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CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO DISTRITO FEDERAL

Setor de Compras e Licitações

SRTVS 701 - Centro Empresarial Assis Chateaubriand Bloco II salas 301-314CEP.: 70340-906 - Brasília-DF

Tel.: (61) 3322-0001 - Fax: (61) 3226-1312 - Endereço eletrônico: [email protected]

ANEXO I - TERMO DE REFERÊNCIA

1 - DO OBJETO

1.1 O objeto da presente licitação é a contratação de empresa especializada na prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, laboratorial, exames complementares e serviços auxiliares de diagnósticos, terapia e internações, na modalidade coletiva do tipo plano básico em enfermaria - cobertura nacional, e do tipo opcional em apartamento individual com banheiro privativo - cobertura nacional, sem excluir doenças preexistentes ou crônicas, incluindo reembolso onde não tiver rede própria de atendimento, para os funcionários do CRM-DF e seus dependentes, mediante as condições estabelecidas no Edital de Pregão nº 6/2012 e seus Anexos.

2 - DA JUSTIFICATIVA

2.1 No que pese a garantia do direito à saúde insculpida na Constituição Federal vigente, a efetividade desse direito não se concretiza de forma satisfatória, haja vista a precariedade no sistema atualmente adotado. Sendo assim, como forma de garantir a higidez da saúde dos funcionários do CRM-DF, a contratação justifica-se como forma de contribuição para o seu bem-estar, e consequentemente, o retorno com reflexos positivos na eficiência e na eficácia dos serviços prestados por esta Instituição. Ademais, trata-se de um direito adquirido que consta no Regulamento de Pessoal desta Autarquia.

3 - DOS BENEFICIÁRIOS

3.1 Os beneficiários dos serviços objeto da presente licitação dividem-se em:

3.1.1 BENEFICIÁRIOS TITULARES:

a) Os funcionários com vínculo empregatício, com a possibilidade da existência de inativos (desde que assumam, integralmente, o respectivo custeio), conforme Resolução Normativa da ANS 479, de 24 de novembro de 2011;

3.1.2 BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES:

a) O cônjuge ou companheiro (a) legalmente comprovado, sem a concorrência com o cônjuge, salvo decisão judicial;

b) O companheiro ou companheira de união homo afetiva, obedecidos os mesmos critérios para o reconhecimento da união estável;

c) A pessoa separada judicialmente ou divorciada, ou que teve a sua união estável reconhecida e dissolvida judicialmente, com percepção de pensão alimentícia;

d) Os filhos, inclusive enteados (solteiros), de funcionários do CRM-DF, até 21 (vinte e um) anos de idade e os incapacitados para o trabalho, inválidos ou interditados por alienação mental, sem limite de idade, devidamente comprovado por junta médica oficial;





e) Os filhos, inclusive enteados (solteiros), até 24 (vinte e quatro) anos de idade, de funcionário do CRM-DF, quando estudante universitário ou de escola técnica de 2º grau, não tendo economia própria;

f) O menor, sob a guarda ou sob a tutela de funcionário do CRM-DF, por força de decisão judicial, até 21 (vinte e um) anos de idade.

g) Os funcionários sem vínculo efetivo com a Administração Pública, ocupantes de cargo de livre provimento;

3.2 Identificação dos beneficiários:

a) Os beneficiários (titulares, dependentes econômicos e legais) receberão gratuitamente Carteira de Identificação personalizada, a ser fornecida pela CONTRATADA, que será usada quando da utilização dos serviços cobertos pela empresa;

b) Em caso de extravio da Carteira de Identificação, exceto por roubo, furto, incêndio ou enchente, devidamente comprovados, o custo da emissão de nova carteira, aprovado previamente pelo CRM-DF, será assumido na sua integralidade pelo beneficiário junto à CONTRATADA;

c) Nos casos excetuados na alínea anterior, o beneficiário fica isento da responsabilidade de ressarcir os prejuízos que vierem a ser causados, devendo o fato ser comunicado ao CRM-DF, no prazo máximo de 05 (cinco) dias úteis a contar do evento.

3.3 Não poderão ser beneficiários simultaneamente o cônjuge e o(a) companheiro(a).

3.4 O quantitativo de beneficiários e suas respectivas faixas etárias constam no Anexo II deste Edital.

4 - DOS SERVIÇOS

4.1 A CONTRATADA arcará com o custo assistencial das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID-10), relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares e atendimentos obstétricos, previstos no Rol de Procedimentos da ANS vigente, assim como na Resolução CONSU nº 13, de 1998.

