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Relatório de Estágio Angiologia e Cirurgia Vascular

i Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

APÊNDICE


ii Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

SERVIÇO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA

VASCULAR

HISTÓRIA CLÍNICA

Disciplina de Cirurgia Geral

Regente: Prof. Doutor Roncon de Albuquerque

Aluna: Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto


iii Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Colheita da Informação

Data da recolha de informação: 17/02/2010;

Local: Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular – cama 28

Fonte e fiabilidade da informação: Recolha de informação pela entrevista do paciente e pela

consulta do processo clínico. Doente consciente, orientado e colaborante.

Identificação

Nome: MDC;

Idade: 61 anos;

Sexo: Masculino;

Raça: Caucasiana;

Estado Civil: Casado;

Naturalidade: Santo Tirso;

Residência: Santo Tirso;

Profissão: Reformado.

Motivo de Internamento

Ulceração do hálux do pé direito associado a edema e arrefecimento e dor

incontrolável na região dos gémeos.

História da Doença Actual

O paciente refere que iniciou com sintomas de claudicação aos 24 anos de idade.

Notou que tinha maior dificuldade a correr por “sentir fraqueza nas pernas e dor na barriga

das pernas”- sic, e refere que depois de andar uma hora tinha que parar durante dez minutos

por sentir dor na região dos gémeos e fraqueza muscular nessa região. Os sintomas pioraram e

obrigaram a deixar de jogar futebol aos 26 anos.


iv Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Aos 27 anos foi referenciado para este hospital e internado de imediato. Nessa altura

realizaram uma simpaticetomia lombar esquerda e direita a partir do qual o doente refere

remissão total dos sintomas e manteve-se sem queixas até aos 50 anos, altura em que

começou a sentir fraqueza muscular e dor que o obrigavam a parar após 30 minutos de

marcha. Parava durante 5 minutos e voltava a caminhar. Esta altura coincidiu com a retoma

do hábito tabágico.

Os sintomas foram-se agravando e começaram a afectar o doente na sua vida diária,

tendo deixado de fazer caminhadas.

Aos 58 anos notou agravamento franco e apesar de conseguir andar 30 minutos

seguidos, o doente tinha que andar de forma muito lenta.

Há 1 ano e meio atrás refere que quando parava era obrigado a colocar as pernas

levantadas porque as dores eram muito intensas e que numa escala de 1 a 10 as dores

intensificaram-se até 10 e que começou a ocorrer em repouso e em simples mudança de

posições. Na mesma altura iniciaram o aparecimento de lesões no dorso do pé e nos dedos do

pé principalmente do membro inferior direito.

Na última consulta externa o doente apresentava lesões ulceradas no hálux e maléolo

direito medial e lateral e dor intensa e incontrolável, tendo sido internado na altura para

vigilância e tratamento.

Antecedentes Patológicos

O doente teve quatro acidentes isquémicos transitórios cerebrais nos últimos 10 anos,

tenso sido o último à 4 anos atrás;

Diabetes mellitus não insulino-dependente diagnosticada há 5 anos, controlada

diariamente;

Dislipidemia.

Antecedentes Cirúrgicos

Há 32 anos realizou bypass fémoro- poplíteo esquerda.

Neste serviço realizou simpaticetomia lombar bilateral.


v Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Há 1 ano atrás fez cirurgia no serviço de cirurgia plástica para limpeza e

desbridamento de úlcera no dorso do pé direito e plastia do defeito resultante com

retalho colhido da face pósteromedial da perna ipsilateral.

Hospitalizações

Relativas aos antecedentes patológicos e cirúrgicos descritos.

Traumatismos

Ausência de história traumática.

Alergias

Desconhece.

Transfusões Sanguíneas

Nega qualquer transfusão.

Cuidados de Saúde Habituais

Alimentação:

Refere fazer 4 refeições diárias com predomínio de consumo de carne. Refere consumo de

sopa e fruta. Refere comer 3 vezes por semana fritos.

Actividade física:

Refere ter dificuldades em realizar as actividades diárias e de não praticar exercício físico

nem caminhadas há 10 anos por limitação física da doença.

Hábitos etílicos:


vi Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Ingestão de 2 copos de vinho tinto às refeições.

Hábitos tabágicos:

O doente refere que fumou desde os 14 até aos 28 anos, altura da cirurgia (fumava 3

maços/dia) e que retomou aos 50 até aos 59 anos (2 maços/dia).

Drogas ilícitas:

Negado pelo doente.

Medicações habituais:

Paracetamol;

Metformina;

Aspirina;

Olfen;

Clonixidina;

Profenid;

Trental 400.

Vacinação

Actualizada. Realizou este ano pela primeira vez a vacina da gripe sazonal.

História Social e Profissional

Nível Socio-cultural:

Médio-baixo. Habita em casa antiga alugada sem saneamento mas com electricidade, água e

gás.

Estrutura familiar:

Habita com esposa, e filho.

Profissão:


vii Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Actualmente reformado. Tendo sido operário químico (trabalhava com borracha) durante 24

anos.

Viagens:

Nega viagens recentes.

História Familiar

Pai: Faleceu aos 72 anos com “problemas do coração” – sic não tinha especificado

diabetes mellitus.

Mãe: Faleceu aos 92 anos sem causa específica. Tinha diabetes mellitus.

Irmãs: Seis irmãs com diabetes mellitus. Duas irmãs com 76 e 57 anos com história de

acidentes vasculares cerebrais.

Filhos: Um filho de 29 anos sem problemas de saúde.

Revisão por Aparelhos e Sistemas

Sintomas constitucionais gerais: Actualmente no internamento refere estar bem e sem dores

devido a analgésicos, mas refere diminuição da capacidade de trabalho e para actividades de

vida diária, devido a dor aquando da marcha e em repouso, no membro inferior direito. Nega

astenia, anorexia, emagrecimento, febre ou arrepios.

