Ação: organizando um ambulatório para acompanhamento de pacientes portadores de bronquectasias

Mônica Corso PereiraUnicamp e PUC Campinas (SP)

Ambulatório para acompanhamento de pacientes portadores de bronquectasias

História clínica

Tomografia computadorizada da alta resolução

Imunoglobulinas Cloro no suor Espermograma

IgE, RAST para Aspergillus

Pesquisa e cultura de BAAR e fungos

Triagem doença do colágeno

Causas e situações associadas às bronquectasias?Qual a melhor classificação?

Congênitas Fibrose CísticaDiscinesia ciliarImunodeficiência humoralHipergamaglobulinemia Síndrome de Young

Agenesia de cartilagemDeficiência de alfa-1 anti-tripsinaSíndrome de Swyer-JamesSequestro pulmonarSíndrome da unha amarela

Adquiridas Infecções pulmonares virais: sarampo, coqueluche, adenovirusInfecções pulmonares bacterianas: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Mycoplasma pneumoniae, anaeróbios, Mycobacterium tuberculosis, micobactérias atípicas, entre outrasBronquite crônica tabágica

SIDADoenças auto-imunesAsma brônquicaObstruções brônquicasAspiração de conteúdo gástricoInalação de substâncias tóxicasAspergilose broncopulmonar alérgicaDoença do hospedeiro versus enxerto

Ficha de coleta de dados

Nome: _________________________________ _______________ HC: __________________

DN: ___/___/____ Primeiro atendimento ambulatorial: ___/___/____ Fem ( ) Masc ( )

Consulta de _____/_____/_____, refere persistência ou recorrência dos seguintes sintomas:

Tosse ( ) Produção de Secreção ( ) Dispneia aos esforços ( ) Sibilância ( )

Exame Físico: baqueteamento digital ( ) Alteração persistente na ausculta pulmonar ( )

SpO2____% Peso:____ Altura:_____ IMC:_____ Outros achados relevantes: ___________

______________________________________________________________________________

Tabagismo: Nunca fumou ( ) Fumante atual ( ) Ex-fumante ( ) Carga tabágica ____(AM)

Antecedentes Respiratórios:

Idade no início dos sintomas: ≤ 18 anos ( ) >18 anos ( )

Tratou de TBC? Não( ) Sim( ); Tinha BK positivo? (na época): Não( ) Sim( ) Não sabe ( )

Diagnóstico de Pneumonia: Não( ) Sim ( ) Se sim, quantas vezes ________________

Sinusites anteriores: Não( ) Sim( ) Otites anteriores:Não( ) Sim( )

Diagnóstico de Asma na infância? Não( ) Sim( )

Cirurgia torácica? Não( ) Sim( ) Se sim, qual e quando? __________________________

Outros _____________________________________________________________________

Diagnóstico: Fibrose Cística ( ) Discinesia Ciliar* ( ) Sequela Tbc ( )

Deficiências de Imunoglobulinas ( ) (qual?_________) ABPA ( ) HIV ( )

Doenças do colágeno ( ) (qual?_________) Idiopática ( ) *Situs inversus? Não( ) Sim( )

Exames Realizados para o Diagnóstico:

1) TCAR : datas: (___/___/___) (___/___/___) (___/___/___)

2) Teste do Suor Na _____ Cl _____ (___/___/___) Na _____ Cl _____ (___/___/___)

Na _____ Cl _____ (___/___/___)

3) Imunoglobulinas :IgG ____ IgA ____IgM____(___/___/___) IgG ____ IgA ____IgM____(___/___/___)

4) IgE (1)_____ (___/___/___) (2)_____ (___/___/___)

5) Espermograma (___/___/___) Não realizado ( ) Assinalar resultado conforme faixas de referência: Bom (B), Moderado (M), Ruim (R)

Contagem (número total) ( ) Motilidade ( ) Vitalidade ( )

6) Doença do colágeno Não ( ) Sim ( ) Especifique (___/___/__) __________________________

7) Outros: _____________________________________________________________________________

FICHA PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PORTADORES DE BRONQUIECTASIAS

Acompanhamento

Cultura de Escarro Datas Agentes

BAAR

Datas Pesquisa Cultura

Fungos Datas Pesquisa Cultura

TC 6 minutos (tempo zero, em 6 minutos, recuperação após 3 minutos)

