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Apresentação: Isabel Cristina Leal Firmino Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Coordenação: Joseleide G Castro, Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de março de 2012
Hemorragia cerebelar: a maior morbidade em pré-termos extremos
Journal of Perinatology ;advance online publication, 15 December 2011;
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Introdução• Com o aumento da sobrevivência dos prematuros extremos (<28
semanas), o desenvolvimento neurológico dessas crianças começou a ser uma preocupação
• Junto com a a hemorragia intraventricular (HIV), a hemorragia cerebelar pode representar o maior fator de risco para problemas neurológicos nessas crianças
• A lesão cerebelar ocorre em cerca de 9% dos prematuros com menos de 750g ao nascimento e pode levar a vários desfechos indesejados
• Johnsen et al encontraram lesão cerebelar em ressonância magnética (RNM) de 64% das crianças com extremo baixo peso ao nascimento que tinham paralisia cerebral
• Limperopulos encontrou aumento da mortalidade e de deficiência motora e não motora em crianças com lesão cerebelar isolada
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Introdução• Na Unidade em que foi realizado o presente estudo, o
aumento da sobrevida dos prematuros extremos foi associada com a diminuição de paralisia cerebral e déficit motor mas não foi observado o mesmo declínio em déficit neurológico
• Embora a função motora do cerebelo seja bem conhecida, sua importância no desenvolvimento cognitivo permanece incerta.
• A fim de determinar o impacto da hemorragia cerebelar sobre a mortalidade e desenvolvimento neurológico , os autores analisaram os dados de uma coorte de prematuros menores de 28 semanas de idade gestacional admitidos na Unidade de Terapia Intensiva por um período de 11 anos
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Materiais e Métodos• Foram incluídos prematuros com idade gestacional entre
22 e 27 semanas e 6 dias que nasceram entre janeiro de 1998 e dezembro de 2008 e foram admitidos na unidade de terapia intensiva Children’s and Women’s Hospital of South Alabama (n 1199)
• Excluídas criança com malformações congênitas (n 17) ou que morreram antes de fazer ultrassonografia transfontanela (UT)) transfontanela (n 62)
• A UT foi rotineiramente realizada nos dias 2 a 4, 7 a 10, dia 42 e com 36 semanas de idade gestacional pós-concepção (IGPc) e conforme necessário naqueles criticamente doentes
• Todas as crianças do estudo tiveram pelo menos 4 exames.
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Materiais e Métodos• Todos os exames foram analisados pelo mesmo
neurologista• As imagens eram obtidas pelas fontanelas anterior e
posterior e a partir de 2004 imagens adicionais foram feitas pela mastóide
• As imagens foram novamente analisadas por um neurologista e um neonatologista para confirmar o local da hemorragia
• Se apenas os hemisférios cerebelares estavam envolvidos, classificaram como hemorragia cerebelar apenas de hemisfério, se acometesse o cerebelo medial, classificaram como hemorragia cerebelar com acometimento do vermis, independente do grau de envolvimento dos hemisférios.
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Materiais e Métodos
• Definições – Lesão do parênquima supratentorial foi definido pelo
achado de HIV graus III ou IV, leucomalácia cística periventricular ou venriculomegalia.
– ECN definida de acordo com os critérios de Bell– Displasia broncopulmonar: necessidade de O2 com
IGPC 36 semanas– Sepse tardia: sepse clínica confirmada por cultura
positiva depois do terceiro dia de vida– Acidemia metabólica quando pH<7,3 associada com
PCO2 normal e Bic<19meq/l
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Materiais e Métodos• Avaliações seriadas foram realizadas com 4, 8, 12 a 18
meses de idade corrigida• Paralisia cerebral foi diagnosticada quando havia
movimento e postura que impediam o desenvolvimento neuromotor normal
• Foram usadas as escalas de Bayley de desenvolvimento infantil II e III, sendo o II usado até janeiro de 2005.
• Deficiência mental era definido como índice de desenvolvimento mental <70 ou qualquer score cognitivo ou de linguagem menor que 70. Comprometimento motor foi definido pelo índice de desenvolvimento psicomotor ou score motor menores que 70.
