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Março de 2011. Universidade Federal da Bahia Instituto de Saúde Coletiva Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva Doutorado em Saúde Pública Programa de Humanização do Parto: análise da teoria e implantação em Salvador Rosana Machado Lopes Martinho

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Page 1: Programa de Humanização do Parto: análise da teoria e ... · Artigo 3 - Humanização do parto: as distâncias sociais entre as gestantes e os agentes das práticas 139 . Apresentação

Março de 2011.

Universidade Federal da Bahia Instituto de Saúde Coletiva Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva Doutorado em Saúde Pública

Programa de Humanização do Parto: análise da teoria

e implantação em Salvador

Rosana Machado Lopes Martinho

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Programa de Humanização do Parto: análise da teoria e

implantação em Salvador

Rosana Machado Lopes Martinho

Professora Orientadora: Lígia Maria Vieira da Silva

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Saúde Pública.

Março de 2011.

Universidade Federal da Bahia Instituto de Saúde Coletiva Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva Doutorado em Saúde Pública

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Programa de Humanização do Parto: análise da teoria e implantação em Salvador

Rosana Machado Lopes Martinho

Professora Orientadora: Lígia Maria Vieira da Silva

Tese de Doutorado apresentada ao

Programa de Pós-graduação em Saúde

Coletiva da Universidade Federal da Bahia

como requisito parcial para obtenção do

título de Doutor em Saúde Pública.

BANCA EXAMINADORA:

_______________________________________

Carmen Simone Grilo Diniz – USP/SP

_______________________________________

Thereza Christina Bahia Coelho – UEFS/BA

_______________________________________

Greice Maria de Souza Menezes – ISC/UFBA

_______________________________________

Isabela Cardoso de Matos Pinto – ISC/UFBA

_______________________________________

Lígia Maria Vieira da Silva (orientadora) – ISC/UFBA

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A Luís Afonso e Luca pelo amor,

apoio, compreensão e incentivo constante. Eles,

verdadeiramente, tornaram seus, o meu projeto inicial e a

execução desta tese.

Por isso, consegui(mos)!

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Agradecimentos

A todos aqueles que contribuíram para a realização desta tese, expresso minha

gratidão. Certamente, cabe um reconhecimento especial a todos os entrevistados que,

de forma livre e esclarecida, consentiram participar e, com generosidade, forneceram a

“matéria prima” para a elaboração desta obra.

Mais que especialmente, à minha orientadora e querida Lígia Vieira com quem tenho

aprendido no seu “ateliê do artista” o ofício de pesquisadora. Dedicação, compromisso,

rigor científico e seriedade são qualidades reconhecidas e admiradas. Agradeço as

oportunidades de crescimento pessoal e profissional.

À querida Zulmira Hartz, professora a quem tenho profundo respeito, carinho e

admiração. Agradeço a sua indicação precisa e valiosa no momento crucial do

doutorado.

À professora e pesquisadora Astrid Brousselle com quem tive o prazer e oportunidade

de descobrir novas possibilidades no campo da Avaliação em Saúde, durante o período

do estágio sandwich no Centre de Recherche Hôpital Charles LeMoyne, Université de

Sherbrooke - Canadá. Agradeço também ao Diretor do Centre de Recherche do HCLM,

PhD Jean Cusson pela disponibilidade, atenção, cordialidade e apoio nas minhas

visitas ao Centro de Parto daquele hospital-escola. Extensivos agradecimentos a todo o

grupo de pesquisadores: Djamal Berbiche, Lia Gentil, Pierre-Alexandre Dionne,

Sébastien Grenier, Elisha Laprise, Danièle Roberge, Dominique Tremblay e ao pessoal

de apoio administrativo, particularmente, às inesquecíveis Dolores Beaudry e Marilyn

Lachapelle que não mediram esforços para facilitar o meu trabalho e tornar a minha

adaptação o mais agradável quanto possível. Lá (Centre de Recherche do HCLM) eu

fui tão bem acolhida que me senti como se estivesse em casa (ISC/UFBA).

À professora Sílvia Lúcia Ferreira por ter me introduzido na pesquisa e na área de

Atenção à Saúde da Mulher através do Grupo de Estudos sobre a Saúde da

Mulher/GEM da Escola de Enfermagem da UFBA.

Aos English Teachers, Mark Stevenson Fuo e Mirella Mota, pela competência e

habilidade nas árduas, incansáveis e intermináveis aulas de idioma.

Às colegas do doutorado Odilza e Hervânia pela companhia agradável e disciplina no

cumprimento de nossas aulas de inglês. Juntas compartilhamos um importante projeto

de nossas vidas. E a Mariluce e Eliana pelos momentos de alegrias divididos.

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Agradeço às amigas do ISC Soninha (Sônia Chaves), Alci (Alcione Brasileiro), Geo

(Gerluce Alves) e Moni (Monique Esperidião) pelas experiências compartilhadas nesta

trajetória da pesquisa avaliativa.

À querida Anunciação (Nunci) pelas soluções possíveis e empenho em todos os

momentos, a sua paciência foi tranqüilizadora.

À Ana Cristina Caribé pelo excelente trabalho de transcrição das entrevistas e apoio

nas diversas demandas.

À Beatriz (Bia) pela presteza e agilidade, mesmo nas solicitações à distância e a

Creuza (Keu) pela dedicação e elaboração da ficha catalográfica da tese.

À Clinger e Moisés pelas soluções em meio ao desespero dos arquivos perdidos e

sabiamente recuperados. À Néa, Thaís, e Marlos pelo apoio, atenção e gentileza.

Ao ex-Secretário de Saúde do município de Salvador José Carlos Brito, expresso meu

grande reconhecimento por sua compreensão e generosidade em especial momento

do doutorado, bem como, a Socorro, Flávia, Aline e Nilson pela confiança depositada.

Aos meus pais, Onajar e Gildete, pelas oportunidades e exemplos de vida. Aos meus

irmãos Rosendo, Joana Angélica (minha adorável dinda) e Lucíola a quem tenho

admiração e orgulho. A todos da família pela demonstração de zelo e carinho. À minha

prima Nazaré Machado Mcleod pelo apoio, incentivo e palavras amigas. Meus queridos

sogros Geraldo (Gera) e Afife (Fife) de quem recebo ombro e carinho de filha.

Aos meus amores e grandes companheiros, Luís Afonso e Luca pela doação e

sensibilidade durante os quatro anos de realização deste trabalho, meu eterno

reconhecimento e agradecimento.

Devo ainda manifestar o reconhecimento às instituições acadêmicas, como ao Instituto

de Saúde Coletiva, à Universidade Federal da Bahia, à Université de Sherbrooke, à

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior/CAPES e ao Conselho

Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico/CNPq.

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“Diante do real, aquilo que cremos saber com

clareza ofusca o que deveríamos saber. Quando o

espírito se apresenta à cultura científica, nunca é

jovem. Aliás, é bem velho porque tem a idade de seus

preconceitos. A opinião pensa mal; não pensa: traduz

necessidades em conhecimentos. Ao designar os

objetos pela utilidade, ela se impede de conhecê-los.

Não basta, por exemplo, corrigi-la em determinados

pontos, mantendo, como uma espécie de moral

provisória, um conhecimento vulgar provisório. O

espírito científico proíbe que tenhamos uma opinião

sobre questões que não compreendemos, sobre

questões que não sabemos formular com clareza”.

(Gaston Bachelard)

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Sumário

Apresentação

9

Artigo 1 - Humanização do Pré-natal e Nascimento no Brasil: análise da teoria

do programa

15

Artigo 2 - Análise de implantação do Programa de Humanização do Parto em

Salvador

58

Artigo 3 - Humanização do parto: as distâncias sociais entre as gestantes e os

agentes das práticas

139

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Apresentação

Esta tese de doutorado foi elaborada sob a forma de três artigos

interrelacionados1 que pretendem ser complementares na produção do conhecimento

sobre a política de humanização do parto no Brasil e, em particular, no município de

Salvador. As perguntas de investigação, embora relacionadas, também são específicas

para cada um dos artigos, em função da natureza distinta dos mesmos, assim como,

foram motivadas pela existência de lacunas identificadas na revisão de literatura

nacional e internacional.

O primeiro deles analisa a teoria do programa de humanização do pré-natal e

nascimento a partir da estratégia metodológica denominada de análise lógica direta.

Foram elaborados o modelo lógico e o modelo teórico do programa e, por meio da

comparação e análise dos referidos modelos, identificou-se as forças e fraquezas do

desenho do programa. A análise lógica direta foi apropriada para indicar a posterior

avaliação empreendida no segundo artigo da tese.

O segundo artigo analisa a implantação do programa em duas maternidades,

pública e privada, no município de Salvador e propõe uma “imagem-objetivo” da

atenção humanizada ao parto, por meio de consulta a um comitê de especialistas

formado com esse objetivo. Neste artigo, identificaram-se as barreiras e os

mecanismos facilitadores para a implantação da política, a partir das diferenças

encontradas nas práticas humanizadoras nos contextos distintos das maternidades

estudadas.

Finalmente, o terceiro artigo analisa as relações entre as posições ocupadas no

espaço social pelos agentes das práticas, particularmente os médicos, e as suas

tomadas de posição referentes à condução do parto nestas duas maternidades. Partiu-

se do pressuposto que as práticas dos agentes podem estar orientadas por um habitus

1 O projeto desta tese que originou os três artigos foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de

Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, Salvador-BA (sob Parecer de número 025-09/CEP-

ISC). A tese foi normalizada a partir das regras de Vancouver. Tendo em vista publicação futura dos

trabalhos, os artigos deverão ser formatados conforme padronização específica do veículo escolhido,

levando-se em consideração limite de palavras e quantidade de ilustrações.

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de classe. O referencial teórico que dá suporte às análises no primeiro artigo é a

avaliação formativa, no segundo artigo é a avaliação de implantação e no terceiro é a

sociologia reflexiva de Bourdieu e Boltanski.

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Artigo I

Humanização do Pré-natal e Nascimento no Brasil:

análise da teoria do programa

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Sumário do Artigo 1

Resumo 13

Abstract 14

1. Introdução 15

1.1 Objetivos 19

2. Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento 19

2.1 Descrição do Programa 19

2.2 Antecedentes Históricos 19

3. Metodologia 21

4. Modelo Lógico do Programa 22

5. Modelo Conceitual do Programa 26

6. As condições essenciais para a implementação do programa 36

6.1 Quais as condições necessárias para a efetiva implementação do programa? 36

6.2 O que é preciso para implementar práticas baseada em evidências? 37

7. Comparação entre o modelo lógico e o modelo conceitual do programa 38

7.1 Nível da Gestão 38

7.2 Nível das Práticas 40

8. Considerações finais 45

9. Referências bibliográficas 46

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Humanização do Pré-natal e Nascimento no Brasil: análise da teoria do programa

Resumo

O artigo pretende avaliar a teoria do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento no Brasil, a fim de verificar se o programa é desenhado de tal modo que possa alcançar os resultados pretendidos. Foi realizada uma análise lógica direta no sentido discutido por Brousselle e Champagne, através da comparação do modelo lógico e modelo teórico do programa. Identificou-se que o referido programa é apenas, parcialmente, fundamentado em evidências científicas. Seu principal problema está na definição abrangente de humanização que engloba tanto aspectos da qualidade técnica do cuidado quanto de uma difusa e não explicitada “cidadania”. Além disso, os objetivos do programa estão definidos de forma genérica e pouco preciso o que torna mais difícil a compreensão da intervenção por parte daqueles que os executa, especialmente, os profissionais de saúde. Conclui-se que o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento foi desenhado de uma forma que alguns elos causais podem comprometer a produção dos resultados esperados. Em sentido contrário, deve-se fortalecer o programa e, para isso, faz-se necessário investir numa discussão mais ampla com todos os níveis de governança envolvidos na implantação desta política, a fim de delimitar o escopo da assistência humanizada e, conseqüentemente, evitar que essa temática represente um grande “guarda-chuva” capaz de abarcar e solucionar todos os problemas na assistência ao parto e nascimento.

Palavras-chave: Análise lógica. Avaliação em saúde. Avaliação da teoria do

programa.

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Humanization of Pre-natal and Delivery in Brazil: Analysis of the program's theory

Abstract

The paper intends to evaluate the theory of the Program for Humanization of Pre-natal and Delivery in Brazil, to verify whether the program is designed for the achievement of the desired results.Logical analysis was carried out directly as discussed by Brousselle and Champagne, by comparing the logical and theoretical models of the program. It was identified that the program referred is only partially based on scientific evidence. Its main problem is the broad definition of humanization which encompasses both aspects of the technical quality of care as a diffuse and non-explicit "citizenship." In addition, the program objectives are defined in a generic and imprecise way which makes it difficult to understand the intervention by those who run them, especially health professionals. It was concluded that the Humanization Program for Pre-natal and Delivery was designed in a way that some causal links can jeopardize the production of expected results. On the contrary, we should strengthen the program, and for this, it is necessary to invest in a broader discussion with all levels of governance involved in implementing this policy in order to delimit the scope of humanized help and thus avoid that this theme represents a large "umbrella" that could encompass and resolve all the problems in childbirth.

Keywords: Logic analysis. Health evaluation. Evaluation of the program's theory

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Humanização do Pré-natal e Nascimento no Brasil: análise da teoria do programa

“Sem teoria, não é possível regular um único instrumento, interpretar

uma única leitura” (Pierre Duhem)

1. Introdução

No Brasil, o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento/PHPN foi

desenhado e detalhado em três componentes que compreendem o cuidado no pré-

natal, parto e puerpério (Brasil, 2000a). O referido programa aparece no ano 2000

como uma das iniciativas voltadas para redução das taxas de morbi-mortalidade

materna, perinatal e neonatal registradas no país (Brasil, 2002a). O PHPN está

fundamentado no direito à humanização da assistência obstétrica e neonatal como

condição essencial para o adequado acompanhamento do pré-natal, parto e pós-parto

(Brasil/UNESCO, 2004a).

A preocupação em melhorar a qualidade do cuidado à mulher e à criança não é

particular do Brasil. Este tema possui relevância internacional, inclusive aparece entre

os oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, entre eles: reduzir a mortalidade

infantil e melhorar a saúde materna. Contudo, o Brasil apresenta vantagem em relação

a outros países em função de ter lançado uma política específica voltada para a

humanização do parto e nascimento com vistas a qualificar a assistência à gestante, ao

recém-nascido e à mulher no período de pré-natal, parto e puerpério.

Nos documentos publicados pelo Ministério da Saúde, a humanização

compreende dois aspectos: o primeiro na perspectiva dos direitos de cidadania onde as

unidades de saúde têm o dever de receber a mulher, sua família e recém-nascido com

dignidade. O segundo diz respeito à organização das instituições de saúde no sentido

de disponibilizar ambiente acolhedor e implantar rotinas e práticas que evitem

intervenções desnecessárias2 na mulher e no recém-nascido (Brasil, 2004b; 2002a).

2 Entre as intervenções realizadas desnecessariamente ou sem indicação precisa estão: aplicação de

enema; indução e/ou aceleração do parto com ocitocina; realização de episiotomia em todos os partos

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Na literatura não existe um consenso em torno do conceito de humanização e a

polissemia do termo é verificada por vários estudiosos sobre o tema (Deslandes, 2006;

Serruya, Lago, Cecatti, 2006; Tornquist; Deslandes, 2004; Serruya, 2003; Diniz, 2005).

Na área da saúde, o conceito de humanização aparece conectado a várias práticas e

sentidos. Nós podemos identificar alguns deles, como por exemplo, humanizar pode

significar integralidade do cuidado (Benevides & Passos, 2005; Deslandes, 2005;

Pinheiro & Mattos, 2003); interações entre cuidadores e pacientes com status de

igualdade e compartilhamento na tomada de decisão, bem como, estabelecer vínculo

entre profissional de saúde e paciente (Howard, 1975 apud Deslandes 2006); oferecer

assistência baseada nos princípios éticos e direito de cidadania; bem como, prover

estrutura física adequada para a realização do atendimento até a qualificação do

profissional tanto para os aspectos técnicos quanto para lidar com as questões

intersubjetivas das pacientes (Deslandes, 2004).

No caso específico de parto humanizado pode significar um parto sem dor

(Tornquist, 2007); reconhecer os aspectos sociais e culturais do parto e nascimento e

oferecer o necessário suporte emocional à mulher e sua família, facilitando a formação

dos laços afetivos familiares e o vínculo mãe-bebê (Dias & Domingues, 2005); oferecer

práticas médicas com menos intervenções desnecessárias de modo que toda a

tecnologia perinatal esteja disponível para que possa ser utilizada quando houver uma

indicação precisa e sejam capazes de prevenir a morbi-mortalidade materna e fetal

(Dias & Deslandes, 2006; Diniz, 2005; Tornquist, 2003). Outros aspectos se referem à

autonomia e garantia da privacidade da mulher durante todo o processo, com

elaboração de um plano de parto que seja respeitado pelos profissionais que a

assistirem; de ter um acompanhante de sua escolha; de serem informadas sobre todos

vaginais; restrição de líquidos, de alimentos e da movimentação durante o trabalho de parto; realização

de tricotomia; realização do parto vaginal em posição de litotomia; rotura mecânica de membrana;

aplicação da manobra de Kristeller e proibição de acompanhante durante o trabalho de parto e parto.

(WHO, 1996; Wagner, 2001).

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os procedimentos a que serão submetidas; e de ter os seus direitos de cidadania

respeitados (Brasil, 2001).

Diniz (2005) também indica várias interpretações do termo humanização, entre

elas: (1) humanização como a legitimidade científica da medicina, ou da assistência

baseada na evidência, orientada pelo conceito de tecnologia apropriada e de respeito à

fisiologia; (2) humanização como a legitimidade política da reivindicação e defesa dos

direitos das mulheres, bem como das crianças e famílias, na assistência ao

nascimento; (3) humanização referida ao resultado da tecnologia adequada na saúde

da população; (4) humanização como legitimidade profissional e corporativa de um

redimensionamento dos papéis e poderes na cena do parto; (5) humanização referida à

legitimidade financeira dos modelos de assistência, da racionalidade no uso dos

recursos; (6) humanização referida à legitimidade da participação da parturiente nas

decisões sobre sua saúde, à melhora na relação médico-paciente ou enfermeira-

paciente, inclusão do pai no parto, presença de doulas, alguma negociação nos

procedimentos de rotina, a necessidade da cordialidade na relação entre instituições e

seus consumidores e (7) humanização como direito ao alívio da dor.

Segundo o Ministério da Saúde o conceito de atenção humanizada é amplo e

envolve um corpo de saberes, práticas e atitudes que buscam promover o parto e

nascimento saudáveis e a prevenção da morbi-mortalidade materna e perinatal (Brasil,

2001). No presente estudo, a humanização foi considerada ser uma proposta de

articulação inseparável do bom uso de tecnologias na forma de equipamentos,

procedimentos e saberes com uma proposta de escuta, diálogo, administração e

potencialização de afetos (Ayres, 2005; Teixeira, 2005; Deslandes, 2004).

A avaliação da teoria do programa é um aspecto que tem sido recentemente

explorado no campo da avaliação. O trabalho pioneiro de Suchman (1967) e Weiss

(1972) notadamente influenciou o campo com suas observações de que a falha em não

alcançar os efeitos do programa, quando não atribuível a falência do desenho da

avaliação escolhido, poderia ser devido ou ao erro ou a inadequada implementação da

intervenção. Posteriormente, Weiss (1998) define a teoria do programa como uma

Page 18: Programa de Humanização do Parto: análise da teoria e ... · Artigo 3 - Humanização do parto: as distâncias sociais entre as gestantes e os agentes das práticas 139 . Apresentação

ferramenta interjacente entre a entrega do programa e o aparecimento dos resultados

de interesse.

Tendo em vista que não foram identificados, através da revisão de literatura,

estudos que examinem a teoria do programa de humanização do pré-natal e

nascimento no Brasil (Deslandes, 2006; Dias & Domingues, 2005; Serruya, Lago,

Cecatti, 2006; Tornquist; Deslandes, 2004; Diniz, 2005; Boaretto, 2003; Diniz, 2001) e

que a teoria do programa é um importante, mas negligenciado aspecto na avaliação de

programas (Bickman, 1987). Este artigo tem por objetivo avaliar a teoria do programa

de humanização do pré-natal e nascimento no Brasil. Isso implica em indagar em que

medida o desenho do programa de humanização do pré-natal e nascimento é capaz de

assegurar os efeitos pretendidos?

A fim de responder essa questão foi realizada uma análise lógica direta no

sentido discutido por Brousselle e Champagne (2010). Primeiramente, serão descritas

as características do programa, particularmente o seu componente II que está

relacionado à assistência hospitalar e às condições gerais para uma apropriada

assistência ao parto, bem como seus antecedentes históricos. Em seguida, será

apresentada a metodologia do estudo. Num terceiro momento, será elaborado o

modelo lógico do programa. Posteriormente, será desenvolvido um modelo teórico

baseado em vários estudos revisados, o qual ajudará a identificar as condições

requeridas para uma apropriada atenção ao parto e nascimento. A comparação entre o

modelo lógico e o modelo teórico forneceu os subsídios para a avaliação da teoria do

programa. Finalmente, o artigo conclui com considerações gerais sobre a análise dos

principais achados.

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2. Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento no Brasil

2.1. Descrição do Programa

O objetivo primordial do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento é

melhorar o acesso, a cobertura e a qualidade do acompanhamento pré-natal, da

assistência ao parto e puerpério às gestantes e ao recém-nascido na perspectiva dos

direitos de cidadania (Brasil, 2002a).

2.2. Antecedentes Históricos

A preocupação acerca da necessidade de humanização dos serviços de saúde

não é recente tendo registros quando do surgimento da Medicina Preventiva no período

após a primeira guerra mundial na Grã-Bretanha e, posteriormente, nos Estados

Unidos e Canadá. No Brasil, os departamentos de Medicina Preventiva foram criados a

partir da década de 1950 nas escolas médicas, espalhando-se por outras unidades das

universidades brasileiras e os serviços de saúde, principalmente os públicos voltados

para a atenção básica (Arouca, 2003).

A Medicina Preventivista baseava-se em mudanças pautadas na transformação

da atitude médica para com o paciente, sua família e a comunidade. Dentre os

aspectos criticados estavam à especialização crescente da medicina, fazendo com que

o médico reduzisse o paciente a órgãos e estruturas perdendo a compreensão da

totalidade do indivíduo através de uma prática médica meramente instrumental,

levando ao desaparecimento do humanismo médico (Arouca, 2003). A temática

humanista ressurge no discurso do Movimento Sanitarista Brasileiro no final da década

de 1970.

Na atenção à saúde da mulher, especificamente, as políticas promovidas a partir

da década de 30 até o início dos anos 60 eram voltadas à reprodução, atrelando a

mulher ao binômio mulher-bebê, mulher-criança (Vieira, 1999; Costa, 1999). Com a

introdução da medicina preventiva no país e a criação dos centros de saúde, iniciaram-

se os programas de pré-natal que, na realidade, tinham como objetivo principal reduzir

a mortalidade infantil (Brasil, 2001).

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A partir de meados da década de sessenta houve um contexto favorável à

intervenção da medicina e conseqüente medicalização do corpo feminino no momento

do parto. As intervenções médicas no parto tornaram-se um modelo a ser seguido

como parte do projeto de modernização do Ocidente, sendo que nos países periféricos

esse modelo de assistência estava vinculado ao sinônimo de modernização, civilidade

e desenvolvimento (Tornquist, 2004).

Na metade da década de 1970, surgiu o feminismo brasileiro denominado de

“segunda onda” (Schumaher e Brasil, 2000) e outras questões passaram a aglutinar as

diversas organizações às quais mulheres se filiavam entre elas a luta pela saúde, os

direitos reprodutivos e a descriminalização do aborto. Esses três pontos foram

incorporados nas políticas de “saúde da mulher” a partir daquela época (Ramos, 2004).

As propostas oriundas do feminismo e do movimento sanitário brasileiro deram

origem ao Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher/PAISM em 1983 no

qual a humanização aparece como componente secundário, na medida em que o

PAISM concebia a saúde como direito de cidadania e a assistência organizada deveria

estar voltada para a mulher na sua singularidade e totalidade holística (Osis, 1994).

O tema da humanização só vai aparecer explicitamente como prioridade no

documento denominado Carta de Campinas, elaborado em 1993, o qual registrava a

fundação da REHUNA - Rede pela Humanização do Parto (REHUNA, 1993). Nesse

documento aspectos relacionados à humanização da assistência à gestação, parto e

puerpério são articulados com proposições voltadas para a qualidade técnica do

cuidado e a tecnologia apropriada para o nascimento (Tornquist, 2007).

A humanização na atenção obstétrica associada à melhoria na qualidade técnica

do cuidado, também esteve presente na publicação da Organização Mundial da

Saúde/OMS intitulada “Care in Normal Birth: a practical guide” em 1996, a qual

representou importante reforço político e técnico para a importância da atenção

humanizada (WHO, 1996).

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3. Metodologia

Foi realizada uma análise lógica direta (Brousselle & Champagne, 2010) da

teoria do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (Brasil, 2002a). A

análise lógica é um tipo particular de avaliação que nos permite testar a plausibilidade

da teoria do programa usando o conhecimento científico disponível, isto é, ou evidência

científica ou opinião de experts (Champagne, Brousselle, Hartz e Contandriopoulos,

2009; Contandriopoulos, Champagne, Denis e Avargues, 2000).

Essa metodologia fornece informação capaz de demonstrar se a intervenção é

desenhada de tal maneira que possa alcançar os efeitos desejados. Essa análise

corresponde ao julgamento do desenho da intervenção e de seus elos causais

(Brousselle, Contandriopoulos & Lemire, 2009).

Inicialmente foi elaborado o modelo lógico do programa (Figura 1) baseado nos

seguintes documentos publicados e relacionados à política para humanização do parto:

Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Atenção Obstétrica e

Neonatal (Brasil, 2008a); Lei do acompanhante (Brasil, 2005); Relatório final do Projeto

de Avaliação Nacional do Programa de Humanização do Pré-Natal e

Nascimento/PHPN (Brasil, 2004a); Anais do Seminário Nacional sobre Assistência

Obstétrica e Neonatal Humanizada baseada em Evidências Científicas (Brasil, 2004b);

Manual sobre ambiência (Brasil, 2004c); Manual do Programa de Humanização do pré-

natal e nascimento (Brasil, 2002a); Manual do curso sobre o método mãe-canguru

(Brasil, 2002b); Manual técnico sobre assistência humanizada à mulher no parto,

aborto e puerpério (Brasil, 2001); Portaria/GM n.º 569 de 1º de junho de 2000 que

institui o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento no âmbito do Sistema

Único de Saúde (Brasil, 2000a); Norma de Orientação para a Implantação do Método

Canguru (Brasil, 2000c) e Normas básicas para alojamento conjunto (Brasil, 1993).

O modelo lógico (Champagne, Brousselle, Hartz e Contandriopoulos, 2009)

construído agrupou em dois níveis: (1) Gestão e (2) Práticas Assistenciais; os quatro

componentes do programa: (i) gestão estadual e municipal; (ii) gestão municipal; (iii)

relação entre profissional de saúde e gestante e (iv) práticas clínicas. Os vários

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elementos que constituem o programa foram distribuídos e classificados dentro dos

referidos componentes. Também, foram descritos os objetivos intermediários e finais

do programa. E, por último, foi feita a descrição do principal efeito esperado do

programa.

Em segundo lugar, foi elaborado o modelo conceitual do programa baseado em

quatro diferentes disciplinas: a administração e organização de sistemas de saúde,

deontologia e ética médica, medicina baseada em evidências e psicologia médica as

quais propõem perspectivas complementares que nos ajudam a entender a

humanização do parto como, também, elucida as condições e características

importantes para a efetiva implementação do programa.

Por último, a análise dos dados foi realizada através da comparação do modelo

lógico e do modelo conceitual do programa. Modo pelo qual, a força e fraqueza do

desenho do programa puderam ser identificadas. Intencionalmente, as práticas

assistenciais foram exploradas em profundidade, uma vez que recai no âmbito

relacional e, conseqüentemente, nas práticas humanizadoras que podem ser

incorporadas pelos profissionais de saúde.

4. Modelo Lógico do Programa de Humanização do Parto

A organização do sistema de saúde é fundamental para prover condições

favoráveis para a humanização do pré-natal, parto e pós-parto (Brasil, 2004a). No

Brasil, o Sistema Nacional de Saúde compreende uma rede regionalizada e

hierarquizada de ações e serviços públicos de saúde organizados de acordo com o

princípio da descentralização. O modelo descentralizado de gerir a saúde requer a

transferência de responsabilidades e prerrogativas da gestão do sistema de saúde para

os Estados e Municípios respeitando as determinações legais que o sustentam e

através das quais definem atribuições comuns e responsabilidades específicas para a

União, os Estados e para os Municípios (Brasil, 1988).

Verificou-se a partir da análise dos documentos publicados sobre a política de

humanização do parto que para a implementação do Programa de Humanização do

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Pré-natal e Nascimento faz-se necessário a distribuição de responsabilidades para os

três níveis de governo, sendo que o nível Federal deve articular com Estados,

Municípios e Distrito Federal a implantação do programa e estabelecer mecanismos de

controle, de avaliação e de acompanhamento do processo; assessorar os Estados, os

Municípios e o Distrito Federal na elaboração de seus respectivos Programas Estadual

de Humanização no Pré-Natal e Nascimento, na estruturação das Centrais de

Regulação Obstétrica e Neonatal e na implantação dos Sistemas Móveis de

Atendimento; estabelecer normas técnicas; alocar recursos destinados ao co-

financiamento do programa, dentre outros.

Os Estados devem organizar e operar a Central de Regulação Obstétrica e

Neonatal Estadual, além de apoiar os municípios na estruturação da Central de

Regulação Obstétrica e Neonatal Municipal e no desenvolvimento do sistema móvel de

transporte pré e inter-hospitalar (Brasil, 2000a). Por sua vez, cabe aos municípios

estruturar e garantir o funcionamento da Central Municipal de Regulação Obstétrica e

Neonatal e responsabilizar-se, também, pelo funcionamento do sistema móvel de

atendimento. Ao lado disso, é de competência do município garantir o atendimento do

pré-natal, parto e puerpério em seu próprio território e estabelecer a referência para a

assistência ambulatorial e hospitalar à gestante de alto risco, em seu próprio território

ou em outro município, de acordo com a programação regional.

No final do ano de 2009, o Ministério da Saúde do Brasil lançou o Plano de

Qualificação das maternidades e redes perinatais da Amazônia Legal e Nordeste como

estratégia para apoiar municípios e estados em ordem de implementar a política de

humanização. Esse Plano compreende 26 hospitais públicos incluindo dois hospitais de

ensino da cidade do Salvador, capital do estado da Bahia. O Ministério da Saúde

disponibiliza “apoiadores institucionais” que dão suporte, aos referidos hospitais, no

processo de implementação das diretrizes da Política Nacional de Humanização, como

garantia de acompanhante, admissão das gestantes por classificação de risco e a

vinculação da gestante a unidade do pré-natal como forma de garantir a sua referência

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para o local do parto. Os apoiadores também devem estimular o modelo participatório e

democrático na administração destes hospitais3.

A infra-estrutura apropriada para o desenvolvimento de práticas humanizadoras

preconiza oferecer às gestantes ambiente que garanta privacidade, seja acolhedor,

confortável, tranqüilo e limpo, além de que o espaço físico seja favorável à assistência

ao trabalho de parto, parto e pós-parto no mesmo ambiente (Brasil, 2004c; 2001).

Como também, oferecer equipe qualificada de profissionais capazes de monitorar a

evolução do trabalho de parto e registrar em partograma, bem como, disponibilizar

equipamentos e materiais necessários para apropriada assistência ao parto. Um

importante aspecto é assegurar a presença de acompanhante, de livre escolha da

gestante. O Ministério da Saúde também reconhece a Doula como uma pessoa leiga

que pode oferecer apoio emocional durante o trabalho de parto à mulher (Brasil, 2008a;

2005; 2001; 2000a).

Propiciar um parto humanizado requer o respeito à mulher e seus familiares e

atitude ética por parte dos profissionais. A relação entre os profissionais de saúde e

gestantes não deve ser pautada no autoritarismo, ao contrário, as relações devem ser

menos desiguais e menos autoritárias, onde as gestantes devem ter autonomia para

decidirem sobre o cuidado prestado (Brasil, 2002a). O reforço ao uso de práticas

baseadas em evidências e redução das intervenções médicas ao necessário assume

relevante papel na assistência humanizada ao parto (Brasil, 2004b). Por exemplo,

exercícios respiratórios, banho, massagem, livre escolha de posição para o trabalho de

parto com estímulo àquelas verticais, técnicas de relaxamento e deambular são

estratégias encorajadas para ajudar no alívio da dor durante o trabalho de parto. O

controle da dor através de analgesia epidural não foi classificada pelo Ministério da

Saúde como uma prática no parto normal demonstradamente útel e que deva ser

estimulada (Brasil, 2001).

Especial atenção deve ser dada ao estabelecimento de vínculo entre a mãe e o

recém-nascido por meio do estímulo ao aleitamento materno precoce e a

3 Acessado em 19/10/2010, às 17h, através do endereço eletrônico HTTP://redehumanizasus.net/node/9781.

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disponibilização de alojamento conjunto após o nascimento do bebê (Brasil, 2002b;

2000c; 1993).

Figura 1. Modelo lógico elaborado a partir do componente II do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento.

Melhorar a qualidade do

cuidado no pré-natal, parto e

puerpério

Aumentar acesso e cobertura ao pré-

natal, parto e

puerpério

Garantir livre escolha acompanhante (Familia/Doula)

Atender e garantir a admissão

para todas as gestantes

Reduzir as intervenções

desnecessárias

Incorporar conduta

acolhedora e atitude ética

Reduzir taxas de morbi-mortalidade

materna, neo e perinatal

A S S I S T Ê N C I A

H U M A N I Z A D A

Assegurar atendimento pré-natal, parto e

puerpério no território

Garantir a presença do pediatra na sala de parto

Adequar infra-estrutura

Permitir a visita do pai sem restrição de horário

Garantir o atendimento no trabalho de parto normal/cirúrgico e eventos obstétricos

Disponibilizar alojamento conjunto

Oferecer alívio não farmacológico da dor

Estimular posição vertical no trabalho de parto

Oferecer cuidado médico/enfermagem para o RN

Elaborar registro médico/enfermagem sobre o parto

Registrar em partograma a evolução do trabalho de parto

Encorajar o aleitamento materno

Gestão Municipal

Relação Profissional

X Gestante

Práticas

Clínicas

N I V E L G E S T Ã O

N I V E L P R Á T I C A S

Oferecer ambiente acolhedor

Assegurar atitude ética

Garantir autonomia da gestante

Ausência autoritarismo profissional

Assegurar referência

e contra referência

Facilitar o acesso

das gestantes à

maternidade

Implementar Central de Regulação Obstétrica

Neonatal

Transferir Gestante/RN em transporte adequado

Gestão Estadual e

Municipal

Estratégia Objetivo Intermediário

Objetivo Final

Componente Efeito

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5. Modelo Conceitual do Programa de Humanização do Parto

O modelo conceitual do programa foi elaborado baseado nas evidências

identificadas por meio de revisões sistemáticas da literatura oriundas da colaboração

COCHRANE, Web of Science, MEDLINE numa perspectiva da medicina baseada em

evidências. Além disso, incorporou-se a dimensão das relações interpessoais

(acolhimento e vínculo) oriundas da psicologia, como também, aspectos referentes à

ética das profissões de saúde no que tange ao respeito à autonomia do paciente, bem

como, o conhecimento da administração pública e organização de sistemas de saúde,

esta última disciplina, com a finalidade de ajudar na compreensão da gestão

descentralizada do programa nos três níveis de governo.

5.1 Administração pública e organização de sistemas de saúde

A literatura sobre a organização de sistemas de saúde baseado na

descentralização (Atkinson, Medeiros, Oliveira e Almeida, 2000; Mills, Vaughan, Smith

e Tabibzadeh, 1990; Smith, 1985; Rondinelli, 1981) nos ajudou a compreender a

distribuição de responsabilidades para as três esferas de governo (Federal, Estadual e

Municipal) envolvidas na implantação do programa de humanização do parto no Brasil.

Também, ela enriquece a análise sobre a co-gestão do programa no nível local que é o

nível municipal.

O conceito de descentralização aqui usado pode ser entendido em linhas gerais,

como a transferência de autoridade ou desconcentração de poder administrativo e

técnico do nível nacional para os outros níveis de governo na tomada de decisão,

planejamento e administração pública (Vieira-da-Silva, Hartz, Chaves, Silva e Paim,

2007; Rondinelli, 1981), ou mais comumente do mais alto para o mais baixo nível de

governo (Mills, Vaughan, Smith e Tabibzadeh, 1990). As políticas descentralizadoras

estão preocupadas com as alterações nas relações de poder entre os níveis de

governo (Smith, 1985).

Descentralização significa, também, aumentar a autonomia local na tomada de

decisão combinada com a introdução da voz da população a ser atendida de modo a

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aumentar a capacidade de resposta das ações de saúde às necessidades locais, a

prestação de contas das ações do sistema de saúde para esta população tanto em

termos da qualidade do atendimento oferecido quanto à utilização de recursos do

sistema de saúde (Atkinson, Medeiros, Oliveira e Almeida, 2000).

Na prática, a descentralização do sistema de saúde assume muitas formas

diferentes, dependendo não só da política de governo global, os objetivos e as

estruturas administrativas, mas também do padrão de organização do sistema de

saúde vigente em determinado país (Mills, Vaughan, Smith e Tabibzadeh, 1990).

Alguns autores discutem que as condições propiciadas pela descentralização

em si não parecem capaz de assegurar melhorias na organização e mudanças nos

sistemas locais de saúde, tal como foi verificado por alguns autores (Vieira-da-Silva,

Hartz, Chaves, Silva e Paim, 2007; Atkinson, Medeiros, Oliveira e Almeida, 2000). A

descentralização, neste estudo, é entendida como condições de possibilidades, no

sentido de Bourdieu (1979), para a implantação de uma intervenção ou política pública

de saúde.

5.2 Práticas baseada em evidências científicas

A segunda abordagem utilizada foi derivada do movimento denominado de

Medicina Baseada em Evidência (EBM) que resultou da constituição da colaboração

COCHRANE em 1993, uma organização internacional, não governamental e sem fins

lucrativos que tem como principal missão produzir revisões de estudos com

metodologia baseada em ensaios controlados randomizados como meio de obter

informação confiável para a prática do cuidado em saúde. A colaboração COCHRANE

objetiva ajudar pessoas a tomarem decisões, de maneira bem informada, por preparar,

manter e garantir o acesso a revisões sistemáticas dos benefícios e riscos de

intervenções no cuidado em saúde (Grol & Grimshaw, 2003). Essa abordagem fornece

a melhor evidência disponível, proveniente de método científico, para a tomada de

decisão clínica (Berghella, Baxter e Chauhan, 2008; Hodnett, Gates, Hofmeyr e Sakala,

2007; Jokhio, Winter e Cheng, 2005; Gupta, Hofmeyr e Smyth, 2003; Sackett,

Rosenberg, Gray, Haynes e Richardson, 1996).

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A prática da medicina baseada em evidência possibilita integrar a melhor

evidência clínica disponível oriunda de pesquisas sistemáticas e a expertise clínica

individual. A expertise é refletida de muitas maneiras, mas especialmente em um

diagnóstico mais efetivo e eficiente, no uso de raciocínio clínico crítico e em levar em

consideração os receios, direitos e preferências dos pacientes na tomada de decisão

sobre o seu cuidado (Sackett, et. al., 1996).

Berghella, Baxter e Chauhan (2008) realizaram uma revisão de literatura

sistemática em múltiplas base de dados como MEDLINE, PubMed, EMBASE e

COCHRANE no período entre 1966 e 2008 com o objetivo de fornecer orientações

baseadas em evidências para guiar a tomada de decisão durante o trabalho de parto

espontâneo e parto a termo. As intervenções são classificadas como do tipo “A”

quando a evidência é fortemente recomendada pelo US Preventive Services Task

Force/USPSTF, os médicos prestam serviço a pacientes elegíveis, bem como, o

USPSTF encontra boas evidências de que o serviço melhora os resultados de saúde e

conclui que os benefícios substancialmente ultrapassam os danos. As intervenções

classificadas como do tipo “B” também são recomendadas pelo USPSTF o qual

encontra, pelo menos, razoável ou indícios de evidências de melhora importante dos

resultados de saúde e conclui que os benefícios ultrapassam os prejuízos (Berghella,

Baxter e Chauhan, 2008).

Os referidos autores identificaram evidência tipo “A” com boa qualidade de

dados a favor de (1) suporte emocional realizado por Doula, (2) treinamento para os

assistentes do parto em países em desenvolvimento e (3) adoção de posição vertical

da gestante no segundo estágio do parto. Além disso, eles encontraram evidência tipo

“B” com boa qualidade de dados a favor (1) do manejo ativo do trabalho de parto no

primeiro estágio, (2) retardo do período expulsivo, (3) uso de compressas quentes e (4)

realização de massagem perineal durante o segundo estágio do trabalho de parto.

Essas evidências tipos “A” e “B” são recomendadas para o parto de primigesta

sem riscos, de gestação saudável de único feto em apresentação cefálica e em

espontâneo trabalho de parto a termo (Berghella, Baxter e Chauhan, 2008).

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Segundo Henrion (2008) o termo “Doula” surgiu há três décadas nos Estados

Unidos depois que médicos pediatras indicaram que o suporte e apoio para mulheres

em trabalho de parto melhoravam as condições do parto. A palavra designa mulheres

que acompanham futuros pais durante a gravidez até o pós-parto, como um

complemento do cuidado médico em condições normais e que agem como “go-

between” / intermediário com o médico. A Doula possui conhecimento, essencialmente,

baseado na sua experiência pessoal de gravidez, parto e amamentação, mas com

algum grau de treinamento teórico. A presença de Doula durante o trabalho de parto foi

associada à redução do uso de analgesia, redução da incidência de parto cesárea e

aumento da incidência de parto vaginal espontâneo.

Os estudos demonstraram que a mais efetiva forma de suporte começa logo no

início do trabalho de parto, é contínua e não é oferecida por um membro da equipe do

hospital. Indicam que a mulher deve ser encorajada a escolher sua Doula durante a

gestação para estabelecerem uma relação de vínculo com envolvimento do esposo a

fim de discutirem juntos as suas preferências e preocupações antes do parto. A Doula

possui experiência e treinamento (com nível de certificado) para desempenhar seu

papel no trabalho de parto e durante o parto. A Doula freqüentemente faz contato

pessoalmente ou por telefone com a mulher no período pós-parto. Os referidos autores

destacam que se a Doula não puder estar presente ou não for desejada pela mulher, a

parturiente deve ser incentivada a convidar um membro da família ou amigo para

acompanhar o trabalho de parto, assim como, estar presente no parto e assumir o

papel da Doula (Berghella, Baxter e Chauhan, 2008). No estudo de McGrath & Kennell

(2008) a Doula foi associada à presença do cônjuge e no estudo de Campbell et. al.

(2006) uma amiga ou membro da família, de livre escolha da gestante, foram treinados

para agir como uma Doula tradicional.

Vários estudos em diversos países têm documentado contribuições positivas de

Doulas e, este suporte é, na maioria das vezes, voltado para mulheres em hospitais

públicos (Langer et. al., 1998) e/ou de baixa renda (McGrath e Kennell, 2008). Contudo,

existem controvérsias em relação aos benefícios da presença de Doula como indicado

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por Henrion (2008) que argumenta a neutralidade das Doulas uma vez que elas

participam diretamente na elaboração do plano de parto e, algumas vezes, em

escolhas potencialmente arriscadas, possibilidade de atraso na hospitalização devido a

incorreta interpretação de sinais clínicos, além da possibilidade de pressão psicológica

por estar lidando com mulheres jovens fragilizadas e o risco de infiltração de seitas

religiosas.

A posição vertical no segundo estágio do trabalho de parto em mulheres sem

anestesia epidural está associada com a redução em 4 minutos de intervalo de tempo

para o parto, menos dor, menor incidência de alterações na freqüência cardíaca fetal e

de parto vaginal cirúrgico. Porém, a referida posição está relacionada com uma maior

taxa de perda sanguínea (Gupta et. al., 2003).

A evidência tipo “A” fortemente recomendada diz respeito ao treinamento da

equipe de profissionais. Esta evidência está associada com a tendência de reduzir em

26% à mortalidade materna e de 30% a mortalidade perinatal nos países em

desenvolvimento (Jokhio et. al., 2005).

Em relação ao alívio da dor no trabalho de parto e parto, Anim-Somuah, Smyth e

Howell (2010) concluíram no estudo de revisão sistemática que envolveu 21 ensaios

clínicos randomizados controlados (6664 mulheres) que a analgesia epidural

proporciona mais efetivo alívio da dor que outras formas de analgesia não epidural.

Entretanto, as mulheres tiveram um aumento na duração do segundo estágio do

trabalho de parto e necessitaram usar ocitocina para estimular as contrações com um

aumento no risco de parto vaginal instrumental e o uso de fórceps. Os autores

concluem que os achados daquela meta-análise sobre o efeito da epidural na alteração

da dinâmica do trabalho de parto com conseqüente aumento do uso de ocitocina

necessita ser aplicado na prática e, se for preciso, fazer o uso de fórceps, esta deve ser

uma decisão clínica. Ainda, argumentam que a decisão sobre ter uma analgesia

epidural deve ser tomada em conjunto com a mulher e o seu cuidador. Para Halpem e

colaboradores (1998) o alívio da dor para uma mulher em trabalho de parto já é

suficiente como indicação médica para uso de analgesia epidural.

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Outros mecanismos de alívio da dor como as condutas de imersão em água e

deambulação durante o trabalho de parto foram classificadas como evidência tipo “C”

(Berghella, Baxter e Chauhan, 2008) e o uso de Estimulação Transcutânea Elétrica do

Nervo/TENS (unidade que emite impulsos elétricos de baixa voltagem com variedade

na freqüência e intensidade) onde são colocados eletrodos na região lombar das

costas (Dowswell, 2009), bem como, o uso de hipnose e acumputura (Smith et. al.,

2006) possuem limitadas evidências de que reduzem a dor.