4.2 O atendimento deverá ser realizado tanto no Distrito Federal quanto nas demais localidades do território nacional, sendo no mínimo, em todas as capitais dos Estados, em consultórios, hospitais, clínicas, laboratórios e serviços próprios ou credenciados, sem limites de utilização alguma, inclusive UTI e internações em geral, ficando a CONTRATADA obrigada a cobrir todas as despesas com a realização da assistência proposta, caso ela não tenha este serviço credenciado, devendo, ainda, apresentar a seguinte abrangência mínima de cobertura, sem excluir doenças preexistentes ou crônicas:

4.2.1 Especialidades:

1. Acupuntura (limitada a 2 sessões p/semana);2. Alergologia e Imunologia;3. Anatomia Patológica;





4. Anestesiologia, em todos os portes;5. Angiologia;6. Atendimento ao Queimado;7. Cardiologia (adulta e pediátrica); 8. Cirurgia buco-maxilofacial;9. Cirurgia Cardiovascular;10. Cirurgia da mão;11. Cirurgia de cabeça e pescoço;12. Cirurgia Geral;13. Cirurgia Pediátrica;14. Cirurgia Plástica reparadora e/ou restauradora não estética (incluindo

mamoplastia);15. Cirurgia Torácica;16. Cirurgia Urológica;17. Cirurgia Vascular Periférica;18. Clínica da Dor;19. Clínica Médica;20. Dermatologia;21. Endocrinologia e Metabologia;22. Endoscopia (vídeo);23. Fisiatria;24. Fisioterapia;25. Fonoaudiologia infantil/adulto (limitada a 1 sessão p/semana);26. Gastroenterologia;27. Geriatria e Gerontologia;28. Ginecologia e Obstetrícia;29. Hebiatria;30. Hematologia e hemoterapia;31. Hepatologia;32. Homeopatia;33. Infectologista (incluindo atendimento para portador de AIDS);34. Mastologia;35. Medicina Intensiva;36. Medicina Nuclear;37. Nefrologia;38. Nefrologia Pediátrica;39. Neonatologia;40. Neurofisiologia;41. Neurocirurgia;42. Neurologia;43. Nutrologia;44. Nutrição (limitada a 12 consultas/sessões por ano)45. Oftalmologia, incluindo as cirurgias corretivas (miopia, astigmatismo,

hipermetropia, catarata, facectomia), independentemente do grau;46. Oncologia;47. Ortopedia e Traumatologia;48. Ortóptica;49. Otorrinolaringologia;50. Patologia;51. Pediatria e suas subespecialidades;52. Pneumologia;53. Proctologia;54. Psiquiatria, incluindo psiquiatria da infância e adolescência (limitada a

5 sessões/mês);55. Psicologia (limitada a 5 sessões/mês);





56. Radiologia (inclusive intervencionista);57. Radioterapia;58. Reumatologia;59. Sexologia;60. Urologia;61. Terapia Ocupacional (limitada a 5 sessões/mês).

4.2.2 Qualquer outra especialidade médica que venha ser reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.

4.3 Atendimento emergencial, 24 horas/dia, todos os dias da semana, incluindo a assistência de Pediatria, Clínica Médica, Ortopedia, Cirurgia Geral, Gineco-Obstetrícia, Cardiologia e Oftalmologia, para todas as patologias agudas e crônicas.

4.4 Internações eletivas e emergenciais incluindo:

- Partos;

- Coberturas de despesas de acompanhante (alimentação, roupa de cama e banho) no caso de pacientes menores de 18 ou maiores de 60 anos, exceção a gastos pessoais de acompanhantes e tudo o mais que não se refira especificamente à causa da internação;

- Assistência hospitalar ao portador de Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, compreendendo a cobertura de todas as suas despesas;

- Diárias hospitalares e de UTI sem limite, bem como todas as taxas de sala, hospitalares ou em clínicas (parto, neonatal, cirúrgica, gesso), incluindo aparelhos, material, medicamentos usados;

- Diárias de maternidade e berçário, sem limite;

- Todos os exames complementares durante a internação;

- Todo material/medicamento necessário durante a internação (incluindo anestésicos, gases medicinais, transfusão de sangue e de seus derivados);

- Materiais e aparelhos ortopédicos, órteses e próteses diversas; lente intraocular, implante de marca-passo provisório e definitivo, todos nacionais ou importados, quando não houver nacional equivalente;

- Gesso;

- Serviços dietéticos gerais;

- Serviços gerais, sob-regime de internação, de enfermagem, fisioterapia e psicoterapia.

