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DEFINIÇÃO
TROMBO
AR
GORDURA
TUMOR
LÍQ AMNIÓTICO
METACRILATO
OBSTRUÇÃO DA
ARTÉRIA PULMONAR OU
UM DE SEUS RAMOS
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EPIDEMIOLOGIA
•Incidência crescente (?)
•Mortalidade decrescente
•Incidência (um pouco) maior em homens
•Incidência maior em idosos
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PATOGÊNESE
Estase
Venosa
Injúria
Endotelial
Hiper
CoagulabilidadeTríade de
Virchow
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Malignidade
Gestação
Trombofilia, SAAF
Síndrome Nefrótica
Reposição Hormonal
Tabagismo
HAS, DM
Imobilidade- AVE
- Cir Ortopédica
- Hospitalização
ICC
Sepse
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FISIOPATOLOGIA
ORIGEM DOS TROMBOS:
▪Veias proximais dos MMII (65-90%)
▪ Ilíacas, femorais e poplíteas
▪Veias distais dos MMII:
▪ Tibiais Anterior e Posterior, Fibular...
▪Não costumam embolizar para pulmão
▪ 1/3 se estendem para Veias Proximais
▪Outras fontes:
▪VCI, MMSS, Veia Renal
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FISIOPATOLOGIA
TROCA DE GASES ALTERADA:
- MISMATCH V/Q
- BRONCOESPASMO
- ATELECTASIA
- SHUNT DIREITA-ESQUERDA (FOP)
INFARTO PULMONAR:
- INFLAMAÇÃO
- HEMOPTISE
- DOR PLEURÍTICA
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FISIOPATOLOGIA
Comprometimento Hemodinâmico
• Aumento da Resistência Vascular Pulmonar:
- Obstrução arterial por trombo
- Vasoconstrição por hipóxia
Débito de VD prejudicado
+
Dilatação de VD com restrição do VE
Redução da pré-carga do VE
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CLÍNICA
ÁREA DO TROMBO:
❖ SELAR e LOBAR:
- DISPNEIA
- ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS
❖ SEGMENTAR:
- DISPNEIA
- SIBILOS, TOSSE
- SEM ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS
❖ SUBSEGMENTAR:
- HEMOPTISE, DOR PLEURÍTICA,
- MENOS DISPNEIA
- SEM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
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CLÍNICA
SINAIS TVP 47%
DISPNEIA 73%
TAQUIPNEIA 54%
ORTOPNEIA 28%
DOR PLEU5RÍTICA 56%
TOSSE 28%
SIBILOS 21%
ESTERTORES 17%
HEMOPTISE 14%
TAQUICARDIA 24%
HIPERFONESE B2 15%
TJP 14%
CHOQUE 10%
FEBRE 3%
SÍNCOPE 10%
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CLÍNICA
• IMPRESSÃO CLÍNICA ISOLADA: S: 85%, E: 51%
• 8% DAS MORTES SÚBITAS SÃO RELACIONADAS AO TEP
• 2-17% DAS SÍNCOPES SÃO RELACIONADAS AO TEP
NECESSIDADE DE ALTA SUSPEIÇÃO
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ADMISSÃO E ESTABILIZAÇÃO
❖Avaliação Hemodinâmica + Ventilatória
❖Suporte Ventilatório:- Suplementação de O2 – Alvo SO2 ≥ 90%
