Apresentação de ArtigoApresentação de ArtigoDisciplina de Nefrologia – HU – UELDisciplina de Nefrologia – HU – UEL

20092009Internato MédicoInternato Médico

Francielle Chiavelli ChiarattiFrancielle Chiavelli ChiarattiLuis Gustavo Crippa de AlmeidaLuis Gustavo Crippa de Almeida

IntroductionIntroduction Relação entre PA x AVC e eventos coronarianos;Relação entre PA x AVC e eventos coronarianos; ↓↓Pa sist. = benefíciosPa sist. = benefícios Guidelines: PA <140/90 ou 140/85mmHgGuidelines: PA <140/90 ou 140/85mmHg Pacientes com DM 2: nível de PAD bem estabelecidoPacientes com DM 2: nível de PAD bem estabelecido Pacientes com disfunção renal e hipertensos: Pacientes com disfunção renal e hipertensos:

estudos ainda não evidenciaram o quão intensa deve estudos ainda não evidenciaram o quão intensa deve ser a redução dos níveis de PAser a redução dos níveis de PA

Studio Italiano Sugli Eff etti CARDIOvascolari del Studio Italiano Sugli Eff etti CARDIOvascolari del Controllo della Pressione Arteriosa SIStolica Controllo della Pressione Arteriosa SIStolica (Cardio-Sis): controle rigoroso - (Cardio-Sis): controle rigoroso - tight control -tight control - da da PAS (<130 mmHg) X controle habitual - PAS (<130 mmHg) X controle habitual - usual usual controlcontrol - (<140mmHg) - (<140mmHg) benéfico para pacientes benéfico para pacientes hipertensos não diabéticoshipertensos não diabéticos

Methods - patientsMethods - patients ≥ ≥ 55 anos55 anos PAS ≥ 150mmHgPAS ≥ 150mmHg Em tratamento antihipertensivo por pelo menos 12 semanasEm tratamento antihipertensivo por pelo menos 12 semanas 44 centros da Itália entre 22 fev/05 e 28 fev/0744 centros da Itália entre 22 fev/05 e 28 fev/07 Necessitavam ter pelo menos mais 1 fator de risco Necessitavam ter pelo menos mais 1 fator de risco

(Guidelines Sociedade Européia de Hipertensão)(Guidelines Sociedade Européia de Hipertensão) Tabagismo; Tabagismo; CT ≥ 5,2 mmol/l; HDL< 1,0 mmol/l ; LDL ≥ 3,4; CT ≥ 5,2 mmol/l; HDL< 1,0 mmol/l ; LDL ≥ 3,4; História familiar de doença cardiovascular – parentes de 1História familiar de doença cardiovascular – parentes de 1º grauº grau (< (<

65 anos 65 anos ♀,♀, < 55anos ♂); < 55anos ♂); AIT ou AVC prévio; AIT ou AVC prévio; Doença coronariana ou doença arterial periférica estabelecidasDoença coronariana ou doença arterial periférica estabelecidas

**EXCLUÍDOSEXCLUÍDOS:: Diabéticos e pacientes com Diabéticos e pacientes com fasting glucosefasting glucose ≥7 mmol/L ≥7 mmol/L Doenças redutoras da expectativa de vidaDoenças redutoras da expectativa de vida Disfunção renal (cr > 176,8 Disfunção renal (cr > 176,8 µmol/L)µmol/L) Doenças hematológicas e hepáticasDoenças hematológicas e hepáticas Valvopatias , FAValvopatias , FA Doenças que cursam com hipertrofia de VEDoenças que cursam com hipertrofia de VE

Methods – RondomisedMethods – Rondomised PA medida em 2 períodos diferentes com PA medida em 2 períodos diferentes com

intervalo de 7-14 dias, em uso de intervalo de 7-14 dias, em uso de antihipertensivo: antihipertensivo: ≥150mmHg≥150mmHg

Randomizados em 2 gruposRandomizados em 2 grupos (computador)(computador)

