mais comuns: câncer de pulmão, mama,colorretal e próstata. A análise comparou o protocolo de cada centro com o que estava descrito nas DDTs, recebendo a avaliação de ade-quado, acima ou abaixo das diretrizes estabelecidas pelo MS. “Esse levantamento constata que o SUS de um paciente não é necessariamenteigual ao SUS de outro paciente”, resumo Tiago Farina, diretor jurídico do Instituto Oncoguia. Só em câncer de mama, dos 33 centros comdiretrizes, são oferecidas terapias “abaixo do Padrão SUS” em 8, “adequadas” em 12 e “acima do Padrão SUS” em 13 deles. Em Minas, porexemplo, em que metade dos centros está abaixo do padrão sugerido, terapias com trastuzumabe adjuvante e capecitabina em câncer demama metastático não são oferecidas às pacientes. “Não podemos dizer que um local trata melhor do que outro, mas estar abaixo dosugerido pelo ministério é preocupante, pois o impacto que isso tem na vida do paciente é potencialmente muito grande”, explica o onco-logista Kaliks.

“A pesquisa é uma forma de termos uma ideia do que está acontecendo. Não queremos provocar um movimento para que todos oscentros sejam iguais, pois não seria justo cortar um tratamento acima do padrão SUS”, diz Luciana Holtz, presidente do Instituto Oncoguia.“Por outro lado, oferecer abaixo do padrão SUS é inaceitável”, conclui.

A pesquisa completa você tem acesso no site: https://goo.gl/D474z9

Highlights ASCO

CHICAGOJUNHO 2017

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Carolina Kawamura HaddadOncologista Clínica da Beneficência Portuguesa de São Paulo (BP).

CRM-SP 119.713

Câncer de pulmão de células não pequenas − Doença metastática

Terapia alvo-molecular

O estudo ALEX, de fase III, global, mostrou resultados impressionantes que devem mudar a prá-tica clínica. Participaram 303 pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) com translocação de ALK, previamente não tratados. Comparou-se alectinibe, um inibidor de ALK de segunda geração, com crizotinibe, de primeira geração. Houve redução do risco de progressão de doença (PD) de 53% (HR = 0,47, IC 95%: 0,34 a 0,65; p < 0,001) em favor do alectinibe, com sobrevida livre de progressão (SLP) mediana não atingida nesse grupo. Dezoito (12%) pa-cientes apresentaram PD no sistema nervoso central (SNC) no braço do alectinibe, em com-

paração com 68 (45%) no braço do crizotinibe (HR causa-específica = 0,16; IC 95%: 0,10 a 0,28, p < 0,001). A taxa de resposta objetiva (TRO) foi de 82,9% e 75,5%, respectivamente. Quanto ao perfil de toxicidade, o alectinibe se mostrou melhor do que o crizotinibe, com menos eventos adversos de graus 3 a 5 (41% vs. 50%)1,2. Esses resultados corroboram os dados do estudo japonês J-ALEX, atualizados nesse congresso, com SLP mediana de 25,6 meses no braço do alectinibe vs. 10,2 meses no braço do crizotinibe (HR = 0,38, IC 95%: 0,26 a 0,55, p < 0,0001)3. Esses resultados estabelecem o alectinibe como terapia-padrão para tratamento de primeira linha em pacientes com CPCNP avançado e ALK positivos.

Estudo de fase II mostrou a atividade promissora do inibidor de ALK de terceira geração, lorlatinibe, em pacientes com CPCNP ALK ou ROS1 positivos e refratários a um ou mais tratamentos prévios com inibidores de ALK. A droga demonstra perfil de

Highlights Asco 2017Pulmão

Highlights ASCO 2017

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segurança e eficácia favoráveis, além de potencial alta eficácia, inclusive em metástases no SNC4.

O osimertinibe, inibidor de tirosina quinase (TKI) do EGFR de terceira geração, mostrou-se altamente eficaz em metástases no SNC. Foram avaliados 116 pacientes com CPCNP e metástases assintomá-ticas em SNC do estudo de fase III, AURA-3, com TRO no SNC de 70% no braço do osimertinibe vs. 31% no braço da quimioterapia (p = 0,015), com respostas duradouras e SLP mediana no SNC de 11,7 vs. 5,6 meses (HR = 0,32, p = 0,004)5.

A análise do DNA tumoral circulante (circulating tumor DNA – ctDNA) pode ter implicação prognóstica e potencialmente preditiva. A análise exploratória do estudo de fase 1, AURA-1, avaliou a dosagem plasmática de ctDNA quanto a mutações de EGFR (L858R, del19, T790M), por tecnologia de BEAMing digital PCR, e sua correlação com desfechos clínicos. Foram avaliados 143 pacientes com coletas de ctDNA antes de se iniciar o tratamento com osimertinibe e seis semanas após. Desses, 64% apresentaram clareamento das mutações na dosagem de ctDNA. Nesse grupo, observou-se maior SLP mediana (10,5 vs. 5,5 meses) e TRO (79% vs. 35%), em rela-ção ao grupo que não apresentou clareamento das mutações. Esses resultados sugerem a necessidade de se desenvolverem estratégias mais eficazes no grupo de pacientes com pior prognóstico6.

Nesse mesmo cenário, estão sendo investigados os mecanismos de resistência após falha do tra-tamento com osimertinibe. Amostras de tecido de 23 pacientes foram avaliadas por sequenciamento de próxima geração (next generation sequencing – NGS), amplificação por hibridação in situ por fluorescência (FISH) para EGFR e MET, e NGS no ctDNA do plasma. Dos casos, 30% apresentaram amplificação de MET como mecanismo de resistên-cia adquirida ao osimertinibe, e 3/3 dos pacientes responderam ao inibidor do EGFR associado ao inibidor de MET, sugerindo que essa estratégia me-rece prosseguimento na investigação7.

Um novo TKI do EGFR, dacomitinibe, se estabele-ceu como opção altamente eficaz nos pacientes com mutação do EGFR. O estudo randomizado de fase III, ARCHER 1050, comparou dacomitinibe, de segunda geração, com gefitinibe, de primeira geração. Com 452 pacientes, o estudo atingiu seu objetivo pri-mário de aumento da SLP em favor do dacomitinibe, com mediana inédita de 14,7 vs. 9,2 meses

(HR = 0,59; IC 95%: 0,47 a 0,74; p < 0,0001). A TRO foi semelhante nos dois braços (75% vs. 72%), assim como a sobrevida global (SG), mas esse dado ainda é imaturo. Quanto à toxicidade, o perfil se mostrou muito semelhante aos demais TKI do EGFR; os efeitos adversos (EAs) de grau 3 mais comuns com dacomitinibe foram dermatite acneiforme (13,7%) e diarreia (8,4%), e com gefitinibe, o aumento da alanino aminotransferase – ALT (8,5%)8.