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Escala de Nancy Bayley• Nancy Bayley criou em 1953, uma primeira escala de
desenvolvimento, especialmente de habilidades motoras até a idade de 3 anos, que foi posteriormente revisada e ampliada passando a se chamar BAYLEY SCALES OF INFANT DEVELOPMENT (1969).
• Sua utilização abrange crianças recém-nascidas até 30 meses de idade. Compreende 3 escalas: a Mental, que nos fornece o Índice de Desenvolvimento Mental (MDI); a Psicomotora, que fornece o Índice de Desenvolvimento Psicomotor (PDI) e a escala Comportamental.
• É importante lembrar que a autora refere que sua escala de avaliação não apresenta valor preditivo. Apenas sugere o desempenho da criança, no momento e nas áreas avaliadas. Ressalta que não se pode determinar as prováveis interferências que a criança recebe em seu desenvolvimento, especialmente as sócio-afetivas.
NOTA:
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Análise Estatística• Os dados categóricos foram analisados pelo teste exato de Fisher e
as contínuas através de análise de variância. Fatores com P<0,05 foram incluídas para análise multivariada.
• As relações entre hemorragia cerebelar e mortalidade, deficiência mental, deficiência motora e paralisia cerebral foram analisadas através da regressão de Poisson, expressas como taxa de incidência (RR) com intervalo de confiança de 95%.
• Para resultado de mortalidade, idade gestacional (IG), peso abaixo do percentil 10, cesariana, pneumotórax, hipotensão nos primeiros 5 dias de vida, sepse tardia, enterocolite encrosante (ECN) e HIV graus III e IV foram incluídos como fatores de confundimento no modelo estatístico
• Para resultado de alterações no neurodesenvolvimento foi adicionado lesão parenquimatosa supratentorial, displasia broncopulmonar (DBP), dias de ventilação mecânica e dias de nutrição parenteral total como fatores de confusão
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Resultados• 1220 RN elegíveis
– 79 (6,5%) desenvolveram hemorragia cerebelar que foi detectada com cerca de 6 dias de idade pós natal (intervalo interquartil de 3 a 9)
– ocorreu principalmente no RN com IG menor que 25 semanas• IG baixa, peso ao nascimento menor que o percentil 10, parto
vaginal, Apgar no 1° min menor que 3 e intubação ao nascimento foram considerados fatores de risco para hemorragia cerebelar
• Sepse, acidemia metabólica nos primeiros 2 dias, hipotensão nos primeiros 5 dias e HIV graus III e IV também foram encontradas entre as crianças com hemorragia cerebelar.
• A mortalidade foi maior entre as crianças com hemorragia cerebelar (RR 3,11 e IC 2,09 - 4,63) mas o achado não foi significante após os ajustes com fatores pré e pós natais (IC 0,82 - 1,93)
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Resultados
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Resultados
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Resultados • Entre as crianças que sobreviveram, a taxa de acompanhamento na
idade de 12 a 18 meses corrigidos foi semelhante entre os dois grupos.
• Entre as crianças atendidas no follow-up, aquelas com hemorragia cerebelar eram mais imaturas e sofreram maiores morbidades na UTI Neonatal (perfuração gástrica espontânea, HIV, DBP e retinopatia da prematuridade)
• Em geral, as crianças com hemorragia cerebelar tiveram maiores taxas de comprometimento mental e motor assim como de paralisia cerebral e essas taxas foram vistas nas crianças sem lesão supratentorial.
• Quando feito o ajuste para o fatores de confusão, a hemorragia cerebelar permaneceu significativamente associada a comprometimento mental (RR 3,08 e IC 1,71 - 4,84) e motor (RR 2,12 e IC 1,12 - 3,45) mas não a paralisia cerebral
• Nenhuma interação significativa foi observada entre lesão parenquimatosa supratentorial e hemorragia cerebelar
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Resultados
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Resultados
• Hemorragia cerebelar envolvendo o vermis (32%) foi significativamente relacionado as alterações neurológicas enquanto o envolvimento dos hemisférios foi associado a uma taxa maior de deterioração mental mas não a comprometimento motor ou paralisia cerebral
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Resultados
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Discussão
• Maioria dos recém-nascidos pré-termos (RNPT) com hemorragia cerebelar : IG<25 sem
• Diferentes implicações, dependendo da localização da hemorragia
• Região medial/lateral- maior risco de sequelas motoras e cognitivas
• Hemisférios cerebelares – maior risco de sequela cognitiva do que motora
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Discussão
• Contrariando achados em estudos prévios, a hemorragia cerebelar não se associou a aumento da mortalidade.
