ART IGO D E ATUA L I ZAÇÃO

E X PE R I E N C I A D E I M P LANTAÇAO DA T E RAP I A DE R E I D RATAÇAO O RA L NA SEC R ETAR I A D E ESTADO

DA SAO D E DE S E RG I P E

Alz ira Mar ia O ' Avi l a Nery G u i marães!

GUIMARÃE S, A . M . D . N . Experiência de implantação da terapia de reidratação oral na Secretaria de Estado da Saúde de Sergipe. Rev. Bras. Enf., Brasília , 37 (3/4) : 237-246 , jul ./dez . 1 984 .

R ESUMO. O Programa Nac iona l de Contro le das Doenças com sais re id ratantes , preco­n i zados pe la OMS - O rganização Mund ia l da Saúde - foi integrado à Coordenadoria de Serv iços Bás icos de Saúde de Sergipe, para imp lantação e controle de execução. A part i r d ar, a T R O ( terap ia d e' re id ratação oral ) fo i imp lantada paulat inamente, em un idades de saúde . Re latam-se as estratégias uti l izadas para capacitação de pessoal , abrangência , a evolução do programa, a operac ional ização e d i f icu ldades ident if icadas no decorrer da implantação e execução .

ABST RACT. The nat ional control program of d i a rrheal d i seases as suggested by WHO -World Hea lth O rgan izat ion - was inc luded to imp lant execut ion and control by "Coor­denadoria de Serviços B ásicos de Saúde de Sergipe". Sequenc ia"y an Oral Rehyd rat ion Program was estab l ished at san itat ion un i ts. Used strategies to personne l improvement, the content, the ev'o l ut ion of the program, its operat iona l izat ion and ident if ied d i ff icu l ­t ies dur ing the pro'cess are re lated .

I NT RODUÇÃO

No Estado de Sergipe , a terapia de reidrata­ção oral (TRO) foi introduzida após seminário realizado em fevereiro de 1983 , promovido pela Secretaria de Estado da Saúde e ministrado por técnicos do Ministério da Saúde , com treinamento de ordem teórica e prática, sendo esta última, para um número limitado de profissionais, devido a prob lemas de operacionalizaç!Io .

Após esse seminário , a TRO foi il1 tegra�a à

. Coordenadoria de Serviços Básicos de Saúde ,

para implantação e controle de execução em unidades de saúde , pertencentes ou não à Secre­taria de Estado da Saúde de Sergipe (SESS).

Sergipe conta com 74 municípios , que estão agrupados em sete Regionais de Saúde , implan-I tadas ou a implantar . As atividades do setor saúde são exectUadas através de açOes da SESS, FSESP, Prefeituras Municipais , IPES (Instituto de Previ­dência do Estado de Sergipe), LBA , EMATER-SE, Sindicatos, InstituiçOes Filantrópicas etc . , todos ttlldo a mesma preocupação que' é servir à popu­laç!Io carente do Estado .

1 . Enfermeira , Secretaria de Estado da Saúde de Sergipe, Supervisara de Serviços Básicos de Saúde.

Rev. Bras. Ellf, Brasília, 37 (3/4) , jul./dez. 1 984 - 237

J

As normas para implantaçãO da TRO, elabo­radas pelo Ministério da Saúde , foram adequadas à realidade local , em virtude da Secretaria de Estado da Saúde de Sergipe dispor, principalmente em sua Rede de Serviços Básicos, de unidades sim­plificadas e da precariedade no sistema de referên­cia e contra-referêrrcia .

Inicialmente a TRO foi implantada na Capital e concomitantemente nas Unidades de Saúde do interior do Estado , cujos técnicos participaram do ' treinamento no I Seminário acima re ferido . Poste­riormente foi dada continuidade à implantação e atualmente a TRO encontra-se praticamente difun­dida em todo o Estado, através de órgãos oficiais , como também de instituições de caráter filantró­p ico que atuam no setor saúde .