Dois estudos também demonstraram benefício de ado-trastuzumabe emtansina (TDM-1) em pa-cientes com CPCNP e com HER2 positivo. No primeiro, foi avaliado o status do HER2 por imu-noistoquímica em 49 pacientes; aqueles com escore 2+ (n = 29) não responderam ao TDM-1; por outro lado, os que tiveram escore 3+ (n = 20) apresentaram TRO de 20%9. Outro estudo avaliou 18 pacientes com CPCNP com mutação do HER2 diagnosticados por NGS, com TRO de 33%. Nessa população, a amplificação de HER2 por NGS e por imunoistoquímica foi negativa em todos os pacientes com mutação e positiva em apenas 1/12 paciente pelo método de FISH10. Esses dados sugerem que a alteração genômica clinicamente relevante em CPCNP deve ser a mutação do HER2, e essa aparentemente não coincide com hiperexpressão ou amplificação de HER2.

Estudo retrospectivo multicêntrico corroborou a importância não só do diagnóstico de alterações genômicas clinicamente relevantes, como a mutação de MET no éxon 14, mas também do acesso a trata-mento específico. Foram avaliados 148 pacientes com adenocarcinoma (77%) ou carcinoma sarco-matoide (14%) de pulmão, portadores de tal mu-tação; aqueles que receberam pelo menos uma terapia-alvo específica com inibidores de MET, tais como crizotinibe, glesatinibe, capmatinibe e ABBV-399, tiveram SG mediana de 24,6 meses, em comparação com 8,6 meses naqueles que não receberam a terapia-alvo, demonstrando como essa abordagem pode mudar a história natural da doença11.

Assim, a alta eficácia das novas terapias alvo--moleculares, associada ao perfil de toxicidade favorável, representa um grande avanço no trata-mento do câncer de pulmão, mesmo nos casos com metástases cerebrais, trazendo perspectivas inédi-tas de sobrevida e de qualidade de vida.

4

Imunoterapia

Atualizações de importantes estudos com se-guimento de mais longo prazo demonstram que os pacientes com CPCNP podem obter benefício prolongado quando tratados com inibidores de checkpoints imunológicos.

Atualização do estudo de fase I, KEYNOTE-001, mostrou benefício sustentado de pembrolizumabe após seguimento mediano de 34,5 meses, com taxa de SG em três anos de 26,4% e 19%, res-pectivamente, na primeira linha e em linhas subse-quentes. Cerca de 7% dos pacientes ainda estão em tratamento com pembrolizumabe12.

Da mesma forma, a atualização do estu-do de fase III, KEYNOTE-024, que avaliou pembrolizumabe vs. quimioterapia com du-pla de platina em primeira linha para pa-cientes com CPCNP avançado e com nível de expressão de PDL-1 igual ou maior que 50%, demonstrou que 36% dos pacientes do braço pembrolizumabe continuam em tratamento na primeira linha, após seguimento mediano de 19 meses. A SLP até a linha subsequente de tratamento (SLP2), recebida por 48 (31,2%) dos pacientes do braço do pembrolizumabe e por 97 (64,2%) daqueles do braço da qui-mioterapia, foi significativamente maior com a imunoterapia, com mediana não atingida, vs. 8,6 meses com quimioterapia. Apesar da alta taxa de crossover, a SG continua favo-recendo o braço do pembrolizumabe, com mediana ainda não alcançada nesse grupo (HR = 0,63, CI 95%: 0,46-0,88; p = 0,003)13.

Uma pequena atualização da coorte G do estudo de fase II, KEYNOTE-021, também mostrou o benefício mantido após o seguimento media-no de 14,5 meses. O estudo avaliou o tratamento de primeira linha de CPCNP não escamoso com carboplatina e pemetrexede, combinados com pembrolizumabe, vs. quimioterapia apenas. A TRO se mantém significativamente maior no bra-ço da combinação (56,7% vs. 30,2%; p = 0,0016), com mediana de SLP e de duração de resposta ain-da não atingidas, mas significativamente superio-res no braço de quimioterapia e pembrolizumabe. O dado de SG ainda não está maduro14. Durante o congresso, um time de especialistas de instituições acadêmicas americanas discutiu a incorporação

desses dados na prática clínica: apesar da recente aprovação, pela agência regulatória americana (Food and Drug Administration – FDA), da com-binação de quimioterapia com pembrolizumabe no tratamento de primeira linha dos CPCNPs de histologia não escamosa, grande parte desses espe-cialistas ainda não adotou essa estratégia como con-duta-padrão em sua prática clínica, pois dados mais maduros e de fase III ainda não estão disponíveis.

O potencial benefício clínico com a manuten-ção do inibidor de checkpoint imunológico, mesmo após PD, foi avaliado no estudo OAK, de fase III, que já havia demonstrado ganho de SG com atezolizumabe em relação ao docetaxel no tra-tamento de CPCNP na segunda linha15. Entre os pacientes com PD no braço da imunoterapia, 168/332 continuaram tratamento com atezolizumabe; 12/168 (7%) atingiram redução igual ou maior que 30% em lesões-alvo a partir da nova linha de base pós-PD; 83/168 (49%) apresentaram estabili-dade da doença. A SG mediana foi de 12,7 meses pós-PD no grupo de pacientes tratados com atezo-lizumabe após PD, sem sinais de toxicidade adi-cional, demonstrando que existem pacientes que podem apresentar benefício com a manutenção do anti-PDL1 mesmo após PD radiológica16.

Estudo retrospectivo demonstrou que a ocor-rência de EA imunorrelacionado (irAE) se associa a melhor prognóstico nos pacientes com CPCNP tratados com imunoterapia. Foram avaliados 90 pacientes, na Universidade de Ohio, tratados com agente único imunoterápico – a maioria deles com nivolumabe. Vinte e quatro (26,67%) apresen-taram irAEs, tais como pneumonite (n = 8), disfun-ção tireoidiana (n = 6), erupção cutânea/prurido (n = 5), colite (n = 2), diabetes (n = 1) e hepatite (n = 1). A ocorrência de irAEs se correlacionou com maior SG, com mediana de 13,2 vs. 5,8 meses (p = 0,018), quando comparados com o grupo de pacientes que não apresentaram irAEs17.

Outra avaliação retrospectiva demonstrou que o retratamento com inibidores de checkpoint imunoló-gico pode ser factível após a ocorrência de irAEs. Dos pacientes com CPCNP tratados com imunote-rapia no Memorial Sloan Kettering Cancer Center, 15% apresentaram irAEs. Desses, 32 (46%) foram descontinuados e 38 (54%) foram retratados ou tive-ram atraso no tratamento em decorrência de irAEs, excluindo-se aqueles que descontinuaram por PD.


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Dos 38 pacientes retratados, 19 não apresentaram mais nenhum irAE e os outros 19 apresentaram recor-rência de irAEs (9 com o mesmo irAE e 10 com outro tipo de irAE); desses, quase todos (n = 16) evoluíram com melhora para grau 0 ou 1 com o tratamento adequado. Entretanto, a taxa de mortalidade relacionada a irAEs no grupo que foi retratado foi de 5% (n = 2), mesmo com o uso de corticosteroides e imunossupressores18.

