Apresentação: Paula Abdo-R4 –UTI Pediátrica-HRAS/HMIB/SES/DF

Orientação: Alexandre Serafim

Crit Care Med 2015;43:288-295

www.paulomargoto.com.br Brasília, 18 de maio de 2015

Manuseio de fluido com um Protocolo Conservador Simplificado para Síndromedo Desconforto Respiratório Agudo

O manuseio conservador de fluidos melhora os dias fora do ventilador e a

oxigenação nos pacientes com Síndrome do Desconforto

Respiratório Agudo (SDRA)Dra.Paula Abdo

INTRODUÇÃO

• ESTRATÉGIAS CONSERVADORAS DE APORTE HIDRICO NA SDRA MELHORAM OXIGENAÇÃO E REDUZEM DIAS NA VENTILAÇÃO MECÂNICA(VM)

• FACTT (FLUID AND CATHETER TREATMENT TRIAL) pacientes foram randomizados entre protocolo

conservador X liberal

• Pacientes com PAM > 60, sem vasopressor por pelo menos 12h

FACTT CONSERVADOR FACTT LIBERALPVC* PVC 10-14mmHgPoAp* < 8mmhg PoAp 14-18mmHgMenor balanço hídrico após 7dMais dias fora da VMMelhores IO e score lesão pulmonar*

Sem diferença na mortalidade em 60d

*Pressão de oclusão da artéria pulmonarIO*: índice de oxigenaçãoPVC*: pressão venosa central

PROTOCOLOS DO FACTT

• 36 itens com 18 diferentes instruções• Complexo e baixa aplicabilidade

• http://download.lww.com/wolterskluwer_vitalstream_com/PermaLink/CCM/B/CCM_42_3_2014_09_17_GRISSOM_CCMED-D-14-00993_SDC1.pdf

FACTT LITE

• Desenvolveram um protocolo simplificado: FACTT Lite

•Baseado na PVC e débito urinário: furosemida ou volume

OBJETIVO

• Comparar os protocolos: conservador X liberal X resumido

• Aspectos:• Balanço hídrico acumulado em 7d• Dias fora da VM• Mortalidade em 60dias• Prevalência de injúria renal aguda• Novo choque

MATERIAL E MÉTODOS

• Pacientes manejados com Conservador/ Liberal / Lite: • Conservador e Liberal: Estudo FACTT 2000-2005• Lite: 1) Ensaio clínico para tratamento de lesão pulmonar

aguda com B2 agonista: Ago 2007 a julho 2008• 2) Alimentação enteral precoce x tardia • 3) Suplementação de Omega 3 na SDRA: Jan 2008-

Março 2011

MATERIAL E MÉTODOS

• Informações coletadas em formulários preenchidos prospectivamente• Idade• Sexo• APACHE III• PVC• Balanço hídrico diário • Creatinina• Uso de drogas vasoativas do primeiro ao sétimo dia

MATERIAL E MÉTODOS

• VARIÁVEIS ANALISADAS • balanço hídrico acumulado em 7dias• Dose de furosemida por dia• Dias fora da VM (até o 28 dia)• Dias fora da UTI (até o 28 dia)• Mortalidade em 60d• APACHE III

RESULTADOS

RESULTADOSFACTT Lite FACTT conservador FACTT Liberal

1124 pacientes 503 pacientes 497 pacientes

BH 7d: +1918 BH 7d: -136 BH 7d: +6992

BH 7d sem choque -38

BH 7d sem choque -1240 BH 7d sem choque +5235

Aporte hídrico em 7d: 22.232ml

Aporte hídrico em 7d: 24.085ml

Aporte hídrico em 7d: 28.482

RESULTADOS

DISCUSSÃO

• FACTT Lite: Balanço hídrico cumulativo significativamente maior em 7 dias do que FACTT Conservador; porém significativamente menor que o Liberal

• Nos pacientes sem choque no início do protocoloco, FACTT Lite resultou em balanço hídrico cumulativo equivalente ao Conservador.

• FACTT Lite teve resultados clínicos similares ao Conservador acerca de dias fora da VM, dias fora da UTI e mortalidade. Porém mais dias fora da VM e da UTI que o protocolo Liberal.

DISCUSSAO

• Avaliação do balanço hídrico diário evidencia diferenças no balanço cumulativo dos pacientes:• Balanço hídrico diário no FACTT Lite foi

significativamente maior nos dias 1 e 2 quando comparado ao Conservador, mas foi igual nos dias 3 ao 7.

• Resultados semelhantes foram observados mesmo em pacientes sem choque

• Possível justificativa é uma menor observação no grupo Lite nos dois primeiros dias

DISCUSSÃO

• Na época em que o FACTT Trial foi realizado, o Protocolo Liberal de taxa hídrica era a estratégia usual utilizada.

• Portanto o balanço hídrico cumulativo encontrado no grupo Liberal é semelhante ao encontrado nos estudo anteriores de SDRA.

• Por isso que os balanços usando o protocolo Lite resultaram em valores tão mais baixos do que o histórico

DISCUSSÃO

• FACTT Lite teve variáveis positivas melhores ou equivalentes em relação ao Conservador:• Prevalência de injúria renal aguda foi similar nos dois

grupos • Aparecimento de um novo choque durante o estudo foi

menor no Lite – diuréticos menos agressivos nos dois primeiros dias pode explicar essa menor prevalência de choque no Lite

DISCUSSÃO

• FACTT Lite tinha uma dose média de furosemida maior que o Liberal, porém menor que o Conservador provavelmente devido:• Uma menor observação no protocolo Lite em

comparação ao Conservador• Diurese menos agressiva no Lite • Uma menor necessidade de diurese• Lite tinha uma entrada de líquidos menor em 7d quando

comparado com Conservador e Liberal. Com isso podia ter menor diurese e dose menor de diurético para atingir o mesmo balanço hídrico que o Conservador.

DISCUSSÃO

• Um estudo prévio de SDRA demonstrou que ajustar a creatinina para o balanço hídrico alterava o diagnóstico de injúria renal.

• A prevalência de injúria renal aguda era maior no Lite e no Conservador em relação ao Liberal antes da correção da creatinina para o balanço hídrico. Ocorrendo o contrário após a correção.

DISCUSSÃO

• LIMITAÇÕES• Estudo Retrospectivo: o protocolo Lite foi usado na SDRA

após o FACTT Trial podendo ter alterado muitas condutas desde então

• Os protocolos Conservador e Liberal foram ensaios clínicos comparados prospectivamente contendo uma intervenção primária. Já o Lite foi uma cointervenção e por isso também não foi rigorosamente monitorada

• Nenhum dos 3 protocolos especifica o manejo durante o choque

DISCUSSÃO

• IDÉIAS:• Protocolo ideal para pacientes com SDRA deveria incluir:

• Protocolo específico de ressuscitação do choque + estratégia conservadora pós choque

• Estudos futuros deveriam avaliar a combinação do Protocolo Lite com algum específico para choque

CONCLUSÃO

• FACTT Lite foi criado como um protocolo simplificado e de mais fácil implementação nos ambientes de UTI.

• Demonstrou ser seguro e com resultados semelhantes ao protocolo Conservador em relação a dias fora da UTI, dias fora da VM, mortalidade e injúria renal aguda.

ABSTRACT