artigo - política nacional de humanização e o trabalho em saúde

A Poltica Nacional de Humanizao como polticaque se faz no processo de trabalho em sade

Serafim Barbosa Santos Filho1

Maria Elizabeth Barros de Barros2

Rafael da Silveira Gomes3

SANTOS FILHO, S.B.; BARROS, M.E.B.; GOMES, R.S. The National Humanization Policyas a policy produced within the healthcare labor process. Interface - Comunic., Saude,Educ., v.13, supl.1, p.603-13, 2009.

This paper had the aim of conducting ananalytical exercise about how the NationalHumanization Policy is undertaken, withregard to the institutional supportfunction, based on different mechanisms,guidelines and principles. The text isdivided into three parts. The first partprovides reflections concerning theconcepts of humaneness and humanismon which the analyses are based. Thesecond seeks to expand the debateregarding the indissociability of healthcareand management and the way ofproviding institutional support. The thirdcovers the indissociability between theproduction of services and the productionof subjects and moves the discussion onthese three parts forward for them to bedeveloped in other planes of analysis.Throughout the text, emphasis is placedon banking on including different subjectsand on analysis and collectivemanagement of labor processes as astrategy for creating productivedestabilization and humanization practiceswithin the healthcare services.

Keywords: Humanization of assistance.Institutional support. Co-management.Collective labor process analysis. Publicpolicies.

Este artigo tem como objetivo realizar umexerccio analtico do modo de fazer daPoltica Nacional de Humanizao (PNH)sobre a funo apoio institucional, combase em diferentes dispositivos, diretrizese princpios. O texto est dividido em trspartes: na primeira, traz reflexes acercada concepo de humano e humanismoque fundamenta as anlises; a segundabusca ampliar o debate sobre aindissociabilidade entre ateno e gestoe o modo de fazer apoio institucional; aterceira aborda a indissociabilidade entrea produo de servios e produo desujeitos, e encaminha a discusso dessastrs partes que se desdobram em outrosplanos de anlise. Ressalta, em todo otexto, a aposta na incluso dos diferentessujeitos e na anlise e gesto coletiva dosprocessos de trabalho como estratgiapara criar desestabilizaes produtivas eprticas de humanizao dos serviosde Sade.

Palavras-chave: Humanizao daassistncia. Apoio institucional. Cogesto.Anlise coletiva dos processos detrabalho. Polticas pblicas.

1 Ministrio da Sade,Poltica Nacional de

Humanizao (MS/PNH).Rua Gonalves Dias,

60/901, Lourdes, BeloHorizonte, MG, Brasil.

[email protected]

2 Departamento dePsicologia, Universidade

Federal do Esprito Santo.3 MS/PNH.

v.13, supl.1, p.603-13, 2009 603COMUNICAO SADE EDUCAO

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A POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO COMO ...

6 0 4 COMUNICAO SADE EDUCAO v.13, supl.1, p.603-13, 2009

Introduo

O presente artigo nasce de reflexes pautadas em experincias concretas quetemos vivenciado como consultores da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) ecomo trabalhadores do campo da formao de profissionais de sade. As questese discusses que iremos abarcar no texto emergiram e so atravessadas por essasprticas, pelas nossas aes de apoio institucional4 e pelas experincias deformao que temos desenvolvido tanto no mbito dessa poltica como fora dela.Neste artigo nos propomos a articular os referenciais da PNH com alguns aspectosdos processos de trabalho em sade, perspectivando sua anlise a partir de umdilogo com a proposta metodolgica dessa Poltica. Buscamos pensar, portanto,questes sobre a contribuio da PNH, no que tange discusso dos processos detrabalho e da organizao de servios de sade.

A PNH coloca-se como uma poltica que se constitui com base em umconjunto de princpios e diretrizes que operam por meio de dispositivos5 (Brasil,2006, 2004). Por princpio, entendemos o que impulsiona aes, disparandomovimentos no plano das polticas pblicas. No caso da PNH, o movimento a quese prope o da mudana dos modelos de ateno e gesto fundados naracionalidade biomdica (fragmentados, hierarquizados, centrados na doena e noatendimento hospitalar). Ela se afirma como poltica pblica de sade com basenos seguintes princpios: a inseparabilidade entre clnica e poltica, o que implica ainseparabilidade entre ateno e gesto dos processos de produo de sade; e atransversalidade, entendida como aumento do grau de abertura comunicacionalnos grupos e entre os grupos, isto , a ampliao das formas de conexo intra eintergrupos, promovendo mudanas nas prticas de sade (Passos, 2006).