Datas / / / / / / / / / / Distância (m) SpO2 Inicial/final/ recuperação

/ / / / / / / / / /

PA Inicial/final/ recuperação

/ / / / / / / / / /

FC Inicial/final/ recuperação

/ / / / / / / / / /

Borg Inicial/final/ recuperação

/ / / / / / / / / /

Espirometria

Data Data Pré-BD Pós-BD Pré-BD Pós-BD L % prev L % prev L % prev L % prev CVF CVF VEF1 VEF1 VEF1/CVF VEF1/CVF FEF 25-75 FEF 25-75 CV CV Data Data Pré-BD Pós-BD Pré-BD Pós-BD L % prev L % prev L % prev L % prev CVF CVF VEF1 VEF1 VEF1/CVF VEF1/CVF FEF 25-75 FEF 25-75 CV CV

Papel da Tomografia no diagnóstico

Técnica de alta resolução Avaliação de gravidade e extensão do

quadro Sinais de acometimento de pequenas vias

aéreas (correlação com função pulmonar) Procurar achados específicos(?)

FC

FC

DC

GVHD

FC

SIDA e bronquiolite

Monitorização da qualidade de vida nos doentes bronquectásicos

86 pacientes Dados clínicos, sintomas, extensão das bronquectasias,

variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações em fase aguda e crônica, número de exacerbações, qualidade de vida (SGRQ)

Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram maior correlação

Martinez-Garcia et al CHEST 2005; 128:739–745

Monitorização da qualidade de vida nos doentes bronquectásicos

86 pacientes Dados clínicos, sintomas, extensão das bronquectasias,

variáveis funcionais, achados laboratoriais, medicações em fase aguda e crônica, número de exacerbações, qualidade de vida (SGRQ)

Dispneia, VEF1 e produção de secreção apresentaram maior correlação – fatores quem em conjunto explicam 55% da variabilidade no questionário de qualidade de vida.

Martinez-Garcia et al CHEST 2005; 128:739–745

Acompanhamento

Número de exacerbações, antibióticos usados Quantidade e aspecto da secreção Sintomas diários (tosse, expectoração, cansaço,

atividades da vida diária) Adesão ao tratamento prescrito

BTS guideline for non-CF bronchiectasis, Thorax Julho2010, vol 65

Fatores associados com a queda da função pulmonar em pacientes bronquectásicos

(não-FC) adultos 76 pacientes, 48% de homens, idade 69,9 anos,

seguidos por 2 anos Queda de 52mL de VEF1/ano

Colonização por Pseudomonas (OD 30,4; p=0,005) Mais de 1,5 exacerbação grave /ano(OD 6,9;

p=0,014) Mais inflamação sistêmica(OD 3,1; p=0,023)

Martinez-Garcia et al, CHEST 2007. 132:1565-1572

Acompanhamento

Microbiologia do escarro (coletas frequentes)

Espirometria (anual) Outros exames

funcionais (TC6, por exemplo)

Sinais de insuficiência respiratória crônica (SpO2, hipertensão pulmonar)

Exames de imagem

Acompanhamento

Cultura de Escarro Datas Agentes

BAAR

Datas Pesquisa Cultura

Fungos Datas Pesquisa Cultura

TC 6 minutos (tempo zero, em 6 minutos, recuperação após 3 minutos)

Datas / / / / / / / / / / Distância (m) SpO2 Inicial/final/ recuperação

/ / / / / / / / / /

PA Inicial/final/ recuperação

/ / / / / / / / / /

FC Inicial/final/ recuperação

/ / / / / / / / / /

Borg Inicial/final/ recuperação

/ / / / / / / / / /

Espirometria

Data Data Pré-BD Pós-BD Pré-BD Pós-BD L % prev L % prev L % prev L % prev CVF CVF VEF1 VEF1 VEF1/CVF VEF1/CVF FEF 25-75 FEF 25-75 CV CV Data Data Pré-BD Pós-BD Pré-BD Pós-BD L % prev L % prev L % prev L % prev CVF CVF VEF1 VEF1 VEF1/CVF VEF1/CVF FEF 25-75 FEF 25-75 CV CV