Tegumento: Refere lesões nos dedos do pé e unhas com alteração da coloração e quebradiça;

Nega erupções, prurido ou hipersudorese. Refere alterações da coloração de membro inferior

direito para “mais escura” – sic por vezes.

Sistema ocular: Nega uso de óculos, mas que tinha necessidade de usar mas que há 10 anos

perdeu os óculos receitados pelo oftalmologista. Refere alterações da visão com diminuição

da acuidade visual. Nega diplopia, fotofobia, lacrimejo excessivo, dor ocular, sensações

invulgares e olho vermelho. Nega história de infecções oculares, glaucoma, cataratas ou

traumatismo ocular.


viii Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Sistema otorrinilaringológico: Nega diminuição da acuidade auditiva. Nega, vertigens,

otalgia, otorreia, zumbidos ou acufenos, obstrução nasal, epistáxis, sinusites, patologia

dentária ou gengival, odontalgia, gengivorragia, sialorreia, rouquidão e episódios de faringite.

Sistema endócrino: O doente tem diabetes mellitus. Nega polidipsia, polifagia, intolerância

ao calor/frio, modificações do peso, patologia tireoideia ou outro de disfunção hormonal.

Sistema respiratório: Nega tosse, dor pleurítica, toracalgia, dispneia, expectoração, cianose,

pieira, hemoptise; nega história de tuberculose, asma, pleurisia, bronquite. Não se lembra

quando fez a última radiografia pulmonar;

Sistema cardiovascular: Refere normalmente dor em repouso do membro inferior direito.

Refere ainda arrefecimento e edema do mesmo membro. Nega palpitações, dor torácica,

dispneia de esforço, ortopneia ou dispneia paroxística nocturna, nega história de enfarte agudo

de miocárdio, febre reumática; Nega veias varicosas e tromboflebites. Refere história de

quatro acidentes vasculares cerebral nos últimos 10 anos.

Sistema Hematológico: Nega história de anemia, tendência para hematomas, sangramento

fácil ou episódios trombóticos (arteriais ou venosos). Nega ter feito transfusões sanguíneas.

Sistema Gastrointestinal: Nega sintomatologia relevante, nomeadamente disfagia, vómitos,

dificuldades de digestão ou enfartamento, refluxo, pirose, dor abdominal, obstipação/diarreia,

alterações recentes dos hábitos intestinais bem como alterações na cor ou consistência das

fezes, hematemeses, melenas, rectorragias ou hematoquésias. Nega ainda patologia peri-anal

história de hepatite ou doença pancreato-biliar.

Sintomas Genitourinário: Nega disúria, dor no flanco ou suprapúbica, urgência urinária,

poliaquiúria, noctúria, hematúria, dificuldade no inicio da micção, modificações do jacto ou

características da urina, incontinência, história de infecções, litiase ou de retenção urinária.

Sistema Locomotor: Refere diminuição da força muscular dos membros inferiores. Nega

dor, calor, rubor ou tumefacções das articulações.


ix Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Sistema Neurológico: Nega tonturas, vertigens, sincope, cefaleias, convulsões,

desorientação, anomalias sensitivas ou de coordenação, paralisias, tremor, alterações de

memória, alterações de linguagem, alucinações, desorientação ou história de traumatismo

cranio-encefálico.

Sistema Psiquiátrico: Nega modificações de humor, dificuldade de concentração, distúrbios

do sono ou outras alterações.

Exame Objectivo:

Estado Geral

Doente consciente, orientado e colaborante. Encontrava-se deitado no leito, sem queixas

álgicas e sem sinais de sofrimento agudo.

Biótipo normoesplâcnico. Bom estado geral. Sem posição preferencial no leito. Idade

aparente coincidente com a idade real.

Sinais Vitais

Frequência Cardíaca: 74 b.p.m. (medição no pulso radial direito, sentado); pulso rítmico,

regular, amplo e simétrico.

Frequência Respiratória: 20 c.p.m.; movimentos amplos e simétricos, com relação

inspiração/expiração preservada.

Pressão Arterial: 110/70 mmHg.

Temperatura: 36,5ºC (auricular).

Glicemia capilar: 114.

Parâmetro Antropométricos

Peso – 65 kg

Altura – 1.62 m

Índice de massa corporal: 24,77 kg/m2.


x Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Cabeça

Inspecção: ausência alterações da configuração do crânio, sem dismorfias e tumefacções;

linha de implantação do cabelo normal de acordo com a idade e género; mímica facial

preservada.

Palpação: Ausência de pontos dolorosos. Artérias temporais palpáveis e simétricas; sem dor à

palpação. Sem adenomegalias (áreas occipital, pré-auricular e submandibular).

Olhos

Globos oculares simétricos e com implantação normal. Sem enoftalmia ou exoftalmia.

Escleróticas anictéricas. Fissuras palpebrais simétricas e sem retracções. Mobilidade palpebral

e dos globos oculares normal. Sem sinais de hemorragia ou secreções anormais. Íris

circulares, de cor castanha e com bordos regulares. Sem lacrimejo excessivo. Fundoscopia

não realizada.

Ouvidos

Pavilhões auriculares simétricos, com configuração e implantação normais e correctamente

alinhados. Ausência de lesões. Orifício do canal auditivo externo sem escorrências. Não foi

efectuada otoscopia.

Teste Weber e Rinne não realizados.

Fossas Nasais

Configuração e implantação normais do nariz. Pirâmide nasal simétrica, sem desvio do septo.

Fossas nasais permeáveis e sem escorrências. Ausência de sinais inflamatórios visíveis.

Rinoscopia não realizada. O exame para discriminação de odores não foi realizado.