As diretrizes da PNH so suas orientaes gerais e se expressam no mtodo daincluso de usurios, trabalhadores e gestores na gesto dos servios de sade, pormeio de prticas como: a clnica ampliada, a cogesto dos servios, a valorizao dotrabalho, o acolhimento, a defesa dos direitos do usurio, entre outras. Osdispositivos, por sua vez, atualizam essas diretrizes por meio de estratgiasconstrudas nos coletivos concretos destinadas promoo de mudanas nosmodelos de ateno e de gesto em curso, sempre que tais modelos estiverem nacontramo do que preconiza o SUS. Entre os dispositivos propostos pela PNH, esto:acolhimento com classificao de risco, colegiado gestor, visita aberta e direito aacompanhante, equipe transdisciplinar de referncia, Programa de Formao emSade e Trabalho (PFST), projetos cogeridos de ambincia. A implantao dessesdispositivos se efetiva caso a caso, considerando-se a especificidade dos servios,partindo sempre da anlise dos processos de trabalho, processos que nunca serepetem. A PNH traz, em seu escopo, a articulao de um conjunto de referenciaise instrumentos, operando com eles para disparar processos.

Em alguma medida, a contribuio da PNH assume, em nosso entendimento,um carter singular, haja vista que sua finalidade tem sido alterar a maneira detrabalhar e de interferir nos processos de trabalho no campo da Sade. Com esseobjetivo, uma das direes de abordagem da PNH materializada nos/e com osservios a criao de formas de trabalho que no se submetam lgica dosmodos de funcionamento institudos. Formas de trabalhar que superem asdissociaes entre os que pensam e os que fazem, entre os que planejam e osque executam, entre os que geram e os que cuidam. Parte-se do entendimentodo trabalho como atividade situada, como espao coletivo de produo de saberes,de negociao e gesto (Schwartz, Durrive, 2007). Associada a essa premissa,impe-se, ento, a necessidade de uma reflexo sobre os usos do que tem sidonomeado como princpios e diretrizes dessa Poltica.

4 A noo de apoioinstitucional serdesenvolvida ao longodo texto.

5 O conceito dedispositivo utilizado naPNH, a partir daformulao foucaultiana, o que coloca emanlise o institudo edestina-se desestabilizao do queest naturalizado.

SANTOS FILHO, S.B.; BARROS, M.E.B.; GOMES, R.S.

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Neste artigo, afirmamos a PNH como aporte e articulao de um conjunto de referenciais e deinstrumentos, que tem como finalidade maior estar em meio aos processos de trabalho, no movimentode sua constituio, buscando ajudar a desequilibrar seus arranjos e produzir desvios nas relaesinstitudas, instigando novas composies, outras possibilidades de ser e trabalhar no mbito da Sade.O que importa, nessa direo analtica dos processos de trabalho, inseparvel de uma perspectiva deinterveno, potencializar outros modos de trabalhar que emergem cotidianamente nos servios,partindo do que ali experimentado pelo trabalhador.

O enfrentamento do que est institudo acontece constantemente pela inveno de outras formasde agir nos espaos de trabalho, pela produo incessante de saberes realizada na atividade laboral,porm, muitas vezes, esse enfrentamento invisibilizado ou enfraquecido. Colocar os processos detrabalho em anlise, dessa maneira, no se dissocia de uma perspectiva de interveno, na medida emque fomenta e potencializa movimentos, desvios e rupturas, que sugerem transformar os modos detrabalhar e de ser no trabalho. Os processos de trabalho so processos de produo de sujeitos, umavez que homem e mundo no so realidades j dadas, constitudas a priori, logo o processo de trabalho processo de constituio de sujeitos. De acordo com essa premissa que fazemos um convite reflexo sobre os usos dos dispositivos da PNH.

O que pode a PNH? Qual sua potncia disruptora? Que foras de naturalizao podem nos fazersucumbir ao deve ser assim? Tais interrogaes nos foram a pensar sobre o que tem sido feito ao seatualizarem os princpios e diretrizes da referida Poltica no cotidiano dos servios de sade. Com esseobjetivo, o texto ser dividido em alguns subitens. Neles, apresentamos reflexes acerca da concepode humano e humanismo, que fundamentam nossas anlises e aes, a partir do que tem sidoformulado pela PNH. Buscamos, tambm, ampliar o debate sobre a indissociabilidade entre ateno egesto e o modo de fazer apoio institucional no mbito da PNH. Focalizamos, ainda, a indissociabilidadeentre produo de servios e produo de sujeitos, e encaminhamos a discusso desses aspectos que sedesdobram em outros planos de anlise, apresentando um modo de intervir e de fazer apoioinstitucional, dialogando com referenciais que selecionamos para esta discusso.