DESENVO L V IM ENTO

o Programa de Controle das Doenças Diarréi­cas integrado à Coordenadoria de Serviços B:ísicos de Saúde , iniciou a implantação e o controle de execução e , a priori, esta ação envolveu toda a equipe da Coordenadoria de Serviços Básicos de Saúde , como também profissionais de saúde de outros órgãos ou instituições capacitados para tal' mister, no I Seminário sobre a Terapia de Reidra­tação Oral .

Estratégia utilizada para desenvolvimento do Programa.

Capacitação de Pessoal

Os treinamentos para uso dos sais reidratantes orais foram realizados através de :

- Seminários : I Seminário promovido pela SESS . em fevereiro de 1 983 . e ministrado por técnicos do Ministério da Saúde . 11 Seminário pro­movido pelo INAMPS, em junho de 1 983 , e minis­trado pela equipe da SESS.

- Palestras educativas realizadas em centros de saúde e creches .

Treinamento em serviço . - Entrevistas individ�ais e coletivas. - Reciclagens. A equipe da Coordenadoria de Serviços Bási­

cos se deslocava tanto para as unidades de saúde da capital, como para as do Interior do Estado, a fim de realizar a citada implantação , após treinamento em serviço e desenvolvendo paralelamente outras ações · educativas, principalmente o incentivo ao aleitamento materno, como medida

· profilática

238 - Rev. Bras. Enf., Brasília, 37 (3/4), jul./dez. 1 984.

das doenças diarréicas. Concomitante e de modo inverso , o pessoal de níveis superior e auxil iar . também se deslocava à sede da Coordenadoria a fim de receber treinamento teórico e , posterior­mente , ser encaminhado para o treinamento prático no Centro de Reidratação da Prefeitura Municipal , que foi considerada nossa Unidade de Referência.

A TRO foi implantada paulatinamente , sem­pre após treinamento individual ou coletivo . em unidades de saúde pertencentes ou não à SESS.

Foi elaborado um manual de Normas de Apli­cação da Terapia de Reidratação Oral , para aten­dentes polivalentes (Anexo 1 ) , para facilidade de aplicação do soro , contendo cálculos efetuados sobre o volume do mesmo a ser ministrado a cada criança de acordo com o grau de desidrataçITo , com uma tabela anexa (Anexo 2), condensando estes cálculos, para serem fixados em lugar visível e próximo ao local de preparaçITo do soro. Ainda para facilitar a diluiçITO dos sais reidratantes, foram fornecidos vasos plásticos com graduação de Um litro , mamadei ras e em algumas unidades foram fornecidos também copos e colherinhas plásticas.

As atendentes polivalentes foram treinadas para fazer uso do soro , principalmente na preven­ção da desidrataçITo , prestando assistência à criança, tITo logo se inicie o episódio diarréico. Os casos de crianças que já apresentassem a desi­dratação instalada, seriam .. avaliados a depender do estado da criança e o grau de desidratação , e a atendente iniciaria o uso do soro, ao tempo em que a encaminharia para uma unidade de maior complexidade , a fim de receber o soro com acom­panhamento médico .

Divu lgação

A divulgação da Terapia de Reidratação Oral no Estado foi realizada através de :

Palestras educativas . - Seminários . - Distribuição de material- educativo origina-

do do INAN , OMS, UNICEF e de apostila de nor­mas para atendentes elaborada pela Coordenadoria de Serviços Básicos de Saúde .

- Cartazes sobre diarréia e desidratação . - Correspondência enviada aos pediatras do

Estado , informando-os sobre � nova abordagem terapêutica .

- Mensagens na TV, jornal e rádio . Foram for­necidas frases alusivas à diarréia , desidrataçãO e aleitamento materno , para divulgação em progra-

mas radiofônicos, em linguagem simples e concei­tos adapt áveis à assimilação da população rura l .

- Trabalho de pesquisa sobre a avaliação de oitenta casos de des,idrataç[o , hidratados com os sais reidratantes de autoria de . dois profissionais de um centro de saúde da Capital .

.