A combinação de outros inibidores de check-point aos consagrados inibidores do eixo do PDL-1 tem sido avaliada com o intuito de aumentar a efi-cácia do tratamento do CPCNP. A combinação de pembrolizumabe com epacadostat, um inibidor seletivo da enzima IDO1, vem se mostrando muito promissora em estudos de fases I e II, com per-fil de segurança e toxicidade favoráveis, TRO de 35% e taxa de controle de doença de 60%, com respostas duradouras e independentes do nível de expressão de PDL-119.

Outras terapias

A cisplatina não deve ser utilizada em população idosa, pois o pequeno aumento da TRO e da SLP não se traduziu em ganho de SG em estudo de fase III, randomizado. Foram randomizados para receber, na primeira linha, dupla com cisplatina, com gencitabina ou pemetrexede, vs. monoterapia sem cisplatina, 531 pacientes com CPCNP avan-çado, com mais de 70 anos de idade e PS 0-1. A SG mediana foi de 9,6 vs. 7,5 meses (HR = 0,86; IC 95%: 0,70 a 1,04; p = 0,14), SLP mediana de 4,6 vs. 3,0 meses (HR = 0,76, IC 95%: 0,63 a 0,92; p = 0,005) e TRO de 15,5% vs. 8,5% (p = 0,02). Toxicidade hematológica e fadiga fo-ram significativamente piores no grupo que rece-beu cisplatina20.

A manutenção de bevacizumabe após PD parece não trazer benefício. No AvaALL, um estu-do multicêntrico, aberto, randomizado, de fase III, 485 pacientes com CPCNP, com PD após tratamen-to de primeira linha com quimioterapia combina-da com bevacizumabe, foram randomizados para manter o antiangiogênico na segunda linha ou o tratamento-padrão, sem o anticorpo. O estudo não demonstrou aumento da SLP, portanto, por não ter atingido seu objetivo primário, esse resultado não muda a prática clínica atual21.

Câncer de pulmão de células não pequenas Doença localizada/localmente avançada

Com o expressivo desenvolvimento da terapia alvo-molecular em CPCNP avançado, essa moda-lidade de tratamento vem sendo avaliada na adju-vância. O uso de gefitinibe adjuvante, em relação à quimioterapia baseada em platina, aumentou a sobrevida livre de doença (SLD), mas não estabele-ceu o papel definitivo do TKI do EGFR no tratamento da doença micrometastática e, principalmente, o seu potencial curativo. O estudo de fase III asiático incluiu 222 pacientes com CPCNP com mutação do EGFR em estádios II e IIIA (N1 e N2) completa-mente ressecados; eles foram randomizados para receber tratamento-padrão com quimioterapia baseada em platina ou gefitinibe. A SLD mediana foi de 28,7 vs. 18 meses (HR = 0,6; p = 0,005) em favor do gefitinibe. O perfil de toxicidade também foi favorável no grupo da terapia-alvo, com inci-dência de EAs de graus 3 a 5 de 12,3% vs. 48,3%. Os dados de SG ainda não são maduros22.

O papel da imunoterapia na doença localizada e localmente avançada também está sendo avalia-do, considerando o potencial risco de recorrência sistêmica mesmo nos estádios iniciais, e com base no grande benefício observado na doença metas-tática.

Estudo com anti-PD1 neoadjuvante em CPCNP demonstrou resultados muito encorajadores. Vinte e dois pacientes em estádios IB a IIIA receberam duas doses de nivolumabe por quatro semanas antes da cirurgia. O tratamento foi bem tolerado e não atrasou o tratamento cirúrgico; 9/21 (43%) apre-sentaram resposta patológica maior, definida como menos de 10% de células tumorais viáveis no espécime cirúrgico. Essa resposta patológi-ca teve correlação com alta carga mutacional tumoral (TMB) e alta carga de neoantígenos, mas não com o PDL-1, demonstrando grande potencial para essa estratégia de tratamento23.

Quanto à doença localmente avançada, estu-do de fase II avaliou 93 pacientes com CPCNP em estádio III tratados com pembrolizumabe, após o término da quimiorradioterapia definitiva, e que não apresentaram PD. A taxa de pneumo-nite de grau igual ou superior a 2 foi de 15,1% e de graus 3 a 5, de 6,5%, com um caso de morte por pneumonite relacionada ao tratamento.

6

Ocorreram 71,4% dos casos nas primeiras 12 semanas da imunoterapia. Esses dados sugerem que o uso de anti-PD1 como consolidação após tratamento de quimiorradioterapia definitiva pode ser factível, devendo-se prosseguir na investigação sobre o seu papel no controle a distância nos pa-cientes com doença localmente avançada24.

O papel da radioterapia profilática do crânio (prophylactic cranial irradiation – PCI) foi avaliado em estudo de fase III. Com recrutamento abaixo do previsto, 175 pacientes com CPCNP em estádio III foram randomizados para PCI vs. observação após término do tratamento definitivo. O resultado do estudo mostrou que a PCI não deve ser utiliza-da, uma vez que, apesar de reduzir a chance de desenvolvimento de metástases em SNC (8,1 vs. 29,7%; p < 0,001), especialmente as sintomáticas (4,6 vs. 28,4%; p < 0,00001), não tem impacto na SG (24,2 vs. 21,9 meses; p = 0,52) e ainda se correlaciona com pior qualidade de vida em três meses25.

Câncer de pulmão de células pequenas (CPCP)

Estudos preliminares vêm demonstrando que as novas imunoterapias parecem ser muito ativas tam-bém no CPCP. Nesse contexto, foram apresenta-dos dados atualizados da coorte de expansão do estudo randomizado CheckMate-032, que avaliou a segurança e o potencial de eficácia do nivoluma-be, combinado ou não com ipilimumabe, em pa-cientes com CPCP avançado e refratário. No bra-ço de nivolumabe 3 mg/kg a cada duas semanas (n = 98), a TRO foi de 11%, comparada com 25% no braço nivolumabe 1 mg/kg associado a ipilimu-mabe 3 mg/kg, a cada três semanas, por quatro

ciclos, seguido de nivolumabe 3 mg/kg a cada duas semanas (n = 61). O perfil de toxicidade se mostrou dentro do esperado, com 33% dos pa-cientes com EAs de graus 3 e 4. A taxa de SG em dois anos foi praticamente o dobro no grupo da combinação (30% vs. 17%). As respostas foram duradouras e não tiveram correlação com o PDL-1, nem com o perfil de sensibilidade à platina26. Essa estratégia é bastante promissora no CPCP, uma doença classicamente de prognóstico ruim, com baixas perspectivas de sobrevida. Por outro lado, o uso de pembrolizumabe como tratamento de ma-nutenção em pacientes com CPCP, doença extensa, após tratamento de quimioterapia na primeira li-nha, não se mostrou eficaz em um pequeno estudo de fase II27.

