Intervenções Sociais em Saúde e Segurança do Trabalhador: Balanço e Perspectivas

Um Olhar sobre Acidentes do Trabalho e a

Vigilância em Saúde do Trabalhador

Ildeberto Muniz de Almeida

II Jornada Internacional do CEPRASST - UFMG XI Encontro Presencial do Fórum Interdisciplinar em Saúde

Mental e Trabalho X Módulo do Projeto Conexões de Saberes Sobre o Trabalho

Belo Horizonte, MG, 04 e 05/09/2015

Conversando Com as Questões Norteadoras

Questão 1

• Por que as ações sociais e os conhecimentos acumulados não aumentam nossa capacidade de prevenção de acidentes e doenças ocupacionais?

– Embora afirmação nos pareça, no geral correta, atualmente intervenções do setor público em casos de acidentes mostram resultados heterogêneos, de avanços e impasses, no que se refere a essa capacidade

– Sucesso parcial na construção de diagnósticos não enseja construção de intervenções transformadoras

Questão 2

• Se, como se tornou usual afirmar, acidentes e doenças no trabalho são fenômenos sociais, que dispositivos e formas de intervenção social são necessários para aumentar a confiabilidade dos sistemas de produção?

– Experiências parecem tatear a construção e teste de múltiplos dispositivos e estratégias associando processos participativos de diagnósticos e intervenções cujos impactos na confiabilidade dos sistemas permanece por esclarecer

Questão 3

• Por que os sistemas de prevenção existentes, eventualmente, falham mesmo em situações que parecem estar sob controle?

– Temos estudado situações em que prevalece a submissão da lógica de prevenção às demais lógicas estratégicas do sistema.

– Predominam acidentes envolvendo situações de violência explícita

– Há situações de desafios técnicos e também sugestivas de não apropriação da aprendizagem de prevenção apoiada em campos do conhecimento já usados em estudos de acidentes e desastres

O Que Mostram Nossos Estudos e Intervenções

Acidente com Prensa Hidráulica

Pontos de Parada e Impasses

• PH com defeitos que não impedem produção – ferramental que prende a peça e cilindro que desce sem controle – mantida em operação mais de 5 meses depois de pedido de correção externa

– Segurança como campo marginal

– Origens em escolhas do como lidar com variabilidades e riscos

• Critérios de remanejamento (Gestão de pessoal)

– Sem comunicação sobre defeitos e ou estratégias desenvolvidas pelo operador

– Como entende formação /preparação para o trabalho?

Colapso de Ponte

Descrição Sumária do Acidente

• Durante a etapa de lançamento da última longarina entre os apoios 4 (viga travessa central) e 5 (viga travessa) ocorreu

– A ruptura estrutural do tubulão central

– O tombamento de todo conjunto incluindo a viga travessa do apoio 4 e respectiva estrutura de escoramento

– O desabamento de 9 (nove) longarinas assentadas

– A queda da treliça de lançamento,

– A queda de 10 trabalhadores (5 óbitos)

Relatório MTE

Estruturas afetadas no desabamento

A- Viga travessa do apoio nº 4 (não desabou); B-Treliça de lançamento

C- Longarinas (num total de 9 peças); D- Viga travessa central do apoio nº

5; E- Estrutura de escoramento; F- Tubulão central

A

C

D

E F C

B

Relatório MTE

Vistas Aéreas

Relatório MTE

Conclusões Preliminares da Análise

1. Falhas na execução de peças estruturais da ponte (lista de 9)

– (3) Base da camisa do tubulão , (4) Espessura da camisa do tubulão (8) Armadura do núcleo ... fora do especificado em projeto

– (9) concretagem do fuste interrompido por (mais de) 60 dias, ... risco de agravamento da solidarização do concreto restante da peça ...

Causas Subjacentes

2. Falhas no projeto da ponte (3 itens)

– Informações ... de projeto insuficientes para orientação da execução do processo de solidarização de peças de concreto

3. Falhas na organização (lista 18 itens)

– Falha do sistema de gestão de processos (GP) de concretagem

– Ausência de interlocução entre gestão de projeto e GST

– Incidente com viga travessa central da ponte “Norte” não analisado

Comentários

• Análise não explora origens de problemas identificados

– Muitos aspectos construtivos em desacordo com projetos apontados como causas do acidente

• Viés retrospectivo? Predomínio de pressões políticas e de produção? Quem e como participa nas decisões de como lidar com variabilidades? ...

– Ausência suporte para análise de aspectos técnicos do acidente.

– Avisos de acidente incubado não valorizados?

Colapso de Obra em Aeroporto

Aspectos de Origens Organizacionais

• Colapso de laje com múltiplas vítimas (04/2013) em obras de ampliação de Aeroporto

– Falhas em gestão de projeto

– Falhas na gestão de materiais e logística

– Falhas em respostas de emergência e acompanhamento dos trabalhadores

– Falhas na GSST

– Terceirização (até mais 100 contratadas) e fragilização da segurança sistêmica

– Atrasos, pressões políticas e de produção, 4 mudanças de gestão em período curto

O Caso Revisto em LM

Desafios da Gestão de Grandes Obras

• A atividade de construção se dá via projetos com prazos e equipes temporários.