- Inserção do tema na maioria dos eventos, que objetivam capacitação de pessoal, tais como :

a) Treinamento para atendentes polivantes ; b ) Oficina d e trabalho para capacitação de

supervisores ; c) Curso de atualização em Saúde Pública; d) Reunião com parteiras curiosas ; e) Curso de capacitação de pessoal das creches

do NUTRAC ; f) Encontros com monitores e agentes alfabe­

tizadores do MOBRAL ; g) Encontros com extensionistas rurais da

EMATE R-SE : li) Palestras na Universidade Federal de Ser­

gipe e na Escola de Auxiliar de Enfermagem.

I mplantação e abrangência do programa

Foram identificadas todas as unidades de saúde e instituições que atuam no se tor Saúde no Estado para que se processasse a implantação do programa, excetuando as instituições privadas de fins lucrativos . A partir desta identificação , a Secretaria de Estado da Saúde , articulou-se com estas insti tuições , motivando-as para aceitação da implantação , que foi feita pela equipe da Coorde­nadoria de Serviços Básicos - médicos, supervi­sores e enfermeiras da Secretaria da Saúde , ou pela própria equipe da instituiçãO devidamente capaci­tada. respeitando-se , entretanto , as raras não­aceitações da mesma.

, Atualmente estão envolvidos . os seguintes órgãos na execução do programa : SESS, FSESP, INAMPS, LBA, Projeto RONDON , Prefeituras Municipais , IPES ( Instituto de Previdência do Es­tado de Sergipe) , MOBRAL, EMATER-SE, Sindi­catos Rurais , InstituiçOes Filantrópicas, NUTRAC (Núcleo de Trabalho Comunitário) , SESI e Univer­sidade Federal de Sergipe . Houve entrosamento com as parteiras curiosas já cadastradas e contro­ladas pela SESS, e com l íderes comunitários que foram devidamente instruídos sobre o uso dos sais reidratantes .

Foi preocupação constante da Coordenadoria de Serviços Básicos de Saúde usar os sais reidratan­tes como medida profilática da desidratação .

Era também de interesse da Coordenadoria, rea l izar um trabalho com distribu ição dos sais reidratantes casa a casa , a nível de zona rural aonde não existisse unidade de saúde quer da SESS ou outra instituiçãO mas, no entanto, ainda não foi possível a realização deste trabalho por questões de ordem operacional .

No momento, encontra-se implantada a TRO no Estado de Sergipe nas seguintes unidades de saúde : 42 cen tros de saúde , 1 09 postos de saúde , três unidades mistas, 28 hospitais, 23 unidades de Saúde das Prefeituras Municipais, quinze sindica­tos rurais , quinze creches, três postos de atendi­mento médico e vinte, ambulatórios. Faltando ser implantada a TRO em somente três sindicatos rurais e dois postos médicos , que pre tendemos implantar ainda neste semestre e, posteriormente , partir para uma superviSITo continuada e avaliaçITo das uni­dades já implantadas anteriormente (Anexo 3) .

Desde a implantação, em fevereiro de 1 983 , até o momento foram distribuídos 1 7 1 .303 enve­lopes de sais, perfazendo um total de 28.895 crian­ças reidratadas, correspondendo três a cinco enve­lopes para cada criança desidratada e um a dois envelopes para a profilaxia da desidratação .

Operacional ização

Os sais reidratantes orais são recebidos pela representante da CEME em Sergipe .e são estocados no almoxarifado central , em local com baixa tem­peratura, ficando a distribuição do mesmo a crité­rio da Coordenadoria de Serviços Básicos de Saúde , que ,fornece os sais de acordo com a deman­da da unidade ou instituiçoes a fim de evitar alte­rações com o armazenamento prolongado sob a al ta temperatura habitual . A reposiçãO é feita através do movimento de estoque (Anexo 4) , por meio do qual a equipe da Coordenadoria avalia e analisa mensalmente o gasto ou utilização, obser­vando o número de crianças hidratadas, o estoque atual da unidade e se esta está necessitando receber nova remessa de sais. Este movimento de estoque é remetido através das diretorias regionais ou dire tamente através dos profissionais das unidades de saúde .