Em relação às evidências tipo “B”, como a condução ativa do trabalho de parto,

isto é, a própria gestante é capaz de identificar quando entra em trabalho de parto,

realiza-se a ruptura artificial precoce da membrana, uso de partograma e oxitocina e

suporte com doula, todas essas medidas utilizadas concomitantemente têm contribuído

para reduzir a duração do trabalho de parto em cerca de 50 a 100 minutos,

principalmente no primeiro estágio e uma redução no trabalho de parto prolongado

(duração > 12 horas). De acordo com Berghella, Baxter e Chauhan (2008) existe

dificuldade em definir a condução ativa do trabalho de parto, uma vez que nem todos

os estudos a define similarmente; assim como, a sua interpretação é dificultada na

medida em que as intervenções isoladamente podem ter diferentes resultados como,

por exemplo, o rompimento da membrana aumenta a tendência de parto cesariana e o

suporte com Doula pode diminuir significativamente esta tendência.

Em relação ao período expulsivo tardio (aguardar de 1 a 3 horas ou até o

momento de ponto máximo para a expulsão do feto) nas situações de gestação a

termo, feto único em posição vertical e com anestesia epidural. O período expulsivo

tardio está significativamente associado com maior incidência de parto vaginal

espontâneo comparado ao incentivo de período expulsivo precoce (Berghella, Baxter e

Chauhan, 2008).

A massagem perineal e alongamento do períneo durante o segundo estágio do

trabalho de parto, com lubrificante solúvel em água, estão associados com taxas

semelhantes de períneo intacto. Contudo, estes procedimentos estão associados com

redução na incidência de lacerações de terceiro grau e se aplicado compressas

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aquecidas no períneo no segundo estágio do trabalho de parto potencializa seus

efeitos e está associado com a redução da incidência de lacerações de terceiro e

quarto grau (Berghella, Baxter e Chauhan, 2008).

5.3 Psicologia Médica

A terceira disciplina a que se recorre é a psicologia médica que nos ajuda a

entender as relações interpessoais dentro das instituições de saúde (Soares &

Camargo, 2007; Soar-Filho, 1998, 1994; Quill e Brody, 1996; Andolfi, 1996).

Muito do que caracteriza a interação entre médico e paciente é comum para

outras práticas de saúde, dessa forma nós podemos ampliar, neste estudo, como a

interação entre profissional de saúde e usuário (Soar-Filho, 1994).

Segundo Andolfi (1996), o triângulo é a unidade mínima de observação quando

buscamos entender as relações interpessoais. Para este autor, existem, pelo menos,

os seguintes triângulos relacionais: médico-doença-paciente; médico-paciente-

instituição; família-médico-paciente, entre outros. Considerando que a mulher grávida

não significa estar doente, mas uma fase do ciclo de vida feminino, neste estudo nós

vamos explorar o triângulo formado através da família, médico e gestante, dado

também a importância da família no processo de parturição.

A família é considerada elemento essencial de suporte e colaboração no

processo terapêutico e, nesse sentido, um meio de se obter segurança e carinho para o

paciente. Nesta direção, o profissional deve reconhecer suas próprias limitações e

estimular a participação dos membros da família fazendo deles verdadeiros aliados e

colaboradores no cuidado (Soar-Filho, 1998).

Cabe comentar que no mundo moderno, as relações entre médico e paciente

são guiadas por maior respeito pela autonomia do paciente e o seu envolvimento na

tomada de decisão do seu processo terapêutico, o que implica em compartilhar

informações e decisões (Soares e Camargo, 2007; Jones et al., 2004). Quill e Brody

(1996) propõem, por exemplo, o “Enhanced Autonomy Model”, ou seja, o modelo de

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valorização e reforço da autonomia tendo como foco a relação entre médico e paciente.

Esta relação é baseada na competência e no diálogo, onde o conhecimento e a

experiência são compartilhados entre médico e paciente e, ambos, colaboram na

decisão. Então, o médico serve como um guia neste ativo processo, o médico está

pessoalmente envolvido com o resultado terapêutico e ambos, médico e paciente, têm

responsabilidade pelas consequências de suas decisões.

O “Enhanced Autonomy Model" defende que tanto o médico quanto o paciente

devem ser incluídos no processo decisório e, às vezes, membros da família e outros. O

diálogo médico-paciente que caracteriza este modelo inclui a escuta ativa, honesta

partilha de perspectivas, inexistência de julgamento e uma verdadeira preocupação

sobre os melhores interesses do paciente (Quill & Brody, 1996). Manejar o trabalho de

parto e parto requer uma abordagem multiprofissional, pautada na boa comunicação

entre médico, paciente e família (Berghella, Baxter e Chauhan, 2008). Esses requisitos

podem ser considerados como um tipo ideal no sentido de Weber tendo em vista que

na prática concreta do cuidado podem não ocorrer ou freqüentemente não ocorrem.

5.4 Deontologia e Ética Médica

A quarta e última corrente de literatura é derivada da deontologia e ética médica

(COFEM, 2007; CFM, 2009; Beauchamp e Childress, 1999) a qual fornece os

fundamentos éticos que balizam o cuidado humanizado.

A ética médica é baseada nos princípios da autonomia, beneficência e justiça. A

autonomia é o princípio que expressa a capacidade do indivíduo de ver as coisas sem

a influência de pressões externas ou internas. O princípio da autonomia é obrigatório e

deve ser respeitado como uma regra pelos profissionais, exceto quando existem

situações em que os pacientes não podem ser autónomos ou apresentar uma

autonomia diminuída (Beauchamp e Childress, 1999). Nesse sentido, os valores e as

preferências dos pacientes devem ser respeitados para que se possa cumprir o

princípio da autonomia.

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A deontologia é entendida como a disciplina que trata dos fundamentos éticos e

legais da profissão, bem como dos direitos e obrigações dos profissionais de saúde. No

Brasil, os conselhos de classe dos profissionais de saúde, especialmente de medicina

e enfermagem, têm um código de ética profissional no qual explicita os princípios éticos

e legais que devem ser obedecidos por seus membros. Dentre os deveres dos

profissionais estão o respeito ao ser humano, a garantia da autonomia e o tratamento

digno do paciente (COFEM, 2007; CFM, 2009).

Como estruturas centrais do processo de humanização do parto podemos

mencionar a gestão do programa no espaço geral4 que compreende o território

nacional, no espaço particular5 de competência estadual e no espaço singular6

relacionado ao contexto municipal. A adoção de práticas baseada em evidências e a

garantia de ambiente que respeite a autonomia e a individualidade das gestantes e sua

família na busca de relações simétricas entre os envolvidos no processo de parturição

são requisitos essenciais para a humanização do cuidado ao parto. Essas estruturas

devem estar laudeadas pelos princípios éticos que regem a prática profissional. A

figura apresentada abaixo ilustra o modelo conceitual baseado na literatura revisada

sendo útil para ajudar a entender a humanização do parto e nascimento.

4,

5, 6

Estas terminologias foram adotadas do estudo sobre análise da implantação da gestão descentralizada em

saúde de Vieira-da-Silva et. al. (2007).

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Contexto Nacional Estadual Municipal

Figura 2. Modelo conceitual do Programa de Humanização do Parto e Nascimento.

Ambiente Institucional

Medicina Baseada em Evidência

Padrão de recomendação A Padrão de recomendação B Boa qualidade de evidência

Suporte

emocional por

Doula ou família

Treinamento

dos profissionais

Estímulo a

posição vertical

Deontologia/Ética Médica

Manejo ativo do

trabalho de parto

Retardo do período

expulsivo

Massagem perineal no

segundo estágio

Uso de compressas

aquecidas

Gestante

Profissional de saúde

Modelo Comunicacional

Triangulação de: Médico-Gestante-Família

Valorização da Autonomia da gestante

Autonomia

Respeito

Dignidade

Relação

Família

Descentralização

Analgesia

epidural

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6. As condições essenciais para a implementação do programa

6.1 Quais as condições necessárias para a efetiva implementação do programa

de humanização?

De acordo com Meny e Thoening (1992) as dificuldades na implementação de

políticas públicas não se resumem a problemas administrativos ou técnicos como

aqueles relacionados à estrutura física das organizações ou aqueles voltados ao

quantitativo de recursos humanos. Para estes autores, a execução de uma política

pública envolve atividades individuais e organizativas que transformam condutas com

base em um marco prescritivo estabelecido por uma autoridade pública competente.

No caso particular da política de humanização do parto envolve grandes

transformações com as atuais normativas ministeriais voltadas para o parto

humanizado onde se propõe mesmo que, de maneira não declarada, a mudança de um

modelo assistencial tecnocrático para um modelo humanizado de assistência onde se

pretende resgatar o processo de trabalho em equipe tendo a menor interferência

tecnológica quanto possível e agregando outros atores à cena do parto, além do

médico.

Meny e Thoening (1992) argumentam que o processo de execução de uma

política envolvem três componentes: (1) as características do programa, (2) o

comportamento dos executores e (3) a reação do grupo alvo. No que tange as

características da intervenção estas podem estar relacionadas com a transparência e

coerência dos objetivos do programa, clareza da teoria de causalidade e alocação

inicial de recursos (Mazmanian e Sabatier, 1983). Quanto ao comportamento dos

executores, estes devem abandonar todo um conjunto de crenças e valores nos

procedimentos que os orientam para estabelecer lealdade a outro referencial de

crenças e valores. Por outro lado, o grupo alvo das políticas públicas, também, possui

suas crenças e estas devem ser abaladas por uma nova ordem social. O estudo de

Castro (2003) revelou que as gestantes e suas famílias esperam por um parto, mesmo

que normal, intervencionista e tecnológico, e o parto sem intervenção é associado à

idéia de uma medicina pobre e/ou para pessoas pobres. A crença de que a tecnologia

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médica é boa em si mesma está muito impregnada na cultura brasileira (Hotimsky e

Schraiber, 2005).

6.2 O que é preciso para implementar práticas baseada em evidências?

Uma maneira de apoiar a implementação de práticas baseada em evidências é

através da disponibilização de bem elaborados guias normativos onde contém

orientações para a prática clínica baseada em evidências (Grimshaw et al 2002; Woolf

et al, 1999; Haines e Jones, 1994) e através de métodos eficazes para aplicação dos

mesmos (Turner et. al., 2008). Assim como, o fácil acesso às informações médicas e

ao conhecimento de como buscar e analisar a literatura são importantes pré-condições

para o sucesso na implementação de medicina baseada em evidências (Euler et al,

2002).

Alguns autores argumentam que a educação médica é um importante

componente para a implementação de práticas baseada em evidências (Bhandari et.

al., 2003). Amin, Saunders e Fenton (2007) discutem a necessidade de incorporação,

no ensino médico formal, de desenvolvimento de habilidades para avaliação clínica

crítica dando maior ênfase no envolvimento e disseminação de medicina baseada em

evidência na prática diária.

O ambiente profissional de trabalho é outro aspecto a ser levado em

consideração na implementação da prática baseada em evidência, como o uso de rede

computadorizada para dar apoio aos profissionais no momento da decisão do

diagnóstico e tratamento. Entretanto, a falta de tempo e sobrecarga de trabalho podem

reduzir a motivação do profissional para a prática baseada em evidências (Dijk et. al.,

2010).

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7. Comparação entre o modelo lógico e o modelo conceitual do programa

7.1 Nível da Gestão

Pode-se observar a complexidade do programa para humanização do parto e

nascimento, uma vez que requer decisão política com envolvimento das três esferas de

governo na gestão do programa. O entendimento de distribuição de responsabilidades

entre os entes públicos para a implementação do programa pode facilitar a implantação

de uma política pública de saúde.

No caso da Política de Humanização do Parto, o apoiador institucional

representa o envolvimento do nível federal na assessoria do nível estadual e,

principalmente, municipal no processo de implantação do programa. Essa inovação na

gestão do programa pode criar condições de possibilidades para a incorporação das

diretrizes e componentes da política de humanização no ambiente institucional. Ainda,

é possível identificar, mesmo após ter decorrido quase dez anos do programa de

humanização do parto instituído, um caminho para a democratização na tomada de

decisão tendo como mediador a figura do apoiador institucional. No nível local, o

apoiador institucional mobiliza a direção e o corpo clínico do hospital, bem como

articula os representantes de governo municipal e estadual para fins de implementação

dos componentes do programa.

Em relação aos objetivos do programa, nós observamos pouca clareza na sua

definição nos vários documentos oficiais publicados pelo Ministério da Saúde. Podem-

se identificar, pelo menos, dois objetivos do programa descritos em documentos

distintos, como os expostos a seguir:

A Portaria no 569/GM de 1/6/2000 que institui o Programa de Humanização no

Pré-natal e Nascimento descreve o seguinte objetivo do programa (Brasil, 2000a):

“o desenvolvimento de ações de promoção, prevenção e assistência à saúde de

gestantes e recém-nascidos, promovendo a ampliação do acesso a estas ações, o

incremento da qualidade e da capacidade instalada da assistência obstétrica e neonatal

bem como sua organização e regulação no âmbito do Sistema Único de Saúde.”

Page 39: Programa de Humanização do Parto: análise da teoria e ... · Artigo 3 - Humanização do parto: as distâncias sociais entre as gestantes e os agentes das práticas 139 . Apresentação

Esse objetivo implica em uma concepção de humanização que incorpora

aspectos da qualidade técnica da assistência sem referência aos aspectos relacionais

da atenção ao parto.

No documento, publicado pelo Ministério da Saúde em 2002, intitulado

“Programa Humanização do Parto: Humanização no Pré-natal e Nascimento” destaca

como objetivo do programa (Brasil, 2002):

“é assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento

pré-natal, da assistência ao parto e puerpério às gestantes e ao recém-nascido, na

perspectiva dos direitos de cidadania.”

A descrição deste último objetivo contém uma referência explícita às questões

sociais que envolvem a assistência ao parto quando leva em consideração a atenção

humanizada ao parto como direito de cidadania. Desse ponto de vista, este objetivo é

mais amplo que o primeiro. Contudo, chama atenção ao fato de nenhum dos objetivos

do programa descrito fazer referência aos componentes subjetivos da humanização

relacionados às condutas acolhedoras, à comunicação e às relações estabelecidas

entre os profissionais e as gestantes.

Na Portaria no 569/GM fica estabelecido como princípios e diretrizes para a

estruturação do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento, o direito à

assistência ao parto e ao puerpério e que esta seja realizada de forma humanizada e

segura. Isto inclui: assegurar a execução dos procedimentos pré-anestésicos e

anestésicos; proporcionar cuidados no pós-anestésico e no pós-parto; realizar partos

cirúrgicos; assegurar condições para que as parturientes tenham direito à

acompanhante durante a internação desde que a estrutura física assim permita, entre

outros. Porém, no item da portaria de que trata os recursos humanos não consta

anestesiologista como membro da equipe mínima para a realização de parto. Neste

documento, a humanização do parto equivale a qualidade técnica do cuidado, sendo o

único componente específico de que trata a portaria é a presença de acompanhante.

No documento publicado em 2001, intitulado “Parto, Aborto e Puerpério:

assistência humanizada à mulher” incluiu o controle da dor por analgesia peridural

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como uma prática no parto normal freqüentemente utilizada de modo inadequado.

Enquanto que este documento apresenta contradição com a Portaria no 569/GM, por

outro lado, não apresenta contradição interna no próprio documento uma vez que

descreve como uma das diretrizes da política de humanização o não intervencionismo

com a realização de procedimentos não farmacológicos para alívio da dor.

Nós também identificamos um ponto de contradição no programa relacionado ao

componente presença de acompanhante, onde aparece na Portaria no 569/GM que

institui o programa de humanização do pré-natal e nascimento condicionado a estrutura

física adequada, posteriormente, na Lei do acompanhante publicada em 2005, a

presença de acompanhante é vinculada ao desejo da gestante.

Em relação à alocação de recursos para o programa definiu-se incentivos

financeiros para assistência ao pré-natal (componente I) e nova sistemática de

pagamento da assistência ao parto (componente III) na Portaria GM/MS no 569 de

1/06/2000 que instituiu o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento/PHPN.

Além de ter sido editada a Portaria GM/MS no 572 de 1/6/2000 específica sobre o

pagamento do parto, também a Portaria GM/MS no 356 de 22/09/2000 prevê destinação

de recursos para investimento na rede hospitalar e a Portaria Conjunta no 27 de

3/10/2000 fixa os limites para financiamento pelo FAEC.

A organização e a estruturação de redes de referência para o atendimento às

gestantes baseiam-se na lógica da regionalização e hierarquização do sistema de

saúde e aponta responsabilidades para os três níveis de governo. A lógica de

funcionamento da regulação obstétrica e neonatal é a mesma do programa como um

todo, ou seja, baseado na descentralização da gestão.

Ao gestor federal cabe prestar assessoria técnica na estruturação das Centrais

de Regulação Obstétrica e Neonatal e na implantação dos Sistemas Móveis de

Atendimento. É de responsabilidade do gestor estadual elaborar os Planos Regionais,

articulados com as secretarias municipais de saúde, no sentido de organizar seus

sistemas estaduais/regionais de assistência obstétrica e neonatal que contemplem

todos os níveis de atenção; estruturar e garantir o funcionamento das Centrais

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Estaduais de Regulação Obstétrica e Neonatal e assessorar os municípios tanto na

estruturação das suas Centrais Municipais de Regulação Obstétrica e Neonatal como

na implantação de sistemas móveis de atendimento pré e inter-hospitalares. E ao

gestor municipal cabe estruturar a Central Municipal de Regulação Obstétrica e

Neonatal (CMRON).

Entre as competências e atribuições da Central de Regulação está a regulação

médica da atenção pré-hospitalar e inter-hospitalar; regulação do acesso aos leitos

obstétricos normais (CRON); regulação da interface de acesso a leitos de UTI, nas

CRON para gestantes/puérperas com complicações; regulação dos leitos de UTI

neonatais; regulação da relação da atenção pré-hospitalar com as portas hospitalares;

regulação do quadro estadual/regional/municipal de ofertas especializadas e ser o

centro de um sistema estadual/regional/municipal de consultoria médica para

qualificação da assistência.

7.2 Nível das Práticas

Existem algumas incompatibilidades entre o sugerido pelo programa e o

conhecimento científico disponível sobre medicina baseada em evidência para

assistência ao parto.

Nós identificamos três práticas fortemente recomendadas para as quais existem

evidências sobre a sua efetividade na literatura especializada e em revisões

sistemáticas, mas apenas duas são indicadas pelo programa, como a presença de

Doula e adoção de posição vertical no segundo estágio do trabalho de parto, ambas

estão associadas a menos dor e ao parto vaginal em função dos benefícios

relacionados à gravidade, menos compressão aorta-vagal, melhora do alinhamento

fetal e maior dilatação pélvica anterior-posterior e transversa.

Mesmo embora, a recomendação de Doula apareça em documento publicado

sobre o programa, nós identificamos no conjunto deles que é dada maior ênfase à

presença de acompanhante de livre escolha da gestante o que seria melhor para a

mulher no sentido de assegurar a sua preferência e garantir a sua individualidade.

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Inclusive, foi publicada a Lei do Acompanhante pelo Ministério da Saúde onde dispõe

que os serviços de saúde ficam obrigados a permitir a presença, junto à parturiente, de

um acompanhante de sua livre escolha durante todo o período de trabalho de parto,

parto e pós-parto imediato.

A terceira evidência fortemente recomendada é o treinamento dos assistentes

do parto nos países em desenvolvimento, além de que o treinamento é uma condição

para a efetiva implementação de práticas baseada em evidências. Contudo, no

desenho do programa não faz referência à capacitação e treinamento dos profissionais,

apesar de estar documentado a realização de “Seminários nacionais sobre atenção

obstétrica e neonatal humanizada baseada em evidências científicas” a serem

reproduzidos nos 26 estados brasileiros e distrito federal. No documento publicado pelo

Ministério da Saúde indica que a referida iniciativa constituiu-se em uma das ações

prioritárias do Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal tendo

como objetivo contribuir para a redução da mortalidade materna e neonatal através do

fortalecimento da capacidade técnica dos profissionais que trabalham nas principais

maternidades das capitais, para implementação de estratégias para humanização da

atenção obstétrica e neonatal e incorporação das práticas baseadas em evidências

(Brasil, 2005).

Na revisão de literatura realizada não foram localizadas evidências disponíveis

para justificar a incorporação das seguintes práticas na rotina dos serviços de saúde:

massagem, imersão na água, técnicas de relaxamento, deambulação, ingestão de

líquidos durante trabalho de parto normal e uso de partograma. Por exemplo, a US

Preventive Services Task Force/USPSTF classifica como “C” e conclui que o balanço

entre danos e benefícios é demasiadamente próximos para justificar a recomendação

de ingestão de líquidos, deambulação, imersão na água, uso de partograma; e a

USPSTF classifica a realização de massagem como “I” e conclui que a evidência é

insuficiente ou conflitante e o balanço entre danos e benefícios não podem ser

determinados (Berghella, Baxter e Chauhan, 2008).

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Por outro lado, o programa de humanização do parto não recomenda a

realização de massagem no períneo nem uso de compressa aquecida durante o

segundo estágio do trabalho de parto, inclusive indica que a massagem associada à

distensão do períneo é prejudicial e deve ser eliminada do rol de práticas no parto

normal. Identificou-se que apesar de não existir forte evidência “tipo B” para a prática

da massagem e uso da compressa, a literatura sobre medicina baseada em evidência

conclui que os benefícios no seu uso ultrapassam os prejuízos (Berghella, Baxter e

Chauhan, 2008).

Outro ponto a ser destacado está relacionado às condutas de alívio da dor. No

manual técnico intitulado “Parto, Aborto e Puerpério: assistência humanizada à mulher”,

os mecanismos não invasivos e não farmacológicos de alívio da dor, como massagens

e técnicas de relaxamento durante o trabalho de parto são classificados pelo Ministério

da Saúde como práticas no parto normal demonstradamente úteis e que devem ser

estimuladas, contudo na literatura revisada não existem evidências suficientes que

indiquem os benefícios destas condutas. Ainda no referido documento, os métodos não

farmacológicos de alívio da dor durante o trabalho de parto, ervas, imersão em água e

estimulação de nervos aparecem classificados como práticas no parto normal em que

não existem evidências para apoiar sua recomendação e devem ser utilizadas com

cautela até que novas pesquisas esclareçam a questão (Brasil, 2001).

A revisão de literatura empreendida confirma a ausência de fortes evidências

para tais práticas, contudo revela-se a presença de contraditórias recomendações no

citado documento oficial, que representa um guia das práticas para os profissionais de

saúde, uma vez que os mecanismos não farmacológicos aparecem com classificações

distintas ou, no mínimo, pouco detalhadas dando margem a diversas interpretações.

Ainda, no referido manual, o controle da dor por analgesia peridural foi classificada ao

interior das práticas no parto normal freqüentemente utilizadas de modo inadequada e,

nesse sentido, não existe uma recomendação expressa de sua utilização, apesar da

literatura baseada em evidências revelar que a analgesia epidural ser amplamente

utilizada e demonstradamente mais eficaz que outros métodos farmacológicos para o

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alívio da dor, tendo sido indicada a oferta do método condicionando ao interesse de

seu uso pela mulher em decisão compartilhada com o profissional de saúde.

Cabe ressaltar que as práticas para as quais existem evidências recentemente

mostradas pela literatura científica, mas não recomendadas pelo Ministério da Saúde

corresponde ou a desatualização dos documentos publicados pelo MS ou a

divergências não explicitadas. Como foi reconhecido pelo próprio Ministério da Saúde

quando aponta que a classificação das práticas para o parto normal foi recomendada

de acordo com as evidências disponíveis, entretanto, no mesmo documento há uma

ressalva de que as mesmas devem ser revisadas periodicamente (Brasil, 2001). O

Ministério pondera ainda que esta atualização deva ser permanente e de

responsabilidade dos profissionais de saúde omitindo-se assim de seu papel condutor

e normalisador.

Percebeu-se que a fundamentação ética, especialmente, seus componentes:

autonomia, respeito e dignidade é um ponto forte do programa capaz de promover

condições favoráveis para a implementação de práticas humanizadoras. Uma vez que

a literatura sobre ética médica e deontologia eleva a autonomia, o respeito e a

dignidade do paciente como elementos essenciais na prática dos profissionais de

saúde. Cabe comentar que o respeito dos valores dos pacientes pelos profissionais na

relação interpessoal assegura espaço para o paciente exercer sua autonomia e

dignidade.

Além disso, os referidos componentes são os pilares éticos dos conselhos de

classe – entidades que regulam e supervisionam as práticas dos profissionais de

saúde. Isso significa que a não observância dos referidos princípios é uma infração ao

código de ética profissional, fato que poderia implicar em penalidades aos infratores,

podendo inclusive, o profissional perder o direito de exercer sua profissão.

Outro ponto forte que nós identificamos do programa foi a unanimidade do

conhecimento produzido, pelas disciplinas utilizadas no modelo conceitual, quanto à

importância da autonomia do paciente na decisão do seu processo terapêutico. Este

componente do cuidado está presente entre as diretrizes preconizadas pelo programa.

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Isto é, a posição da gestante é tão ativa quanto a dos profissionais de saúde na

escolha e decisão sobre seu cuidado.

A análise lógica direta aqui realizada identificou que o nível da gestão impacta

diretamente no nível das práticas assistenciais, uma vez que o primeiro nível é

responsável pela definição da norma, do financiamento e das diretrizes para

organização e funcionamento do programa. Entretanto, foi possível identificar

fraquezas no nível da gestão do programa tanto relacionadas à amplitude e pouca

clareza dos objetivos do programa quanto às recomendações de práticas para serem

executadas pelos profissionais de saúde e incorporadas à rotina das instituições que

prestam assistência ao parto, porém sem amparo de evidências científicas que as

justifiquem como, o uso de mecanismos não farmacológicos para o alívio da dor e de

partograma.

8. Considerações finais

O presente estudo revelou que o programa de humanização do parto é apenas

parcialmente fundamentado em evidências científicas. Seu principal problema está na

definição abrangente de humanização que engloba tanto aspectos da qualidade técnica

do cuidado quanto de uma difusa e não explicitada “cidadania”. Além disso, os

objetivos do programa estão definidos de forma genérica e pouco precisos o que torna

mais difícil a compreensão do referido programa por parte daqueles que os executa,

especialmente, os profissionais de saúde. Ainda, alguns componentes relevantes para

as gestantes, como a analgesia, não estão incorporados adequadamente. Entretanto,

vale ressaltar, que mesmo se o programa incluísse todas as condições necessárias,

não estaria assegurado o impacto esperado. Isso decorre em função da existência de

variáveis que não são controláveis pelos formuladores da política, particularmente,

aquelas relacionadas com os diferentes contextos da implantação.

Pode-se concluir que o programa de humanização do pré-natal e nascimento foi

desenhado de uma forma que alguns elos causais podem comprometer a produção

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dos resultados esperados. Nesse sentido, recomenda-se uma revisão do seu escopo

visando uma melhor delimitação dos seus principais objetivos e estratégias, bem como,

a criação de comitês de experts para a necessária atualização no que diz respeito à

incorporação de práticas baseadas em evidências científicas, especialmente nos

pontos aqui identificados o que, certamente implica no necessário envolvimento tanto

de formuladores quanto dos executores da política. Desta forma, criam-se condições

de possibilidades para neutralizar as fraquezas e aumentar a força do desenho do

programa. Cabe ressaltar que a análise lógica direta realizada nos ajudou a escolher o

tipo de avaliação apropriada para ser realizada no segundo artigo da presente tese,

tendo sido feito a opção pela análise de implantação do programa.

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Artigo II

Análise de implantação do Programa de Humanização do Parto em

Salvador

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Sumário do Artigo 2

Resumo 56

Abstract 57

1. Introdução 58

1.1 Objetivos 61

2. Metodologia 61

2.1 A intervenção a ser avaliada 61

2.2 As estratégias de implantação do programa nas maternidades 63

2.3 Desenho do estudo 64

2.4 Coleta de dados e seleção de casos 65

2.5 Níveis, Dimensões e Critérios 67

2.6 Análise dos dados 78

3. Resultados 80

3.1 Organização do programa 84

3.2 Práticas Assistenciais 88

3.2.1 No Pré-parto 88

3.2.2 No Parto 93

3.2.3 No Pós-parto 97

4. Barreiras e aspectos facilitadores 100

5. Discussão 101

6. Considerações finais 105

7. Referências bibliográficas 106

Anexo 1 – Tabelas 109

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Análise de implantação do Programa de Humanização do Parto em Salvador

Resumo

O presente artigo analisa a implantação do programa de humanização do parto e os processos facilitadores e obstáculos na implementação desta política em duas maternidades, uma pública e outra privada, do município de Salvador. Foi realizado estudo de caso com dois níveis de análise, coordenação do programa e práticas assistenciais. Para cada nível foram selecionadas as dimensões e os critérios a partir de “imagem-objetivo” no sentido de Matus e proposta por Vieira-da-Silva. Os dados foram coletados através de entrevista semi-estruturada e em profundidade com (29) gestantes, (25) médicos obstetras, (11) enfermeiros e (14) auxiliares de enfermagem; registros em diário de campo e prontuário; observação da assistência no trabalho de parto e durante o parto e observação do curso preparatório para gestante. As duas maternidades, pública e privada, apresentavam, quando da realização do estudo, inúmeras diferenças de estrutura e processo que contribuíram para o alcance de resultados distintos na implantação dos componentes da política de humanização do parto. A maternidade privada obteve 88% de escore global tendo sido classificada como em estágio avançado de implantação, ao passo que a maternidade pública obteve 32% de escore global, pontuação indicativa de estágio incipiente de implantação do programa. As condições de possibilidades do êxito da política de humanização do parto na maternidade privada relacionam-se aos investimentos na valorização do profissional, nos treinamentos em serviço com ênfase nas relações interpessoais e voltadas, especialmente, para a equipe de enfermagem, assim como, no incremento da estrutura física e ambiência. Em contrapartida, na maternidade pública existiram vários fatores que corroboraram para o seu baixo desempenho, entre eles, a ausência de um plano de implantação do programa que envolvesse sensibilização e capacitação dos profissionais, bem como a supervisão, o monitoramento e acompanhamento da intervenção no cotidiano do serviço.

Palavras-chave: Humanização. Humanização do parto. Avaliação em saúde.

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Analysis of implementation of the Program for the Humanization of Childbirth in

Salvador

Abstract

This article examines the implementation of the program of humanization of delivery and facilitation processes and obstacles in implementing this policy in two maternity hospitals, a public and private in the city of Salvador. A case study was conducted with two levels of analysis, coordination of the program and care practices. Dimensions and criteria were selected for each level from "image-goal" as proposed by Matus and Vieira-da-Silva. Data were collected through semi-structured and in depth with (29) pregnant (25), obstetricians, (11) and nurses (14) nursing assistants; daily records in the field and medical records, observation of care at work delivery and during delivery and observation of the preparatory course for pregnant women. The two maternity hospitals, the public and private, when conducting the study had numerous differences in structure and process that contributed to achieving results in implementing different components of the policy of the humanization of childbirth. The private maternity hospital obtained 88% of the overall score and was ranked as an advanced stage of implementation, while the public maternity hospital received 32% of the overall score, an indicative score of incipient stage of program implementation.The conditions of possibility of success for the policy of humanization of delivery in the private maternity hospital relate to investments in the upgrading of professional training in service with emphasis on interpersonal relationships directed especially to the nursing staff, as well as the increase of the physical structure and ambiance.On the contrary, there were several factors that corroborated for its poor performance in the public maternity hospital, among them are the absence of a program implementation plan that involved raising and training of professionals, as well as supervision, monitoring and follow-up intervention in the daily service.

Keywords: Humanization. Humanization of childbirth. Health evaluation.

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Análise de implantação do Programa de Humanização do Parto em Salvador

“Parto e nascimento são eventos a um só tempo biológicos,

culturais, individuais e políticos” (Tornquist, 2004)

1. Introdução

A despeito da redução da mortalidade materna e infantil ocorrida na segunda

metade do século XX em diversos países, persistem ainda as desigualdades entre

grupos sociais a esse respeito (Ouchtati et. al., 2009; Stokoe, 1991). Muitos países têm

reunido esforços para melhorar a qualidade do cuidado no parto e nascimento com o

propósito de reduzir as taxas de mortalidade materna e neonatal (Behruzi et. al., 2010;

Chalmers et. al., 2008; Tanaka et. al., 2008; Brown & Lumley, 2008; Walsh, 2006;

D‟Ambruoso, Abbey & Hussein, 2005). Na literatura internacional foram localizadas

revisões sistemáticas sobre práticas de atenção ao parto baseada em evidências

(Berghella et. al., 2008; Anim-Somuah et. al., 2010); estudo comparativo da assistência

ao pré-natal e parto entre países nórdicos Canadá, Filândia e Islândia (Wrede et. al.,

2008); o papel das Doulas na França (Henrion, 2008); aspectos facilitadores e barreiras

na humanização do parto no Japão (Behruzi et. al., 2010).

No Brasil surge um movimento em prol da humanização do parto na década de

70 em decorrência às críticas ao modelo de parto tecnocrático e aos procedimentos

cuja eficácia não está baseada em evidência ou que já foram considerados ineficazes

(Diniz, 2005; Serruya, 2003; Tornquist, 2003). Imerso em tal conjuntura, o Ministério da

Saúde do Brasil assume a humanização como um importante componente para

qualificar a assistência ao pré-natal, parto e puerpério e, nessa direção, lança o

Programa para Humanização do Pré-natal e Nascimento/PHPN no ano 2000 (Brasil,

2000b).

Apesar de iniciativas ao longo da última década, a assistência ao parto no país

ainda apresenta diversos problemas. A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da

Criança e da Mulher/PNDS – 2006, através de inquérito domiciliar nacional,

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demonstrou que apesar da assistência ao parto no Brasil ser majoritariamente

hospitalar e prestada pelo SUS, o parto domiciliar ainda ocorre em elevada proporção

(32%) entre as mulheres que não realizaram pré-natal (Brasil, 2008b). As medidas

farmacológicas e não farmacológicas para o alívio da dor foram utilizadas com pouca

freqüência (28%). Ainda, a probabilidade de uma mulher ter a dor atenuada no trabalho

de parto foi aproximadamente 60% maior no sistema privado do que no SUS. A

presença do (a) acompanhante foi mais rara ainda (16%) e menos de 10% das

mulheres puderam contar com ele (ela) no SUS, comparado a 35% no sistema privado.

As mulheres com mais de 11 anos de estudo apresentaram mais de 60% de chance de

receber alívio da dor e mais de 160% de chance de contar com um (a) acompanhante

quando comparadas àquelas com escolaridades mais baixas (Brasil, 2008a).

O estudo de Nonato (2007) realizado em uma casa de parto pública e um

hospital privado, através de observação e entrevista semi-estruturada a parturientes

(15 mulheres no período pré-parto e 13 mulheres no pós-parto) e 14 agentes de saúde

(nas categorias profissionais de psicologia, gineco-obstetra, pediatra, anestesista,

enfermagem e assistência social) teve como objetivo compreender a inserção da

humanização do parto nos contextos público e privado no Distrito Federal no período

de 2006-2007. A autora concluiu que as dificuldades para operacionalização do projeto

de humanização do parto no contexto público decorriam de problemas relacionados ao

exercício profissional como compromisso e estímulo, alocação em diferentes setores e

falta de capacitação. As dificuldades relacionadas ao contexto privado estavam ligadas

às questões de cunho institucional como o fato de não gerar lucro para o hospital. Em

ambos os contextos, os profissionais revelaram que a relação precoce da mulher com o

bebê favorecendo o estabelecimento de vínculo, a recuperação física da mulher e o

rápido início da amamentação foram benefícios observados em decorrência da

proposta de humanização. Outro achado do estudo diz respeito ao pouco espaço de

autonomia e escolha para as mulheres, no contexto privado em função da emergência

das cesarianas onde as mulheres tiveram pouco a fazer além de escolherem possíveis

acompanhantes, e no público, no momento do parto, as mulheres sequer eram

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informadas dos procedimentos que eram realizados em seus corpos, sendo esse o

veículo fim da interação estabelecida com os profissionais de saúde.

Foi realizada uma avaliação nacional do Programa de Humanização do Pré-

Natal e Nascimento/PHPN em 2003 tendo como unidade de análise cada município do

Brasil. Naquela avaliação utilizou-se a base de dados demográficos e os relatórios

gerenciais do software Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no

Pré-Natal e Nascimento (Sisprenatal) e os municípios foram agrupados em clusters por

porte populacional e por região geográfica do país. Os resultados do estudo mostraram

que 70,5% dos municípios brasileiros haviam aderido ao PHPN em 2002. As

fragilidades do PHPN identificadas estavam relacionadas à falta de integração

funcional efetiva entre o pré-natal e o parto, a escassa realização da consulta de

puerpério e a inexistência de visitas aos hospitais preconizadas pelo Programa (Tanaka

et. al.; 2008).

Os estudos revisados, na literatura nacional têm priorizado a avaliação da

atenção pré-natal, particularmente, no que diz respeito à cobertura do Programa de

Humanização no Pré-Natal e Nascimento/PHPN, além da análise de indicadores de

processo e resultado gerados a partir do SISPRENATAL (Brasil, 2008b; Tanaka et. al.

2008). Alguns trabalhos investigaram as práticas de atenção ao parto em maternidades

na região sul (Nagahama & Santiago, 2008), no estado de Rio de janeiro (Boaretto,

2003), no Distrito Federal/Brasília (Nonato, 2007) e experiências do parto entre

adolescentes de classes populares no município de Salvador (McCallum & Reis, 2006).

Outros estudos analisaram o movimento pela humanização do parto no Brasil

(Tornquist, 2004); possibilidades e limites das propostas de humanização do parto

(Diniz, 2001); satisfação de usuárias com a assistência ao parto (Diniz, 2004; Boaretto,

2003) e satisfação de profissionais frente à humanização do parto (Diniz, 2004); além

de estudo que compara gestantes de diferentes classes sociais em relação à

expectativa de alguns componentes do PHPN em Santa Catarina (Tornquist, 2003) e

aquele que analisa a expectativa de usuárias de maternidade pública do Rio de Janeiro

em relação ao atendimento ao parto (Dias & Deslandes, 2006).

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As propostas da política de humanização encontram-se implantadas de forma

diversificada no país (Maia, 2010), fato que pode estar sendo influenciado pela

existência de contextos locais de implantação diferenciados. Dessa forma, a política

para humanização do parto tem sido estudada sob diversos ângulos. Contudo não

foram localizados estudos sistemáticos que avaliassem a implantação dos diversos

componentes do programa de humanização do parto, inclusive no Estado da Bahia.

Entretanto, o estudo dos contextos ou situações estaduais e locais onde ocorre a

implantação da política é necessário para a identificação de aspectos facilitadores e

obstáculos. O presente estudo tem como objetivos: analisar o grau de implantação do

programa de humanização do parto e identificar os processos facilitadores e obstáculos

na implementação desta política em maternidade pública e privada do município de

Salvador. Para isso, elaboramos as seguintes perguntas para guiar a nossa

investigação: Qual o grau de implantação da Política de Humanização do Parto em

Salvador? Quais os obstáculos e aspectos facilitadores à incorporação das práticas

especificamente humanizadoras na atenção ao parto nas maternidades em Salvador?

Com esta finalidade foi elaborada uma matriz de dimensões e critérios validada

por meio de consenso de experts, a qual serviu de referência para analisar o grau de

implantação dos componentes do programa para humanização do parto.

2. Metodologia

2.1 A intervenção a ser avaliada

O Programa para Humanização do Pré-natal e Nascimento/PHPN no Brasil

compreende três componentes: componente (I) de incentivo ao cuidado pré-natal;

componente (II) de organização, regulação e investimento no cuidado obstétrico e

neonatal e o componente (III) de novo sistema de pagamento do parto (Brasil, 2000a).

O programa foi desenhado para englobar a assistência no pré-natal, parto e puerpério

e tem como principal objetivo o de reorganizar o serviço, formalmente vinculando o pré-

natal ao parto, aumentando o acesso das mulheres e a qualidade do acompanhamento

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pré-natal, da assistência ao parto e puerpério às gestantes e ao recém-nascido na

perspectiva dos direitos de cidadania (Brasil, 2002a).

O componente II do programa, que trata da organização e regulação da

assistência ao parto, foi objeto de análise do presente estudo. Segundo o Ministério da

Saúde, a adoção de práticas humanizadas e seguras implica na organização das

rotinas, dos procedimentos e da estrutura física, bem como a incorporação de condutas

acolhedoras e não-intervencionistas (Brasil, 2000).

A política de humanização do parto prevê, ainda, que para oferecer adequada

assistência à mulher e ao recém-nascido no momento do parto, as unidades de saúde

têm como responsabilidades: (a) atender e garantir a internação de todas as gestantes;

(b) estar vinculada à Central de Regulação Obstétrica e Neonatal de modo a garantir a

internação da parturiente nos casos de demanda excedente; (c) transferir a gestante

e/ou o neonato em transporte adequado, mediante vaga assegurada em outra unidade;

(d) estar vinculada a uma ou mais unidades que prestam assistência pré-natal; (e)

garantir a presença de pediatra na sala de parto; (f) realizar o exame de VDRL na mãe;

(g) admitir a visita do pai sem restrição de horário; (h) dispor de recursos humanos,

físicos, materiais e técnicos e (i) garantir a realização de partos normais e cirúrgicos e

atendimento a intercorrências obstétricas (Brasil, 2000).

Dentre as atividades previstas no programa estão: examinar e assistir as

parturientes em trabalho de parto; assegurar a execução dos procedimentos pré-

anestésicos e anestésicos; assistir a partos normais e realizar partos cirúrgicos;

assegurar condições para que as parturientes tenham direito à acompanhante durante

a internação; prestar assistência médica e de enfermagem ao recém-nascido; elaborar

relatórios médico e de enfermagem e fazer registro de parto; registrar a evolução do

trabalho de parto em partograma; proporcionar cuidados no pós-anestésico e no pós-

parto e garantir o apoio diagnóstico necessário (Brasil, 2000). O modelo lógico foi

elaborado a partir de documentos publicados pelo Ministério da Saúde do Brasil sobre

a política de humanização do parto e buscou-se ilustrar graficamente o programa na

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figura 1 apresentada no artigo 1 da tese. O referido modelo também foi analisado

naquele artigo da tese7.

2.2 As estratégias de implantação do programa nas maternidades

Em ambas as maternidades, selecionadas para fazer parte deste estudo, não

foram identificadas medidas sistemáticas ou um plano para a implantação dos

componentes do programa de humanização do parto. Na maternidade pública foram

introduzidas estratégias pontuais e esparsas que podem favorecer a humanização da

assistência ao parto e nascimento. Em 2004, a referida maternidade recebeu o título de

Hospital Amigo da Criança conferido pela OMS/UNICEF. A proposta tem como alvo,

capacitar os profissionais de saúde para prestar informações corretas sobre a

amamentação, bem como, o estabelecimento de saúde deve adotar práticas e rotinas

que favoreçam o aleitamento materno. A partir daquele momento, a maternidade

pública passou a disponibilizar alojamento conjunto e estimular a prática do aleitamento

materno.

A Coordenação da Saúde Reprodutiva da Secretaria de Saúde do Estado da

Bahia/SESAB realizou seminário sobre atenção obstétrica e neonatal humanizada

baseada em evidências científicas nos anos de 2005 e 2006 com enfoque na redução

da mortalidade materna e neonatal (Brasil, 2004a) onde a maternidade pública

selecionada participou no primeiro ano do evento. Naquele período, a maternidade

implantou o Projeto Doulas, após assinatura do termo de adesão, baseado na Lei no

9.608/98, entretanto, durante o período de coleta de dados desta pesquisa o projeto já

estava desativado por falta de recursos para auxílio de custos das Doulas.

Por último, no final de 2009, os apoiadores institucionais do Ministério da Saúde

iniciou um processo de sensibilização junto a direção da maternidade e aos

profissionais, sendo constituído um grupo estratégico com participação de

representantes do ministério e da instituição com fins de implementar quatro diretrizes

7 Lopes-Martinho, RM. Humanização do Pré-natal e Nascimento no Brasil: análise da teoria do programa.

Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Tese de Doutorado, artigo 1.

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do Plano de qualificação da atenção em maternidades localizadas no nordeste e

Amazônia legal, entre elas a presença do acompanhante.

Em relação à maternidade privada, esta oferece cursos periódicos para a equipe

de enfermagem com enfoque nas relações interpessoais, como também, curso para

gestantes e acompanhantes ministrado pelos profissionais que trabalham na

maternidade. A permissão da presença do acompanhante na sala de parto já ocorria

antes da Lei do acompanhante entrar em vigência no país, contudo era muito

condicionada a autorização dos médicos obstetras que, muitas vezes, apresentavam

resistência, entretanto, após legalizada como direito tornou-se uma rotina naquela

maternidade, apesar de ainda estar vinculada à permissão do médico.

2.3 Desenho do estudo

O estudo de caso (Yin, 2009) com dois níveis de análise (coordenação do

programa e práticas assistenciais) foi o desenho escolhido para analisar

comparativamente a implementação do componente II do Programa de Humanização

do Pré-natal e Nascimento/PHPN que diz respeito à assistência hospitalar e as

condições gerais das maternidades para adequada assistência ao parto.

A pesquisa foi realizada em duas maternidades em Salvador, sendo uma pública

e outra privada, a fim de verificar a implantação do programa de humanização do parto

em contextos distintos em Salvador-Bahia-Brasil. Cabe destacar que a implantação do

programa foi analisada apenas na maternidade pública, sendo a maternidade privada

utilizada para fins de comparação, uma vez que não houve estratégias de implantação

do programa nesta maternidade. Os critérios utilizados para selecionar essas

maternidades foram os seguintes: (i) ter o programa implantado na instituição ou (ii) ter

componentes do programa em funcionamento independente de uma adesão formal à

política de humanização ao parto. Sete informantes-chaves pertencentes à Secretaria

de Saúde do Estado da Bahia, Universidade Federal da Bahia e profissionais obstetras

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que atuam na rede privada de saúde foram consultados e através de entrevistados

indicaram as maternidades.

2.4 Coleta de dados e seleção de casos

Os dados foram coletados através de observação direta da assistência no

trabalho de parto e durante o parto nos dias da semana e nos finais de semana em

períodos diversos (manhã, tarde, noite) e também do curso preparatório para

gestantes. Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas e em profundidade com

gestantes, profissionais de saúde (obstetras, enfermeiras e auxiliares de enfermagem)

e outros profissionais que exerciam alguma função diretiva relacionada à humanização

do parto em cada uma das instituições escolhidas para compor o estudo, registros em

diário de campo e prontuário.

