NeuroAtual Volume 3, número 6, 2007

NEUROLOGIA GERAL Dr. Osvaldo M. Takayanagui

Essential tremor, deceptively simple... Nahab FB et al. Practical Neurol, 7: 222, 2007.

O tremor essencial é um distúrbio de movimento muito freqüente. É

caracterizado por abalos rítmicos dos braços em 95% dos casos, mas pode também

envolver tremor da cabeça (34%), língua e membros inferiores (30%), voz (12%) e face

(5%). Embora descrita como quadro benigno, cerca de ¾ dos pacientes apresentam

importante incapacidade e comprometimento da qualidade de vida.

Critérios diagnósticos

Critérios Essenciais

- Tremor bilateral das mãos e braços (mas não de repouso)

- Ausência de outros sinais neurológicos, com exceção do fenômeno de roda denteada

- Pode haver tremor de cabeça mas sem qualquer sinal de distonia

Critérios Secundários (presentes em >50% dos pacientes, esses critérios reforçam mas

não são necessários para o diagnóstico)

- Longa duração (>3 anos)

- História familiar positiva

- Responde ao álcool

Red flags (Cuidado !!!)

- Tremor unilateral, tremor nas pernas, rigidez, bradicinesia, tremor de repouso

- Distúrbio de marcha

- Tremor focal

- Tremor isolado de cabeça com postura anormal (balanço de cabeça)

- Início súbito ou rápido

- Estar tomando medicamento que possa causar ou exacerbar tremor

Os autores apresentam uma lista de medicamentos que podem causar tremor.

3

Diagnóstico Diferencial

- Tremor fisiológico exacerbado

- Doença de Parkinson

- Tremor cerebelar

- Distonia

- Tremor psicogênico

- Tremor ortostático

- Doença de Wilson – menores de 40 anos

- Tremor (rubral) de Holmes

- Tremor neuropático

Os autores apresentam uma tabela descrevendo as características dos diferentes

tipos, freqüência e distribuição do tremor que podem auxiliar no diagnóstico diferencial.

Tratamento

O tratamento deve ser ajustado a cada paciente, de acordo com o nível de

incapacidade. Deve-se ressaltar que muitos pacientes procuram o atendimento médico

basicamente pela preocupação de terem uma doença neurodegenerativa, tal como a

doença de Parkinson. Para aqueles em que o tremor é leve e que não seja embaraçoso ou

limitante de suas atividades diárias, pequenas modificações, como a redução de cafeína

ou de nicotina, são suficientes. Para alguns que necessitam apenas esporadicamente,

especialmente em ocasiões especiais, uma pequena quantidade de álcool pode se

altamente eficaz, embora o efeito seja de breve duração (30-60 minutos). O propranolol

é também eficaz em situações em que o uso de álcool é inadequado ou contra-indicado.

Para os indivíduos com tremor moderado ou acentuado, existe uma variedade de

tratamentos, até mesmo procedimentos cirúrgicos.

Os medicamentos de primeira escolha são o propranolol e a primidona, sendo o

primeiro preferível por ser dose única diária e com menos reação colateral. O

propranolol, no entanto, não é recomendável aos pacientes com depressão, asma ou

diabete mellitus.

Aos que não respondem às drogas de primeira escolha, há um considerável

número de alternativas: gabapentina, topiramato, benzodiazepínicos (alprazolan,

clonazepan), nimodipina e até toxina botulínica. Nos casos incapacitantes e rebeldes à

medicação, a estimulação cerebral profunda do núcleo talâmico Vim tem se mostrado

eficaz e segura.

4

Incidental findings on brain MRI in the general population. Vernooij MW et al. N

Engl J Med, 357: 1821, 2007.

A ressonância magnética do encéfalo tem sido cada vez mais utilizada tanto na

pesquisa como na prática clínica, com um contínuo desenvolvimento de seus recursos,

resultando numa maior freqüência de achados fortuitos. Estas anormalidades são

alterações previamente desconhecidas, de potencial relevância clínica, e detectadas de

forma inesperada e não relacionada aos propósitos do exame. A detecção de achados

incidentais apresenta várias implicações práticas e éticas, particularmente se os

participantes do estudo forem voluntários sadios. A importância clínica e a história

natural desses achados inesperados em indivíduos assintomáticos são desconhecidas e

podem diferir significativamente das anormalidades similares em pacientes

sintomáticos. Há, até o momento, apenas um estudo populacional sobre a ocorrência de

achados fortuitos, cuja prevalência foi de 1,7%. Entretanto, as anormalidades vasculares

subclínicas não são geralmente classificadas como achados incidentais e sua prevalência

pode ser elevada na população idosa e ter um incremento com a idade. Os pesquisadores

objetivaram o estudo populacional da prevalência de anormalidades incidentais na

neuroimagem, incluindo alterações vasculares subclínicas, num estudo populacional

envolvendo 2000 participantes.

Este estudo prospectivo foi realizado em Rotterdam, Holanda, incluindo 2000

indivíduos com idade igual ou superior a 45 anos. Aqueles que aceitaram participar

assinaram um termo de consentimento que incluía um parágrafo sobre os achados

fortuitos da RM, com a opção de não ser informado sobre eventual resultado anormal.

No entanto, todos haviam concordado previamente que na presença de alguma alteração

que exigisse uma investigação mais acurada ou um tratamento seriam encaminhados

para especialistas apropriados.

A idade média da população estudada foi de 63,3 anos (45,7 a 96,7) e 52,4% do

sexo feminino.

Os achados fortuitos mais freqüentes foram infartos cerebrais assintomáticos em

7,2% dos indivíduos, aneurismas cerebrais em 1,8% e tumores primários benignos em

1,6%, entre os quais o meningeoma (0,9%), microadenoma pituitário (0,3%) e

schwanoma vestibular (0,2%). Houve a detecção de um possível tumor primário

maligno (glioma de baixo grau que não foi confirmado histologicamente) e outro de

múltiplas metástases num paciente que havia sido tratado de câncer pulmonar. O caso

5

que exigiu uma conduta mais urgente foi o de hematoma subdural crônico, de grande

dimensão, num indivíduo assintomático com antecedentes de traumatismo craniano leve

4 semanas antes da RM.

A prevalência de infartos cerebrais assintomáticos ascendeu com o aumento da

idade. A de meningeoma subiu de 0,5% entre 45 e 59 anos para 1,6% nos indivíduos

maiores de 75 anos. A prevalência de aneurisma não se modificou com a idade.

Lesões de substância branca tiveram seu volume aumentado com a idade mais

avançada (mediana de 1,8ml entre 45 e59 anos, 3,05ml entre 60 e 74 anos e de 7,74ml

entre 75 e 97 anos) e de forma mais dispersa.