Cavidade Oral e Faringe


xi Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Lábios corados e hidratados; sem lesões; comissuras labiais simétricas; sem fissuras ou

úlceras. Língua e mucosa oral hidratadas, sem exsudados ou ulcerações. Gengivas sem

exsudados ou gengivorragias. Úvula centrada. Orofaringe sem exsudados. Amígdalas

normotróficas e sem exsudados.

Pescoço

Pescoço simétrico, com configuração normal e sem dismorfias. Sem alterações da mobilidade

passiva e activa. Ausência de tumefacções ou adenomegalias e pontos dolorosos à palpação.

Sem rigidez da nuca. Traqueia sem desvios e sem alterações da mobilidade. Tireóide não

palpável.

Artérias carótidas: à palpação apresentava pulsos simétricos, regulares mas de amplitude

diminuída. À auscultação constatou-se ausência de frémitos ou sopros.

Veias jugulares: Sem turgescência venosa jugular a 45º. Sem refluxo hepato-jugular.

Sistema Respiratório

Inspecção: tórax expansivo; movimentos respiratórios simétricos e amplos.

Frequência e ritmo respiratório (profundidade, regularidade) sem alterações. Sem tiragem.

Palpação e Percussão: apresentava tórax ressonante

Auscultação: sons respiratórios presentes bilateralmente, simétricos e de intensidade normal.

Ausência de ruídos adventícios. Ausência de alteração da relação expiração/inspiração.

Sistema Cardiovascular

Inspecção: ausência de pulsatilidades e abaulamentos na região pré-cordial. Área de impulso

máximo não visível.

Palpação: Com o doente em decúbito dorsal, área de impulso máximo palpável no 5º espaço

intercostal esquerdo a nível da linha médio-clavicular. Ausência de frémitos ou lifts na região

pré-cordial.

Auscultação: S1 e S2 presentes, rítmicos e regulares. Aparentemente sem sopros, sem

irradiação cervical. Ausência de S3 e S4 ou outros extrassons.

Sinal de Godet presente no membro inferior direito.


xii Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Abdómen

Inspecção: Abdómen volumoso. Movimentos abdominais não limitados com a respiração.

Ausência de áreas visíveis de pulsatilidades, movimentos de reptação e circulação venosa

colateral. Umbigo com configuração normal, sem retracções, escorrências ou sinais

inflamatórios.

Auscultação: ruídos intestinais hidroaéreos audíveis em todos os quadrantes. Sem sopros

audíveis.

Palpação: Abdómen mole e depressível. Panícula adiposa aumentada. Palpação superficial

indolor. Palpação profunda: ausência de organomegalias/massas palpáveis ou pulsatilidades.

Sinal de Murphy vesicular negativo. Sinal de Blumberg negativo.

Percussão: Timpânica. Macicez do bordo hepático superior a partir do 4º espaço intercostal

direito até rebordo costal (limite inferior). Ausência de macicez variável.

Membros Superiores

Simétricos, com configuração normal e correctamente alinhados. Sem deformidades à

inspecção. Pele hidratada, sem alterações da pigmentação cutânea. Sem eritema palmar,

cianose ou edemas.

Mobilidade preservada, sem sinais inflamatórios ou tumefacções.

Massas musculares com desenvolvimento normal para a idade e estado nutricional.

Mobilização passiva e activa sem alterações. Força muscular preservada, simétrica e adequada

para a idade. Temperatura normal e simétrica.

Sem sopros supraclaviculares à auscultação.

À palpação, pulsos axilares, braquiais e radiais palpáveis bilateralmente, de amplitude

normal, simétricos, rítmicos e regulares. Ausência de frémitos.


xiii Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Membros Inferiores

À inspecção, membro direito endemaciado, legeiramente arrefecido . Ausência de

pulsatilidades visíveis. Apresenta rarefacção pilosa, distrofia ungueal dos dedos dos dois

membros. Pele hidratada. Sem dermatite de estase ao nível distal. Algumas lesões pequenas

na perna direita por pequeno traumatismo. Gangrena do hálux direito.

À palpação, pulsos femoral e poplíteo esquerdo presentes, rítmicos, regulares e de

amplitude ligeiramente diminuída. Pulso tibial anterior, posterior e pedioso direitos não

perceptíveis. Pulso femoral direito palpável mas pouco amplo, pulso poplíteo, tibial anterior,

posterior e pedioso esquerdos de amplitude diminuída. Apresenta ainda arrefecimento do pé

direito, comparativamente ao membro contralateral e diminuição da ginástica capilar, ligeira

atrofia muscular do mesmo membro, diminuição da força muscular e da mobilidade. Ausência

de frémitos palpáveis.

Dorso

Sem alterações da postura. Sem dor à mobilização. Ausência de sopros lombares. Murphy

renal negativo.

Exame Protoctológico e Genital

Não realizados.

Neurológico

Exame do estado mental: Doente consciente, colaborante e orientado no espaço e no tempo.

Discurso coerente e adequado, sem alterações da fala. Linguagem normal. Ausência de

disartria, disfasia e afasia.

Exame sensitivo e dos sinais meníngeos: Sensibilidades superficiais (táctil e dolorosa)

preservadas nos membros superiores e inferior direito. Ligeira diminuição da sensibilidade

táctil no membro inferior esquerdo, ao nível do pé. Sem alterações na sensibilidade

proprioceptiva. Não foram pesquisadas as sensibilidades térmica e vibratória. Sem rigidez da

nuca.


xiv Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Exame motor: Coordenação motora preservada e concordante com a faixa etária com prova

do dedo-nariz sem dismetria ou tremor.

Reflexos: Sem hipo ou hiperreflexia osteotendinosa (rotuliana e bicipital);

Exame dos nervos cranianos: Sem alterações.