4.5 Serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, inclusive para o internado, sem limite de qualquer espécie, em situações eletivas e/ou emergenciais (no que couber), pré-anestésicas e pré-cirúrgicas incluindo também:

- Amniocentese / Coriocentese;





- Análises Clínicas incluindo exames laboratoriais, hematológicos, bioquímicos, imunofluorescentes, RIE (Radio Imunoensaio) e outros;

- Angiografias diversas;

- Arteriografias diversas;

- Biópsias (renal, hepática, óssea e outras);

- Cauterizações;

- Colocação de gesso e similares (material de osteossíntese: placas, parafusos, pinos e outros);

- Densitometria óssea;

- Ecocardiografia uni e bidimensional com “Doppler” sem cor e colorido;

- Eletromiografia;

- Embolizações;

- Estudo citológico e patológico das diversas secreções orgânicas;

- Estudo histológico e anatomopatológico de porções/órgãos variados, incluindo necrópsia;

- Estudo radiológico completo das diversas partes do corpo, estudo simples e com uso de contrastes, através das variadas incidências existentes;

- Estudos eletroencefalográficos (inclusive para monitorização de crises) e mapeamento cerebral;

- Estudos hemodinâmicos, incluindo cineangiocoronariografia;

- Estudos genéticos, desde que constante na Lei nº 9656/98 e/ou no Rol de Procedimentos da ANS;

- Exames e testes alergológicos diversos;

- Exames e testes oftalmológicos especiais;

- Exames e testes otorrinolaringológicos especiais, incluindo Audiometria (também ocupacional) e Impedanciometria;

- Exames invasivos da Cardiologia, inclusive estudo eletrofisiológico para diagnóstico e tratamento;

- Exames não invasivos da Cardiologia:

- Eletrocardiograma convencional e dinâmico;

- Ergometria (esteira e bicicleta);





- Holter de 12 e 24h, Monitorização com Mapeamento Ambulatorial de Pressão Arterial;

- MAPA de 24h, Holter de eventos;

- “Tilt Test”;

- Exames Vídeo Endoscópicos diversos e Terapia Vídeo Endoscópica;

- Fisioterapia, inclusive respiratória, e hidroterapia - quando houver indicação médica acompanhada de relatório médico, sem limite de uso, exceto para RPG (reeducação postural global) limitada a 24 sessões por ano, salvo quando comprovada por relatório médico especializado a necessidade de realização de maior número de sessões;

- Fluoresceinografia;

- Hemodiálise e outras Diálises;

- Gasoterapia;

- Hemoterapia;

- Inaloterapia, inclusive emergencial;

- Videolaparoscopia exploratória e terapêutica;

- Laserterapia (inclusive foto eletrocoagulação da retina a laser);

- Litotripsia;

- Mamografia;

- Medicina Nuclear (para diagnóstico e tratamento) - Radioisótopos e Cintilografias, inclusive;

- Nutrição parenteral e enteral;

- Pet Scan;

- Procedimentos urológicos, entre eles: litotripsia extracorpórea e endoscópica para vias urinárias, cateterização de ureter, citoscopia;

- Provas de função pulmonar e teste de broncoprovocação;

- Punção lombar, medular e outras;

- Quimioterapia, exceto medicamentos quimioterápicos de uso oral, quando usados fora de hospitais/clínicas;

- Radioterapia (incluindo megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia, radioimagem, radioimplante e braquiterapia);

- Ressonância magnética das diversas regiões do corpo;





- Tomografia e angiotomografia computadorizada das diversas partes do corpo;

- Tratamento de varizes com esclerosantes;

- Ultra-sonografia das diversas partes do corpo e pelas diferentes vias de acesso (abdominal, pélvica, prostática, transvaginal), sem limites de utilização, com participação do radiologista intervencionista, se necessário;

- Implante e remoção de dispositivo intrauterino (DIU) não hormonal, incluído o dispositivo;

- Vasectomia e ligadura tubária;

- Outros procedimentos necessários ao diagnóstico ou ao tratamento de doenças que constam no Rol de Procedimentos determinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementarem - ANS.