- IOT+VM → se hipoxemia grave, falência respiratória ou colapso hemodinâmico
❖Suporte Hemodinâmico:- Hidratação Venosa – evitar ressuscitação volêmica com grandes volumes
- Vasopressores:
DROGA ALFA1 BETA1 BETA 2 EFEITO PREDOMINANTE
Noradrenalina +++ ++ Aumenta RVS, Mínimo efeito no Débito
Dobutamina + +++ ++ Aumenta DC, Reduz RVS
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PROBABILIDADE PRÉ-TESTE
SINAIS/SINTOMAS DE TVP
OUTROS DIAG. MENOS PROVÁVEIS
FC> 100BPM
IMOBIL. > 3 DIAS OU CIRURGIA HÁ 4 SEM
TVP/TEP PRÉVIOS
HEMOPTISE
MALIGNIDADE
+ 3,0
+ 3,0
+1,5
+1,5
+1,5
+1,0
+1,0
CRITÉRIOS DE WELLS:
PROBABILIDADE ALTA
PROB. INTERMEDIÁRIA
PROBABILIDADE BAIXA
CRITÉRIO DE WELLS
SIMPLIFICADO:
TEP PROVÁVEL
TEP IMPROVÁVEL
>6
2-6
<2
>4
< ou = 4
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ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
PESIIDADE
SEXO MASCULINO
HISTÓRIA DE CÂNCER
IC
DPOC
PULSO > 110BPM
PAS < 100MMHG
FR > 30 IRPM
TEMP < 36°C
N. CONSCIÊNCIA ALTERADO
SO2 <90%
Classes I e II: até 85 pontos = baixo risco
Classes III, IV: mais de 85 pontos = alto risco
X
10
30
10
10
20
30
20
20
60
20
sPESIIDADE > 80 ANOS
HISTÓRIA DE CÂNCER
DÇ CARDIOPULMONAR
PULSO > 110BPM
PAS < 100MMHG
SO2 < 90%
Baixo risco: 0 pontos
Alto risco: 1 ou mais pontos
1
1
1
1
1
1
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INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
SIM
PESI ou Spesi
ECOCARDIOGRAMA
PESI III-IV (sPESI ≥ 1)
E/OU DISFUNÇÃO VD
NÃO
PESI I-II (sPESI 0)
E VD NORMAL
TROPONINA
ALTO RISCO INTERMEDIÁRIO-BAIXO
TEP
MACIÇO
BAIXO RISCO
Positiva Negativa
INTERMEDIÁRIO-ALTO
ANTICOAGULAR
INTERNAR
ANTICOAGULAR
AVALIAR ALTA
PRECOCE
A
TROMBÓLISEMONITORIZAR
ANTICOAGULAR(AVALIAR TROMBÓLISE)
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ANTICOAGULAÇÃO EMPÍRICA
Estabilidade Hemodinâmica:
- Wells > 6 → anticoagular até confirmação
- Wells 2-6 → anticoagular se diagnóstico for levar mais que 4 horas
- Wells < 2 → anticoagular se diagnóstico for levar mais que 24 horas
Instabilidade Hemodinâmica (TEP MACIÇO):- Anticoagular até confirmação
- Trombólise após confirmação
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ANTICOAGULAÇÃO
❑ ANTICOAGULAÇÃO INICIAL:
▪ HBPM (enoxaparina – clexane):
- estabilidade hemodinâmica
- (função renal normal)
▪ HNF (em dripping):
- instáveis hemodinamicamente
- Risco intermediário-alto
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ANTICOAGULAÇÃO
▪ NOAC (dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e edoxabana)
- permitida desde o início em pacientes estáveis de baixo
risco quando não houver contra-indicação.