Lista de Problemas:

Isquemia grau IV do membro inferior direito;

Gangrena do hálux direito;

Edema, arrefecimento e dor do membro inferior direito. Dor do membro inferior

esquerdo;

Dislipidemia;

Diabetes mellitus não insulino dependente;

História de quatro AIT`s nos últimos 10 anos;

Alimentação desequilibrada;

História de hábitos tabágicos severos.

Diagnósticos diferenciais:

1. Doença arterial periferia crónica agudizada por:

- Doença de Buerger;

- Embolia;

- Trauma;

2. Vasculite.

3. Neuropatia diabética.

Exames Auxiliares de Diagnóstico:

Hemograma, bioquímica com ionograma, função renal e estudo lipídico;


xv Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Hemostase;

Estudo hemodinâmico dos membros inferiores;

Angiografia.

Exames Auxiliares de Diagnóstico: (Resultados disponíveis)

Hemograma

RESULTADO V. REFERÊNCIA

Eritrócitos 4,37 4,4 – 6,0 x 1012

/L

Hemoglobina 13,3 13,0 – 18,0 g/dL

Volume globular 39,0 43 – 55 %

MCV 89,2 87 – 103 fL

MCH 30,4 27-35 pg

MCHC 34,1 28-36 g/dL

Leucócitos 13,20 4,0 – 11,0 x 109/L

Neutrófilos 73,5 53,8 – 69,8

Eosinófilos 0,8 0,6 – 4,6

Basófilos 0,2 0,0 – 1,5

Linfócitos 19,2 25,3 – 47,3

Monócitos 0,75 4,7 – 8,7

Granulócitos imaturos 0,08 Valor normal: <0,5

Zona cinzenta: 0,5-3,0

Valor alto: >3,0

Plaquetas (contagem) 420 180 – 500 x 109/L


xvi Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Bioquímica

Estudo Hemodinâmico dos Membros Inferiores

Sinal doppler monofásico nas artérias distais

avaliadas bilateralmente.

RESULTADO V. REFERÊNCIA

Proteínas totais 68,1 64 – 83 g/L

Albumina 37,2 38 – 51 g/L

Glicose 1,46 0,75 – 1,15 g/L

Ureia 0,23 0,10 – 0,50 g/L

Creatinina 10,0 8,0 – 13,0 mg/dL

Sódio 138 135 – 147 mEq/L

Potássio 4,2 3,5 – 5,1 mEq/L

Cloretos 100 101 – 109 mEq/L


xvii Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto


xviii Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto


xix Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Angiografia

Diagnóstico Definitivo

Isquemia grau IV de Lériche- Fontaine, no contexto de doença de Buerger

Discussão

A trombangéite obliterante, também chamada Doença de Buerger, é uma doença

inflamatória não aterosclerótica, segmentada que mais comummente afecta as artérias, veias e

nervos de pequeno e médio calibre das extremidades. É mais prevalente no Extremo Oriente e

Médio Oriente. A prevalência na Europa é de 0,5 a 5,6% nos pacientes com doença arterial

periférica.

Esta condição é distinguida de vasculite pelo facto de patologicamente haver trombos

inflamatórios e com elevada celuridade (células gigantes multinucleares no interior do

trombo). A proteína C reactiva é usualmente normal.

O doseamento de anticorpos como os antinucleares e do factor reumatóide é normal ou

negativo.

Outros testes serológicos com complexos imunes circulantes, níveis de complemento e

a crioglobulina são normais, pondo de parte a existência de reacção imune.

Os homens jovens são mais comummente afectados do que as mulheres e a idade

típica é entre os 20 e 40 anos. No entanto existe uma prevalência crescente nas mulheres

devido aos hábitos tabágicos se terem expandido.

Os factores de risco são sem dúvida o tabaco que é o “sina qua non” do inicio da

doença e na sua progressão assim como na sua remissão. As infecções crónicas periodontais

podem também ter um papel no desenvolvimento da doença.


xx Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Existem 3 fases da doença que foram descritas:

A fase aguda envolve o desenvolvimento de tromboses inflamatórias em artérias e

veias, tipicamente das extremidades distais. O trombo é oclusivo e podem estar

presentes leucócitos polimorfonucleares, micro-abcessos e células gigantes

multinucleares, no entanto não há evidências de necrose fibrinóide e a lâmina

elástica interna está intacta.

A fase intermédia é caracterizada pela organização progressiva do trombo.

Na fase crónica, já não está presente inflamação e apenas ficam a fibrose vascular

e o trombo organizado. A aparência numa fase crónica é indistinguível de todos os

outros tipos de doença arterial.

Embora a trombangéite obliterante afecta mais comummente as extremidades distais,

existem achados descritos no cérebro (como no caso do nosso doente uma vez que em menos

de 6 anos já teve quatro acidentes isquémicos transitórios), nas coronárias, nas artérias renais,

mesentéricas e torácicas. Grandes vasos como a aorta, artérias pulmonares, artérias ilíacas

raramente são afectadas.

O comprometimento vascular inicia-se normalmente pelas artérias e veias distais,

seguidas do envolvimento de artérias mais próximais à medida que a doença avança. Essa

situação foi notória no desenvolvimento da história do doente uma vez que inicialmente

foram afectadas a parte digital dos dois membros, principalmente do direito, e de seguida

iniciou com ulceração nos maléolos do mesmo membro. Os pacientes normalmente notam

isquemia dos dedos que pode manifestar-se através de claudicação do pé, pernas, mãos e

braços. A doença progride até incluir ulceração isquemica dos dedos com acompanhamento

de dor isquémica em repouso. Esta evolução clínica de claudicação ulceração dor

intensa em repouso, com agravamento ao longo dos anos, foi clara e notória no caso do nosso

doente. Em 112 pacientes descritos num estudo (dados do estudo retirados do site uptudate),

66% tinham isquemia ulcerativa no momento da apresentação. 12% tinham dois membros

afectados, 41% 3 membros afectados e 43% 4 membros afectados [1].