• Outros estudos: diagnóstico post-mortem ou ultrassom de crânio – provavelmente nos RN mais graves – pode explicar o aumento da mortalidade
• Atualmente houve aumento do diagnóstico antes da deteriorização clínica: melhora dos aparelhos / rotina de realização do exame
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Discussão
• No estudo, RNPT extremos que morreram antes de realizar o ultrassom de crânio não foram inclusos – pode ter subestimado a mortalidade por hemorragia cerebelar.
• Preditores independentes de mortalidade: IG, pequeno para a idade gestacional (PIG), hipotensão, sepse tardia e ECN
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Discussão• IG<25 sem: hemorragia cerebelar (13%) / Dilatação
Ventricular (5%) / Leucomalácia periventricular (5%) / HIV grau III e IV (20%)
• Geralmente há associação entre HIV e Hemorragia cerebelar
• Fatores que afetam a regulação vascular cerebral, como pneumotórax , hipotensão, acidose metabólica podem ter dado início tanto à HIV como a cerebelar
• IG 22 para 24 sem : maior queda da incidência de hemorragia cerebelar (24 a 6%) do que HIV grau III e IV(25 para 18%) – diferenças no desenvolvimento das matrizes germinativas cerebelar e cerebral (figura 1)
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Discussão• O desenvolvimento cerebelar é acelerado durante a
segunda metade da vida intra-útero.• Entre 24-40 sem: crescimento em volume (aumenta 5
vezes) / superfície (aumenta 30 vezes). Assim, lesão cerebelar hemorrágica ocorrendo nas fases precoces do desenvolvimento do cerebelo pode levar a severa sequela neurológica
• Allin et al: 8-14 anos de idade – volume cerebelar (especialmente estruturas laterais) é menor nos que nasceram com IG< 33 sem.
• Outro achado do estudo de Allin et al: decréscimo da função cognitiva, função motora normal.
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Discussão
• Lesão cerebelar ocorrendo durante o período precoce do desenvolvimento do seu desenvolvimento: relacionada a atraso cognitivo, alteração da linguagem e do comportamento, com ou sem envolvimento motor.
• No presente estudo: o envolvimento das estruturas medial e lateral associou-se com maiores taxas de deficiência mental e motora e altas taxas de paralisia cerebral; o envolvimento de somente as estruturas laterais do cerebelo associaram-se com deficiência mental sem atraso motor ou paralisia cerebral
• Estes achados devem ser interpretados com cautela, devido ao baixo n (10 RN) com lesão cerebelar medial
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Discussão
• Limitação do estudo: uso de 2 versões da escala de Bayley
• Os RN foram avaliados com 12 e 18 meses de idade gestacional corrigida pela escala de Bayley II ou III. Não é possível comparar, pois o mesmo RN não foi avaliado pelas 2 escalas simultaneamente.
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Discussão
• Anderson et al: Bayley-III subestima o grau de sequela.
• Limitação: o ultrassom de crânio possivelmente tem baixa sensibilidade para detectar hemorragia cerebelar.
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Discussão
• Tam et al. Nos RN com IG<34 sem: a ressonância magnética (RM) foi mais sensível (10% RM X 2% USG) na detecção da hemorragia cerebelar
• Na Unidade na qual foi realizado o presente estudo foi implantado nos dois últimos anos do estudo (2007 a 2008) a realização rotineira de RM ao atingir o termo; dos 213 crianças examinadas durante este período, 10 casos foram identificados por RM, 9 dos quais foram detectados previamente pelo ultrassom de crânio
• Assim, foi improvável que o ultrassom de crânio não detectasse a lesão cerebral, uma vez que foi realizado ultrassom na fontanela anterior, posterior é posterolateral, possibilitando melhor visão das estruturas cerebelas
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DiscussãoA maior taxa de deficiência mental em crianças com hemorragia cerebelar
poderia estar relacionado a não detecção de lesões cerebrais. O ultrassom de crânio pode falhar na detecção de lesões sutis.