▪ Antagonistas Vitamina K (Varfarin):
- preferir NOAC
❑ FILTRO DE VEIA CAVA → CONTRA-INDICAÇÃO À
ANTICOAGULAÇÃO
❑ DURAÇÃO → 3 MESES! TEMPO INDETERMINADO EM CASOS
SELECIONADOS
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D-DÍMERO
ALTA SENSIBILIDADE
BAIXA ESPECIFICIDADE• PODE EXCLUIR, NUNCA CONFIRMA
• NÃO USAR SE WELLS DE ALTA PROBABILIDADE
CUT-OFF?▪ < 500 → valor tradicional
▪ < 10 x idade para maiores de 50 anos
▪ < 1000 → na ausência de critérios YEARS* ou <500 na presença de
1 critério YEARS*Critérios Years: hemoptise, sinais/sintomas
de TVP e TEP como diagnóstico mais provável
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D-DÍMERO
IAM
AVE
Trombose arterial periférica
Fibrilação Atrial
Trombo intracardíaco
CIVD
Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia
Gestação (normal)
Uso de fibrinolítico
ICC
Sepse/SIRS
Trauma e Cirurgia
Crise Falcêmica
Doença Hepática grave
Malignidade
Síndrome Nefrótica
IRA
DRC com doença
cardiovascular
Má formações venosas
OUTRAS CAUSAS PARA AUMENTO DE D-DÍMERO
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OUTROS EXAMES LABORATORIAIS
▪ Hemograma, PCR, função renal, coagulograma
▪ Troponina → Marcador Prognóstico
▪ BNP → Marcador Prognóstico
▪ Gasometria arterial:
- PaO2 baixa
- Alcalose respiratória ou Hipocapnia
- Gradiente Alveolo Arterial O2: 130-(PaCO2+PaO2) > 15
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- Strain VD, S1-Q3-T3 e BRD novo – 10%
- Taquicardia e alterações inespecíficas de ST-T – 70%
ECG
S1 Q3 T3
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RX TÓRAX
❖ ACHADOS MAIS COMUNS
▪ ATELECTASIA
▪ DERRAME PLEURAL
❖ ACHADOS CLÁSSICOS (RAROS)
▪ CORCOVA DE HAMPTON
▪ SINAL DE WERTERMARK
❖ 12-22% EXAME NORMAL
❖ OBRIGATÓRIA ANTES DE CINTILO V/Q
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ANGIO-TC
❖PADRÃO OURO
▪ S: 83% (Wells <6) 90% (Wells >6)
▪ E: 96%
❖RESULTADOS INDETERMINADOS:
▪ Corpos estranhos metálicos
▪ Movimento do paciente na TC
▪ Falha contraste da a. pulmonar
por débito cardíaco reduzido
❖CONTRA-INDICAÇÕES (RELATIVAS):
▪ Gestação
▪ Alergia a IODO
▪ TFGe < 30ml/min/1,73m²
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ECOCARDIOGRAMA
❖PRINCIPAIS ACHADOS:
• Aumento de VD
• Hipocinesia de VD
• Regurgitação tricúspide
• Movimento paradoxal do SIV
• Sinal de McConnell
• Trombo VD ou em a. pulmonar
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DOPPLER MMII
❖INDICAÇÕES
1) Rastrear origem de TEP confirmado
2) Choque + EcoTT sem disfunção de VD +
doppler MMII negativo = não é TEP
3) Se AngioTC e Cintilo V/Q indisponíveis ou
inconclusivas → trombose de MMII endossa
anticoagulação até confirmar TEP
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CINTILO V/Q
❖Tolerância decúbito por
30 a 60 minutos
❖Classificação:
o Cintilo Normal ou Baixa Probab.
▪Wells <2 → 4%
▪Wells >6 → 16%
o Cintilo Probab Intermediária
oCintilo Probabilidade Alta:▪Wells >6 → 96% PE
▪Wells ≤6 → 40-66% PE
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WELLS < 2 (PROBABILIDADE BAIXA)
1) IDADE < 50
2) FC < 100BPM
3) SO2 > 95%
4) AUSÊNCIA DE HEMOPTISE
5) AUSÊNCIA DE USO DE ESTROGÊNIO
6) AUSÊNCIA DE TVP OU TEP PRÉVIO
7) AUSÊNCIA DE EDEMA UNILATERAL
8) AUSÊNCIA DE CIRURGIA OU TRAUMA C/
HOSPITALIZAÇÃO NAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS
8 CRITÉRIOS PRESENTES ALGUM CRITÉRIO AUSENTE
TEP
EXCLUÍDO
D-DÍMERO “NORMAL”SIM
PERC – PULMONARY EMBOLISM RULE-OUT CRITERIA:
ANGIO-TC
NEGATIVA
NÃO
POSITIVAINCONCLUSIVA
CINTILO V/Q
NORMAL OU
BAIXA PROBABILIDADE
PROBABILIDADE ALTA
OU INTERMEDIÁRIA
NOVOS EXAMES
NECESSÁRIOS:
ECOTT? DOPPLER? NOVA
ANGIO-TC? ANGIOGRAFIA
PULMONAR?