A Doença de Buerger deve ser suspeitada em fumadores que apresentam isquemia

distal de mãos ou pés. O diagnóstico definitivo faz-se com exame histopatológico que

identifica numa lesão de fase aguda. No entanto é importante enfatizar que o diagnóstico é

essencialmente clínico.

A natureza do atingimento distal da Doença de Buerger e envolvimento de pernas e

braços, ajuda a distinguir de desordens por aterosclerose.


xxi Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

A nível laboratorial não existem testes específicos que façam o diagnóstico.

Testes para vasculite devem ser realizados assim como anticorpos antinucleares, factor

reumatóide complemento, anticorpos anticentrómero e Scl-70 (para esclerodermia), assim

como anticorpos antifosfolipídicos e causas genéticas de trombofilia. Estes testes são normais

ou negativos de doentes de Buerger.

A nível imagiológico é recomendado a realização de ecocardiografia transtorácica para

ver possíveis trombos. Uma angiografia pode avaliar doença arterial nas extremidades. Pode-

se realizar dos braços e pernas mesmo em doentes que só tenham atingimento de um membro

uma vez que existe alta prevalência da doença atingir outros membros. Os achados são:

envolvimento de pequenos e médios vasos como as palmares, plantares, tibiais, peroneais,

radiais e cubitais. Não existe evidência de aterosclerose.

Ocorre oclusão distal segmentar e colateral, colateralização em saca-rolha à volta de

áreas oclusas (skip-lesions e corscrew collaterals), intercaladas com zonas vasculares normais

e oclusão arterial em cone. Não pode existir qualquer origem de êmbolos. É importante referir

que estes achados são característicos mas não patognómicos da doença, uma vez que podem

ser encontrados em pacientes com causas de doença de oclusão de pequenos vasos como

esclerodermia, CREST syndrome, doenças mistas de tecido conectivo e vascultites.

Existem critérios de diagnósticos severos propostos para o diagnóstico baseados na

clínica, na angiografia, na histopatologia e num sistema de contagem por exclusão.

Critérios de Shianoya:

Início da doença antes dos 50 anos com predomínio do sexo masculino;

Sintomas ou sinais de doença arterial oclusiva infra-poplítea;

Atingimento dos membros superiores, com ou sem flebite migratória;

Hábitos tabágicos actuais ou recentes;

Ausência de factores de risco para o desenvolvimento de aterosclerose, excepto

tabagismo.

Critérios de Olin:

Idade de 45 anos;

História recente de tabaco;


xxii Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Presença de isquemia nas extremidades indicada por claudicação, dor em

repouso, úlceras isquémicas ou gangrena, documentadas por exames não

invasivos;

Exclusão de doenças auto-imunes e de hipercoagubilidade e de diabetes

mellitus;

Exclusão de origem proximal embólica por ecocardiografia e arteriografia;

Achados arteriográficos consistentes.

No caso do nosso doente, é do sexo masculino com idade de início aos 24 anos com

hábitos tabágicos pesados durante muitos anos e retoma que coincidiu com agravamento dos

sintomas a partir dos 50 anos.

Durante o tempo que o doente não fumou que foi dos 28 aos 50 anos o doente não

apresentou sintomatologia, existindo uma ligação muito forte neste doente o que é muito a

favor da Doença de Buerger. “O tabaco está quase sempre associado ao desencadeamento e

ao aparecimento das crises, e o seu abandono promove a remissão da doença. Vários estudos

têm demonstrado a relação directa entre os níveis urinários de cotina (metabolito major da

nicotina) e a evolução da doença. Os verdadeiros não-fumadores praticamente não

desenvolvem a doença de Buerger” – por Prof. Dr. Roberto Roncon de Albuquerque in

Contribuição para o estudo da doença de Berguer, Texto de Apoio à lição de síntese [2].


xxiii Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Tratamento

O tratamento divide-se em cuidados de ordem geral e cuidados locais.

Acima de tudo é necessário a abolição do hábito de fumar, não existe outra forma mais

eficaz, assim como evitar permanecer em locais de fumo.

O tratamento deve ter em conta a gravidade da situação clínica – sinais e sintomas.

Tendo em conta esses factores o nosso doente foi internado devido à isquemia grau IV com

lesões ulcerativas e dores incontroláveis, para vigilância, alívio da dor, cuidados locais e

antibioterapia.

É importante referir que “patches” de nicotina transdérmica ou pastilhas de nicotina

podem manter a doença activa, mas Bupropion pode ser usado como uma ajuda.

Feissinger e Shafer, num ensaio clínico comprovaram que o Iloprost melhorava a

isquemia crítica quando administrado no momento da cessação do hábito tabágico. O Iloprost

intravenoso demonstrou-se mais efectivo que o oral. Também o Vasopost®, análogo da

prostaglandina E1 tem efeito vasodilatador e antiagregante plaquetário máximos, quando em

baixa concentração. A infusão contínua foi efectiva em 75% dos doentes com úlceras ditas

como intratáveis. (Retirado do artigo Doença de Buerguer: conceitos actuais) [3]

Terapêutica angiogénica pode melhorar as manifestações isquemicas da Doença de

Buerger, principalmente antes do desenvolvimento da gangrena do pé. Num estudo de 6

pacientes, foi injectado em 7 membros afectados phUEGF intramuscular. Úlceras que não

tinham curado durante mais de um mês antes da injecção, recuperaram em 3 de 5 membros

com ulceração. Nos dois outros doentes a dor em repouso melhorou embora continuassem

com claudicação. Nos 7 membros, a perfusão melhorou e foi possível a visualização de vasos

colaterais na angiografia.

Outro exemplo de estimulação angiogénica é através da colocação de eixo

neuromodulador de Kirschner no canal medular da tíbia, com resultados muito favoráveis.