4.6 Traslado e remoção de pacientes por via terrestre, limitada a 300 km, observadas as seguintes condições:

4.6.1 Remoção do paciente internado para outro estabelecimento hospitalar, no território nacional, quando comprovadamente necessária, mediante relatório do médico assistente;

4.6.2 Deslocamento do paciente para a sua residência após a alta, nos casos em que a locomoção obrigue transporte por ambulância, desde que solicitada pelo médico assistente, por meio de relatório descritivo;

4.7 Nos Transplantes observada a legislação específica, serão cobertas todas as despesas necessárias à realização do transplante, incluindo:

a) As despesas assistenciais com doadores vivos, inclusive cobertura de exames em até 04 (quatro) familiares para teste de compatibilidade para transplantes de órgãos;

b) Os medicamentos utilizados durante a internação (exceto medicação de manutenção);

c) O acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio; e

d) As despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.

4.8 Nos casos de transtornos psiquiátricos, os limites máximos de responsabilidade da CONTRATADA, serão os descritos a seguir:

a) Nos transtornos psiquiátricos em situação de crise, a internação não excederá 60 dias corridos ou intercalados por ano;

b) Nos casos de intoxicação ou abstinência provocadas por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização, a internação será de até 30 dias corridos ou intercalados por ano;

c) Oito semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia;





d) Para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98, relacionados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10ª Revisão - CID-10, a cobertura de que trata a alínea “c”, imediatamente anterior, será estendida a 180 (cento e oitenta) dias corridos ou intercalados, por ano;

4.9 Tratamento eventual de efeitos agudos da ingestão de álcool, de até duas internações por ano, por beneficiário, limitado a 30 dias, consecutivos ou intercalados, por ano.

4.10 Nas urgências e emergências de qualquer origem, garantia de atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, 24 horas/dia, respeitados os limites de cobertura especificados neste Termo de Referência, no Edital de Licitação e demais Anexos, nos casos de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário, incluindo os resultantes de acidentes pessoais.

5 - DAS EXCLUSÕES DE COBERTURA CONTRATUAL

5.1 Exclusões genéricas a todos os planos de âmbito básico (enfermaria) e opcional (apartamento individual com banheiro privativo), observadas as determinações constantes da Súmula Normativa nº 10, de 30 de outubro de 2006, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como das demais normas e entendimentos emanadas por tal órgão:

a) Procedimentos clínicos e/ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

b) Cirurgia plástica em geral, exceto as restauradoras a seguir:

b1) Correção de lesão proveniente de acidente pessoal ocorrido na vigência do Contrato; e/ou

b2) Correção de lesão decorrente de tratamento cirúrgico de neoplasia maligna, estando a cobertura sujeita à apresentação de laudo anatomopatológico da lesão neoplásica;

c) Tratamento ilícito ou antiético, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelo Conselho de Saúde Complementar;

d) Despesas extraordinárias, enfermagem particular, ainda que em hospital, e assistência médica domiciliar;

e) Aparelhos estéticos, órteses e próteses, e/ou aparelhos utilizados para substituição de função, ou reabilitação não ligados ao ato cirúrgico;

f) Atendimento nos casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

g) Aluguel de equipamentos e aparelhos cirúrgicos para assistência médica domiciliar;

h) Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais, não reconhecidos pelo Conselho de Saúde Suplementar;





i) Materiais e medicamentos importados não nacionalizados e medicamentos ministrados ou utilizados fora do regime de internação hospitalar;

j) Remoção por via aérea;

k) Transplante de órgãos exceto de rins e córneas;

l) Despesas com medicação de manutenção pós-transplante;

m) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

n) Vacina;

o) Cobertura de procedimentos odontológicos, salva cirurgia e traumatologia buco-maxilofacial;

p) Exames médicos e complementares de saúde opcional (admissional, periódico e demissional);

q) Check-up; e

r) Todos os demais casos não previstos na legislação vigente, em especial a Lei de nº 9.656/98, suas resoluções e alterações posteriores.