Lacal da análise: Lacal da análise: Research centre of the Research centre of the Italian Association of Hospital Italian Association of Hospital Cardiologists (ANMCO), Florência, ItáliaCardiologists (ANMCO), Florência, Itália

ECG interpretados por especialistas que ECG interpretados por especialistas que desconheciam os gruposdesconheciam os grupos

OutcomesOutcomes 1º 1º prevalência de HVE ao longo de 2 prevalência de HVE ao longo de 2

anos de seguimento (ECG): principal anos de seguimento (ECG): principal preditor dos riscos cardiovascularespreditor dos riscos cardiovasculares

Critérios ECG de HVE (Perugia score): Critérios ECG de HVE (Perugia score): pelo pelo menos 1menos 1

(1)(1) modified Cornell voltage(SV3+RaVL >2,0 mV modified Cornell voltage(SV3+RaVL >2,0 mV in women and >2,4 mV in men);in women and >2,4 mV in men);

(2) left ventricular strain (inverted asymmetric T (2) left ventricular strain (inverted asymmetric T wave with fl at or downsloping ST-segment wave with fl at or downsloping ST-segment and at least 0,05 mV depression 80 ms after and at least 0,05 mV depression 80 ms after the J point);the J point);

(3) a Romhilt-Estes score of 5 or more.(3) a Romhilt-Estes score of 5 or more.

OutcomesOutcomes 2º2º: Todas as causas de mortalidade, : Todas as causas de mortalidade,

IAM, AVC, AIT, ICC estágios III e IV, IAM, AVC, AIT, ICC estágios III e IV, angina, FA, revascularização angina, FA, revascularização miocárdica, dissecção de aorta, OAP, miocárdica, dissecção de aorta, OAP, IR dialítica.IR dialítica.

ProceduresProcedures Seguimento por 2 anosSeguimento por 2 anos Consultas 4/4 mesesConsultas 4/4 meses PA medida com esfigmo de mercúrio, com os pctes em repouso por, PA medida com esfigmo de mercúrio, com os pctes em repouso por,

no mínimo, 10 min. no mínimo, 10 min. PA considerada: média de 3 medidas consecutivasPA considerada: média de 3 medidas consecutivas Na 2ª visita dos 1º e 2º anos de seguimento: ECG, CT, HDL, LDL, Na 2ª visita dos 1º e 2º anos de seguimento: ECG, CT, HDL, LDL,

Glicose, Creat, K+. Os que não compareciam eram contactados por Glicose, Creat, K+. Os que não compareciam eram contactados por telefone.telefone.

Open-LabelOpen-Label: tanto pesquisadores qto pacientes conheciam as drogas : tanto pesquisadores qto pacientes conheciam as drogas utilizadas, de acordo com a necessidade individual.utilizadas, de acordo com a necessidade individual.

Tight Control GroupTight Control Group: se PA > 130, o tto era intensificado: se PA > 130, o tto era intensificado Usual Control GroupUsual Control Group: se PA < 130, o tto era diminuido: se PA < 130, o tto era diminuido Tratamento antihipertensivo: combinações de drogas já usadas Tratamento antihipertensivo: combinações de drogas já usadas

previamente + drogas novas (do estudo), exceto:previamente + drogas novas (do estudo), exceto: FurosemidaFurosemida RamiprilRamipril TelmisartamTelmisartam AnlodipinoAnlodipino BisoprololBisoprolol Clonidina transdérmicaClonidina transdérmica

ProceduresProcedures Testou-se o grau de concordância Testou-se o grau de concordância

entre os 2 grupos de especialistas em entre os 2 grupos de especialistas em dx de HVE no ECG = 193 entre 200 dx de HVE no ECG = 193 entre 200 ECG analisados (IC 95% e p<0,0001)ECG analisados (IC 95% e p<0,0001)

Ao fim de 2 anos: prevalência de HVE Ao fim de 2 anos: prevalência de HVE foi de 25%, sendo:foi de 25%, sendo: 19% usual group19% usual group 12% tight group12% tight group