A autorização da proposta original do estudo foi recebida do Comitê de Ética do

Instituto de Saúde Coletiva/ISC da Universidade Federal da Bahia, instituição na qual o

estudo é vinculado. As cartas autorizando o acesso aos locais da pesquisa foram

obtidas antes de entrar no campo de pesquisa. As gestantes foram claramente

informadas, pela pesquisadora principal, que elas poderiam recusar de participar ou

desistir a qualquer tempo do estudo sem algum prejuízo sobre seu cuidado habitual.

Um termo de consentimento informado e esclarecido para conduzir e gravar as

entrevistas foi obtido de cada participante, assim como, todos os participantes tiveram

assegurados que as informações seriam tratadas confidencialmente e que sua

identidade seria apenas conhecida pela pesquisadora (Anexo 1).

A coleta de dados ocorreu durante, aproximadamente, um ano, isto é, do final de

Julho de 2009 até o começo de Julho de 2010. Durante esse período, foi possível

participar de um curso para gestantes oferecido pela maternidade privada e de dois

encontros com o corpo clínico, o apoiador institucional do Ministério da Saúde e a

direção médica do hospital público, com a incubência de implementar algumas

diretrizes do Programa de Humanização do Parto.

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Para selecionar as vinte e nove (29) gestantes que participaram do estudo, a

pesquisadora abordou as parturientes na sala de pré-parto na maternidade pública e

através da indicação do médico obstetra na maternidade privada. Tentou-se compor a

amostra de maneira a contemplar a diversidade de características das gestantes como

idade, cor da pele, paridade e tipo de parto esperado. Os vinte e quatro (25) obstetras

foram selecionados através de informantes-chaves que, através de critérios implícitos,

indicaram aqueles profissionais que desempenhavam assistência considerada

humanizada no cuidado ao parto. Além disso, levou-se em consideração o sexo e o

tempo no exercício da profissão. Os onze (11) enfermeiros e quatorze (14) auxiliares

de enfermagem foram escolhidos em função de estarem trabalhando no dia da coleta

de dados e por prestarem assistência às gestantes participantes do estudo. O tamanho

da amostra de (79) participantes foi delimitado através da saturação dos dados.

As entrevistas foram realizadas em duas fases, pré e pós-parto, e ocorreram na

própria maternidade ou na casa das gestantes, de acordo com a preferência das

mesmas no primeiro contato. Em relação aos profissionais de saúde, os mesmos foram

entrevistados no local onde desempenham suas atividades profissionais (consultório

médico ou na maternidade). Nas duas instituições foi utilizado o mesmo roteiro de

entrevista (Anexo 2, 3, 4, 5) e de observação (Anexo 6).

Quando da realização das entrevistas buscou-se uma comunicação “não

violenta” com a redução ao máximo da violência simbólica, a qual é capaz de afetar as

respostas dos depoentes. Nessa direção, utilizou-se uma linguagem próxima ao do

pesquisado, evitando intervenções negativas durante a entrevista e, na medida do

possível, tentou-se emitir sinais verbais e não verbais os quais serviram para indicar

que a pergunta ou enunciado foi entendido pelos entrevistados (Bourdieu, 2007).

O ambiente, a fala das gestantes, dos acompanhantes e dos profissionais foi

alvo de observação, assim como, o processo de trabalho e as relações estabelecidas

nas instituições de saúde. Todo o conteúdo observado e considerado relevante foi

registrado em caderno de campo. Também, foi realizado um piloto para testar e ajustar

os instrumentos de coleta de dados.

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2.5 Níveis, Dimensões e Critérios

A coordenação do programa e as práticas assistenciais foram os dois níveis

selecionados para análise. Para cada nível foram selecionadas as dimensões e os

critérios a partir de “imagem-objetivo” no sentido de Matus (1997) e proposta por Vieira-

da-Silva et. al. (2007). Na matriz foi sumarizada a descrição do padrão esperado para

cada um dos critérios (Quadro 1).

A referida matriz foi submetida a um comitê de experts constituído por dois

membros, a saber, uma professora e pesquisadora da Universidade de São Paulo/USP

com atuação na área de humanização do parto e uma Diretora de Maternidade Pública

no município de Salvador. O comitê teve como finalidade validar a matriz através da

técnica Delphi para obtenção de consenso à distância com uma rodada (Kennedy,

2004). As sugestões dos especialistas foram acatadas e a matriz aperfeiçoada.

Para analisar o nível denominado "Coordenação do Programa" foi escolhida a

dimensão intitulada "Organização do Programa" constituída pelos seguintes critérios:

(a) integração da maternidade à rede de atenção ao parto – foi verificado se a

maternidade é vinculada a central de regulação e tem mecanismos de referência e

contra-referência formalizado (b) acesso – foi verificado a disponibilidade de leito

hospitalar no contato da gestante com a maternidade e o tempo de espera para

admissão, (c) profissionais de saúde – foi verificado se os profissionais conheciam os

objetivos do Programa de Humanização do Parto e se fizeram curso ou realizaram

leituras sobre o tema, (d) estratégia de transmissão de informação – foi verificado a

disponibilização de curso para a gestante e seu acompanhante pela maternidade.

Em relação ao nível denominado "Práticas Assistenciais" foram escolhidas três

dimensões, a primeira intitulada "Cuidado no Pré-parto" é composta pelos seguintes

critérios: (a) alívio da dor – foi verificado o uso de medidas farmacológicas e não

farmacológicas para o alívio da dor, (b) presença de acompanhante – foi verificado a

presença de acompanhante e/ou Doula na sala de trabalho de parto; (c) ambiente físico

– foi observada a existência de instalações físicas com o mínimo de conforto; (d)

privacidade no atendimento – foi verificada a garantia de privacidade no atendimento,

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(e) relação interpessoal – foi observado se os profissionais de saúde estabeleciam

relação cortês e respeitosa com a gestante e (f) qualidade técnica do cuidado – foram

verificadas as práticas médica e de enfermagem na assistência e monitoramento do

trabalho de parto como toque vaginal, contrações uterinas, batimentos cárdio-fetal, uso

de partograma, de equipamentos para favorecer o trabalho de parto, bem como, de

meios para acelerar o trabalho de parto.

A segunda dimensão denominada "Cuidado no Parto" consistia nos seguintes

critérios: (a) ambiente físico – foi observada a existência de instalações físicas com o

mínimo de conforto na sala de parto, (b) posição no parto – foi verificada a posição da

parturiente no parto; (c) autonomia da parturiente – foi verificada a liberdade de escolha

do tipo de parto e acompanhante pela gestante, (d) relação interpessoal – foi

observado se os agentes de saúde estabeleciam diálogo com a parturiente durante o

parto, (e) aleitamento materno – foi observado se existia incentivo ao aleitamento

materno imediatamente após o parto, (f) presença de acompanhante – foi observada a

presença de acompanhante na sala de parto, (g) estímulo ao contato precoce entre

mãe e filho – foi verificada a existência de contato físico entre mãe e filho logo após o

nascimento, (h) qualidade técnica do cuidado – foi verificada a composição da equipe

de profissionais na sala de parto, observada a existência de registros do parto pela

equipe médica e de enfermagem, assim como, foi verificada a realização de

epsiotomia, exame VDRL, testagem rápida para HIV, manobra de Kristeller, uso de

fórceps e vácuo extrator.

A terceira e última dimensão denominada "Cuidado no Parto" consiste dos

seguintes critérios: (a) estímulo ao contato precoce entre mãe e filho – foi verificada a

disponibilidade de alojamento conjunto mãe/recém-nascido, bem como, o lapso de

tempo entre o nascimento e o primeiro contato do recém-nascido com sua mãe, (b)

presença de acompanhante – foi verificada a presença de acompanhante e visita

aberta do pai no pós-parto, (c) relação interpessoal – foi verificada a existência de visita

do obstetra e o contato da equipe de enfermagem com a parturiente.

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Quadro 1: Matriz de dimensões e critérios para a apreciação do grau de implantação dos componentes do Programa de Humanização do Parto em Salvador-Bahia-Brasil, 2010.

NÍVEL 1 – COORDENAÇÃO DO PROGRAMA

DIMENSÃO: ORGANIZAÇÃO DO PROGRAMA Máximo: 40 pontos

Grau de Implantação

Critério Incipiente Intermediário Avançado

Integração da maternidade à rede de atenção ao parto

Pontuação máxima: 10 pontos

A maternidade não tem qualquer tipo de vinculo ou articulação com outras unidades. Todo encaminhamento é informal. (≥0≤3,33pts.)

A maternidade possui articulação formal com a rede de unidades, porém o sistema de referência e contra-referência não funciona. (>3,33≤6,66pts.)

A maternidade é articulada com a rede de unidades e possui mecanismos formais de referência, por escrito, de preferência articulado ao cartão de pré-natal. Existe contra-referência no pós-parto para continuidade do cuidado. (>6,66≤10pts.)

Acesso

Pontuação máxima: 10 pontos

Leito de internação não está disponível. A gestante procura várias maternidades até obter uma vaga. Considerado pela gestante, longo tempo de espera para admissão. (≥0≤3,33pts.)

Leito de

internação

disponível no

primeiro contato

da gestante com

a maternidade,

porém,

considerado pela

gestante, longo

tempo de espera

para admissão.

(>3,33≤6,66pts.)

Leito de internação disponível no primeiro contato da gestante com a maternidade. Tempo de espera para admissão considerado satisfatório pela gestante.

(>6,66≤10pts.)

Adesão dos agentes das práticas

Pontuação máxima: 10 pontos

Profissionais

desconhece

Profissionais já

ouviram falar e

Profissionais

conhecem a

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m os

objetivos do

Programa de

Humanização

, nunca

realizaram

curso ou

leituras sobre

o tema.

(≥0≤3,33pts.)

conhecem pelo

menos um

objetivo do

Programa de

Humanização,

realizaram curso

ou leituras sobre

o tema.

(>3,33≤6,66pts.)

maioria dos

objetivos do

Programa de

Humanização,

realizaram curso

ou fazem

leituras sobre o

tema.

(>6,66≤10pts.)

Estratégia de transmissão de informação

Pontuação máxima: 10 pontos

A maternidade ou unidade básica não disponibiliza curso para gestante e acompanhante. (≥0≤3,33pts.)

A maternidade ou unidade básica não disponibiliza curso para gestante e acompanhante, mas indica um local onde realizá-lo. (>3,33≤6,66pts.)

A maternidade ou unidade básica disponibiliza curso para gestante e acompanhante onde informa sobre direitos (trabalhistas, licença maternidade, acompanhante) e oferece acesso à maternidade para visita antes do parto com o objetivo de conhecer as instalações físicas. (>6,66≤10pts.)

NÍVEL 2: PRÁTICAS ASSISTENCIAIS

DIMENSÃO: CUIDADO NO PRÉ-PARTO Máximo: 50 pontos

Grau de Implantação

Critério Incipiente Intermediário Avançado

Alívio da dor

Pontuação máxima: 10 pontos

Não utiliza mecanismos para alívio da dor ou o faz como último recurso. (≥0≤3,33pts.)

Faz-se, apenas, a utilização de medidas farmacológicas. (>3,33≤6,66pts.)

Faz-se a utilização de medidas farmacológicas ( oferece analgesia epidural) e não farmacológicas (exercícios respiratórios, técnicas de

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relaxamento, deambulação, banho). (>6,66≤10pts.)

Presença de acompanhante

Pontuação máxima: 10 pontos

Não permite acompanhante na sala de trabalho de parto e pode ou não disponibilizar outros recursos para suporte emocional, como Doulas. (≥0≤3,33pts.)

Excepcionalmente (em casos previstos em lei como por exemplo, adolescentes/portadores de necessidades especiais ou nos casos de enfrentamento da gestante com apresentação da lei do acompanhante ou liminar da justiça, permite acompanhante na sala de trabalho de parto. (>3,33≤6,66pts.)

Assegura a presença de acompanhante, de livre escolha da mulher, na sala de trabalho de parto. A maternidade oferece suporte para acompanhante (privacidade, refeições, poltrona para dormir, etc.) (>6,66≤10pts.)

Ambiente Físico

Pontuação máxima: 04 pontos

Não dispõe de instalações físicas confortáveis e não existe sala PPP para parto natural. (≥0≤1,33pts.)

Disponibiliza instalações físicas com conforto mínimo (higiene, climatização, ausência de ruídos, equipamentos disponíveis), porém não dispõe de sala PPP para parto natural. (>1,33≤2,66pts.)

Disponibiliza instalações físicas com conforto mínimo (higiene, climatização, ausência de ruídos, equipamentos disponíveis) e sala PPP para parto natural. Além disso há uma preocupação com a decoração do interior relacionada com o bem estar (amenidades: quadros, flores,

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música). (>2,66≤4,0pts.)

Privacidade no atendimento

Pontuação máxima: 10 pontos

Não garante privacidade no atendimento. (≥0≤3,33pts.)

Garante privacidade apenas para procedimentos específicos. (>3,33≤6,66pts.)

Garante a privacidade no atendimento (uso de biombos, cortinas, área física para a parturiente delimitada, limita o número de pessoas desconhecidas que têm acesso ao parto, etc.) (>6,66≤10pts.)

Relação interpessoal

Pontuação máxima: 10 pontos

Os profissionais não estabelecem relação cortês e respeitosa com a parturiente. Isto é: NUNCA se apresentam antes de realizar os procedimentos; utilizam termos como mãezinha, dona, etc. para se dirigir à parturiente e ignoram as suas dúvidas. São por vezes ríspidos ou mesmo descorteses. (≥0≤3,33pts.)

Os profissionais estabelecem relação cortês e respeitosa com a parturiente, com algumas restrições. Isto quer dizer que NA MAIORIA DAS VEZES, os profissionais apresentam-se pelo nome e função antes de iniciar os procedimentos. Chamam a gestante pelo nome e informam sobre os procedimentos e esclarecem dúvidas, quando solicitado. (>3,33≤6,66pts.)

Os profissionais estabelecem relação cortês e respeitosa com a parturiente. Ou seja: SEMPRE os profissionais apresentam-se pelo nome e função antes de iniciar os procedimentos; chamam a gestante pelo nome; Informam sobre os diferentes procedimentos e esclarecem as dúvidas. (>6,66≤10pts.)

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Qualidade Técnica do Cuidado/Q.T.C.

Pontuação máxima: 03 pontos

Os médicos acompanham o trabalho de parto, principalmente, através de toque vaginal e não registram as informações no partograma. Frequentemente, utilizam meios para acelerar o trabalho de parto, como ocitocina de rotina e aminiotomia precoce. Além de prescreverem enema; tricotomia vulvoperineal e restrição alimentar no parto natural. (≥0≤1,0pts.)

Os médicos acompanham o trabalho de parto através de toque vaginal, evolução das contrações uterinas e ausculta do BCF e registram as informações no partograma.Esporadicamente, utilizam meios para acelerar o trabalho de parto, como ocitocina e aminiotomia. (>1,0≤2,0pts.)

Os médicos acompanham o trabalho de parto por toque vaginal, contrações uterinas, BCF e registram as informações no partograma. Utilizam meios farmacológicos para acelerar o trabalho de parto, apenas quando indicado (idade gestacional de 41 semanas e a membrana não rompeu; existe ruptura da membrana, mas não é acompanhada de contrações ou estas são inefetivas; existem razões relacionadas com a saúde da gestante/bebê). (>2,0≤3,0pts.)

Qualidade Técnica do Cuidado/Q.T.C.

Pontuação máxima: 03 pontos

Os enfermeiros não acompanham o trabalho de parto, suas atividades são focadas na administração da unidade. (≥0≤1,0pts.)

Os enfermeiros acompanham o trabalho de parto através de toque vaginal (quando necessário), evolução das contrações uterinas e ausculta do BCF. (>1,0≤2,0pts.)

Os enfermeiros além de acompanharem o trabalho de parto utilizam equipamentos para favorecer o trabalho de parto (bola, cavalo, banco) e estimulam deambulação, massagem e banho. (>2,0≤3,0pts.)

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DIMENSÃO: CUIDADO NO PARTO Máximo: 122 pontos

Grau de Implantação

Critério Incipiente Intermediário Avançado

Ambiente físico

Pontuação máxima: 04 pontos

Não demonstra preocupação com a temperatura e sonorização na sala de parto. (≥0≤1,33pts.)

Não demonstra preocupação com a temperatura e sonorização na sala de parto, apenas quando demandado. (>1,33≤2,66pts.)

Disponibiliza meios para tornar a sala de parto mais agradável, como música e preocupa-se com a temperatura e sonorização na sala de parto. (>2,66≤4,0pts.)

Posição no parto

Pontuação máxima: 09 pontos

Utiliza posição de decúbito dorsal como única possibilidade no parto natural. A parturiente permanece com as mãos presas, quando o RN nasce, dificultando o contato e amamentação no parto cesárea. (≥0≤3,0pts.)

Não fornece incentivo para a parturiente buscar posições confortáveis durante o parto natural, mas se a parturiente o faz por conta própria, a mesma não é obrigada a ficar em decúbito dorsal. A parturiente tem as mãos liberadas, quando o RN nasce, por sua própria solicitação, no parto cesárea. (>3,0≤6,0pts.)

Incentiva posições verticais no parto natural (cócoras, ajoelhada). A parturiente tem as mãos liberadas, por iniciativa do profissional, quando o RN nasce, para facilitar o contato e amamentação no parto cesárea. (>6,0≤9,0pts.)

Autonomia da parturiente

Pontuação máxima: 10 pontos

Existe imposição do tipo de parto e restrição na escolha do acompanhante. Não existe termo de consentimen

A parturiente, de forma esclarecida, escolhe o tipo de parto, quando não existe distócia. Porém, há restrição na escolha do

A parturiente, de forma esclarecida, escolhe o tipo de parto, quando não existe distócia. Assegura a livre escolha do

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to livre e esclarecido. (≥0≤3,33pts.)

acompanhante. Solicita permissão verbal da mulher para a realização de alguns procedimentos. (>3,33≤6,66pts.)

acompanhante. Existe termo de consentimento livre e esclarecido. (>6,66≤10pts.)

Relação interpessoal

Pontuação máxima: 10 pontos

Os profissionais não estabelecem contato com a parturiente e conversam entre si assuntos adversos ao parto na maior parte do tempo. (≥0≤3,33pts.)

Os profissionais evitam conversas desnecessárias entre si e esporadicamente questionam o bem estar da parturiente. (>3,33≤6,66pts.)

Os profissionais mantém diálogo com a parturiente durante o parto para aliviar sua tensão e ansiedade. (>6,66≤10pts.)

Aleitamento materno

Pontuação máxima: 08 pontos

Não existe incentivo ao aleitamento materno logo após o nascimento. (≥0≤2,66pts.)

Existe incentivo ao aleitamento materno logo após o nascimento (se a mulher desejar) por um curto período de tempo. (>2,66≤5,32pts.)

Existe incentivo ao aleitamento materno logo após o nascimento (se a mulher desejar), sem restrição de tempo. (>5,32≤8,0pts.)

Presença de acompanhante

Pontuação máxima: 10 pontos

Não permite a presença de acompanhante na sala de parto. (≥0≤3,33pts.)

Permite a presença de acompanhante na sala de parto quando demandado. (>3,33≤6,66pts.)

Estimula e incentiva a presença de acompanhante, de livre escolha da mulher, na sala de parto. (>6,66≤10pts.)

Estímulo ao contato precoce entre mão e filho

Pontuação máxima: 09 pontos

Não mostra o RN à mãe quando nasce. (≥0≤3,0pts.)

Apenas mostra o RN à mãe quando nasce. (>3,0≤6,0pts.)

Coloca o RN em contato com a mãe logo quando nasce. (>6,0≤9,0pts.)

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Qualidade Técnica do Cuidado/Q.T.C.

Pontuação máxima: 62 pontos

P.máxima 6,0pts.

Disponibiliza neonatologista e auxiliar de enfermagem na sala de parto. (≥0≤2,0pts.)

Disponibiliza neonatologista e auxiliar de enfermagem, sendo um enfermeiro para todas as salas de parto. (>2,0≤4,0pts.)

Disponibiliza neonatologista, enfermeiro e auxiliar de enfermagem por sala de parto. (>4,0≤6,0pts.)

P.máxima 6,0pts. Não existe registro médico. Existe apenas prescrição médica feita de forma sumária e por vezes ilegível. (≥0≤2,0pts.)

Apenas registro médico (anamnese, exame físico, prescrição e resultados de exames) e de auxiliar de enfermagem sobre o parto. (>2,0≤4,0pts.)

Registro da equipe (médico, enfermeiro e auxiliar de enfermagem) sobre o parto: anamnese, exame físico, prescrição e resultados de exames. (>4,0≤6,0pts.)

P.máxima 10pts. Realiza episiotomia de rotina. (≥0≤3,33pts.)

Realiza episiotomia, esporadicamente (>3,33≤6,66pts.)

Evita episiotomia e preocupa-se com a proteção do períneo. (>6,66≤10pts.)

P.máxima 10pts. Não realiza o exame VDRL. (≥0≤3,33pts.)

Realiza o exame VDRL em situações excepcionais. (>3,33≤6,66pts.)

Realiza o exame VDRL de rotina. (>6,66≤10pts.)

P.máxima 10pts. Não realiza teste rápido para HIV. (≥0≤3,33pts.)

Realiza teste rápido para HIV em situações excepcionais. (>3,33≤6,66pts.)

Realiza teste rápido para HIV de rotina, logo após admissão. (>6,66≤10pts.)

P.máxima 10pts. Realiza de rotina a Manobra de Kristeller. (≥0≤3,33pts.)

Realiza Manobra de Kristeller, esporadicamente. (>3,33≤6,66pts.)

Não realiza Manobra de Kristeller. (>6,66≤10pts.)

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P.máxima 10pts. Usa fórceps ou vácuo extrator de rotina. (≥0≤3,33pts.)

Usa fórceps ou vácuo extrator, freqüentemente. (>3,33≤6,66pts.)

Usa fórceps ou vácuo extrator só para distócias e riscos. (>6,66≤10pts.)

DIMENSÃO: CUIDADO NO PÓS-PARTO Máximo: 28 pontos

Grau de Implantação

Critério Incipiente Intermediário Avançado

Estimulo ao contato precoce entre mãe e filho

Pontuação máxima: 09 pontos

RN com boa vitalidade (mais de 2 quilos, mais de 35 semanas de gestação e índice de APGAR maior que 6) fica separado da mãe (com ausência de patologia que impossibilite ou contra-indique o contato com o RN) em berçário de observação tanto após o parto natural como no parto cesareana. Este último, por um período de tempo superior a 6 horas após o parto. (≥0≤3,0pts.)

RN fica separado da mãe em berçário de observação tanto após o parto natural como no parto cesareana. Este último, por um período de tempo entre 2 a 6 horas após o parto. (>3,0≤6,0pts.)

No parto natural: disponibiliza alojamento conjunto mãe/RN logo após o nascimento, 24 horas por dia, num mesmo ambiente, até a alta hospitalar. No parto cesareana: o RN será levado para perto da puérpera num período de até 2 horas após o parto. (>6,0≤9,0pts.) Nos casos de prematuros e baixo peso disponibiliza método “mãe-canguru”.

Presença de acompanhante

Pontuação máxima: 10 pontos

Assegura a presença de acompanhante e

Assegura a presença de acompanhante nas 24h, porém a

Assegura a presença de acompanhante, de livre escolha

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Visita, ambos com restrição de horário. (≥0≤3,33pts.)

visita tem restrição de horário. (>3,33≤6,66pts.)

da mulher, e visita aberta do pai, sem restrição de horário. A maternidade oferece suporte para acompanhante (privacidade, refeições, poltrona para dormir, etc.) (>6,66≤10pts.)

Relação interpessoal

Pontuação máxima: 09 pontos

Obstetra perde o contato com a parturiente logo após o parto. A equipe de enfermagem demora para atender às solicitações da parturiente. (≥0≤3,0pts.)

Um membro da equipe médica realiza visita pós-parto à parturiente. A equipe de enfermagem atende prontamente às solicitações da parturiente. (>3,0≤6,0pts.)

Obstetra mantém vínculo e realiza visita pós-parto à parturiente. A equipe de enfermagem atende prontamente às solicitações da parturiente. (>6,0≤9,0pts.)

Fonte: Documentos publicados pelo Ministério da Saúde do Brasil sobre a Política de Humanização do Parto.

2.6 Análise dos dados

A matriz de dimensões e critérios subsidiou a análise do grau de implantação

dos componentes do Programa de Humanização do Parto. Cada maternidade foi

considerada um caso e a unidade de análise compreendeu o parto e as relações

envolvidas no parto.

Cada parto reuniu informações da gestante e dos agentes das práticas que lhe

prestaram assistência, assim como, os registros em prontuário e a observação direta,

sendo preenchida uma matriz. As entrevistas foram transcritas e analisadas segundo

as dimensões propostas. O grau de aproximação entre a situação observada e a

“imagem-objetivo” foi denominado grau de implantação (Vieira-da-Silva et. al., 2007).

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Desta forma, foi atribuído um sistema de ponderação baseado na técnica de consenso

e os pontos distribuídos pelos critérios, dimensões e níveis de análise de acordo com

sua importância relativa (Quadro 1). Foram atribuídos 40 pontos para o nível de

coordenação do programa e 200 pontos para o nível das práticas assistenciais, sendo

distribuídos 50 pontos no pré-parto, 122 pontos no parto e 28 pontos no pós-parto,

totalizando 240 pontos.

A atribuição de pontos, a partir do material empírico coletado, foi feita pela

pesquisadora a partir da leitura das entrevistas, dos registros de observação e da

análise de prontuário. A classificação do grau de implantação, para cada critério, foi

feita a partir da diferença percentual entre a pontuação máxima previamente

determinada e aquela atribuída pela pesquisadora de acordo com os seguintes pontos

de corte: (1) incipiente: ≥ 0 e ≤ 33,3%; (2) intermediário: > 33,3 e ≤ 66,6%; (3)

avançado: > 66,6% (Vieira-da-Silva et. al., 2007).

Considerando os resultados obtidos, as duas maternidades foram comparadas,

visando identificar as principais semelhanças e diferenças entre elas.

Tabela 1: Grau de implantação (n e %) segundo dimensões e critérios do Programa de Humanização do Parto em duas maternidades de Salvador, Bahia, Brasil, 2010. Dimensões/ Critérios

Maternidades Pontuação

Pública Privada Máxima

N % N % N %

I. Organização do Programa

1. Integração da rede de cuidado ao parto 1 10 10 100 10 100,0 2. Acesso 1 10 10 100 10 100,0 3. Adesão dos profissionais 2 20 2 20 10 100,0 4. Estratégia de transmissão de informação 0 00 8 80 10 100,0 Subtotal – I

4 10 30 75 40 100,0

II. Cuidado no Pré-parto

1. Alívio da dor 1 10 7 70 10 100,0 2. Presença de acompanhante 0 00 10 100 10 100,0 3. Ambiente físico 1 25 3 75 04 100,0 4. Privacidade no atendimento 0 00 10 100 10 100,0 5. Relação interpessoal 3 30 10 100 10 100,0 6. Qualidade Técnica Cuidado/Q.T.C. 2 33 5 83 06 100,0

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Subtotal – II

7 14 45 90 50 100,0

III. Cuidado no Parto

1. Ambiente físico 1 25 4 100 04 100,0 2. Posição no parto 2 33 9 100 09 100,0 3. Autonomia da parturiente 0 00 9 90 10 100,0 4. Relação interpessoal 3 30 8 80 10 100,0 5. Aleitamento materno 0 00 0 00 08 100,0 6. Presença de acompanhante 0 00 10 100 10 100,0 7. Estímulo ao contato precoce mãe/RN 1 11 9 100 09 100,0 8. Q.T.C. 45 72 62 100 62 100,0 Subtotal – III

52 43 111 91 122 100,0

IV. Cuidado no Pós-parto

1. Estímulo ao contato precoce mãe/RN 6 67 6 67 09 100,0 2. Presença de acompanhante 2 20 10 100 10 100,0 3. Relação interpessoal 5 55 9 100 09 100,0 Subtotal - IV 13 46 25 93 28 100,0

Escore global (I+II+III+IV) 76 32 211 88 240 100,0

Classificação do grau de implantação:

Incipiente: ≥ 0 e ≤ 33,3% Intermediário: > 33,3 e ≤ 66,6% Avançado: > 66,6%

3. Resultados

Análise do contexto das maternidades

A maternidade pública

A instituição foi fundada em 1975, com recursos obtidos através de doações de

grupos suíços, com o objetivo de atender à população carente e servir como

maternidade-escola vinculada a Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, sob a

administração da Fundação Bahiana para Desenvolvimento da Medicina. A

maternidade funcionou como modelo e pólo de especialização (obstetrícia e pediatria

neonatal) para médicos do extinto INAMPS pela disponibilidade dos recursos como:

ultrassonografia (terceiro serviço instalado no Brasil), monitorização fetal, pesquisa

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bioquímica fetal e aminiótica, além de oferecer alojamento conjunto para a mãe e o

recém-nascido.

A partir da década de 80, em função da escassez de recursos da Fundação

Bahiana para o Desenvolvimento da Medicina para manter o atendimento, a

maternidade foi fechada em fevereiro de 1988, ficando apenas em funcionamento, o

atendimento ambulatorial ao pré-natal e ultrassonografia. Então, o Governo do Estado

da Bahia publicou o Decreto no 834/1987 desapropriando o imóvel, a fim de adotar

providências necessárias à reforma do espaço físico para retornar o atendimento à

população, além das atividades voltadas ao ensino e à pesquisa. Desta forma, a

maternidade ficou desativada por três anos.

Em janeiro de 1991, a maternidade foi reinaugurada com a missão de prestar

assistência na área de tocoginecologia e neonatologia com qualidade, atendendo e

superando as expectativas da clientela, além de servir como área de ensino e pesquisa

em saúde. Dentre os serviços oferecidos pela maternidade estão: ambulatório

especializado para atender nas áreas de pré-natal de risco, emergência de obstetrícia e

ginecologia, banco de leite humano, unidade semi-intensiva neonatal, ultrassonografia,

planejamento sexual e reprodutivo, ginecologia clínica e cirúrgica, mastologia, uro-

ginecologia, prevenção do câncer uterino e de mama, serviço social, enfermagem,

psicologia. A maternidade está habilitada para realizar a interrupção de gestação nos

casos previstos em lei.

A maternidade é referência estadual para gravidez de risco e apresenta 83 leitos

de obstetrícia, sendo 71 para cirurgia e 12 para clínica (Ficha de Cadastro Nacional de

Estabelecimentos de Saúde/FCNES, atualizada em 11/12/2010). A ala de internamento

é composta por 17 enfermarias divididas em parto normal, parto cesárea, cirurgia

ginecológica, curetagem, adolescente, canguru, situações especiais e de infecção. As

enfermarias não apresentam mecanismos para preservar a privacidade das mulheres

como cortinas e biombos, exceto as enfermarias destinadas para adolescentes;

deficiente ventilação e, apenas, os leitos de adolescentes apresentavam poltrona para

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acompanhante. As enfermarias numeradas de 10 a 13 e 01 apresentam 08 leitos,

quantidade superior ao recomendado pela legislação pertinente.

O centro cirúrgico e obstétrico possui 04 salas, sendo 03 destinadas a cirurgias

eletivas e parto cirúrgico e 01 sala com 02 leitos destinados a parto vaginal. Esta sala

apresenta divisória através de biombo que permite a realização de partos simultâneos.

Possui 01 sala, com 02 leitos, para curetagem. Existem 02 salas de pré-parto, uma

com 05 leitos com banheiro anexo e a outra com 04 leitos que dá acesso ao expurgo,

ambas não garantem individualização dos leitos seja por cortinas ou biombos. Dessa

forma, o espaço torna-se coletivo e sem privacidade. Não possui área para

recuperação anestésica e as parturientes ficam na área de circulação até serem

encaminhadas para as enfermarias.

A maternidade privada

A maternidade é parte de um hospital geral privado, mantido por uma sociedade

anônima com fins lucrativos, fundado no final de 1990 com a missão de ser uma

empresa sustentável na promoção e manutenção da saúde, com excelência,

fundamentada em princípios científicos, éticos e humanísticos. O complexo hospitalar

compreende, além da maternidade, a ala de internamento clínico-cirúrgica, pronto-

atendimento adulto e pediátrico, ambulatório de especialidades e o bloco de

diagnóstico por imagem. Não possui emergência obstétrica, sendo que nas situações

demandadas, por gestantes, no pronto-atendimento geral de adulto, é acionado o

obstetra que fica de sobreaviso não remunerado, tanto no período diurno quanto no

noturno. Este foi, por unanimidade, um ponto negativo citado pelos obstetras, inclusive

foi referido que a falta de remuneração gera dificuldade de encontrar o profissional

disponível. Embora tenha sido revelado como problema importante, todos os obstetras

realizaram excelente avaliação da instituição:

A maternidade funciona com o corpo clínico aberto e oferece os seguintes

serviços: curso para gestante; serviço pré-anestésico; centro obstétrico com 03 salas

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de parto e som ambiente que permite escolha de música individualizada; berçário de

observação; alojamento conjunto; unidade semi-Intensiva para gestantes de alto risco e

unidade de terapia intensiva neonatal. Existe sala de espera com visor, que dá acesso

ao centro obstétrico, e que fica localizada no restaurante do hospital, onde os familiares

aguardam conhecer o recém-nascido. O bebê é segurado e apresentado aos familiares

pelo acompanhante da parturiente que estava dentro do centro obstétrico e

acompanhado de um membro da equipe de profissionais, geralmente a neonatologista

ou a enfermeira. Além disso, a instituição dispõe de serviço de orientação à gestante

através do site institucional contendo informações sobre: orientações dietéticas,

aleitamento materno, cuidados com o recém-nascido, fisioterapia para gestantes,

informações sobre agendamento do parto, entre outras.

A instituição apresenta 33 leitos, 13 destinados à obstetrícia e 20 para clínica

cirúrgica, sendo que parte destes últimos pode ser remanejada para a obstetrícia a

depender da procura. Os leitos são distribuídos em apartamentos com suíte e

exclusivos para cada gestante. Existem dois apartamentos diferenciados que

apresentam maior espaço físico incluindo varanda. Para estas dependências, caso seja

de interesse da gestante, faz-se necessário reserva antecipada e desembolso de

complementação financeira à parte do convênio. Todas as unidades são climatizadas e

equipadas com poltrona para amamentação, sofá-cama para acompanhante e

completo serviço de hotelaria.

Perfil das gestantes vinculadas às diferentes maternidades

Na maternidade pública, a média de idade das gestantes foi de 24 anos e variou

entre 16 e 36 anos de idade. A maioria delas (11 de 18 entrevistadas) não completou o

ensino médio. A maior parte das mulheres era primigesta (12 de 18 entrevistadas) e

metade do total das mulheres entrevistadas tiveram parto vaginal. Por outro lado, na

maternidade privada, a média de idade das gestantes foi de 32 anos e variou entre a

idade mínima de 20 anos e máxima de 42 anos. A maioria delas (08 de 11

entrevistadas) possuía graduação e/ou pós-graduação, incluindo 02 com mestrado e 01

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delas estava cursando o doutorado. Também, a maioria das mulheres (08 de 11) era

primigesta e todas as entrevistadas tiveram parto cesárea (Tabela 2).

Tabela 2: Idade, Escolaridade, Número de gestações e Tipo de parto (n e %), segundo

maternidade pública e privada. Salvador-Bahia-Brasil, 2011.

Características Maternidade Pública Maternidade Privada

Idade N % N %

Mínima 16 20 Máxima 36 42 Média 24 32

Escolaridade

Analfabeta 1 5,5 0 Primário 2 11,1 0 Secundário incompleto 8 44,4 1 9,0 Secundário completo 7 39,0 2 18,2 Universidade 0 1 9,1 Especialização 0 5 45,4 Mestrado 0 2 18,2

Número de gestações

Primeira 12 66,7 8 72,7 Segunda 4 22,2 2 18,2 Terceira 1 5,5 1 9,1 Quarta 1 5,5 0

Tipo de Parto

Vaginal 8 44,4 0 Cesáreo 10 55,6 11 100

Total 18 100 11 100

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3.1 Organização do programa

Na maternidade pública

Em todos os casos não houve referência entre a unidade de saúde, onde a

gestante realizou o pré-natal e a maternidade pública. As gestantes ignoravam a

instituição na qual iriam parir até o dia do seu parto e, coube a estas mulheres

procurarem a maternidade por iniciativa própria. Exceto no caso de uma gestante de

município próximo à capital do estado da Bahia, que ficou internada no hospital local e

foi transferida, de ambulância, para a maternidade do presente estudo. Duas gestantes

chegaram a informar que tentaram atendimento em outra instituição, antes de

conseguir a vaga naquela maternidade. Em um caso, o motivo da não admissão em

outra instituição foi a falta de leito na UTI neonatal, uma vez que se tratava de

prematuridade. Apesar da situação de risco, a mulher não foi encaminhada

formalmente para esta maternidade.

“Uma doutora plantonista, que tava lá, me disse: porque você não

procura a maternidade “X”, “Y” e “Z”. Ela nem sabia que na maternidade

“Z” não atendia parto pré-maturo. E ai ficou dizendo mais nomes de

hospital pra mim procurar. Então, no que eu saí de lá para, realmente,

procurar outra maternidade, aí começou a dilatar mais ainda. Dilatando,

dilatando, quando eu cheguei aqui, eles já não podiam mais me dizer

que eu tinha que sair, porque eu já tava com oito dedos de dilatação, ía

terminar tendo o neném na rua. Tendo neném, não! Vírgula, né, porque

uma criança pélvica de meses, ia complicar bastante. Tanto a minha

vida, quanto a da minha filha! Mas, ai até que graças a Deus internaram

logo!” (Parturiente G2, maternidade pública)

O tempo de espera para o internamento foi longo, uma vez que muitas mulheres

chegavam à maternidade, tinham o primeiro atendimento na triagem, o médico

informava que elas deveriam retornar para casa, no entanto, elas permaneciam

aguardando na sala de espera da instituição por barreiras do tipo financeira (falta de

dinheiro para pagar o transporte) e geográfica (distância) até conseguir a vaga. Seis

mulheres chegaram a ser re-avaliadas duas ou mais vezes até conseguirem a vaga na

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maternidade. Para os médicos, o déficit de profissionais no plantão limita a capacidade

de atendimento e representa uma importante barreira de acessibilidade para o cuidado

ao parto.

“Eu cheguei ontem, foi dez da manhã. Falaram que eu ia ter duas horas

da tarde. Aí eu fiquei aqui, até duas horas, aí a dor aumentou, aí elas

me chamaram, me atenderam de novo e disse que não era a hora ainda

não, que eu podia ir para casa. Aí eu fui, com a dor aumentando,

quando foi umas nove horas da noite, eu não agüentei mais e retornei.

Dessa vez, elas me internaram” (Parturiente G6, maternidade pública)

“E aí é complicado você assumir um plantão com duas médicas pra

assumir um hospital inteiro. A gente tem de restringir o internamento. Só

que nem sempre isso funciona, porque o que chega, que tem realmente

necessidade, a gente não deixa de internar. Então se a gente interna

uma cesárea e entra as duas na cesárea e chega um pélvico, uma

paciente parindo, um bebê pélvico, pode dar uma cabeça derradeira,

quem vai responder por isso, entendeu? se só tem dois médicos no

plantão. Então, é isso aí, se a gente ficar internando, enchendo a casa,

quem é que vai, enquanto a gente tá numa cesárea ou fazendo parto

complicado, qualquer coisa, quem vai atender uma outra paciente,

entendeu!” (Médica P8, maternidade pública)

“Hoje a gente tá só internando as emergências e os períodos expulsivos.

Já tem alguns meses que o plantão está descoberto, com a equipe

reduzida!” (Médica P6, maternidade pública)

A maternidade não ofereceu curso para gestante e, quase todas (17 de 18

entrevistadas) não foram informadas da existência de curso para gestante no

acompanhamento do seu pré-natal. Nas consultas de pré-natal foi abordado sobre o

desenvolvimento do bebê e acompanhado o estado de saúde da mãe. As mulheres

informaram que, raramente, obtiveram informações sobre os tipos de parto, como seria

o momento do nascimento, nem cuidados com o recém-nascido.

Em relação ao acompanhante, havia uma resistência por parte dos médicos e

equipe de enfermagem para permitir o acompanhante, sempre referindo às condições

estruturais da maternidade como um obstáculo.

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Na maternidade privada

Todas as gestantes sabiam e escolheram, antecipadamente, a maternidade

onde realizariam o internamento para o parto, bem como, fizeram seu pré-internamento

antes da data provável do parto e, naquela data, levaram o relatório médico fornecido

pelo seu obstetra para a maternidade. Desta forma, o leito de internamento estava

disponível e não ocorreu espera ou demora na admissão, exceto para uma gestante

que referiu ter esperado cerca de três horas para ser admitida no hospital. Verificou-se

que na alta hospitalar, o obstetra solicitava, através de receituário, consulta com

pediatra para o recém-nascido e orientava o retorno da gestante ao consultório para

retirada de pontos e continuidade do cuidado.

A maioria das gestantes (6 de 11 entrevistadas) conheceu as instalações físicas,

rotinas e profissionais de saúde que atuam no setor de obstetrícia do hospital, através

do curso oferecido para a gestante na própria maternidade. Três mulheres tiveram

conhecimento do curso de gestante através das amigas e três pelo médico obstetra,

apesar de uma delas não ter realizado o curso. As cinco mulheres que não fizeram o

curso tiveram conhecimento da existência do mesmo, sendo que 02 delas relataram já

ter experiência como mãe, as outras duas por falta de tempo e uma encontrava-se de

repouso por recomendação médica.

No curso para a gestante, foi informado quanto à possibilidade de presença de

acompanhante na sala de parto, condicionada, contudo, a permanência do pai ou

responsável à prévia autorização do obstetra. A presença de acompanhante não foi

referida como direito da gestante, mas como um diferencial de serviço disponibilizado

pelo hospital. Entretanto, foi verificada presença de acompanhante durante o parto para

todas as gestantes, inclusive durante todo o período da coleta de dados no hospital,

não sendo exclusividade das gestantes que participaram do estudo.

Os médicos não realizaram curso sobre humanização na assistência obstétrica e

referiram que o hospital não ofereceu curso sobre o tema nem tiveram contato com

essa abordagem na universidade. Duas médicas referiram ter contato com propostas

de humanização do cuidado durante a especialização, uma delas inclusive referiu a

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preocupação dos preceptores em “cobrar” relação médico-paciente adequada por se

tratar de uma clientela diferenciada. Seis médicos entrevistados referiram leituras por

conta própria e um médico referiu descrença sobre curso para humanizar o cuidado.

Todos referiram ter conhecimento superficial do programa, quando foram perguntados

sobre os objetivos da referida política. Entre os objetivos citados estão: “Deixar a

paciente mais confiante, mais confortável”; “Tornar o pai mais próximo, melhorar a

satisfação da mãe, família”; “diminuir o índice de cesariana e o índice de infecções,

oferecer assistência mais aconchegante, individualizada”; “aumentar o índice de parto

normal e reduzir parto cesáreo e suas complicações”; “reduzir custos porque o parto

normal é mais barato”; “caracterizar o parto normal como uma forma fisiológica e

prazerosa de nascer”.

Em ambas as maternidades, a maioria dos profissionais não apresentava

conhecimento sobre os objetivos do programa, embora alguns médicos tivessem

informado ter feito leituras, pelo seu interesse, sobre o tema. Nenhuma maternidade

ofereceu treinamento para a equipe médica sobre humanização do cuidado.

3.2 Práticas Assistenciais

3.2.1 No Pré-parto

Maternidade Pública

Os profissionais não utilizaram recursos para o alívio da dor, seja através de

mecanismos farmacológicos ou não farmacológicos, mesmo embora 11 mulheres de

18 entrevistadas tivessem a expectativa de não sentir dor no processo de parturição e,

dessa forma, concebiam o parto sem dor como um parto ideal. Para alguns

profissionais, a dor foi considerada necessária e como uma forma de punição e

expiação do pecado, conforme ilustram os trechos a seguir:

“Eu fiz a cesárea de uma paciente hoje, ela falou: “doutor, muito

obrigada! que você fez a cesárea, eu tava com tanta dor!” Eu disse: “não

querida, eu não fiz a cesárea pra tirar a sua dor não! Eu fiz a cesárea

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porque tinha uma indicação fetal, o seu feto tava sofrendo, mas o caso

da dor, ela não vai tirar, eu não fiz por causa disso! (...) Tem pacientes

que me diz: “me faz uma cesárea porque eu não agüento mais de dor!”

Agüenta sim! Porque nossas mães todas pariram e tão todas vivas e

tiveram filhos, porque nossas mães pariram com dor! Bom, biblicamente

falando, parir com dor, disse a bíblia, né!” (Médico Obstetra P7,

maternidade pública)

“quando chega o momento de dor, a maioria das pessoas, todas nós,

quando chega o momento de dor, a gente acaba que solicita muita ajuda

divina, e eu sempre coloco, se você não tivesse condições de parir

normal, Deus não mandava pra você uma gravidez, um filho dentro do

seu útero. Então até prove o contrário vai ser parto normal, você tem

que acreditar nisso, e não é dor de doença, é uma dor que vai trazer a

vida. Então é uma forma que a gente, acaba que conversa com a

paciente e muitas aceitam.!” (Médico Obstetra P2, maternidade pública)

Não era permitida a presença de acompanhante por motivos relacionados à

deficiente estrutura física. O espaço destinado ao trabalho de parto apresentava

instalações físicas desconfortáveis, a área era compartilhada por cinco mulheres e os

leitos não eram separados por cortinas ou biombos, o que comprometia a privacidade

das gestantes, conforme ilustram os fragmentos das entrevistas abaixo relacionadas:

“Porque nós não temos uma estrutura. Nós temos oito leitos numa

enfermaria sem divisórias, sem o mínimo de privacidade pro paciente.