A terapia trombolítica em situações agudas com Heparina endovenoso ou de baixo

peso molecular é controversa apesar de alguns autores terem demonstrado o seu efeito

benéfico.


xxiv Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

O aumento de fluxo pode e deve ser estimulado igualmente por exercício físico activo

ou passivo o que não ocorre neste doente.

Nas situações de crises agudas de dor intratável deve-se realizar como neste doente

anestesia epidural + perfusão de prostaglandinas e de trombolíticos chamado Bridging

treatment para reduzir a estose e o sludging no sistema microvascular para aumentar o fluxo.

O tratamento cirúrgico ocorre quando os métodos conservadores não chegam nessas

situações como ocorreu com o nosso doente. Torna-se necessário Simpatectomia regional,

neste caso foi realizado no passado lombar com objectivo de melhorar a vascularização da

pele e prevenir a dor, e é de valor na prevenção da amputação.

Num estudo efectuado neste serviço do HSJ verificou-se que os doentes com Doença

de Buerger submetidos a Simpaticetomia cirúrgica lombar apresentavam níveis elevados de

L-Dopa, adrenalina e DOPAC, mas níveis normais de noradrenalina. O que poderá explicar o

aumento da vasodilatação e uma diminuição da resposta pressora à nicotina.

Por outro lado pode-se realizar cirurgia arterial directa na tentativa de restabelecer o

fluxo. No entanto é pouco aplicável uma vez que ocorre envolvimento segmentar difuso e

devido à natureza distal da Doença de Buerger. Por outro lado é difícil encontrar vasos em

condições para bypass. No entanto existem situações de bypass para melhoria do fluxo arterial

em pessoas jovens com boa recuperação como foi o caso de sucesso do nosso doente até aos

50 anos.

Em situações de estudo pré-operatório é muito necessário o estudo cardíaco porque se

houver doença isquémica cardíaca concomitante é necessário a realização de cateterismo

cardíaco e estudo atento.

A compressão pneumática intermitente pode servir de papel coadjuvante na terapia em

pacientes que não são candidatos à cirurgia de vascularização. Pode diminuir a resistência

arterial periférica e aumentar o fluxo.

Por outro lado pode ser necessária a amputação major ou minor como no caso do

nosso doente que tem amputação do hálux agendada devido a inviabilidade do dedo.


xxv Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Prognóstico

Apesar de o doente ter deixado de fumar há 2 anos é necessária educação para a saúde

de forma a não haver nenhum tipo de recaída, alertando para as consequências directas dos

seus actos. Também é necessário ter em conta que o doente frequenta assiduamente ambiente

de fumo como o café da zona de vivência.

Ao afastar-se de ambientes de fumo e do hábito de fumar poderá ter uma boa

recuperação. Se assim não ocorrer a doença pode evoluir de forma quase dramática com

exacerbação das lesões.

Aproximadamente 40% dos pacientes que não deixam o hábito de fumar terão que

amputar um dedo ou extremidade em comparação com os 5% que deixaram de fumar.

O risco de amputação é de 2,73 vezes superior em fumadores continuados.

A sobrevida habitual não é normalmente afectada uma vez que o envolvimento da

circulação visceral é muito rara. A esperança média de vida aproxima-se da população

normal, sendo de 98% aos 5 anos. Contudo, as sucessivas amputações e progressiva

incapacidade causam impactos dramáticos na qualidade de vida. É importante frisar no caso

do nosso doente já teve 4 AITs nos últimos 10 anos, provavelmente relacionado com o tabaco

e possível atingimento da circulação cerebral pela doença. É importante ter em conta o

diagnóstico de diabetes mellitus há 5 anos, assim como a dislipidemia o que piora muito o

prognóstico. É de importância magna a educação para a saúde deste doente nomeadamente à

nível dos hábitos tabágicos e da alimentação.


xxvi Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

ANEXOS


xxvii Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Anexo I

Sampaio S., Vidoedo J. C., Cerqueira A., Toledo T., Vilaça I., Dias P., Silva E., Roncon de

Albuquerque R. Previsibilidade das complicações médicas após correcção de aneurismas da

aorta abdominal por cirurgia clássica. Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular. Faculdade

de Medicina da Universidade do Porto. Vol. 2, Nº2, pp. 33-38.Junho 2006.

Resumo

Objectivo: Avaliar o desempenho dos scores de severidade de comorbilidades actualmente

recomendados na estratificação do risco de complicações médicas após correcção de

aneurismas da aorta abdominal (cirurgia clássica), na nossa instituição.

Métodos: Foram incluídos 49 doentes consecutivos, com aneurismas verdadeiros da aorta

abdominal, operados entre Novembro de 2000 e Novembro de 2004. Através da consulta

retrospectiva dos registos clínicos, cada doente foi classificado de acordo aos scores de

gravidade propostos por Chaikof quanto às comorbilidades cardíacas, pulmonar, renal e

tensional, bem como relativamente ao escalão etário. Foi também calculado o score

combinado de comorbilidades médicas. A associação de cada um destes scores com as

complicações do respectivo foro foi testada e quantificada com modelos de regressão lógica

univariada. Valores de P<0.005 foram considerados significativos.

Resultados: O score de comorbilidade pulmonar associou-se com complicações respiratórias

(odds ratio – OR = 4.49 para um incremento de 1 ponto, P=0.011). Verificou-se uma

tendência para a associação do score de comorbilidade renal com complicações deste foro

(OR=5.52 para um incremento de 1 ponto, P=9.109). O score tensional associou-se com

complicações renais (OR=3.08) para um incremento de 1 ponto, P=0.031). O score

combinado de comorbilidades médicas associou-se com as complicações médicas em geral

(OR=5.57 para um incremento de 1 ponto, P=0.041); verificou-se também uma tendência que

associou o score tensional com as complicações médicas em geral (OR=1.74 para um

incremento de 1 ponto, P=1.09). O score de comorbilidade cardíaca não se associou com

complicações do mesmo foro, e o escalão etário não exerceu nenhum impacto no risco de

qualquer tipo de complicação médica.