Outra estratégia que vem sendo avaliada no CPCP é a combinação de inibidor de Poly (ADP-ribose) polymerase (PARP) com quimioterapia. Um estudo randomizou 128 pacientes com CPCP com doença extensa para receberem cisplatina e etoposide, com-binados ou não com veliparibe. Observou-se pe-queno aumento de SLP, com mediana de 6,1 vs. 5,5 meses (p = 0,06), mas sem diferença na SG media-na (10,3 vs. 8,9 meses; p = 0,17). Um subgrupo de pacientes do sexo masculino e com aumento da DHL (desidrogenase lática) parece ter obtido maior benefício.

Apesar do grande avanço que os tratamentos inovadores como a imunoterapia e a terapia-alvo têm trazido para o tratamento de câncer de pul-mão, um tema amplamente discutido é a busca por marcadores prognósticos e preditivos, para a otimização não só da eficácia terapêutica, mas também de custos, visando ao melhor benefício dos pacientes e à sustentabilidade dos sistemas de saúde.


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APESAR DE A RELEVÂNCIA DAS INTERVENÇÕES PARA O

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS SER DE EXTREMA

IMPORTÂNCIA, AINDA HÁ CARÊNCIA DE RELATOS SOBRE

essa atividade, sobretudo em grupos especiais de pa-

cientes. Contudo, este trabalho tem como objetivo ava-

liar as prescrições médicas, identificando as interações

medicamentosas, com a finalidade de identificar como

reduzir e/ou eliminar os efeitos adversos dessas intera-

ções, minimizar o tempo de permanência dos pacientes

no hospital e descrever as principais contribuições do

farmacêutico no acompanhamento farmacoterapêutico

dos pacientes internados na clínica de cuidados palia-

tivos do Instituto de Medicina Integral Professor Fer-

nando Figueira (IMIP).

As análises das prescrições médicas na clínica de

cuidados paliativos possibilitaram a verificação quanti-

tativa de interações medicamentosas, as principais clas-

ses de medicamentos prescritas e seus respectivos

fármacos, no contexto dessas interações, visando a pro-

porcionar ao paciente uma melhor qualidade de vida e

uma redução no seu período de permanência na clínica.

Foram analisadas 149 prescrições médicas de 17 pa-

cientes. A faixa etária desses pacientes variou entre 15

e 76 anos. Observou-se que um total de 1.537 medica-

mentos foi prescrito, sendo 63 medicamentos distintos,

e, destes, 46 apresentaram interações potenciais. A

média de medicamentos por prescrição foi de 10,3.

As prescrições foram classificadas em três grupos:

(A) prescrições com 5 a 8 medicamentos, (B) prescri-

ções com 9 a 12 medicamentos e (C) prescrições com

13 a 15 medicamentos.

Neste estudo foram observadas dez classes terapêu-

ticas. As mais prescritas foram: analgésicos, antieméti-

cos, anticonvulsivantes, glicocorticoides, antiácidos,

diuréticos, laxantes e antipsicóticos (Figura 2).

O número total de eventos envolvendo interações

medicamentosas foi de 817. Houve 71 interações distin-

tas, destacando-se a relação entre morfina/metoclopra-

mida (21,09%), fenitoína/ dexametasona (16,72%),

fenitoína/omeprazol (14,54%), omeprazol/dexameta-

sona (12,72%), furosemida/bisacodil (10,9%), carbama-

zepina/omeprazol (9,86%), ondansetrona/dexametasona(7,63%), morfina/clonazepam (6,54%), como pode serobservado na Tabela 2.

Do total de medicamentos, os mais prescritos foram:

Figura 1: Distribuição dos medicamentos mais prescritos

Entre as interações medicamentosas mais frequen-tes, o mecanismo de ação que prevaleceu foi o siner-gismo (60%), seguido pelo antagonismo (40%).

Quanto à gravidade das interações, foi possível ve-rificar, de acordo com a literatura, dois tipos: moderadae leve. Merece destaque o grau moderado, já que aco-meteu 90% das interações (Figura 2).

A utilização de medicamentos em pacientes hospi-talizados é sabidamente maior do que em pacientes tra-tados na comunidade. Esse dado foi confirmado nesteestudo, que destaca uma grande quantidade de medi-camentos prescritos (1.537), uma média de 10,3 medi-camentos/prescrição.

As 149 prescrições analisadas continham entre 5 e15 medicamentos, destacando-se em maior proporçãoas prescrições presentes no grupo B. Esse quadro retratao uso comum da polifarmácia em pacientes hospitali-zados, uma prática que é configurada pela utilização decinco ou mais medicamentos. Sua utilização aumentoumuito nos últimos anos, apesar de não ser uma questãocontemporânea. Sua etiologia é multifatorial. Todavia,as doenças crônicas e as manifestações clínicas decor-

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Paulo H. Modesto

* Farmacêuticooncológico do Neoh,

Grupo Oncologia D’Orem Recife, especialista

em hematologia e oncologia, docente doGrupo Ser Educacional

E-mail:[email protected]

Interações medicamentosas na clínica decuidados paliativos em um hospital filantrópico

apoio Oncologia D'Or


rentes do envelhecimento apresentam-se como principais elemen-tos. Isso justifica o uso da polifarmácia pelos pacientes que estãointernados na clínica de cuidados paliativos. A análise realizadapermitiu observar que 94,63% das prescrições apresentaram in-terações medicamentosas potenciais. Esse resultado é um reflexodo uso da polifarmácia, uma vez que ela está associada ao au-mento dos riscos e da gravidade das interações medicamentosas.

Em relação ao mecanismo de ação das interações medicamen-tosas, destacou-se o sinergismo, tendo em vista que a associaçãodos fármacos analisados se caracterizou por apresentar um tipode resposta farmacológica cujo resultado é maior do que a simplessoma dos efeitos isolados de cada um deles. Em contrapartida,40% das interações apresentaram o antagonismo, sendo caracte-rizadas por uma resposta farmacológica reduzida na presença deoutro fármaco, muitas vezes pela competição pelo sítio receptor.

De acordo com dados da literatura, as interações foram clas-sificadas em moderadas e leves, com o predomínio das modera-das, em que seus efeitos podem causar deterioração no estadoclínico do paciente, podendo ser necessário um tratamento adi-cional ou um tempo maior no hospital.

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Interação Classes farmacológicas

Mecanismode ação/ Gravidade

Frequência na prescrição %

Morfina/ Metoclopramida

Analgésico/ Antiemético

Sinergismo/ Moderada

58 21,09

Fenitoína/ Dexametasona

Anticonvulsivante/Glicocorticoides

Antagonismo/Moderada

46 16,72

Fenitoína/ Omeprazol

Anticonvulsivante/Antiácido


40 14,54

Omeprazol/ Dexametasona

Antiácido/ Glicocorticoides


35 12,72

Furosemida/ Bisacodil

Diuréticos/ Laxante

Sinergismo/ Leve

30 10,90

Carbamazepina/ Omeprazol

Antipsicótico/ Antiácido


27 9,86

Ondansetrona/ Dexametasona

Antiemético/ Glicocorticoides

Antagonismo/Moderada

21 7,63

Morfina/ Clonazepam

Analgésico/ Anticonvulsivante


18 6,54

Figura 2: Frequência de interações medicamentosas e suas respectivasclasses terapêuticas


ONÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE (NSP) É

RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO DAS AÇÕES ESTABE-LECIDAS NO PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE,

conforme preconizado no Programa Nacional de Segu-rança do Paciente (PNSP), publicado pelo Ministério daSaúde (Portaria no 529/2013). Segundo a OrganizaçãoNacional de Acreditação (ONA), menos de 4% dos hos-pitais no Brasil seguem normas preestabelecidas peloprocesso de acreditação, que visam à maior segurançaao paciente.