Apoio

Apoio da equipe do Programa Nacional de Controle das Doenças Diarréicas (PNCDD) ao desenvolvimento do Programa em Sergipe - o

Rev. Bras. Etll. Brasília, 3 7 (3/4), ju1./dez. 1 984 - 239

PNCDD, inserido às atividades do lNAN tem colaborado bastante através de apoio técnico, material e incentivo .

Apoio técnico

À nível de coordenação . - Participação de técnico da SESS, sobre

atualização científica das . Doenças Diarréicas -BraSl1ia, DF.

- Participação de técnico. no 19 Encontro Nacional para avaliação da TRO - Brasília, DF.

- À nível local . - Envio de técnicos para a realização do 1 9

Seminário sobre TRO e m Sergipe .

Apoio material

- Fornecimento de 30 1 .350 envelopes de sais reidratantes orais .

- Fornecimento do material educativo : fo­lhetos ; fotolito para cartazes ; apostilas de conteú­do cientíl1co ; normas para aplicação da TRO em estabelecimentos de saúde .

I n centivo

o apoio recebido do INAM tem sido decisivo para que a equipe da Coordenadoria de Serviços Básicos continue vencendo os obstáculos que foram · apresentados à implantação e que conti­nuam se apresentando no decorrer do desenvolvi­mento das atividades do Programa de Controle das Doenças Diarréicas em Sergipe .

Dificuldades identificadas à implantação do programa em Sergipe

- Obst:ículos à implantação na maioria dos · hospitais da capi tal .

- Precariedade no 'sis tema de referência e

contra-referência da Secretaria de Estado da Saúde de Sergipe .

- F alla de conscientização de alguns profis­sionais de Saúde , comodidade no não-envolvimen­to ou interesses outros interferentes .

- Dificuldades apresentadas no recebimento . de relatórios solicitados e na tentativa de obtenção dos' dados mais detalhados solicitados pela Gerên­cia Nacional do Programa .

- Dificuldade relativa à superviSãO continua­da, quer no que se refere à disponibilidade de pessoal , quer de transporte , principalmente quan­do · eventos interferem, ficando os mesmos à dis­posiçãO de outras atividades.

240 - Rev. Bras. Enf. Brasília, 3 7 (3/4), jul./dez. 1 984.

CONCLUSOES

A TRO é um grande avanço terapêutico 1 1 0 tratamento das doenças diarréicas e, quando apli­cada segundo as recomendações estabelecidas, tor­na-se uma poderosa arma através da qual pode-se repor, rapidamente , a perda de l íquidos e eletró­litos nos casos de diarréia e desidratação . Baseada na experiência da implantação da TRO nas uni­dades de saúde do Estado de Sergipe , da aceitação desta por parte de muitos profissionais de saúde , da demanda assistida e pelos resultados obtidos, concluímos que :

- É uma via . importante para estabelecer outras ações de saúde e educação, destacando-se entre elas o incentivo· ao Aleitamento Materno, envolvendo a participação de membros e l íderes comunitários,

- É um meio eficaz na prevenção da desnu­trição por diarréia e desidratação , pois repõe rapi­damente as perdas l íquidas evitando que a criança permaneça em jejum prolongado .

_ . Pode ser usada em crianças desidratadas por diarréia, na cura da desidratação, como tam­bém pode ser aplicada l ogo no início do episódio diarréico como medida preventiva.

- Constitui-se em método de baixo custo e fácil operacionalização .e condiz satisfatGriamente com a nossa realidade atual de saúde, podendo ser inserido na prática dos cuidados primários de saúde .

- A TRO é caracterizada pela flexibilidade na sua execução, podendo ser utilizada tanto pelos hospitais de grande porte como pelas unidades simplificadas, existentes em zonas rurais , onde a presença do médico é esporádica ou inexistente , e pelo uso e m domic{Jjo .

... Em relação à s insta lações , a T R O não re­quer local especial para sua execução , não necessi­tando , portanto, sala especial para preparo e admi­nistração do soro .

- No Estado de Sergipe , apesar dos obstácu­los apresentados, a implantação da TRO foi reali­zada tendo como meta a difusão através de todas as unidades de saúde existentes, exceto as de cará­ter particular com fins lucrativos e estendendo-se às instituições filant�ópicas de amparo à criança.

