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IdealizaçãoRealização
Cuidados Paliativos: conceitos gerais.
Ernani Costa MendesDoutor em Ciências da Saúde Ensp/Fiocruz
Fisioterapeuta Inca/HCIVVice-Presidente ANCP/RJ
Cuidados Paliativos
“Cuidado paliativo é uma abordagem que melhora a qualidade de vida
dos pacientes e suas famílias que enfrentam os problemas associados a
doenças que ameaçam a vida, por meio da prevenção e alívio do
sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento
da dor e outros problemas, físicos, psicossociais e espirituais.”
(OMS, 2017).
Cuidados Paliativos
•O AMPLO SIGNIFICADO DE PÁLIO:
•a matéria-prima do que se entende por Cuidados Paliativos
(O Sopro do Espírito e O Tempo do Homem - José Francisco Oliveira, 2018)
•Paliativo deriva do latim palium: manto, cobertor.
• Palliare – proteger, amparar, cobrir, abrigar.
Os Princípios
• Fornecer alívio para dor e outros sintomas estressantes.
• Reafirmar vida e a morte como processos naturais.
• Integrar os aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao cuidado dopaciente.
• Não apressar ou adiar a morte.
• Oferecer um sistema de apoio para ajudar a família.
• Oferecer um sistema de suporte para ajudar os pacientes a viverem omais ativamente possível até sua morte.
• Usar uma abordagem interdisciplinar para acessar necessidades clínicas epsicossociais dos pacientes e suas famílias.
Civilizações antigas respondiam de
uma forma comunitária às doenças
ameaçadoras da continuidade da vida
uma vez que a morte era uma ameaça
direta a todo o grupo. O papel de
“curandeiro” era desempenhado por
um homem ou uma mulher
especialmente designados.
Acreditava-se que essas pessoas
tinham poderes divinos.
Com a difusão do Cristianismo,
mosteiros começam a acolher doentes e
pessoas incapacitadas. Durante os
séculos VI e VII, viúvas e mulheres
abastadas trabalham nesses mosteiros
como as primeiras “enfermeiras”. À
época das Cruzadas, viajantes exaustos
refugiam-se em mosteiros e conventos.
Com frequência, esses viajantes chegam
doentes e muitos passam seus últimos
dias sendo cuidados por monges, freiras
e voluntárias.
Várias instituições de caridade
surgem na Europa no século XVII,
abrigando pobres, órfãos e doentes.
Essa prática se propaga com
organizações religiosas católicas e
protestantes que, no século XIX,
passam a ter características de
hospitais.
A Irish Sisters of Charity é uma
das primeiras organizações com
missão específica de cuidar de
pessoas com doença em fase
terminal. Em 1897, funda o Our
Lady’s Hospice em Dublin e em
1905, o St. Joseph’s Hospice em
Londres.
Da Pré-
História à
Era Romana
Século IV
Idade Média
e Cruzadas
Reforma
Protestante
Séculos
XVII-XIX 1842
1897-1905 1950-60
Fabíola, médica religiosa romana,
funda um abrigo para pobres, doentes
e peregrinos, seguindo preceitos
cristãos. Ela escolhe a palavra
“hospice”, que vem do latim hospes
que significa hospedar um convidado
ou estranho.
Esse cenário acaba de forma abrupta na
Inglaterra e no Norte Europeu com a
instalação da Reforma e a consequente
dissolução de muitos mosteiros.
O termo “hospice” é aplicado
pela primeira vez para um lugar
dedicado ao cuidado de pessoas
que estavam morrendo quando
Madame Jeanne Garnier funda o
Dames de Calvaire em Lyon,
França. Esse modelo evolui para
a Federation des Associations des
Dames de Calvaires e uma rede
de sete hospices, incluindo o
Calvary Hospital na cidade de
Nova Iorque.
Em 1948, Cicely Saunders,
enfermeira e assistente social em
um hospital de ensino em
Londres, cuida do paciente David
Tasma, um judeu polonês com
câncer retal avançado. As
conversas com ele e seu trabalho
subsequente como voluntária no
St. Luke’s Home for the Dying
Poor (fundado em 1893 pelo Dr.