• Lesões cerebrais moderadas a graves: o ultrassom de crânio tem boa sensibilidade e especificidade (0.86 e 0.99) para o desenvolvimento de paralisia cerebral
• Lesões cerebrais mais leves em RN< 30 sem , em 50% dos casos, não são detectados no ultrassom de rotina.
• No presente estudo, a incidência de lesão cerebral diagnosticada pelo ultrassom de crânio foi semelhante a incidência de moderada a severa lesão cerebral (20%) diagnosticada pela RM no estudo de Woodward et al. No entanto, a lesão cerebral leve relatada em 50% das suas crianças <30 semanas pode não ser identificada ao ultrassom.
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• No entanto, é pertinente notar que a taxa de deficiência mental nas crianças controles do presente estudo sem çlesão parenquimatosa supratentorial foi semelhante a lesão cerebral leve/nenhuma de Woodwards (12%) que é notavelmente diferente da taxa de dedixciência mental de 45% entre as crianças com lesão cerebelar isolada
• Assim, é improvável que a a não detecção de qualquer crianças com leve lesão cerebral alteraria significativamente os resultados.
Discussão
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• Em crianças sem lesão cerebral grave, deficiência mental, devido à hemorragia cerebelar pode estar relacionada, em parte, para à atrofia cerebral retardada, devido à lesão cerebelar e à perda dos efeitos tróficos cerebelo-cerebral.-A deficiência mental ocorreu em 65 de 533 crianças sem evidência de lesão parenquimatosa supratentorialDessas crianças com deficiência, 14% tinhamlesão cerebelar isoladamente
Discussão
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Conclusão
• A hemorragia cerebelar é uma importante patologia do pré-termo
• Deve ser suspeitado em RN gravemente doentes e pré-termos extremos
• Os dados dos presente estudo sugerem que, além da função motora, o cerebelo pode ter importante papel no desenvolvimento cognitivo
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ABSTRACT
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Consultem também:Neurossonografia Neonatal (Capítulo II):Hemorragias intracranianasAutor(es): Paulo R. Margotto
Segundo Limperopoulos et al, a hemorragia cerebelar (HC) no pré-termo é uma complicação frequentemente não reconhecida. Estudos prévios sugerem que a HC ocorre concomitantemente com a hemorragia supratentorial e se associada com alta mortalidade.
No entanto, mais recentemente tem sido relatado que ela pode ocorrer de forma silenciosa nos RN <1500g (isto é, diagnosticada como US) e não está associada significativamente com
hemorragia supratentorial. Ecury-Goossen et al, em 2010 descreveram que a agitação motora em pré-termos pode ser um sintoma presente nos RN pré-termos com HC. Uma inexplicável ventriclomegalia pode ser o primeiro sinal de hemorragia cerebelar e o cerebelo deveria ser explorado com o US. A exata incidência não é conhecida, mas tem sido relatada ocorrer em 15-25% dos RN de muito baixo peso, principalmente abaixo de 750g.. Steggerda et al relataram uma incidência de 19% nos RN abaixo de 32 semanas. Segundo Volpe, A HC geralmente é unilateral e em 71% dos casos localiza-se no hemisfério e em 77% dos casos associa-se a lesões supratentoriais, principalmente a hemorragia intraventricular, diferente
de Limperopoulos et al e em 37% dos casos é seguida de atrofia cerebelar por volta de 2 meses depois. Os fatores envolvidos são semelhantes aos que desencadeiam a hemorragia na matriz germinativa
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Há poucos estudos clínicos definindo a natureza e a freqüência da HC nos RN pré-termos. Há evidências que o cerebelo controla não somente os movimentos, mas também aspectos da função social e cognição. Os RN de extremo baixo peso sobreviventes demonstram alta prevalência a longo prazo de deficiências motoras, social, comportamental e cognitiva, parte das quais podem ser atribuída ao não reconhecimento da lesão cerebelar precoce. Os preditores de HC são multifatoriais e incluem fatores combinados maternos, intraparto e neonatais precoces. O´Shea et al relataram que as crianças que apresentaram HC bilateral foram de maior risco para o atraso no desenvolvimento (3 de 4 com HC tiveram atraso no desenvolvimento psicomotor e mais da metade, atraso no senvolvimento mental). Devido à alta ecogenicidade do tentório e do vermix cerebelar, é complicado identificar a HC. Assim, torna-se interessante o uso de fontanelas alternativas, como a fontanela mastóide, também conhecida como fontanela pósterolateral. Pelo fato do vermix cerebelar ter aspecto ultrassonográfico muito ecogênico, tal como a hemorragia, torna-se difícil de identificar HC. As hemorragia cerebelares se propagam aos hemisférios cerebelares, estruturas bem menos ecogênicas do que o vermix no plano mediano e assim, facilita a identificação da hemorragia cerebelar (figura 2.30).
