arsenal terapêutico inalatório para bronquectasias não fibrocísticas: em que momento estamos??

Arsenal terapêutico inalatório para bronquectasias não fibrocísticas: em que momento estamos??

Mônica Corso PereiraUnicamp - SPPUC-Campinas -SP

Fisiopatogenia da bronquectasiasFisiopatogenia da bronquectasias

•Hipersecreção•Secreções viscosas/espessas•Disfunção batimento ciliar

Exacerbações

Medicações inalatórias - alvosMedicações inalatórias - alvos

•Hipersecreção•Secreções viscosas/espessas•Disfunção batimento ciliar

Exacerbações

Hipersecreção e retenção de muco/secreções

UmidificaçãoMucolíticos e agentes hiperosomolares

Em adultosTestados vários agentes, pequenos estudosAção mais evidente nas situações em que as

propriedades reológicas do muco estão alteradas

Aumentar/ tornar mais eficaz o clearance das secreções

Não há estudos em crianças

Hidratação das secreçõesHidratação das secreções

Inalação com solução salina hipertônica (7%)Inalação com solução salina hipertônica (7%) 24 pacientes24 pacientes O acréscimo de solução hipertônica:O acréscimo de solução hipertônica:

Aumentou o peso da expectoração (p=0,002)Aumentou o peso da expectoração (p=0,002)Aumentou a facilidade da expectoração Aumentou a facilidade da expectoração

(p=0,0005)(p=0,0005)Tendência a reduzir a viscosidadeTendência a reduzir a viscosidadeMelhora discreta no VEF1 e CVFMelhora discreta no VEF1 e CVF

Kellet et al, Respir Med. 2005 Jan;99(1):27-31.Kellet et al, Respir Med. 2005 Jan;99(1):27-31.

Hidratação das secreçõesHidratação das secreções

Inalação com agentes Inalação com agentes osmóticos (manitol)osmóticos (manitol)

400 mg - melhora o clearance 400 mg - melhora o clearance mucociliarmucociliar

14 pacientes, doses variadas 14 pacientes, doses variadas Melhora Melhora clearanceclearance basal e após a basal e após a

tossetosseFaltam estudos clínicos nesta Faltam estudos clínicos nesta

populaçãopopulação

Daviskas et al, Eur Respir J 2008; 31:765-772

Dnase humana recombinanteDnase humana recombinante

Ações comprovadamente benéficas em Ações comprovadamente benéficas em pacientes com FCpacientes com FC

Estudos com pacientes com Estudos com pacientes com bronquectasias não fibrocísticas bronquectasias não fibrocísticas mostraram efeitos adversos e poucos mostraram efeitos adversos e poucos benefícios comprovadosbenefícios comprovados

Não há recomendação para seu uso Não há recomendação para seu uso nestes doentesnestes doentes

O'Donnell AE, Barker AF, et al. Chest 1998. 113:1329–1334.

Fluticasona inalada Fluticasona inalada reduzreduz marcadores marcadores inflamatórios inflamatórios em pacientes com em pacientes com

bronquectasiasbronquectasias

24 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado

4 semanas, fluticasona inalada ↓ densidade de leucócitos ↓ IL-1 ↓ IL-8 ↓ LTB4 ↓ número de exacerbações Sem diferenças na espirometria ou efeitos

adversos

TSANG et al, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 158, 1998, 723-727 TSANG et al, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 158, 1998, 723-727

Fluticasona inalada por 12 mesesFluticasona inalada por 12 meses

Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43.Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43.

86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado12 meses, fluticasona inalada

Fluticasona inalada por 12 mesesFluticasona inalada por 12 meses

Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43.Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43.

86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado12 meses, fluticasona inalada

Não reduziu exacerbações Não melhorou função pulmonar Redução do volume do escarro, especialmente

em pacientes colonizados com Pseudomonas

Uso de CI em crianças e adultos com Uso de CI em crianças e adultos com bronquectasias não-FCbronquectasias não-FC

Desfechos procurados: Desfechos procurados: Redução de gravidade e frequência de Redução de gravidade e frequência de

exacerbaçõesexacerbações Redução do declínio da função pulmonarRedução do declínio da função pulmonar

CI CI versusversus placebo ou nada placebo ou nada 6 estudos, 303 pacientes6 estudos, 303 pacientes Uso < 6 m, budesonida 2g/dUso < 6 m, budesonida 2g/d

Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia, 2009Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia, 2009

Melhora no VEF1, CVF, qualidade de vida, volume de secreção

Sem alteração em exacerbações

Corticoesteróides inalados: Não devem ser usados rotineiramente

em crianças com bronquectasias (exceto se houver asma) [D]

Em adultos, evidências não suportam o uso de rotina (exceto para asma). [B]

Thorax 2010

Outros alvos: inflamação crônica, colonização bacteriana, prevenção de exacerbações

Antibióticos inaladosAntibióticos inalados Em quais pacientes? Qual antibiótico, qual a dose, por quanto

tempo? Efeitos colaterais importantes? Leva ao desenvolvimento de resistência

bacteriana? Há evidência suficiente para indicar o uso?