Entre os referenciais que permeiam a discusso, esto: as concepes trazidas por Campos (2006,2003, 2000, 1998, 1997) para o campo da Gesto em Sade, bem como algumas produes efetivadasno mbito da PNH por Benevides e Passos (2005), Barros, Mori e Bastos (2006), Brasil (2006), Heckert eNeves (2007), Barros e Santos Filho (2007), Campos (2007) e Santos Filho (2008).

O conceito de humano: um outro humanismo comparece...

A PNH indica uma concepo de homem que se constitui no concreto das experincias, nas lutascotidianas e em uma direo tico-poltica em que se ope o homem a um homem, a todos ns,procurando resistir ao que se concebe como homem ideal. Assim, a concepo de humano com aqual trabalha subverte o homem como abstrao, modelo ou idealidade a partir do qual se ajusta aexistncia humana (Benevides, Passos, 2005). Trata-se, portanto, de uma concepo de humano queparte das formas de ser que se constituem no concreto das experincias dos servios. Uma forma de serhumano que no est dada desde sempre ou que se define a partir de um modelo geral dehumanidade. Por conseguinte, no parte de um entendimento da humanizao como um processo queobjetiva aproximar os diferentes sujeitos desse ideal, do homem-padro.

A humanizao, tal como nos indica a PNH, efetiva-se nas prticas em sade a partir delas, ou seja,das formas como agimos no cotidiano dos servios. Est voltada para homens e mulheres comuns quecompem o SUS, em suas experincias, com os trabalhadores e usurios que habitam e produzem odia-a- dia dos servios de sade. no encontro entre estes sujeitos concretos, situados, que a polticade humanizao se constri.

Partindo desse referencial, toma-se como princpio do trabalho nos servios um enfoque quecontribui para desidealizar a concepo de humano e de humanismo, assim como de serviosidealizados. Nesse caso, o objetivo no se confundiria com um objetivo geral de mudar o servio e,sim, de viabilizar a compreenso de como se institui um servio e um processo de trabalho em sade.Um servio e um processo, sempre conduzidos por humanos, sujeitos em constante processo de



diferenciao, de produo de novos modos de existncia, processos que desestabilizam formasinstitudas de ser trabalhador e experimentam outras. Ento, como tem se construdo um modo de serhumano nos servios de sade? Certamente isso vai depender dos atributos com os quais se propecompreender o humano e os processos de humanizao.

Para a PNH, esse princpio se operacionaliza colocando-se em anlise os servios, vendo neles e comeles, com aqueles que o compem e habitam nele, o que funda seus modos de constituio, seusdiferentes modos de ser e de agir no SUS. Em nosso entendimento, a PNH no prope um tipo deservio especfico, um SUS ideal, mas tambm no deseja qualquer tipo. Aposta em uma abordagemem que os coletivos do SUS so convocados para pr em anlise os diferentes servios e as formas deagir neles. Com isso, destina-se instituio de outras modalidades de agir em Sade, que possuam,como uma aposta tico-poltica, a defesa da vida, apoiada em valores como a produo de autonomia eprotagonismo dos sujeitos que constroem o SUS (Brasil, 2006).

No entanto, como fazer isso? Entendemos que esse processo tem se efetivado no mbito da Polticaem pauta por meio de algumas estratgias: a) convocando todos aqueles que militam no SUS, nummovimento de incluso, para discutir o servio (incluso dos trabalhadores, gestores e usurios); b)incluindo variveis que atravessam e constituem todo o servio, todo o processo de trabalho local paraanlise do processo de trabalho, possibilitando a emergncia do que seriam os vetores que produzem osmodos de ser e fazer daquele servio; c) ajudando a disparar esses movimentos e assumindo suasconsequncias, isto , exercitando um apoio institucional (Campos, 2006, 2003) no sentido deinterveno-oferta para ajudar a ressignificar a compreenso do servio e de suas bases deorganizao. Assim, a prpria compreenso do que estamos considerando interveno, que se efetivanas aes de apoio institucional, contribui para essa ressignificao.

O apoio institucional uma estratgia metodolgica para o enfrentamento dos inmeros desafiosque o trabalho no campo da Sade nos coloca, uma vez que, como nos aponta Campos (2003, p.86),os trabalhadores em Sade:

[...] lidam com o limite humano, com nossa impotncia, com a evidncia de que no somosdeuses [...]. Lidam com a morte, a doena e a dor. Trabalham em ambientes perigosos(germes, fracassos, competio, etc.), logo, precisam, alm de planos de carreira e salrios,de Apoio, o que tem o sentido de estar sempre em anlise. Trata-se de uma funo que seexpressa num determinado modo de fazer, que no est localizada numa pessoa e perseguea criao de grupalidade, de forma a fortalecer e montar redes de coletivos.