Conclusões: Os scores de comorbilidade pulmonar, renal, tensional e combinado parecem

diminuir uma eficaz estratificação dos respectivos riscos. A utilidade como instrumento de


xxviii Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

estratificação dos scores etário e de comorbilidade cardíaca não foi demonstrada com este

trabalho.

Anexo II

Vidoedo J. C., Sampaio S., Cerqueira A., Vilaça I., Toledo T., Meira J., Roncon de

Albuquerque R. Bypass Fémoro-Poplíteo Supra-Genicular: Análise Retrospectiva de 5 anos.

Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital de S. João Porto. Vol. XIII – Nº1, pp.

37-40

Resumo

Os autores apresentaram uma avaliação dos doentes submetidos a bypass fémoro-poplíteo

supragenicular entre 1998 e 2002. A análise foi efectuada com o programa SPSS. Foram

incluídos 74 doentes submetidos a 80 bypasses com um seguimento médio de 19,6 meses 1-

71 (22,5 meses). A isquemia crónica grau IV (Classificação de Lériche-Fontaine) foi a

indicação cirúrgica mais frequente (68,8%), seguida de isquemia grau III (25%) e grau IIb

(6,2%). O material mais usado como enxerto foi PTFE (87,5%), tendo a veia safena e Dacron

sido utilizados em 7,5% e 5% dos casos. Dez doentes (12,5%) acabaram por necessitar de

amputação major, sendo que a percentagem de doentes livres de amputação (limb salvage)

aos 12, 24 e 36 meses foi de 91,6% e 82,8%. A permeabilidade primária foi de 81,7%, 78,9%

e 71% ao fim do 1º, 2º e 3º anos. A sobrevida calculada para o total de doentes foi de 92,8%,

92,8% e 88,6% aos 12, 24 e 36 meses. Em 61,7% dos doentes foi efectuado um segundo

procedimento cirúrgico associado durante o internamento.

Os resultados obtidos podem ser considerados aceitáveis quando comparados com outras

séries, devendo no entanto serem relevadas limitações inerentes, fundamentalmente, à

natureza retrospectiva do estudo.


xxix Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Anexo III

Cerqueira A., Sampaio S., Carvalho J., Dias P., Toldedo T., Vilaça I., Vidoedo J. C., Mansilha

A., Lopes L., Roncon de Albuquerque R. Endarteriectomia carotídea no Serviço de

Angiologia e Cirugia Vascular do Hospital de S. João – A experiência de sete anos (1998-

2005). Angiologia e Cirurgia Vascular, Vol 2, Nº3, Hospital de S. João, Outubro 2006.

Resumo

A primeira descrição de uma cirurgia carotídea como profilaxia do AVC, com sucesso, surgiu

em 1954. Desde então endarteriectomia carotídea tornou-se o tratamento de eleição para

correcção da estenose carotídea e prevenção do acidente vascular cerebral, mantendo-se em

discussão os factores que determinam a morbimortalidade associada.

Os autores pretendem avaliar a morbilidade major (AVC, EAM e morte) e mortalidade dos

doentes submetidos a endarteriectomia carotídea, efectuadas entre Janeiro 1998 e Dezembro

2005. Foram efectuadas 258 intervenções correspondendo a 235 doentes ( idade média: 67,7

anos), sendo 199 (80,9%) destes sintomáticos e 62 (24%) apresentavam lesão contra-lateral.

A cirurgia foi realizada sob anestesia geral em 157 (61%) casos, loco-regional em 101 (39%).

A morbilidade major foi de 7% (18 doentes) e a morbilidade neurológica (AVC e morte de

causa neurológica) de 5,4% (14 doentes). A mortalidade foi de 4,3% (11 doentes). Nos

doentes assintomáticos a morbilidade major e a mortalidade foi respectivamente de 4,3& (2

doentes) e 2,1% (1 doentes).

Nesta série morbilidade major e mortalidade é compatível com outras séries representativas

da literatura.

Anexo IV

Vilaça I., Sampaio S., Vidoedo J., Dias P., Carvalho J., Eufrásio S., Teixeira J., Roncon de

Albuquerque R. Resultados da Cirurgia de Revascularização Fémoro-Distal: Análise

Retrospectiva de 5 anos. Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital de S. João,

Porto. Revista Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torácica e Vascular, Vol. XV – Nº3, pp. 151-

155.


xxx Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Resumo

Objectivo: Avaliar os resultados da cirurgia de revascularização fémoro-distal no tratamento

da doença arterial oclusiva periférica (DAOP), nomeadamente a permeabilidade primária e o

tempo livre de amputação.

Método e Pacientes: Os autores apresentam um estudo retrospectivo de 122 doentes

consecutivamente submetidos a bypass fémoro-distal entre Janeiro de 1999 e Dezembro de

2002 no Hospital de S. João. O método de Kaplan-Meier foi utilizado para calcular a

permeabilidade primária e o tempo livre de amputação; as diferenças entre grupos foram

avaliadas como modelos de riscos proporcionais de Cox.

Resultados: Aos 5 anos as taxas de permeabilidade primária e de preservação do membro

foram respectivamente de 67,1% e de 71,1%. Os doentes diabéticos apresentaram risco de

amputação major significativamente superior, de 49% aos 5 anos, em comparação com 18%

nos doentes não diabéticos (p=0,001). O sexo feminino e o hábito de fumar associaram-se a

uma tendência de maior risco de oclusão precoce de bypass e de amputação major, enquanto

que a hipertensão arterial e bypasses efectuados com veia grande safena (VGS) in situ

associaram-se a uma tendência de menor risco de oclusão precoce de bypass.