Nossa sociedade além de tudo ela é machista. E você vai ter ali homens

presentes vendo a mulher, as mulheres de outros homens. E a mulher

num trabalho de parto, eu não diria que ela perde a razão, não, não

perde! Mas ela perde a noção das coisas. Ela não liga pra nada. Então,

ela está vestida, está despida, não importa! O problema dela é a dor, é

parir! E aquilo ali proporciona quadros que não são bons pra essas

pessoas estarem vendo, pô! A intimidade de cada um! E trocando idéias

ali, de brigas por causa daquela intimidade! Isso vai ser terrível! Eu acho

que nós temos que nos preparar muito mais para o parto humanizado. E

o preparo não começa dentro de uma maternidade assim, já expondo as

pessoas. Mas começa na estruturação, e além da estruturação, na

formação de pessoas, de profissionais capazes de levar esse projeto a

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frente! Eu acho muito precoce. Ah, mas é lei! Sim, é lei! Mas pra que a

lei seja cumprida tem que ter uma estrutura por trás dela. E eu tô

achando que é uma medida assim terrível e que vai causar transtornos.

Vítimas dos transtornos, os médicos. Pode saber que vai ser assim! As

manchetes vão ai. E outro detalhe: você vai expor, até bom, tem um

lado positivo isso. Que você vai expor a sociedade justamente esta

estrutura, as instituições com as macas apodrecendo, enferrujadas,

quebrada, não funciona um equipamento, toda essa exposição será feito

no parto humanizado. Então por isso que eu tô dizendo, vamos

estruturar primeiro.” (Médico P3, maternidade pública)

“O que a gente ouve é muita fofoca, tipo ... é... vamos colocar os

maridos das pacientes pra acompanhar essas gestantes! Ora, como é

que você vai colocar num pré-parto coletivo, com seis mulheres, sem

nenhuma separação, seis pacientes expostas, às vezes sendo

examinadas, despidas, como é que você vai colocar seis pacientes

estranhas, com seis homens estranhos dentro do pré-parto? Você tá

entendendo? Então assim, é muita conversa pra pouca, pra pouca infra-

estrutura. Não tem infra-estrutura nenhuma. Pra você colocar um marido

de uma paciente dessa dentro de um, de um, pré-parto. Que vai ficar

olhando cinco outras pacientes. Não tem condições, eu acho

completamente inviável.” (Médico P3, maternidade pública)

Os agentes das práticas, muitas vezes, não explicavam os procedimentos às

mulheres, ou o faziam, quando eram questionados pelas mesmas. Algumas referiram

ter receio de fazer perguntas, expressando medo de serem maltratadas. Muitas

queixaram de não saber o procedimento a que seriam submetidas. Além disso,

algumas mulheres referiram ter recebido tratamento frio e distante, com algumas

exceções.

Freqüentemente, observou-se o uso de meios para acelerar o trabalho de parto,

como rompimento mecânico da membrana e o uso de oxitocina.

“Existe muita indução de parto normal, a tentativa, claro, é de você não

expor um feto que tenha resistência, então a gente tem o cuidado de

avaliar o feto antes de iniciar uma indução de trabalho de parto e de ter

monitorização durante todo o trabalho de parto, com o que a gente tem

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disponível aqui. Então aqui não existe favoritismo, existe...no plantão da

gente tem esse critério, até porque não tem como você indicar cesariana

pra todo mundo, pelo, pela quantidade de pessoas que nós atendemos.

(Médico P10, maternidade pública)

Nenhuma das mulheres usou analgesia epidural para alívio da dor, como

também, não foi observado o uso de fórceps e vácuo extrator para auxiliar na retirada

do recém-nascido. Os médicos não prescreveram tricotomia ou enema.

Na maternidade pública era permitida a ingestão de dieta líquida durante o

trabalho de parto, ao menos que existisse contra-indicação, como foi o caso de

mulheres que realizaram cesariana. Mesmo embora essa fosse uma rotina, algumas

mulheres que realizaram parto vaginal relataram ter ficado longo período de tempo em

jejum.

Em relação à assistência de enfermagem, observou-se pouco contato entre

enfermeiros e a parturiente. Os enfermeiros desempenhavam, essencialmente,

atividades administrativas e, muitas vezes, estiveram ausentes do centro obstétrico

para resolverem assuntos diversos na sala da chefia de enfermagem e a referida

unidade ficava sem este profissional, algumas vezes, por um longo período de tempo.

Maternidade Privada

Todas as mulheres realizaram parto cesárea, então elas não relataram ter

sentido dor em função de não terem entrado em trabalho de parto e, no parto, foram

submetidas à anestesia. Quatro mulheres informaram ter preferência pelo parto

vaginal, mas não tiveram condições de fazê-lo porque o trabalho de parto não evoluiu.

Uma entrevistada chegou a declarar:

“a gente esperou até o limite pra vê se dava algum indício de querer sair

o neném, de bolsa partir, contração, eu não tive nada disso. Eu cheguei

até 39-40 semanas praticamente e não tinha sentido nada. Então, a

gente foi lá e marcou a cesárea” (Parturiente G2, maternidade privada)

Cinco gestantes escolheram parto cesárea por se considerarem medrosas e não

queriam sentir dor, inclusive uma parturiente relatou ter desistido do parto vaginal

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depois da consulta com o anestesiologista que a desencorajou na consulta pré-

anestésica. Uma gestante apresentou justificativas contraditórias ao referir sua opção

pelo parto cesárea, informou que gostaria de ter vivenciado o trabalho de parto, ao

passo em que realça as vantagens da facilidade em se organizar, por ser um parto

programado e ter outra filha, além da própria comodidade que o parto cesárea oferece.

Uma entrevistada disse se considerar uma pessoa altamente planejada, conforme

ilustra trecho da entrevista abaixo:

“eu nunca me encorajei de ter o parto normal, mas pensava em levar a

gravidez até algum sinal (rompimento da bolsa, perda do tampão

mucoso, sangramento) de que seria o momento certo pra ele nascer,

mesmo que isso não fosse desencadear no parto normal, fosse

desencadear numa cesariana. Na verdade, eu sou uma pessoa

altamente programada, eu não imaginava fazer um parto normal”

(Parturiente G5, maternidade privada)

As gestantes permaneciam em apartamentos individualizados, bem equipados e

climatizados o que garantia conforto e a privacidade no atendimento. As mulheres

demonstraram possuir vínculo com seus obstetras, inclusive foi motivo de escolha dos

mesmos para acompanharem a sua gestação. Em todos os casos, as mulheres fizeram

o parto com o mesmo médico que realizou o acompanhamento do seu pré-natal.

Semelhanças entre a maternidade pública e privada

Em ambos os hospitais não havia sala denominada PPP que significa, em um

mesmo ambiente, realizar o cuidado no pré-parto, parto e pós-parto. Tampouco existia

banheira e outros equipamentos que são recomendados para auxiliar o trabalho de

parto vaginal, a exemplo de bola de pilates e cavalinho. O alojamento conjunto não

ocorreu de imediato após o parto. O recém-nascido era levado para o berçário onde

permanecia separado da mãe por cerca de 6 horas. Em relação ao alívio da dor, as

duas maternidades não disponibilizavam de métodos não farmacológicos ou de Doula

para suporte emocional caso a mulher desejasse.

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3.2.2 No Parto

Maternidade Pública

Na maternidade pública, 08 de 18 mulheres entrevistadas tiveram parto vaginal,

embora três destas tivessem expressado o desejo de fazer cesareana. Todas relataram

que não escolheram a via de parto. Verificou-se que o parto vaginal era estimulado até

o último momento, sendo a cesárea realizada quando não se tinha alternativa, duas

gestantes relataram ter ficado 48 horas em trabalho de parto e fazendo uso de

medicamento para estimular e acelerar as contrações uterinas. A ocorrência de 10

partos cesáreos pode ser explicada pelo fato, desta maternidade ser referência para

gestação de risco.

“A frieza dos profissionais me incomodava, eles queriam me forçar a ter

parto normal colocando medicamento em mim” (Parturiente G3,

maternidade pública)

“48h de remédio introduzido e o corpo não reagia. O médico da manhã

já tinha suspendido as medicações e a outra médica voltou tudo de

novo. A gente fica parecendo brinquedinho na mão deles, uma boneca

de marionete.” (Parturiente G17, maternidade pública)

Além disso, observou-se pouca ou nenhuma autonomia das gestantes para a

escolha da sua posição para o parto. Outro ponto observado foi a falta de vínculo entre

as gestantes e os obstetras, inclusive quase todas as mulheres não sabiam informar o

nome do médico que fez o parto, apenas uma de 18 entrevistadas sabia o nome do

profissional porque foi o mesmo que havia acompanhado seu pré-natal. Fato que

contribuía para tal situação, era a quantidade de diferentes profissionais (médicos

plantonistas e médicos residentes), além de internos de medicina realizando

intervenções e exames na mesma parturiente.

Alguns profissionais não foram corteses na relação com a parturiente. Eles

foram, algumas vezes, grosseiros ou indelicados com a mulher. Freqüentemente, uma

neonatologista gritava com as parturientes quando, no período expulsivo, de ímpeto, a

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mulher tentava colocar as mãos no períneo ou deslocava as pernas da posição

ginecológica.

“Olha, ela vai parir no ar, no espaço, baixa essas pernas! Espera aí,

prende as pernas dela aí para ela aprender” (Neonatologista da sala de

parto da gestante1, maternidade pública)

Também foi situação comum, os profissionais fazerem piadas ou tecerem

críticas sobre a próxima gravidez, ainda na sala de parto, bem como em relação ao

nome escolhido para o recém-nascido pela mulher. Não foi observada situação

semelhante na maternidade privada.

“Quantos filhos você tem mãe? Dois com o que nasceu. Não vai ter mais

não? Não, vou parar por aqui. Quantos anos você tem? 26 anos. Ah!

Você vai ter mais filho! Qual o nome da criança, mãe? Enzo. O pai é

italiano?” (diálogo entre Parturiente G1 e a neonatologista na sala de

parto da maternidade pública).

Verificou-se ausência de estímulo para amamentação ainda na sala de parto. Na

maioria das vezes, logo após o nascimento, o recém-nascido era mostrado à distância

para a mãe. Situação extrema ocorreu com a Parturiente G6 que o parto ocorreu na

madrugada e, após decorrido 6h do parto, ela não havia tido contato com o seu filho,

ainda relatou que não foi mostrado o bebê na sala de parto, conforme ilustra o

depoimento abaixo:

“Não, não vi a cara dele ainda. Ela (profissional da sala de parto) só

disse que ele nasceu com um problema no peito e que ia ficar no

berçário, mas, ainda não me mostraram (...) Não, o rosto não vi ainda

(...) Eu não sei se botaram a pulseirinha de identificação, eu não sei (...)

Eu falei com ele (profissional na enfermaria pós-parto) se eu podia ver

meu filho, se ele podia vir aqui, aí ele disse que só com a médica

pediatra para saber se ele pode descer ou não” (Parturiente G1,

doméstica, maternidade pública)

Verificou-se freqüentemente a realização de epsiotomia e ausência de

enfermeiro na sala de parto, inclusive, raramente, identificou-se registros deste

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profissional no prontuário. Os exames VDRL e teste rápido para HIV eram realizados

de rotina.

Maternidade Privada

As parturientes tiveram acesso a instalações físicas confortáveis incluindo

música, de sua preferência, na sala de parto. Apesar disso, duas gestantes referiram a

“frieza” da sala de parto. Uma delas relatou que as pessoas na sala de parto

conversavam sobre outras coisas, sobre o dia-a-dia delas, sobre o trânsito e isso a

incomodou muito. Outra gestante faz destaque para o pouco aconchego do ambiente

físico, como ilustra o seguinte trecho da entrevista:

“Os aspectos físicos é uma sala fria como outra qualquer, uma sala

branca, clara, grande, ampla demais. Eu me senti meio solta naquela

maca , naquela mesa de cirurgia e aquela área muito grande. Tinha uma

música, que eu lembro que eles tentaram botar um CD, mas eu não

ouvir essas músicas durante o parto” (Gestante5).

As parturientes ficaram na posição recomendada para o parto cesárea, de

decúbito dorsal, porém as mãos eram liberadas quando o recém-nascido era colocado

em contato com elas. O que ocorria logo após o nascimento.

A presença de acompanhante, de livre escolha da gestante, foi comum em todos

os partos. A participação do pai foi predominante, exceto em quatro casos, dois deles

em função de estado emocional do esposo, sendo que uma gestante ficou

desacompanhada na sala de parto e, em outro caso, a irmã da paciente foi escolhida

para entrar na sala de parto. Os outros dois casos eram relações maritais instáveis. Em

um caso, a mãe foi escolhida e, no outro caso, a irmã da parturiente. As mulheres

atribuíram elevada importância para a presença do companheiro por transmitir

segurança e pelo fato de ser um momento especial do casal.

“o filho foi uma opção nossa, a gravidez foi uma opção nossa, não foi

uma opção só minha. Então, ele mais do que justo, acho que era a

pessoa que eu ia me sentir mais segura, mesmo os dois sendo

inexperientes com a criança. Eu acho que é uma relação afetiva mesmo,

minha com ele e nossa com a criança” (Gestante5).

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Cabe comentar, que a rotina da maternidade era permitir um acompanhante que

deveria entrar na sala do parto após o procedimento anestésico. Contudo, algumas

situações especiais foram observadas em relação à presença de acompanhante na

sala de parto, uma está relacionada à quantidade de acompanhantes e a outra em

relação ao momento que o acompanhante entra na sala de parto. Em ambas as

situações existiu flexibilidade na rotina do serviço quando se tratava de gestante com

algum grau de parentesco com familiar médico. Nestas circunstâncias, houve

permissão, quando solicitado e com autorização do obstetra, para a presença de dois

acompahantes, sendo um deles o médico, o qual poderia acompanhar a parturiente

desde os primeiros procedimentos como a indução anestésica.

As gestantes exerceram sua autonomia na escolha do tipo de parto e,

principalmente, do acompanhante. Três gestantes referiram ter ficado “dopada” e

“grogue” após a indução anestésica na sala de parto, o que prejudicou expressar seus

desejos e, ainda, elas referiram ter causado um pouco de frustração por não reagir

como queriam com o nascimento do seu filho.

Freqüentemente, os profissionais conversavam sobre assuntos não relacionados

ao parto que estavam conduzindo, embora em vários momentos demonstrassem

preocupação com as gestantes e perguntavam sobre o bem estar das mesmas, como

também informavam sobre o ato cirúrgico e o momento de retirada do recém-nascido.

“A gente percebe que é uma equipe que tá sincronizada, eu percebi que

as pessoas já se conheciam. As pessoas vinham, se apresentavam,

diziam o que iam fazer, qual era a especialidade de cada um ali, qual

era o papel de cada um no parto. O anestesista tava mais próximo, ele

estava preocupado em saber se eu tava me sentindo bem porque todo o

desconforto que eu relatei durante o parto tinha haver com a anestesia”

(Gestante5).

Uma parturiente referiu que adentrou chorando na sala de parto e que o

anestesista a consolou, porque nesta hora a mãe ainda não estava na sala de parto, só

entrou após a anestesia.

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Apenas algumas parturientes, (5 de 11) entrevistadas foram encorajadas a

amamentar logo após o nascimento, ainda na sala de parto. Aquelas parturientes que

passaram por esta experiência demonstraram satisfação e referiram como um

momento marcante do parto, associando a humanização do cuidado recebido.

Observou-se que o tempo de estímulo à amamentação logo após o nascimento variou

de acordo com a demanda de partos no centro obstétrico com tempo mínimo de cinco

e máximo de 15 minutos.

Quanto à qualidade técnica do cuidado, a maternidade recebeu pontuação

máxima para este componente de humanização do parto, exceto em três casos onde

os obstetras realizaram a manobra de Kristeller (manobra de expressão no fundo do

útero), procedimento não recomendado pela Organização Mundial de Saúde/OMS.

Observou-se atuação da equipe de enfermagem na sala de parto, sendo o enfermeiro e

neonatologista, os profissionais responsáveis pelos primeiros cuidados com o recém-

nascido.

3.2.3 No Pós-parto

Maternidade pública

A presença do acompanhante ocorreu em apenas 4 casos das 18 mulheres

entrevistadas e, estes não tinham asseguradas as condições mínimas de conforto.

Sendo uma gestante menor de idade e a outra portadora de déficit cognitivo. Em

relação à visita, acontecia dentro de horário restrito e pré-estabelecido e com limite de

quantidade de pessoas, inclusive, em alguns momentos, tendo a intervenção do agente

de portaria:

“A visita é rápida, uma pessoa de cada vez, no máximo duas. Inclusive o

porteiro chega aqui e vai mandando sair, né. Ele chega aqui dizendo

vumbora pessoal, acabou a visita e vai embora. Eu acho que não é

assim que se faz” (Gestante G18, maternidade pública)

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A relação interpessoal das parturientes com os profissionais era distante e,

muitas vezes, permeada de tratamento grosseiro, tendo sido relatado pelas

entrevistadas situações onde os agentes das práticas não respondiam aos seus

questionamentos ou forneciam poucas explicações, conforme ilustra o relato da

seguinte parturiente:

“Eu fui tratada mal. As “enfermeiras” (auxiliares de enfermagem)

disseram que aqui as meninas de 15, 13 anos tava tudo com o mesmo

parto que o meu e não tava fazendo tanto enxame. Eu com vinte, um

bocado de mulher velha, tava fazendo tanto escândalo! Que isso aí não

era coisa do outro mundo não! Ai a senhora que tava do lado com a

filha, que ficou dizendo pra ela, que isso não era justo, se eu tava

passando mal, tava sentindo dor que a obrigação dela era tomar a

precaução, né! as precauções cabíveis. Ai ela demorou um século pra

vir aqui, aí tomei o primeiro medicamento e não funcionou! Quando

chegou no segundo medicamento, aí ela chegou aqui no quarto e me

encontrou chorando. Ela disse pra mim que „enquanto você continuar

chorando sua dor não vai passar‟. Sua dor não vai passar, porque isso é

do parto, e aí é pior pra você! Só que tava muito forte, eu tava muito

desesperada, eu tava preocupada com o bebê que não tinha descido

comigo, e tudo faz a gente ficar nervosa. Mas nem assim elas me

escutaram!” (Gestante G2, maternidade pública)

Maternidade privada

O acompanhante, de livre escolha da gestante, permaneceu no pós-parto dando

continuidade ao apoio emocional à mulher iniciado nos estágios anteriores ao parto. A

maternidade oferecia instalações confortáveis e alimentação para os mesmos, sendo

possível permanecer na maternidade sem restrição de tempo.

As mulheres entrevistadas apresentaram perspectivas diferentes quanto à

relação interpessoal estabelecida com os profissionais no pós-parto, chegando

algumas vezes, a apresentar informações contraditórias. O ponto mais divergente foi

em relação à assistência de enfermagem. Enquanto algumas gestantes apresentaram

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elevada satisfação com a assistência recebida, conforme revelado pelos trechos a

seguir:

“são muito cuidadosas durante a noite toda” (Parturiente G1,

maternidade privada)

“as enfermeiras são ótimas, atenciosas, conversam bastante, tiram

dúvidas e, quando são chamadas, elas vêm logo” (Parturiente G6,

maternidade privada)

Outras parturientes demonstraram insatisfação com a assistência recebida,

citando demora no atendimento, pressa para desenvolver as atividades e a prática

mecânica da assistência:

“Eles são racionais, técnicos, não são muito afetivos e calorosos. Eram

bem rápidos! É assim, é assado, já deu de mamar, é assim, colocou,

tchau! Apareciam no meu quarto de tempo em tempo, de hora em hora.

Quem ficava mesmo comigo era a minha família, que tava lá tentando

comigo e aí quando eu não conseguia amamentar, eu ligava de novo

pro posto de enfermagem, venha cá pelo amor de Deus!”. (Parturiente

G4, maternidade privada)

Chamou atenção o tratamento desapontador referido pela parturiente

denominada G1 com relação à pediatra. Ela refere que a médica foi grosseira diante da

sua expectativa de ter alta hospitalar, de acordo com o trecho da entrevista transcrito

abaixo:

“a pediatra foi fazer a visita e eu cheguei para ela e disse: amanhã eu

vou ter alta. Aí ela respondeu de maneira desagradável: depende se sua

filha não perder mais do que 10% do peso. Ela me jogou um balde de

água fria, fiquei mal nesse dia e meio preocupada”. (Parturiente G1,

maternidade privada)

Duas parturientes referiram não ter gostado da atitude do seu médico obstetra

no pós-parto, uma referiu demora em ir visitá-la no período que permaneceu

hospitalizada, o que, inclusive gerou atraso na sua alta hospitalar. A outra entrevistada

informou que seu obstetra não foi visitá-la e que outro membro da equipe médica

prescreveu a alta hospitalar. Ambas as gestantes justificaram tal fato, pela agenda

cheia e o grande número de pacientes dos respectivos médicos.

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Maternidade Pública e Privada

As duas maternidades disponibilizam alojamento conjunto, entretanto o recém-

nascido era entregue à mãe, após ter ficado por cerca de seis horas em observação no

berçário. Esta é uma rotina de ambos os serviços independente das boas condições de

vitalidade do bebê, mesmo naqueles casos de boa vitalidade e índice de APGAR maior

que seis do recém-nascido.

4. Barreiras e aspectos facilitadores

A análise dos dados revelou a existência de diferentes barreiras na implantação

do programa de humanização do parto na maternidade pública, diferentemente do

verificado na maternidade privada.

Na maternidade pública não houve permissão de acompanhante durante o

período de internação da mulher, além de restrição do número de visitantes e do

horário da visita na enfermaria de pós-parto. A ausência de protocolos clínicos que

orientassem a prática baseada em evidências, que poderia evitar o uso rotineiro de

ocitocina. Em relação à estrutura física verificou-se como barreira a ausência de

espaço que garantisse o mínimo de conforto e a privacidade das mulheres.

A maternidade pública era afiliada a algumas universidades, o que representava,

paradoxalmente, uma barreira para a humanização do parto relacionada a dois

aspectos: privacidade e estabelecimento de vínculo entre a gestante e os profissionais

de saúde. A referida maternidade tinha muitos estudantes da área de saúde, como dos

cursos de medicina e de enfermagem e, na maioria das vezes, existia muitos

profissionais cuidando da mesma gestante, a exemplo da equipe médica que era

composta pelo médico plantonista/preceptor, residente e interno de medicina.

Em contrapartida, a maternidade privada dispunha de diversos mecanismos que

auxiliaram na humanização do parto, como ambiência, preparo da equipe para acolher

a parturiente e seu acompanhante ao lado de participação efetiva da equipe

multiprofissional na assistência ao parto (obstetra, anestesista, neonatologista,

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enfermeiro e auxiliares de enfermagem). A ausência de emergência obstétrica, assim

como, de mecanismos que auxiliasse no trabalho de parto vaginal representaram as

principais barreiras na maternidade privada, apesar do parto vaginal ter sido um evento

raro na instituição.

5. Discussão

As duas maternidades, pública e privada, apresentavam quando da realização

do estudo, inúmeras diferenças de estrutura e processo que contribuíram para o

alcance de resultados distintos na implantação dos componentes da política de

humanização do parto. A maternidade privada obteve 88% de escore global tendo sido

classificada como em estágio avançado de implantação dos componentes do programa

de humanização do parto. Esta maternidade também apresentou a classificação

avançada para os dois níveis de análise demonstrando concordância entre bom padrão

de organização do programa e bom desempenho nas práticas assistenciais. Ao passo

que a maternidade pública obteve 32% de escore global, pontuação que a classifica em

estágio incipiente de implantação do programa.

Verificou-se através das entrevistas realizadas com os profissionais de

enfermagem da maternidade privada, que a direção do hospital freqüentemente acolhia

e incorporava as sugestões dos funcionários quando se tratava de mudanças para

qualificar a assistência em geral, independente de representar algum custo para a

instituição. Além disso, todos os profissionais expressaram satisfação em trabalhar na

instituição, por esta oferecer boas condições de trabalho, investir na qualificação dos

mesmos e, ainda, oferecer oportunidades de crescimento dentro da instituição. Em

relação à maternidade pública, a maioria dos profissionais demonstrou a inexistência

de ações pró-ativas por parte da direção da maternidade voltadas à implantação de

cursos, protocolos e adequação de espaço físico, além de estarem insatisfeitos com as

condições de trabalho, apesar de terem demonstrado “gostar de trabalhar” naquela

maternidade, por terem aprendido com a instituição muito do que sabem e de terem

boas relações com os colegas de profissão.

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Os maiores entraves para a humanização do cuidado ao parto e nascimento

foram identificados na maternidade pública. A ausência de regulação obstétrica das

unidades da atenção básica, onde é realizado o acompanhamento do pré-natal, para a

maternidade pública mostrou-se como o primeiro obstáculo na humanização da

assistência ao parto. Esse achado é semelhante ao registrado no estudo de Tanaka et.

al. (2008) que identificaram ausência de efetiva integração funcional entre o pré-natal e

o parto nos municípios estudados por aqueles autores.

O acompanhante, durante o processo de parturição, no ambiente de pré-parto,

parto e pós-parto, foi um fenômeno raro na maternidade pública. Os profissionais

vinculados a esta instituição apresentavam resistência para aceitar a presença de

acompanhante e a justificativa da negação era, freqüentemente, em virtude de limites

estruturais ou funcionais da maternidade. No presente estudo, quando se tratava de

autorização de acompanhante do sexo masculino a resistência era ainda maior por

coexistirem o problema de espaço físico e de privacidade, uma vez que várias

mulheres compartilhavam o mesmo ambiente e ficavam quase sem roupas no período

de parturição.

No que tange a área física, outra dificuldade encontrada relacionava-se com a

ausência de espaço integrado, onde a mulher pudesse permanecer no mesmo

ambiente durante todo o seu processo de parturição (pré-parto, parto e pós-parto),

essa evidência já foi demonstrada por outros autores (Diniz, 2001). Assim como,

estudos anteriores relacionaram a figura masculina como sendo motivo de impedir a

presença de acompanhante (Nagahama & Santiago, 2008; Boaretto, 2003; Carvalho,

2003). Chama atenção que 66% das mulheres participantes do estudo desconheciam o

direito de ter acompanhante.

Ainda, em relação à maternidade pública, apesar desta ser considerada como

Hospital Amigo da Criança, o contato precoce pele a pele entre mãe e filho e o

aleitamento materno na sala de parto não ocorreram. Apenas o recém-nascido era

apresentado a sua mãe à distância com destaque para o sexo e a pulseira de

identificação do bebê. Fato que demonstra o descompasso da maternidade pública

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com estes dois indicadores reveladores da qualidade da atenção ao parto humanizado

(OMS, 1996). Além disso, a Iniciativa “Hospital Amigo da Criança/IHAC” preconiza que

o início do aleitamento materno deve ocorrer na primeira meia hora após o nascimento

e o recém-nascido permanecer por, no mínimo, trinta minutos junto à pele da mãe

(WHO,1989). Porém, os resultados encontrados estão em consonância com a revisão

da literatura realizada a qual mostrou que a aproximação visual rápida constitui a forma

de contato mais comum (Alves & Silva, 2000; Boaretto, 2003). Além disso, não foram

oferecidas técnicas de alívio da dor, farmacológicas ou não, durante o pré-parto e

parto, em consonância com os achados de Barbosa e colaboradores (2003).

Na maternidade privada, o acompanhante estava presente em 100% dos casos,

durante todo o período de hospitalização da mulher. Contudo, a presença do

acompanhante não era abordada como direito da gestante, mas como um benefício

concedido pelo hospital. Essa diferença encontrada entre a maternidade pública e

privada em relação à permissão do acompanhante é consistente com os achados da

Pesquisa Nacional Demográfica/PNAD sobre a saúde das mulheres e crianças onde foi

evidenciado que menos de 10% das mulheres puderam contar com acompanhantes

nos hospitais do SUS comparado com 35% nos hospitais privados (Brasil, 2008a).

A despeito da alta taxa de cesariana na maternidade privada, verificou-se maior

grau de implantação dos componentes do programa de humanização do parto naquela

instituição quando comparada com a maternidade pública. A maioria das condições

para humanização estava presente, entretanto, algumas delas, variaram de acordo

com a equipe médica e o mapa do centro obstétrico referente à programação de

partos. Por exemplo, o tempo despendido para o contato entre mãe-filho e para o

estímulo ao aleitamento materno na primeira hora do nascimento. Observou-se que o

tempo gasto variou entre cinco a trinta minutos e o maior tempo ocorreu, quando existia

pouca demanda de parto no centro obstétrico. Ao contrário do que Alves & Silva (2000)

encontraram naquele estudo, os achados da presente investigação revelou que o

contato pele a pele foi mais incentivado na maternidade privada onde os partos

analisados foram predominantemente cesáreos.

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Na maternidade privada, as gestantes referiram ter tido um parto humanizado

através das seguintes exposições de motivos: ter amamentado na sala de parto; a

atenção oferecida pelos profissionais desde a portaria até o apartamento; os

profissionais ter explicado tudo o que faziam; o ambiente, incluindo música e

profissionais preparados para receber a gestante na sala de parto. Fatos estes que

demonstram a implantação de componentes da política de humanização naquela

maternidade.

Na maternidade pública, embora o programa se encontrasse em estágio

incipiente de implantação quando da realização do presente estudo, a maioria das

parturientes, 12 de 18 mulheres referiram ter tido um parto humanizado e apresentaram

as seguintes respostas: “porque fui atendida bem, não teve ignorância comigo até

agora”; “eles me deram atenção da forma que podem e me ajudaram como pode”; “boa

recepção dos médicos e preocupação do anestesista”; “porque o médico foi bem

atencioso e o parto foi bastante rápido”; “correu tudo bem”. Ademais de algumas destas

respostas apresentadas não refletirem, de fato, a humanização do parto, duas

mulheres deste grupo apresentaram respostas contraditórias, uma vez que haviam

relatado, em fase anterior da entrevista, aspectos negativos sobre a assistência

recebida, que contrariavam ao preconizado pelo programa de humanização do parto.

As respostas fornecidas por estas mulheres parecem estar relacionadas a uma

imposição de problemática, que consiste em ordenar ao entrevistado que respondam a

perguntas que não se colocaram, ou seja, apresentem uma resposta forçada sobre um

universo desconhecido, neste caso, o parto humanizado (Bourdieu, 1973; Champagne,

1998).

Mesmo embora os mecanismos facilitadores para a implantação do programa

em ambas as maternidades tenham sido pequenos, a maternidade privada conseguiu

alcançar resultado satisfatório, com destaque para a garantia da presença do

acompanhante durante o período de hospitalização da gestante, o estímulo precoce ao

aleitamento materno, sendo iniciado na sala de parto e a atenção e acolhimento dos

profissionais de saúde. Ao passo que na maternidade pública, os obstáculos foram

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predominantes e intransponíveis, como as más condições estruturais da maternidade

relacionadas ao déficit de profissionais médicos no plantão e ao espaço físico

inadequado, o que em parte, determinou a impossibilidade da presença do

acompanhante, bem como, verificou-se marcadamente a presença de relações de

dominação e poder entre os profissionais e, destes, com as pacientes, com destaque

para a hegemonia e autoridade médica.

6. Considerações finais

A comparação entre a implantação de práticas relacionadas à humanização do

parto em duas maternidades de Salvador revelou grande desigualdade entre a esfera

pública e a privada. Enquanto que a maternidade privada encontrava-se em estágio

avançado, a maternidade pública estava em estágio incipiente de implantação do

referido programa. As condições de possibilidades do êxito da política de humanização

do parto na maternidade privada relacionam-se aos investimentos na valorização do

profissional, nos treinamentos em serviço com ênfase nas relações interpessoais e

voltadas, especialmente, para a equipe de enfermagem, assim como, no incremento da

estrutura física e ambiência.

Em contrapartida, na maternidade pública existiram vários fatores que

contribuíram para o baixo desempenho na implantação dos componentes do programa

de humanização do parto, entre eles, a não adoção de uma estratégia de implantação

que envolvesse difundir as diretrizes e os objetivos do programa, a realização de

capacitação dos profissionais, bem como a supervisão, o monitoramento e

acompanhamento da implantação no cotidiano do serviço e investimentos na estrutura

física da maternidade. Somado a isso, verificou-se elevada resistência dos profissionais

em adotar as medidas preconizadas para humanizar o parto, entre elas, o rechaço à

presença do acompanhante.

Cabe ressaltar que a definição genérica e pouco precisa dos objetivos do

programa apresenta-se como um importante obstáculo na implantação da intervenção,

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uma vez que torna mais difícil a compreensão do mesmo por parte daqueles que os

executa, aspecto melhor explorado no artigo 1 da tese.

Os resultados do presente estudo nos ajudaram identificar as barreiras e as

oportunidades para melhorar as práticas de humanização do parto e nascimento nas

maternidades estudadas. Embora os achados não possam ser generalizados e a matriz

de dimensões e critérios precisa ter seu processo de validação ampliado e renovado

para permitir seu uso e adaptação a outros contextos, ainda, assim, os provedores de

cuidados de saúde e aqueles que tomam decisão em ambas as instituições podem se

beneficiar destes resultados e utilizar o conhecimento fruto da presente pesquisa como

ferramenta para melhorar a humanização da assistência ao parto nas referidas

maternidades, levando-se em consideração as especificidades de cada instituição.

7. Referências Bibliográficas

1. Alves MTSSB, Silva AAM, organizadores. Avaliação da qualidade de maternidades: assistência à mulher e ao seu recém-nascido no Sistema Único de Saúde. São Luís: Gráfica Universitária da Universidade Federal do Maranhão; 2000.

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Anexo 1 – Tabelas

Tabela I – Dimensões e critérios segundo pontuação obtida por cada gestante na maternidade pública. Salvador, 2010.

Gestantes/ Dimensões e Critérios

G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 G9 G10 G11 G12 G13 G14 G15 G16 G17 G18 Moda8

n n n n n n n n n n n n n n n n n n

I. Organização do Programa (Max.

40pts.)

1. Integração da rede de cuidado ao parto

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10

2. Acesso 7 5 1 9 3 1 1 3 3 3 7 7 1 1 3 1 1 7 1 10 3. Adesão dos profissionais 9 8 2 4 2 4 4 2 2 2 8 2 2 2 2 2 2 2 2 20 4. Estratégia de transmissão de informação

0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00

Subtotal - I 17 14 4 14 6 6 6 6 6 14 16 10 4 4 6 4 4 10 4 10

II. Cuidado no Pré-parto (Max. 50pts.) 1. Alívio da dor 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2. Presença de acompanhante 0 0 0 0 0 0 0 0 3 10 0 10 0 0 0 0 0 0 0 00 3. Ambiente físico 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 4. Privacidade no atendimento 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 5. Relação interpessoal 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 6. Qualidade Técnica Cuidado/Q.T.C. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 33 Subtotal - II 7 5 7 7 7 7 7 7 9 17 7 17 7 7 7 7 7 7 7 14

III. Cuidado no Parto (Max. 122pts.) 1. Ambiente físico 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 2. Posição no parto 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 3. Autonomia da parturiente 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00

8A moda é o valor que detém o maior número de observações, ou seja, o valor ou valores mais frequentes.

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4. Relação interpessoal 3 3 3 3 3 3 3 3 5 3 3 5 3 3 3 3 3 5 3 30 5. Aleitamento materno 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 6. Presença de acompanhante 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 00 7. Estímulo ao contato precoce mãe/RN 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 11 8. Q.T.C. 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 72 Subtotal - III 57 57 57 57 57 56 57 57 59 57 57 70 57 57 57 57 57 59 52 43

IV. Cuidado no Pós-parto (Máx. 28 pts.)

1. Estímulo ao contato precoce mãe/RN 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 67 2. Presença de acompanhante 2 7 2 2 9 2 2 2 2 2 2 9 2 2 2 2 2 8 2 20 3. Relação interpessoal 5 1 5 5 5 5 5 5 5 5 5 7 5 5 5 5 5 7 5 55 Subtotal - IV 13 14 13 13 20 13 13 13 13 13 13 22 13 13 13 13 13 21 13 46

Total 76 32

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Tabela II – Dimensões e critérios segundo pontuação obtida por cada gestante na maternidade privada. Salvador, 2010.

Gestantes/ Dimensões e Critérios

G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 G9 G10 G11 Moda9 P. máxi. P.

obtido n n n n n n n n n n n n n %

I. Organização do Programa (máximo 40pts.)

1. Integração da rede de cuidado ao parto 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100 2. Acesso 8 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100 3. Adesão dos profissionais 1 2 5 0 2 1 5 2 2 6 5 2 10 20 4. Estratégia de transmissão de informação

* 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 10 80

Subtotal - I 27 30 33 28 30 27 34 38 30 34 33 30 40 75

II. Cuidado no Pré-parto (máximo 50pts.) 1. Alívio da dor

** 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 10 70

2. Presença de acompanhante 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100 3. Ambiente físico 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 04 75 4. Privacidade no atendimento 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100 5. Relação interpessoal 10 9 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100 6. Qualidade Técnica Cuidado/Q.T.C. 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 06 83 Subtotal - II 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 50 90

III. Cuidado no Parto (máximo 122pts.) 1. Ambiente físico 4 4 4 4 1 4 4 4 1 4 4 4 04 100 2. Posição no parto 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 09 100 3. Autonomia da parturiente

*** 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 10 90

4. Relação interpessoal****

10 8 8 8 8 8 8 8 6 8 8 8 10 80 5. Aleitamento materno 7 0 0 5 0 0 8 8 8 0 0 0 08 00 6. Presença de acompanhante 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100 7. Estímulo ao contato precoce mãe/RN 9 7 7 9 9 9 9 9 7 2 2 9 09 100 8. Q.T.C. 62 62 62 58 62 58 58 62 62 62 62 62 62 100

9 A moda é o valor que detém o maior número de observações, ou seja, o valor ou valores mais frequentes.

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Subtotal - III 120 109 109 112 108 107 115 119 112 104 104 111 122 91

IV. Cuidado no Pós-parto (máximo 28pts.) 1. Estímulo ao contato precoce mãe/RN 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 09 67 2. Presença de acompanhante 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100 3. Relação interpessoal

***** 7 9 9 5 9 9 9 9 5 9 5 9 09 100

Subtotal - IV 23 25 25 21 25 25 25 25 21 25 21 25 28 93

Escore global (I+II+III+IV) 215 209 212 206 208 204 219 227 208 208 203 211 240 88

Notas:

*A maternidade recebeu, no critério estratégia de transmissão de informação, 8 pontos em todos os casos, mesmo naquele onde a gestante não

realizou o curso porque a maternidade disponibilizou para todas as gestantes e as mesmas foram, de alguma forma, avisadas sobre a existência do

mesmo. A maternidade não recebeu nota máxima, em função de não informar os direitos da gestante no referido curso.

**Foi atribuído pontuação 7 porque todas as gestantes não sentiram dor em função de ter realizado parto cesárea. É imprescindível e recomendado

o uso de anestesia.

***Em nenhum prontuário foi verificada a presença de termo de consentimento livre e esclarecido.

****Apenas no caso da gestante denominada (G1) a obstetra manteve diálogo durante todo o ato cirúrgico com a parturiente e conversavam entre si

sobre a gravidez e o que estava ocorrendo no momento, algumas vezes, a obstetra elogiou o desempenho da parturiente durante o pré-natal.

Existia uma relação de amizade anterior a relação profissional. Nos demais casos, os obstetras trocavam algumas palavras com a mulher, na

intenção de informá-la o momento do nascimento do bebê, contudo a maior parte do tempo conversava com a equipe cirúrgica, principalmente o

seu primeiro auxiliar. Nestas ocasiões conversavam assuntos diversos ao parto do momento.

*****A parturiente G1 referiu tratamento desapontador com a pediatra.

Ocorreram situações onde o estímulo ao aleitamento materno, logo após o nascimento não ocorreu, porque os profissionais não se propuseram a

fazer isso, isto é, não colocaram o bebê para mamar na sala de parto.

QTC – os profissionais, na maternidade privada, vão se diferenciar na pontuação, em função de alguns deles terem realizado a manobra kristeller.

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Tabela III – Idade, escolaridade, número de gestações, tipo de parto e curso para gestante, maternidade pública. Salvador, 2010.

Gestantes/ Características

G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 G9 G10 G11 G12 G13 G14 G15 G16 G17 G18 n n n n n n n n n n n n n n n n n n

Idade 26 20 25 23 22 27 23 23 27 16 27 28 26 18 36 20 23 28 Escolaridade

Analfabeta A Primário P P Secundário incompleto SI SI SI SI SI SI SI SI Secundário completo SC SC SC SC SC SC SC Universidade Especialização Mestrado Número de gestações Primeira 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Segunda 2 2 2 2 Terceira Quarta 4 3

Tipo de Parto

Vaginal V V V V V V V V Cesárea C C C C C C C C C C

Curso gestante N N N N N N N N N N N N N N N N S N

Legenda: A: analfabeta. V: vaginal S: sim P: primário incompleto. C: cesáreo N: não SC: secundário completo. SI: secundário incompleto.

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Nota: Profissão: G1: Dona de casa G2: Vendedora de loja infantil G3: Empacotadora de supermercado G4: Manicure

G5: Nada G6: Doméstica G7: Doméstica G8: Dona de casa G9: Vendedora de ótica G10: Estudante G11: Doméstica G12: Técnica de Segurança do Trabalho G13: Dona casa G14: Garçonete G15: Dona de ponto de xérox G16: Manicure G17: Estudante G18: Auxiliar de escritório

G5: gestante demonstrava ter problemas de desenvolvimento cognitivo.

G9: fez magistério e agora estudante de curso profissionalizante de Técnica do Trabalho.

G10: chegou à maternidade às 2 horas da tarde de um dia e foi ter neném no outro dia às 10:40h. Ficou esperando ter normal. “Ficou colocando remédio

pra eu sentir dor, mas eu não sentir. Aí eu tive que ficar aqui, chegou hoje, o médico foi e decidiu fazer a cirurgia... E o neném estava sem líquido

também”.

G11: o parto ocorreu na sala de pré-parto.

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Tabela IV – Idade, escolaridade, profissão, número de gestações, tipo de parto e curso para gestante, maternidade privada. Salvador, 2010.

Gestantes/ Características

G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 G9 G10 G11 n n n n n n n n n n n

Idade 40 35 30 28 37 20 35 27 42 23 39 Escolaridade Primário Secundário incompleto SI Secundário completo SC SC Universidade U Especialização E E E E E Mestrado M M Profissão Dentista Administradora

empresas Engenheira elétrica

Administradora empresas

Arquiteta Estudante ensino médio

Médica Pedagoga Advogada Estudante universitária psicologia

Técnica contabilidade

Número de gestações Primeira 1 1 1 1 1 1 1 1 Segunda 2 2 Terceira 3 Quarta

Tipo de Parto

Vaginal Cesárea C C C C C C C C C C C

Curso gestante S N S S S N S N S N N

Legenda: SI: secundário incompleto. C: cesáreo. S: sim. SC: secundário completo. N: não. U: universidade. E: especialização. M: mestrado.

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Tabela V – Parto humanizado segundo concepção da gestante, maternidade pública. Salvador, 2010.

Critério/ Gestante

Auto-avaliação da gestante se teve parto humanizado

(Exposição de motivos)

G1 Eu não sei o que é isso. Tudo correu bem, elas me atenderam. Tudo o que eu quero, eu vou lá e peço a elas, elas me dão. Elas vêm aqui, procura saber se a gente tá bem, se quer alguma coisa.

G2 Não, com certeza não! Porque na verdade a gente espera outras coisas, a gente espera carinho, compreensão de médico e, na verdade, quando chega lá (maternidade) nem sempre a gente tem. No meu caso mesmo eu não tive.

G3 Acho que sim. Só acho por que fui atendida bem! Não teve ignorância comigo até agora, né! Até agora ocorreu tudo bem! Então não tenho o que falar não. (na entrevista referiu sentir muita dor e que os profissionais não apareciam para fazer alguma coisa, fingiam que não escutavam).

G4 Foi, eu não sofri. Se fosse para eu ter normal não ia ser não, porque tinha que esperar a dilatação, no caso a barriga baixar e a barriga só fazia subir e subir. (Esta gestante ficou 48h em trabalho de parto, referiu muita dor, mas, ainda assim avaliou positivamente).

G5 Gestante demonstrava ter problemas de desenvolvimento cognitivo, não foi capaz de responder a pergunta.

G6 Eu acho que não, mas eu não sei explicar não. (Não viu o filho quando nasceu).

G7 Sim, porque foi bom né, foi, as pessoas atendeu direitinho, teve paciência.

G8 Sim, porque o médico foi bem atencioso foi bastante rápido, ele me apoiou. Porque do outro parto que eu tive aqui, a médica ficou lá sentada olhando pra minha cara! Ai , vai fazendo força, vai fazendo força! Ele não, ele ficou comigo, me ajudou, me dando apoio, ai quando tava já nascendo, ai ele vá! Agora que ele vai sair agora! Ai pegou, ajudou, até que tirou o bebê

G9 Eu tive de certa forma um parto humanizado. Achei que demorou muito tentando parto normal, eu estava desde ontem em trabalho de parto até decidirem fazer o parto cesárea.

G10 Sim, mas eu não sei explicar não.

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G11 Humanizado, como assim? Eu já disse que não sei o que é.

G12 Sim, porque teve um bom tratamento, boa recepção dos médicos e preocupação do anestesista.

G13 Não sei explicar não.

G14 Pelo o que a senhora explicou, eu tive. Eles me deram atenção da forma que podem e ajudaram como pode. Quando tava sentindo dor, eles apertavam minha barriga, deixavam a dor passar um pouco e começavam a apertar. (Foi feito Kristeller e Epsiotomia).

G15 Eu não sei se o parto normal é um parto humanizado (risos). Eu achei sim (humanizado) tava sempre alguém comigo né, não fiquei sozinha, apesar das dores, mas... graças a Deus correu tudo bem.

G16 Como assim? Eu não tive o que reclamar em momento nenhum, nem do anestesista nem do médico no parto.

G17 Considero que tive parto humanizado porque tive atenção dos profissionais em 99%.

G18 Sim, com certeza, porque minha obstetra estava presente e fez meu parto.

Tabela VI – Parto humanizado segundo concepção da gestante, maternidade pública. Salvador, 2010.

Critério/ Gestante

Auto-avaliação da gestante se teve parto humanizado

(Exposição de motivos)

G1 Eu não sei o que é isso. Tudo correu bem, elas me atenderam.Tudo o que eu quero, eu vou lá e peço a elas, elas me dão. Elas vêm aqui, procura saber se a gente tá bem, se quer alguma coisa.

G2 Não, com certeza não! Porque na verdade a gente espera outras coisas, a gente espera carinho, compreensão de médico e, na verdade, quando chega lá (maternidade) nem sempre a gente tem. No meu caso mesmo eu não tive.