5.2 Para fins desta cláusula são adotadas as seguintes definições:

a) Cirurgia Plástica Reparadora: Restauração das Funções de alguns órgãos ou membros, decorrentes de acidentes, fraturas e/ou tumores;

b) Acidente Pessoal: é o evento súbito, exceto o involuntário;

c) Casos de urgência clínica ou cirúrgica - aqueles que exijam a pronta e imediata internação hospitalar de urgência clínica ou cirúrgica - aqueles que exigirem a internação hospitalar em virtude de risco de vida imediato, decorrentes de doenças de caráter agudo e cujo tratamento não pode ser realizado na residência;

d) Doenças crônicas - aquelas que exijam tratamento ou acompanhamento médico por período superior a 6 (seis) meses;

e) Doenças Preexistentes - aquelas cujos sinais ou sintomas tenham se manifestado antes da assinatura do Contrato; e,

f) Cirurgias eletivas ou programadas - todas aquelas que não se amoldam no conceito ou definições de casos de urgência clínica ou cirúrgica.

6 - DOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

6.1 Os beneficiários discriminados no Anexo II poderão escolher os seguintes tipos de planos, que abrangerão, no mínimo, as seguintes considerações:

6.1.1 PLANO BÁSICO: Cobrirá, cumulativamente, as despesas referentes aos serviços e especialidades médicas/profissionais de saúde especificados no ITEM 4, o previsto no ITEM 7, e outras asseguradas pela legislação





vigente, a serem executadas pelas empresas prestadoras de assistência à saúde na respectiva rede própria ou credenciada.

a) ATENDIMENTOS

a1) O Plano Básico deverá garantir o atendimento 24 (vinte e quatro) horas por dia, inclusive Pronto Socorro, na rede credenciada.

a2) Para o Plano Básico a acomodação será em enfermaria com até 03 (três) leitos.

a3) Os atendimentos serão realizados nos ambulatórios, centros clínicos especializados, laboratórios, hospitais, maternidades, prontos-socorros ou consultórios da empresa contratada e/ou por ela credenciados, nas especialidades médicas pertinentes, a cada caso, inclusive aqueles considerados urgentes ou emergenciais.

a4) Não haverá cobrança de taxas de implantação, nem de outras vias de cartões de identificação de usuário e nem de manuais indicadores de recursos (rol de credenciados).

b) CONSULTAS E TRATAMENTOS

b1) As consultas de rotina serão realizadas nos consultórios dos médicos clínicos gerais e especialistas da empresa contratada ou por ela credenciados, nos horários normais de consulta.

b2) Os atendimentos incluirão todos os casos clínicos e cirúrgicos, gerais e especializados, com os seus respectivos procedimentos.

b3) As consultas de emergência serão realizadas nos serviços de pronto atendimento e pronto-socorro dos hospitais da empresa contratada ou por ela credenciados, em qualquer horário. Os atendimentos incluirão todos os casos clínicos e cirúrgicos, gerais e especializados, com os seus respectivos procedimentos.

b4) Os casos de urgência/emergência não necessitarão de liberação prévia, mas deverão ser comunicados à CONTRATADA em até 24 (vinte e quatro) horas após o início do atendimento.

b5) Os usuários terão direito a todos os tratamentos clínicos e cirúrgicos, de acordo com a Resolução Normativa nº 211 de 11 de janeiro de 2010 (rol de procedimentos) e suas alterações atuais e futuras.

c) EXAMES COMPLEMENTARES

c1) Será realizado no mínimo, todos os exames necessários para diagnósticos e para controle de tratamento, de acordo com a Resolução Normativa nº 211 de 11 de janeiro de 2010 (rol de procedimentos), suas alterações atuais e futuras.

d) ATENDIMENTOS CIRÚRGICOS E CLÍNICOS





d1) Os usuários terão direito à internação hospitalar de livre escolha na rede credenciada - em acomodação padrão enfermaria com até 3 (três) leitos - e estarão isentos das despesas de diárias, taxas de sala de operações e de parto, unidade de terapia intensiva, bem como as relativas aos medicamentos prescritos durante o período de hospitalização, anestesia, oxigênio, honorários médicos, inclusive de cirurgião, anestesista, auxiliares, serviços de enfermagem e exames complementares para qualquer cirurgia, fisioterapia, alimentação (dietética, enteral e paraenteral), material de higiene pessoal, material cirúrgico e qualquer outro tipo de tratamento, inclusive remoção de paciente e transfusão de sangue, quando necessário.

d2) Todos os serviços necessários ao atendimento clínico e cirúrgico serão prestados aos usuários pela empresa a ser contratada, isentos de quaisquer cobranças de despesas médicas e hospitalares.

d3) O atendimento clínico e cirúrgico será de livre escolha dos usuários na rede credenciada oferecida, sendo vedada a transferência do paciente sem prévia autorização do próprio usuário ou de seu responsável, ressalvada a hipótese de necessidade em razão de ausência de recursos clínicos no local da internação.