O apoio institucional, no sentido que lhe atribudo na PNH, instaura uma relao dinmica entre oapoiador institucional e a equipe apoiada: nem uma postura de passividade ou omisso (dos apoiadores),nem de aes revelia dos grupos ou de elaborao de pareceres, planos ou protocolos e normas paraas equipes. Trata-se de um apoio cogesto que destina-se a afirmar e a atiar a produo de coletivosorganizados. A funo do apoiador institucional de contribuir para a gesto e organizao de processosde trabalho, na construo de espaos coletivos onde os grupos analisam, definem tarefas e elaboramprojetos de interveno.

Apoio, portanto, que envolve a discusso-problematizao dos modos como a gesto nas relaes detrabalho se expressa. Por conseguinte, esse trabalho de apoio se afirma com base em um pressupostoessencial: a recusa de qualquer forma de tutela. Apoiar, para PNH, estar junto com os diferentessujeitos que constituem os sistemas de sade - gestores, usurios e trabalhadores - discutindo eanalisando os processos de trabalho e intervindo nas formas como os servios esto organizados,potencializando aqueles que trabalham e utilizam os servios como protagonistas e corresponsveis pelaproduo de sade, combatendo qualquer relao de tutela ou deslegitimao do outro.

Em que medida se tem dado conta disso? Em que medida esse tipo de atuao tem viabilizado aqualidade da ateno aos usurios e a reorganizao dos processos de trabalho na direo da gestoefetivamente partilhada? Aqui, certamente, no estamos procurando respostas. A construo de modosque afirmem os princpios do SUS na sua radicalidade precisa sustentar essas questes que buscamafirmar o aspecto constituinte do SUS.


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No rastro da premissa de indissociabilidade entre ateno e gesto...

Partindo do que a PNH adota como princpio, ou seja, a indissociabilidade entre ateno e gesto(Brasil, 2006), a proposta seria contribuir com o modo de discutir e construir, no coletivo, estratgiaspara melhorar o acesso e a qualidade dos servios, entendidos como indissociveis dos modos comoesses so geridos. Nesse sentido, tambm, o objetivo da PNH no se confundiria com um objetivo deassegurar o acesso e a qualidade da ateno a partir de concepes e determinaes externas aosservios. Pelo contrrio, teria como objetivo ajudar os coletivos organizados na produo e naarticulao de arranjos, pactos e aes concretas, capazes de viabilizar mudanas na gesto,indispensveis para que haja tambm mudanas nos modos de ateno (Campos, 2003).

E como se faz isso? Como se efetiva a operao desse princpio? As rodas de conversa, espaoscoletivos que incluem os diferentes atores dos servios, so um dos caminhos que se acredita potentepara abrigar e ampliar essas discusses. No entanto, o que agregaria, de modo mais incisivo e especial,seria a intensidade e a qualidade do apoio institucional, que se efetiva em meio aos processos, que seconcretiza ajudando a pr em anlise os processos de trabalho. Esse caminho proposto ope-se ediferencia-se de estratgias baseadas na prescrio de regras para implantao de um dispositivo, o que incompatvel com a prpria concepo de dispositivo com a qual trabalha a PNH. O caminho aafirmao de uma perspectiva participativa que permitiria aos coletivos atriburem sentidos, fazerem esustentarem conexes no/e do processo de trabalho. Novamente ressaltaramos o modo de estar, deoperar, de atuar no entre, de estar junto, de intervir... (Barros et al., 2007; Barros, Benevides, 2007;Barros, Mori, Bastos, 2006).

No basta, portanto, ter como direo a gesto participativa dos servios se essa diretriz seoperacionaliza como prescrio verticalizada de modos de fazer ou de metas a serem alcanadas. Emmuitas situaes, deseja-se um produto e no se tem dado muita importncia ao modo como ele seviabiliza. O processo de trabalho fica reduzido ao produto. As aes, no mbito da PNH, destacam aimportncia de se (re)organizarem os processos de trabalho para mudar a oferta de servios, priorizando omodo de se discutir e articular essa (re)organizao em equipe, o que fazer no pode suplantar ocomo fazer.