TEP
CONFIRMADO
B
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WELLS 2-6 (PROBABILIDADE INTERMEDIÁRIA)
D-DÍMERO “NORMAL”
SIM
ANGIO-TC
NEGATIVA
NÃO
POSITIVAINCONCLUSIVA
CINTILO V/Q
NORMAL QUALQUER ALTERAÇÃO
NOVOS EXAMES
NECESSÁRIOS:
ECOTT? DOPPLER? NOVA
ANGIO-TC? ANGIOGRAFIA
PULMONAR?
TEP
EXCLUÍDO
TEP
CONFIRMADO
C
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WELLS >6 (PROBABILIDADE ALTA)
ANGIO-TC
NEGATIVA POSITIVAINCONCLUSIVA
CINTILO V/Q
NORMALPROBABILIDADE BAIXA
OU INTERMEDIÁRIA
NOVOS EXAMES
NECESSÁRIOS:
ECOTT? DOPPLER? NOVA
ANGIO-TC? ANGIOGRAFIA
PULMONAR?
TEP
EXCLUÍDO
TEP
CONFIRMADO
ALTA PROBABILIDADE
D
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INSTÁVEL
ECOTT
+
DOPPLER MMII
VD NORMAL
+
AUSÊNCIA DE TVP
TEP
EXCLUÍDO
TEP
CONFIRMADO
DISFUNÇÃO DE VD
+ TVP PROXIMAL MMII
E
QUANDO ESTÁVEL,
REALIZAR ANGIO-TC
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
PNEUMONIA
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
PERICARDITE
DPOC EXACERBADO
PNEUMOTÓRAX
VASCULITE (WEGENER, GOODPASTURE)
DOR MUSCULO-ESQUELÉTICA
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INDICAÇÃO TROMBÓLISE
Instabilidade Hemodinâmica:
- EcoTT → sobrecarga de VD → trombólise
- Se trombólise contra-indicada → avaliar embolectomia cirúrgica ou
direta guiada por cateter
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TROMBÓLISE
❑PREFERIR ACESSO PERIFÉRICO, MINIMIZAR INVASÕES (EVITAR PAM)
❑EM CASO DE SÍNCOPE COM TCE COM TC NORMAL – ATENÇÃO!
❑DROGAS:
▪ ALTEPLASE 100mg:- INFUNDIR EM 2 HORAS
- DOSES DE BOLUS SÃO ACEITAS EM CASO DE PCR
▪ STREPTOQUINASE:- INFUNDIR 250.000UI EM 30 MINUTOS E 100.000UI/H POR 24 HORAS
- RISCOS: ANAFILAXIA E/OU HIPOTENSÃO
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CONTRA-INDICAÇÕES TROMBÓLISE
RELATIVAS:HAS refratária (atual ou histórica)
AIT há menos de 6 meses
Gravidez ou parto há 1 semana
PCR traumática
Punções vasculares não-
compressíveis
Anticoagulação Oral
Doença Hepática Avançada
Endocardite Infecciosa
Úlcera péptica ativa
ABSOLUTAS:Hemorragia Intracraniana prévia
Neoplasia Intracraniana conhecida
AVE isquêmico há menos de 6 meses
Sangramento ativo ou diátese
hemorrágica
TCE ou trauma de face significativos
há menos de 3 semanas
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MÉTODOS INVASIVOS
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PROGNÓSTICO
MORTALIDADE
FASE AGUDA:
- 2-8% SE TRATADO
- 30% SE NÃO TRATADO
- INSTÁVEIS, PICO EM 2H
- GERAL, PICO EM 7 DIAS
- PRINCIPAL CAUSA: RECORRÊNCIA
RECORRÊNCIA
FASE AGUDA:
- 2% EM 2 SEMANAS
- 6% EM 3 MESES
- PRINCIPAIS CAUSAS: CÂNCER, MÁ
ADESÃO E NÃO ATINGIR NÍVEIS
TERAPÊUTICOS RÁPIDOS
FASE CRÔNICA:
- 13% EM 1 ANO
- 23% EM 5 ANOS
- 30% EM 10 ANOS
TEP CRÔNICO
- DISPNEIA PROGRESSIVA 2 ANOS
APÓS EVENTO
- INCOMUM!
