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27º Congresso Nacional das Santas Casas e Hospitais Filantrópicos
“Políticas de Saúde e a Dinâmica dos Serviços Suplementar e SUS”
Reinaldo ScheibePresidente da Abramge
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Saúde no Brasil
Fonte: Elaboração própria, a partir de informações de Contas Satélite Saúde 2013 – IBGE.
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Saúde no Brasil
Financiamento
Fonte: Elaboração própria, a partir de informações de Contas Satélite Saúde 2013 – IBGE.
Despesa com Saúde
Obs: Pública – compila governos: Federal, Estadual e Municipal e a privada – famílias, empresas e planos de saúde
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Saúde no Brasil
Fonte: Elaboração própria, a partir de informações da ANS.
Brasil - 2016
47,6 milhõesBeneficiários de
planos médicos
cobertos (mar/17)
1,4 bilhãoPrevisão de
procedimentos
cobertos em 2016.
R$ 137,0 bilhõesDespesas médicas e
odontológicas pagas
pelas operadoras
(2016)
5 de 26Fonte: elaborado pela Abramge com base em informações da ANS e Anahp.
Inserção dos planos de saúde no país
Planos de saúde geram reflexo em toda estrutura de saúde:
empregos, leitos, clínicas, etc.
93,3% do faturamentodos principais hospitais privados do país vem de planos de saúde (2016)
24,7% da populaçãopossui planos de saúde
E os planos de saúde!
6 de 26Fonte: Elaboração própria, a partir de informações da Global Health Expenditure Database
Planos de Saúde (faturamento em % do PIB)
E os planos de saúde!
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Resultado das Operadoras no Brasil – 2010 a 2016
E os planos de saúde!
Fonte: elaborado pela Abramge com base em informações da ANS.
Ano 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Receita de contraprestações 72,6 82,3 92,9 106,5 123,7 140,3 158,3
Outras receitas operacionais 13,9 14,9 14,2 14,9 14,9 15,3 17,0
Despesa assistencial 58,9 67,9 79,0 89,8 105,2 118,7 135,6
Despesa administrativa 11,7 12,4 13,3 14,0 15,6 16,4 17,9
Despesa de comercialização 2,2 2,6 3,0 3,3 3,9 4,5 5,0
Outras despesas operacionais 12,3 13,9 13,3 13,6 14,5 15,5 17,1
Resultado operacional 1,4 0,5 1,4- 0,8 0,5- 0,5 0,3-
Obs: em R$ bilhões
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Total de Operadoras de planos médico-hospitalares com beneficiários
E os planos de saúde!
Fonte: http://www.ans.gov.br
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2,8 milhões (-5,6%)de beneficiários perderam seus planos
médicos em 27 meses
entre jan/15 e mar/17
Fonte: elaborado pela Abramge com base em informações da ANS.
Milhões de brasileiros perderam acesso aos
planos de saúde!
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Desafios
• Médicos e hospitais recebem comissões dos fabricantes
para usar produtos de suas marcas;
• Cirurgias sem necessidade
• Dentre as empresas processadas destacam-se cinco das
10 maiores indústrias americanas de OPME
Resultado:
• Operação Mister Hyde no Distrito Federal
• Operação Fatura Exposta no Rio de Janeiro
• Ação da Abramge nos Estados Unidos
• Ação do Departament of Justice norte americano
• Tendência de novas denúncias
Ações nos EUA: Abramge processa a indústria
Fraudes e corrupção - OPME
12 de 26Fonte: Eliminating Waste in US Health Care, Donald M. Berwick e Andrew D. Hackbarth, The Journal of the American Medical Association, V. 306, N. 14, 2012
Principais fontes de desperdício
Desafios
13 de 26Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da ANS e da OCDE.
DESPERDÍCIO: Saúde Suplementar no Brasil é campeã mundial em
realização de ressonâncias magnéticas
Quantidade de exames de ressonância magnética realizados Número de exames para cada 1.000 habitantes ou beneficiários.
Chile 13Exames
Austrália 28Exames
Reino Unido 40Exames
Brasil – Planos de Saúde
132Exames
Quantidade de exames
representa mais do que
o dobro do que é feito
em países desenvolvidos
Média OCDE¹ 52Exames
¹ 30 países participantes da Org. para cooperação e Desenvolvimento Econômico
Desafios
14 de 26Desperdício
A Abramge contratou consultoria para iniciar o desenvolvimento de
projeto de DRG.
A partir da avaliação de 80 mil internações cirúrgicas os resultados preliminares
indicaram que:
Tempo médio de
permanência observado
2,5dias
1,5dias
Tempo médio de
permanência esperado
(benchmarking EUA)
32%
de diárias
excedidas
Desafios
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Desafios
VCMH/IESS vs. Reajuste ANS vs. IPCA - Trajetória insustentável dos custos
Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações do IESS, ANS e IBGE.
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Modelo de pagamento hospitalar – Mudança no modelo de remuneração
O QUE MUDA?
- Classificação e agrupamento dos pacientes conforme doenças e características
- Estabelece uma valor fixo por grupo
VANTAGENS
Controle dos custos médicos
Aumenta eficiência
Diminui tratamentos específicos
Aumenta transparência
Fonte: Cláudia Collucci. Para frear custos, planos e hospitais testam novo modelo de pagamento. Folha de São Paulo, 09/12/2016.