G6 Eu acho que não, mas eu não sei explicar não. (Não viu o filho quando nasceu). G11 Humanizado, como assim? Eu já disse que não sei o que é.

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Tabela VII – Curso de gestante segundo informação prestada pela depoente, maternidade pública. Salvador, 2010.

Maternidade Pública

Gestante Realizou curso gestante /Quem indicou

G1 Não, não sabia. G2 Não, não sabia. G3 Não, não sabia. G4 Não, não sabia. G5 Não, não sabia. G6 Não, não sabia. G7 Não, não sabia. G8 Não, não sabia. G9 Não, não sabia. G10 Não, não sabia. Participou, na sala de espera para o pré-natal, de uma palestra sobre amamentação. G11 Não, não sabia. G12 Não, não sabia. G13 Não, não sabia. G14 Não, não sabia. G15 Não, não sabia. G16 Não, não sabia. G17 Sim. O médico/professor onde realizou o pré-natal. Não falou sobre os direitos no parto. G18 Não, não sabia.

Tabela VIII – Curso de gestante segundo informação prestada pela depoente, maternidade privada. Salvador, 2010.

Maternidade Privada

Gestante Informante sobre o Curso para gestante

G1 Obstetra. G2 Não lembra. G3 Amiga. G4 Obstetra. G5 Amiga.

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G6 Não lembra. G7 Vendedora de loja infantil. G8 Vendedora de loja infantil. G9 Amiga. G10 Obstetra. G11 Propaganda no consultório do médico obstetra.

Tabela IX – Expectativa do parto segundo gestante entrevistada, maternidade pública. Salvador, 2010.

Maternidade Pública

Gestante Expectativa do Parto

G1 Não sentir dor. G2 Não sentir dor. G3 Tranqüilo, que não sinta muita dor. G4 Um parto normal, rápido e uma dor tranqüila. G5 Não sentir dor. G6 Não sentir dor. G7 Alguém da família para acompanhar e ter parto cesáreo porque normal dói muito. G8 Seja rápido. G9 Que não tivesse dor. G10 Não sentir dor. G11 Corra tudo bem comigo e a criança. G12 Sem complicações. G13 Não sentir dor. G14 Que eu não sinta mais dor, não agüento mais sentir dor. Que a criança saia rápido. G15 Sem dor e rápido. G16 Que meu parto seja diferente desses que estou vendo, muito sofrimento das mulheres, forçando ter normal. G17 Não sentir dor. G18 Queria que meu marido estivesse presente,mas eles não deixaram. É lei, mas não permitiram.

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Tabela X – Número de vezes até conseguir uma vaga na maternidade segundo gestante entrevistada, maternidade pública. Salvador, 2010.

Maternidade Pública

Gestante No de vezes para ser admitida na maternidade

G1 1 G2 1, mas procurei outra maternidade antes desta aqui e disseram que não tinha vaga. G3 3 G4 1 G5 1 G6 3 G7 2 G8 1 G9 1 G10 1 G11 1 G12 1 G13 2 G14 2 G15 1 G16 3 G17 1 G18 1

Tabela XI – Objetivos do programa de humanização do parto segundo os médicos entrevistados, maternidade privada. Salvador, 2010.

Critério/ Profissional

Adesão dos profissionais médicos

(Objetivos do programa)

P1 Deixar a paciente mais confiante, mais confortável. Não fez curso. Ela era cobrada dos preceptores na residência médica em termos da relação médico paciente porque eram pacientes diferenciados.

P2 Tornar o pai mais próximo, melhorar a satisfação da mãe, família. Não fez curso, faz leituras.

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P3 Eu quero crer que seja diminuir o índice escandaloso de cesariana no Brasil, diminuir o índice de infecções, oferecer assistência mais aconchegante, individualizada. Não fez curso, fez leituras por conta própria.

P4 Não fez curso e não acredita em curso para humanização. Não conheço muito a fundo. É mais uma maneira que o governo tem de através de

decreto tentar mudar coisas que não é por aí. Não é por decreto que voc vai acolher bem. O profissional é mal remunerado.

P5 Aumentar o parto normal reduzir parto cesáreo e suas complicações. Não fez curso sobre humanização. É coordenadora do ALSO que tem uma abordagem sobre a humanização do parto.

P6 O objetivo é reduzir custos porque o parto normal é mais barato. Não fez curso específico, tem informações de leituras em jornais e revistas.

P7 Melhorar a ciência, diminuir a mortalidade e riscos de infecção. Ë muito mais acolhimento. Não fez curso, já leu muito, nunca curso específico.

P8 Não fez curso, leituras próprias. Retorno ao parto normal. Caracterizar o parto normal como uma forma fisiológica e prazerosa de nascer.

P9 Não fez curso. Teve contato com propostas humanizadoras no Centro Latino americano de Perinatologia em Montevideu (canguru, contato

mãe-filho). Parto via mais natural, parto normal.

P10 Não, mas tenho lido algumas coisas a respeito. Desmestificar a idéia de parto com dor, mas como uma coisa prazerosa, sem dor, se não com analgesia, com medidas outras tipo banho morno, posicionamento, compressa quente, doula. Tirar aquela idéia do terror que é um parto natural.

Tabela XII – Auto-avaliação da gestante quanto ao parto humanizado maternidade privada. Salvador, 2010.

Critério/ Gestante

Auto-avaliação da gestante se teve parto humanizado

(Exposição de motivos)

G1 Sim. Essa questão da amamentação na sala de parto que eu acho que é um dos principais itens. Não sei se o hospital segue todos os princípios de um parto humanizado, mas na medida do possível eu acho que conseguiu. Eu acho que quando a mãe tem uma certa exigência, se eu não tivesse falado que queria amamentar, ninguém tinha colocado, entendeu. O hospital precisa ter mais iniciativa.

G2 Sim. Todos estavam preparados para me receber, o obstetra, o anestesista, a enfermeira, a técnica. Explicando tudo direitinho o que estava

acontecendo. Eu senti muita diferença na assistência do primeiro para o segundo parto.

G3 O conceito mesmo de parto humanizado eu não sei, mas eu considero que meu parto foi humanizado por causa do curso pra gestante. Eu tive um acompanhante de uma pessoa próxima a mim, durante o parto, os profissionais estavam junto comigo, muito solícitos e prestativos

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comigo. O meu bebê esteve sempre junto de mim, tiraram só para a parte de estabilização. Meu esposo acompanhou os primeiros cuidados e o banho. O fato dela não ter mamado assim que nasceu, eu acho por falta de informação minha, se eu tivesse pedido, eu acho que a minha obstetra teria atendido.

G4 Mais ou menos, poderia ter sido mais humanizado. Assim, se eu fosse mais criteriosa, mas eu não fui. Se eu quisesse eu colocaria música que

eu quisesse , uma filmagem mais específica (o hospital oferece a possibilidade de filmar por profissional especializado com o custo para paciente), mas o hospital só me deu uma opção. Porque parto humanizado você pode escolher da melhor forma, o que você pode agregar do seu gosto naquele momento do parto.

G5 Não tive um parto humanizado. Quando eu estava indo para a sala de cirurgia eu já me senti decepcionada, parecia que eu tava indo para

uma consulta. Eu me questionava se, realmente, era a hora dele (bebê) sair. Na sala de parto, durante o parto que eu poderia tá vivenciando outras coisas, eu também não vivenciei porque eu estava sedada, meio grogue. Humanizado é algo aconchegante, algo que te dar uma sensação mais familiar, envolvente, mais confortável mesmo.

G6 Como assim, parto humanizado? Sim, pelo tratamento ótimo desde a portaria até o apartamento, tive atenção das pessoas.

G7 Sim, porque tive toda assistência, toda atenção. Essa valorização que eles deram né, amamentação desde, ali do imediato, ali do pós-

operatório ali, dentro da sala de cirurgia e logo depois também no parto, no, no quarto já né. O tempo todo. E a gente fica até um pouco assim angustiada, porque às vezes no primeiro dia você não tem tanto leite né, então você fica naquela agonia do nenenzinho mamar, mamar, de ter leite, de ter leite, então aconteceu dele ficar dele ficar mais de um dia até sem conseguir mamar direito, mas mesmo assim, elas estimularam, estimularam, não deram leite artificial de jeito nenhum até que ele conseguisse pegar o leite. Ai eu sair de lá já, nessa tentativa toda ne, apesar da angústia de ter que conseguir, ter que conseguir, ter que conseguir, mas saber que é importante, eu sair de lá já segura da amamentação né, já tendo leite e tudo, então, eu acho que isso foi importante.

G8 Sim pela questão da amamentação na sala de parto, eu achei isso fantástico.

G9 Foi um misto, se tentou dar um aspecto mais humanizado, a presença de minha irmã e o comportamento da médica. Porém, como o meu

parto e outros tantos partos cesárea, que a equipe chega, todo mundo se posiciona e começa o seu trabalho sem maiores envolvimentos com a paciente.

G10 Sim, pelo fato de elas me confortarem, me explicar o que vai acontecer comigo, no momento da anestesia acariciar minha mão, as palavras de

carinho, os gestos, chegar junto, conversar, a presença do meu marido e minha médica que tá me acompanhando há muito tempo. Me senti a vontade e segura.

G11 Sim, foram atenciosos.

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Tabela XIII – Objetivos do programa de humanização do parto segundo concepção dos médicos obstetras, maternidade pública. Salvador, 2010.

Critério/ Profissional

Adesão dos profissionais médicos

Objetivos do programa

P1 Tornar o mais agradável possível, diminuir os índices de cesareana, os riscos de infecção. Tem que tá junto da grávida, tem que ter sempre alguém, um acompanhante, uma doula.

P2 É o melhor resultado materno fetal.

P3 Eu vejo que o objetivo é que haja uma maior interação de mãe e feto, tá entendendo, e também pra se ver, digamos assim, a questão da paciente está mais à vontade, mais segura, mais apoiada. Eu vejo que tem esses aspectos. Eu não quero ser o maldoso suficiente para também pensar, e isso não passa despercebido, que possa ser também um fator de vigilância. Pode ser um fator de vigilância, vamos ver como é que a coisa funciona! Vocês tem que estar presente pra ver como é que o médico tratou, como é que o serviço funcionou, pra você cobrar, pra você deixar de cobrar, tá entendendo? Etão, eu não duvido nada disso não também! Eu sinceramente, no modelo atual, eu acho que não acrescenta nada!

P4 A paciente tenha um parto mais tranqüilo possível. Sem sofrimento. Seja bem tratada.

P5 Não sei, não sei! Eu acredito que deva ter alguns dados que mostrem que nos lugares onde esse programa foi implantado, talvez a mortalidade materna tenha caído, talvez satisfação dos pacientes tenham melhorado e isso dá mais um retorno político. Mas eu acho que isso talvez seja uma bandeira política mesmo, sabe! Uma coisa, um pouco de demagogia mesmo. Hoje falar em humanização do parto virou aquele discurso de bom moço, né! hoje se você falar de aquecimento global, vamos lutar contra aquecimento global, ai você tá seguindo a linha do bem! Se você falar vamos humanizar o atendimento, isso você tá na linha do bem, se você, se você falar vamos combater a obesidade, o tabagismo, tudo isso hoje é você fazer, segue muito o discurso do bom moço!

P6 Não sei ao certo, mas assim, diminuir a mortalidade materna e neonatal também, diminuir o índice de cesárea. (Demonstra conhecimento do direito a acompanhante, sala PPP, uso de bola, banho, por sua experiência na Residência em São Paulo.) “Em São Paulo aonde eu trabalhava era totalmente diferente. Tinha aquelas camas, parto, pré-parto, pós-parto, então as pacientes ficavam num, num ambiente sozinhas, era uma cama só, uma paciente por quarto, tinha direito a ter um acompanhante, na maior parte das vezes era o marido que ficava do lado. É a paciente tinha um banheiro pra ela ficar sentada na cadeira e ficar tomando banho, ficava la sentada o tempo que quisesse lá na água, a paciente podia andar naquele ambiente, a paciente tinha até cadeiras, bolas outras coisas pra estimular ela a ter o parto normal, coisas que não tem aqui.”

P7 Pra que a paciente se sinta mais à vontade pelo acompanhamento de familiares, deve ser isso! Se sinta mais à vontade, se sinta

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mais em casa!

P8 Uma assistência melhor a gestante e ao RN.

P9 Eu acho que o objetivo final é você tornar essa experiência agradável para a paciente e colocar no mundo principalmente, cidadãos que vão ser os futuros cidadãos desse mundo, sem problemas, cidadãos hígidos, saudáveis que serão fruto desse parto humanizado, porque lembrar que o menino de hoje, vai ser o homem do futuro. Então esse processo de um cidadão do futuro começa no parto.

P10 Eu acho que é a melhoria mesmo das condições pra gestante no momento do parto. Eu acho que a humanização é mais pra você tentar fazer com que esse momento, realmente, seja um momento de alegria e confraternização e que aquela paciente sinta-se bem. Se sinta segura pra dar a luz ao filho que vem!

P11 A melhoria do atendimento.

P12 Melhorar as condições do parto.

P13 Aumentar o índice de parto natural, mais conforto para a mãe, a mãe também amamentar melhor.

P14 O que a gente ouve é muita fofoca, tipo é... vamos colocar os maridos das pacientes pra acompanhar essas gestantes! Ora, como é que você vai colocar num pré-parto coletivo, com seis mulheres, sem nenhuma separação, seis pacientes expostas, às vezes sendo examinadas, despidas, como é que você vai colocar seis pacientes estranhas, com seis homens estranhos dentro do pré-parto? Você tá entendendo? Então assim, é muita conversa pra pouca infra-estrutura. Não tem infra-estrutura nenhuma. Pra você colocar um marido de uma paciente dessa dentro de um pré-parto, que vai ficar olhando cinco outras pacientes. Não tem condições, eu acho completamente inviável.

P15 Tentar justamente melhorar a qualidade do trabalho de parto, melhorar o parto da paciente, o objetivo de ter essa humanização, de colocar uma pessoa com ela pra facilitar psicologicamente esse parto. Responder sempre aos questionamentos! De pensar no psicológico, de pensar nela como ser humano, de pensar nos seus problemas que ela trás durante o parto, de pensar nos seus medos, eu acho que isso é humanizar, entendeu? É ver a paciente como ser humano! Se colocar no lugar da paciente.

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Tabela XIV – Curso sobre humanização da assistência obstétrica segundo os médicos entrevistados, maternidade pública. Salvador, 2010.

Critério/ Profissional

Adesão dos profissionais médicos

Curso sobre Humanização

P1 Seminário. Quando a gente tava na finalização da residência (final de 2005) coincidiu com a época que a diretora daqui tava tentando cadastrar como Hospital Amigo da Criança e nós como residentes tivemos que fazer um seminário com nossos preceptores, que fazer um estudo sobre humanização. A gente estudou os princípios básicos mesmo pra poder implantar, a questão da amamentação na primeira hora, no pós parto, alimentação, a gente estudou tudo isso sobre a dieta liquida, o estimulo a deambulação, evitar de colocar soro, oferecer dieta, mais ou menos isso ai.

P2 Teve um período que eu trabalhei na Secretaria Municipal de Saúde no Setor de Saúde da Mulher. Então, quando eu estava lá, eu participei de uma capacitação para parto humanizado em 2008. Foi um curso extenso, de uma semana, todos os dias, o dia todo relacionado a tudo, às questões do pré-natal, a participação do acompanhante no pré-natal, as posições várias, a possibilidade da mulher escolher a sua posição, de ter um acompanhante ao lado, a questão da fisioterapia no momento do parto, de usar as bolas, dos exercícios, da cama PPP (que é pré-parto, parto e puerpério).

P3 Não, não! Mas eu já tenho, digamos assim, alguma opinião sobre isso, haja vista essas tentativas que se tem feito de implantar em determinados locais e que não tem dado certo, porque estão procurando aplicar uma lei vamos sem modificar a estrutura das unidades. Então, já se tenta aqui por essa assistência humanizada, mas sem a estrutura isso vai se tornar bastante difícil. Vai expor o médico! E vai expor o todo o corpo que aqui atua, mas principalmente o médico. Vai ser exposto a esse ato que eu, que eu considero assim, até desrespeitoso, porque você pra por em prática isso que está, teria que estruturar e aqui não tem estrutura pra isso. E você expõe não só a unidade, como expõe também o próprio paciente. Que no momento em que você permite o acesso livre de familiares na unidade e que eles têm, digamos assim, eles correm as nossas dependências, como centro cirúrgico, sala de parto, tudo isso, ficam levando contaminação e pondo em risco justamente aqueles que a gente não queria que fosse acometido por qualquer mal. Mas é a estrutura! Infelizmente soa mais forte as questões políticas e administrativas no âmbito geral do que o próprio setor saúde. E fica ai relegado a um terceiro plano.

P4 Curso não, só de uma aula no congresso que falava sobre a presença do acompanhante.

P5 Não. E também se fosse convidado também não faria! A humanização tem que ser ou através de uma formação moral que a família lhe dar, ou por uma formação ético-profissional que a universidade lhe dar, ou de uma forma compulsória, sabe! Você tem que chegar, sabe, você vai dizer pro médico, olha, como americano faz assim né, manual de atendimento paciente. Primeiro levante-se, aperte a mão. Ponto dois, dê bom dia, sorria, ponto quatro, não sei o que, não é! essa coisa de americano que tem aqueles manuais, tem um livro de ginecologia muito bom, chamado Novoc, primeiro capítulo é assim! Atendimento a paciente. Ensina! Use roupas limpas e lustrosa! Use, então é assim como os americanos fazem ou é por esses dois motivos que eu falei.

P6 Não.

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P7 Não.

P8 Não.

P9 Nunca fiz nenhum curso específico de humanização na atuação ao parto, mas sempre me interessei. Por isso que eu desde o meu início da profissão tentei implantar aqui nessa unidade o parto humanizado, é o método Leboyer, com a participação inclusive do marido ou pai na sala de parto, foi uma briga, na época, muito grande, porque havia uma resistência inicial de se colocar o marido em sala de parto, para poder acompanhar a mulher, a sua mulher em trabalho de parto, mas naquela época contei infelizmente com a compreensão e colaboração do diretor dessa unidade.

P10 Não, nunca fiz nenhum curso.

P11 Não, já li material do Ministério da Saúde.

P12 Não.

P13 Não, nunca.

P14 Não. Não passam nada pra gente! Nós não temos nenhum curso, não recebemos nenhuma orientação, nada!

P15 Não.

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Médico Auto-avaliação do médico

Exposição de motivos sobre a humanização do parto na maternidade

P1 Tem dificuldades estruturais, é uma maternidade muito pequena e tem vícios de unidade antiga, funcionários muito antigos, precisa de uma renovação, de uma reforma estrutural muito boa, de quadro de pessoal, eu acho que precisa de treinamento, de cursos pra essas pessoas que já são mais velhas, não tem tanta disposição para aceitar coisas novas. Não tem uma estrutura física para receber acompanhante porque o pré-parto é coletivo, não tem espaço para elas caminharem. Depende muito da equipe que tiver de plantão, do entrosamento e dentro das possibilidades técnicas do momento do plantão.

P2 Existe resistência dos profissionais médicos, técnicos de enfermagem, alguns enfermeiros, quando tem um acompanhante, as pessoas já ficam, ah, tem um acompanhante ai, porre! enfim, existe essa resistência de uma forma geral, não é só do médico, porque, às vezes, esse acompanhante pergunta mais. A questão da posição no parto, a paciente deve parir o mais verticalmente possível porque ajuda, deve deambular, então, as auxiliares não querem paciente deambulando, tem a questão da alimentação correta, a paciente tá se alimentando, porque até que prove o contrário, ela vai parir normal, é o processo natural, aí os anestesistas se zangam quando a gente libera uma dieta e lá adiante tem uma indicação de cesariana e aí a cesárea tem que ser encarada como emergência! Enfim, existe resistência de todos os lados. Hoje o anestesista já aceita, antes a paciente entrava em dieta zero e era de rotina botar soro. Isso era antes, hoje não se faz mais isso. Antes a paciente entrava de dieta zero, não podia nem tomar água. Hoje a gente já bota uma dieta de rotina, dieta líquida. Enfim, a gente já vê essas modificações, mas até chegar a totalidade vai ser uma longa estrada.

P3 Carece de muito isso aqui. E nós fazemos o papel de tudo aqui. Se tem que transferir um paciente somos nós que temos que fazer. Se tem que encaminhar um paciente pra regulação somos nós que temos que fazer. Se o paciente tem que se deslocar de um lugar pra outro, somos nós que temos que dar idéia de como fazer. E o serviço social, cadê?

P4 Eu acho que aqui ainda não está preparado. Porque eu acho que a primeira coisa que tem que ter é um Box pra cada paciente e a gente não tem ainda. Porque senão como é eu vou colocar uma paciente com acompanhante masculino? E a outra acompanhante do outro paciente, vai ficar vendo tudo? Não tem como! Num ambiente desses, só uma sala pra cinco! Ou então, que a acompanhante seja feminina, né? do sexo feminino, masculino não dá não. E geralmente quem quer participar é o pai! Eu acho que aqui ainda não dá. Tá tentando implantar, mas ainda eu acho que não tem nada ideal.

P5 Não existe. Porque os profissionais não têm perfil, a estrutura física não permite, as pacientes são mal preparadas para parir.

aTabela XV – Percepção dos médicos obstetras sobre a humanização do parto na maternidade pública. Salvador, 2010.

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P6 Eu acho que falta estrutura pra você ter uma humanização né! porque humanização, se você tem uma equipe médica reduzida você não vai ter médico suficiente pra tá do lado da paciente e dar assistência adequada. Se você não tem uma estrutura, um ambiente, um local onde a paciente vai poder ficar pra ter o direito a ter um acompanhante do lado, eu sei que pode ser de qualquer sexo, é o quem ela escolher, mas num ambiente que tem cinco leitos, uma cama muito próxima da outra, mal cabe uma cadeira entre elas e se eu imaginar, por exemplo, a paciente quiser, tá acompanhada do marido, eu vou ter que colocar o marido de cada uma delas no mesmo ambiente, uma coisa que é inviável. Se a paciente quiser ir com o acompanhante pra sala de parto, pro acompanhante assistir o parto dela, num ambiente que eu não tenho onde colocar mais ninguém na sala de parto! Também é inviável, né. Eu acho que falta estrutura física pra a gente permitir a ter uma humanização.

P7 A maternidade não está estruturada fisicamente pra isso. Não houve melhora nenhuma no espaço físico pra adequação do acompanhamento da gestante pelo familiar, inclusive acompanhante do sexo masculino também. Eu não concordo de, muitas vezes, o acompanhante na sala de parto e se for cesárea principalmente.

P8 Essa questão da humanização de ter um acompanhante durante o trabalho de parto, nesse sentido, aqui a gente ainda não tem condição de trabalhar desse jeito. Uma coisa que eu sinto falta hoje, que antes, quando eu cheguei aqui tinha, eram as Doulas. As mulheres que ficavam no pré-parto, elas (Doulas) davam uma assistência psicológica a cada uma, eu via que tinha uma ajuda muito grande! Eu sinto a falta das Doulas aqui! As Doulas davam esse apoio que nem sempre a auxiliar de enfermagem consegue dar!

P9 Ainda tem um longo caminho a ser percorrido pra chegar esse ideal de um parto humanizado. Mas, antes de implantar essa lei (do acompanhante) é necessário que as unidades sejam preparadas pra isso, não na forma que está atualmente, você introduz cinco pacientes dentro de um pré-parto que é uma enfermaria onde a paciente fica durante a fase de dilatação do parto enquanto aguarda o período expulsivo. As pacientes ficam à vontade, você não vai poder introduzir nesse mesmo ambiente de familiares diferentes pra ficar observando as outras pacientes em trabalho de parto que é uma situação meio desagradável, então é necessário que a estrutura hospitalar seja adaptada pra isso pra esse acompanhamento de familiar que pode ser um marido, ou a mãe, ou uma irmã, ou alguém de confiança da paciente, deveria ser preferencialmente o marido participando do parto pra poder ele com isso ai vai valorizar a sua mulher futuramente. As dificuldades são as coisas mais básicas possível, primeiro: criar as condições para as pacientes serem aqui atendidas, nós temos que ter numero de vagas suficientes no hospital pra que essas pacientes sejam recebidas; segundo: preparar a estrutura hospitalar pra que essas pacientes sejam atendidas adequadamente, então cada qual vai ter seu leito separado, ela vai ser acompanhada pelo seu familiar de confiança, ela vai ter boxes individualizados para cada paciente, as equipes também vão ter que ser trabalhadas pra estarem adaptadas a essa nova situação.

P10 Eu vejo de fato que as coisas não estão se modificando. Então eu acho que ainda é um projeto, que tá um pouco distante do ideal. E eu acho que não depende só da instituição. É uma instituição estatal. Depende de lá de cima, eu acho, você determinar que vai começar, que vai mudar, que vão começar as reformas, agora a idéia, por exemplo, o que a gente pode fazer para a humanização, em relação ao hospital amigo da criança, entendeu? É de dá esse contato da mãe com o filho, o alojamento

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conjunto, o estímulo ao aleitamento, tudo isso já acontece aqui há muito tempo. Mas, assim, é mais de equipe mesmo, de equipe de enfermagem também, porque isso é da enfermagem, que pega o bebê do pediatra, que bota na mãe pra amamentar. Isso, pelo menos, nas quintas-feiras acontece com muitas pacientes. Mas ainda tem muito o quê melhorar, eu acho. Você não tem privacidade pras gestantes com essa estrutura física que tá aí, você tem que ter uma mesa apropriada e não essas macas que a gente trabalha, equipe suficiente para prestar uma boa assistência e a gente não tem isso. A gente tem que dar conta da frente (triagem/emergência) e dar conta de dentro (centro obstétrico/sala pré-parto), então, como fica a humanização? Sem ter tempo pra disponibilizar para aquela pessoa, pra mim não existe, fica no papel! Agora as pessoas tão empenhadas, no que depende, por exemplo, a direção do hospital existe empenho, mas tem muita coisa que não depende da diretora.

P11 Precisa adequar muita coisa ainda, não tem estrutura pra ter o acompanhante ainda, eu acho que precisa melhorar muita coisa. Eu acho que a dificuldade maior é de estrutura mesmo que é assim, o pré-parto é único, não tem divisores, então isso já impede, já dificulta que fique uma acompanhante ali, porque expõem as outras também e reduzido número de profissionais também.

P12 Acho que ainda não tá tendo não. Eu acho que aqui não tem condições ainda de humanizar o parto. A estrutura física precisa de reforma, o espaço é apertado, bagunçado, desorganizado. As pessoas não estão sensíveis para humanizar o parto, acho que todo mundo tem de fazer curso, as pessoas que trabalham aqui e os acompanhantes.

P13 As coisas melhoraram depois dessa questão do hospital amigo da criança, essa coisa do alojamento conjunto, a ligação mãe e filho, o vínculo! Esse treinamento todo que foi feito pro hospital amigo da criança que ensinou a todo o pessoal que lida com a mãe e com o filho a estimular o aleitamento materno.

P14 Se há alguma coisa de diferente de vinte anos prá cá, não percebi! O que a gente ouve é muita fofoca, tipo vamos colocar os maridos das pacientes pra acompanhar essas gestantes.

P15 Aqui é dificílimo. Muito complicado! Primeiro pela estrutura física, depois pela falta de capacitação dos profissionais. A gente não consegue colocar nem acompanhante dentro da admissão que é o pronto atendimento daqui, quem dirá aqui dentro no centro obstétrico. Eu acho quase impossível. A gente hoje em dia só tem acompanhante para pacientes que são menores de 18 anos. Ou com problema psiquiátrico.

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QTabela XVI – Presença de acompanhante na maternidade pública. Salvador, 2010.

Gestante

Critério Presença de acompanhante (MATERNIDADE PÚBLICA)

G1 Não falaram que podia. Se eu pudesse, eu queria meu Esposo que me dá segurança.

G2 A médica disse pra mim que assistir ao parto era problema porque não tinha espaço, não tinha isso, não tinha aquilo. Mas como eu disse pra ela que Dr. Amado (obstetra que acompanhou o pré-natal e plantonista da maternidade) tinha me dito que podia, que ele já tinha me explicado a lei e tudo, que eu tinha direito, ela (médica) pediu pra eu optar entre eu ficar com minha mãe no pós-parto ou meu marido assistir o parto. Eu optei por meu marido, mas ele chegou atrasado porque foi comprar as pilhas da máquina fotográfica. Quando ele voltou, eu já estava na sala de parto, já tinha iniciado o parto e ela não deixou mais que ele entrasse. (Médica que fez o parto realizou curso humanização, na entrevista declarou achar importante a presença de alguém próximo à gestante).

G3 Teve uma moça aqui tem pouco tempo e ela falou que eu tinha direito ao acompanhante, mas aqui dentro do pré-parto, não. Só permite no quarto. Esposo, porque eu me sinto mais segura né! A pessoa se senti mais segura! Qualquer coisa que precisar, não precisa ta chamando, é que a pessoa ta ali com a gente pra ajudar, que for preciso. É importante isso!

G4 Eu queria minha mãe e meu esposo. (Convive com o esposo há 1 ano).

G5 A sogra porque gosta dela. (A gestante demonstrava ter problemas de desenvolvimento cognitivo). Não conhece pai e referiu que a mãe é moradora de rua e doida. Tem pai de criação.

G6 Não, não porque disseram que não precisa, não fica ninguém não. Eu queria que minha tia ficasse aqui comigo, mas falaram que não ficava gente não, não ficava acompanhante não.

G7 Meu marido ou minha mãe, os dois mais próximos de mim, para me ajudar.

G8 Eu queria meu esposo, mas não deixaram entrar.

G9 Eu pedi que minha mãe entrasse um pouco no pré-parto porque eu não tava agüentando de dor e elas deixaram. No parto, eu não sabia que seria possível. Eu preferiria, ou minha mãe ou meu marido porque é quem tá mais próximo, quem a gente é mais chegado, tem afinidades. Também, porque é quem eu confio, que eu gosto.

G10 Porque é melhor a ajuda da mãe do que dos outros. fica mais segura. (Paciente menor de idade, permitiram a presença de acompanhante no pré-parto. Engravidou do namorado, o tempo de namoro é o da gravidez. Não estão juntos.)

G11 Fiquei sabendo que só podia ser acompanhado no parto quem era de menor. Se pudesse, eu queria minha Mãe que é tudo na vida da gente, me daria segurança.

G12 Meu marido porque eu me sinto segura com ele. Eu já sabia do direito de acompanhante e eu procurei uma maternidade que eu tivesse direito. Quando eu tava com 4 meses de gravidez, a gente (marido, mãe) começou a pesquisar isso nas maternidades, pra eu poder ter um acompanhante, porque eu não queria ficar só. Fui em várias maternidades pesquisando pra saber onde eu podia ficar acompanhada (Climério, Cajazeiras). A assistente social daqui me orientou que eu tinha direito a acompanhante. A mãe e esporadicamente, o marido no pré-parto, a prima entrou na sala de parto, a mãe no pós-parto.

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G13 Eu queria meu esposo, mas não foi possível.

G14 Não queria ninguém para não ficar mais nervosa do que eu. E se a gente quisesse não pode.

G15 Minha mãe ou meu marido, um dos dois. Se pudesse eu gostaria que fosse meu marido né, mas dizem que pode quando chega na hora isso não funciona né. Se tivesse que alguém que me acompanhasse seria meu marido.

G16 Perguntei, mas não deixaram no dia. Falaram que é lei, mas que no IPERBA não tem essa lei não. Eu queria minha Mãe porque ia me tranqüilizar.

G17 Eu queria o meu esposo. É um momento sagrado. Ele chorou muito pedindo para que eu pedisse para ele assistir o parto, mas eu já estava conformada, porque me disseram que a maternidade não tem espaço pra poder botar o pai pra assistir o parto. Várias pessoas que já tiveram filho no SUS me disse que isso só pode no particular. Eu acho isso uma falta de respeito até porque não tinha que ter essa diferença do SUS pro privado, do particular porque todo mundo vai ser mãe da mesma forma e eles também vão ser pai, entendeu?

G18 Eu solicitei acompanhante, inclusive a assistente social teve lá no centro obstétrico , disse que eu tinha direito a acompanhante e que meu marido podia assistir o parto. Só que na hora na hora em que falei com meu esposo pra poder vir e pra poder assistir o parto, eles embargaram. Disse que não podia, que a sala não estava preparada, que não tinha condições. Só que eu observei na sala de parto que só tinha a obstetra, um anestesista, duas alunas da faculdade e duas “enfermeiras” (auxiliares de enfermagem). Ou seja, seis pessoas em uma sala bastante espaçosa. Nada que empatasse ele (o esposo) assistir o parto.

Notas:

G2 participou de movimento estudantil.

G4: Ficou internada no hospital do interior (Santo Amaro da Purificação) por menos de 24h e depois veio transferida de

ambulância para o IPERBA.

G5: Teve acompanhante no pós-parto. Possui problemas de desenvolvimento cognitivo.

G9: Permitiu que a mãe entrasse um tempinho para ver a filha no pré-parto porque estava sentindo muita dor. Fez

magistério e agora estudante de curso profissionalizante de Técnico do Trabalho em faculdade privada (FTC). É vendedora de

loja de ótica.

G10: realizou pré-natal no IPERBA e assistiu palestra na sala de espera da consulta de pré-natal sobre

amamentação, falou sobre direito de acompanhante.

G12: mãe é técnica de enfermagem, esposo engenheiro civil, tinha plano de saúde Golden Cross, mas venceu

quando descobriu que estava grávida. Teve acompanhante no pré-parto e pós-parto.

G18: participou de movimento estudantil, foi líder de grêmio com bandeiras contra a poluição e já fez distribuição

de sacos de lixo na praia, já participou de mobilização contra aumento da tarifa de transporte. Demonstrou ter

conhecimento da lei do acompanhante, fez o pré-natal no IPERBA com uma médica plantonista da maternidade a

qual fez o parto, apesar de não estar no plantão, a médica foi fazer o parto. Esta mulher teve acompanhante no

pós-parto. (entrevista realizada em maio/2010 já no período final de coleta de dados).

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Tabela XVII – Presença de acompanhante na maternidade privada. Salvador, 2010.

Gestantes Critério Presença de acompanhante (MATERNIDADE PRIVADA) G1 Esposo, mas ele não se sentiu a vontade para entrar, então foi minha irmã G2 Esposo G3 Esposo G4 Esposo G5 Esposo G6 Mãe G7 Esposo pra tirar foto G8 Esposo que é medico G9 Irmã e médico amigo da família G10 Esposo. G11 Esposo, mas acabou ficando sozinha na sala de parto, porque o esposo ficou

com medo de entrar na sala de parto.

Tabela XVIII – Parto realizado e parto desejado pelas mulheres, maternidade pública. Salvador, 2010.

Maternidade Pública

Gestante Parto realizado X Parto desejado

G1 Vaginal, não escolheu, mas queria mesmo normal. G2 Cesárea, mas queria normal. G3 Vaginal, coincidiu que queria normal porque a enfemeira do posto disse que é mais seguro. G4 Cesárea. Não escolhi foi a precisão. Eu queria um parto normal, mas como tava impossível. Porque a

recuperação é melhor G5 Cesárea , mas queria normal. G6 Vaginal, mas queria cesária para fazer ligadura de trompas. Não falou pra médica porque se eu fosse

falar assim que queria cesárea, como é que fazia, sabendo que ia ser normal. G7 Vaginal, mas queria Cesárea porque normal dói muito. G8 Vaginal. E foi como queria normal. G9 Cesárea, mas queria normal, mais rápido e a recuperação é melhor. G10 Cesárea, mas queria normal porque é melhor. G11 Vaginal. Não escolheu, e coincidiu que foi normal. G12 Cesárea, mas queria normal, pra saber como acontece. Mas hoje prefiro cesareana devido às

complicações que eu tive na gestação e tenho medo de complicar. G13 Cesárea, mas queria normal pela recuperação rápida. G14 Vaginal, mas queria cesárea para não sentir dor. G15 Vaginal. Acha o normal bem melhor, apesar de nunca ter feito cesareana. A recuperação é mais rápida. G16 Cesárea e queria cesárea. Estou aqui desde ontem, já aplicaram 3 remédios, eu tenho 24h aqui e nada

de dilatar. De preferir mesmo, eu prefiro normal. G17 Cesárea e eu queria normal porque a recuperação é rápida. Fiquei 48h em uso de remédio, mas o corpo

não reagiu. G18 Cesárea, mas eu queria parto normal porque a cicatrização é mais rápida. Eu me preparei

psicologicamente para o parto normal. Ficou sentindo contrações, mas não encaixou.

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Tabela XIX – Parto realizado e parto desejado pelas mulheres, maternidade privada. Salvador, 2010.

Maternidade Privada

Gestante Parto realizado X Parto desejado

G1 Cesáreo. Parto normal. G2 Cesáreo. Parto normal. G3 Cesáreo e queria cesáreo. G4 Cesáreo e queria cesáreo. G5 Cesáreo e queria cesáreo. G6 Cesáreo e queria, inicialmente normal, mas depois decidiu por cesáreo. G7 Cesáreo e queria cesáreo. G8 Cesáreo e queria cesáreo. G9 Cesáreo. Parto normal. G10 Cesáreo. Parto normal. G11 Cesáreo e queria cesáreo porque a gestação foi de risco.

Tabela XX – Motivo de realização do parto segundo mulheres entrevistadas maternidade privada.

Salvador, 2010.

Maternidade Privada

Gestante Motivo do Parto Cesáreo

G1 Não evoluiu o trabalho de parto G2 Não evoluiu o trabalho de parto G3 Medo. G4 Medo. G5 Medo. G6 Medo. Decidiu cesáreo depois da consulta pré-anestésica. G7 Não sentir dor e ser tudo planejado. G8 Queria entrar em trabalho de parto e depois fazer a cesárea, realmente nunca desejou parto normal.

Questão de comodidade, ser mais fácil planejar, para organizar a vida da outra filha. G9 O bebê estava sentado no último exame de Ultrassonografia. G10 Não evoluiu o trabalho de parto. A recuperação seria mais rápida no parto normal. G11 Foi uma gravidez de risco, não tinha indicação de parto normal; mesmo se tivesse, eu tenho medo.

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Artigo III

Humanização do parto: as distâncias sociais entre as gestantes e os

agentes das práticas

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Sumário do Artigo 3

Resumo 137

Abstract 138

1. Introdução 139

1.1 Objetivos 141

2. Metodologia 142

2.1 Referencial Teórico 142

2.2 Desenho do estudo 145

2.3 Análise das entrevistas 146

3. Resultados e Discussão 148

3.1 A posição ocupada no espaço social pelos agentes 148

3.2 Habitus de classe e as escolhas 158

3.2.1 Do acompanhante 158

3.2.2 Do tipo de parto 162

3.2.3 Do curso para gestante 168

4. Os discursos sobre a maternidade e a “disposição crítica” 169

5. Novos arranjos no espaço do cuidado ao parto 172

6. Considerações finais 176

7. Contribuições e Limitações 176

8. Recomendações 177

9. Referências bibliográficas 178

Anexo 1- Quadros 180

Anexo 2- Roteiro de entrevista com gestante 203

Anexo 3- Roteiro de entrevista com médico 204

Anexo 4- Roteiro de entrevista com enfermeiro 205

Anexo 5 – Roteiro de entrevista com auxiliar de enfermagem 206

Anexo 6 – Roteiro de observação 207

Anexo 7 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 208

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Humanização do parto: as distâncias sociais entre as gestantes e os agentes das

práticas

Resumo

O artigo buscou identificar as relações entre as posições ocupadas no espaço social pelos agentes das práticas, particularmente, os médicos e as suas tomadas de posição referentes à condução do parto em duas maternidades do município de Salvador. Partiu-se do pressuposto que as práticas dos agentes podem estar orientadas por um habitus de classe e, portanto, as relações de classe interferem nas relações profissionais. Foram realizados estudos de caso em duas maternidades de Salvador, uma pública e outra privada. Para cada parto, entrevistou-se o médico, a enfermeira e a gestante, totalizando 54 entrevistas, sendo 33 entrevistas na maternidade pública (18 gestantes e 15 médicos obstetras) e 21 entrevistas na maternidade privada (11 gestantes e 10 médicos obstetras). Além disso, foi feita observação do parto propriamente dito em todos os casos. Os depoimentos das parturientes e agentes de saúde, obtidos através das entrevistas, foram transcritos e analisados a partir de categorias analíticas oriundas do referencial teórico de Bourdieu, tais como capital cultural, capital econômico, capital social, origem social e tomada de posição. Utilizaram-se ainda as concepções teóricas de Boltanski sobre a relação médico-paciente entendidas como uma relação de classe. O estudo revelou que a incorporação de disposições humanizadoras no cuidado ao parto cresce com a proximidade no espaço social entre gestantes e médicos obstetras, sendo maior na maternidade privada e menor na maternidade pública. Essas distâncias são explicadas, em parte, pela diferença no volume e tipo de capitais possuídos pelos agentes. O habitus dos agentes pertencentes a estes dois grupos, público e privado, produz as disposições que orientam as escolhas práticas e que estruturam a realidade social.

Palavras-chave: Assistência ao parto. Humanização. Habitus de classe. Relação

médico-paciente.

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Humanization of childbirth: the social gaps between women and health agents.

Abstract

The article sought to identify the relationships between positions in social space occupied by heath staff, particularly doctors and their positions on the conduct of birth in two maternity hospitals in the city of Salvador. This started from the assumption that the practices of health staff may be targeted by a class habitus, and thus class relations interfere with professional relationships. Case studies were conducted in two maternity hospitals in Salvador, one public and one private. For every delivery, the physician, nurses and pregnant women, were interviewed totaling 54 interviews, 33 interviews in the public maternity hospital (18 women and 15 obstetricians) and 21 interviews in the private maternity hospital (11 women and 10 obstetricians). Above all, delivery observation was made in all the cases. The testimonies of midwives and health workers, obtained through the interviews were transcribed and analyzed using analytic categories derived from the theoretical framework of Bourdieu, such as cultural capital, economic capital, social capital, social background and return sheet.The theoretical concepts of Boltanski about the doctor-patient relationship understood as a class issue was also used. The study revealed that the incorporation of provisions in humanizing care during delivery increases with the proximity in social arena between obstetricians and pregnant women, being higher in the private maternity hospital and less in the public maternity hospital. These distances are partly explained by the difference in the volume and type of capital owned by agents. The habitus of the agents belonging to these two groups, public and private, produces the rules that guide the choices and practices that structure the social reality.

Keywords: Childbirth assistance. Humanization. Class habitus. Doctor-patient

relationship.

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Humanização do parto: as distâncias sociais entre as gestantes e os agentes das

práticas

“Nessa hierarquia entre iguais e desiguais, quem permanece no

lugar menos importante é a mulher. Particularmente na saúde

pública, onde a relação entre o profissional da saúde médico e a

gestante articula desigualdades de gênero, raça e classe social, o

desempoderamento da mulher é mais notável”. (Mônica Bara Maia)

Introdução

As razões alegadas para a persistência de práticas não humanizadas são

diversas e têm sido atribuídas a aspectos da estrutura e dos processos das instituições

de saúde, particularmente, no que toca a conduta dos profissionais de saúde. Dentre

os fatores relacionados em estudos anteriores encontram-se a existência de relação

assimétrica de poder entre profissional de saúde e parturiente (Nagahama e Santiago

2008; Dias e Deslandes, 2006; Ferreira, 2005; Traverso-Yépez e Morais, 2004; Caprara

e Franco, 1999) e a prática profissional que ainda não incorporou a idéia do parto como

evento familiar e direito reprodutivo (Nagahama e Santiago 2008). Nessa direção,

outros estudos demonstraram que os aspectos relacionais e as atitudes dos

profissionais são importantes componentes no trabalho de parto e parto, inclusive com

impacto na aceitabilidade e utilização de serviços (D‟Ambruoso et. al., 2005), assim

como, na satisfação em relação à assistência (Dias e Deslandes, 2006).

A relação médico-paciente tem sido indicada como um aspecto-chave para a

melhoria da qualidade do serviço de saúde e desdobra-se em diversos aspectos, como

a personalização da assistência, a humanização do atendimento e o direito à

informação (Ardigò, 1995). A relação entre médico e paciente é um dos aspectos

explorados à luz de diversas abordagens teóricas, a exemplo da psicologia e

antropologia médica, sociologia da saúde, filosofia hermenêutica, bem como, analisada

através de abordagens comunicacionais (Caprara e Franco, 1999). O cuidado em

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saúde implica numa relação assimétrica entre o paciente e o médico, a qual tende a ser

mais desigual quando as partes envolvidas são de classes sociais distintas. Segundo

Boltanski (2004) a relação médico-paciente é uma relação de classe, onde a atitude do

médico modifica-se em função, principalmente, da classe social do paciente.

Ao lado de obstáculos estruturais de organização e funcionamento das redes de

serviço, alguns autores têm buscado outras explicações para a persistência de

relações médico-paciente autoritárias e contrárias, em muitos casos, ao preconizado

pela Política Nacional de Humanização. Uma das possibilidades que tem sido

explorada é a partir da explicação de Boltanski (2004) que mostrou como as relações

de classe interferem nas relações profissionais. Outros autores têm explorado o

referencial de Bourdieu, segundo o qual o cuidado à saúde pode ser compreendido

como o encontro de dois habitus, o do médico e o do paciente. Nessa direção, quanto

mais próximos no espaço social estão o médico e o paciente, maior é a afinidade dos

habitus, das práticas e dos gostos, o que torna mais fácil a comunicação entre eles.

(Vieira-da-Silva, 2010).

Alguns estudos que procuraram investigar as relações entre a posição ocupada

no espaço social, a trajetória social, o habitus de classe e os usos dos serviços de

saúde, apoiados na sociologia reflexiva de Bourdieu, encontraram variações a esse

respeito (Vieira-da-Silva, 2010). Esperidião (2009), em estudo onde comparou as

razões para a escolha do médico e os julgamentos sobre os serviços de saúde entre

professores universitários e usuários oriundos das classes populares de Salvador-

Bahia, encontrou uma disposição crítica em relação ao cuidado recebido, presente com

maior intensidade entre os professores universitários de maior volume global de capital

do que entre as classes populares. Ainda, naquele estudo foi verificada maior liberdade

dos professores universitários na escolha dos médicos não só pelo maior capital

econômico, que lhes permitia pagar uma consulta particular ou mudar de plano de

saúde, mas também pelo capital social medido através da rede de relações sociais

daquele grupo, que lhes permitia escolher e julgar quais seriam os melhores médicos,

de acordo com critérios técnicos ou simbólicos.