A fim de se adequar à legislação vigente e melhorara segurança do paciente, em 2014 o Serviço de Quimio-terapia do Complexo ISPON, em Ponta Grossa, no Pa-raná, criou seu NSP. O objetivo das melhorias foiintegrar as ações farmacêuticas às atribuições das de-mais equipes assistenciais (Quadro 1).

São ainda atribuições farmacêuticas integradas aoNSP para gestão segura de medicamentos:• Cadastro de novos protocolos: realizado pela farma-

cêutica após análise de interações medicamentosas,compatibilidade entre soluções parenterais e medica-mentos, sequência de administração de fármacos,forma farmacêutica e via de administração, orienta-ções de administração à enfermagem e padronizaçãode medicamentos pré-quimioterapia.

• Intervenções farmacêuticas em prescrições: as NC iden-tificadas na avaliação da prescrição são registradas noprontuário eletrônico do paciente e um alerta informa-tizado é enviado ao médico assistente para a realizaçãode ajustes prévios ao agendamento do tratamento.

• Farmacovigilância: é compulsório o registro de RAM

em formulário específico para encaminhamento, aná-lise, planos de ação e monitoramento dos eventospelo NSP.

Com a implantação do NSP somaram-se novas atri-buições à rotina farmacêutica, porém a disseminação dacultura da segurança possibilitou melhorias na preven-ção de erros de medicamentos e promoveu assistênciaintegrada e focada na segurança do paciente.

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Andrezza VivianyLourenço Marques

* Farmacêutica graduadapela Universidade

Estadual de Ponta Grossa,mestre em oncologia pela

Fundação AntônioPrudente – Hospital AC

Camargo, especialista emoncologia pela Sociedade

Brasileira de Farma-cêuticos em Oncologia

(Sobrafo), coordenadoratécnica do Setor de

Quimioterapia doComplexo ISPON emPonta Grossa – PR e

membro da Comissão deEducação da Sobrafo

E-mail:[email protected]

Experiência farmacêutica em um núcleode segurança do paciente oncológico

apoio Sobrafo

Ações integradas ao NSP Melhorias implantadas

Consulta farmacêutica

Hipersensibilidade: gera alerta no prontuário eletrônico do paciente quando são identificados riscos de hipersensibilidade

Queda – Escala de Morse: gera alerta no prontuário eletrônico do paciente para risco de queda alto asso-ciado a medicamentos

Consulta integrada: consulta simultânea de farmácia e enfermagem visa à maior integração entre equipe assistencial, paciente e cuidador no que diz respeito a tratamento, cuidado com cateter venoso central, bombas de infusão portáteis, reações adversas a me-dicamentos (RAM), uso de medicamento via oral em domicílio, entre outros

Manipulação e administração de antineoplásicos

Boas práticas de identificação e armazenamento: medicamentos com alto risco de troca por similari-dade na embalagem, nome ou apresentação, poten-cialmente perigosos e de alta vigilância são identifi-cados com etiquetas coloridas para garantir segurança no processo da dispensação

Não conformidades (NC): criados indicadores de NC ocorridas nas etapas da manipulação de antineo-plásicos com risco ao paciente para posterior análise pelo NSP

Assistência multiprofissional

Placa identificadora de riscos: para ciência de to-dos os profissionais, é fixada ao suporte de soros uma placa para assinalar riscos ao paciente, tais como: hipersensibilidade ou RAM, risco de queda alto ou necessidade de dispensação farmacêutica em medica-mento via oral

Medicamentos com sonoridade ou grafia semelhan-tes: diferenciação em fichas de preparo, rotulagem e estoque do medicamento na manipulação e adminis-tração de antineoplásicos

Capacitação: há capacitação inicial sobre o NSP na integração de novos colaboradores e capacitação contínua aos demais profissionais

Quadro 1 – Ações farmacêuticas integradas ao NSP do Complexo ISPONem Ponta Grossa – PR

Referências bibliograficas:1. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 529 de 01 de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).Diário Oficial da União, Brasília, 2013. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução RDC nº 36 de 25 de julho de 2013.3. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 2013. 4. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 2095 de 24 de setembro de 2013. Aprova os Protocolos de Segurança do Paciente. Diário Oficialda União, Brasília, 2013. 5. ONA – Organização Nacional de Acreditação. Notícias. Campanha “Abril pela Segurança do Paciente” – Menos de 4% dos hospitaisdo Brasil seguem normas pré-estabelecidas para maior segurança ao paciente. Disponível em: https://www.ona.org.br/Noticia/426/Cam-panha-Abril-pela-Seguranca-do-Paciente-Menos-de-4-dos-hospitais-do-Brasil-seguem-normas-pre-estabelecidas-para-maior-seguranca-ao-paciente. Acesso em 13 abr. 2017.6. WHO – World Health Organization. WHO Medication Errors. Tecnical Series on Safer Primary Care. 2016. 32 p. Disponível em:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/252274/1/9789241511643-eng.pdf?ua=1. Acesso em 08 abr. 2017.


TODO MUNDO SABE QUE A INTERNET É USADA PARA COMPRAS, PESQUISAS,ENTRETENIMENTO E MEIO DE COMUNICAÇÃO INSTANTÂNEA. O QUE

TALVEZ SEJA NOVIDADE PARA MUITOS É A IMPORTÂNCIA DA REDE, gra-ças à atuação de blogueiros e youtubers, para a troca de informações

confiáveis sobre câncer. São cidadãoscomuns, anônimos, que dedicamparte de seu tempo a levar conheci-mento aos pacientes oncológicos eestimulá-los a viver com mais dispo-sição e alegria.

Numa linguagem simples e didá-tica, longe dos termos técnicos dosmédicos, a página Combate ao Câncer

(goo.gl/ FpSTWi), do Facebook, registra quase 2,2 milhões de seguido-res. Idealizada por Carlos Cunha Vasconcelos, a rede social foi ao ar pelaprimeira vez em setembro de 2011 para divulgar informações sobre ocâncer de medula óssea, que havia acometido a mãe dele.

“Criei a página devido à falta de informação. O mieloma múltiploera desconhecido até mesmo entre os médicos que atendiam minhamãe. Eu também notava a ausência de campanhas educativas na redebásica de saúde e dificuldades para encontrar dados confiáveis sobrea doença na internet”, relembra o paulista Vasconcelos, de BragançaPaulista, hoje com 26 anos e cursando o 2º ano de medicina na Uni-versidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Mensagens positivasPor sugestão dos próprios seguidores (em geral pacientes oncológi-

cos, cuidadores e profissionais de saúde), a rede social passou a hospedarexplicações dos diversos tipos de tumores malignos, além de mensagenspositivas para a superação do problema de saúde. Há bate-papo ao vivocom renomados oncologistas brasileiros, que explicam as característicasde cânceres como os gastrointestinais geniturinários, além de temascomo benefícios da oncoplastia (reconstrução mamária), abordados pelovice-presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia, Vilmar Marques.