Desafios
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Modelo de pagamento hospitalar - Mudança no modelo de remuneração
Fontes:
IESS – Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (2017). Fatores associados ao nível de gasto com saúde: a importância do modelo
de pagamento hospitalar. Textos para Discussão nº 64 - 2017. IESS – Instituto de Estudos de Saúde Suplementar.
3 adotam fee-for-service
Brasil, Índia, Uruguai México e Alemanha
TODOS adotam modelos prospectivos, como o
DRG.
Dinamarca, Hungria, Japão, Holanda e Bélgica
X
Desafios
5 países com maior inflação médica
5 países com menor inflação médica
18 de 26Fonte: RN 259 da ANS e estudos internacionais.
Prazos de Atendimento
Brasil x Países DesenvolvidosPrazo determinado pela ANS Não tem imposição de prazo
Desafios
Planos de Saúde (Brasil) Experiência Internacional
Consultas
Básicas: 7 dias
Especialistas: 14 dias
Consultas (EUA)
Prazo médio: entre 15 e 27 dias
Alta complexidade e internação eletiva
Máximo de 21 dias
Internação eletiva e cirurgias
Pacientes que esperam mais de 3 meses
Alemanha: 19%
Itália: 36%
Reino Unido: 41,7%
Portugal: 58,1%
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Importância da Coparticipação
✓Compartilha a responsabilidade do controleda utilização com o consumidor. O usodesnecessário de procedimentos é um fatorque prejudica as Operadoras e, de formaindireta, os consumidores;
✓ A Coparticipação – fator moderador – induz o beneficiário a serum aliado da Operadora no quesito de regulação, ao questionaro profissional de saúde quanto a real necessidade doprocedimento;
✓ A Coparticipação é um fator redutor de despesas e refletediretamente nos preços (mais baixos) praticados pelo mercado.
Desafios
20 de 26Planos Acessíveis
Preocupação: Judicialização
R$ 7,0 bilhõesGasto total do Estado em 2016 com demandas judiciais (Federal, Estadual e
Municipal)
R$ 1,2 bilhãoGasto das operadoras de planos de saúde com demandas judiciais (2015).
R$ 320 milhões estão relacionados a procedimentos
que não constam no rol da ANS.
Além disso, ainda há pedidos por atendimento em
rede hospitalar não contratada, atendimento fora da
região contratual, reembolso acima do estipulado
em contrato, revisão de reajustes conforme
normas da ANS.
Desafios
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Plano Simplificado
a) Cobertura para serviços de atenção primária à saúde, incluindo:
• Consultas nas especialidades médicas reconhecidas pelo CFM;
• Serviços auxiliares de diagnóstico de baixa e média complexidade: exames
laboratoriais e de imagem (raios X, ecografia, eletrocardiografia e mamografia);
• Terapias físicas, fonoaudióloga, respiratória e ocupacional.
b) Conceito baseado no acesso ao primeiro nível de atendimento, resolvendo mais de
85% das necessidades de atenção à saúde.
Plano Regional
• Cobertura adaptada à disponibilidade de rede no município, baseada no
credenciamento dos serviços existentes e disponibilizados de acordo com a
capacidade operacional da região.
Planos acessíveis
23 de 26Planos Acessíveis
Pré-pagamento Pós-pagamento
Procedimentos hospitalares, terapias
oncológicas e medicina preventiva.
Consultas, procedimentos ambulatoriais,
SADT (Serviços Auxiliares de Diagnóstico
e Terapias).
Plano de Saúde em regime misto de pagamento
• Pré-pagamento:
O contratante desembolsa um valor fixo à operadora, que varia conforme faixa etária
e padrão do plano, para acesso às coberturas previstas no contrato;
• Pós-pagamento:
O contratante desembolsa mensalmente o valor referente aos serviços utilizados,
respeitando a tabela de remuneração acordada previamente entre a operadora e o
contratante.
Planos acessíveis
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Avanços:
• Viabiliza a oferta de planos para população que vive em regiões do interior do
país;
• Dinamiza o setor de saúde em localidades onde a infraestrutura ainda é incipiente,
criando um círculo virtuoso de novos investimentos em saúde e aumento do
emprego e renda nessas regiões;
• Amplia a oferta de produtos;
• Oferece acesso à rede de prestadores para procedimentos ambulatoriais;
• Resolve 85% dos problemas de saúde.
Planos acessíveis
Plano Simplificado
Plano regionalizado
Plano de Saúde em regime misto de pagamento
25 de 26Planos Acessíveis
Lições aprendidas e que devem ser incorporadas ao plano acessível:
a. Atenção primária com clínico geral - médico generalista ou de família como
eixo central da atenção, reestabelecendo a relação médico-paciente-família;
b. Canal digital de comunicação - venda, pagamento, extratos e orientador de
rede assistencial disponíveis na internet;
c. Coparticipação – beneficiário deve participar ativamente das decisões que
envolvem a sua saúde e fiscalizar a assistência prestada;
d. Ampliação de alguns prazos de atendimento - consultas com especialistas de
14 dias para 30 dias e para cirurgias eletivas e programadas, alteração do prazo
de 21 dias para 45 dias.
e. Revisão técnica periódica - autorizar a revisão de preços dos planos a cada 2
anos, de modo a manter o equilíbrio entre contraprestação e custo.
Planos acessíveis
Associação Brasileira
de Planos de Saúde
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