Howard Barrett) motivam Cicely
Saunders a estudar Medicina.
Linha do tempo dos Cuidados Paliativos no Mundo
Após muitos anos de estudo e trabalho
no St. Joseph’s Hospice, Cicely
Saunders funda o St. Christopher’s
Hospice em Londres, pioneiro no ensino
acadêmico. Ali os pacientes em fase
final de vida encontram alívio da “dor
total”, em suas dimensões física,
psicológica, social e espiritual.
Cicely Saunders é considerada
fundadora do movimento hospice
moderno graças à missão de assistência,
educação e pesquisa do St.
Christopher’s.
À mesma época, o Royal Victoria Hospital
(Montreal, Canadá) inaugura uma unidade
de cuidados paliativos e o St. Boniface
Hospital (Manitoba, Canadá) abre uma
unidade de cuidados terminais – que
poucos meses depois também assumiu a
denominação de “unidade de cuidados
paliativos”.
Fundação do San Diego Hospice
(Califórnia, Estados Unidos). Os termos “hospice” e “cuidados
paliativos” apresentam origens históricas
variáveis. Para atender as necessidades de
pacientes e familiares que conviviam com
doenças avançadas em muitos países e
culturas diferentes, acontece uma evolução
convergente no desenvolvimento de
serviços da saúde. Atualmente, “hospice”
e “cuidados paliativos” evoluíram para
descrever o mesmo conceito de cuidado
que pretende aliviar o sofrimento e
melhorar a qualidade de vida.
1967 1974
1974 1975
1977 1982-83
Década de 1990
Inspirada em Saunders, a enfermeira
norte-americana Florence Wald lidera a
fundação do primeiro hospice nos
Estados Unidos em Branford,
Connecticut. Nos EUA, os primeiros
serviços de hospice foram oferecidos
quase que exclusivamente nas casas dos
pacientes. O movimento hospice
incipiente era independente do sistema
de saúde vigente. Ao contrário do que
acontecia na Inglaterra, essas equipes
eram geralmente compostas por
enfermeiros e voluntários.
No Canadá, o Dr. Balfour Mount, cirurgião
urológico, após visitar o St. Christopher’s
Hospice, abre uma das primeiras unidades
de hospice na McGill University, em
Montreal. A palavra “hospice” em francês
significa o lugar derradeiro para abrigar os
doentes pobres e os desvalidos. Por esse
motivo, Balfour Mount cunhou a
expressão “cuidados paliativos” como
sinônimo de “hospice”, mais aceitável
tanto para a língua inglesa quanto para a
francesa.
Nos Estados Unidos, o padrão
predominante de cuidados em
domicílio é sistematizado através da
legislação Medicare Hospice Benefit.
Fonte: SBGG, 2015.
Linha do tempo dos Cuidados Paliativos no Brasil
O professor Marco Túlio de Assis
Figueiredo abre os primeiros cursos e
atendimentos com filosofia paliativista na
Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP/EPM).
Fundação da Associação Brasileira de
Cuidados Paliativos (ABCP), com papel
importante na divulgação de CP no país,
com suporte de experientes profissionais
da América do Norte. Primeiro curso de
Cuidados Paliativos na Universidade de
São Paulo (USP).
O INCA organiza seu primeiro evento de
Dor e Cuidados Paliativos Oncológicos,
com participação de expoentes
internacionais.
O Sistema Único de Saúde inclui a
prática dos Cuidados Paliativos em
serviços de Oncologia. Publicação da
portaria 859 do Ministério da Saúde
sobre disponibilidade de opioides.
Início dos
anos 1990
1996
1997
1998
1999
2000
2002
O Instituto Nacional do Câncer (INCA)
inaugura o Centro de Suporte Terapêutico
Oncológico, que veio a se transformar em
uma unidade de Cuidados Paliativos
(HC-IV) no Rio de Janeiro. Atualmente, é
um dos serviços mais completos do país.