GUIMARÃES, A . M. D . N. Improvement experience in oral rehydration therapy at "Secretaria de Estado da Saúde de Sergipe". Rev. Bras. Enf.. Brasília, 37 (3/4) : 237-246 , Jul./Dec. 1 9 84.

R E F E R � N C I AS B I B L l O G R À F ICAS

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD/UNICEF. El tratamiellto de la diarréia y uso de la terapia de . rehidrataci611 oral. Genebra, 1 983 .

BRASIL . Ministério da Saúde. Normas para aplicação da terapia de reidratação oral (TRO) em estabelecimell­tos de saúde: docllmell to preliminar. Bras((ja, 1 9 82 .

BRASIL. Ministério da Saúde . A bordagem terapêutica das doellças diarréicas baseada lia reidratação oral. Brasília , 1 983 .

A TE�APIA de reidratação oral (IR O) para diarréia in­fantil . Baltimore, 'nlC Jolm Hopkins University, 1 9 81 . (Population reports, série L, n9 2).

ANEXO 1

Normas de apl icação da terapia de reidratação ora l , para atendentes pol ivalentes.

1. ROTE I'RO BÁsico

Ao chegar a crianç�:

a. Exame f ís ico. Pesar sem roupa. b. Aprove itar o momento do exame para expl icar à mãe os s ina is de desidratação. c. Ava l iar o grau de desidratação (%) , uti l izando o segu inte quadro :

AVALIAÇÃO DO G RAU D E D ES I D R ATAÇÃO

D ADOS CLrN I COS

Perda de peso

Aspecto da criança

E last ic idade da pele

Estado das mucosas

O lhos

Fontane l a l

Pu l so rad ia l2

D iu rese3

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Menos de 5%

A lerta

Sinal de prega d iscreto

Mucosas normais ou l igei ramente secas

Normais ou pouco fun­dos

Normal ou pouco funda

Presente , a inda forte

Normal ou l i ge i ramen­te d im inurda

MODE RADA (11 grau)

de 5% a 1 0%

I rr itada, com sede

Sina l de prega presente

Mucosas secas ou pou­co úmidas, com sa l iva espessa

F undos

Funda

Presente, porém mais fraco : taqu icard i a

D i m inurda

G R AVE (111 grau)

Mais de 1 0% .

Depr imida, comatosa, déb i l e incapaz de mamar. Pe le fr ia .

S ina l de prega presente e mu ito acentuada.

Mucosas mu ito secas.

Mu ito fundos. Choro sem lágrimas.

M uito funda

Déb i l ou ausent' !

Escassa ou ausente

1 . Tambtlm denominada moleira. Este sinal deve ser observado e m crianças menores d e u m ano.

2. .; o pulso que se observa no antebraço, próximo à articu lação 'Com a mão.

3. N ú mero de m icç(les e quantidade de urina e l iminada.

Rev. Bras. Enf., Brasília, 37 (3/4), jul./dez. 1 984 - 241

ur ina; a ur ina tem cor amarelo escura

a) Preparação do soro

Perda súbita de peso

Os sina i s de desidratação.

2. TE RAP I A DE R EPOSi ÇÃO

Di ssolver o conteúdo de um enve lope do soro em um l itro de água. � i mportante que se mantenha rigorosamente esta d i l u ição, pois caso contrár io rompe-se o equ i l fbrio entre o sód io e a g l i cose . A água em que se d issolverem os sais deve estar à temperatura ambiente (20-30°C) . N ão se deve m in istrar água ou soro gelado, po is o tempo de esvaz i amento gástrico é maior e pode causar vômitos. O soro depois de preparado deve f icar à temperatura ambiente até 24 horas. Após este per íodo, não deverá ser ut i l izado. Caso sej a necessár io, preparar nova solução.

b) Modo de usar

O soro pode ser dado com mamadei ra, copo ou colher de chá, de acordo com o costume da criança; inc lusive, no caso da cr iança não aceitar a mamadei ra da un idade de saúde, é conveniente u sar a sua própria mamadei ra . Se a criança está mamando no peito deve-se usar copo ou colher de chá.

c) O tempo mín imo entre cada tomada será de aprox imadamente vinte minutos, que é o tempo estima­do de esvaz iamento gástr ico, porém não ·se deve ser rigoroso, nem nas quantidades, nem nos intervalos, que f icarão a cr itér io da sede da cr iança. Não se deve dar grandes quantidades de uma só vez, para não provocar vôm itos nem d istensão abdomina l (aumento do volume do abdome ) .