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No estudo realizado entre odontólogos e usuários do setor público e privado da

saúde de dois municípios do Estado da Bahia, foram encontradas diferenças entre

usuários com baixo capital escolar, oriundos das classes populares e usuários com

elevado capital escolar, oriundos das classes médias e dominantes no que diz respeito

aos cuidados com a saúde bucal (Chaves & Vieira-da-Silva, 2008). Cunha (2007)

analisando a acessibilidade à rede básica de saúde em um município do Estado da

Bahia identificou que os usuários com maior capital econômico, cultural e social

usavam melhor os serviços do Sistema Único de Saúde do que aqueles mais

desprovidos das diversas espécies de capital (econômico, escolar e social).

Tendo em vista a não identificação de trabalhos, através da revisão de literatura

empreendida, que procuraram investigar o espaço da atenção ao parto apoiados na

sociologia reflexiva de Bourdieu e Boltanski procurou-se, no presente estudo indagar

em que medida na assistência hospitalar ao parto, o cuidado se dá num encontro de

dois habitus, o do médico e o da gestante. Pressupõe-se que quanto mais próximos no

espaço social estão o médico e a paciente, maior pode ser a afinidade dos habitus, das

práticas e dos gostos, o que torna também mais fácil a comunicação e maior a

possibilidade da paciente reduzir a distância que a separa do médico, fazendo melhor

uso do cuidado recebido, realizando escolhas, recusando, decidindo e opinando. Para

explorar essa possibilidade foi realizada uma análise onde se buscou identificar as

relações entre as posições ocupadas no espaço social pelos agentes das práticas,

particularmente, os médicos e as suas tomadas de posição, referentes à condução do

parto em duas maternidades do município de Salvador.

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2. Metodologia

2.1 Referencial Teórico

Para compreender o espaço ocupado pelos agentes das práticas na

maternidade pública e privada, particularmente dos médicos e gestantes, e as suas

disposições no processo de parturição, o presente estudo apoiou-se na Teoria das

Práticas de Bourdieu (1979; 1984; 1996; 2001; 2004; 2006), especialmente, fazendo

uso dos conceitos de campo, capital, habitus, disposição e tomada de posição, bem

como, utilizou as considerações teóricas sobre distância social de Luc Boltanski (2004)

que dá suporte à concepção de que a relação médico-paciente é uma relação de

classe.

Bourdieu argumenta que as práticas sociais são historicamente e socialmente

construídas e elas resultam de uma complexa interrelação entre campo, capital e

habitus (Bourdieu 1984). Por campo entende-se o universo em que estão inseridos os

agentes e as instituições que produzem, reproduzem ou difundem as várias formas de

produção cultural, como a arte, literatura ou ciência. É um universo que obedece às leis

e lógicas específicas. Campo é, portanto, um conceito que compreende um espaço

relativamente autônomo, dotado de leis próprias. Todas as pessoas agindo dentro do

campo são capazes de produzir efeitos sobre ele e a competição entre as pessoas é

importante na determinação da futura direção do campo (Bourdieu, 2004). Por espaço

social entende-se uma realidade invisível que organiza as práticas e representações

dos agentes de acordo com as diferentes espécies de capital. Logo, os sujeitos que

situam-se próximos no espaço social mais similar é o tipo de capital que eles detêm

(Bourdieu, 1996).

A política de humanização do parto legitimou a presença de acompanhante

durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato; instituiu os direitos da mulher

no processo de parturição; ampliou a autonomia do enfermeiro para realizar o parto

sem distócia, inclusive com pagamento previsto na tabela do Sistema Único de

Saúde/SUS, desta forma, o profissional médico passou a dividir a cena do parto com

outros agentes, os quais se relacionam entre si e com as gestantes num espaço de

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tensões, conflitos e resistências. Nessa direção, a dinâmica e os limites do espaço da

atenção ao parto, possivelmente, tendem a ser redefinidos. Diversos agentes

procedentes de diversos campos que possuem intersecções em maior ou menor grau

(médico, de enfermagem, burocrático) compõem o espaço de atenção ao parto. Além

disso, um habitus de classe freqüentemente interfere nas práticas dos agentes por

tratar-se de disposições incorporadas de forma inconsciente.

Para Bourdieu (1979) três elementos são fundamentais para a delimitação dos

agentes no espaço social, a saber: o capital cultural, o capital econômico e a trajetória

social. Então, a riqueza econômica (capital econômico) e a cultura acumulada (capital

cultural) aliados a trajetória social do indivíduo é capaz de produzir um habitus que

diferenciam os indivíduos e, conseqüentemente, os espaços por eles ocupados

(Bourdieu 1979; 1996; 2003). Entende-se capital como os recursos, as coisas e os

valores disponíveis para os indivíduos em todos os campos e que confere poder

àqueles que os detêm. O capital econômico é produto da trajetória social do indivíduo e

da sua posição ocupada no mundo do trabalho (Bourdieu, 1979).

O capital cultural pode existir sob três estados: incorporado, objetivado e

institucionalizado. O capital cultural no seu estado incorporado é produto de

transmissão cultural assegurada no contexto familiar, na escola e na trajetória social e

profissional. No estado objetivado, o capital cultural existe sob a forma de bens

culturais, tais como esculturas, pinturas, livros, entre outros. Por sua vez, o capital

cultural institucionalizado é assegurado pela escola e ocorre basicamente sob a forma

de títulos escolares. Representa uma objetivação do capital cultural de uma pessoa na

forma dos certificados emitidos pelas instituições de ensino. O certificado é uma

tentativa de materializar este capital cultural incorporado, como um conjunto de

capacidades e potencialidades de uma pessoa. O grau de investimento na carreira

escolar está vinculado ao retorno provável que se pode obter com o título escolar,

notadamente no mercado de trabalho.

Na maternidade confluem agentes oriundos de diversos campos e classes

sociais, os quais se diferenciam, em parte, pela composição e acumulação de capitais.

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Quando na ocasião de um parto cesárea, os agentes das práticas dominam as técnicas

do parto e as gestantes pouco sabem sobre esse procedimento cirúrgico, em

contrapartida, no parto vaginal, as mulheres podem compreender melhor o processo de

parturição, uma vez que é um processo fisiológico, de compreensão mais fácil pelas

mulheres através de trocas de experiências, o que favorece um acúmulo de saber para

elas. Na primeira situação exposta, caracteriza-se uma relação de poder entre o

médico e a paciente, onde os capitais acumulados (técnico e científico) são obtidos no

campo médico.

Para Bourdieu, habitus são esquemas de percepção que orientam a ação; é o

modo no qual estruturas sociais objetivas tornam-se internalizadas no subjetivo ou

experiência mental dos indivíduos e, então, influencia as práticas individuais. Então, o

habitus orienta o senso prático do que fazer em uma dada situação (Bourdieu, 1996).

Bourdieu (2006) discute que o habitus corresponde a disposições ou esquemas de

percepção estruturados que são produzidos pela história coletiva do grupo e

transformados pela trajetória individual, familiar, social e profissional. A idéia de

disposições pressupõe as propensões para perceber, sentir, fazer e pensar de uma

determinada maneira, interiorizadas e incorporadas, sobretudo de forma não

consciente, pelos indivíduos, como resultado de suas condições objetivas de existência

e da sua trajetória social.

No espaço da atenção ao parto, os profissionais podem desempenhar seu papel

através do que foi aprendido na sua formação acadêmica e/ou através da observação e

imitação de seus pares. Dessa forma, eles incorporam inconscientemente práticas que

podem ou não ser humanizadoras. No que dizem respeito às gestantes, aquelas

oriundas das classes populares, podem optar pelo parto cesáreo pela possibilidade de

diminuir o sofrimento no trabalho de parto, como por exemplo, o tempo de espera para

parir e a sensação de dor. Bourdieu (2006) argumenta que a conformação do gosto,

popular ou distinto, é resultado da distância à necessidade, sendo definido pela

composição do capital e a trajetória social do agente, que influi no modo de aquisição

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do capital. Nesse sentido, as escolhas dos agentes são ajustadas às condições que

são produto.

2.2 Desenho do estudo

Foram realizados estudos de caso em duas maternidades de Salvador, uma

pública e outra privada. Para cada parto, entrevistou-se o médico, a enfermeira, a

gestante num total de 54 entrevistas, sendo 33 entrevistas na maternidade pública (18

gestantes e 15 médicos obstetras) e 21 entrevistas na maternidade privada (11

gestantes e 10 médicos obstetra) no município de Salvador. Além disso, foi feita

observação do parto propriamente dito em todos os casos. A coleta de dados ocorreu

no período de julho de 2009 a julho de 2010.

As entrevistas semi-estruturadas foram realizadas pela pesquisadora principal

no hospital ou no domicílio da gestante, e os médicos foram entrevistados no seu local

de trabalho. O roteiro de entrevista das gestantes constituiu-se de duas partes: a

primeira foi aplicada antes do parto e continha perguntas sobre a gravidez e sua

expectativa para o parto e a segunda explorou sua experiência no parto e questões

gerais relacionadas à assistência recebida. Tanto na entrevista dos médicos quanto

naquelas das parturientes foram previstas questões relacionadas à trajetória

profissional, política e social dos respondentes. Particularmente, os médicos foram

perguntados quanto a sua percepção sobre o programa de humanização do parto.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de

Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, sendo a coleta de dados autorizada

na maternidade pública e privada. Os entrevistados autorizaram participar do estudo

através de termo de consentimento livre e informado.

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2.3 Análise das entrevistas

Os depoimentos das parturientes e agentes de saúde, obtidos através das

entrevistas, foram transcritos e analisados a partir de categorias analíticas formuladas a

partir do referencial teórico de Bourdieu (1996; 2001; 2004; 2005; 2006):

1) Capital cultural: aqui será analisado o capital cultural institucionalizado que ocorre

basicamente sob a forma de títulos escolares. Fez-se necessário elaborar

classificações do capital cultural distintas para as gestantes e os médicos, a fim de

melhor diferenciar o segundo grupo, uma vez que todos possuíam curso universitário.

Para as gestantes, o capital escolar foi classificado em baixo (se a gestante era

analfabeta, primeiro grau completo ou incompleto, possuía segundo grau incompleto),

médio (se possuía segundo grau completo ou terceiro grau incompleto) e alto (se

possuía terceiro grau completo e/ou pós-graduação). Para os médicos, o capital

escolar foi analisado da seguinte forma: Alto-baixo (se o profissional possuía, apenas,

graduação em medicina), Alto- médio (se, além da graduação, possuía residência em

obstetrícia) e Alto-alto (se possuía, além da residência em obstetrícia e título de

especialista em ginecologia e obstetrícia/TEGO, mestrado e/ou doutorado).

2) Capital econômico: refere-se à renda familiar do indivíduo e dados sobre a

ocupação do mesmo. O capital econômico das gestantes foi classificado levando-se

em consideração a renda e ocupação: baixo (se o agente entrevistado possuía uma

renda familiar mensal de até 5 salários mínimos10; ocupações de baixa especialização),

médio (entre 5 e 10 salários mínimos; funcionária pública e pequena empresária) e alta

(mais que 10 salários mínimos; profissionais liberais, empresária de médio e alto porte

e comerciante). E dos médicos foram classificados em relação a renda da seguinte

forma: médio (se o profissional possuía uma renda mensal entre 5 e menor que 10

salários mínimos), alto- médio (entre 10 e menor que 30 salários mínimos) e alto-alto

(maior ou igual a 30 salários mínimos).

10

Salário mínimo correspondente a R$ 485,00.

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3) Capital social: representa o agregado de recursos reais ou potenciais que estão

ligados à posse de uma rede durável de relações mais ou menos institucionalizadas de

conhecimento e reconhecimento mútuos onde os membros do grupo têm o respaldo e

apoio do “capital coletividade-propriedade” (Bourdieu, 1996). Ou seja, o capital social é

o conjunto de contatos, relações interpessoais e amizades de um agente que lhes pode

ser úteis no sentido de facilitar o acesso a bens e serviços na atenção ao parto.

4) Capital global: refere-se à acumulação das diversas espécies de capital.

5) Origem social: medida a partir da ocupação e escolaridade do pai do agente

entrevistado, classificada em baixa (ocupações manuais ou de baixa especialização

como agricultores, setor de limpeza, empregado doméstico; analfabetos e primeiro grau

completo ou incompleto), média (funcionários públicos técnico-administrativos,

comerciários, professores nível primário ou ginasial; segundo grau completo ou

incompleto) e alta (empresários, comerciantes, professores universitários; terceiro grau

completo ou incompleto e/ou pós-graduação).

6)Tomada de posição: conjunto de decisões, escolhas e pronunciamentos de um

agente como produto da relação entre o habitus (disposições) e suas posições sociais

ou de campo, a qual foi objetivada através das disposições do médico obstetra em

relação à assistência ao parto como: a quem deve a escolha do tipo de parto;

preferência por qual tipo de parto e sua posição em relação à presença de

acompanhante na sala de parto e sobre assistência humanizada ao parto. As tomadas

de posições das gestantes foi medida através da escolha do tipo de parto e escolha de

acompanhante.

Para qualificar os resultados apresentados, as falas consideradas ilustrativas da

categoria em análise foram transcritas.

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3. Resultados e Discussão

3.1 A posição ocupada no espaço social pelos agentes: distância ou

aproximação social?

A posição ocupada no espaço social das gestantes hospitalizadas na

maternidade pública é distante daquela ocupada pelos médicos obstetras que

realizaram seu parto naquela maternidade. Em contrapartida, as gestantes que

realizaram o parto na maternidade privada ocupam uma posição muito similar daquela

ocupada por seu obstetra no espaço social. Essa diferença revelou-se importante para

a interpretação tanto das tomadas de posições dos obstetras quanto das respostas das

mulheres, evidências de disposições e tomadas de posição em relação à assistência

recebida e ao julgamento das mulheres quanto a presença de humanização na

experiência do parto.

Do total de 11 gestantes entrevistadas na maternidade privada, 09 possuíam

curso universitário, destas 05 tinham curso de especialização e 02 possuíam mestrado.

A renda familiar mensal de 4 (36,4%) gestantes era maior que 20 salários mínimos, 2

(18,2%) mulheres ficaram na faixa entre 10 a 20 salários mínimos, 3 (27,3%) mulheres

tinham uma renda mensal entre 5 a 10 salários mínimos e 2 (18,2%) mulheres situaram

seu rendimento entre 1 a 5 salários mínimos. Na maternidade pública, a maioria das

gestantes (11 de 18 entrevistadas) não havia completado o ensino médio e a renda

familiar predominante variou entre 1 a 2 salários mínimos.

As diferenças na composição e acumulação de capital foram maiores,

especialmente, entre os médicos e as parturientes da maternidade pública do que na

maternidade privada. Observou-se que no parto cesáreo, os médicos dominavam as

técnicas do parto, saber do especialista e as mulheres tinham muito pouco a fazer. No

caso das gestantes de alto capital global, a liberdade ficava restrita à escolha de

acompanhantes. Em contrapartida, no parto vaginal, as mulheres puderam ter maiores

oportunidades de influenciar no processo de parturição, uma vez que se trata de um

processo fisiológico do qual elas têm o saber da experiência, do vivido ou do que lhes

foi transmitido por sua rede de relações sociais. Contudo, o parto vaginal,

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predominantemente, ocorreu na maternidade pública, onde as mulheres são oriundas

das classes populares e a barreira lingüística e a relação de dominação entre médico-

paciente restringiram a possibilidade de maior participação destas mulheres no parto

como, por exemplo, elas não expressaram seu desejo acerca da melhor posição no

parto, presença de acompanhante e de mecanismos de alívio da dor e ficaram restritas

a fazerem força no período expulsivo, quando lhes era ordenado.

As gestantes, usuárias da maternidade pública em comparação com aquelas da

maternidade privada possuíam menor capital global (econômico e cultural). As

gestantes que ocupavam uma posição no espaço social próxima à do médico obstetra

tiveram ampliadas as condições de possibilidade de escolha do tipo de parto, médico

obstetra e acompanhante no hospital. Além disso, durante o período de hospitalização

as gestantes com maior acúmulo de capital global puderam obter facilmente as

informações sobre o seu cuidado e ter a explicação sobre os procedimentos realizados,

enquanto que para as parturientes das classes populares, o universo dos possíveis foi

bastante limitado.

Tabela 1 – Capital cultural e econômico acumulados das gestantes entrevistadas, segundo maternidade pública e privada, Salvador, 2010. Capital Cultural

1

Capital Econômico2

Baixo Médio Alto Total

Maternidade Pública (N= 18) Baixo 11 7 - 18 Médio - - - Alto - - - Maternidade Privada (N= 11) Baixo 1* 1 1 3 Médio - - 2 2 Alto - 1 5 6 Total 12 9 8

Legenda: 1Capital cultural (escolaridade):

Baixo: analfabetos, primeiro grau completo ou incompleto e segundo grau incompleto. Médio: segundo grau completo ou terceiro grau incompleto. Alto: terceiro grau completo e/ou pós-graduação. 2Capital econômico (ocupação):

Baixo: ocupações de baixa especialização como doméstica, manicure, auxiliar escritório, estudante. Médio: pequena empresária, funcionária pública. Alto: profissionais liberais, empresária, comerciante. 2Capital Econômico (renda)

Baixo: Até 5 salários mínimos.

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Médio: entre 5-10 salários mínimos. Alto: Mais que 10 salários mínimos. *O convênio da paciente, status de dependente do pai, é credenciado a maternidade privada.

Os quadros 1 e 2 demonstram com maior detalhe as características quanto à

idade, origem social, capital cultural e econômico de todas as gestantes entrevistadas,

segundo a natureza pública ou privada, respectivamente, da instituição à qual as

mulheres realizaram o parto (Anexo). Nota-se que as mulheres da maternidade pública

são de origem social baixa, capital cultural e econômico baixo, exceto sete mulheres

apresentaram capital cultural médio, o que revela terem trajetória social estável com

pouca ou quase nenhuma ascensão social. Ao passo que as mulheres da maternidade

privada são, na sua maioria, de origem social média (54%) e alta (18%), tendo sido

verificado apenas 03 mulheres de origem social baixa, contudo estas mulheres

conseguiram ascender na sua trajetória social. A maioria delas possuía capital cultural

(8 de 11) e econômico (6 de 11) elevados, o que correspondeu a 73% e 55%,

respectivamente.

Os quadros 3 e 4 ilustram as características quanto à idade, sexo, origem social,

capital cultural e econômico de todos os médicos obstetras entrevistados na

maternidade pública e privada, respectivamente (Anexo). A maioria dos profissionais da

maternidade pública possuía contrato temporário de trabalho, apesar do longo tempo

atuando naquele serviço. Deste grupo de médicos, 10 eram do sexo feminino e 05 do

sexo masculino, a grande maioria tinha capital cultural alto-médio e capital econômico

alto-alto e eram oriundos de classe média e alta. Percebeu-se pouca diferença em

relação à posição dos médicos da maternidade privada no espaço social.

O que chama atenção é a tomada de posição dos médicos em relação à quem

deve a escolha do parto, para os obstetras da maternidade pública foi considerado ser

de domínio médico, enquanto que para os médicos da maternidade privada foram

unânimes em referir ser uma escolha da gestante. Conforme ilustra o quadro 5

(Anexo), apenas dois médicos da maternidade pública demonstraram opinião contrária

àquelas do seu grupo e, ainda, demonstraram disposições favoráveis e facilitadoras

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para a humanização do parto. O profissional denominado “P9” de origem social baixa,

de família de políticos vinculada a partidos de esquerda e de ideologia socialista, foi

preso por ter participado de manifestações contra o regime militar na década de 60. A

médica obstetra denominada “P4” tem origem social média, nunca participou de

movimentos de cunho político, possui inserção profissional também na rede privada,

inclusive, com a maior parte de sua carga horária destinada a hospitais e ao consultório

particulares. Enquanto que para o primeiro profissional, sua origem social e trajetória

política, justificariam um habitus próximo das classes populares, sensível às queixas e

necessidades das mulheres da maternidade pública, no segundo caso da médica

obstetra, a sua maior inserção no setor privado da saúde justificaria um habitus

profissional da rede privada, onde é comum os médicos aceitarem que a mulher

escolha o tipo de parto. Essa constatação nos ajudou a entender os mecanismos de

distinção destes profissionais em relação ao seu grupo.

A distância social entre o médico e a paciente na maternidade pública foi

percebida pelo profissional já no primeiro contato da gestante com o serviço de saúde,

através da porta de entrada, que é a emergência do hospital, conforme o trecho da

entrevista ilustrado a seguir:

“É interessante que o atendimento médico logo na emergência

obstétrica, ele coloca muito próximo, classes sociais completamente

distintas, no serviço público. Poucas profissões têm isso, não sei se

você já reparou. O arquiteto tá lá trabalhando na prancheta dele, o cara

que trabalha no computador também, muito dificilmente vai trabalhar

diretamente com a mulher (paciente) que tá completamente amarga na

sociedade, que é usuária de droga, que tá usando crack de manhã, de

tarde e de noite, que não teve oportunidade nenhuma na vida, e que não

tem nada. Colocar você (profissional) que tem uma vida confortável, que

conhece outros países, que fala outros idiomas, sabe! E que cuida da

pele, do cabelo, dos dentes muito próximo de uma pessoa (paciente

oriunda das classes populares) que vive numa realidade completamente

diferente isso cria um curto circuito, não tem jeito. Não tem jeito, não

tem jeito, não tem jeito! Antigamente, muito antigamente, eu imagino

sabe, os médicos mais antigos, eles tinham uma postura um pouco de

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sacerdote! e não existiam tantas diferenças sociais, não eram tão

gritantes, assim! Mesmo porque não se tinha tantos bens (de consumo)

pra poder ter, né! Eu acho que a tendência é se agravar mais! Então,

tem tensão social. Isso cria também, isso é empecilho! Essa tensão

social é empecilho pra você fazer atendimento humanizado. Porque

as pacientes chegam muito reativas a tudo. E a pessoa (médico) que

está prestando serviço também tem as indisposições dela e não gosta

quando a pessoa fala alto, né, não gosto quando uma mulher fala alto

comigo, se ela falar alto comigo, vou falar alto com ela. Não gosto

quando uma pessoa coloca o dedo em minha cara e diz que eu tenho

que internar, eu também vou internar e vou dar um murro no marido dela

se vier pra cima de mim. De vez em quando vem esses impulsos.”

(Profissional P5, médico, maternidade pública, capital global elevado)

Percebe-se, claramente, o encontro conflitante da gestante, portadora de um

sofrimento (dor, contrações, ansiedade para parir) com o médico, portador de um

saber, ambos, oriundos de classes sociais diferentes e possuidores de habitus distintos

(de classe, familiar). No sentido de Bourdieu, classe social é a proximidade dentro do

espaço social que engendra uma classe provável, nem sempre real. Assim o que existe

é um espaço social de diferenças, onde as classes existem virtualmente, como algo a

ser construído (Bourdieu, 2005). O cuidado ao parto se dá através do encontro entre o

habitus do médico e o habitus da parturiente. Essa relação assimétrica e desigual fica

ainda mais distante, quando a parturiente pertence às classes populares. Neste estudo,

essa situação foi freqüentemente percebida na maternidade pública, onde os médicos

possuem alto capital global e as parturientes são desprovidas das diversas espécies de

capital (escolar, econômico, social). Os fragmentos abaixo, das entrevistas que foram

realizadas com os médicos naquela instituição, ilustra a situação referida:

“Muito, muito, muito, muito difícil humanizar quando se tem essa

distância social. Muito mais difícil. É inclusive porque a maioria dos

médicos, eles vêm de uma classe mais alta que tem completa aversão a

um contato com outras classes, né, que é bobagem, mas é o que

acontece. Então, o que é que acontece com esses meninos que foram

criados no playground (mundo da classe média alta) e que se tornaram

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médicos, então, de repente, eles estão em contato com gente feia, gente

desdentada, com gente suja, fedendo, com gente que não sabe falar,

então, isso cria em muitos médicos aquela defesa daquele ogro que no

mundinho que ele viveu não existia, né! Ele (médico), às vezes, cria uma

postura um pouco agressiva, por não saber lidar com uma pessoa mais

desinformada, menos esclarecida. Então, tem esse embate diário, o

embate social nesse atendimento aqui (maternidade pública). Sabe é

diário!” (Profissional P5, médico, maternidade pública, capital global

elevado)

“P – Tem outra dificuldade para humanizar o parto aqui?

R – Eu também vejo na educação! Às vezes o nível cultural da paciente

prejudica ela.” (Profissional P7, médico, maternidade pública)

Verifica-se a partir deste último trecho da entrevista acima mencionado que o

profissional médico responsabiliza a paciente por um problema cuja solução está, em

parte, nas mãos dele. No sentido do profissional utilizar uma linguagem clara e

acessível nas explicações para estas pacientes.

Ao interior do grupo das gestantes das classes populares, 07 possuíam capital

cultural médio, o que lhes possibilitou reduzir a barreira lingüística muito presente no

atendimento médico voltado para estas usuárias da maternidade pública.

“Olha, ela vai parir no ar, no espaço, baixa essas pernas, espera aí,

prende as pernas dela aqui pra ela aprender. Oh, minha filha, não

coloque a mão embaixo, senão você vai contaminar tudo e você vai ser

culpada pela infecção em você e seu filho (...) o nome dele é Enzo (do

recém-nascido)? bonito o nome, o pai dele é italiano?” (Diálogo entre

médica neonatologista da maternidade pública e a parturiente G1,

vendedora)

“Tem uma grande diferença no atendimento a uma paciente que chega

aqui e que é uma pessoa mais esclarecida, você acaba se identificando

com aquela pessoa, talvez com sentimento você se coloque na posição

daquela pessoa e acaba tratando um pouco melhor ou quando a

paciente é filha de uma funcionária! Essa barreira social, ela encontra

uma ponte. Sabe! É filha de uma funcionária que você gosta e tal. Então

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isso, essa comunicação flui muito mais fácil. Na prática, a comunicação

e a relação se dão de uma forma mais afetuosa, mais legal. Porque

aquela pessoa feia lá, desdentada e tal, agora já tem uma referência, já

está personificada né! é a filha de fulana, que trabalha aqui ou que

trabalhou aqui e tal (...) Não adianta pintar o hospital todo de cor de rosa

porque as diferenças não vão deixar de existir” (Profissional P5, médico,

maternidade pública, capital global elevado)

Segundo Boltanski (2004), a barreira lingüística é um dos principais instrumentos

da dominação da prática médica. O médico, através do uso do vocabulário

especializado, demonstra a sua autoridade para a paciente oriunda das classes

populares, tornando-o claro a distância lingüística que os separa e, ao mesmo tempo,

serve como meio para afirmar a distância entre as classes. Dessa forma, médico e

paciente são separados pela barreira lingüística que distingue a língua das classes

cultas da língua das classes populares.

Para o grupo de gestantes das classes superiores, aquelas que utilizaram a

maternidade privada, o médico explicou, em detalhes, os procedimentos que pretende

realizar, a fim de que a mulher através de uma interlocução com o mesmo pudesse

fazer escolhas esclarecidas, bem como, decidir sobre a condução do seu pré-parto,

parto e pós-parto. O médico pode fazer-se ouvir pela parturiente e esta última, por sua

vez, compreende o que lhe foi explicado. Verificou-se que as gestantes possuem

vínculo e confiança com o seu obstetra, inclusive, algumas delas demonstraram laços

de amizade com o profissional. Para Boltanski (2004) isso ocorre porque eles falam a

mesma linguagem, utilizam categorias de pensamento semelhantes e, ambos,

sofreram a influência da mesma força formadora de hábitos que é, no caso, o sistema

educacional.

“quando eu cheguei no consultório dela (da médica obstetra) que

conversamos tudo, coincidentemente ela já conhecia meu marido há

muito tempo, daí acabou a gente ficando amiga, né, na verdade ela já

tinha amizade com meu marido, muito antes, já tinha sido bolsista de

pesquisa dele e eu não sabia. Na verdade, ela (a médica obstetra) é que

levou a filha dela no meu consultório, e aí conversando com ela, ela

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disse que tinha experiência com paciente que tem problema de

engravidar e aí aconteceu de eu ir para o consultório dela,

coincidentemente, eu engravidei durante o período que eu tava sendo

acompanhada por ela”. (Parturiente G1, dentista, maternidade privada)

As explicações dadas pelos médicos às gestantes com capital cultural elevado

foram consideravelmente diferentes daquelas explicações, também fornecidas pelos

médicos, às gestantes com baixo capital cultural, a grande maioria usuárias da

maternidade pública. Segundo Boltanski (2004), médicos apenas dão longas

explicações para aqueles que julgam detentores de determinado capital cultural ou

“bastante evoluídos para compreender o que será explicado”. Para este autor, as

classes inferiores, populações de baixo nível de instrução, incapazes de compreender

as explicações, a quem se deve relacionar por meio de ordens, a quem se deve afirmar

a autoridade médica. Essa atitude pode ir até o extremo do não fornecimento de

qualquer informação crucial, à qual a paciente tem o direito, como saber se seu parto

será vaginal ou cesária:

“Eu perguntei pra ela (médica) se minha filha ia nascer cesárea ou

normal. E ela não respondeu! Fingiu que não estava ouvindo. Porque é

preocupação, a gente fica preocupada, né! Mas, ela não respondeu”

(Parturiente G2, maternidade pública)

Na maternidade pública, alguns profissionais apresentaram atitudes de pouco

interesse pela queixa apresentada pela gestante, principalmente relacionada à dor no

trabalho de parto. Muitas mulheres referiram não ter feito uso de qualquer medida para

alívio da dor, inclusive relataram ter passado pela experiência de profissionais

ignorarem o seu sofrimento. Estas mulheres com baixo capital global ficaram numa

situação de vulnerabilidade, uma vez que estão distantes de sua família, do seu

cotidiano e por apresentarem dificuldades para se expressar com aqueles que estão

numa posição social diferente da sua, são possuidores de certa autoridade e que,

muitas vezes, naturalizam a dor como sendo parte do processo fisiológico do parto,

conforme os fragmentos das entrevistas a seguir:

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“as auxiliares do plantão achavam que eu estava fazendo „manha‟. Os

pontos doíam que eu mal conseguia ficar em pé. Na hora do banho, elas

(auxiliares de enfermagem) não queriam que minha mãe me

acompanhasse, porque diziam que eu estava dengosa, que era assim

mesmo. Mandou minha mãe se afastar, inclusive segurou no braço da

minha mãe para ela se afastar de mim, para ela não me ajudar no

banho. Elas só foram acreditar, quando eu desmaiei, então, elas se

trancaram comigo no banheiro e não deixou minha mãe entrar. Minha

mãe ficou fragilizada com essa situação porque ela é minha mãe e mãe

não quer ver o filho sofrer. Depois disso eu pedi para meu marido ficar

comigo no pós-parto, conversei com a assistente social, ela foi educada

e deixou”. (Parturiente G 12, maternidade pública)

“Ficar ali naquela sala de pré-parto, querendo ter logo, sentindo muita

dor e ninguém aparecia e eu gritava, chamava alguém entendeu?

Porque tem enfermeira que não tem paciência né! que a gente tá ali

chamando, chamando porque está sentindo dor! Mas ela não liga, passa

né! nem olha pro lado, tem algumas que é assim! teve algumas assim

que eu chamava e fingia que não tava ouvindo chamar! Não sei se é

assim mesmo, não sei, não acho normal isso não! Porque, com certeza,

a pessoa que tá ali já teve filho também, né, sabe como é a dor que a

pessoa tá passando, o sofrimento que a pessoa tá tendo, e,

sinceramente, eu no lugar dessa pessoa não faria isso! Porque, a

pessoa ali sofrendo, chamando, não custava nada vir saber o que a

pessoa quer, né. Eu mandava chamar a médica, chamar a enfermeira e

ninguém vinha! É chato! (Parturiente G3, empacotadora temporária de

supermercado, maternidade pública).

O fragmento da entrevista citado acima revelou um abandono completo da

paciente à sua dor. No exemplo a seguir, a médica tem um discurso contraditório em

relação à dor. Ao mesmo tempo em que reconhece o sofrimento da paciente, justifica

não usar a analgesia no parto pela lotação excessiva da maternidade e a quantidade

reduzida de anestesistas, nesse sentido, tenta justificar o déficit do serviço

apresentando a dor como um processo fisiológico e, conseqüentemente, tolerável e

aceitável.

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“Durante muito tempo, a gente tem visto partos naturais acontecendo de

uma forma com muito sofrimento pras pacientes. Porque como eu te

falei, são maternidades cheias, são pessoas que ficam lá fora sentindo

muita dor, a gente não dispõe de analgesia de parto pra todas as

pacientes, durante o plantão, não tem condição de você dar isso,

porque, às vezes, você tem um ou dois anestesistas no plantão, onde

você tem um monte de procedimento cirúrgico. Você (médico) não

consegue colocar analgesia pra todas as pacientes e elas não

compreendem que a dor, naquele momento, é uma coisa fisiológica.

(Médica P10, maternidade pública)

Os agentes das práticas também apresentaram atitudes grosseiras com as

gestantes da maternidade pública, atingindo, por vezes, o nível da violência física – em

tudo, o oposto do que é preconizado no programa de humanização. Essas atitudes se

distinguem daquelas comumente adotadas por esses profissionais de saúde com as

gestantes da maternidade privada. O tratamento diferencial pode ser explicado pela

maior proximidade no espaço social entre pacientes e médicos. Além disso, a

organização da rede de serviços, sem continuidade do cuidado, sem criação de

vínculos, gera também, por parte do paciente, uma disposição a desconfiar do médico

e dos serviços de saúde.

“Teve uma vez, chegou uma mulher com 40 semanas e, nesse

momento, como ela não teve orientação no pré-natal, ela sentiu dor, e

que são dores normais, que a gente fala período premonitório do parto,

pode ficar uma semana assim, são dores que incomodam ela e que ela

acha que vai parir, então, ela vai pra primeira maternidade. A gente

examina e diz, olha, não tá na hora ainda! E a mulher vai de taxi né! e ai,

ela fala pro marido, eu continuo com dor. O marido pega outro taxi,

gastando o dinheiro que não era pra ter gastado. Volta pra maternidade.

O médico examina e diz que não tá na hora ainda. Terceira

maternidade, ele acha que todos os médicos que atenderam ela são,

sabe, são filhos da mãe, porque sei lá, porque se fosse a mãe dele, se

fosse a mulher dele, ele internaria. Já chega pra você como se fosse um

sacana que tá fazendo ele de palhaço. E eu imagino que foi nesse

espírito que chegou esse casal aqui. A mulher chegou no final da manhã

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em uma maternidade que, quem atendeu ela foi um obstetra que eu

conheço, que é muito bom! Que fez ultrassom e tava tudo muito bem. E

disse que ela não tinha nada. Mas ela queria ficar internada. E o marido

já queria internar ela porque já não agüentava mais dela se queixar

também, e acaba ficando um pouco tenso. E ela veio pra aqui

(maternidade pública), examinei, conversei com ela direitinho, desenhei,

adoro desenhar o útero, o bebê, e expliquei e ela saiu, entendeu! Saiu

até um pouco mais convencida. Mas o marido ficou indignado e veio pra

cima de mim, sabe, com uma fúria, como se eu fosse um obstáculo pra

a saúde da mulher dele, pra mulher dele ganhar o bebê. Veio pra cima

de mim e ele falou coisas desagradáveis, na hora eu não gostei. Então,

não tem como ter atendimento humanizado se você não tem um público

humanizado, né! (Profissional P5, médico, maternidade pública, capital

global elevado)

3.2 Habitus de classe e as escolhas

3.2.1 Do acompanhante

A escolha do acompanhante não serviu para diferenciar o gosto dos agentes

possuidores de capital global mais elevado, daqueles oriundos das classes populares,

uma vez que a maioria das mulheres (12 de 18 mulheres entrevistadas) na

maternidade pública e (9 de 11 mulheres entrevistadas) na maternidade privada,

independente da composição de seu capital, referiu ter preferência pelo esposo como

seu acompanhante na sala de parto. O que revela que a proposta de oferecer suporte

emocional para a gestante através da Doula tem que ser opcional para aquelas

desprovidas de qualquer vínculo social. Nos casos acima referidos, o status marital foi

a variável diferenciadora para a escolha, se a mulher possuía uma relação estável, a

sua escolha era pelo esposo como acompanhante, inclusive tendo sido referido o

evento do nascimento do filho como um momento especial do casal. A irmã da

parturiente foi a segunda opção de escolha, mais freqüente, para as gestantes das

classes superiores, assim como, a mãe foi escolhida pelas mulheres das classes

populares pela representação simbólica do papel materno associado ao amor e

gratidão.

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Cabe destacar que além do conhecimento, ainda que parcial da política, o

capital social e a rede de relações se mostraram importantes na concessão do direito

ao acompanhante na maternidade pública. Como a exceção ocorreu em decorrência de

vínculos com auxiliares da maternidade, a presença do acompanhante ao invés de ser

um direito assegurado e fruto da implementação de componentes da política de

humanização, acabou sendo um privilégio corporativo. Ou seja, a rede de relações da

parturiente funcionou como meio de furar o sistema, no sentido de assegurar seu

direito através de privilégios corporativo na maternidade pública.

“Eu já sabia do direito de acompanhante e eu procurei uma maternidade

que eu tivesse esse direito garantido. Quando eu tava com quatro

meses de gravidez, a gente (gestante, marido e mãe) começou a

pesquisar isso nas maternidades, pra eu poder ter um acompanhante,

porque eu não queria ficar só. Eu fui em várias maternidades

pesquisando pra saber onde eu podia ficar acompanhada (Maternidade

“X”, “Y”). A assistente social daqui, quando eu perguntei, ela me disse

que eu tinha direito a acompanhante. Então quando eu me internei eu

escolhi meu marido, mas não deixaram porque ele é homem e tinha

muitas mulheres expostas, então eu escolhi a minha prima. Além dessa

prima, uma amiga da família que é instrumentadora cirúrgica veio

(maternidade) e entrou na sala de parto também. Essa amiga dos meus

pais (mãe é técnica de enfermagem) é madrinha de minha irmã e foi

funcionária desta maternidade por muitos anos. Ela conhece o pessoal

daqui e os médicos também”. (Parturiente G12, maternidade pública).

Já em outra situação, a relação médico-paciente no pré-natal viabilizou a

informação do direito ao acompanhante à paciente que, dessa forma, se sentiu

informada e segura para reivindicar e enfrentar um outro médico contrário ou que

desconhecia a política. Esse foi o caso da parturiente G2 que teve seu pré-natal

acompanhado por um médico obstetra vinculado à esta maternidade pública. Quando a

gestante deu entrada na maternidade, seu médico não estava de plantão, porém

chegou a usar o nome dele para tentar conseguir a presença de acompanhante na sala

de parto, conforme ilustra o trecho da entrevista abaixo:

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“A médica disse pra mim que acompanhante no parto era problema

porque não tinha espaço, não tinha isso, não tinha aquilo. Mas como eu

disse pra ela que Dr. Pássaro11

(obstetra que acompanhou o pré-natal e

plantonista da maternidade) tinha me dito que podia, que ele já tinha me

explicado a lei e tudo, que eu tinha direito, ela (médica) pediu pra eu

optar entre eu ficar com minha mãe no pós-parto ou meu marido assistir

o parto. Então, eu optei por meu marido, mas ele chegou atrasado

porque ele foi correndo comprar as pilhas da máquina fotográfica.

Quando ele voltou, eu já estava na sala de parto, já tinha iniciado o parto

e ela não deixou mais que ele entrasse” (Parturiente G2, maternidade

pública)

O fragmento da entrevista referido acima ilustra que o médico do pré-natal

informou à gestante sobre seus direitos, conforme preconizado pelo programa de

humanização do parto, contudo, a obstetra da maternidade usou de artifícios para

dificultar e acabar impedindo o acompanhante, demonstrando, na prática, uma atitude

contrária à política de humanização e, por outro lado, uma coerência com a rotina do

serviço de não fazer respeitar o cumprimento e reconhecimento do direito de cidadania

da gestante.

Por sua vez, a informação obtida pela paciente durante seu pré-natal e sua

relação de confiança com o médico do pré-natal, lhe empoderou de alguma forma e

possibilitou a sua reivindicação. Contudo, a não implantação da política na instituição

como um todo permitiu que o médico plantonista inviabilizasse o direito ao

acompanhante, por desconhecimento ou por discordância pessoal. Nessa situação

ficou clara a não implantação desse aspecto da política o que implicava em violação da

legislação vigente no país sobre o direito de acompanhante, de livre escolha da mulher,

durante o período de internamento para o parto. A rotina nessas circunstâncias era a

gestante, após ter sido retirado seus pertences de uso pessoal e entregues à família,

permanecer sozinha na maternidade até o nascimento do bebê, e esperar o momento

da visita, para receber seus familiares. Freqüentemente, observaram-se situações onde

11

Nome fictício para preservar o sigilo da informação.

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o recém-nascido ficava enrolado em lençol do hospital e a mãe com a roupa privativa

da maternidade, vulneráveis à exposição do corpo, até a chegada do enxoval trazido

pelos familiares no horário da visita. Exceção era feita para os menores de idade e para

aqueles portadores de necessidades especiais que permaneciam acompanhados até a

alta hospitalar.

“mãe, ontem me deixou aqui, e saiu, eu não sei se ela voltou com a

ambulância, ou se ela foi para casa de minha vó. Querendo ligar para

saber, mas eu não acho que ela foi para casa não, para Santo Amaro

não, porque ela tá com a sacola do menino, ela deve tá na casa de

minha irmã.” (Parturiente G4, maternidade pública)

Apenas uma parturiente, denominada G12, das 18 mulheres entrevistadas teve

assegurado o direito de acompanhante no pré-parto, parto e pós-parto. Esta gestante,

filha de mãe técnica de enfermagem, que por sua vez é amiga e comadre de

instrumentadora cirúrgica que conhece médico obstetra, funcionário da maternidade

pública. Ainda, a referida instrumentadora já trabalhou por muitos anos naquela

instituição pública. Desta forma, a gestante teve dois acompanhantes na sala de parto,

uma prima, além daquela instrumentadora cirúrgica que chegou à sala, após ter

iniciado o parto. Na entrevista, a referida gestante informou ter solicitado e escolhido o

esposo como acompanhante, mas não foi permitida a presença dele, após ter sido

explicado, pela Assistente Social que, além dela, muitas outras mulheres estavam

expostas no centro obstétrico e em trabalho de parto, o que foi motivo de impedimento

de acompanhante do sexo masculino.

A resistência por parte dos profissionais de aceitar a presença do

acompanhante, principalmente no pré-parto e sala de parto, era justificada pelas

limitações na estrutura física da maternidade pública. Somado a isso, foi atribuído por

muitos deles, a questão da baixa escolaridade e de atitudes não aceitáveis para um

ambiente social, por parte dos acompanhantes de mulheres das classes populares. Ou

seja, os acompanhantes das gestantes oriundas das classes populares apresentam um

habitus de classe incompatível para um ambiente hospitalar.

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“É uma coisa muito complicada, sobretudo em obstetrícia que expõe

nudez, que expõe uma situação de fragilidade. Como é que você vai

expor seis, oito pacientes a oito homens completamente sem educação

e... se você soubesse as coisas que acontece nos hospitais públicos,

sabe, é sexo imediato no pós-parto, na enfermaria, funcionário da casa

bolinando paciente nas admissões, estudantes fotografando pacientes

nuas!” (Médico P14, maternidade pública, alto capital global)

“Aqui não tem como ter acompanhante porque você não tem

acomodações isoladas, numa sala que tem seis pacientes, se você tiver

acompanhante de um, ele vai estar interferindo com o vizinho e vice-

versa. A paciente fica olhando com medo do que tá acontecendo com a

outra, achando que vai acontecer com ela própria, é uma loucura!”

(Médica P13, maternidade pública, alto capital global)

3.2.2 Do tipo de parto

O parto cesárea foi predominante na maternidade privada e o parto vaginal foi

mais freqüente na maternidade pública. A maioria das mulheres com baixo capital

global expressaram preferência pelo parto vaginal, embora, via de regra, as gestantes

não tinham a opção de escolher o tipo de parto e não eram consultadas para

expressarem sua opinião sobre isso. Para as mulheres deste grupo, o parto cesáreo

era o último recurso. Após exaustivo e longo trabalho de parto, verificou-se tal situação

vivida por duas gestantes que ficaram por um período de 48h em trabalho de parto.

“No caso, porque, quando eu vim de lá do interior pra cá (maternidade

do estudo), eu já tinha sofrido muito. Quinta-feira eu passei a noite em

casa e sexta fui para lá (hospital do interior) de manhã, vim para aqui

ontem. No caso, ele (médico do interior) já mandou eu vim fazer cesárea

mesmo, porque se fosse para ter normal, eu teria normal lá, não tive

cesárea lá porque não tinha anestesista. Aqui todo mundo ficou falando,

que eu ía ter normal, que era só eu fazer força, só que eu tava

desidratada, eu tomei café ontem , antes de ir para maternidade,

pouquinho, quer dizer, tem vinte e quatro horas que eu não como nem

bebo, aí todo mundo disse que era normal, aí quando essa médica

chegou, ela passou logo para cesárea, ela nem chegou a ver a metade

do meu sofrimento, nem das meninas, ela colocou logo as duas na sala

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de parto, aí entrou como o anjo que caiu do céu” (Parturiente G4,

manicure, maternidade pública)

“Uma médica estava tendo falta de comunicação com os colegas

anteriores. O médico já havia me dito que eu ia ter um tipo de parto e ela

me disse outro. Foram 48h de remédio introduzido e o corpo não reagia,

não teve contração e dilatação. E o médico de manhã já tinha

suspendido as medicações e ela voltou tudo de novo. A gente fica

parecendo brinquedinho na mão deles, uma boneca de marionete”

(Parturiente G17, estudante, maternidade pública)

“Porque aqui (maternidade pública) a primeira opção é normal. Quando

não tem, não dá pra ser normal é que a gente faz a cesárea. Porque é o

que é o correto, é o certo, é o que manda, tudo bonitinho.” (Médico, P4,

alto capital global, maternidade pública)

A referência ao desejo pelo parto normal, utilizando-se da expressão usada

pelas gestantes, pode sugerir o ajuste entre necessidades e possibilidades, uma vez

que elas não tinham outra opção, na medida em que o tipo de parto era exclusivamente

uma indicação médica, para este grupo de mulheres da maternidade pública. A

parturiente G6 referiu o desejo de ter parto cesáreo para que pudesse fazer ligadura de

trompas, mas não conversou com a médica a respeito disso porque sabia que, na

maternidade pública, faz parto normal e, apenas, em situações de emergência faz-se

parto cirúrgico, conforme ilustra o trecho da entrevista abaixo:

“Eu queria fazer cesária para fazer ligadura de trompas (...) Não falei pra

médica que se eu fosse falar assim, que queria cesárea, como é que

fazia, sabendo que ía ser normal. Eu pensava que não, eles não ía fazer

cesárea, só se fosse um caso, um negócio assim de emergência,

cesariana de emergência.” (Parturiente G2, doméstica, maternidade

pública)

Neste aparente conformismo e resignação da gestante na situação acima

apresentada, desvela as relações assimétricas e de poder no cuidado ao parto entre

médico e paciente, sobremodo a violência simbólica exercida pela autoridade médica

nesta relação onde a paciente antecipa a recusa e sequer faz a pergunta. Por outro

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lado, os médicos apresentam conhecimentos, meios materiais e direitos que lhes

conferem extensos poderes para decidir, sozinho, o tipo de parto para a gestante.