d4) O atendimento para parto deverá ser personalizado, ou seja, o médico ginecologista-obstetra credenciado, poderá, a critério da paciente, realizar o parto, desde que nas unidades da rede credenciada, salvo nos casos de emergência.

e) INTERNAÇÃO

e1) As internações decorrentes de doenças crônicas somente terão cobertura de custeio quando realizadas nos hospitais destinados a tal fim, e autorizadas pela CONTRATADA.

e2) As internações eletivas ou programadas precisam de autorização prévia da CONTRATADA, que avaliará as causas do pedido de hospitalização, devendo a solicitação de internação estar acompanhada de laudo do médico assistente em que conste diagnóstico ou hipótese de diagnóstico, tipo de tratamento e período provável de internação.

e3) As internações serão em acomodações tipo enfermaria, com até 3 (três) leitos, considerando acompanhantes para menores de 18 (dezoito) anos, bem como àquelas pessoas que tiverem idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, conforme previsto no Estatuto do Idoso, sem limite de dias de Internação em enfermaria e/ou Unidade de Terapia Intensiva - UTI.

e4) As internações consideradas urgentes deverão ser realizadas em hospitais, cabendo ao beneficiário, pessoalmente ou por terceiros, comunicá-las à área de Recursos Humanos da CONTRATANTE e à CONTRATADA, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, juntamente com o relatório do médico assistente para análise e autorização.





e5) Nas internações estarão cobertas as despesas com fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, oxigênio, nutrição parenteral e enteral, transfusões e demais materiais utilizados, conforme prescrição do médico assistente, ministrados durante o período de internação hospitalar, tudo até a alta hospitalar.

e6) Estarão inclusos também, toda e qualquer taxa, incluindo despesas com sala de cirurgia, eventos obstétricos, unidade de tratamento intensivo, aparelhagem, honorários médicos e todo pessoal necessário, serviços gerais de enfermagem e alimentação (incluso os gastos com alimentação dos acompanhantes), bem como remoção de paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, tudo até a alta hospitalar.

e7) O fornecimento de alimentação dietética, quando indicado, até a alta do paciente, não implicará em ônus adicionais ao beneficiário.

e8) Opcionalmente, a critério do usuário, poderá ser escolhido outro tipo de acomodação, cabendo ao mesmo o pagamento da diferença entre a acomodação tipo enfermaria e a escolhida.

6.1.2 PLANO OPCIONAL: Além da cobertura do Plano Básico, o Plano Opcional apresenta mais opções de recursos (clínicas, hospitais e laboratórios), com direito a acomodação em apartamento individual tipo “A”, banheiro privativo, ar condicionado e acompanhante.

6.1.3 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA OS PLANOS BÁSICO E OPCIONAL

a) As especialidades médicas cobertas serão todas as reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.

b) Não havendo disponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios, contratados ou credenciados pela CONTRATADA, na acomodação em que o beneficiário foi inscrito, a ele será garantido o acesso à acomodação em nível superior à prevista, sem ônus adicional, na rede credenciada, até que haja disponibilidade de leito, quando será providenciada a transferência.

c) Não havendo disponibilidade de vagas nos estabelecimentos próprios, contratados ou credenciados pela CONTRATADA, o ônus da internação em outro hospital fora da rede de serviço é de responsabilidade da CONTRATADA.

d) Nos Transplantes, observada a legislação específica, serão cobertas todas as despesas necessárias à sua realização, incluindo:

d1) As despesas assistenciais com doadores vivos, inclusive cobertura de exames em até 04 (quatro) familiares para teste de compatibilidade para transplantes de órgãos;

d2) Os medicamentos utilizados durante a internação (exceto medicação de manutenção);





d3) O acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio; e

d4) As despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.

e) A CONTRATADA deverá fornecer as autorizações, ou justificar os indeferimentos das mesmas, no prazo máximo de até 72 (setenta e duas) horas do recebimento do respectivo pedido, em relação aos procedimentos clínicos e cirúrgicos, exames laboratoriais e complementares, serviços auxiliares, terapias ou qualquer outro tratamento médico que necessite de autorização prévia.

f) A empresa a ser contratada deverá disponibilizar toda a sua rede credenciada nas cidades abrangidas pelo Edital e seus anexos, para atendimento aos beneficiários inscritos em ambos os planos.

g) A escolha dos serviços prestados será de livre arbítrio do beneficiário, dentre a relação de profissionais, de hospitais, de centros médicos, de clínicas, básicas e especializadas, de laboratórios, etc., fornecida pela CONTRATADA.

h) Será sempre admitida a transferência de usuários do plano Básico para plano Opcional, a qualquer tempo, ficando os mesmos livres de quaisquer carências, porém obrigados a permanecer no novo plano pelo período mínimo de 12 (doze) meses. Após este período também será admitida a transferência do plano Opcional para o plano Básico.