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RACIONAL PARA ANTICOAGULAÇÃO
POR TEMPO INDEFINIDO
Risco Baixo
(0 fatores)0-3 meses: 1,6%
a partir de 3 meses: 0,8%/ano
Risco Intermediário
(1 fator)0-3 meses: 3,2%
a partir de 3 meses: 1,6%/ano
Risco Alto
(2 ou mais fatores)0-3 meses: 12,8%
a partir de 3 meses: 6,5%/ano
Primeiro TEP não-provocado:1 ano: 10%
5 anos: 5%/ano
Segundo TEP não-provocado:1 ano: 15%
5 anos: 7,5%/ano
Primeiro TEP após cirurgia:1 ano: 1%
5 anos: 0,5%/ano
Primeiro TEP provocado não-cirúrgico:1 ano: 5%
5 anos: 2,5%/ano
RECORRÊNCIA SANGRAMENTO
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RISCO ANTICOAGULAÇÃO
FATORES DE RISCO:IDADE> 65 ANOS
IDADE > 75 ANOS*
SANGRAMENTO PRÉVIO
CÂNCER
CÂNCER METASTÁTICO*
INSUFICIÊNCIA RENAL
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
TROMBOCITOPENIA
AVC PRÉVIO
DIABETES
ANEMIA
ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO
MAU CONTROLE DO USO DE ANTICOAGULANTE
COMORBIDADES E REDUÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL
CIRURGIA RECENTE
QUEDAS FREQUENTES
ABUSO DE ÁLCOOL
Risco Baixo
(0 fatores)0-3 meses: 1,6%
a partir de 3 meses: 0,8%
Risco Intermediário
(1 fator)0-3 meses: 3,2%
a partir de 3 meses: 1,6%
Risco Alto
(2 ou mais fatores)0-3 meses: 12,8%
a partir de 3 meses: 6,5%
* pontos extras
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PREVENÇÃO
Escore de Pádua ≥ 4
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PREVENÇÃO
ANTICOAGULAÇÃO PROFILÁTICAHBPM - ENOXAPARINA 40MG/DIA (?)
HNF 5000UI 2-3X/DIA
COMPRESSOR PNEUMÁTICO
MEIAS DE COMPRESSÃO GRADUAL
DEAMBULAÇÃO PRECOCE
MOBILIZAÇÃO PASSIVA DOS MEMBROS
FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR
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REFERÊNCIAS
1)Overview of acute pulmonary embolism in adults – UpToDate
2)Treatment, prognosis, and follow-up of acute pulmonary embolism in adults- UpToDate
3)Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected
acute pulmonary embolism – UpToDate
4)Thrombolytic (fibrinolytic) therapy in acute pulmonary embolism and lower extremity deep
vein thrombosis- UpToDate
5)Rationale and indications for indefinite anticoagulation in patients with venous
thromboembolism- UpToDate
6)2019 Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (Diagnosis and Management of) - ESC
Clinical Practice Guidelines
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