Concluem os autores que os achados fortuitos na RM do crânio na população

geral são comuns, sendo os mais freqüentes os infartos cerebrais, aneurismas e tumores

primários benignos.

Computed tomography. An increasing source of radiation exposure. Brenner DJ et

al. N Engl J Med, 357: 2277, 2007.

Estima-se que nos Estados Unidos da América sejam realizados mais de 62

milhões/ano de tomografia computadorizada (TC), incluindo pelo menos 4 milhões em

crianças. Por sua natureza, a TC envolve maior dose de irradiação que os exames

convencionais de RX. Os autores analisam o número crescente de TC, tanto para fins

diagnósticos mas também no screening de indivíduos assintomáticos, as doses

associadas de irradiação e o potencial risco de desenvolvimento de câncer em adultos e

principalmente em crianças. Embora os riscos para um indivíduo isoladamente possam

não ser grandes, a crescente exposição da população à radiação pode se tornar um

problema de saúde publica no futuro.

Chama ainda a atenção que cerca de 1/3 dos exames de TC é realizado sem

necessidade de ordem médica. Assim, provavelmente 20 milhões de adultos e mais de 1

milhão de crianças têm sido irradiados desnecessariamente nos Estados Unidos,

anualmente.

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Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Greenwood BM. N Engl J Med, 357:

2507, 2007.

A morte e seqüelas duradouras são conseqüências freqüentes na meningite

bacteriana aguda, especialmente nos países em desenvolvimento, mesmo com a

administração de potentes antibióticos. Desta forma, a procura por uma melhor

evolução clínica não depende do desenvolvimento de novos medicamentos mas sim das

medidas que atenuem a agressão causada antes da morte da bactéria. Algumas dessas

lesões são causadas pelas toxinas bacterianas, mas os dados experimentais mostram que

a resposta inflamatória do hospedeiro, induzida por produtos bacterianos, está também

envolvida. Assim, há forte embasamento teórico para a idéia de que as drogas

antiinflamatórias devam melhorar a evolução da meningite bacteriana. Entretanto, até o

momento não está totalmente claro que esta conduta seja estabelecida.

Há atualmente um consenso, baseado mais nos resultados de meta-análise que

em ensaios individualizados e definitivos, de que, nos países industrializados, a

administração de dexametasona a crianças com meningite por Haemophilus influenzae

do tipo b antes do início da antibioticoterapia reduz a incidência de seqüelas,

especialmente de surdez. O efeito da dexametasona em meningites de outras bactérias é

mais incerto. De qualquer modo, a administração de dexametasona é agora amplamente

aceita como prática usual nas crianças dos países industrializados. Há evidências,

fundamentalmente de um estudo multicêntrico europeu, de que a dexametasona melhora

também a evolução em adultos de países industrializados. Essas conclusões seriam

também válidas nos países em desenvolvimento, onde a meningite bacteriana é muitas

vezes mais prevalente que naqueles mais ricos?

Corticosteroids for bacterial meningitis in adults in sub-Saharan Africa.

Scarborough M et al. N Engl J Med, 357: 2441, 2007.

Este estudo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo envolveu 465 pacientes

maiores de 16 anos de idade, 90% deles infectados pelo HIV, sendo que além de

ceftriaxona, 233 receberam dexametasona e 232 placebo. A taxa de letalidade geral após

40 dias foi elevada (54%) e não diferiu significativamente nos pacientes que receberam

dexametasona (56%) em relação aos do grupo placebo (53%). Das mesma forma, a taxa

de incapacidade ou de óbito ou de perda auditiva após 1 mês, ou de morte após 6 meses

não foi diferente nos dois grupos.

Dexamethasone in Vietnamese adolescents and adults with bacterial meningitis.

Mai NTH et al. N Engl J Med, 357: 2431, 2007.

7

Esta pesquisa randomizada, duplo-cega, controlada com placebo, envolvendo 435

pacientes maiores de 14 anos de idade realizada em Ho Chi Minh, Vietnan, revelou que,

no geral, não houve diferença significativa na evolução dos pacientes recebendo ou não

dexametasona, embora tenha havido uma tendência a favor daqueles que receberam o

corticosteróide. Um mês após, a mortalidade foi de 10% no grupo tratado com

dexametasona e de 12% no controle. Entretanto, quando a análise foi restrita aos casos

com infecção bacteriana comprovada, foram observadas diferenças na mortalidade nos

grupos após 1 mês de tratamento e na taxa de incapacidade ou morte após 6 meses. A

surdez foi significativamente reduzida no grupo tratado com dexametasona.

Como explicar as conclusões divergentes entre esses 2 trabalhos? Seria pela

elevada prevalência de infecção pelo HIV no estudo africano? Quais são as conclusões

práticas dos resultados desses 2 trabalhos? Parece não haver forte justificativa para o

uso de corticosteróide na África. No Vietnan, há agora boa evidência de que, como na

Europa, a dexametasona seja útil no tratamento de adultos com meningite bacteriana

comprovada e esta conclusão seria também aplicável aos demais países do sudeste

asiático. Nos demais países em desenvolvimento, tal como na Índia, há insuficiência de

dados para fundamentar uma decisão. Na América do Sul, os resultados de um estudo

multicêntrico recente (Adjuvant glycerol and/or dexamethasone to improve the

outcome of childhood bacterial meningitis: a prospective, randomized, double-

blind, placebo-controlled trial. Peltola H et al. Clin Infect Dis, 45: 1277, 2007)

sugerem que a dexametasona é ineficaz em crianças com meningite bacteriana aguda e

que o glicerol, administrado isoladamente ou com dexametasona, protege contra graves

seqüelas neurológicas.

O debate sobre o benefício de corticosteróides na meningite bacteriana

prosseguirá. Entretanto, é provável que nos países em desenvolvimento, o uso de

corticosteróides ou de outros medicamentos adjuvantes desempenhará apenas um papel

marginal na sobrevivência. O objetivo deve ser a prevenção das infecções mais

devastadoras, associadas com elevada morbidade, através da utilização mais ampla de

vacinas conjugadas.

8

Epilepsy. Accuracy of patient seizure counts. Hoppe C et al. Arch Neurol, 64: 1595,

2007.

O tratamento da epilepsia visa o controle de crises e os pacientes são solicitados

a manter um diário das crises. Assim, a moderna epileptologia depende, em larga escala,

da suposição de que as informações fornecidas pelo paciente sejam válidas e confiáveis.

Dois estudos prévios confirmaram a consistências das informações dos pacientes.

Entretanto, a contagem das crises não é uma medida subjetiva e deve ser comparada aos

dados objetivos obtidos do monitoramento de EEG. Alguns estudos anteriores

mostraram que a maioria dos pacientes não documenta cerca da metade de suas crises.

Esta pesquisa teve o objetivo de avaliar o impacto do tipo de crise, estado de

alerta, lado e local da lesão ou atividade focal no EEG, medicação antiepiléptica e

desempenho cognitivo na falha das informações dos pacientes a respeito das crises.