A ABCP realiza seu primeiro congresso e
o Fórum Nacional de Cuidados
Paliativos, onde se divulga o censo de
serviços de Dor e Cuidados Paliativos.
O Hospital do Servidor Público
Estadual de São Paulo inicia o serviço
de Cuidados Paliativos em modalidade
de atendimento domiciliar. Dois anos
depois, inaugura uma enfermaria para
garantir a continuidade do cuidado.
A SBGG institui sua Comissão
Permanente de Cuidados Paliativos.
A partir desse ano, surgem várias
iniciativas de criação de serviços ou de
grupos de interesse em Cuidados
Paliativos por todo o país.
O Conselho Federal de Medicina institui
a Câmara Técnica sobre Terminalidade
da Vida e Cuidados Paliativos. O
Ministério da Saúde cria a Câmara
Técnica de Assistência em Cuidados
Paliativos. O CFM publica a Resolução
nº 1.805/2006, que reconhece a prática de
Cuidados Paliativos.
A Associação Médica Brasileira
(AMB) reconhece a Medicina
Paliativa como área de atuação de
seis especialidades médicas:
Pediatria, Medicina de Família e
Comunidade, Clínica Médica,
Anestesiologia, Oncologia e
Geriatria.
A Medicina Paliativa é reconhecida
pela AMB como área de atuação de
outras duas especialidades médicas:
Medicina Intensiva e Cirurgia de
Cabeça e Pescoço.
2004
2005
2006
2009
2011
2012
2014
Fundação da Academia Nacional de
Cuidados Paliativos (ANCP). Os sócios
fundadores são 30 médicos de diferentes
especialidades clínico-cirúrgicas.
O CFM inclui, pela primeira vez na
história da Medicina brasileira, os
Cuidados Paliativos como princípio
fundamental no novo Código de Ética
Médica.
Certificação dos primeiros médicos
brasileiros em Medicina Paliativa
como área de atuação – 45, dos quais
oito são geriatras. O CFM lança a
Resolução nº 1.995/2012 sobre
Diretivas Antecipadas de Vontade.
Fonte: SBGG, 2015.
❑ A resolução (WHA 67.19) da Assembleia Mundial da Saúde, cujoo tema foi “Fortalecimiento de los cuidados paliativos comoparte del tratamiento integral a lo largo de la vida” tem sido ummarco no desenvolvimento dos cuidados paliativos.
❑ Fornecer acesso a cuidados paliativos para crianças é “umresponsabilidade ética dos sistemas de saúde ”
❑ Programas de Saúde Pública de Cuidados Paliativos(PCPHP/2014).
❑ O cuidado paliativo é um direito humano básico e umcomponente essencial dos cuidados integrados durante todo ocurso da vida, inclusive no fim da vida;
❑ Deve ser fornecido em qualquer ambiente de cuidados de saúde,incluindo hospitais, instalações de cuidados de longa duração,centros de saúde comunitários e nas casas dos pacientes.
Integrating palliative care and symptom relief into paediatrics. A WHO guide for health-care planners, implementers and managers . Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Fonte: WHPCA, 2017.
Três barreiras para atender à
necessidade de CP
Levantamento da ANCP sobre os serviços de Cuidados Paliativos
Fonte: ANCP, 2017.
58% Sudeste
Cuidados Paliativos
•Os cuidados paliativos é um amplo programa de assistência aopaciente com doença crônica e terminal e aos familiares.
•Propõem uma mudança no modo de se abordar este paciente,deslocando o foco tradicional da ênfase na doença para o cuidado dopaciente, a partir da ativa participação deste nas tomadas de decisão,sempre que possível e se ele assim o desejar.
(FLORIANI, 2009).
•Internacionalmente é reconhecido que CP trazem benefícios para osdoentes e suas famílias, diminuindo a carga sintomática dos pacientese a sobrecarga dos familiares/cuidadores.
• CP diminuem os tempos de internamento hospitalar, osreinternamentos, a futilidade terapêutica, o recurso aos serviços deurgência e aos cuidados intensivos e, consequentemente, diminuemos custos em saúde.
(SNS, 2016).