ResultadosResultadosUsual Control GroupUsual Control Group: (p<0,0001): (p<0,0001) ↓ ↓ PA 25,8/9,9 mmHg no 1º anoPA 25,8/9,9 mmHg no 1º ano ↓↓ PA 27,7/10,8 mmHg no 2º anoPA 27,7/10,8 mmHg no 2º ano ↓ ↓ média PA 23,5/8,9 mmHg (SD 10,6/7,0)média PA 23,5/8,9 mmHg (SD 10,6/7,0)Tight Control GroupTight Control Group: (p<0,0001): (p<0,0001) ↓↓ PA 30,5/11,4 mmHg no 1º anoPA 30,5/11,4 mmHg no 1º ano ↓↓ PA 31,3/12,3 mmHg no 2º anoPA 31,3/12,3 mmHg no 2º ano ↓ ↓ média PA 27,3/10,4 mmHg (SD média PA 27,3/10,4 mmHg (SD

11,0/7,5)11,0/7,5)

PAS < 140 mmHgPAS < 140 mmHgUsual Control GroupUsual Control Group: (p<0,0001): (p<0,0001) 64,4% dos pctes no 1º ano64,4% dos pctes no 1º ano 66,9% dos pctes no 2º ano66,9% dos pctes no 2º anoTight Control GroupTight Control Group: (p<0,0001): (p<0,0001) 75,5% dos pctes no 1º ano75,5% dos pctes no 1º ano 78,7% dos pctes no 2º ano78,7% dos pctes no 2º ano

PAS < 130mmHgPAS < 130mmHgUsual Control GroupUsual Control Group: (p<0,0001): (p<0,0001) 23,3% dos pctes no 1º ano23,3% dos pctes no 1º ano 27,3% dos pctes no 2º ano27,3% dos pctes no 2º anoTight Control GroupTight Control Group: (p<0,0001): (p<0,0001) 45,3% dos pctes no 1º ano45,3% dos pctes no 1º ano 72,2% dos pctes no 2º ano72,2% dos pctes no 2º ano

Ao fim de 2 anosAo fim de 2 anosUsual Control GroupUsual Control Group: (p<0,0001): (p<0,0001) PA 135,6/78,7 mmHgPA 135,6/78,7 mmHg 17% dos pctes desenvolveram HVE17% dos pctes desenvolveram HVETight Control GroupTight Control Group:: PA 131,9/77,4 mmHgPA 131,9/77,4 mmHg 11,4% dos pctes desenvolveram HVE11,4% dos pctes desenvolveram HVE* OR 0,63; 95% * OR 0,63; 95% IC 0,43 – 0,91IC 0,43 – 0,91; p=0,013; p=0,013* Qdo o * Qdo o IC não passa pelo 1IC não passa pelo 1, houve , houve

significância estatísticasignificância estatística

Hipertrofia de VEHipertrofia de VE HVE desenvolveu-se menos no HVE desenvolveu-se menos no tight tight

control groupcontrol group em 1 ano (p=0,010) e em 2 em 1 ano (p=0,010) e em 2 anos (0,008), qdo comparado com o anos (0,008), qdo comparado com o usual usual control groupcontrol group..

* * p<0,05 p<0,05 indica significância estatística, indica significância estatística, qto menor o “p” menor a probabilidade de qto menor o “p” menor a probabilidade de erros estatísticos.erros estatísticos.

Qdo analisados separadamente, a redução Qdo analisados separadamente, a redução da HVE foi estatisticamente significante da HVE foi estatisticamente significante (p<0,0001) somente no (p<0,0001) somente no tight control tight control groupgroup..

Incidência dos fatores Incidência dos fatores secundáriossecundários

Efeitos adversos Efeitos adversos semelhantes em ambos os semelhantes em ambos os grupos (reparem os “p” – grupos (reparem os “p” –

não significantes)não significantes)

AntihipertensivosAntihipertensivos O número de classes de drogas usadas O número de classes de drogas usadas

aumentou em ambos os grupos aumentou em ambos os grupos (p<0,0001)(p<0,0001)

Em média, 2 classes de drogas foram Em média, 2 classes de drogas foram usadas em ambos os gruposusadas em ambos os grupos

DiuréticosDiuréticos foram mais usados nos foram mais usados nos pctes do pctes do tight control grouptight control group (0=0,009), e foram as drogas com (0=0,009), e foram as drogas com maior relevância estatística.maior relevância estatística.