“Muitos seguidores, mesmo sem entenderem muito bem o temadas entrevistas, compartilham os conteúdos. E isso é muito bom, por-que uma de minhas metas para a campanha Combate ao Câncer é di-vulgar informação,” diz Vasconcelos. O futuro médico conta que éconvidado a participar de congressos oncológicos e simpósios inter-disciplinares no Brasil, prova de que seu trabalho é reconhecido entreos profissionais de oncologia.

Aumentar o alcance das informações divulgadas nas redes sociais,criar uma organização sem fins lucrativos de combate ao câncer e co-brar dos governantes o acesso integral do paciente ao tratamento on-cológico são as metas futuras de Vasconcelos. De forma mais tímida, acampanha Combate ao Câncer também possui seguidores no Twitter(30 mil), Instagram (100 mil) e YouTube (19 mil), onde transmite con-teúdos semelhantes aos do Facebook.

“Viver sem mimimi”Ao ser diagnosticada com câncer de mama triplo negativo, em ja-

neiro de 2016, a advogada Dayane Sant’Anna, então com 32 anos, dePetrópolis, no Rio de Janeiro, decidiu viver com intensidade, “semmimimi e valorizando o que realmente importa na vida”. Para com-partilhar seu otimismo, cinco meses depois ela criou o blog Viver EuQuero (goo.gl/DFzxS1).

“Na minha página, mostro aos pacientes oncológicos e em trata-mento de outras doenças que o problema de saúde não deve ser asso-ciado à morte”, conta Dayane. Ela compartilha, por exemplo, ummomento marcante em sua vida, quando o filho, de 2 anos, a cumpri-mentou pela primeira vez com um sorridente bom-dia.

Suas reflexões sobre a vida chamaram a atenção de inúmeras pessoascom câncer. Começaram os questionamentos técnicos, que a motivarama convidar oncologistas para esclarecer dúvidas como sinais dos tiposde câncer, formas de tratamento e dicas para manter a qualidade de vida.

“Essa é uma forma de encurtar o caminho do doente até o universooncológico, em especial, com a colaboração dos médicos, que partici-pam das entrevistas em linguagem acessível aos pacientes”, conta

do bem

Por Viviane Santos

Páginas de redes sociais transmitem conhecimento sobre tipos decâncer e estimulam pacientes a enfrentar a doença com otimismo

Blogueiros e youtubers levaminformação sobre câncer eelevam autoestima de pacientes

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Dayane. Ela diz que o blog confirma certas verdades sobre a quimio-terapia e desmistifica alguns conceitos, entre eles o de que toda qui-mioterapia provoca queda de cabelo e o de que o câncer de próstataimpede a vida sexual ativa do homem.

Vidas inspiradorasNo seu primeiro post, em julho de 2016, ela relatou que ficou co-

nhecida em Petrópolis como “a moça do chapéu”, porque o filho e omarido aderiram ao acessório para apoiá-la no período da quimiote-rapia e de queda dos cabelos.

O blog Viver Eu Quero foi crescendo e hoje é composto de catego-rias, como vidas inspiradoras, informações sobre tratamento oncológico,incentivo e otimismo, maquiagem e estilo, vamos rir, vídeos e outros tó-picos. Ela mantém página no Facebook (25 mil seguidores), no Insta-gram (10 mil) e no YouTube (1,5 mil). Desde março, Dayane participade um programa semanal de entrevistas na Rede Petrópolis de TV.

Há um ano no ar, o post mais emocionante para a blogueira re-sultou de dicas para amarrar lenços na cabeça. Uma senhora em tra-tamento oncológico, bem humilde, do Piauí, respondeu dizendo quegostaria de se embelezar com o pano mas não tinha recursos para ad-quiri-lo. A piauiense recebeu lenço, kits de beleza e cartinha motiva-cional da blogueira.

O episódio inspirou a criação de um projeto para distribuição delenços e cartas com mensagem de otimismo a pacientes com câncer,devido à fragilidade emocional, comum no tratamento oncológico. Oprojeto de lenços tem por objetivo incentivar a valorização da vida ejá beneficiou 2 mil brasileiras e até mulheres doentes da Venezuela ede Portugal.

Nova perspectivaDayane diz que recebe depoimentos de pessoas com câncer que

não têm família ou que foram abandonadas pelo companheiro: “Di-versas seguidoras nos relatam que mudaram a maneira de encarar adoença a partir do contato com o blog. Elas adquiriram uma novaperspectiva de vida”, observa a advogada.

Para comemorar os bons resultados do blog, que acabou de com-pletar um ano de vida, Dayane e seus 30 parceiros programam umafesta, em julho, na Associação Petropolitana dos Pacientes Oncológicos(APPO). A programação deverá incluir desfile de perucas e acessórios,música, sorteios, bufê, filmagem e outros atrativos.

A analista de marketing Elisangela Amorim, 37 anos, da capitalpaulista, e outros 20 amigos de São Paulo, Minas Gerais, EspíritoSanto, Tocantins e Rio Grande do Sul lançaram a página Liga da MedulaÓssea, no Facebook (goo.gl/1Pp26L), em outubro de 2008.

A ideia surgiu no mesmo ano, após Elisangela participar de umacampanha para divulgar a necessidade de doação de medula óssea esalvar a vida de um conhecido. Com o tema “Um dia na sua vida poruma vida inteira”, a página tem postagens diárias sobre cursos, pales-tras e campanhas que envolvem doação de sangue e de medula óssea.São 115 mil seguidores no Facebook e 27 mil no Instagram. A liga di-

vulga as campanhas de doação de sangue e plaquetas de seis hemo-centros da região Sudeste do país e também promove suas própriascampanhas em parceria com esses centros de captação, em datas pre-viamente agendadas, para estimular o ato voluntário que salva vidas.

Assunto desconhecidoA página do Facebook recebe cerca de 30 perguntas por mês dos

seguidores. Entre os questionamentos, muitos querem saber os crité-rios para doação de medula óssea e de sangue e como são os procedi-mentos. Os seguidores também pedem ajuda para a divulgação danecessidade de doação desses componentes, quando um parente estácom problemas de saúde. Os administradores das redes sociais jáforam convidados a palestrar sobre doação de sangue em seis empresasda capital paulista.

“Realizamos de uma a duas campanhas por ano. Após nossa divul-gação nas redes sociais, de 320 a 600 pessoas comparecem aos hemo-centros para a doação de sangue e de medula óssea. Acredito que nossotrabalho é crucial, pois as pessoas desconhecem a importância da doaçãode medula óssea para ajudar quem trata leucemia”, avalia Elisangela.