É um estudo prospectivo envolvendo 91 pacientes consecutivos, internados na

Unidade de Monitoramento de Video-EEG.

De um total de 582 crises registradas, houve falha de constatação pelos pacientes

de 55,5% dos episódios, sendo 73,2% de crises parciais complexas, 26,2% parciais

simples, 41,7% tônico-clônicas secundariamente generalizadas, 85,8% das crises

ocorrendo durante o sono e 32% durante a vigília. O lado esquerdo do foco

eletrencefalográfico ou da lesão, mas não o local (frontal ou temporal), contribuiu para a

falha documental.

Concluem os autores que a contagem de crises pelos pacientes não é plenamente

válida. O relato de estar totalmente livre de crises pode necessitar uma avaliação

objetiva (por exemplo, para a condução de veículos). O número subestimado de crises é

resultante mais do distúrbio pós-ictal de consciência que do descuido do paciente.

Non-infectious fever in the neurological intensive care unit: incidence, causes and

predictors. Rabinstein AA et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 78: 1278, 2007.

De 25% a 50% dos pacientes admitidos em Unidades de Terapia Intensiva

Neurológica (UTIN) desenvolvem febre. As infecções representam a causa mais

freqüente de febre, mas são comprovadas em apenas metade dos casos. A febre de

origem central, relacionada à perda da regulação fisiológica da temperatura corporal

pelo hipotálamo, é considerada uma possível causa de febre persistente nos pacientes

9

neurológicos sem qualquer evidência de infecção. Não há, no momento, meios de

confirmar o diagnóstico de febre de origem central.

O estudo envolveu todos os pacientes admitidos por mais de 48 horas na UTIN

do Hospital Jackson Memorial, em Miami, de Junho de 2004 a Abril de 2005. Do total

de 93 pacientes que apresentaram febre, 31 pacientes (33%) não tinham infecção

associada. Em 4 destes, as prováveis causas de febre não infecciosa foram abstinência

etílica e intoxicação por fenitoína. Assim, no total, 27 pacientes (29%) foram

considerados como tendo febre inexplicada, não infecciosa.

Os pacientes com traumatismo crânio-encefálico tendiam a apresentar mais

freqüentemente febre infecciosa (52% vs. 36%; p = 0,06), enquanto a febre não

infecciosa predominou naqueles com hemorragia subaracnóide (HSA) (48% vs. 18; p =

0,01).

A febre teve início mais precocemente nos pacientes sem evidência de infecção

(média 2,6 dias vs. 4 dias; p = 0,007). De fato, o início da febre nas primeiras 72 horas

de admissão na UTIN esteve associado com resultados negativos na investigação de

possível infecção (p = 0,02). A análise multivariada confirmou que a HSA e o início da

febre nas primeiras 72 horas estiveram fortemente associados com febre não infecciosa.

Como a febre agrava a evolução clinica da HSA, os autores recomendam a

instituição precoce e agressiva de medidas de resfriamento (procedimentos de

hipotermia superficial ou intravascular).

Randomized trial of IV dexamethasone for acute migraine in the emergency

department. Friedman BW et al. Neurology, 69: 2038, 2007.

Não está ainda claro se os corticosteroides são úteis no tratamento da enxaqueca.

Os autores investigaram a eficácia de 10 mg de dexametasona EV como tratamento

adjuvante no atendimento de pacientes com enxaqueca aguda num serviço de

emergência.

Através de um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado com

placebo, os autores analisaram 205 pacientes que receberam metoclopramida EV, com

ou sem dexametasona 10 mg EV, distribuídos ao acaso.

O desfecho de alívio persistente da dor foi observado em 25% dos pacientes que

receberam dexametasona e em 19% daqueles do grupo placebo (p = 0,34). Ausência de

10

comprometimento pós-alta ocorreu em 67% dos que receberam dexametasona e 59% do

grupo placebo (p = 0,20). No subgrupo de pacientes com dor persistente por mais de 72

horas, 38% dos que receberam dexametasona apresentaram melhora duradoura, contra

13% daqueles do grupo controle (p = 0,06).

Concluem os autores que a dexametasona não deve ser administrada

rotineiramente nos serviços de emergência no tratamento de enxaqueca aguda, embora

possa ser útil naqueles pacientes com dor persistente por mais de 72 horas.

Endovascular treatment of acute ischaemic stroke. Janjua N et al. Lancet Neurol, 6:

1086, 2007.

A ênfase do tratamento do acidente vascular cerebral (AVC) agudo nas duas

últimas décadas tem sido dirigida na revascularização. O tratamento endovascular é uma

alternativa muito promissora para os pacientes inelegíveis para a terapia trombolítica

intravenosa; entretanto, seu emprego é limitado pela existência de poucos ensaios

randomizados e pelo número restrito de neurointervencionistas preparados. Embora os

dados estejam ainda sendo coletados, tem havido enorme progresso. Esta é uma

excelente revisão dos principais trabalhos sobre o tratamento endovascular, mostrando

ser este uma opção válida para os pacientes não elegíveis para a terapia trombolítica.

Adicionalmente, the American Heart Association (AHA) incluiu em 2007 a trombólise

intra-arterial local como uma opção terapêutica para pacientes com oclusão da artéria

cerebral média por menos de 6 horas (evidência classe I) em centros com

intervencionistas habilitados e treinados neste tipo de procedimento. A AHA também

lista o método como uma opção para aqueles não elegíveis ao tratamento trombolítico

endovenoso (evidência classe II).

Os autores propõem um excelente algoritmo para triagem de pacientes com

AVC para tratamento endovascular.

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Diagnosis of tuberculous meningitis: clinical and laboratory parameters. Bhigjee

AI et al. Int J Infect Dis, 11: 348, 2007.

A confirmação do diagnóstico de meningite tuberculosa (MT) tem sido

problemática. Embora a positividade do esfregaço e da cultura seja diagnóstica, estes

testes apresentam baixa sensibilidade. Os estudos com PCR têm fornecido resultados

divergentes.

Na tentativa de melhorar o diagnóstico de MT os autores avaliaram

prospectivamente as características clínicas, os métodos de coleta de amostras e uma

variedade de técnicas laboratoriais em pacientes com suspeita de MT: a- aumentando o

volume de LCR; b- testando amostras de LCR representativas das regiões lombar,

cérvico-torácica e base do crânio; c- emprego de diferentes primers para o PCR; d-

realizando o PCR em tempo-real.

Pacientes suspeitos de MT foram submetidos a punção do LCR com retirada de

3 amostras para esfregaço, cultura, PCR convencional e PCR em tempo-real. Foram

empregados 3 primers – IS6110, MPB64 e PT8/9. Os 68 pacientes do estudo foram

classificados retrospectivamente em 4 categorias de diagnóstico: “definitivo” (cultura

positiva) – 20 casos, “provável” (clínica e outros testes sugestivos de TB) – 24 casos,

“não TB” - 17 casos e “diagnóstico incerto” – 7 casos.