O dispositivo do Acolhimento com Classificao de Riscos ilustra isso muito bem: o interesseinstitucional, o projeto, a meta e, s vezes, at os decretos pelos quais esse dispositivo tem sidoimplantado nos servios, parece pressupor uma reorganizao natural da equipe, para melhorar a atenoao usurio, como se fosse intrnseco proposta. Sem se dedicar ateno e estratgias para efetivar essareorganizao - como se fosse possvel pensar o servio fora da rede em que este se efetua, isolado dasdemais prticas de produo de sade e independente dos que nele trabalham - o dispositivo setransforma em um instrumento a ser implantado, perdendo sua potncia de transformao das prticas.

As reflexes levantadas at aqui nos levam a um outro cenrio de questes sobre o exerccio efetivodesse saber-fazer da PNH. Saber-fazer em construo e, por isso, mantendo-se aberto para interrogar-se permanentemente: em que medida esse saber-fazer da PNH tem dado conta de sua proposta tico-poltico-metodolgica? Em que medida esse tipo de atuao-interveno, numa perspectiva avaliativa,tem sido capaz de fazer uma cobertura ampliada das aes e da qualidade da ateno como indicadoresdos efeitos produzidos por essa interveno? Em que medida se tem dado conta desse tipo de apoio?Fazendo um desdobramento das questes anteriores, diramos que a proposta atuar e ajudar oscoletivos locais a se fortalecerem para protagonizar essas discusses e articular os componentes doprocesso de trabalho (arranjos, pactos, aes, dentre outros).

Chamamos a ateno para um aspecto: no se trata, na PNH, de ocupar um ou outro polo extremoda discusso, nem se influenciar pelas presses de resultados, nem pela idealizao de um modoharmnico de trabalho, que se efetiva a partir de perspectivas abstratas, descoladas do que se viveefetivamente no dia-a-dia dos servios. Trata-se do desafio de construir e ocupar o lugar de chamar paraa anlise, de pr em anlise o prprio trabalho, fazendo isso nos espaos coletivos onde essencial aincluso dos atores, trabalhadores, gestores e usurios. Conforme indicamos no incio deste texto, trata-se de tomar o plano de produo dos servios e dos sujeitos, como plano estratgico, uma vez que sebusca acompanhar um processo e no, apenas, representar uma dada realidade.



No rastro da premissa de indissociabilidade entre produo de serviose produo de sujeitos

O mbito de inseparabilidade vai-nos permitir recuperar um eixo que a PNH estabeleceu como umdos seus pilares, focado no que se passa em meio aos processos de trabalho. O princpio, nesse caso,seria o de contribuir para provocar a mobilizao dos trabalhadores da Sade em torno de anlises eintervenes em seus processos locais de trabalho. Aqui a indissociabilidade deve ser perseguida naperspectiva de um trabalho em Sade que se deseja ampliado e articulado em uma trplice direo:produo de servios, produo-sustentao da organizao e produo de sujeitos (Campos, 2003). Emseu escopo, a PNH assume convocar os trabalhadores a olharem para seus processos de trabalho,analisando-os como um processo histrico, institudo por quem os compe (trabalhadores, gestores eusurios). Logo, trata-se de um processo que pode ser modificado a partir da mobilizao dessesmesmos atores. Mobilizao que traria em si a perspectiva de um protagonismo, (re)inveno dotrabalho, produzindo servios e produzindo-se, reinventando-se como sujeitos (Santos Filho, Barros,2007).

A operacionalizao desse princpio tem sido um desafio e vamos nos deter um pouco mais nessaquesto, dialogando com alguns referenciais que ajudam a marcar a especificidade dessa interveno.

Por condies de trabalho, compreendemos uma estrutura-organizao mais ampla, destacando oque tem sido apontado como precarizao do trabalho em sade, desde as questes relacionadas comos vnculos trabalhistas at a degradao dos ambientes e processos em sua dimenso cotidiana, narotina do trabalho. As reaes locais mais visveis em meio a essas condies aparecem comoimobilizao dos trabalhadores, permeadas por descrena, apatia, raiva, sofrimento patognico, dor,desprazer, adoecimento.

Aqui queremos enfatizar uma contradio que, frequentemente, presenciada no cotidiano dosservios de sade: ao mesmo tempo em que se propem e se exigem mudanas, incluindo um discursode fomento autonomia e ao protagonismo dos trabalhadores em suas equipes, tenta-se, muitas vezes,restringir os espaos concretos de exerccio de autonomia e protagonismo. Um desses espaosconcretos o mbito de planejamento e avaliao local, de definio e validao de metas nosprocessos de trabalho, que deveria ser explorado de forma coletiva, participativa, na realidade local.