“Sou a primeira blogueira do Brasil a abordar, no YouTube, a tra-jetória de um paciente com câncer”, informa a tradutora, professora emestranda em estudos da tradução Amanda Cabral Vieira, 25 anos, dacidade de São Paulo. Ela recebeu o diagnóstico de câncer no ovárioem 2013, aos 21 anos.

“Durante a quimioterapia, percebi que não havia na internet ma-terial sobre câncer de ovário, e também desconhecia outras pacientesda minha idade para compartilhar as vivências daquele momento. Poresse motivo, tive a ideia de criar o blog Tira o lenço e vai ser feliz(goo.gl/jZm376), em julho de 2014, e o canal do YouTube, commesmo nome, em dezembro do mesmo ano.”

Temas delicadosAmanda trocava experiências com youtubers com câncer de outros

países, que a incentivaram a criar a primeira página do Brasil. No You-Tube dela tem entrevista com o médico Drauzio Varella, discussõessobre infertilidade decorrente da quimioterapia, mutação genética eoutros temas mais delicados, como menopausa precoce decorrente dotratamento do tumor maligno de ovário e sexualidade.

“Converso com um público jovem, em geral mulheres de 28 a 35anos. Muitas pacientes com câncer de ovário percebem mudanças fí-sicas e preferem escrever no Facebook, porque têm vergonha de falare se expor. Algumas são casadas e perguntam se o tratamento afetarásua vida sexual; outras não têm filhos e desabafam sobre o enfrenta-mento da nova condição de esterilidade”, comenta a blogueira.

Ela contabiliza 150 mil visualizações e quase 2 mil inscritos noYouTube e 1.890 curtidas no Facebook. “Acho que, com nossas dis-cussões nas redes sociais, as pessoas com câncer percebem que nãoestão sozinhas. Percebem que a doença vai passar e que a vida vai vol-tar à normalidade. Hoje o tratamento é agressivo, mas vemos que avida continua.”

43 julho/agosto/setembro Onco&

campanha

Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais

McDia Feliz 2017

O McDia feliz já virou tradição como campanha de arrecadação para pacientescom câncer. O dia é 26 de agosto. Na data, todos Big Macs vendidos na rede de lan-chonetes McDonald’s têm lucro revertido para a Casa Ronald McDonald que apoiacrianças e adultos carentes com câncer. A compra dos sanduíches pode ser feita ante-cipadamente. Cada tíquete custa R$15,50. A Casa Ronald McDonald do Rio tambémpermite a venda dos tíquetes de um jeito divertido: por meio de rifas, com contribuição

individual de R$2,00, que somem o valor de dois tíquetes do sanduíche. O sorteado ganha os dois cupons. Todo dinheiro arrecadado com oMcDia, que representa 30% do custeio anual da Casa Ronald do Rio, será destinado à manutenção dos projetos sociais e atividades da instituição.Todos os dias, em média 114 crianças, adolescentes e seus acompanhantes recebem hospedagem gratuita na Casa Ronald McDonald Rio enquantopassam por tratamento contra o câncer em hospitais da cidade. Para comprar seu tíquete antecipado ou fazer doações, entre em contato com aInstituição, através do telefone (21) 2566-3200, ou pelo [email protected].

Para fazer doações à Casa Ronald, deposite na conta:Bradesco – AG: 1125-8 – C/C: 67750-7

Vestindo a camisa

Daniel, Lázaro Ramos,Luan Santana, Marília Men-donça e Ronnie Von são algunsdos famosos que vestiram a ca-misa da campanha “MielomaMúltiplo: Cada Dia Conta”,promovida em julho pela Inter-national Myeloma FoundationLatin America (IMF LA) emredes sociais, UBSs e diferentes

mídias. A ação teve como ponto alto um seminário aberto nodia 29 na capital paulista. O objetivo foi divulgar avanços etratamentos para a doença e conscientizar a população paraa importância do diagnóstico precoce. Com sintomas difusos,como dores nas costas e fadiga, e evolução lenta, a doençamuitas vezes só é identificada quando já está em estágio avan-çado, o que compromete a expectativa e a qualidade de vidado paciente.

Julho Verde

A Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço(SBCCP) lançou uma campanha pela conscientização sobre ocâncer de cabeça e pescoço, aproveitando o dia mundial de

combate à neoplasia, em 27 de julho.A proposta é disseminar a infor-

mação sobre o tema, incluindo a ne-cessidade de prevenção do vírus HPV,que predispõe a câncer na boca,faringe entre outros.


DoctoraliaAplicativo útil para pacientes e médicos. Os

pacientes podem utilizar o Doctoralia para lem-brar as datas e horários de consultas e retornos.Já o profissional pode usá-lo como agenda, o quefacilita o dia a dia de trabalho. O app está emportuguês e tem integração com outro app muitopopular na área médica, o iClinic. Possui versãopara Android e iOS.

https://goo.gl/eT4D4w

Dr. CucoO Dr. Cuco é um aplicativo de lembrete de

medicamentos que conta com conceitos de gami-fication e inteligência artificial. O objetivo do appé melhorar a experiência de tratamentos médicosna vida de pacientes. Com o Dr. Cuco, o médicopode prescrever um tratamento e o aplicativo faza conversão da prescrição em lembretes úteis paraque o paciente seja estimulado a segui-lo até o

fim. Pode ser usado em smartphones e possui também plataformapara a web. O app pode ser encontrado na iTunes Store e no Goo-gle Play.

https://goo.gl/ynsMHN

EvernoteO Evernote é um aplicativo muito usado por

uma grande variedade de profissionais, incluindoos da área médica. O app garante que o profis-sional esteja sempre atualizado. As anotaçõessobre os pacientes podem ser feitas diretamenteno aplicativo e, posteriormente, acrescentadas noprontuário digital. Há versões para Android, iOSe Web.

https://goo.gl/1QVzRn

CliniCalcA CliniCalc é uma calculadora médica que tem

uma grande variedade de utilidades muito bemorganizadas. Com ela, é possível fazer cálculo dedéficit hídrico, manejo de infusão, verificar a taxade produção urinária e a variação de sódio, entreoutras necessidades. Possui também a escala decoma de Glasgow – tanto a clássica quanto a pe-diátrica –, bem como o cálculo da área corporal.

Disponível apenas para iOS.

https://goo.gl/BJEBys

Onco& recomendaSites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informaçõessobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente

mundo virtual

Participa de redes sociais? Curta a Onco& no Facebook (facebook.com/RevistaOnco) e Twitter (@revistaonco)

Apoio na palma da mãoAplicativos para tablets e smartphones que ajudam médicos a se manter sempre atualizados e no melhorcaminho para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes

Onco& julho/agosto/setembro 2017 2017 45

acontece

Acompanhe congressos, simpósios e encontros de atualização do mundo da oncologia.Confira aqui os principais eventos dos próximos meses

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XX Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica

Chega à sua vigésima edição o tradicional evento da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), desta vez realizadoentre os dias 24 e 28 de outubro na cidade do Rio de Janeiro. O tema do V Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica — Em Buscade Mais Valor, segundo os organizadores, traduz a preocupação de não apenas em manter a qualidade da assistência prestada, mastambém de contribuir de forma significativa para identificar as terapias que deveriam ser estendidas para a rede pública, tornando-se acessíveis a todos aqueles que se beneficiariam de forma significativa delas. O evento, que mantem os painéis com os principaisavanços da oncologia mundial e as contribuições mais relevantes da oncologia nacional, proporá a todos uma reflexão sobre o im-pacto de cada uma delas na vida dos pacientes.