“E as pacientes e familiares mostram, realmente, um descontentamento,

antigo, com argumentos “ah, se fosse sua filha, se fosse uma mulher

sua, você faria uma cesárea”. E eu espero que não seja assim, né! que

pelo menos, comigo eu sei que se fosse minha mulher a conduta seria a

mesma. Pelo menos a parte médica, o remédio seria o mesmo. Se ela

tivesse internada aqui nesse hospital eu daria pra ela a mesma coisa

que dou pra outra paciente, isso é um absurdo falar isso. Seria

criminoso.” (Profissional P5, médico, maternidade pública, capital global

elevado)

Em contrapartida, as mulheres da maternidade privada, com maior capital

global, eram consultadas sobre o tipo de parto e, na maioria das vezes, optaram pelo

parto cesárea, mesmo nos casos de gestação a termo e sem distócia. Estas gestantes

referiram ter preferência pela cesariana porque se tratava de um parto programado,

elas podiam planejar a licença maternidade e o afastamento do trabalho, ou seja,

ajustar às suas necessidades ao estilo de vida. O trecho da entrevista abaixo ilustra a

diferença de atitude do médico com a gestante de acordo com a classe social da

mesma:

“P – Aqui no público elas não podem escolher o tipo de parto?

R – Não. Principalmente porque às vezes nós temos muito parto, muitos

partos cirúrgicos e inviabiliza o serviço! Hoje nós tivemos o que? Quatro

cesáreas. É uma média razoável, mas se as outras pacientes disserem

que querem fazer uma cesárea? Aí ficam vinte cesáreas no plantão!

P – E no privado por que é que as mulheres escolhem o tipo de parto?

R – Repare, eu acredito que seja muito por conveniência até do médico.

Porque hoje em dia o médico tem muito pouco tempo de fazer

consultório, fazer um plantão aqui, outro ali e fazer, acompanhar o parto.

Ai o pessoal (médico) faz o seguinte, chegou a termo, marca cesárea,

vai lá e faz. Para o médico é muito conveniente, em meia hora, uma

hora, no máximo, ele faz uma cesárea, você entendeu! A falta de tempo

de tá acompanhando o pré-parto, o trabalho de parto, e, às vezes, ter de

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trabalhar em um, dois, três hospitais, como ocorre muito? Um colega

meu que ainda faz obstetrícia particular, na segunda-feira mesmo, ah,

vou ter um parto no Hospital X, vou ter outro parto no Hospital Y. Já

imaginou, se ele pega e faz parto normal, ele ter de acompanhar o

trabalho de parto de todo mundo? Eu acho que é muita conveniência do

médico isso!” (Médico P7, maternidade pública)

Dois de 15 médicos referiram à falta de leitos obstétricos como um problema

estrutural que induz ao médico optar pelo parto cesáreo, por este ser previsível, pode

ser marcado com antecedência, evitando o evento surpresa do parto vaginal, onde

pode ocorrer de não encontrar um leito disponível para o internamento da gestante,

conforme trecho da entrevista a seguir:

“As pessoas assim, culpam muito os médicos por tanto parto cesariano,

mas é porque precisa repensar a questão dos leitos obstétricos. Outro

dia chegou aqui, por exemplo, uma paciente que é jornalista, que foi

super bem orientada no pré-natal, ela fez yoga, veio com uma cunhada

que é médica, queria porque queria o parto normal, só pra você ter idéia,

ela tinha Planserv, o médico dela não conseguiu a vaga no Hospital “E”

da rede privada, tem esse outro lado. Porque é assim, é muito inseguro

para a paciente, ela não saber se no dia em que ela vai entrar em

trabalho de parto se vai ter vaga, se não vai, então acaba que é uma

inconveniência geral.” (Médico P2, maternidade pública)

Verificou-se também, implicitamente, no discurso de alguns médicos que o parto

normal seria apropriado para as gestantes de classes populares e o parto cesáreo para

aquelas oriundas das classes superiores. Isso denota que os agentes melhor situados

no espaço social possuem um gosto de luxo orientado por um habitus que se formou

em situações de distância às urgências e as necessidades primeiras (alimentação,

habitação, entre outras) enquanto que as classes populares desenvolvem um gosto

orientado pela necessidade em oposição ao gosto de luxo. Dessa forma, querer o parto

cesáreo é querer o conforto e a distância da dor que faz parte de toda a existência das

mulheres com maior capital global e oriunda das classes, dominante e média. Já para

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as mulheres das classes populares a cesárea aparece como um luxo ou ligada ao

desejo de não ter mais filhos e de realizar a ligadura de trompas.

“Porque na minha cabeça eu sei o que é melhor, mas ao mesmo tempo

eu quero, eu nasci num meio, eu convivi com pessoas onde a gente vê

que a gente quer ter também o conforto de programar tudo, de não ser

uma coisa meio corrida, parto normal tem disso, você não sabe a hora

que vai ter, você não sabe o momento, você fica na ansiedade, você fica

na expectativa, como mulher, eu não sei se eu quero isso pra mim. O

parto normal, natural, ele tem menos riscos, ele tem menos riscos para a

mulher, ele é melhor para o feto, mas ele é mais demorado, ele requer

mais paciência da pessoa, e requer mais necessidade de você ter

alguém ali por perto, então eu acho que tinha que mudar muita coisa,

com a estrutura que a gente tem no Brasil eu acho que é difícil, eu talvez

não quisesse não! Porque assim, eu ia ficar meio insegura se eu de

repente internasse pra fazer um parto normal, eu não tivesse uma

enfermeira capacitada pra me acompanhar, meu médico não vai tá ali o

tempo inteiro. Então, eu não sei se eu quero expor o meu filho,

entendeu? Se eu não tiver todos os recursos! E eu acho que quando

você é obstetra e médica é pior ainda. Então, se eu tivesse todo o

conforto, sabendo que eu ia ter uma analgesia no momento certo, que

eu ia ter um parto tranqüilo, que eu ia tá o tempo inteiro com alguém ali,

eu talvez preferisse parto normal. Mas da forma como acontece na

maternidade pública, eu não sei, talvez eu prefira a cesariana.”

(Profissional P10, médica, maternidade pública, capital global elevado)

“No meu plantão, sempre a primeira opção é pelo parto natural, a

cesariana tem que ter indicação médica. A gente só faz cesariana com

indicação mesmo, com algum motivo que indique. Então, aqui não existe

favoritismo, no plantão da gente tem esse critério, até porque não tem

como você indicar cesariana pra todo mundo, pela quantidade de

pessoas que nós atendemos. Na rede particular, talvez a cesariana seja

uma coisa mais prática. É mais prático do que você tá o tempo inteiro

disponível” (Profissional P10, médica, maternidade pública, capital global

elevado)

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“No parto de meus filhos, minha opção foi o parto cesárea porque eu me

senti mais segura (risos), eu acho que no parto natural, eu ficaria

ansiosa, esperando se tudo ia correr bem, eu terminei achando mais

seguro ser cesáreo. No caso eu pensando pra paciente? Eu acho que o

parto normal é melhor, porque ela tem uma recuperação melhor e tem

todo aquele benefício da passagem do bebê pelo canal de parto, eu

acredito que seja melhor.” (Profissional P11, médica, maternidade

pública, capital global elevado)

“Desde que haja um esclarecimento, a pessoa deve escolher seu parto.

Eu passo isso para as minhas pacientes privadas. Eu explico tudo, as

vantagens e desvantagens de cada tipo de parto. Aqui na maternidade

pública não pode, imagine com essa demanda! Olhe, o pessoal já vem

sem muito esclarecimento. Sem muita orientação, começa a sentir dor,

obviamente, vão querer cesárea. Então, se for dado a essas pacientes

que chegam aqui desorientadas, a escolher a via de parto, todos vão

escolher cesárea. Não teria condição mesmo! ” (Profissional P13,

médica, maternidade pública, capital global elevado)

Cabe problematizar até que ponto as mulheres com alto capital global

escolheram, de fato, o tipo de parto, uma vez que a maioria dos médicos referiram ter

preferência de realizar o parto cesárea na rede privada tanto por economia de tempo

quanto de otimização da agenda de trabalho, por conseguinte, recai não somente na

questão financeira, mas também na necessidade de ajustar o evento fisiológico do

parto a seu modo de vida burguês com conforto, hora marcada e sem sobressaltos.

Além disso, estes profissionais referiram que a sua opinião influencia a decisão da

gestante na escolha do tipo de parto. Segundo Boltansk (2004) uma das estratégias do

médico frente ao paciente, mas em graus diferentes segundo a classe social do

mesmo, é fazer-lhe reconhecer a autoridade do médico e aceitar sua vontade todo-

poderosa.

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3.2.3 Do curso para gestante

Para o grupo de gestantes com alto capital global, o capital social apareceu

como variável importante na escolha do curso para gestante. De 11 mulheres

entrevistadas, 03 referiram escolher o curso do Hospital Jasmim12 por terem boas

referências das amigas e 02 por indicação do seu médico obstetra. Verificou-se que a

rede de relações das mulheres influenciou no processo de tomada de decisão e que as

trocas cotidianas entre elas representam o modo mais influente e eficaz de formação

das escolhas e decisões, como ilustra a fala da seguinte entrevistada:

“geralmente, as pessoas que eu conheço, minhas amigas fizeram o

curso aqui e dão sempre boas referências, então, eu já tinha me

programado para fazer aqui também” (Parturiente G5 maternidade

privada)

Por outro lado, as gestantes de classes populares, que realizaram o parto na

maternidade pública, não tiveram escolha de onde realizar o curso pelo fato de

desconhecerem a existência do mesmo, apenas uma gestante participou de curso

oferecido por uma instituição de ensino superior, onde também realizou o seu pré-natal.

Tal fato pode estar relacionado à baixa oferta de curso para gestante na rede básica

como sendo parte do pré-natal, uma vez que as mulheres das classes populares

também possuem suas redes de relações, as quais foram acionadas no momento de

procurar uma maternidade para o seu internamento.

12

Nome fictício para preservar o sigilo do nome da instituição.

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Tabela 2 – Assistência recebida no cuidado ao pré-parto, parto e pós-parto pelas mulheres entrevistadas, maternidade pública e privada. Salvador, 2010.

Assistência recebida Gestantes com baixo capital

global Gestantes com elevado

capital global

Alívio da dor garantida + + + +

Assegurada a presença de acompanhante + + + + +

Disponibilidade de ambiente físico confortável + + + +

Privacidade garantida no atendimento + + + +

Recebeu tratamento cortês + + + +

Garantido a autonomia da escolha tipo de parto + + + +

Foi incentivada a amamentar na sala de parto + + + +

Recebeu orientações detalhadas + + + +

Presença parcial de acompanhante +

Não teve acompanhante + + + +

Não teve privacidade no atendimento + + + +

Desfrutou de ambiente físico desconfortável + + + +

Recebeu tratamento desapontador + + + +

Classificação13

:

+ Presença dessa característica em até 25% dos indivíduos do grupo.

+ + Presença dessa característica em 26% a 50% dos indivíduos do grupo.

+ + + Presença dessa característica em 51% a 66% dos indivíduos do grupo.

+ + + + Presença dessa característica em mais de 67% dos indivíduos do grupo.

4. Os discursos sobre a maternidade e a “disposição crítica”

Observou-se que as gestantes com maior capital global formularam mais críticas

à maternidade e demonstraram conhecimento sobre o direito de acompanhante no

parto, ao passo que aquelas com baixo capital global apresentavam postura menos

crítica em relação ao cuidado recebido na maternidade pública e tenderam a fazer

13

Adotada a classificação utilizada no estudo de Chaves (2005).

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elogios com maior freqüência e suas críticas eram dirigidas às instalações físicas da

maternidade.

“Eu tô numa sala de pós-parto que não tem um ar-condicionado, é calor,

entendeu, as enfermeiras, não é generalizando todas, mas algumas são

bastante grossas! Entendeu! Ás vezes não tem paciência, certo!”

(Parturiente G18, maternidade pública)

“aqui você tem esse calorzão, tem que ficar tirando a roupa, ficar

exposta! Assim, tudo isso e fora o tratamento que o bebê tem. O bebê,

mãe e tudo! No SUS, se você pega um plantão bom é bom! Mas quando

você pega um plantão ruim, não tem pra onde correr!” (Parturiente G2,

maternidade pública)

As gestantes com alto capital global avaliaram o trabalho do obstetra e a

assistência recebida no parto diferentemente das gestantes com baixo capital global.

Enquanto as gestantes do último grupo avaliaram o trabalho do médico através de

critérios difusos como “amabilidade”, a “boa vontade” e a “complacência”, de maneira

diversa, as mulheres detentoras de alto capital cultural avaliaram a competência

profissional do médico.

“Não foi uma questão de ser conveniado ao plano de saúde, na verdade,

não tinha convênio era só reembolso, mas mantive com ele porque é

uma pessoa muito especial, assim, tem um critério de diagnóstico bem

apurado, então, eu mantive porque eu poderia ter optado ir por exemplo

pra um lugar que fizesse ultra-sonografia pelo plano de saúde, mas eu

preferi ter esse trabalho de ter reembolso e nem sempre o reembolso é

integral, mas porque é uma pessoa criteriosa.” (Parturiente G1, dentista,

maternidade privada)

“as pessoas que me atenderam foi gente boa, tiveram paciência comigo,

me deram atenção, é gente boa!”. (Parturiente G1, vendedora,

maternidade pública)

“A única coisa que eu achei errado é dela (médica) não ter me

mostrado, ainda, a menina, mas ela fez um parto tudo, direitinho, foi

legal comigo, boazinha, educada, só isso somente” (Parturiente G6,

doméstica, maternidade pública)

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Observa-se, a partir dos fragmentos das entrevistas expostos acima, que as

pacientes com elevado capital global, oriundas de classes sociais equivalentes aos

médicos, se sentem iguais a eles, dessa forma, capazes de julgá-lo por critérios

técnicos, opostamente, aquelas pacientes das classes populares que, muitas vezes,

julgam as amenidades do ambiente e vêm o cuidado como uma concessão e não como

direito.

As gestantes da maternidade pública, quando foram perguntadas sobre sua

expectativa de como seria o seu atendimento em uma maternidade privada,

apresentaram respostas que variaram desde uma demonstração de semelhanças em

ambos os contextos; uma distinção apenas nos aspectos relacionadas à ambiência e,

algumas demonstraram possíveis diferenças na atitude dos profissionais.

Bourdieu (2006) identifica a existência de um ajuste que se opera,

principalmente nas classes populares, e que faz com que os agentes daquele grupo

gostem do que podem ter, no sentido de Bourdieu, “transformando necessidades em

virtudes”. Esse gosto se manifesta sobretudo no desgosto em relação a situação que

não se pode ter ou que é inacessível.

Para o primeiro grupo de mulheres que referiram não haver possíveis

diferenças, uma delas referiu à possibilidade de que na maternidade privada, a

assistência poderia ser pior do que aquela recebida por ela, na maternidade pública,

conforme ilustra o fragmento da entrevista abaixo:

“Na maternidade privada seria igual porque os mesmos profissionais

que trabalham aqui (maternidade pública) trabalham lá (maternidade

privada). Na privada poderia até ter uma negatividade porque é pago,

poderia ter uma atenção limitada” (Parturiente G17, estudante, capital

global baixo, maternidade pública)

Isso pode também explicar a satisfação demonstrada pelas mulheres em relação

ao atendimento recebido na maternidade pública, apesar do sofrimento vivido por elas,

principalmente no enfrentamento da dor durante o processo de parturição. Onde não foi

verificada qualquer intervenção, por parte dos profissionais, para aliviar a dor naquela

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maternidade pública. Algumas falas das depoentes demonstraram expressões de

conformismo e aceitação passivos da atenção e cuidados recebidos, apenas pelo fato

da criança ter nascido bem e sem problemas.

5. Novos arranjos no espaço do cuidado ao parto

Nota-se, ainda presente no espaço do cuidado ao parto, principalmente, na

maternidade pública, a hegemonia médica na assistência hospitalar, apesar de outros

agentes assumirem algum papel durante o processo de parturição, como a família, o

acompanhante leigo, as Doulas, o enfermeiro e a assistente social. Somam-se a essas

tensões, os conflitos ao interior das especialidades médicas, especialmente, entre

obstetras, anestesistas e pediatras. Os conflitos com os anestesistas residem na

disponibilidade para fazer analgesia e na definição da dieta para a paciente, enquanto

que os embates com os pediatras estão relacionados ao momento do cuidado com o

recém nascido e, conseqüente afastamento do bebê da sua mãe, além do

entendimento de contaminação do bebê pelo canal vaginal na maternidade pública.

Essas evidências também foram identificadas no estudo realizado em maternidades de

Belo Horizonte (Maia, 2010).

Revela-se, sobretudo, uma luta neste espaço para que os médicos obstetras

mantenham sua autoridade e seu poder no cenário do parto. Alguns médicos resistem

à possibilidade de ter de compartilhar a decisão de escolha do tipo de parto com a

gestante, bem como, de aceitar a presença do acompanhante na sala de parto, pontos

revelados como de maior conflito no hospital público, espaço predominantemente

técnico e de domínio médico.

“Eu vejo que tem fatores prós e contras em relação à presença do

acompanhante no parto. Talvez nós (médicos) não tenhamos sido

preparados ainda pra isso, pela própria escola, né! A participação,

digamos assim do médico, era soberana em todos os sentidos. Ao

médico não cabia nenhuma dúvida. A vontade dele era imperativa. E

ainda peguei resquício dessa escola, eu tenho 30 anos de formado.

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Adaptar isso foi fácil, mas o que a gente vê nisso é que digamos assim,

vai estabelecer um conflito. Que a própria sociedade ela não está

preparada. Então, isso passa por uma formação de base. Então,

digamos assim, eu vou botar essa mulher aqui pra parir, a mãe dela vai

participar, o marido vai participar, eu vou estar junto com eles discutindo,

porque vão discutir tudo isso, mas eu, eu iria numa coisa fundamental.

Essas pessoas pra tarem participando disso elas deveriam ter um

mínimo de formação, mas não era de formação médica não. É de

formação de ciências mesmo, naquilo que a gente dá no curso primário,

no curso secundário e elas não tem. Elas se quer sabem porque

menstruam. Se você perguntar como é que você engravidou, que

processo te levou a isso, também uma grande parte não sabe! Por quê?

Porque o ensino fundamental, o ensino básico, não lhes proporcionou

nada disso! No dia em que nós tivermos uma sociedade que o próprio

ser humano conhecer a si próprio essa assistência humanizada seria um

espetáculo. Poderia até às vezes dispensar o médico. Ele só surgir pra

resolução dos problemas maiores. Encarar o parto como um ato

simplérrimo. Acho que é uma tremenda burrice nossa, porque não é. Ah

vamos crescer o número de salas, casas de parto porque só vamos

precisar do médico na hora de complicar. Mas é justamente esse

diagnóstico da complicação que nós não temos, como ter alguém que o

faça, não é? Então, eu tenho um temor muito grande com o que tá

acontecendo com essa implementação dessa humanização, porque nós

teremos de um lado a ignorância no assunto, no procedimento, e do

outro lado, o técnico. Disputando o espaço. E a vítima, ou as vítimas

estão ali deitadas numa maca. Esse é o grande problema. E eu sou

franco que nas condições atuais, pelo menos aqui onde eu trabalho,

nesta maternidade (pública) eu sou contra a humanização nesse

sentido, participação de todos. Porque vai gerar conflitos.” (Médico P3,

maternidade pública)

“Nós temos que deixar bem claro que existem situações que você não

pode seguir aquilo que a paciente quer. Porque poderia implicar em

algumas complicações, não é isso? Porque tem pacientes que querem

cesárea, mas tem aquelas que querem ter normal. E ai? Você vai

esperar até o limite dela? Onde é que haverá digamos assim, um ponto

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de interseção, entre o que o paciente quer e o que deverá ser feito.

Onde entra ai o seu conhecimento técnico e que ele não tenha conflito

com o desejo do paciente? Então são inovações que são muito bonitas,

como eu digo direto, no papel! Mas na prática foge completamente,

porque vai trazer conseqüências danosas. Tá entendendo! Nem sempre

você estará digamos assim, é apto naquele instante a fazer aquilo que o

paciente quer. E ela entender depois onde você agiu com cautela, ou

agiu com imprudência, ou se você agiu certo, vai ser muito difícil! Então

nós estamos deixando de lado os critérios técnicos, os critérios

profissionais e levando muito a emoção para, digamos assim, ser o

elemento determinante das ações na medicina e especialmente na

obstetrícia. É uma coisa que a gente tem que rever!” (Médico P3,

maternidade pública)

Boltanski (2004) compara o poder médico ao poder religioso e indica que o

médico sempre teme ver uma autoridade concorrente levantar-se contra ele. Desta

forma, tende a resguardar o seu poder através do domínio das técnicas e

conhecimento, utilizando-se de sua expressão “fazendo de seus sacerdotes os

detentores de segredos inacessíveis aos profanos” (p. 40).

A presença de conflitos na operacionalização da política de humanização do

parto deveu-se, pelo menos em parte, ao pequeno investimento em estratégias para

difundir os seus princípios e objetivos, especialmente na maternidade pública. Apenas

no final de 2009, após quatro anos de publicada a Lei do acompanhante, e da

ocorrência de diversos embates entre usuárias, profissionais e direção do hospital a

esse respeito, verificou-se uma iniciativa do Ministério da Saúde voltada para facilitar e

dinamizar a implantação da política que foi o envio de um apoiador institucional.

A partir daquele momento, foram realizados encontros com o corpo clínico e

direção da maternidade, a fim de discutir e implementar quatro diretrizes da política de

humanização do parto, entre elas, a presença do acompanhante. Observou-se a

presença de conflito de interesses no espaço da assistência ao parto, principalmente

entre o serviço social e os médicos. A assistente social tentava garantir o direito do

acompanhante no pré-parto, inclusive, autorizando à gestante, mas os médicos não

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permitiam, principalmente, na sala de parto, revelando ainda uma forte hegemonia

médica nas instituições de saúde.

Cabe comentar, o distanciamento observado da equipe de enfermagem da

“cabeceira” da paciente, o que cria espaço para a entrada de novos agentes na cena

do parto, como as Doulas. O papel das Doulas é oferecer a sua presença constante e

experiência adquirida, ambas, traduzidas em apoio físico e emocional,

respectivamente, sem ter uma condição prévia de possuir o conhecimento técnico do

parto. Na revisão de literatura empreendida identificou-se controvérsias em relação aos

benefícios das Doulas, algumas estavam relacionadas à possibilidade de pressão

psicológica em função das Doulas estarem lidando com mulheres numa condição de

fragilidade, bem como, o risco de infiltração de seitas religiosas (Henrion, 2008). Essas

ponderações, no entanto, remetem-nos à realidade brasileira, onde as Doulas estão

presentes em maternidades públicas e voltadas a usuárias, quase sempre, oriundas

das classes populares. Impõe-se deste modo, as seguintes questões: Pode a equipe

de enfermagem fazer o que as Doulas realizam? O que lhes impede? Não temos as

respostas para estas perguntas, uma vez que não fez parte do escopo desta

investigação, contudo revela-se a necessidade de investigar criticamente o papel da

equipe de enfermagem na assistência ao parto fazendo um contraponto com o

exercício das Doulas nas maternidades públicas de saúde. O estudo de revisão

sistemática de Bruggemann et. al. (2005) aponta para a necessidade de investigar o

suporte à mulher durante o trabalho de parto/parto fornecido por enfermeiras, uma vez

que existem poucos trabalhos publicados sobre o tema.

No caso da presente investigação a incorporação das Doulas também foi objeto

de controvérsias:

“No início foi uma confusão para botar as Doulas aqui. Médico contra,

auxiliar de enfermagem, assim, recebeu muito mal essas pobres Doulas,

enfim, mas no final de tudo foi uma coisa muito interessante, porque

elas ajudavam muito. Elas faziam muito o trabalho, às vezes, das

auxiliares de enfermagem, essa coisa de pegar a paciente, levar

para o banho, a paciente ficava mais tranqüila, então, dava menos

Page 176: Programa de Humanização do Parto: análise da teoria e ... · Artigo 3 - Humanização do parto: as distâncias sociais entre as gestantes e os agentes das práticas 139 . Apresentação

trabalho entendeu? As pacientes aceitavam mais o parto normal.

Então foi uma coisa interessante de ver a coisa da resistência inicial

com as Doulas e, no final, pra todo mundo era bom. Então, assim, é

muito também da resistência do ser humano de uma forma geral, de

você sair da sua posição confortável, de estar sob controle, e de

repente, aparecer alguém de fora dali, e você não saber o que é que vai

acontecer. Então, você primeiro resiste, primeiro critica, primeiro fica

irritado, e não deixa a coisa acontecer. Eu nem sei porque é que

acabou. Mas ficou um bom tempo, assim tipo uns quatro, cinco anos,

ficou um bom tempo.” (Médico P2, maternidade pública)

6. Considerações finais

O presente estudo revelou que a incorporação de disposições humanizadoras no

cuidado ao parto cresce com a proximidade no espaço social entre gestantes e

médicos obstetras, sendo maior na maternidade privada e menor na maternidade

pública. Essas distâncias são explicadas, em parte, pela diferença no volume e tipo de

capitais possuídos pelos agentes. O habitus dos agentes pertencentes a estes dois

grupos, público e privado, produz as disposições que orientam as escolhas práticas e

que estruturam a organização do cuidado ao parto. O estudo também revelou que na

presença da operacionalização de componentes da humanização essas barreiras

estruturais podem ser minimizadas. Contudo, tendo em vista a incipiência da

implantação da política de humanização na maternidade pública, conforme verificado

no artigo 2 da tese, restam as disposições orientadas pelo habitus de classe e que

reproduzem práticas, por vezes, opostas ao preconizado pela Política.

7. Contribuições e Limitações

A pesquisa permitiu identificar insuficiências e, conseqüentemente, subsidiar o

aperfeiçoamento do Programa de Humanização do Parto e Nascimento. Além disso,

revelou diferenças entre o cuidado prestado às gestantes em maternidade pública e

privada em Salvador formulando hipóteses a respeito, bem como, produziu matriz que

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poderá se constituir em ponto de partida para uma avaliação mais sistemática do

programa, contudo precisa ter seu processo de validação ampliado e renovado para

permitir seu uso e adaptação a outros contextos. Por outro lado, cabe pontuar algumas

limitações da investigação como aquelas relacionadas ao desenho do estudo de caso

que nem sempre permite generalizações, a validação da referida matriz foi feita com

um número pequeno de especialistas, a ausência da abordagem de gênero tendo sido

foco de análise apenas as questões de classe e, por fim, as relações entre as posições

ocupadas no espaço social pelos enfermeiros e auxiliares de enfermagem e as suas

tomadas de posição em relação ao parto não foram analisadas, porém será alvo de

desdobramentos posteriores.

8. Recomendações

As indicações do estudo requerem a sua confirmação por meio de investigações mais

extensivas em amostras probabilísticas a fim de confirmar os principais achados do

estudo. Contudo, trazem alguns subsídios para a implantação da Política de

Humanização do Parto no estado da Bahia. A reorganização da rede básica com oferta

de pré-natal e curso para gestante poderia suprir a informação necessária sobre os

direitos das gestantes. O funcionamento de um efetivo sistema de referência e contra-

referência poderia minimizar o sofrimento na busca pelo leito do parto. Investimentos

na adequação da estrutura física e na contratação de profissionais reduziriam as

dificuldades estruturais viabilizando a privacidade e a presença do acompanhante.

Contudo, os obstáculos estruturais identificados no presente estudo apontam para a

busca de estratégias alternativas de sensibilização dos profissionais para além dos

treinamentos e capacitações rotineiras.

Nesse sentido, a ausência de um plano específico para a implantação organizada e

sistemática da política de humanização ao lado de um monitoramento e busca de

estratégias de ampliação da adesão dos profissionais retarda a melhoria das condições

voltadas para atenuar ou minimizar o sofrimento das gestantes na maternidade pública.

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Faz-se necessário, também, a revisão do escopo do Programa de Humanização do

Parto visando à delimitação dos seus principais objetivos e estratégias, bem como, a

criação de comitês de experts para a necessária atualização no que diz respeito à

incorporação de práticas baseadas em evidências científicas.

9. Referências Bibliográficas

1. Ardigò A. Corso di Sociologia Sanitaria I Scuola di Specializzazione in Sociologia Sani- taria. Bologna: Università di Bologna; 1995.

2. Boltanski L. As classes sociais e o corpo. Rio de Janeiro: Edições Graal; 2004.

3. Bourdieu P. A distinção. Crítica social do julgamento. São Paulo: Zouk; 2006.

4. Bourdieu P. Os usos sociais da ciência: por uma sociologia clínica do campo científico. São Paulo: UNESP; 2004.

5. Bourdieu P. Meditações pascalianas. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil; 2001.

6. Bourdieu P. Homo academicus. Paris: Les éditions de minuit; 1984.

7. Bourdieu P. La distinción: criterio y bases sociales del gusto. Madrid: Taurus; 1979.

8. Bourdieu P. Espaço social e espaço simbólico. Razões Práticas: sobre a teoria da ação.Campinas, São Paulo: 13-34; 1996.

9. Bourdieu P. A gênese dos conceitos de habitus e campo. O Poder Simbólico. Bertrand Brasil. Rio de Janeiro: 59-74; 2003.

10. Bourdieu P. Razões práticas. Sobre a teoria da ação. Campinas: Papirus; 2005.

11. Bruggemann OM, Parpinelli MA, Osis MJD. Evidências sobre o suporte durante o trabalho de parto/parto: uma revisão da literatura. Cad. Saúde Pública 2005; 21 (5):1316-1327.

12. Caprara A e Franco ALS. A relação paciente-médico: para uma humanização da prática médica. Cad. Saúde Pública 1999; 15: 647-54.

13. Chaves SC e Vieira-da-Silva LM. Inequalities in oral health practices and social space: na exploratory qualitative study. Health Policy (Amsterdam, Netherlands) 2008; 86(1): 119-128.

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14. Cunha ABO. Acesso e utilização de serviços de saúde no Estado da Bahia. [tese]. Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia; 2007.

15. D‟Ambruoso L, Abbey M, Hussein J. Please understand when I cry out in pain: women‟s accounts of maternity services during labour and delivery in Ghana. BMC Public Health 2005; 5:140. Doi: 10.1186/1471-2458-5-140.

16. Dias MAB e Deslandes SF. Expectativas sobre a assistência ao parto de mulheres usuárias de uma maternidade pública do Rio de Janeiro, Brasil: os desafios de uma política pública de humanização da assistência. Cadernos de Saúde Pública 2006; 22(12): 2647-2655.

17. Esperidião MA. O usuário e o julgamento dos serviços de saúde. [tese]. Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia; 2009.

18. Ferreira J. O Programa de Humanização da Saúde: dilemas entre o relacional e o técnico. Saúde e Sociedade 2005; 14(3): 111-118.

19. Henrion R. Doulas: an emerging profession? Bulletin de L Academie Nationale de Medicine 2008; 192(6):1237-1252.

20. Maia MB. Humanização do parto: política pública, comportamento organizacional e ethos profissional. / Mônica Bara Maia. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2010.

21. Nagahama EEI e Santiago SM. Práticas de atenção ao parto e os desafios para humanização do cuidado em dois hospitais vinculados ao Sistema Único de Saúde em município da Região Sul do Brasil. Cad. Saúde Pública 2008 ago; 24(8):1859-1868.

22. Traverso-Yépez M e Morais NAde. Reivindicando a subjetividade dos usuários da Rede Básica de Saúde: para uma humanização do atendimento. Cad. Saúde Pública 2004; 20(1):80-88.

23. Vieira-da-Silva LM. Saúde e espaço social. Determinação social da saúde e Reforma Sanitária. 2010.

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Anexo 1 - Quadros

Quadro 1 – Idade, capital cultural, capital econômico e origem social das gestantes entrevistadas, maternidade pública. Salvador, 2010. Agente

Idade Capital Cultural1

(Escolaridade) Capital Econômico

2

(Ocupação e Renda Familiar)

Origem Social (Ocupação e Escolaridade do Pai)

G1 26 Médio, 2º grau completo.

Baixo, dona de casa, 2 SM.

Baixa, pai agricultor, analfabeto.

G2 20 Médio, 2º grau completo.

Baixo, vendedora de loja infantil, 1-5 SM.

Baixa, pai vigilante, segundo grau completo.

G3 25 Médio, 2º grau completo.

Baixo, empacotadora de supermercado, 1 SM.

Baixa, pai agricultor, alfabetizado.

G4 23 Baixo, 2º grau incompleto.

Baixo, manicure, 1-2SM. Baixa, pai cortador de cana, analfabeto.

G5 22 Baixo, analfabeta. Baixo, sem ocupação, <1SM.

Baixa, pais moradores de rua.

G6 27 Baixo, primário incompleto.

Baixo, toma conta de uma idosa, 1 SM.

Baixa, pai agricultor, alfabetizado.

G7 23 Baixo, primário incompleto.

Baixo, doméstica, 1-2 SM. Baixa, pai pintor, alfabetizado.

G8 23 Médio, 2º grau completo.

Baixo, dona de casa, 1 SM.

Baixa, pai desconhecido, mãe trabalha nos serviços gerais de uma empresa, primeiro grau completo

G9 27 Médio, fez magistério, faz faculdade de Segurança do Trabalho em faculdade privada.

Baixo, vendedora de ótica, 1-5 SM.

Baixa, pai agricultor, feirante, dono de barraca na feira livre, primeiro grau incompleto.

G10 16 Baixo, 2º grau incompleto.

Baixo, estudante, 1-2 SM. Baixa, pai desempregado, já trabalhou como motorista de ônibus, segundo grau incompleto.

G11 27 Baixo, 2º grau incompleto.

Baixo, empregada doméstica, 1 SM.

Baixa, pai desconhecido, mãe empregada doméstica, alfabetizada.

G12 28 Médio, 2º grau completo.

Baixo, técnica segurança do trabalho, 1-5 SM.

Baixa, motorista de ônibus, segundo grau completo.

G13 26 Baixo, 2º grau incompleto.

Baixo, dona de casa, 1-2 SM.

Baixa, pai agricultor, alfabetizado.

G14 18 Baixo, 2º grau incompleto.

Baixo, garçonete de pizzaria, 1 SM.

Baixa, pai mecânico, primeiro grau incompleto.

G15 36 Baixo, 2º grau incompleto.

Baixo, dona máquina de Xerox e encadernação, 1-5 SM.

Baixa, pai desconhecido, dono de salão de beleza, segundo grau completo.

G16 20 Baixo, 2º grau incompleto.

Baixo, manicure e depiladora em salão de beleza, <1 SM.

Baixa, pai eletricista, alfabetizado.

G17 23 Baixo, 2º grau incompleto.

Baixo, estudante, 2 SM. Baixa, pai trabalha como capoteiro em oficina de carro, segundo grau

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completo.

G18 28 Médio, 2º grau completo.

Baixo, auxiliar de escritório, 1-5 SM.

Baixa, pai mecânico, segundo grau completo.

Quadro 2 – Idade, capital cultural, capital econômico e origem social das gestantes entrevistadas, maternidade privada. Salvador, 2010. Agente

Idade Capital Cultural1

(Escolaridade) Capital Econômico

2

(Ocupação e Renda Familiar)

Origem Social (Ocupação e Escolaridade do Pai)

G1 40 Alto, Superior completo, mestrado, doutorado em curso.

Alto, Professora universitária, Dentista, 20-30 SM.

Média, pai comerciante dono de padaria, primeiro grau incompleto.

G2 35 Alto, Superior completo, pós-graduação sob a forma de especialização.

Alto, Administradora de empresas que ocupa função de supervisora de suprimentos numa empresa de petroquímica, 10-20 SM.

Média, pai analista de sistema, coordenador da parte de informática de um empresa há mais de 20 anos, segundo grau completo.

G3 30 Alto, Superior completo, pós-graduação sob a forma de especialização.

Médio, Engenheira elétrica assume função de analista de fiscalização de empresa de transportes, 5-10 SM.

Média, pai funcionário público estadual, técnico agrícola, segundo grau completo.

G4 28 Alto, Superior completo. Baixo, Administradora de empresas, gerenciadora de vendas numa indústria no CIA, 1-5 SM.

Alta, pai biológico desconhecido, mãe adotiva solteira, arquiteta que trabalha como gerente administrativo financeira em uma empresa, superior completo e especialização.

G5 37 Alto, Superior completo, pós-graduação sob a forma de especialização.

Alto, Arquiteta,

funcionária pública do

TER, 20-30 SM.

Média, proprietário de pequena empresa transportadora de cacau, segundo grau incompleto.

G6 20 Baixo, segundo grau incompleto.

Baixo, Estudante do ensino médio, 1-5 SM.

Baixa, pai operário aposentado da Petrobrás, primeiro grau incompleto.

G7 35 Alto, Superior completo, mestrado.

Alto, Médica, 30-40 SM. Média, pai corretor de imóveis autônomo, segundo grau completo.

G8 27 Alto, Superior completo, pós-graduação sob a forma de especialização.

Alto, Pedagoga, professora educação infantil, 30-40 SM.

Alta, pai analista de sistemas numa grande empresa, terceiro grau completo e pós-graduação.

G9 42 Alto, Superior completo, Médio, Advogada, Média, pai fiscal da

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pós-graduação sob a forma de especialização.

Funcionária pública da justiça, 5-10 SM.

fazenda, segundo grau completo.

G10 23 Médio, Segundo grau completo.

Baixo, Estudante

universitária de

psicologia, 1-5 SM.

Baixa, pai funcionário público serviços gerais, segundo grau completo.

G11 39 Médio, Segundo grau completo, técnica em contabilidade.

Alto, Dona de casa, sócia do esposo no comércio de gado da própria fazenda, 10-20 SM.

Baixa, pai motorista de caminhão de empresa, primeiro grau completo.

Legenda:

1Capital cultural (escolaridade):

Baixo: analfabetos, primeiro grau completo ou incompleto e segundo grau incompleto. Médio: segundo grau completo ou terceiro grau incompleto. Alto: terceiro grau completo e/ou pós-graduação. 2Capital econômico (ocupação):

Baixo: ocupações de baixa especialização como dona de casa, doméstica, manicure, auxiliar escritório, estudante. Médio: pequena empresária, funcionária pública. Alto: profissionais liberais, empresária, comerciante. 2Capital Econômico

Baixo: Até 5 salários mínimos Médio: entre 5-10 salários mínimos Alto: Mais que 10 salários mínimos

Quadro 3 – Idade, sexo, estado civil, vínculo de trabalho, capital cultural, capital econômico e origem social dos médicos obstetras, maternidade pública. Salvador, 2010.

Agente Idade Sexo Estado civil

Capital Cultural1

(Escolaridade) Capital Econômico

2

(Ocupação e Renda Familiar)

Origem Social (Ocupação e Escolaridade do Pai)

P1 30 F Solteira não tem filho

Alto-médio, Superior completo, residência e TEGO*.

Alto-alto, 30-40 SM.

Alta, pai advogado, superior completo, proprietário de empresa de câmaras frigoríficas. Mãe é promotora.

P2 39 F Casada tem filho

Alto-médio, Superior completo, residência e TEGO.

Alto-alto, 30-40 SM.

Média, pai militar (tenente), segundo grau completo, foi professor português. Mãe dona de casa, primeiro grau completo.

P3 55 M Casado tem filho

Alto-baixo, Superior completo. Não fez residência e o título de especialista está

Alto-alto, 40-50 SM.

Média, pai pequeno fazendeiro, primeiro grau completo. Mãe tabeliã (funcionária

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sob juízo. pública), primeiro grau completo.

P4 40 F Solteiro não tem filho

Alto-médio, Superior completo e residência.

Alto-alto, 30-40 SM.

Média, pai dono de supermercado no interior, segundo grau completo. Mãe dona de casa, primeiro grau completo.

P5 29 M Solteiro não tem filho

Alto-médio, Superior completo e residência. Possui TEGO.

Alto-alto, 40-50 SM.

Alta, pai médico, superior completo e residência médica. Mãe paisagista, segundo grau completo.

P6 34 F Solteira não tem filho

Alto-alto, Superior completo e residência. Possui TEGO. Cursando mestrado.

Alto-médio, 20-30 SM.

Alta, pai comerciante, proprietário loja colchões, superior completo em Geografia. Mãe funcionária pública, professora de geografia, superior completo em Geografia.

P7 58 M Solteiro não tem filho

Alto-baixo, Superior completo. Não fez residência e o título de especialista está sob juízo.

Alto-médio, 20-30 SM.

Alta, pai funcionário público federal, segundo grau completo. Mãe médica, superior completo e residência.

P8 41 F Casada tem filho

Alto-médio, Superior completo e residência. Possui TEGO.

Alto-médio, 10-20 SM.

Média, pai e mãe têm curso técnico profissionalizante de contabilidade. Pai dono de escritório, autônomo.

P9 59 M Casado tem filho

Alto-médio, Superior completo e residência.

Alto-alto, 30-40 SM.

Baixa, agricultor, cultivava cacau e tinha um mercadinho no interior. Mãe dona de casa, ambos, curso primário completo.

P10 31 F Solteira não tem filho

Alto-médio, Superior completo, residência em obstetrícia e mastologia. Possui TEGO.

Alto-médio, 20-30 SM.

Alta, pai médico obstetra, dono de maternidade no interior. Mãe fez faculdade sociologia (não concluiu), professora de ciências sociais.

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P11 30 F Casada tem filhos

Alto-médio, Superior completo, residência obstetrícia e TEGO.

Alto-médio, 10-20 SM.

Alta, pai engenheiro agrônomo, funcionário público, ocupa cargo na EBDA. Mãe professora ginásio de geografia fez magistério, tem segundo grau completo.

P12 28 F Casada não tem filho

Alto-médio, em fase de conclusão da residência em obstetrícia (R3).

Alto-médio, 10-20 SM.

Alta, pai professor universitário, proprietário de curso pré-vestibular no interior. Mãe professora universitária.

P13 56 F Casada tem filhos

Alto-médio, Superior completo, residência e TEGO.

Alto-alto, 40-50 SM.

Média, pai comerciário trabalhava em loja de tecidos (trabalhava para o pai), segundo grau completo. Mãe estudava em casa, tinha professora particular (sabia inglês, francês, tocava piano) “ela tinha cultura, não tinha escolaridade”.

P14 45 M Solteiro não tem filho

Alto-alto, Superior completo, residência, título de especialista, mestrado e doutorado em curso.

Alto-alto, 40-50 SM.

Alta, pai médico, professor universitário. Mãe dona de casa, segundo grau incompleto.

P15 35 F Divorciada tem filho

Alto-médio, Superior completo e residência em obstetrícia e uroginecologia.

Alto-alto, 30-40 SM.

Alta, pai auditor fiscal do estado, formado em administração de empresas. Mãe bancária e professora de português, faculdade de letras incompleta.

*Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia/TEGO. Regime Especial de Direito Administrativo/REDA. Os profissionais P1, P2, P3, P4, P5, P6, P7, P8, P10, P11, P12 e P15 possuem vínculo REDA. Os profissionais P9, P13 e P14 são concursados.

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Quadro 4 – Idade, sexo, estado civil, capital cultural, capital econômico e origem social dos médicos obstetras entrevistados, maternidade privada. Salvador, 2010.

Agente

Idade Sexo Estado civil

Capital Cultural1

(Escolaridade) Capital Econômico

2

(Ocupação e Renda Familiar)

Origem Social (Ocupação e Escolaridade do Pai)

P1 40 F Casada tem filhos

Alto-alto, Superior completo, residência, TEGO*, mestrado e cursando doutorado.

Alto-alto, 30-40 SM.

Alta, pai dentista, dono consultório, superior completo.

P2 51 M Casado tem filhos

Alto-médio, Superior completo, residência e TEGO.

Alto-alto, 40-50 SM.

Média, pai técnico em contabilidade,segundo grau completo. Também plantava cacau para exportação.

P3 50 F Casado tem filhos

Alto-médio, Superior completo e residência.

Alto-alto, 40-50 SM.

Baixa, pai tabelião, primeiro grau completo.

P4 71 M Casado tem filhos

Alto-alto, Superior completo, residência e doutorado.

Alto-alto, 30-40 SM.

Média, pai inspetor de estatística IBGE, funcionário público federal, segundo grau completo.

P5 44 F Casada tem filhos

Alto-médio, Superior completo e residência. Possui TEGO. Não concluiu o mestrado iniciado em 1994.

Alto-alto, > 50 SM.

Alta, pai produtor e exportador de cacau, primário completo.

P6 44 M Casado tem filho

Alto-alto, Superior completo, residência em obstetrícia e reprodução humana, está cursando mestrado.

Alto-médio, 20-30 SM.

Média, pai funcionário dos correios, primário completo.

P7 42 F Casada tem filhos

Alto-médio, Superior completo, residência e começou o mestrado, mas não concluiu.

Alto-alto, > 50 SM.

Alta, pai médico, professor aposentado, doutorado.

P8 56 M Casado tem filhos

Alto-médio, Superior completo, residência e possui TEGO e título de ultrassonografia.