Outra situao que nos interessa ressaltar a prerrogativa do trabalho em equipe, em muitasocasies, tornando-se no um modo de conexo - de saberes, poderes e afetos (Campos, 2006,2000) -, mas como um fardo vivido pelos trabalhadores, uma vez que a compreenso de trabalhoem equipe frgil e a constituio de equipes multiprofissionais no superou a fragmentaomanifestada nas aes cotidianas dos servios. Ela se mantm presente na dissociao dosprocedimentos e tarefas de cada profisso, bem como na relao entre os trabalhadores de diferentesformaes (Gomes et al., 2005). Isto , no se mobilizam estratgias, a partir de uma perspectivaformativa, necessrias para se reinventar o trabalho, reinventando-se como trabalhadores articulados emequipes de trabalho, superando-se as cises produzidas e mantidas pelas relaes de saber-poder epelas assimetrias entre as corporaes profissionais. Vale enfatizar que o estilo de gesto local umadas variveis que mais contribuem nesse contexto.

No mbito das prticas na PNH, o desafio que se coloca, e que no tomado como problema sensoestrito, a construo de um caminho metodolgico que considera os enormes e reconhecidos avanosna organizao dos servios e as situaes comuns no dia-a-dia. E a, em nosso entendimento, est odesafio do apoio institucional nesse campo, uma vez que a interveno disparada a partir de umapostura metodolgica de incluso das diferentes variveis que compem as situaes-problema, sempropor solues para as situaes adversas, nem promessa de soluo. Tambm no se trata deacolher problemas e queixas em uma perspectiva fatalista (como se condicionados e imutveis em umdado ambiente que os determinam), muito menos pactuar com a usual percepo dos trabalhadores deque tal situao se deve a uma culpa exclusiva do outro, num contexto de culpabilizao e vitimizao.

No rastro dessa premissa, a direo de interveno que nos parece afinada com o que estamosindicando a de provocar efeito nos grupos, incitando e apoiando a anlise das situaes vividas,perseguindo a alterao nos posicionamentos e atitudes diante dos fatos. Tomando esse eixo


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metodolgico como um dos princpios constitutivos da PNH, consideramos aadversidade e a prpria posio dos sujeitos-trabalhadores como um analisador 6da gesto, que questiona o que est institudo e aponta para seu processo deconstituio, sempre histrico. Assim, indagamos: com qual concepo de gestose opera nesse caminho metodolgico?

Uma concepo de trabalho e de gesto: um caminhometodolgico ou modos de fazer o apoio institucional

Na direo proposta neste texto, a partir do dilogo com a PNH, aindaconcebemos como relevante tratar a temtica tomando uma concepo detrabalho e gesto que se abre nas seguintes vertentes: a) compreenso de que otrabalho produo-inveno de servios, de produtos, de si mesmo e do mundo(Schwartz, 2007) e de que, no processo de trabalho, a conexo construda a dasrelaes entre os atores que habitam os servios (trabalhadores entre si e comgestores e usurios); b) compreenso de que o trabalho em sade um espaopor excelncia dessa produo de servios e de sujeitos (autonomia, protagonismo(Campos, 2006, 2003, 2000); c) compreenso de que o trabalho produo desaber, processo de formao permanente, e que essa formao se efetiva navivncia das situaes concretas de trabalho, tornando-se competente paraenfrentar as demandas, criando estratgias para isso (inclusive aprendendo atrabalhar em equipe).

Zarifian (2001) compreende competncia como atitudes, posies, aes eaprendizados que se constituem no confronto dos sujeitos com o que se apresentanas situaes de trabalho que vivenciam. O autor entende que [...] uma dascaractersticas mais interessantes e inovadoras da lgica competncia reside,justamente, no fato de ela associar responsabilidade pessoal e corresponsabilidade,[relacionando a postura de] assumir responsabilidade perspectiva de autonomia(Zarifian apud Santos Filho, 2008, p.25).

Nesse sentido, pode-se correlacionar essa viso de competncia com o que sedeseja com a PNH, que o aumento de autonomia e protagonismo dos sujeitos(Brasil, 2006), aumento da capacidade de anlise e de interveno dos sujeitos nocontexto em que se encontram e vivem (Campos, 2006, 2003, 2000). Essacompetncia, portanto, no se refere a um indivduo ou a uma qualidade inata aesse indivduo; ela sempre nos remete ao coletivo de trabalho e desenvolvida noencontro entre os sujeitos. essa vivncia, exerccio da competncia, comassuno de responsabilidade para o enfrentamento de uma situao, que equivale atitude protagnica, autnoma, emancipatria.