Antibióticos inalados

1985 – amoxacilina inalada por 4 meses 15 pacientes Estudo aberto, não controlado Redução na purulência e no volume do

escarro

Stockley e col, Clin Ther 1985

Gentamicina por via inalatóriaGentamicina por via inalatória

Randomisado, placebo-controlado 28 pacientes, 40 mg, 2x/dia (3dias) Redução dos marcadores inflamatórios Redução da hipersecreção Melhora de alguns parâmetros funcionais

(PEF, dessaturação noturna, distância TC6)

Lin et al, 1997 . AJRCCM 155:2024-2029. Lin et al, 1997 . AJRCCM 155:2024-2029.

Ab inalados em pacientes colonizados com Pseudomonas

15 pacientes 12 meses de tratamento Ceftazidime e tobramicina X tratamento

sintomático Redução das exacerbações, internações e tempo

de estadia no hospital Sem diferença na função pulmonar e nas trocas

gasosas

Orriols e col, Respiratory Medicine 1999

Barker et al, AJRCCM, 2000. 162:481-48

N=37

N=37Pacientes tratados com tobramicina

Semana 6 – ausência de Pseudomonas no escarro

em 35% deles

Mais efeitos colaterais

Função pulmonar semelhante entre os grupos

Tobramycin Solution for Inhalation Reduces Sputum Tobramycin Solution for Inhalation Reduces Sputum Pseudomonas aeruginosa Density in BronchiectasisPseudomonas aeruginosa Density in Bronchiectasis

Tobramicina por via inalatória

Tobramicina inaladaTobramicina inalada

A Pilot Study of the Safety and Efficacy of Tobramycin Solution for Inhalation in Patients With Severe Bronchiectasis

Scheiberg 2005. Chest, 127;1420-Scheiberg 2005. Chest, 127;1420-

41 pacientes41 pacientes3 ciclos - 2 semanas com/2 semanas sem 3 ciclos - 2 semanas com/2 semanas sem Melhora no escore de gravidade de sintomas (tosse, dispneia, Melhora no escore de gravidade de sintomas (tosse, dispneia, produção de secreção e sibilância)produção de secreção e sibilância)Melhora na qualidade de vida (SGHQ)Melhora na qualidade de vida (SGHQ)Erradicação (presumida) em 22% dos pacientesErradicação (presumida) em 22% dos pacientes10 pacientes (25%) interromperam o estudo por efeitos 10 pacientes (25%) interromperam o estudo por efeitos adversosadversos

Colistina por via inalatóriaColistina por via inalatória

ColistinaColistina 18 pacientes18 pacientes 30 mg/d30 mg/d Melhorou a taxa de declínio do VEF1 e do Melhorou a taxa de declínio do VEF1 e do

CVFCVF Melhora da qualidade de vidaMelhora da qualidade de vida Sem efeitos colaterais importantesSem efeitos colaterais importantes

Steinfort 2007. Internal Medicine 37:495Steinfort 2007. Internal Medicine 37:495

A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis

Avaliar a eficácia da gentamicina inalada em um estudo de 1 ano

Avaliações a cada 3 meses Avaliação final 3 meses após término da

medicação Desfecho primário - redução na carga

bacteriana

Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491

A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin A Randomized Controlled Trial of Nebulized Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasisin Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis


57 pacientes, 27 com genta, 30 com solução salina



57 pacientes, 27 com genta, 30 com solução salina

p<0,0001

p=0,12


Mês zero Mês 12 Mês 15

Mieloperoxidase/ eslastase livre

Genta Níveis semelhantes

↓↓↓ Níveis semelhantes

SF mantido

Purulência do escarro


↓↓↓ Níveis semelhantes

SF mantido

Volume escarro 24h

Genta Sem alterações ao longo do tempo

SF

Função pulmonar Genta Sem alterações ao longo do tempo

SF

Capacidade de exercício


↑↑↑ Níveis semelhantes

SF mantido

Exacerbações Genta Níveis semelhantes

↓↓↓ (zero no ano)

Níveis semelhantes

SF Mantido (1,5/ano)

Considerar antibioticoterapia inalada: Mais de 3 exacerbações/ano Colonizados com Pseudomonas Escolha baseada nas culturas e sensibilidade Não há consenso sobre qual melhor droga ou

dose

[C]

Thorax 2010

Antibióticos inalados – alguns cuidados

Antes do início do uso Explicação detalhada Avaliar se a inalação causa

broncoconstricçãoPrescrição em pequenos volumes SF/AD Checar especificações do equipamento

Vazamento mínimo, fração inalada > 50%

Cuidado com contaminação do ambiente

Considerações finaisConsiderações finais

Não há evidências “robustas” para uso das diversas formas de tratamento inalatório para bronquectasias não fibrocísticas.

Trabalhos vem sendo feitos e tem demonstrado que algumas medidas podem interferir na evolução clínica e funcional e na qualidade de vida destes pacientes.

Informações e inscrições www.sppt.org.br0800171618

http://www.sppt.org.br/

arsenal terapêutico inalatório para bronquectasias não fibrocísticas: em que momento estamos??

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