7 - DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA E DAS CONDIÇÕES MÍNIMAS DE INFRAESTRUTURA

7.1 A empresa CONTRATADA prestará os serviços tanto no Distrito Federal quanto em todo o território nacional, sendo no mínimo, em todas as capitais dos Estados, em consultórios, hospitais, clínicas, laboratórios e outros locais autorizados para prestação de serviços à saúde, sem limites de utilização alguma, inclusive UTI e internações em geral, ficando a CONTRATADA obrigada a cobrir todas as despesas com a realização da assistência proposta, caso ela não tenha este serviço credenciado.

7.2 As condições mínimas de infraestrutura para atendimento do Plano de Assistência a Saúde são:

UNIDADE DA FEDERAÇÃO CIDADE INFRAESTRUTURA MÍNIMA

Distrito Federal

Asa Sul: no mínimo 2 (dois) hospitais gerais, sendo 1 (um) deles de alta complexidade

Alta Complexidade, no mínimo com:- Clínica cirúrgica com no mínimo 35 leitos;- Clínica médica e cardiológica com no mínimo 20 leitos;- Maternidade com no mínimo 15 leitos;- Pediatria com no mínimo 13 leitos;- UTI Adulto com no mínimo 12 leitos;- UTI Pediátrica com no mínimo 5 leitos;- UTI Neonatal com no mínimo 5 leitosHospital Geral, no mínimo com:Atendimento 24 horas por dia nas seguintes especialidades: Clínica Geral, Pediatria, Cirurgia Geral, Ginecologia-Obstetrícia, Ortopedia e Cardiologia.

Asa Norte: no mínimo 1 (um) hospital geral

Atendimento 24 horas por dia nas seguintes especialidades: Clínica Geral, Pediatria, Cirurgia Geral, Ginecologia-Obstetrícia, Ortopedia e Cardiologia.





Taguatinga: no mínimo 2 (dois) hospitais gerais

Atendimento 24 horas por dia nas seguintes especialidades: Clínica geral, Cirurgia Geral e Ginecologia-Obstetrícia, sendo pelo menos 1 (um) hospital com atendimento 24 horas por dia na especialidade de Pediatria.

Lago Sul: no mínimo 1 (um) hospital geral


Demais localidades, bem como nas localidades acima citadas

Disponibilizar toda a rede credenciada junto à operadora/seguradora de saúde, conforme plano apresentado no certame

UNIDADE DA FEDERAÇÃO INFRAESTRUTURA MÍNIMA

Distrito FederalInformar, no mínimo, 02 (dois) laboratórios/estabelecimentos credenciados no Distrito Federal, e que esses laboratórios possuam, no mínimo, os equipamentos necessários para a realização dos exames contidos anexo I (Termo de Referência).

UNIDADE DA FEDERAÇÃO CIDADE INFRAESTRUTURA MÍNIMA

Demais Unidades da Federação,

exceto o Distrito Federal

No mínimo 1 (um) hospital geral em todas as capitais dos Estados do Território Nacional


Demais localidades, bem como nas capitais

Disponibilizar toda a rede credenciada junto à operadora/seguradora de saúde, conforme plano apresentado no certame

8 - DO REEMBOLSO

8.1 Nas localidades onde a CONTRATADA eventualmente não tiver rede própria de atendimento, o reembolso será feito ao titular do plano, independente do seu plano ser básico ou opcional, respeitando-se os honorários de cada localidade, mediante apresentação de nota fiscal (com carimbo comprovando o pagamento), recibos de honorários e laudos de procedimentos (se for o caso), todos originais.

8.2 O reembolso ao titular será efetuado pela CONTRATADA, tendo como base mínima os valores constantes na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos da Associação Médica Brasileira (CBHPM), vigente na época do reembolso a ser pago, após apresentação dos documentos exigidos no item anterior.