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Neuroimagem na predicção do prognóstico dos recém-nascidos prematuros extremos (ressonância magnética x ultra-sonografia cerebrais)Autor(es): Woodward LJ et al, Dammann O, and Leviton A. Resumido por Paulo R. Margotto
• Segundo Dammann e Leviton, os achados do presente estudo são intrigantes mas não foram respondidas várias questões relevantes para extrapolar estes dados para a prática clínica. Quatro dos cinco componentes do escore da substância branca analisados pela RM (a natureza e a extensão do sinal de anormalidade na substância branca, a perda do volume da substância branca periventricular, a extensão de qualquer anormalidade cística, a dilatação ventricular e o espessamento do corpo caloso), podem ser avaliados pela US cerebral. Somente um componente, a natureza e a extensão das anormalidades da substância branca requer a RM. A informação prognóstica destes achados permanece incerta e necessita de mais estudos.
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Recém-nascido de 29 semanas;780g;doença da membrana hialina; intubado;surfactante. Ultrassonografia transfontanelar através da fontanela anterior, realizada no dia 6/3/2012 aos 6 dias de vida,mostrando área ecogênica em ambos hemisférios cerebelares (setas), sugerindo
hemorragia Cerebelar. RN AINDA EM ACOMPANHAMENTO.
Plano Coronal: fontanela anterior Plano Sagital:fontanela anterior
Plano Coronal: fontanela posterior(a nível do forame magno)
Margotto PRPaciente Normal
Abrão N et al, 1998
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Uso da fontanela posterior na ultrassonografia cerebral
Plano coronal a nível do forame magno
Abrão N, Jr. Edson A, Cerri GG,1998
Margotto PR
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Uso da fontanela posterior na ultrassonografia cerebral
Plano coronal a nível docorno occipital dos ventrículos laterais
Abrão N, Jr. Edson A, Cerri GG,1998
Margotto PR
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Uso da fontanela posterior na ultrassonografia cerebral
Plano Sagital
Abrão N, Jr. Edson A, Cerri GG,1998
![Page 43: Apresentação: Isabel Cristina Leal Firmino Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Coordenação: Joseleide G Castro, Paulo R. Margotto](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062512/552fc0fc497959413d8ba583/html5/thumbnails/43.jpg)
Uso da fontanela posterior na ultrassonografia cerebral
Plano Axial (através da fontanelaMastóidea)
Abrão N, Jr. Edson A, Cerri GG,1998
Consultem:
Neurossonografia Neonatal (Capítulo I): Neuroanatomia ultrassonográficaAutor(es): Paulo R. Margotto
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OBRIGADA!
Drs.Paulo R. Margotto. Ana Lúcia Moreira (Chefe da Unidade), Geórgia, Sérgio Veiga (Neuropediatra), Joseleide Castro e Martha Vieira (atrás), Fabiana Márcia,
Giane e Albaneide Formiga.