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XX Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica

Será realizado nos dias 24 e 25 de novembro, no Rio de Janeiro, a quinta edição do V Congresso Internacional Oncologia D’Or– Meeting with Experts. O programa do Congresso vai valorizar a multidisciplinaridade, com discussões de casos clínicos envol-vendo oncologistas clínicos, cirurgiões, hematologistas, pesquisadores, patologistas, radiologistas e radio-oncologistas. Entre ospalestrantes internacionais, destaque para Javier Magrina, dos Estados Unidos, que é chefe da divisão de área de oncologia ginecológ-ica da Mayo Clinic, no Arizona, e para o italiano Nicola Fazio, membro do Instituto Europeu de Oncologia e um dos principaispesquisadores de série de ensaios clínicos (fase I, II, III, IV, observacional) na área gastrointestinal.


II Simpósio Nacional de Hematologia Oncologia D'Or

holofote

Realizado dia 20 de maio em Racife, o evento teve coordenação de Dra. Juliane Musacchio e Dra. DaniellePadilha, e abordou o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico das principais doenças hematológicas.

Helio Calabria e Iran CostaBruno Queiroz Renato Tavares eJuliane Musacchio

Moacir Juca, Bruna Rosa Viana, Reijane Assis eMarinus Lima

Ricardo Rego, Leonardo Gomes,Flavia Reis e Tais Ferraz

Manuela Freire e Danielle Padilha

Juliane Musacchio e Vitor Sforni Ricardo Rego e Flavia Reis

Bruno Pereira, Andre Berguer,Bruno Carvalho e Carlos Watanabe

Andrew Nunes

Flavio Reis, Lucianno Santos, Rodrigo Lima eLeonardo Atem

Carlos loures, Rodrigo Lima, Bruno Carvalho eBruno Lima

Daniel Herchenhorn, Bruno Carvalho e Rodrigo Frota

Mario ChamasAndre Moll

II Simpósio de Uro-oncologia e Cirurgia Robótica Oncologia D'Or

Sob a coordenação de Dr. Bruno Carvalho, Dr. Daniel Herchenhorn e do Dr. Rodrigo Frota, no dia 24 dejunho, em Brasília, o evento debateu os tumores geniturinários e a cirugia robôtica.

Rodrigo Frota,Andre Berger, Sidney Castro Abreue Daniel Herchenhorn


SIMRIO

Entre 15 e 17 de junho no Rio de Janeiro ocorreu o Simpósio Internacional de Mastologia, com umsimpósio satélite do Grupo Oncologia D'Or

Gilberto Amorim na mesa de debatePlateiaCélia Regina da Silva

Lucianno Santos, Fernando Monteiro,Rodrigo Lima, Flavio Reis

ASCO 2017

Aedição deste ano da reunião anual da Sociedade Americana de oncologia Clínica reuniu mais de40 mil médicos, entre eles vários brasileiros.

Bruno Carvalho OliveiraAndreia Melo

Medicos do Grupo Oncologia D'Or

Ana Carolina Costa e Makus Gifoni Barbara Lafayette, Rodrigo Tancredie Jurema Lima

Daniel Herchenhorn, Juliane Musacchioe Gilberto Amorim

Maria de Lourdes Oliveira eAna Carolina Nobre

Jurema LimaJoao Glasberg Leandro Silva, Drauzio Varela eAna Carolina Nobre

Loana Valenca, Jadeilton Dias,Livia Andrade, Luiz Flavio Maia


VIII Congresso Brasileiro de Cirurgia do Fígado,Pâncreas e Vias Biliares 7 a 9 de setembro Porto Alegre (RS) http://portal-cb.ihpba.com.br/

calendário 2017

Evento Data InformaçõesLocal

ESMO 2017 Congress 8 a 12 de setembro Madri (Espanha)http://www.esmo.org/Conferences/ESMO-2017-Congress

XXXIV Congresso Brasileiro de Reumatologia 13 a 16 de setembro Florianópolis (SC) http://www.sbr2017.com.br

AIACT 2017 – XXV CongressoIbero-Americano de Cirurgia Torácica 28 a 30 de setembro Puebla (México) https://goo.gl/vK6BAJ/

XIII Congresso Brasileiro de Cirurgia Oncológica 24 a 29 de outubro Rio de Janeiro (RJ) http://www.semanaonco.com.br/cirurgiaoncologica/

IASLC 18th World Conference on Lung Cancer 15 a 18 de outubro Yokohama (Japão)https://www.iaslc.org/events/iaslc-18th-world-conference-lung-cancer

12º Congress of the European Society of Gynecology 4 a 7 de outubro Barcelona (Espanha) www.esg2017.com/

25th World Cancer Conference 9 a 21 de outubro Roma (Itália) http://cancer.global-summit.com/

V Congresso Internacional Oncologia D’Or 24 e 25 de novembro Rio de Janeiro (RJ) http://congressooncologiador.com.br/

ASH Annual Meeting 3 a 6 de dezembro San Diego (EUA) http://www.hematology.org/Annual-Meeting

57º Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia 15 a 18 de novembro Belém (PA) https://www.sogope.com.br/

66º Congresso Brasileiro de Coloproctologia 21 a 23 de setembro Foz do Iguaçu (PR) http://www.coloprocto2017.com.br/

XX Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica 24 a 28 de outubro Rio de Janeiro (RJ) http://semanaonco.com.br/oncologiaclinica/

XIX Congresso da Sociedade Brasileirade Radioterapia 24 a 29 de outubro Rio de Janeiro (RJ) http://www.semanaonco.com.br/radioterapia/

XVI Semana Brasileira do AparelhoDigestivo - SBAD 2017 11 a 15 de novembro Brasília (DF) http://www.sbad2017.com.br/

HEMO 2017 9 a 12 de novembro Curitiba (PR) http://www.abhh.org.br/evento/hemo-2017/

40th Annual SABCS 2017 5 a 9 de dezembro San Antonio (EUA) https://www.sabcs.org/

4º Congresso Brasileiro Todos Juntos Contra o Câncer 27 e 28 de setembro São Paulo (SP) http://todosjuntoscontraocancer.com.br/

SBH 2017 - XXIV Congresso Brasileiro de hepatologia 4 a 7 de outubro Recife (PE) http://www.hepato2017.com.br/

20º Congresso Brasileiro de Mastologia 18 a 21 de outubro Porto de Galinhas (PE) http://www.mastologia2017.com.br/

asco, da atenção básica à alta tecnologia - oncologia d'or · disciplinar sobre o tema. a...

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