Conclusão: O nosso estudo reforça a ideia que a revascularização arterial infrainguinal é um

procedimento seguro e eficaz, com taxas de permeabilidade primária e de preservação de

membro aceitáveis. Contudo, os doentes diabéticos associaram-se a piores resultados,

nomeadamente a um risco de amputação major em comparação com os doentes não

diabéticos.

Anexo V

Vidoedo J., Toledo T., Sampaio S., Cerqueira A., Vilaça I., Dias P., Carvalho J., Meira J.,

Mansilha A., Paiva J. A., Roncon de Albuquerque R. Rotura de Bypass venoso associada a

infecção por bactérias multirresistentes. Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do

Hospital de S. João, Porto. Revista Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torácica e Vascular, Vol.

XIII – Nº2, pp. 93-97.


xxxi Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

Resumo

Os autores apresentam dois casos clínicos de doentes submetidos a cirurgia de

revascularização de membro superior, após traumatismo com esfacelo grave. Em ambos os

casos foi efectuado enxerto úmero-umeral com veia safena invertida. Foram isolados, dos

exsudados das feridas cirúrgicas, Pseudomonas aeruginosa no primeiro caso e Acinetobacter

baumannii no segundo, tendo sido utilizada antibioterapia endovenosa específica. Ocorreu

rotura do bypass no seu segmento intermédio, quatro semanas após a realização da cirurgia de

revascularização, nos dois casos. No primeiro, resultou em amputação pelo braço, tendo o

pós-operatório decorrido sem outros incidentes. No segundo caso, ocorreu paragem cardio-

-respiratória, tendo sido reanimado com sucesso, tentada nova realização de bypass com outro

segmento de veia safena, que veio a ocluir, tendo-se optado, posteriormente, por amputação

aberta pelo terço superior do braço. Este doente faleceu devido a falência multiorgânica.

O Acinetobacter baumanni e a Pseudomonas aeruginosa são bacilos gram-negativos,

frequentemente isolados no meio hospitalar ou em doentes hospitalizados, sensíveis a muito

poucos antibióticos. A sua relação com infecção de condutos vasculares pode ter

consequências graves como fica demonstrado nos casos expostos.

Anexo VI

Vidoedo, J., Cerqueira A., Sampaio S., Vilaça I., Toledo T., Dias P. G., Carvalho J., Meira J.,

Roncon de Albuquerque R. Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital de S. João,

Porto. Revista Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torácica e Vascular, Vol. XIII – Nº4, pp. 211-

215.

Resumo

Objectivos: Análise retrospectiva dos resultados das endarteriectomias carotídeas efectuadas

no Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital de S João, comparando duas

técnicas: eversão (EE) vs. não eversão (EC).

Material e métodos: Desde 1998 até Março de 2006 foram efectuadas 282 endarteriectomias

carotídeas e destas, 26 (9) % pela técnica de eversão, com início em 2004. Relativamente a

todos os procedimentos, os dados demográficos, os relacionados com a cirurgia e os


xxxii Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

resultados do 1º mês de pós-operatório, foram recolhidos e compilados prospectivamente, em

base de dados criada para o efeito. Foi utilizado programa informático de estatística (SPSS)

para análise descritiva e comparação entre os dois grupos.

Resultados: A idade mediana destes doentes foi de 69 [52-89] anos, com predominância do

sexo masculino(n= 119; 79.3 %), apresentando antecedentes de hipertensão arterial em 126 (

84%), diabetes mellitus em 40 ( 26.7 %), dislipidémia em 105 (70%) e tabagismo em 44 (29.

3 %) dos casos, respectivamente. Em 100 doentes (66.7 %) havia registo de eventos

neurológicos isquémicos prévios. Em 97 ( 64.7%) dos casos foi utilizada anestesia loco-

regional, sendo anestesia geral nos restantes. Em 19 doentes (12.7%), as intervenções foram

efectuadas no mesmo tempo cirúrgico de cirurgia cardíaca. No grupo EE houve

proporcionalmente maior número de doentes assintomáticos (p=0.05) e submetidos a cirurgia

cardíaca combinada (p= 0.043). Foi registada uma complicação (hematoma ) com necessidade

de reintervenção no grupo EE, não tendo havido registo de morbilidade neurológica ou de

mortalidade peri-poperatórias. Houve um caso de re-estenose detectado 18 meses depois após

a intervenção, que foi tratada por via endovascular, sem intercorrências, no grupo EE. No

grupo operado pela técnica convencional (EC) ocorreu um caso (0.8 %) de óbito e três casos

(2.4%) de AVC. No global, combinando os dois grupos, a morbilidade neurológica por AVC

foi de 2 % e a mortalidade de 0.7%.

Conclusão: A técnica de eversão é eficaz no tratamento da doença aterosclerótica carotídea

extra-craniana, apresentando baixa taxa de complicações, assumindo-se se como alternativa à

técnica convencional.

Anexo VII

Roditi G. H., FRCP, FRCR and Harold G., MRCP. Magnetic resonance angiography and

computed tomography angiography for peripheral arterial disease. Department of Radiology,

Glasgow Royal Infirmary, 16 Alexandra Parade, Glasgow G31 2ER, UK

Resumo

o For both CT angiography (CTA) and MR angiography (MRA) interpretation of

the source data at a workstation is essential.

o CTA is particularly useful for assessment of aneurysm morphology.


xxxiii Milène Cristina Loureiro Cardoso Pinto

o Accurate assessment of stenoses may be impossible in CTA images due to the

presence of adjacent calcification.

o Stepping table gadolinium contrast enhanced MRA is the primary technique

for peripheral vessels.

o Optimal MRI of the tibial arteries may require dedicated stations using

separate contrast injections.

apÊndice - repositório abertorepositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/53589/3/relatrio de estgio...

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