Se o paciente vomitar, esperar qu inze m inutos e vol tar a oferecer outra vez o soro re idratante ora l , descontando do cálcu lo in i cia l o vo lume vomitado.

d) Quantidade de soro reidratante oral a ministrar nas primeiras quatro a oito horas

Para fac i l itar a uti l ização do soro estamos fornecendo as tabe las com a quantidade a ser min i strada até quatro a o ito horas, de acordo com os cálculos constantes nas "Normas para apl icação da T RO".

242 - Rev. Bras. E/t!. Brasília • . n (3/4) , jul./dez. 1 984.

3. ENCAM I N HAM ENTO

1 ) Criança com desidratação leve deverá receber as or ien tações do posto de saúde l ocal e ut i l izar o soro reidratante oral.

2) Criança com desidratação moderada deverá receber as o r ientações no posto de saúde - loca l , ut i l i ­z a r o soro reid ratante o ra l e se r encam inhadà ao centro de saúde ma i s próx imo.

3) Cr iança com desidratação grave deverá rer.eber as or ientações no posto de saúde l ocal , receber u m a dose in ic ia l do soro reid ratante oral e ser encaminhada imediatamente à un idade de saúde ma i s próxima ( centro de saúde , u n idade m i sta ou hospita l ) , para atend i mento méd ico de u rgência .

4. DOSAG EM DO R E I D RATANTE A SE R USADO COMO MANUTEN ÇÃO E P R EVEN ÇÃO DA DESI D RATAÇÃO

I d ade

Quantidade de soro re id ratante ora l m i n is­trado ( fornecido) à cr iança após evacuação ou vôm ito.

o a 6 meses

50 m l

R ea l imentação

7 a 1 1 meses 1 a 2 anos + de 2 anos

1 00 ml 1 50 m l 200 ml

A rea l imentação deverá ser i n i c iada, s e poss (ve l , na un idade de saúde, com o l e ite materno ou a rt if ic ia l .

Apfazamento

Sempre que poss (ve l , a criança d'�verá comparecer à un idaoe de saúde até 24 horas após o início d a reid ra­

tação. Quando i sso não ocorrer, o atendente deverá fazer a v is ita domic i l iár ia para verificar as condições

de saúde da criança. � bastante conven iente informar às mães que o soro serve para evitar ou curar a desidratação, mas que a d iarréia poderá persist i r por a lguns d i as, até a cura.

Rev. Bras. Enl, Brasília, 3 7 (3/4) , jul./dcz. 1 984 - 243

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ANEXO 3

GO V E R NO D E SE RG I PE SECR ETA R I A D E ESTADO D A SAÚ D E

DGS - CSBS

MOV I M E NTO D O ESTOQU E DE E N V E LOPES DOS SAIS R E I D RATANT ES O RA I S UTI L I ZADOS NA T R O E CONT R O LE D E

PAC I E NTES R E I D R ATADOS

I n st itu ição : _________________________________ _

Mun ic (pio : _________________________________ _

Mês : _____________________ Ano : ______________ _

Estabelec imento ( sl de saúde : ___________________________ _

Quantidade recebida no mês : ___________________________ _

Saldo do mês anterior : _____________________________ _

Quantidade gasta no mês: ____________________________ _

Quantidade em estoque para o mês segu i nte: _____________________ _

NC? de pac ientes que ut i l izaram os sa i s reidratantes ora i s dura nte o mês

Sem desidratação : ___________________ _

D esidratados: _____________________ _

----__________ _________ de __________ de 1 9 __ _

ASS I NATU R A

Rev. Bras. Enf., Brasília, 3 7 (3/4) , jul./dez. 1984 - 245

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