Quarenta e oito dos 57 (84,2%) submetidos ao teste de HIV apresentaram reação

positiva. O PCR IS6110 foi positivo em 27 pacientes que incluíam 18/20 casos com

cultura positiva, 6 no grupo provável, e 3 no não TB. Resultados semelhantes foram

obtidos com os primers MPB64 e PT8/9. O PCR em tempo-real foi positivo em 7 casos

adicionais. Combinando os resultados definitivos e prováveis de MT, a sensibilidade

dos ensaios de PCR foi de 70,5% (31/44) e a especificidade de 87,5% (21/24).

Concluem os autores que apesar do PCR em tempo-real ser mais sensível que o

PCR convencional, todos os métodos laboratoriais atualmente existentes apresentam

ainda sensibilidade demasiadamente baixa para exclusão fidedigna do diagnóstico

laboratorial de MT.

Clinicoradiological features of tuberculous meningitis in patients over 50 years of

age. Srikanth SG et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 78: 536, 2007.

12

A população idosa está crescendo globalmente por causa da maior longevidade.

Estima-se que a incidência de tuberculose seja maior na população idosa que entre os

jovens. O diagnóstico é baseado nos achados clínicos, radiológicos e laboratoriais. As

clássicas alterações na tomografia computadorizada (TC) – reforço da base,

hidrocefalia, infartos e granulomas – são mais frequentemente observados nos pacientes

jovens. O objetivo do estudo foi analisar as características de TC nos adultos com idade

superior a 50 anos com meningite tuberculosa.

Foram analisados 53 pacientes da 6ª a 8ª décadas de vida com diagnóstico

clínico e laboratorial de meningite tuberculosa.

Os achados de TC foram conspícuos pela ausência das clássicas anormalidades.

O reforço meníngeo da base foi observado em apenas 2 pacientes; a hidrocefalia em 23

casos (leve em 16, moderada em 6 e acentuada em 1); a hipodensidade periventricular

em 7, com dilatação ventricular moderada ou acentuada; hipodensidade sem reforço por

infarto em apenas 2 casos (gânglios da base e lobo frontal, respectivamente) e lesões

com reforço, sugestivas de granulomas, em 4.

As anormalidades tomográficas da meningite tuberculosa na população idosa são

infreqüentes, atípicas e pouco contribuem para o diagnóstico.

Frequency of seizures and epilepsy in neurological HIV-infected patients.

Kellinghaus C et al. Seizure, 17: 27, 2008.

Crises e epilepsia não são raras nos pacientes infectados pelo HIV. O objetivo do

estudo é a investigação da freqüência de crises agudas e de epilepsia nos diferentes

estádios da infecção pelo HIV.

Dos 831 pacientes infectados pelo HIV atendidos num hospital da Alemanha, 51

(6,1%) apresentaram crises ou epilepsia. Três deles (6%) haviam sido diagnosticados

como tendo crises ou epilepsia antes da infecção pelo HIV. Quatorze outros (27%)

tiveram crises provocadas na instalação aguda de processos cerebrais agudos (4 casos),

abstinência de drogas ou de sono (2 casos) ou de origem indeterminada (4 casos). Trinta

e quatro pacientes (67%) desenvolveram epilepsia na evolução da infecção retroviral.

As causas mais freqüentes foram toxoplasmose (7 casos), leucoencefalopatia multifocal

progressiva (7 casos) e outras infecções agudas ou subagudas do SNC (5 casos).

13

Concluem os autores que as crises são manifestações neurológicas importantes

da infecção pelo HIV e a maioria dos que apresentam crises desenvolve epilepsia,

requerendo tratamento medicamentoso específico.

The pupil. Wilhelm H. Curr Opin Neurol, 21: 36, 2008.

É um excelente artigo de revisão sobre a pupila como indicador da função visual ou

autonômica e de reações patológica. Abrange os seguintes tópicos: 1- células

ganglionares não atuantes na visão mas contribuindo para o reflexo pupilar; 2- avaliação

da sonolência por pupilografia; 3- diagnóstico e manejo da síndrome de Horner; 4-

causas autoimunes da pupila tônica.

14

CEFALÉIA Drª. Célia Aparecida de Paula Roesler

Paroxysmal hemicrania-tic and Chiari I malformation: an unusual association.

Monzillo P. et al. Cephalalgia 27:1408, 2007.

A associação de hemicrania paroxística (HP) com neuralgia trigeminal (NT) foi

recentemente descrita e chamada de síndrome de hemicrania-tic paroxística. O estudo

de caso a seguir relata a associação da HP-tic e da malformação Chiari I.

Estudo de caso:

Uma mulher de 54 anos com história de severa dor orbital e temporo-parietal esquerda

há 3 anos relata episódios dolorosos de 2 a 20 minutos. A freqüência dos ataques era de

5 a 12 vezes por dia e os episódios eram acompanhados de ativação autonômica

ipsilateral moderada.

Seis meses após o aparecimento desses episódios, a paciente passou a apresentar um

outro tipo de dor, descrita como pontadas com duração de 1 a 2 segundos, afetando

somente as áreas do segundo e do terceiro pares do nervo trigêmeo.

Imagens de ressonância magnética cervical e do crânio revelaram uma extensa

siringomegalia cervical com seus limites superiores em C2 incluindo os núcleos da

espinha trigeminal. Não havia hidrocefalia, mas as tonsilas cerebelares haviam descido

até o canal espinal vertebral.

A paciente foi tratada inicialmente com carbamazepina e então gabapentina, mas os

sintomas só desapareceram com o uso de 250mg/dia de indometacina associado a

1000mg/dia de carbamazepina. Como a paciente respondeu ao tratamento usual tanto

para HP-tic e Chiari I, fica difícil dizer se há um mecanismo que realmente engloba

ambas as doenças ou se a associação ocorre meramente por acaso. Sua condição é ainda

15

acompanhada e espera-se que os achados desse estudo de caso contribuam para o

entendimento da HP-tic.

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NEUROLOGIA INFANTIL

Dra. Umbertina Conti Reed

Benign infantile convulsions associated with mild gastroenteritis: A retrospective

study of 39 cases including virological tests and efficacy of anticonvulsants.

Kawano G et al. Brain Dev 29:617, 2007.

Apesar de a literatura mostrar claramente que esta situação amplamente conhecida no

Oriente é rara nos países ocidentais, não existe nenhuma explicação concreta para isso.

Assim, devido à freqüência com que nos últimos anos têm-se diagnosticado infecções

por rotavirus em nosso meio, achei interessante alertar o pediatra e o neurologista para a

possibilidade de ocorrerem nestas circunstâncias crises não febris de caráter benigno.