Com esse fio condutor, compreende-se o espao de trabalho comococonstrudo pelos atores que esto em cena, e cada um gestor de seu prpriofazer (Schwartz, 2000), tendo em conta que toda atividade pressupe negociaese debates de normas para ser realizada. Logo, sempre preciso gerir asinfidelidades que o meio apresenta, pois todos que trabalham o fazem imprimindosua marca (suas regulaes) na medida em que vo fazendo-aprendendo eaprendendo-fazendo.

O processo de trabalho local, assim, no se resume ao que se materializa emprodutos ou ao que visvel, mas tambm, como nos indica Clot (2006, p.116),abrange [...] aquilo que no se faz, aquilo que no se pode fazer, aquilo que sebusca fazer sem conseguir os fracassos , aquilo que se teria querido ou podidofazer, aquilo que se pensa ou que se sonha poder fazer alhures [...] e, ainda, o[...] que se faz para no fazer aquilo que se tem a fazer ou ainda aquilo que sefaz sem querer fazer (Clot, 2006, p.116).

6 Utilizamos a noo deanalisador com base naproposio da Anlise

Institucional: Osanalisadores so

acontecimentos, aquiloque produz rupturas,

que catalisa fluxos, queproduz anlise, que

decompe. No cursodessa anlise, novosarranjos se impem,

passa-se da quase-imobilidade ao

movimento e ocorremtransformaes (Silva,

2002, p.36).



A atividade de trabalho sempre marcada pela relao dramtica entre autonomia e heteronomia.Trabalhamos sempre em meio a negociaes, escolhas e arbitragens, nem sempre conscientes, queconsideram o tipo de insero de cada um e de todos que compartilham aquele meio de trabalho, mas,tambm, as polticas de sade, os valores e as prticas de sade institudos, as relaes de foras e depoderes presentes em cada situao de trabalho. Enfim, todos ns somos corresponsveis pela gestodas situaes de trabalho e temos o potencial de ajudar a transform-las ou mant-las como esto.

Consideramos, ento, que a direo proposta para o apoio institucional na PNH de intervir nosentido de ajudar a compreender que a desestabilizao faz parte dos processos de trabalho e que ocaminho a mobilizao para provocar outras e novas desestabilizaes. Ou seja, compreender que, aocontrrio de se conceber idealmente os processos de trabalho como equilbrios esperados, precisoanalisar e gerir os desequilbrios. Esses desequilbrios compem o viver, da a importncia de entend-los como potentes, quando temos como meta a produo de coletivos fortes, que podem acionarmodos de trabalhar que afirmam a inveno prpria dos vivos. Portanto, muito importa aqui a concepode Humano e Humanismo, que indicamos no incio deste texto, pois as desestabilizaes seroprovocadas e perseguidas, ou negadas, dependendo do esforo coletivo (corresponsabilizao) nadireo do que se tiver compreendendo e desejando como humanizao do servio, num dadomomento histrico.

Reafirmamos, a partir da PNH, que os processos de trabalho esto inseridos em contextosmultivetorializados. Esse referencial tomado como princpio para operarmos com rodas nocotidiano dos servios onde os trabalhadores se encontram para levantar problemas vividos, suas dorese impossibilidades, com dificuldades de tratar as situaes , a partir de um mtodo de incluso (dosproblemas-conflito e de todos os sujeitos; incluso dos jeitos de trabalhar, de se relacionar e de viver).Ou seja, partir do concreto da experincia, das variabilidades e imprevisibilidades que se expressam, etecer processos de trabalho, partir do saber da experincia que ser problematizado.

Esse o desafio que a PNH julga necessrio ser includo como matria do trabalho, e com essamatria que nos propomos operar. Isto no neutralizar os movimentos que emergem nos cotidianosde trabalho para comearmos a trabalhar, mas, sim, lidar com tudo isso, esperando transformaes quealterem posicionamentos, que produzam outras formas de subjetividade e outros modos desubjetivao. A produo de sade no est desarticulada da produo de sujeitos. Aqui h umaespecificidade do apoio institucional/PNH (Brasil, 2006).

As estratgias metodolgicas utilizadas primam por situar essa discusso no mbito da gesto: tantono sentido de como compreendemos a insero dos sujeitos no trabalho (em que toda atividade detrabalho os mobiliza para diferentes nveis de gesto dos seus fazeres e saberes), mas tambm nosentido da gesto do processo de trabalho como desafio coletivo, como cogesto. O que essa escolha-direo traz de desafio? O de deslocar a discusso de precarizao, insatisfao, desgaste eadoecimento no trabalho para o campo da anlise coletiva do prprio trabalho. Isso significa deslocarou superar o polo que tradicionalmente abriga essa discusso, reduzindo-a esfera de tratamento(dos casos, dos problemas, dos doentes, dos absentesmos, dos afastados etc.) e de higienizao dosambientes. Portanto, as mudanas que se desejam efetuar so tratadas no/ e a partir dos processos degesto em curso.