Critérios de Elegibilidade
São considerados critérios de elegibilidade para CP, segundo a OMS/2002:
• Ser portador de enfermidade avançada e progressiva;
• Poucas possibilidades de resposta à terapêutica curativa;
• Evolução clínica oscilante, caracterizada pelo surgimento de várias crises denecessidades;
• Grande impacto emocional para o doente e sua família;
• Impacto social para o doente e sua família;
• Prognóstico de vida limitado;
• Necessidade de adequação terapêutica.
Distribuição de adultos em necessidade de cuidados paliativos
Fonte: WPCA; WHO, 2014, p. 14.
A maioria dos adultos que necessitam de CP têm doenças crônicas,como doenças cardiovasculares (38,5%), câncer (34%), doençasrespiratórias crônicas (10,3%), AIDS (5,7%) e diabetes (4,6%).
Muitas outras doenças: insuficiência renal, doença hepática crônica,esclerose múltipla, doença de Parkinson, artrite reumatoide,doença neurológica, demência, anomalias congênitas e tuberculosemultirresistente (OMS, 2017).
Critérios de Elegibilidade
Crianças:
• Malformações congênitas severas;
• Fibrose cística;
• Paralisia cerebral;
• Distrofias musculares;
• Câncer;
• AIDS;
• Outras situações incuráveis e em progressão.
Critérios de Elegibilidade
Quando indicar?
Fonte: WHO, 2017, p. 56.
Fonte: WHO, 2017, p. 55.
Fonte: WHO, 2017, p. 53.
Fonte: WHO, 2017, p. 58.
Fonte: WHO, 2017, p. 94
Ação Paliativa Cuidados Paliativos de Nível I
1. Representa o nível básico de paliação e corresponde à prestação de ações paliativas por
qualquer equipe de profissionais da saúde;
1. São prestados por equipes com formação generalista em cuidados paliativos;
2. Pode e deve ser prestada em regime de internação, em regime de atenção domiciliária, no
âmbito da Rede Hospitalar, da Rede de Centros de Saúde.
2. Estruturam-se através de equipes móveis que não dispõem de estrutura de internação
própria, mas de espaço físico para sediar a sua atividade;
3. Podem ser prestados em regime de internação ou regime domiciliário.
Cuidados Paliativos de Nível II Cuidados Paliativos de Nível III
1. São prestados em unidades de internação própria ou no domicílio, por equipes
especializadas que prestam diretamente os cuidados paliativos e que garantem disponibilidade
e apoio durante 24 horas;
Reúnem as condições e capacidades próprias dos Cuidados Paliativos de Nível II acrescidas
das seguintes características:
2. São prestados por equipes multidisciplinares com formação diferenciada em cuidados
paliativos e que, para além de médicos e enfermeiros, incluem técnicos indispensáveis à
prestação de um apoio global, nas áreas social, psicológica e espiritual;
1. Desenvolvem programas estruturados e regulares de formação especializada em cuidados
paliativos;
2. Desenvolvem atividade de pesquisa em cuidados paliativos;
3. Possuem equipes multidisciplinares ampliadas, com capacidade para responder a situações
de elevada exigência e complexidade em matéria de cuidados paliativos, assumindo-se
como unidades de referência.
Fonte: O autor, 2017. Baseado em SNS, 2016a.
Níveis de organização CP
Fonte: CNCP, 2016, p. 10.
Níveis de formação
Fonte: WHO, 2017, p. 100.
➢ Lei 8.425 de 01 de julho de 2019 - Criou o Programa Estadualde Cuidados Paliativos no âmbito da Saúde Pública do Estadodo Rio de Janeiro.
➢ Resolução Nº 41 de 31 de Outubro de 2018 - Dispõe sobre asdiretrizes para a organização dos cuidados paliativos, à luz doscuidados continuados integrados, no âmbito Sistema Único deSaúde (SUS).
“Cuidados Paliativos e DCNTs: uma questão de direitos humanos, saúde e cidadania. Também é uma questão de
olhar, de respeito ao ser humano, de arte e ciência de cuidar e uma questão de
manto do cuidado!”
Referências
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