Os autores analisam durante o período de seis anos 62 casos de crianças com média de

idade=19.7 meses que apresentaram crises afebris durante processo infeccioso

gastrintestinal, excluindo os pacientes que manifestaram sinais encefalíticos e

encefalopáticas ou que tinham história de epilepsia. A sorologia foi positiva para

rotavirus em 30 casos, norovirus em 9, sapovirus em 2, adenovirus em 2, coxackievirus

A4 em um, não foi investigada em 16 e não foi conclusiva em 4. Em relação às crianças

com rotavirus as crises ocorreram em média entre o segundo e o quarto dia de doença

manifesta, mostraram um índice de freqüência de crises ou de surtos de crises de

2.8 ± 1.3 e uma duração da manifestação convulsiva de 4.9 ± 5.7 horas em média. Em

todos os pacientes o EEG interictal e a neuroimagem foram normais. Dos 26 pacientes

com rotavirus que puderam ser avaliados quanto à eficácia da terapêutica observou-se

que 7 não tiveram novas crises após o episódio inicial e dos 19 em que as crises se

repetiram, a droga que mostrou-se mais eficaz foi a carbamazepina (CBZ), seguida por

fenobarbital e, finalmente hidantoinatos. A maioria dos pacientes apresentou crises

tônico-clônicas ou tônicas generalizadas que ocorreram em surtos com duração de

vários minutos, sendo difícil precisar se as crises foram generalizadas primárias ou

parciais que generalizaram. Embora se trate evidentemente de crises sintomáticas

benignas a literatura oriental mostra ser comum a refratariedade ao tratamento. O

emprego de CBZ parece ser a melhor opção e alguns autores especulam se o fato de a

droga agir como bloqueador do influxo neuronal de sódio não sugeriria que possa existir

17

uma predisposição genética semelhante à observada em alguns pacientes com quadros

convulsivos familiares benignos durante a infância, associados aos quais já foram

identificadas alterações dos canais de sódio.

18

DOENÇAS DO NEURÔNIO MOTOR/ELA Dr. Mário Emílio Dourado Jr.

O diagnóstico precoce da ELA é difícil e retardado devido ao inicio focal e

gradual dos sintomas e a ausência de um único teste laboratorial específico para a

confirmação. Entretanto, a cada ano que passa vem se tornando cada vez mais

importante o diagnóstico correto e precoce da doença. Espera-se uma melhor resposta

ao tratamento com a utilização de drogas neuroprotetoras na presença de um grande

número de neurônios ainda sobreviventes, ou seja, numa fase bem precoce.

O diagnóstico de ELA requer a demonstração da presença de sinais de

envolvimento do neurônio motor superior ao lado de sinais de comprometimento do

neurônio motor inferior, de caráter progressivo e que envolva as quatro regiões

anatômicas do corpo: crânio-bulbar, cervical, torácica e lombo-sacra.

O critério revisado de El Escorial, também chamado de Critério de Airlie House,

é dividido em quatro graus de certeza (tabela 1).

O exame eletroneuromiográfico assume grande importância quando é capaz de

demonstrar a presença do envolvimento do neurônio motor inferior (NMI) em regiões

clinicamente comprometidas ou em regiões clinicamente não comprometidas.

Tabela 1: Critérios El Escorial Revisado ELA clinicamente definida

• Sinais NMS e NMI em três regiões ELA clinicamente definida – apoiada por laboratório

• Sinais NMS e⁄ou NMI em uma região e o paciente é portador de mutação genética

ELA clinicamente provável

• Sinais NMS e NMI em duas regiões com sinas NMS rostral aos sinais NMI ELA clinicamente provável com apoio laboratório

• Sinais NMS em uma ou mais região e sinais NMI definido por EMG em ao menos duas regiões

ELA clinicamente possível

• Sinais de NMS e NMI em uma região • Sinais de NMS em duas regiões • Sinais NMS e NMI em duas regiões com NMS não rostral ao NMI

19

NMI: neurônio motor inferior; NMS: neurônio motor superior. Baseado no critério El Escorial o estudo eletroneuromiográfico torna-se limitado

para o diagnóstico da ELA na medida em que solicita demonstrar num determinado

músculo a presença de sinais agudos de desnervação (fibrilação e/ou onda positiva),

mais sinais crônicos de desnervação/reinervação (potenciais de unidades motoras de

duração aumentada, instáveis e com padrão interferencial rarefeito). Não é raro

encontrarmos, na nossa prática diária, pacientes com ELA que não apresentam sinais

agudos de desnervação.

Electrodiagnostic criteria for diagnosis of ALS. Carvalho M et al. Clinical

Neurophysiology xxx (2007) xxx–xxx.

Um grupo de neurofisiologistas clínicos, incluindo Mamede Carvalho, Jun

Kimura, Michael Swas entre outros, reuniram-se em Awaji-Shima, Japão, em dezembro

de 2006, num simpósio internacional patrocinado pela Federação Internacional de

Neurofisiologia Clínica para estabelecer um consenso sobre a eletroneuromiografia no

diagnóstico da ELA. O objetivo era determinar como a neurofisiologia seria utilizada

eficazmente para facilitar o diagnóstico precoce da ELA.

O grupo de Awaji considera que as alterações eletrofisiológicas encontradas

num determinado músculo tem o mesmo valor dos sinais clínicos de envolvimento do

neurônio motor inferior. Sendo assim, numa mesma extremidade, as anormalidades

necessárias para o diagnóstico de ELA podem ser detectadas tanto pela clínica como

pelo estudo eletroneuromiográfico. Com essa interpretação torna-se redundante a

categoria de ELA provável com apoio de laboratório. No consenso, se reafirma os

princípios gerais do critério de quanto às recomendações para o diagnóstico da ELA. O

estudo eletroneuromiográfico, condução nervosa e EMG com agulha, é fundamental

para excluir doenças que mimetizem a ELA.

Os autores sugerem que a presença de fasciculação, complexa e instável, num

músculo com sinais neurógenos crônicos tem a mesma importância para o diagnóstico

da ELA do que a presença ondas positivas e fibrilação (desnervação aguda).

Os autores enumeram os critérios de alterações neurógenas através da EMG com

agulha para o diagnóstico de ELA: 1) alterações crônicas: a) potencias de unidades

motoras (P.U.M.) com aumento da amplitude e da duração, habitualmente polifásicos;

20

b) redução do recrutamento de unidades motoras, definido como um disparo rápido de

poucas unidades motoras (num músculo com envolvimento predominante do neurônio

motor superior isso pode não ser observado); c) P.U.M. instáveis e complexos (filtros de

500Hz a 5KHz); 2) na ELA fibrilação e onda positiva são encontrados normalmente em

músculos fortes e não atróficos; 3) na presença de alterações crônicas na ELA, as

fasciculações, preferencialmente de morfologia complexa, são equivalentes as

fibrilações e ondas positivas em seu significado clínico.