A funo de apoio institucional , ento, atravessada por uma provocao do exerccio coletivo deregulao, nos moldes em que compreendemos essa lgica, que permite ajustar o previsto (normas,regras, metas etc.) s necessidades e jeitos dos sujeitos, com interesses, demandas, a partir de umapotncia de inveno prpria do viver (Santos Filho, 2008). E nesse ato de ajuste que a PNH vislumbrauma emancipao. por a que podemos indicar, de forma mais concreta, o protagonismo e aautonomia na organizao e reinveno de si, das equipes e da prestao de servios.

Foco no processo de trabalho humanizado:necessria incluso dos usurios e dos trabalhadores/gestores

Frequentemente podemos presenciar, nos servios de Sade, algumas situaes que se expressam apartir da fragmentao das aes e sensao de isolamento-solido no trabalho. Tais situaes indicam a


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dificuldade de se efetivar o trabalho em equipe (Santos Filho, 2007a). A fragmentao do trabalho d-seem meio a uma contradio que se expressa no embate entre novos modelos de ateno-gesto, quepressupem processos de trabalho pautados no dilogo, e uma cultura da comunicao vertical e estilode gesto que no fomenta momentos para comunicao-anlise do fazer, com isso dificultandotambm uma inovao no mbito da ateno ao usurio.

Assim, pautar uma comunicao lateralizada como um importante campo no debate sobre ahumanizao dos servios de Sade, como um componente indispensvel para a afirmao daindissociabilidade ateno-gesto, parece-nos importante. Nesse sentido, a organizao do processo detrabalho precisa ser pensada sempre como processo dialgico e polifnico, em que as mltiplas vozes eolhares esto em debate e negociao.

Ento, as propostas da PNH, ao serem tomadas aqui como desafios, so postas em anlise. Em quemedida se tem dado conta dessas intervenes? Quais pistas nos ajudam a avaliar as repercusses dessemodo de trabalhar? Tem-se cuidado para dimensionar o alcance dessas intervenes? De que forma?Com que referencial e com que instrumental? (Santos Filho, 2007b).

Tais questes, certamente, convocam a construir caminhos que nos ajudam a ampliar o debate sobrea indissociabilidade entre ateno e gesto, o modo de fazer apoio institucional proposto pela PNH e asestratgias avaliativas que podem nos ajudar a dimensionar o trabalho de apoio institucional ofertado.

A indissociabilidade entre a produo de servios e a produo de sujeitos leva a afirmar: a aposta naincluso dos diferentes sujeitos e na anlise e gesto coletiva dos processos de trabalho umaestratgia importante para a produo de desestabilizaes produtivas e prticas de humanizao dosservios de Sade que tomam os processos de trabalho como foco.

Entendemos que as prticas nomeadas humanizadas em sade, perdem sua fora disruptora, ou seja,perdem a fora de produzir mudanas significativas nos servios de Sade na direo dos princpios doSUS, ao serem reduzidas a aes desarticuladas que no colocam em anlise os processos de trabalho.A PNH, por meio dos seus dispositivos, parece-nos uma estratgia que se tem constitudo como umaforte aliada, quando temos como princpio a ampliao e afirmao do SUS que d certo.

Colaboradores

Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produo do manuscrito.

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El presente artculo tiene como objetivo hacer un ejercicio analtico del modo de hacer dela Poltica Nacional de Humanizacin, sobre la funcin apoyo institucional, con base endiferentes dispositivos, directrices y principios. El texto est dividido en tres partes. En laprimera, trae reflexiones acerca de la concepcin de humano y del humanismo quefundamenta los anlisis. La segunda busca ampliar el debate sobre la inseparabilidadentre atencin y gestin y el modo de hacer apoyo institucional. La tercera plantea lanocin de inseparabilidad entre la produccin de servicios y la produccin de sujetos yencamina la discusin de estas tres partes que se desdoblan en otros planos de anlisis.Resalta en todo el texto la apuesta en la inclusin de los diferentes sujetos y en el anlisisy gestin colectiva de los procesos de trabajo como estrategia para creardesestabilizaciones productivas y prcticas de humanizacin de los servicios de salud.

Palabras clave: Humanizacin de la atencin. Apoyo institucional. Co-gestin. Anlisiscolectiva de los procesos de trabajo. Polticas pblicas.

Recebido em 13/01/08. Aprovado em 06/07/09.

artigo - política nacional de humanização e o trabalho em saúde

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