1999

Acompanhamento – exame de imagem

2000

2010

2010

FC

FC

Manejo: Nível secundário

Todas as crianças com bronquectasias Pacientes colonizados cronicamente com Pseudomonas

aeruginosa, MBNT, Stafilo aureus Evidência de deterioração funcional Exacerbaçoes frequentes (>3/ano) Pacientes em uso de antibiótico profilático Pacientes com bronquectasias associadas à AR, doença

inflamatória intestinal, discinesia ciliar, imunodeficiências ABPA Pacientes com Insuficiência Respiratória crônica e em

consideração para transplante pulmonar

BTS guideline for non-CF bronchiectasis, Thorax Julho2010, vol 65

Um dos pilares do tratamento dos pacientes bronquectásicos

Faltam estudos robustos nos pacientes com BCT não FC

Adesão do paciente é fundamental

Equipe multidisciplinar:Fisioterapia respiratória

Ciclo respiratório ativoOscilação torácica expiratóriaEquipamentos com pressão +

Drenagem posturalFlutterUmidificação do ar inspirado

Equipe multidisciplinar:Enfermeira Enfermagem treinada com experiência em

medicações inalatórias – fundamental Antibióticos inalados Medidas de higiene com pacientes

colonizados por Pseudomonas e outros bichos

Cuidados no manejo ambulatorial – infecção cruzada Spread of β-lactam-resistant Pseudomonas

aeruginosa in a cystic fibrosis clinic 120 crianças com FC 92/120 – colonizadas por pseudomonas 65/92 – resistentes à cefatazidime 55/65 – mesma cepa (análise genômica das cepas

isoladas)

Cheng K et al , The Lancet,Vol 348:639 - 642, 1996

Changing Epidemiology of Pseudomonas aeruginosa Infection in Danish Cystic Fibrosis Patients (1974–1995)

Culturas de escarro mensais (1974-1995) Prevalência mensal de PA aumentou de <40% em 1976 para > 80%

em 1980 Infecção cruzada? 1981 – Isolamento/separação de pacientes colonizados – queda

progressiva até 1989 Incidência anual também caiu de 16 para 2% após introdução da

separação dos pacientes e tratamento intensivo da primeira colonização

Tempo de aquisição da primeira Pseudomonas: 1 para 4 anos após introdução dos procedimentos de separação (isolamento)

Frederiksen B, Pediatr Pulmonol. 1999; 28:159–166. 1999

Como o nebulizador deve ser limpo e mantido? Nebulizadores podem ser origem de contaminação bacteriana O método ideal para limpar nebulizadores ainda não está bem

estabelecido Pacientes devem seguir as recomendações técnicas O equipamento deve ser lavado e seco totalmente após cada

utilização Lavagem de mãos Esterilização uma vez/semana (fluido esterilizante ou fervura) Secagem total é essencial Troca do filtro (cada 3 meses?) Nebulizadores e sistemas de compressão hospitalares – procedimentos

periódicos

Antibióticos inalados causam algum risco para os profissionais de saúde ou cuidadores?

Ocasionalmente, já foi descrito rash cutâneo ou bronconstricção em cuidadores

É recomendada a colocação de um filtro na porta expiratória do nebulizador para evitar a contaminação ambiental

Bronquectasias não FC Fibrose Cística0

20

40

60

80

100

120 113

44

Pacientes acompanhados no ambulatório da Unicamp (N=157)

Seque

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102030405060708090

2 2 2 2 3

21

81

44

Pacientes acompanhados no ambulatório da Unicamp (N=157)

Pacientes acompanhados atualmente no ambulatório da Unicamp (N=157)

Fibrose Cística (N=44)Não Fibrose Císitica

(N=113)CVF % Média ± dp 57 ± 15,96 56.55 ± 19,1

VEF1 % Média ± dp 1.38 ± 0,84 1.36 ± 0,5Sat O2 aa Média± dp 93.05 ± 4,81 94.47± 3,26

Idade Média Média± dp 57.1 ± 18 51.14 ± 17,8

Sexo Feminino 63% 60%Masculino 37% 40%

Idade no início Sintomas

< = 18 26% 35%> 18 61% 39% Informação não disponível 13% 26%

Trat. Anterior TbNão 59% 48%Sim 19% 14%Informação não disponível 22% 38%

Pseudomonas

Positivo 2 exames 11% 8%Negativo 16% 13%Não consta esta informação 59% 67%Positivo 1 exame 14% 12%

Sugestões

Equipe multidisciplinar Enfermeira, fisioterapeuta, nutricionista

Investigação diagnóstica de maneira sistemática Parceria com laboratório de microbiologia, coletas frequentes de

amostras para cultura Cuidados com doentes colonizados cronicamente

Separar pacientes? (dia de atendimento?) Fazer intervenções terapêuticas

Monitorizar com cuidado a evolução funcional dos pacientes

Obrigada pela atenção!