apresentação do powerpoint - iweventos · boughey j et al., jama, 2013. kuehn t et al., lancet...

AXILA – QUANDO É NECESSÁRIO

ESVAZIÁ-LA

2018

PARADIGMA HALSTEDIANO

• Disseminação centrífuga pelos vasos linfáticos.

• Tratamento com mastectomiaradical.

• Melhora da sobrevida e controle loco-regional

Halsted WS, Ann Surg, 1894

CIRURGIA AXILARPOSSÍVEIS BENEFÍCIOS

•MELHORA NO PROGNÓSTICO

•DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO

•CONTROLE LOCAL

QUAL O IMPACTO NA

SOBREVIDA?

TOTAL

Curie

Guy's 2

NSABP-B04

Guy's 1

SES

Copenhagen

PIORA NASOBREVIDA

SOBREVIDA DO CÂNCER DE MAMADISSECÇÃO AXILAR

Orr RK, Ann Surg Oncol, 1999; 6(1):109-16

MELHORA NASOBREVIDA

1

Benefício: 5,4%IC95%: 2,7 - 8%

SOBREVIDA DO CÂNCER DE MAMA

Axila clinicamente negativa

n=1079

Axila clinicamente positiva

n=586

Mastectomia

total

Mastectomia

Total + RTn=352

Mastectomia

Radicaln=362

Mastectomia

radical

Mastectomia

Total + RT

n=1765 ; seguimento= 25 anos

Fisher B et al., New Engl J Med, 2002; 347(8): 567-75

NSABP B-04

CONTROLE: 40% de axilas positivas

0

51

106

1

0 1 2 3 4 5 6

TOTAL 68 (18,6%)

Operáveis 67 (98,5%)


NSABP – B04RECIDIVA AXILAR


Esperado: 40% de axilas positivas

RECIDIVA AXILAR

TOTAL 68 (18,6%)

Até 2 anos 51 (75%)

De 2 a 5 anos 10 (14,7%)

De 5 a 10 anos 6 (8,8%)

Mais que 10 anos 1 (1,4%)

Operáveis 67 (98,5%)

Fisher B et al., New Engl J Med, 2002; 347(8): 567-75NSABP B-

04


SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA


NSABP B-

04



SOBREVIDA GLOBAL

NSABP B-

04

DISSECÇÃO AXILAR vs. RADIOTERAPIA AXILAR658 pacientes ; Seguimento de 15 anos, N 0

3,0%1,0%

75,5%

64,3% 65,5%

73,8%

0,0%

25,0%

50,0%

75,0%

100,0%

Sobrevida global SLD Recidiva axilar

Dissecção axilar RT axilar

p: NS

p: NS

p: 0,04

Louis-Sylvestre et al., J Clin Oncol, 2004; 22(1): 97-101INSTITUTO CURIE

DISSECÇÃO AXILAR LINFEDEMA

Nenhum 1 a 10 10 a 15 Acima de 15

Quantidade de linfonodos retirados

Lin

fed

em

a

Kiel KD et Rademacker AW, Radiology , 1996; 198: 279-83

RR: 6,86[0,78 – 60,47]

RR: 4,10[0,46 – 36,93]

RR: 13,18[1,69 – 102,78]

QUAL O IMPACTO NA

DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO?

IMPACTO NA

ADJUVÂNCIA

• Decisão sobre quimioterapia:• Tamanho tumoral

• Biologia tumoral

• Axila positiva

• Decisão sobre radioterapia:• Tipo de cirurgia mamária

• Irradiação de drenagens linfonodais

• Irradiação pós-mastectomia

ESVAZIAMENTO AXILAR

INDICAÇÕES CLÁSSICAS

•AXILA CLINICAMENTE POSITIVA

• PAAF / BIÓPSIA POSITIVA

•CARCINOMA INFLAMATÓRIO

•RECIDIVA AXILAR

• FALHA NA IDENTIFICAÇÃO DO LS

APENAS BIÓPSIA DE LS• LS NEGATIVO

• NSABP-B32

• ALMANAC

• MILAN LS

• LS POSITIVO MICROMETÁSTASE• IBCSG 23-01

• LS POSITIVO MACROMETÁSTASE• ACOSOG Z0011

• AMAROS

• APÓS TERAPIA NEOADJUVANTE• ACOSG 1071

• SENTINA

• SN FNAC

NSABP B-32

IBCSG 23-01RESULTADOS

Galimberti V et al, Lancet Oncol, 2013; 14: 297-305.

LS POSITIVODESENHOS ACOSOG Z0011 E AMAROS

Z 0011: NADA

AMAROS: RT AXILAR

CONTROLE:

ESVAZIAMENTO AXILAR

R

T1-2 ; até 2 LS positivos

Donker M et al., Lancet Oncol, 2014; 15: 1303-10.