Diuréticos: os mais Diuréticos: os mais significantessignificantes

DiscussionDiscussion A da A da ↓ ↓ PA de 140mmHg para 130mmHg diminuiu a probabilidade PA de 140mmHg para 130mmHg diminuiu a probabilidade

HVE e dos outros efeitos secundários nos pctes hipertensos HVE e dos outros efeitos secundários nos pctes hipertensos descontrolados, não-diabéticos.descontrolados, não-diabéticos.

Essa redução é factível e tolerávelEssa redução é factível e tolerável 7 estudos (2 ainda em andamento) mostram os benefícios do 7 estudos (2 ainda em andamento) mostram os benefícios do

controle assíduo (<130) da PA.controle assíduo (<130) da PA. HVE foi a base do acompanhamento do estudo em pauta.HVE foi a base do acompanhamento do estudo em pauta. O achado ECG de HVE é forte preditor da probabilidade de eventos O achado ECG de HVE é forte preditor da probabilidade de eventos

cardiovascularescardiovasculares Framingham: pctes com HVE ao ECG são 2x mais propensos a ter Framingham: pctes com HVE ao ECG são 2x mais propensos a ter

DCV nos próximos 2 anos, qdo comparados aos pctes sem HVE ao DCV nos próximos 2 anos, qdo comparados aos pctes sem HVE ao ECG.ECG.

O presente estudo mostra uma possível tendência ao uso dos O presente estudo mostra uma possível tendência ao uso dos diuréticos e bloqueadores dos receptores de angiotensinadiuréticos e bloqueadores dos receptores de angiotensina para para obtenção de um “obtenção de um “tight control of blood pressure”tight control of blood pressure”..

O número de revascularizações miocárdicas e episódios de FA foram O número de revascularizações miocárdicas e episódios de FA foram menores no grupo de controle assíduo da PA (<130)menores no grupo de controle assíduo da PA (<130)

Há uma forte associação entre a chance de ocorrer FA e um mau Há uma forte associação entre a chance de ocorrer FA e um mau controle de PA.controle de PA.

Limitações do trabalhoLimitações do trabalho Dx da HVE baseado em estudos Dx da HVE baseado em estudos

eletrocardiográficos (voltagens) e não em eletrocardiográficos (voltagens) e não em ecocardiografia, a qual seria mais sensível.ecocardiografia, a qual seria mais sensível.

Porém, pctes que obtiveram redução, à longo Porém, pctes que obtiveram redução, à longo prazo, da HVE, obtiveram 54% de redução prazo, da HVE, obtiveram 54% de redução nos riscos de eventos cardiovasculares nos riscos de eventos cardiovasculares primários.primários.

Estudo não duplo-cegoEstudo não duplo-cego Pctes selecionados foram de etnia brancaPctes selecionados foram de etnia branca Não inclusos pctes diabéticosNão inclusos pctes diabéticos Tempo de seguimento de 2 anosTempo de seguimento de 2 anos

ConclusãoConclusão A manutenção da PAS < 130 mmHg em A manutenção da PAS < 130 mmHg em

pctes hipertensos não diabéticos com pctes hipertensos não diabéticos com pelo menos 1 fator de risco adicional, pelo menos 1 fator de risco adicional, diminuiu a probabilidade de HVE ao ECG diminuiu a probabilidade de HVE ao ECG e de eventos clínicos, qdo comparada ao e de eventos clínicos, qdo comparada ao controle usual da PA (<140).controle usual da PA (<140).

Potenciais benefícios do controle Potenciais benefícios do controle rigoroso da PA nos pctes hipertensos não rigoroso da PA nos pctes hipertensos não diabéticos.diabéticos.

FIIIIIIIIIIIIIIIIIIM!!!!FIIIIIIIIIIIIIIIIIIM!!!!