No trabalho os autores citam a importância de examinar através da agulha

músculos não comumente estudados (reto abdominal, paravertebral torácico,

mastigatórios, língua, facial) para demonstrar o envolvimento adicional de outra região.

Quanto ao estudo de condução nervosa, os autores recomendam como critério de

presença de bloqueio da condução motora a redução da área proximal X distal de <50%

quando a amplitude distal for > 1mV; a duração proximal for <30% da distal também

sugere BC; na ELA a latência distal motora e a duração devem ser <150% do normal.

Com a aplicação dessas recomendações as categorias diagnósticas seriam: ELA

definida clinicamente, ELA clinicamente provável e ELA clinicamente possível (tabela

2).

Tabela 2: Recomendações do grupo Awaji. Categorias para o diagnóstico.

ELA clinicamente definida

• Evidência clínica ou eletrofisiológica de envolvimento do NMI e NMS em

região bulbar e ao menos dois segmentos espinhais; ou presença sinais de

envolvimento do NMS e NMI em três regiões espinhais.

ELA clinicamente provável

• Evidência clinica ou eletrofisiológica de envolvimento do NMI e NMS em pelo

menos duas regiões com envolvimento do NMS acima do NMI.

ELA clinicamente possível

• Evidência clínica ou eletrofisiológica de envolvimento do NMS e NMI em uma

região; ou sinais NMS em duas ou mais regiões; ou sinais NMI são detectados

acima do NMS. Exclusão de outros diagnósticos através de estudos de

neuroimagem e de laboratório.

21

Em resumo, as duas principais recomendações foram a incorporação dos sinais

eletrofisiológicos de disfunção do NMI de igual valor aos sinais clínicos nas categorias

diagnósticas e, a outra, a presença de fasciculação como equivalente aos sinais de

desnervação aguda (fibrilação e onda positiva). Espera-se com essas sugestões,

aumentar a sensibilidade para o diagnóstico sem comprometer a especificidade.

22

NEUROIMUNOLOGIA Dr. Marcos Moreira

Optic neuritis and multiple sclerosis. Plant GT. Curr Opin Neurol, 21:16, 2008.

O autor enfatiza que a abordagem da neurite óptica (NO) sofreu grande avanço nos

últimos anos. A descoberta do anticorpo da neuromielite óptica (NMO) em 2004

auxiliou no reconhecimento de casos de NO não associados a esclerose múltipla (EM).

Mais precocemente, na década de 70, a descoberta da latência prolongada do potencial

evocado visual (PEV) possibilitou que a NO seja utilizada como modelo para os efeitos

da desmielinização na EM. Mais recentemente, a quantificação da diminuição da

espessura da camada de fibras nervosas da retina através da tomografia de coerência

óptica possibilitou que a neurite óptica se tornasse um modelo de perda axonal na

esclerose múltipla.

Somente cerca de 5% dos pacientes com neurite óptica terão um comprometimento

visual mais grave. Uma análise dos dados coletados do Optic Neuritis Treatment Trial

(ONTT) tem considerado a possibilidade de pacientes com um prognóstico visual

desfavorável serem selecionados na apresentação inicial dos sintomas ou precocemente

no curso da doença. As medidas de sensibilidade ao contraste, acuidade visual e de

campimetria visual na linha de base foram fracos preditores do desfecho visual após seis

meses (os resultados obtidos após um mês do início dos sintomas foram mais úteis). O

autor conclui, então, que a função visual pode ser bastante afetada nos primeiros dias do

início dos sintomas evoluindo com boa recuperação, mas se a recuperação não é

verificada dentro de um mês o prognóstico para o desfecho visual não será muito bom.

A questão do risco de EM em pacientes adultos com NO bilateral simultânea tem sido

analisada. Em um estudo que analisou 11 pacientes houve um bom prognóstico para

recuperação visual e nenhum evento neurológico após um ano de seguimento.

O autor acredita que há formas de NO recorrentes isoladas que não estão associadas

com a NMO nem com a EM, o que possibilitará o aparecimento de outros auto-

23

anticorpos. Ele enfatiza que todo futuro estudo terapêutico em esclerose múltipla deverá

incluir a quantificação da diminuição da espessura da camada de fibras nervosas da

retina através da tomografia de coerência óptica (TCO) como uma medida de desfecho.

Azathioprine. Safety profile in multiple sclerosis patients. La Mantia L et al. Neurol

Sci, 28:299, 2007.

A azatioprina (Aza) tem sido utilizada no tratamento da esclerose múltipla (EM) desde

1971 e continua a ser prescrita em muitos centros de referência em EM, tornando-se a

droga imunossupressora mais frequentemente prescrita após o mitoxantrone (62 vs.

71%). Dados recentes sugerem que a Aza é eficaz na redução da carga lesional na

imagem pela ressonância magnética (IRM) e em pacientes com EM refratários ao

tratamento com interferon. Além disso, uma recente revisão sistemática de estudos

clínicos randomizados avaliando a eficácia da Aza na EM mostrou que o tratamento

reduz atividade clínica da doença por 1 a 3 anos. O índice terapêutico da Aza sobre

outros imunossupressores é geralmente considerado favorável, mas algumas

preocupações sobre um possível risco de malignidade têm limitado seu uso.

Estudos clínicos controlados e observacionais publicados entre 1971 e 2007 foram

incluídos nesta revisão. Queixas gastrointestinais e leucopenia são os mais freqüentes

eventos adversos do tratamento com Aza na EM, ocorrendo em mais de 10% dos

pacientes. Infecções, alergias, anemia, trombocitopenia e pancitopenia são comuns (>

1% - < 10%). Pancreatite não é comum (> 0,1% - < 1%). A maioria destes eventos

adversos é facilmente corrigida com ajuste da dosagem ou interrupção do tratamento.

Os dados de literatura são sugestivos para uma relação tempo-dose entre Aza e risco de

câncer. Lhermitte et al., em 1984, ressaltou uma alta incidência de epiteliomas em

pacientes com EM após cinco anos de tratamento com Aza (10/131 tratados vs. 4/131

não tratados); estudos subseqüentes mostraram nenhum risco após 3-4 anos de

tratamento. Confavreux e cols encontraram um aumento no risco de câncer após cinco e

10 anos de tratamento contínuo e doses cumulativas > 600g. Tumores sólidos são mais

comumente observados. Nos últimos quatro anos, cinco casos de ocorrência tardia de

24

síndrome mielodisplásica e subseqüente transformação leucêmica foram descritos sendo

possivelmente relacionados com a dose cumulativa e duração do tratamento.