Giuliano A et al, JAMA , 2011; 305 (6):569-75.

DIFERENÇASCRITÉRIOS DE INCLUSÃO

AMAROS ACOSOG Z011

Carcinoma invasivo Carcinoma invasivo

T < 5 cm T < 5 cm

Axila negativa (N0) Axila negativa (N0)

CC ou Mastectomia CC + RT

EXCLUSÃO

Doença multicêntrica

> 3 LS positivos

Terapia neoadjuvante



IMPACTO NA ADJUVÂNCIAAMAROS TRIAL

2.000 PACIENTES INICIAIS

PACIENTES LS POSITIVO

RADIOTERAPIA

AXILAR

ESVAZIAMENTO

AXILAR

QUIMIOTERAPIA 61% 58%

HORMONIOTERAPIA 76% 78%

RT AXILAR (>4 LN+) NA 5%

Straver ME et al, J Clin Oncol, 2010; 28(5): 731-7.

ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENÇA


ACOSOG Z0011

RESULTADOS 2arios


OBSERVAÇÃO CIR. AXILAR

RECIDIVA LOCAL 1,6% 3,1%

RECIDIVA

LOCORREGIONAL3,3% 4,3%

RECIDIVA AXILAR 0,9% 0,5%

MORBIDADE 25% 70%

AMAROS TRIALRESULTADOS


BLS APÓS TERAPIA NEOADJUVANTE

NO → QT → NO

Fontein DBY et al.,EJSO, 2013; 39: 417-24.

AUTOR N TI FN ACURÁCIA

Cheung, 2009 78 83,3% 16,7% 87,7%

Hunt, 2009 575 97,4% 6% 97%

Tausch, 2008 121 NR 5,9% NR

Gimbergues,2008 82 93,9% 0% 100%

Classe, 2008 130 94,6% 7,5% 97,6%

Yu, 2007 127 91,3% 7,2% 95,7%

Kinoshita, 2007 54 96,3% 14,3% 92,6%

Tanaka, 2006 17 100% 0% 100%

Mamounas, 2005 326 NR 12,4% NR

Shimazu, 2004 25 96% 7,1% 95,8%

Lang, 2004 30 96,7% 0% 100%

Reitsamer, 2003 17 100% NR NR

Piato, 2003 42 97,6% 16,7% 92,7%

Tafra, 2001 29 93,1% 0% 100%

Papa, 2008 31 87,1% 15,8% 88,9%

Jones, 2005 17 94,1% 10% 94,1%

Vigario, 2003 37 97,3% 28% 80,6%

TOTAL 1738 95% 11,4% 95,6%

NSABP B-27

T(antes da QT)

NTaxa de

Identificação

Falso-

negativo

<2cm 74 83,8% 5%

2 – 4cm 195 85,6% 9,7%

>4cm 159 84,3% 13,8%

Mamounas EP et al., J Clin Oncol, 2005; 23: 2694-02

428 pacientes pós QT neo (AC ou T)

Todas realizaram BLS e DA

DOWNSTAGE AXILAR

DESENHO DOS ESTUDOS

Boughey J et al., JAMA, 2013.

Kuehn T et al., Lancet Oncol, 2013; 14: 609-18.

Boileu et al., J Clin Oncol, 2015.

CARCINOMA INVASOR - cT1-4 cN1-2

QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE

BLS + ESVAZIAMENTO AXILAR

OBJETIVO: AVALIAR FALSO-NEGATIVO

DOWNSTAGE AXILAR

DESENHO DOS ESTUDOS

Boughey J et al., JAMA, 2013.

Kuehn T et al., Lancet Oncol, 2013; 14: 609-18.

Boileu et al., J Clin Oncol, 2015.

DOWNSTAGE AXILAR

TÉCNICA IDEAL - CLIPAGEM

NENHUMA CIRURGIA AXILAR

• BAIXO RISCO DE LS POSITIVO• CDIS

• CARCINOMAS INVASIVOS – pT1a

• CARCINOMAS ESPECIAIS – pT1a-b

• PACIENTES IDOSAS• Martelli G et al.,EJSO, 2014; 40: 805-12

• CALGB 9343

• CIRURGIA AXILAR OU CONTROLE• INT 09/98

• SOUND TRIAL

• NSABP B-51

TAKE HOME MESSAGEM

QUANDO ESVAZIAMOS A AXILA

1- N0 - > 2 LINFONODOS POSITIVOS

2-LINFONODO COM EXTRAVASAMENTO EXTRACAPSULAR

3-MASTECTOMIA COM LS + QUE NÃO VAI FAZER RT

4- N0 - PÓS-QT – LINFONODO COM MACROMETÁSTASE

5- RECORRÊNCIA AXILAR

6- GRAVIDEZ COM LS +

OBRIGADO

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