Alto-alto, > 50 SM.

Média, pai comerciário, diretor comercial de empresa de móveis, segundo grau completo.

P9 41 F Casada não tem filho

Alto-médio, Superior completo e residência em obstetrícia no Uruguai e

Se recusou de responder

Média, pai fazendeiro, segundo grau completo.

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ultrassonografia.

P10 57 F Divorciada tem filhos

Alto-alto, Superior completo, residência, possui TEGO, está cursando mestrado.

Alto-médio, 10-20 SM.

Baixa, pai balconista de farmácia, primeiro grau.

Legenda:

1Capital cultural (escolaridade):

Alto-baixo: possui, apenas, graduação em medicina. Alto-médio: além da graduação em medicina, possui residência em obstetrícia. Alto-alto: possui, além da, residência em obstetrícia e título de especialista em ginecologia e obstetrícia/TEGO, mestrado e/ou doutorado. 2Capital Econômico

Médio: entre 5 e menor que 10 salários mínimos. Alto-médio: entre 10 e menor que 30 salários mínimos. Alto-alto: mais que 30 salários mínimos.

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Quadro 5 – Idade, sexo, posição no espaço social e tomadas de posição dos médicos obstetras, maternidade pública e privada. Salvador, 2010.

Identificação Posição no espaço social Tomadas de Posição

Agente Idade Sexo Maternidade/Tempo Serviço

Capital Escolar

Capital Econômico

Assistência Humanizada Escolha do Parto Preferência Tipo de Parto Presença Acompanhante

P1 30 F PÚBLICA 1 ano

ALTO-médio, Residência e TEGO

ALTO-alto 30-40SM

Você dentro das possibilidades médicas e técnicas, você oferecer condições para que o parto se tornar o menos artificial e o mais natural e humano possível. A gente tem que a princípio trabalhar a questão do relacionamento mesmo, médico e paciente que muitas vezes, hoje em dia as pessoas deixam de lado. Acho que a gente tem que exercer mais a questão do toque, da atenção, de responder os questionamentos da grávida.

Deve ser feita pelo MÉDICO porque é o profissional capacitado para isso. GESTANTE pode escolher através da informação.

NORMAL com analgesia de parto. Oferece menos riscos maternos e fetais. Eu acho que oferece uma ligação maior entre o bebê e a mãe, e até a questão espiritual para quem acredita. Eu acho que um bebê nascido de um parto normal é um bebê mais ligado à mãe, mais vinculado e aquele momento do parto é um momento sublime de você exercer a característica toda de sua espécie feminina de gerar e de dá a luz. Eu acho que na cesareana isso é um processo muito agressivo, eu acho que a pessoa está ali, um agente passivo, parado, não contribui em momento nenhum para o nascimento do próprio filho. Além de que a recuperação é melhor, menor risco de morte, de sangramento e de

A FAVOR, mas a estrutura atual não permite.

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infecção.

P2 39 F PÚBLICA 7 anos

ALTO-médio, Residência e TEGO

ALTO-alto 30-40SM

É você dar conforto a paciente, favorecer que esse momento seja o mais confortável pra ela e confiante, então o trabalho de parto é algo doloroso, no sentido da dor em si mesmo, e tá ali com alguém do lado, é extremamente importante dando carinho, pegando, dando atenção, é você tratar essa paciente com respeito, você ouvi-la, ver o que é que ela quer, o que ela não quer, tem paciente que se sente confortável com banho morno.

MÉDICA 80% vai querer parir cesariana. Parto cesariana demora mais, enfim, num plantão ia ficar vinte pacientes, é muito complexa as coisas. A indicação é médica.

NORMAL porque tem menos risco de infecção, menor mortalidade materna, menor índice de infecção pro feto, os estudos estão aí, tem a questão estatística.

A FAVOR. Principalmente no parto normal é importante a presença de alguém próximo. Quando uma paciente me pergunta, ah eu quero um acompanhante comigo, minha irmã, minha mãe, pode me acompanhar, eu fiz assim, oh por mim tudo bem, vai lá ao serviço social.

P3 55 M PÚBLICA 1 ano

ALTO-baixo Não tem residência nem titulo especialista

ALTO-alto 40-50SM

A participação das pessoas ligadas diretamente à paciente no ato final do parto, criar casas de parto.

MÉDICA NORMAL porque é fisiológico. A paciente tem uma recuperação mais rápida e são menores as complicações (infecção e hemorragia).

CONTRA. Refere ser contra a participação de todos (acompanhante) no parto porque vai gerar conflitos e a maternidade não tem estrutura, vai expor os médicos.

P4 40 F PÚBLICA 12 anos

ALTO-médio, Residência e TEGO

ALTO-alto 30-40SM

É dar assistência a mãe pra que o parto dela transcorra o mais humano possível, tranqüilo. Com a presença do familiar dela, do lado dela ajudando a suportar as dores.

GESTANTE Porque é um direito que ela tem e um dever da gente informar o que é melhor pra ela. Ajudar na escolha. Orientar ela.

CESÁREA. A minha preferência é por opção pessoal mesmo, porque eu não quero sentir dor, aquela coisa de ter dor, parir normal não gosto não. Eu quero minhas coisas tudo programadinha, marcada, com horário.

A FAVOR, desde com estrutura física adequada.

P5 29 M PÚBLICA ALTO- ALTO-alto Fazer o atendimento médico MÉDICA NORMAL quando está de A FAVOR. Vincula à

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1 ano médio, Residência e TEGO

40-50SM como manda à ética, os princípios morais, é um atendimento digno.

plantão na maternidade pública porque é mais bonito, mais fisiológico, lembra da mãe e acha que deve ser uma experiência existencial fantástica e CESÁREA na maternidade privada, porque é mais rápido e menos imprevisível.

estrutura física adequada e grau de instrução do acompanhante. “(...) os princípios da humanização, todo paciente tem direito ao acompanhante, claro que tem direito, que é bom, mas é difícil você ter um acompanhante quando você tem um quarto abarrotado de mulheres e mulheres no corredor, e você tem um acompanhante que não tem um mínimo de instrução sobre o que é aquele momento que a mulher dele vai viver, que não teve acesso à escola, então você cria uma situação um pouco esdrúxula.”

P6 34 F PÚBLICA 3 anos

ALTO-alto, Residência , TEGO e cursando mestrado.

ALTO-médio 20-30SM

Assistência mais humana mesmo pra paciente, valorizando a paciente, atendendo as necessidades dela, tornando aquele momento do parto uma coisa mais agradável, confortável pra ela.

MÉDICA. “O médico tem que definir qual o tipo de parto que é melhor para aquela paciente ou não.”

É o que é melhor para cada paciente. Eu acho que tem indicações, não existe uma coisa padrão, é melhor pra todo mundo.

É um DIREITO da gestante.

P7 58 M PÚBLICA 5 anos

ALTO-baixo Sem residênci

ALTO-médio 20-30SM

É a gente dar a paciente aquilo para ela se sentir melhor. É uma tendência hoje pra humanizar o parto com os

MÉDICA no hospital público e da GESTANTE no particular

NATURAL porque é menos conseqüência para a própria paciente. O ato em si do parto é um

CONTRA. “A maternidade não está estruturada fisicamente pra isso. Não houve melhora nenhuma

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a e titulo especialista

parentes todos da paciente. Por exemplo, box mais individualizado já que hoje em dia a tendência é inclusive de acompanhante homem, acompanhar no pré-parto e no parto!

“porque ela faz o pré-natal e o parto com o médico particular dela.”

momento rápido. no espaço físico pra adequação do acompanhamento da gestante pelo familiar, inclusive acompanhante do sexo masculino também. Eu não concordo de, muitas vezes, o acompanhante na sala de parto e se for cesárea principalmente. Eu não gosto muito quando tem acompanhante da paciente porque têm uns que ajuda, outros não.”

P8 41 F PÚBLICA 3 anos

ALTO-médio, Residência e TEGO.

ALTO-médio, 10-20 SM

É receber bem a paciente, examinar e expor pra ela toda aquela situação, ela ficar sabendo sobre tudo que está acontecendo, do que vai acontecer. Explicar os familiares também, se for necessário. Você ser claro com o paciente, com o acompanhante ajuda. Acho que atrapalha menos.

MÉDICA porque o médico estudou justamente pra ter essas resoluções. Então cabe ao médico opinar e decidir. Pode ser meio autoritário, mas é o que eu penso. Pelo menos na rede pública tem que ser assim!

Eu tenho preferência pelo que é melhor tanto pro paciente, quanto pro bebê.

A FAVOR. “Eu acho interessante desde que tenha uma condição estrutural pra isso. Aqui a gente ainda não tem condição de trabalhar desse jeito. Cada paciente precisa ter o seu leito individualizado pra que o acompanhante não tenha constrangimento.”

P9 59 M PÚBLICA 33 anos

ALTO-médio, Residência

ALTO-alto, 30-40 SM

O parto seja feito dentro daquelas condições perfeitas, garantir a vaga para internamento, oferecer um

GESTANTE Acho que a mulher já teria a autonomia para

NÃO TEM PREFERÊNCIA. Não tenho compromisso com relação ao tipo de parto e nem preferência

A FAVOR. O marido em sala de parto participando, ninguém sabe que fui eu quem introduziu isso aqui

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parto sem dor, com analgesia, ser atendida de forma agradável pela equipe. Eu acho o método “Leboyer” o mais adequado para humanização do parto que tanto a paciente fica no ambiente tranqüilo, agradável, na penumbra, pouca luz, com um som zinho agradável preferencialmente anestesiada no horário certo mas, não é aquela anestesia que a mulher vai dormir, ela continua participativa durante o parto, faz um bloqueio peridural continuo com doses baixas de anestésico pra poder ela não sentir dor, mais ao mesmo tempo participar do parto e aguardar a hora que o bebê dela vai nascer. E quando o bebê nasce, coloca em contato com a mãe em cima do abdome da mãe, esse contato é importantíssimo porque da segurança pro bebê, ele é aquecido, ele ouve o coração da mãe que era único ruído que ele ouvia com mais freqüência dentro da vida intra-uterina, ouve o som da mãe que ai torna ele com mais segurança, a mãe abraça o filho, bota no peito pra mamar logo imediatamente pra

decidir. Na rede privada as mulheres escolhem o parto.

por nenhum deles, se tiver que ser um parto normal de evolução rápida, um bebê proporcional as dimensões do trajeto vaginal entendeu, que não tenha sofrimento pro bebê ou pra mãe, ótimo! se não tiver, não vamos perder tempo, vai ser uma cesariana. Eu digo sempre as minhas pacientes: olhe, quando você engravidou, você não queria um parto, você queria um bebê, então o meu compromisso com você é trazer seu bebê de forma hígida, saudável. Então, se seu parto for de ser normal, vai ser, se não der vai ser uma cesariana.

na Bahia. Eu acho que o pai deve participar, não só na hora do parto, desde o momento inicial da gravidez da paciente, da mulher dele, ele deve chegar junto! É o casal grávido, então eu fico muito feliz, quando eu vejo essa tendência de humanização do parto! Eu acho importante principalmente se você for verificar no serviço público, aonde chega uma paciente que fez um pré-natal em outra unidade ambulatorial ou não, é encaminhada para um hospital onde ela não tem nenhum vínculo com os médicos que a vão receber, eles todos lhes são desconhecidos, então era necessário, ou mesmo na unidade privada, a presença de algum parente que represente algum elo com ela, e preferencialmente o marido, pra dar uma certa segurança para a paciente, um certo conforto para a paciente, e ela vai se sentir muito melhor.

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estimular a lactação e com isso você completa o ciclo da gravidez e do parto. Eu acho fácil de fazer inclusive no serviço publico.

P10 31 F PÚBLICA 4 anos

ALTO-alto, Residência Obstetrícia e Mastologia, TEGO, Mestrado e Doutorado em curso.

ALTO-médio, 20-30 SM

A assistência humanizada para mim é você imaginar que aquela pessoa, ela tem carências, tem necessidades afetivas de tá com a família do lado, de ter uma pessoa, não é...não quero dizer assim aquela “melação”, não é isso! Eu acho que é de você dar dignidade no atendimento, pensar que estar com seres humanos ali, de que precisam de respeito no momento e de conforto.

MÉDICA Se eu tivesse todo o conforto, sabendo que eu ia ter uma analgesia no momento certo, que eu ia ter um parto tranqüilo, que eu ia tá o tempo inteiro com alguém ali, eu talvez preferisse parto normal. Mas da forma como acontece na maternidade pública, eu não sei, talvez eu prefira a cesariana.

DIREITO DA GESTANTE. Eu não vou negar uma coisa que a gestante tem direito. Normalmente a gente não permite, mas se um paciente vier questionar, ele vai ter o direito de entrar. Essas pessoas que vão acompanhar a gestante tem que ter o mínimo de conhecimento para entender o que vai tá assistindo, entender o que tá acontecendo, aquele que não teve orientação no pré-natal, é complicado você botar dentro do hospital.

P11 30 F PÚBLICA 3 anos

ALTO-médio, Residência Obstetrícia e TEGO.

ALTO-médio 10-20SM

Eu acho que é oferecer a paciente uma maior tranqüilidade no momento que ela está sentindo dor, você dá a ela uma segurança maior para que ela possa tá mais tranqüila nesse momento.

GESTANTE Eu acho que a gente deve sempre orientar que o parto normal é melhor, mas acho que ela deve ter o direito sim de escolher.

NORMAL para a gestante, no caso da minha opção pessoal é CESÁREA.

A FAVOR, desde que a estrutura física permita. Aqui ainda não tem.

P12 28 F PÚBLICA ALTO- ALTO- Eu entendo muito pouco, só o MÉDICA e NORMAL, porque a A FAVOR desde que faça

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3 anos Residência

médio, em conclusão residência.

médio, 10-20 SM

que dizem, eu ouço falar que é o objetivo ter um lugar para a gestante fazer o pré-parto, o parto e o pós-parto no mesmo lugar, que tenha acompanhante, que tenha as condições mínimas de conforto para a gestante, que os profissionais atendam ela bem, essas coisas assim, não sei muita coisa não!

GESTANTE Eu acho que eu vou tentar convencer, mas eu também não vou puder obrigar a ninguém. Então eu acho que quem tem decidir é a gestante, mas junto com o médico, orientando direitinho.

recuperação é maior, mais rápida, fisiológico, todos os riscos são menos do que parir cesárea.

um curso para preparar o acompanhante e tenha estrutura física da maternidade adequada.

P13 56 F PÚBLICA 25 anos

ALTO-médio, Residência e TEGO.

ALTO-alto, 40-50 SM.

Tá entendendo aquela outra pessoa que tá ali, dá algum afeto pra essa pessoa se sentir melhor, mais segura, mais acompanhada. Essa assistência mais de perto. Ser também pessoa e não só obstetra.

GESTANTE Porque eu acho que cada um é dono de seu corpo. Desde que haja um esclarecimento, a pessoa deve escolher. Aqui não pode, imagine com essa demanda!

NATURAL, porque é muito mais emocionante, é muito mais fácil, dá menos trabalho, simples, menos cansativo, é melhor pra mãe e neném.

A FAVOR, desde que haja estrutura física pra isso.

P14 45 M PÚBLICA 20 anos

ALTO-alto, Residência, TEGO, Mestrado e Doutora

ALTO-alto, 40-50 SM.

No período todo do internamento, onde a paciente tenha um acompanhamento de todos os profissionais, de maneira educada, cortês e capaz.

MÉDICA CESÁREA, “porque na minha experiência a gente não ver tantos riscos como a literatura já mostrou e, hoje em dia, a própria literatura já está mais aberta para o parto

CONTRA. “É uma coisa muito complicada, sobretudo em obstetrícia que expõe nudez, que expõe uma situação de fragilidade. Como é que você vai expor seis, oito

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do em curso.

cesárea, as drogas mais modernas, as técnicas mais apuradas, cirurgia entre trinta a quarenta minutos, os riscos maternos e fetais são praticamente mínimos, muito menores do que você expor uma paciente para um trabalho de parto prolongado, sobretudo em maternidade pública que você não tem como fazer acompanhamento dessas pacientes durante o trabalho de parto. Aqui, por exemplo, o que nós temos é um Pinard de 1800. É com aquilo que a gente tem como saber se o feto tá vivo ou morto. Então é complicado a gente expor esse tipo de paciente a dez, quinze horas de trabalho de parto sem a mínima segurança.”

pacientes a oito homens completamente sem educação e... se você soubesse as coisas que acontece nos hospitais públicos, sabe, é sexo imediato no pós-parto, na enfermaria, funcionário da casa bolinando paciente nas admissões, estudantes fotografando pacientes nuas!”

P15 35 F PÚBLICA 3 anos

ALTO-médio, Residência em obstetrícia e uroginec

ALTO-alto, 30-40 SM.

Quando você atende o paciente se colocando no lugar dele, tá. Então assim, você procura dar toda atenção como aquilo ali não é só um trabalho, é um ser humano que você tem que explicar tudo, você

MÉDICA NORMAL, “é um parto onde trás menos conseqüências graves a paciente, onde a paciente no outro dia ela já tem seu ritmo de vida normal, ela não fica com

A FAVOR, contanto que tenha estrutura e o acompanhante seja bem orientado. “Acho sim que deve ter um acompanhante. Aqui é muito complicado! Não

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ologia. tem de agir de uma maneira como se fosse da família, uma pessoa bem próxima. Então, aquela pessoa tem direitos de ter explicações, de ter todas as suas respostas bem esclarecidas e apoio psicológico pra essa paciente.

problema de deambular, de dor, você vê a diferença no pós-operatório de uma paciente que fez cesárea e de um parto normal”

temos estrutura e teria que ter uma orientação muito grande para os acompanhantes E a preocupação maior dos profissionais é justamente essa, né! as pessoas que chegam aqui desorientadas vão querer interferir na conduta, não vão saber o que está acontecendo, se aquilo é certo, se é errado, eu acho que esse é o grande problema daqui ”

P16 40 F PRIVADA 16 anos

ALTO-Alto, Superior completo, residência, TEGO*, mestrado e cursando doutorado.

ALTO-Alto, 30-40 SM.

Então eu acho que tem que ter uma interação desses três elementos médico, paciente e bebê. E tratar com muito critério a sua paciente, né! Tratar como uma pessoa que tem sentimentos, então eu acho que é... você envolver um pouco de sentimento na sua profissão. Eu entendo ser isso, né! Ao nascer o bebê você deixá-lo ao máximo próximo da mãe, né! Porque eu acho que essa separação é uma coisa meio que até desumana, então o máximo que você puder aproximar a mãe do filho, assim que tiver ocorrido o nascimento é o ideal você confortá-la, nesse momento

GESTANTE/ESPOSO/MÉDICO Acho que deve ser do casal juntamente com o profissional médico que sabe de todos os riscos obstétricos que essa menina, essa moça pode é vir a ocorrer. Então eu acho que deve ser de comum acordo com o profissional. É ela querer ter um parto normal

NORMAL. Se for para eu escolher eu até prefiro parto normal que eu tenho menos trabalho.

A FAVOR. A gente tem o cuidado de sempre que possível o pai participar, só aquele que não quer, não deseja, ele não entra na sala, mas eu sou favorável ao pai assistir ao parto! Então eu acho que isso acontece aqui de forma natural.

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principal da vida dela, que é nascimento de um filho, né, uma coisa muito emocionante e você poder participar disso também deve ser emocionante.

é muito importante, porque a participação dela vai ser primordial, agora não acho que ela deve definir sozinha o tipo de parto que quer ter. Não sou favorável a isso.

P17 51 M PRIVADA 20 anos

ALTO-médio, Superior completo, residência e TEGO.

ALTO-Alto, 40-50 SM.

O parto humanizado é aquele que você consegue colocar pra a paciente tudo aquilo que ela espera pra ela. É você criar um ambiente que se adéqüe a expectativa da paciente. A paciente quer de você disponibilidade, então você tem que estar disponível para ela se sentir segura, a paciente quer de você atenção, tá atento as coisas que ela quer te falar! Esteja sempre próximo .

GESTANTE. Eu acho que a paciente já inicia com essa idéia fixa do parto, você fazer diferente do que ela quer, isso angustia a paciente. Eu aceito isso, agora não perdendo aquela questão da segurança do parto. Ou seja parto normal tem que saber o peso, apresentação, posição, os riscos do

CESÁREO. Hoje em dia, como o médico é muito ocupado, não tem muita disponibilidade de tempo, porque a situação que a gente vivencia em relação aos convênios e os custos que a gente tem pra pagar, então a gente não pode ficar com um ganho reduzido em relação ao que a gente tem que custear, isso não é muito barato. A gente coloca isso muito pra a paciente. Parto normal é possível, mas eu preciso estar disponível pra ta lá. E muitas vezes acontece que eu não posso acompanhar um trabalho de parto de uma

A hotelaria muito boa! Você vai ter uma enfermagem que vai estar próxima da paciente. Tem a questão do curso de gestante. Em relação a participação dos familiares tem o contato e a participação do marido com a paciente no nascimento do neném, a parte da enfermagem dando esse suporte vinte quatro horas por dia, dando atenção e tratando a paciente com educação e respeito, tendo muita paciência em ouvir a paciente a todo momento.

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trabalho de parto e a evolução. Então a gente permite desde que seja tudo seguro. Na cesariana desde que tenha segurança da idade gestacional. Nunca solto, sabe! Então eu acho que a mulher tem esse direito sim!

paciente, porque estava em outro serviço e não podia sair. É a grande questão. Então, se a paciente diz que quer ter uma cesariana a gente respira até mais aliviado porque a gente pode se programar. Mas jamais eu oferecerei isso pra ela, jamais! Se ela me disser, doutor eu quero ter a cesariana, eu dou graças a Deus não! O grande problema é você fechar o consultório e entrar para um parto normal, em relação até aos custos que é isso. Não tem compensado a medicina atual.

P18 50 F PRIVADA 20 anos

ALTO-Médio, Superior completo e residência.

ALTO-Alto, 40-50 SM.

Uma assistência onde a, a gestante, a família tem uma, uma participação mais ativa, assim ela tem opinião própria, ela pode opinar sobre a forma de parir, certo? Ela tem, desde que não, não fira nenhum princípio, nenhum, nenhuma norma de segurança pra ela, que ela tenha liberdade de escolha. É, simplesmente, o resgate dessa forma natural, fisiológica de nascer.

GESTANTE. Cabe ao obstetra avaliar se as condições físicas, emocionais, todo o histórico dela, se adequa a esse desejo!

NATURAL. Como eu já tenho fama, entre aspas, de parteira, de parto normal, então, eu tenho uma demanda, as mulheres vão me procurar porque sabem que eu gosto, e que eu faço, e que incentivo e que tenho paciência pra parto normal.

A FAVOR.

P19 71 M PRIVADA ALTO- ALTO-Alto, Eu acho que humanizar é você Deve, isso aí eu NATURAL. É A FAVOR.

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Mais de 20 anos

Alto, Superior completo, residência e doutorado.

30-40 SM. respeitar o momento da pessoa, o momento da mulher, tratá-la de forma humana, acolhedora, não é, segura, transmitir segurança, transmitir respeito, respeitar o pudor da paciente, respeitar os seus desejos, acreditar né, no que ela diz, no que ela fala, não é! Minimizar o sofrimento da mulher ao máximo, né, não impor condutas, não impor técnicas, que não seja acatado ou respeitado. Só utilizar de artificialismo quando ele é realmente necessário

defendo ardentemente! A mulher é dona do corpo dela, se a mulher pode, entendeu escolher fazer parto ou não fazer, usar a pintura do rosto ou não rosto, pintar o dedo ou não pintar, engravidar ou não engravidar, casar ou não casar, trabalhar, Porque que é que ela não pode escolher o modelo de parto dela? Então, você não pode impor

emocionante, apaixonante!

P20 44 F PRIVADA ALTO-médio, Superior completo e residência. Possui TEGO. Não concluiu o

ALTO-Alto, > 50 SM.

Que o parto seja o menos traumático possível. Porque parto sempre é uma crise né! O parto e o pós-parto sempre é uma crise! Meu primeiro parto foi aqui. O obstetra da minha preferência, da minha escolha, que me acompanhou os nove meses, com meu marido do meu lado, ele tava vinte e quatro horas comigo no

GESTANTE. Apenas quando tem indicação obstétrica que não tem o que discutir, né?

NORMAL. O parto cesariano é um parto técnico, um parto normal é uma poesia, entende? não tenha dúvida que para o obstetra é muito mais cansativo. Isso é claro! São horas, horas e horas e horas, madrugadas, madrugadas e madrugadas e pode ver

A FAVOR DO MARIDO. O acompanhante sempre do lado, o marido, né. Eu não gosto de qualquer acompanhante do lado não! Eu particularmente posso tá errada, mas na minha vivência eu não acho que a mãe da paciente é uma boa acompanhante! Que eu

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mestrado iniciado em 1994.

quarto, dando assistência a mim e a minha filha, vinte e quatro horas. Foi uma crise, sabe! Neste momento, eu comecei, quer dizer, eu dei muito mais valor as pacientes, atendidas em maternidades públicas que não sabem por quem vai ser atendida, não sabe como é que vai ser o momento do parto, não sabe exatamente o que é um parto, que quando chega na enfermaria fica sozinha também, né!

que depois de todo aquele movimento, todo aquele tempo, vem uma cesárea. Então a frustração da frustração é essa! Sabe! Você fala assim: puxa vida, ta ali, depois de 10, 12 horas de trabalho de parto, você acompanha, você ta cansada, você cansa também, né! e aí ainda virar uma cesárea de emergência, você tem que ta inteiro e ela, coisa e tal! Mas assim, eu não tenho muito como te falar assim, a energia é outra sabe!

vejo que as mães nesse momento elas ficam muito angustiadas com as suas filhas, passando por algum sofrimento. Então elas não conseguem passar muito tranqüilidade.

P21 44 M PRIVADA ALTO-Alto, Superior completo, residência em obstetrícia e reprodução humana, está cursando mestrado.

ALTO-Médio, 20-30 SM.

Explica a sua gestante o que é um parto normal e um parto cesáreo para que você possa oferecer a essa gestante a oportunidade dela fazer opção por um tipo dentro de todos os conceitos ditos. Você dê condições dela ter acesso a um hospital que possa tá apto pra dá assistência a ela 24 horas que ela precise e condições técnicas de uma boa assistência e com anestesia. Porque pra mim parto humanizado sem analgesia, não existe!

GESTANTE, porque a gente tá numa democracia e você tem autonomia pra tudo na vida.

A PREFERÊNCIA DA GESTANTE. Aquele que se encache melhor no perfil da minha doente. Eu não tenho preferência por via de parto, eu tenho preferência pela preferÊncia da minha paciente.

A FAVOR.

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P22 42 F PRIVADA ALTO-médio, Superior completo, residência e começou o mestrado, mas não concluiu.

ALTO-Alto, > 50 SM.

Eu acho que humanização começa muito antes do próprio momento do nascimento. O acolhimento dessa pessoa no consultório, pré-natal pra que se esclareça dúvidas, onde se peça exames, onde você dê colo, obstetrícia, o termo técnico da palavra é acolher. A presença de alguém da família desse paciente.

GESTANTE. acho que parto é o momento, é um estado de espírito, é o ideal de maternidade e tem que ser respeitado.

CESÁREA. Na minha cabeça, pra mim o melhor parto é a cesariana, porque na minha condição de vida, eu pude marcar, eu pude escolher, eu pude me organizar profissionalmente, é para minhas atividades, então é, não gosto de sentir dor, embora minha tolerância seja muito grande para dor, mas pra mim como paciente eu precisava ter um momento de organização muito grande, de eu dar segmento a minha profissão. Das minhas pacientes eu respeito muito porque é um estado de espírito.

A FAVOR. Ou marido, ou uma mãe, um pai, um irmão, quem a paciente achar que vai acrescentar alguma coisa, vai ficar durante todo o tempo ao lado dela!

P23 56 M PRIVADA Mais de 20 anos

ALTO-médio, Superior completo, residência e possui TEGO e título de ultrassonografia.

ALTO-Alto, > 50 SM.

Tem vários aspectos. Não ter preconceito, as pessoas serem tratadas de forma igualitária, como seres humanos, individualmente. Ter capacidade de enxergar no outro a si mesmo. Saber o que está fazendo.

GESTANTE. É um direito da mulher, desde que eu tenha a honestidade de informá-la de forma correta.

PELO PARTO BOM. Parir tem que ser bom, saudável, gostoso, prazeroso. Normal ou cesárea. Eu venho de um tempo de partejar e o parto normal tem tudo a ver com a minha formação.

A FAVOR. INCLUSIVE DEFENDE O CASAL GRAVÍDICO.

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P24 41 F PRIVADA 12 anos

ALTO-médio, Superior completo e residência em obstetrícia no Uruguai e ultrassonografia.

Se recusou de responder

Eu acho que é a participação do interessado, o paciente e médico. O esclarecimento, a atenção, eu acho que eu entendo isso, é uma medicina mais integrada, participação do cliente, do paciente.

GESTANTE, desde que ela tenha conhecimento do que é cada parto.

NORMAL, quando ele vem bem. A cesárea é uma indicação obstétrica para intercorrência ou sofrimento.

A FAVOR.

P25 57 F PRIVADA 18 anos

ALTO-Alto, Superior completo, residência, possui TEGO, está cursando mestrado.

ALTO-Médio, 10-20 SM.

Eu acho que é a participação do, do interessado né, o paciente e médico, o esclarecimento, né, a atenção, eu acho que eu entendo isso, é uma medicina mais integrada, participação do cliente, do paciente. Mas eu sei que o ideal seria que todas as pacientes, pelo menos as primíparas, fizessem o uso da analgesia de parto. Então pra mim é o ponto chave do parto humanizado. Não apenas ela ter um xxxx da família, um companheiro do lado, mas que ela pudesse transcorrer o trabalho de parto dela sem é ter que gravar aquela experiência ruim de um, uma, um processo extremamente doloroso. Desde quando nós

É uma polêmica. Às vezes eu penso que a mulher tem o direito de decidir o que fazer com o seu próprio corpo, às vezes quando eu vou pro setor da saúde pública eu vejo que o absurdo que é a generalização da cesariana. ao tempo em que eu acho que o parto natural é melhor pra mãe e filho, eu também penso que às vezes a

NORMAL, porque tem uma parcela menor de complicação, não precisa de quase nada.

A FAVOR. Eu acho que o acompanhante, exceto na anestesia - que os próprios anestesistas não permitem, pode ficar a qualquer momento. Exceto quando a gente prevê alguma complicação, onde a presença do pai só vai trazer uma preocupação a mais para o obstetra. Eu pessoalmente, acho que o pai não deveria tá assistindo o parto fórceps. Então qual o pai que gostaria de tá vendo, passar como eles chamam, um ferro na cabeça do bebê pra poder puxar com toda força, eles não entendem aquilo. Ou seja,

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temos assim meios de transformar aquele trabalho de parto mais suave a nível de dor.

mulher atual ela pode é, dela ter um pouco, decidir um pouco quanto ao que ela quer na hora de ter o seu filho.

é um fator de complicação a mais. Você ficar olhando aquele rosto de, de pânico do pai. Então quando eu prevejo que vá ter alguma demora e complicação, eu prefiro que ele espere lá fora um pouquinho. Quando não, a coisa transcorrendo bem, ou já é um segundo ou terceiro filho, a possibilidade disso acontecer é muito pequena, ele pode ficar o tempo todo. Acabou a anestesia ele entra e acompanha.

LEGENDA: 1Capital cultural (escolaridade):

Alto-baixo: possui, apenas, graduação em medicina. Alto-médio: além da graduação em medicina, possui residência em obstetrícia. Alto-alto: possui, além da, residência em obstetrícia e título de especialista em ginecologia e obstetrícia/TEGO, mestrado e/ou doutorado. 2Capital Econômico

Médio: entre 5 e menor que 10 salários mínimos. Alto-médio: entre 10 e menor que 30 salários mínimos. Alto-alto: mais que 30 salários mínimos.

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Anexo 2 – Roteiro de entrevista para gestante

Parte I- Identificação (Iniciar a gravação da entrevista com o pesquisador falando sobre a Data e Horário da Entrevista, o Nome da parturiente, o Nome da Instituição que a parturiente está vinculada)

ANTES DO PARTO

Parte II- Percepção sobre o Programa de Humanização do Parto e Nascimento Quantos filhos você tem? Você queria ter esses filhos? E o seu esposo/companheiro? Como foi o parto de cada um deles? E em particular essa gravidez? O que significa ser mãe para você? Você está em que idade gestacional? Com quanto tempo de gestação a senhora começou o pré-natal? Onde a senhora realizou o pré-natal? Fez curso preparatório para gestante? Como ficou sabendo deste curso para gestantes? Onde fez o curso? Quem ministrou o curso? O que foi abordado no curso? Foi referido sobre os direitos da gestante no parto? Como a senhora gostaria que fosse o seu parto (explorar presença de acompanhante, forma de lidar com Dor)? Parte III- Trajetória Profissional Você estudou até que série ou está estudando no momento? Qual a série/nível estudou ou está cursando? Onde (se escola/universidade pública ou particular)? Qual a sua maior titulação? Onde você fez o segundo grau (destacar se pública ou privada)? Você trabalha? Em quê? Há quanto tempo? É remunerado? Qual o cargo/ função que você assume? Você teve influência de alguém na sua escolha profissional? Parte IV- Trajetória Política Fale de sua trajetória política: Movimento estudantil, participação em sindicato, movimento popular, ONG, militância em partido político e situação atual (nas últimas eleições você votou para qual partido político?). Parte V- Trajetória Social Onde você nasceu? Ocupação do pai. Em que trabalha ou trabalhava seu pai? Qual a formação escolar? Ocupação da Mãe. Em que trabalha ou trabalhava sua mãe? Qual a formação escolar? Ocupação do avô paterno. (idem) Ocupação da avó paterna. (idem) Ocupação do avô materno. (idem) Ocupação da avó materna. (idem) Qual Bairro onde você mora? Você é casado (a)? Qual a profissão e ocupação do seu cônjugue? Qual a formação escolar? Qual a sua idade? Religião? Cor? Você tem plano de saúde? Qual? Qual o rendimento mensal familiar?

PÓS-PARTO Parte VI- Percepção sobre o Programa de Humanização do Parto e Nascimento Qual foi o seu tipo de parto (natural ou cesárea)? Você escolheu o tipo de parto realizado? Você gostaria de poder escolher se parto normal ou cesárea?

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O profissional que lhe acompanhou no pré-natal foi o mesmo que realizou o parto? A senhora escolheu alguma pessoa para acompanhá-la na sala de parto? Se não, por que? Se sim, quem e por que? Como foi o parto? Fale se teve sofrimento para você de alguma ordem (dor, tratamento desapontador por parte do profissional, demora no atendimento, dificuldade para encontrar vaga na maternidade) Comente o que mais lhe agradou durante o trabalho de parto com relação à assistência prestada. Comente o que mais lhe desagradou durante o trabalho de parto com relação à assistência prestada? Como a senhora acha que seria o parto na maternidade privada? (exclusivo para parturientes de maternidade pública) Como você conseguiu a vaga na maternidade? Qual o profissional lhe prestou assistência no trabalho de parto? Como você avalia o trabalho dele? Que aspectos positivos? Que aspectos negativos? Para você, você teve um parto humanizado?

Anexo 3 – Roteiro de entrevista para Médico Obstetra

Parte I- Identificação (Iniciar a gravação da entrevista com o pesquisador falando sobre a Data e Horário da Entrevista, o Nome do profissional, o Nome da Instituição que o profissional é vinculado e sua Formação profissional) Parte II- Trajetória Profissional Porque você decidiu fazer medicina? Porque você resolveu fazer Obstetrícia? Você fez residência médica em Salvador ou fora do Estado ou País? Qual a sua maior titulação? Quanto tempo você tem de formado? Onde você fez o segundo grau (destacar se pública ou privada)? Você teve influência de alguém na sua escolha profissional? Como se deu sua entrada para trabalhar nesta Maternidade (falar o nome) e quanto tempo você trabalha aqui? Além de trabalhar nesta maternidade (falar o nome) você está envolvido em outro tipo de atividade? Comente sua trajetória nos serviços de saúde (lugares onde trabalhou e cargos ocupados) Se você pudesse trabalharia em outra profissão? Você está satisfeito em trabalhar aqui? Desses lugares trabalhados onde você se sentiu melhor? Você fez algum curso específico sobre Humanização da Assistência Obstétrica ou que abordasse o referido tema? Parte III- Trajetória Política Fale de sua trajetória política: Movimento estudantil, movimento de residentes, movimento médico, sindicato médico, movimento popular, ONG, militância em partido político e situação atual. Parte IV- Trajetória Social Onde você nasceu?

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Ocupação do pai. Em que trabalha ou trabalhava seu pai? Qual a formação escolar? Ocupação da Mãe. Em que trabalha ou trabalhava sua mãe? Qual a formação escolar? Ocupação do avô paterno. (idem) Ocupação da avó paterna. (idem) Ocupação do avô materno. (idem) Ocupação da avó materna. (idem) Qual Bairro onde você mora? Você é casado (a)? Qual a profissão e ocupação do seu conjugue? Qual a formação escolar? Tem filhos? Você assistiu o nascimento do seu filho? Qual a sua idade? Você pratica esporte? Qual? (gosto pelo esporte) Qual gênero musical você aprecia? (gosto pela música) Você aprecia artes plásticas? Se positivo, você gosta de obras que retratam o abstrato ou o concreto? Tem algum artista preferido? (gosto pela arte) Parte V- Percepção sobre o Programa de Humanização do Parto e Nascimento O que você entende sobre Assistência Humanizada? Você acha que a gestante pode escolher o tipo de parto? (autonomia) Quais os objetivos do Programa de Humanização do Parto e Nascimento? Como você vê a Humanização do Parto e Nascimento nesta maternidade? Quais as dificuldades para prestar assistência Humanizada nesta maternidade? Em que faixa você situaria o rendimento mensal familiar?

1) >50 SM 2) 40-50 SM 3) 30-40 SM 4) 20-30 SM 5) 10-20 SM 6) < 10 SM

Anexo 4 – Roteiro de entrevista para Enfermeiro

Parte I- Identificação (Iniciar a gravação da entrevista com o pesquisador falando sobre a Data e Horário da Entrevista, o Nome do profissional, o Nome da Instituição que o profissional é vinculado e sua Formação profissional) Parte II- Trajetória Profissional Porque você decidiu fazer enfermagem? Você fez especialização em Obstetrícia? em Salvador ou fora do Estado ou País? Por que você resolveu fazer Obstetrícia (se couber)? Qual a sua maior titulação? Quanto tempo você tem de formado? Onde você fez o segundo grau (destacar se pública ou privada)? Você teve influência de alguém na sua escolha profissional? Como se deu sua entrada para trabalhar nesta Maternidade (falar o nome) e quanto tempo você trabalha aqui? Além de trabalhar nesta maternidade (falar o nome) você está envolvido em outro tipo de atividade? Comente sua trajetória nos serviços de saúde (lugares onde trabalhou e cargos ocupados) Se você pudesse trabalharia em outra profissão? Você está satisfeito em trabalhar aqui?

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Desses lugares trabalhados onde você se sentiu melhor? Você fez algum curso específico sobre Humanização da Assistência Obstétrica ou que abordasse o referido tema? Parte III- Trajetória Política Fale de sua trajetória política: Movimento estudantil, movimento de residentes, sindicato dos enfermeiros, movimento popular, ONG, militância em partido político e situação atual. Parte IV- Trajetória Social Onde você nasceu? Ocupação do pai. Em que trabalha ou trabalhava seu pai? Qual a formação escolar? Ocupação da Mãe. Em que trabalha ou trabalhava sua mãe? Qual a formação escolar? Ocupação do avô paterno. (idem) Ocupação da avó paterna. (idem) Ocupação do avô materno. (idem) Ocupação da avó materna. (idem) Qual Bairro onde você mora? Você é casado (a)? Qual a profissão e ocupação do seu cônjugue? Qual a formação escolar? Tem filhos? Você assistiu o nascimento do seu filho? Qual a sua idade? Parte V- Percepção sobre o Programa de Humanização do Parto e Nascimento O que você entende sobre Assistência Humanizada? Você acha que a gestante pode escolher o tipo de parto? (autonomia) Quais os objetivos do Programa de Humanização do Parto e Nascimento? Como você vê a Humanização do Parto e Nascimento nesta maternidade? Quais as dificuldades para prestar assistência Humanizada nesta maternidade? Em que faixa você situaria o rendimento mensal familiar?

1) >30 SM 2) 20-30 SM 3) 10-20 SM 4) 5-10 SM 5) <5 SM

Anexo 5 – Roteiro de entrevista para Auxiliar/Técnico de enfermagem

Parte I- Identificação (Iniciar a gravação da entrevista com o pesquisador falando sobre a Data e Horário da Entrevista, o Nome do profissional, o Nome da Instituição que o profissional é vinculado e sua Formação profissional) Parte II- Trajetória Profissional Você é técnico ou auxiliar de enfermagem? Porque você decidiu fazer o curso de auxiliar/técnico de enfermagem? Por que você resolveu trabalhar na área de Obstetrícia? Quanto tempo você tem de formado? Onde você fez o segundo grau (destacar se pública ou privada)? Você teve influência de alguém na sua escolha profissional? Como se deu sua entrada para trabalhar nesta Maternidade (falar o nome) e quanto tempo você trabalha aqui?

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Além de trabalhar nesta maternidade (falar o nome) você está envolvido em outro tipo de atividade? Comente sua trajetória nos serviços de saúde (lugares onde trabalhou e cargos ocupados) Se você pudesse trabalharia em outra profissão? Você está satisfeito em trabalhar aqui? Desses lugares trabalhados onde você se sentiu melhor? Você fez algum curso específico sobre Humanização da Assistência Obstétrica ou que abordasse o referido tema? Parte III- Trajetória Política Fale de sua trajetória política: Movimento estudantil, sindicato dos enfermeiros, movimento popular, ONG, militância em partido político e situação atual. Parte IV- Trajetória Social Onde você nasceu? Ocupação do pai. Em que trabalha ou trabalhava seu pai? Qual a formação escolar? Ocupação da Mãe. Em que trabalha ou trabalhava sua mãe? Qual a formação escolar? Ocupação do avô paterno. (idem) Ocupação da avó paterna. (idem) Ocupação do avô materno. (idem) Ocupação da avó materna. (idem) Qual Bairro onde você mora? Você é casado (a)? Qual a profissão e ocupação do seu cônjugue? Qual a formação escolar? Tem filhos? Você assistiu o nascimento do seu filho? Qual a sua idade? Parte V- Percepção sobre o Programa de Humanização do Parto e Nascimento O que você entende sobre Assistência Humanizada? Você acha que a gestante pode escolher o tipo de parto? (autonomia) Quais os objetivos do Programa de Humanização do Parto e Nascimento? Como você vê a Humanização do Parto e Nascimento nesta maternidade? Quais as dificuldades para prestar assistência Humanizada nesta maternidade? Em que faixa você situaria o rendimento mensal familiar?

1) >5 SM 2) 3-5 SM 3) 2-3 SM 4) 1-2 SM

Anexo 6 – Roteiro para Observação

Diário nº. _____ Data: __/__/____

Nome da Unidade: ____________________ Tipo: 1.Pública 2.Privada

1V.Observar ambiência (conforto, espaço para deambulação, mobiliário, informação, sinalização, climatização, sonorização, higiene...) 2V.Observar relação entre: parturiente x agentes de saúde (privacidade no exame, polidez, respeito); parturiente x acompanhante (cooperação); agentes de saúde x agentes de saúde (cordialidade, cooperação); parturiente x parturiente (cooperação; troca de experiência). 3V. Observar técnicas usadas para alívio da dor

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4V.Observar presença do acompanhante no trabalho de parto, parto e pós-parto 5V.Observar presença alojamento conjunto e incentivo ao aleitamento materno Observações (descrição detalhada dos acontecimentos relacionados à humanização)

Anexo 7 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Universidade Federal da Bahia Pesquisadora: Rosana M. Lopes Martinho Instituto de Saúde Coletiva CPF: 705.268.185-49 Rua Basílio da Gama, s/n., Canela Rua Guilhermino Freitas Jatobá nº. 80/702 CEP 40.110.040 – Salvador – Bahia Cidade Jardim, Salvador – Bahia. CEP: 40.296-320 Tel: (71) 3283-7414 E-mail: [email protected] Tel:718896-6520 E-mail: [email protected]

Eu, Rosana Machado Lopes Martinho, estudante do curso de doutorado da Universidade

Federal da Bahia, estou investigando porque a política de humanização do parto e nascimento

emergiu no Brasil no ano 2000 e qual o grau de implantação dessa política em maternidades

na cidade do Salvador. Ou seja, quero conhecer como está sendo desenvolvido o programa de

humanização do parto e nascimento no contexto público e privado. Você está sendo convidada

para participar desta pesquisa e, caso você concorde, irei solicitar que responda a uma

entrevista semi-estruturada cujas respostas serão registradas em um gravador.Assumo o

compromisso de que toda informação que você irá me fornecer permanecerá estritamente

confidencial. O seu nome não aparecerá em nenhuma parte do relatório desta pesquisa ou

qualquer outro documento que possa ser reproduzido a partir dela. E, uma vez publicados os

dados da pesquisa, estes serão apresentados de uma maneira tal que o seu nome jamais será

identificado. Sua participação nesta pesquisa é inteiramente voluntária. Se você não quiser,

não precisa responder a todas as perguntas e você também pode desistir de continuar a

entrevista a qualquer momento.Esta pesquisa, que foi aprovada pelo Comitê de Ética em

Pesquisa do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, inclui apenas

perguntas e respostas que foram avaliadas como adequadas e que não apresentam nenhum

risco para você. Os benefícios indiretos deste estudo referem-se aos resultados desta pesquisa

que certamente poderão ajudar na compreensão de como as práticas humanizadas podem

melhorar a qualidade do cuidado ao parto e reduzir procedimentos desnecessários que possam

levar a mortalidade materna e neonatal. Eu, entrevistada pela pesquisadora Rosana Machado

Lopes Martinho, declaro estar ciente de que entendo os objetivos e as condições de

participação na pesquisa – “Humanização no parto: análise da implantação em Salvador” –

aceito dela participar.

Salvador, _____ de ______de 2009.

_________________________________ ______________________________

Assinatura da entrevistada Assinatura da pesquisadora

Projeto “Programa de Humanização do Parto: análise da teoria e implantação em Salvador”