– Desafio: Quem é o sujeito permanente de aprendizado? Quem deve aprender? O que mudar?

• Obra com múltiplos atores (mais de 100 contratadas), pressões políticas (Copa do mundo), constrangimentos financeiros ...

– Desafio: desenhar modelo de (rede) de atividade para mega obras

– Papéis de coordenação e controle

Sistema de Atividade para Mega Obras sem Acidentes?

• A aprendizagem nesses sistemas não deve se dar apenas na cabeça das pessoas.

• Criar artefatos culturais de mediação, estáveis e que permitam compartilhamento

• Perguntas para desenho de sistema de atividade para construção de mega obras:

– Que tipo de regras?

– Como facilitar a comunicação entre atores?

– ...

• Soluções e planejamento (Parque Olímpico Londres)

– Prevista reunião com órgãos reguladores

Avanços e Impasses

Avanços em “Ferramentas” (1/3)

• Conceitos de apoio à análise

– Visat, gravata-borboleta e concepção de acidente:

• Agir das origens às consequências

• Avaliar conclusões e proposições

– MAPA e “Acidente organizacional” (CHAOS):

• Apoio à coleta, interpretação de achados e sistematização de conclusões

• Identificação de aspectos a esclarecer

– Laboratório de mudanças, teoria histórico cultural de atividade:

• Aprendizagem e intervenções expansivas

Avanços (2/3)

• Acordo de Cooperação entre universidades e MPT e atuação conjunta com outros atores em análises de interesse mútuo viabilizando

– Contratação de serviços (IPT-USP)

– Desenvolvimento de produtos complementares (vídeo eletricitários)

• Crítica e fragilização de análises que explicam acidente de modo centrado em comportamentos da vítima ou colegas

– Reconhecimento de relatórios e respeito de equipes

– Recusa de relatórios “reducionistas”

Avanços (3/3)

• Análises de acidentes na agenda da rede pública de saúde. Metas anuais CVS-SES-SP.

– Treinamentos

– Educação continuada (Fórum);

• Apresentações de casos em EP do fórum

• Intervenções que ensejam ações de novo tipo:

– Agendada discussão com fábrica de colhedoras de cana Piracicaba

• FRMIT com máquina ligada

• Tombamento e incêndio

• Canal de captação e ampliação de candidatos e de temas de estudos para programas de PG

Impasses e Desafios (1/2)

• Explorar e intervir na dimensão organizacional:

• Esclarecer e agir em origens de escolhas estratégicas ao lidar com variabilidades

• Estruturar e consolidar suporte para análises complementares em apoio técnico e ou conceitual

• Colapsos de obras civis de grandes dimensões

• Acidentes em refinarias

• Análises de origens de disfuncionamentos e defeitos de subsistemas técnicos

Impasses e Desafios (2/2)

• Casos que revelam possíveis problemas em cadeia produtiva, rede de lojas e outras formas de ultrapassagem das fronteiras do município tendem a permanecer sem a exploração necessária.

– Fornecedor de sofás: e os dos demais móveis?

• Resistências sindicais face a questionamentos de pagamentos por produção e outros incentivos apontados como negativos para a saúde e a segurança

Impasses no Âmbito Interno de Serviços

Lógica do Cumprimento Metas ou de Ações Estratégicas

• A lógica do gestor “Cabeça de planilha” está em contradição com exigências de tempo e investimento na qualidade de intervenções

– Disputa ações pontuais (focais) X estratégicas dificulta construção da confiabilidade dessas últimas

– Cerest Piracicaba: Evolução de médias de ações e documentos por pessoa:

• 1997= 10 e 0.33; 2007= 60 e 33; 2013: 142,7 e 46,6

– Pode sufocar sucessos pontuais

– Dificulta atuação em equipe

Considerações Finais

Testando Ferramentas e Construindo Caminhos

• Intervenções tem sido guiadas por conjunto de conceitos e noções:

– VISAT, gravata-borboleta, MAPA, itinerário de pacientes, LM ...

• Ferramentas desenvolvidas:

– Não são utilizadas em todas as situações

– Parecem constituir-se em modelo de jeito de pensar a ação por parte das equipes

• Heterogeneidade de situações e de respostas:

– Indícios de ampliação do objeto de intervenção em origens e consequências de acidentes

– Impasses convivem com emergência de novas janelas de oportunidade

Contradição Emergente

• Lógicas de vigilância ou normativa (serviços, judiciário, MPT) versus lógica da pesquisa e intervenção expansiva

– Construção negociada, voluntariamente pactuada?

– Exercício do poder de polícia do Estado

• Ambos? De acordo com a situação

• Zona de desenvolvimento proximal a ser explorada?

E Nas Empresas?

• Lições não aprendidas ou rejeitadas?

• Como as ideias de “migração do sistema para o acidente”, de “normalização de desvios”, de “incubação de acidentes que remetem avisos” ajudariam a acompanhar a história e a prevenção de acidentes como esses.

• Predomínio de lógicas jurídica e de produção sobre a de prevenção?

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