Nenhum dado sobre toxicidade reprodutiva em esclerose múltipla foi encontrado na

literatura. Contudo, em outras doenças não neurológicas, Aza não parece afetar

adversamente a fertilidade.

Os autores concluem que o perfil de segurança da Aza é aceitável se estratégias de

manuseio de eventos adversos são adotadas. Estes dados suportam a utilização da Aza

como terapia de segunda linha na esclerose múltipla.

25

MOLÉSTIAS INFECCIOSAS Dr. Marcus Tulius T. Silva

Longitudinally preserved psychomotor performance in long-term asyptomatic

HIV-infected individuals. Cole MA et al. Neurology 69:2213, 2007.

Neste estudo longitudinal de uma das coortes de indivíduos infectados pelo HIV

mais bem estudadas no mundo (MACS – Multicenter AIDS Cohort Study), Cole e

colaboradores mostraram que o desempenho cognitivo de indivíduos assintomáticos

portadores do HIV não declina ao longo do tempo, desde que estes se mantenham com

supressão viral.

Sabe-se, desde o início da epidemia, que a demência pelo HIV acomete um

subgrupo de pacientes com AIDS avançada, fato este muito marcante na era pré-terapia

antiretroviral combinada. Há especulações sobre a possibilidade de lesões cerebrais

resultando em déficit cognitivo naqueles indivíduos com infecção crônica pelo HIV – e

conseqüentemente exposição perene no SNC de antígenos virais, citocinas inflamatórias

ou macrófagos ativados – mas com supressão viral no sangue periférico. Estes autores

mostraram que em 5 anos de avaliação neuropsicológica periódica com dois testes de

rastreio sensíveis para déficits cognitivos mínimos (teste de trilhas e teste de

substituição de símbolos por dígitos) não houve declínio em nenhum dos três grupos de

assintomáticos estudados em comparação a uma população negativa para o HIV (N

237). Estes três grupos foram compostos por indivíduos em uso de terapia antiretroviral

com doença pelo HIV de longo curso e não-progressiva (N 29), indivíduos em uso de

terapia antiretroviral e carga viral indetectável por longo tempo (N 83) e indivíduos que

nunca tiveram doença pelo HIV ou CD4 abaixo de 200 cels/mm3 (N 233).

Conforme dito anteriormente, além de não ter havido diferença inicial em

relação aos controles negativo, não houve declínio da função cognitiva avaliada ao

longo do tempo. Estes achados têm implicação clínica, pois mostram que um

diagnóstico de infecção pelo HIV não necessariamente infere déficit cognitivo

inevitável no futuro. Os indivíduos assintomáticos que por ventura desenvolvem

declínio cognitivo são, na opinião dos autores, uma minoria não representativa da

população de infectados.

26

Embora bem estruturado este estudo apresenta algumas peculiaridades que

impedem, pelo menos teoricamente, sua extrapolação. A primeira consideração é que a

coorte MACS é composta exclusivamente por homens homossexuais. Neste estudo, a

escolaridade mínima dos participantes era de 12 anos, bem além da realidade de muitos

países, e quase todos os pacientes avaliados eram brancos. Estes fatores podem ter

influenciado positivamente na performance dos testes, sobretudo por terem utilizado

uma bateria extremamente breve que não avaliou outros domínios, tais como memória

de trabalho, memória verbal, etc... Fica, no entanto, o reforço da idéia de que pacientes

infectados pelo HIV com boa adesão ao tratamento podem conviver por longos anos

com a infecção sem desenvolver declínio cognitivo.

27

NEUROGENÉTICA Dr. Renato Puppi Munhoz

Clinicopathological study of a SNCA gene duplication patient with Parkinson’s

disease and dementia Obi T et al. Neurology 70: 238, 2008.

Já não é novidade que mutações em ponto e multiplicações gênicas no gene da

alfa sinucleína (SCNA) têm um papel importante na formação de corpos de Lewy

(CLs). Estes por sua vez podem levar, por mecanismos ainda discutidos e não bem

claros, à neurodegeneração. A identificação de multiplicações da SCNA em famílias

com parkinsonismo sugere que a dosagem gênica de SCNA pode ter um papel na

doença de Parkinson (DP). O mecanismo responsável por estas alterações gênicas

parece estar relacionado a uma área frágil que inclui o lócus SNCA-MMRN1.

Do ponto de vista clínico, a maioria dos pacientes com triplicação de SNCA

descritos até o momento desenvolve disfunção cognitiva e autonômica em estágios

precoces da doença. Por outro lado, pacientes com duplicação de SCNA tendem a ter

um fenótipo menos agressivo que aqueles com triplicação. A idade de início ocorre em

média 15 anos mais tardiamente sugerindo que o número de cópias do gene pode

influenciar estas diferenças fenotípicas. Neste estudo os autores descrevem os achados

patológicos e clínicos num paciente com duplicação de SCNA. Estes mesmos autores

recentemente descreveram 2 famílias com esta alteração gênica (duplicação e 3 cópias

do lócus SNCA-MMRN1), incluindo no pedigree indivíduos com parkinsonismo de

difícil controle e demência. Um destes indivíduos foi levado à autópsia que mostrou

atrofia frontal discreta e despigmentação importante da substância nigra e lócus

ceruleus. À microscopia ficou demonstrado perda importante de neurônios melanínicos

e gliose da pars compacta da substância nigra. Outras áreas com gliose importante

foram o locus ceruleus, núcleo dorsal motor do vago, amigdala e núcleo basal de

Meynert. Havia ainda perda moderada de neurônios no hipocampo e CLs na substância

nigra, locus ceruleus, núcleo basal de Meynert, neurônios dos núcleos oculomotores, e

do núcleo dorsal motor do vago.

Este padrão de patologia é semelhante ao já descrito em pacientes com triplicação de

SCNA e os autores enfatizam ainda que a distribuição encontrada neste caso preenche

critérios patológicos para demência por corpos de Lewy. O ganho tóxico de função do

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gene SCNA levando a expressão aumentada de alfa sinucleína pode explicar a presença

de CLs em várias áreas, não restritas à substância nigra.

Este estudo abre portas adicionais para o estudo da neurodegeneração na DP e sua

relação com sinais não motores como a demência e a disautonomia.

Fragile X-associated tremor/ataxia syndrome: clinical features, genetics, and

testing guidelines. Berry-Kravis E et al. Mov Disord. 22: 2018, 2007.

A síndrome do tremor-ataxia relacionada à premutação do X frágil (FXTAS) é uma

doença neurodegenerativa que se manifesta com a presença de tremor de ação, ataxia de

marcha e ocasionalmente parkinsonismo, disfunção cognitiva executiva, demência,

neuropatia e disfunção autonômica, geralmente com início tardio (>45 anos) e uma

alteração típica de neuroimagem por ressonância magnética: hipersinal em T2 no

pedúnculo cerebelar médio. FXTAS é causada por expansões intermediárias (55-200

repetições, premutação) do trinucleotídeo CGG no gene FMR1, o mesmo que causa a

síndrome do X frágil quando o número de repetições de CGG excede 200. A doença é

mais comum em homens, mas já foi descrita em diversas pacientes do sexo feminino. A

premutação em mulheres é uma causa já bem descrita de falência ovariana precoce.

Esta síndrome é provavelmente subdiagnosticada e esta revisão propõe orientações e

recomendações quanto á indicação do teste genético e seu aconselhamento, uma vez

diagnosticado.

De forma direta os autores indicam a testagem para:

1. Pacientes com ataxia idiopática de início tardio;

2. Tremor de ação idiopático associado a parkinsonismo ou déficit cognitivo;

3. Diagnóstico prévio da forma cerebelar de atrofia de múltiplos sistemas

4. Achado de alteração de neuroimagem típica no pedúnculo cerebelar médio em

paciente com os sinais clínicos de FXTAS;

5. História familiar de mutações no FMR1 em indivíduo com chance de apresentar

a mutação de acordo com o pedigree, se existirem sinais clínicos de FXTAS;

29

6. História familiar ou pessoal de infertilidade ou menopausa precoce em paciente

com sinais de FXTAS.

O aconselhamento genético por sua vez deve levar em consideração alguns pontos:

1. Todas as mulheres com a premutação têm risco de ter filhos com síndrome do X

frágil ou a mesma premutação, uma vez que a transmissão materna é instável e

pode ocorrer expansão;

2. Todas as filhas de pais com a premutação serão portadoras de premutação, uma

vez que a transmissão de pai para filha não tem o risco de expansão. Estas filhas

correm o risco de apresentarem futuramente falência ovariana precoce e de

terem filhos com síndrome do X frágil ou premutação. Esta é uma observação

importante uma vez que estas mulheres, sabendo ou não de sua premutação,

podem ter interesse em submeter-se a tratamentos caros e invasivos para

fertilização com risco de geração de filhos afetados.

3. Quando um homem com a premutação é identificado, é óbvio que sua mãe

também tem a premutação, logo vários outros familiares do paciente e de sua

mãe podem ter tanto a mutação completa quanto a premutação.

30

EPILEPSIA Dr. Luiz Eduardo Betting

Dr. Fernando Cendes

Quantifying the response to antiepileptic drugs: Effect of past treatment history.

Schiller Y et al. Neurology, 70: 54, 2008.

Introdução: Aproximadamente dois terços dos pacientes com epilepsia apresentam

remissão das crises com o uso de drogas antiepilépticas (DAEs). É de grande interesse

para o tratamento clínico de pacientes com epilepsia predizer a resposta a introdução de

novas DAEs e prontamente identificar epilepsias farmacoresistentes. Neste estudo, os

autores tentam apresentar algumas respostas a estas questões.

Objetivos: Quantificar a resposta ao tratamento com DAEs em função da história

pregressa de tratamento. Com isso, os autores tentam identificar fatores prognósticos

adicionais com o objetivo de predizer a resposta a novos tratamentos medicamentosos.

Métodos: Neste estudo prospectivo, foram incluídos 429 pacientes (maiores de 12

anos) durante um período de 6 anos. 630 DAEs foram introduzidas. O tempo de

seguimento variou de 1,5 a 7,5 anos. Pacientes com suspeita de crises não epilépticas

(n=35) e que perderam o seguimento (n=14) foram excluídos. Dos 429 pacientes, 20%

estavam recebendo DAE pela primeira vez, 7% realizaram tratamento prévio que foi

interrompido devido a efeitos adversos, 22% não obtiveram resposta adequada no

primeiro e único tratamento realizado e 50% foram submetidos a dois ou mais

tratamentos prévios sem sucesso. Os pacientes foram classificados em: 37% epilepsia

parcial sintomática, 36% epilepsia parcial criptogênica, 18% epilepsia generalizada

idiopática, 8% classificação indeterminada ou epilepsia generalizada sintomática.

Resultados: A resposta a novas DAE administradas foi altamente dependente da

história pregressa de tratamento. As taxas de indivíduos livres de crises decresceram de

61% da primeira DAE para 41%, 16% e 0% após um, dois a cinco e seis a sete

tratamentos prévios ineficientes. Esta curva de resposta correspondeu a uma função

mono-exponencial. Os autores identificaram também, três fatores prognósticos

adicionais e independentes: tipo de epilepsia, duração da epilepsia e o número de crises

nos três meses antecedentes ao início da DAE.

31

Conclusões: Os autores concluem que a resistência às medicações é um processo

gradual que segue um curso mono-exponencial. Apesar das epilepsias

farmacoresistentes poderem ser diagnosticadas após o uso de duas DAE,

farmacoresistência absoluta requer a falha de até seis DAE uma vez que uma minoria de

pacientes (16%) pode ficar livre de crises com a adição de uma nova medicação mesmo

após a falha de duas a seis DAE prévias.

Progressive bone deficit in epilepsy. Sheth et al, Neurology 70: 170, 2008.

Introdução: Fraturas são 2-6 vezes mais freqüentes em pacientes com epilepsia quando

comparado com a população em geral. Entre os fatores envolvidos destaca-se a redução

da densidade mineral óssea relacionada às drogas antiepilépticas (DAEs). Este efeito é

mais notório em indivíduos com mais de 50 anos. O tratamento crônico com DAEs

pode estar associado a um aumento de duas a seis vezes a taxa de fraturas em pacientes

com epilepsia.

Objetivo: O objetivo deste estudo foi investigar a relação entre duração da epilepsia e

densidade óssea em crianças em tratamento com DAEs.

Métodos: Nesta avaliação foram estudadas 82 crianças com idade entre 6 e 18 anos

com duração de epilepsia estimada em: a) menos de um ano; b) de 1 a 5 anos e; c) com

mais de 6 anos. Os resultados dos pacientes foram comparados com 32 indivíduos

controle com idade média de 13 anos. A densitometria óssea corrigida para idade e sexo

foi medida em todos os indivíduos.

Resultados: Os valores da densitometria óssea total em crianças com epilepsia foi

menor do que os controles. A maior duração da epilepsia (acima de um ano) foi

associada com redução progressiva da densidade óssea em comparação com controles.

Conclusões: Crianças com tratamento para epilepsia apresentam déficit na densidade

óssea em comparação com controles. Esta diferença existe durante os primeiros 1-5

anos de tratamento e piora progressivamente. Esta redução da densidade óssea constitui

um fator adicional para o elevado risco de fraturas observado em pacientes com

epilepsia. Além disso, esta redução pode acelerar o processo de osteoporose relacionado

à idade. Contudo, permanecem em andamento estudos que tentaram responder quando

realizar a investigação nestes pacientes, bem como quais as melhores medidas

preventivas.