8.2.1 Quando o valor efetivamente pago pelo titular for menor do constante na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos da Associação Médica Brasileira (CBHPM), prevalecerá, para fins de reembolso, o valor integral pago pelo titular; e

8.2.2 Quando o valor efetivamente pago pelo titular for maior do constante na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos da Associação Médica Brasileira (CBHPM), prevalecerá, para fins de reembolso, o valor mínimo constante na CBHPM.

8.3 O reembolso dos usuários do plano/seguro de saúde será fiscalizado pelos Departamentos de Administração e/ou Recursos Humanos da CONTRATANTE, a quem deve a CONTRATADA comprovar no prazo de 30 (trinta) dias o pagamento ao titular.

9 - DOS PREÇOS





9.1 Os valores das mensalidades serão definidos por tipo de plano de saúde e pelas seguintes faixas etárias, determinadas pela Agência Nacional de Saúde - ANS:

Faixas etárias

00 a 18 anos

19 a 23 anos

24 a 28 anos

29 a 33 anos

34 a 38 anos

39 a 43 anos

44 a 48 anos

49 a 53 anos

54 a 58 anos

59 ou mais.

9.2 O valor da mensalidade de cada plano na última faixa etária não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária;

9.3 O modelo de cotação de preços para os planos consta do Anexo III deste Termo de Referência .

10 - DOS VALORES ESTIMADOS DAS MENSALIDADES

10.1 Os valores estimados das mensalidades do Plano Básico e Opcional estão descritos nas planilhas abaixo:

ITEM

FAIXA ETÁRIA VALOR UNITÁRIO ESTIMADO PARA O PLANO BÁSICO

1 0 a 18 anos R$ 102,93 (cento e dois reais e noventa e três centavos)

2 19 a 23 anos R$ 122,98 (cento e vinte e dois reais e noventa e oito centavos)

3 24 a 28 anos R$ 145,40 (cento e quarenta e cinco reais e quarenta centavos)

4 29 a 33 anos

R$ 162,43 (cento e sessenta e dois reais e quarenta e três centavos)

5 34 a 38 anos R$ 176,31 (cento e setenta e seis reais e trinta e um centavos)

6 39 a 43 anos R$ 190,29 (cento e noventa reais e vinte e nove centavos)

7 44 a 48 anos

R$ 248,25 (duzentos e quarenta e oito reais e vinte e cinco centavos)

8 49 a 53 anos R$ 280,66 (duzentos e oitenta reais e sessenta e seis centavos)





9 54 a 58 anos

R$ 349,43 (trezentos e quarenta e nove reais e quarenta e três centavos)

10 59 anos ou mais

R$ 599,51 (quinhentos e noventa e nove reais e cinquenta e um centavos)

ITEM

FAIXA ETÁRIA VALOR UNITÁRIO ESTIMADO PARA O PLANO OPCIONAL

11 0 a 18 anos R$ 154,85 (cento e cinquenta e quatro reais e oitenta e cinco centavos)

12 19 a 23 anos R$ 178,93 (cento e setenta e oito reais e noventa e três centavos)

13 24 a 28 anos R$ 215,45 (duzentos e quinze reais e quarenta e cinco centavos)

14 29 a 33 anos R$ 243,13 (duzentos e quarenta e três reais e treze centavos)

15 34 a 38 anos R$ 265,20 (duzentos e sessenta e cinco reais e vinte centavos)

16 39 a 43 anos R$ 288,05 (duzentos e oitenta e oito reais e cinco centavos)

17 44 a 48 anos R$ 375,94 (trezentos e setenta e cinco reais e noventa e quatro centavos)

18 49 a 53 anos R$ 426,22 (quatrocentos e vinte e seis reais e vinte e dois centavos)

19 54 a 58 anos R$ 529,81 (quinhentos e vinte e nove reais e oitenta e um centavos)

20 59 anos ou mais R$ 909,90 (novecentos e nove reais e noventa centavos)

10.2 O custo total estimado da contratação é de R$ 315.067,92 (trezentos e quinze mil sessenta e sete reais e noventa e dois centavos). Os cálculos foram realizados com base no número de beneficiários inscritos no PLANO OPCIONAL vigente.

11 - DA DOTAÇÃO ORÇAMENTÁRIA

11.1 As despesas decorrentes da execução dos serviços objeto do presente Contrato correrão à conta da dotação orçamentária disponível para o ano de 2012/2013 sob a Rubrica nº 3.3.40.39.50 - Serviços Médicos e Odontológicos.

12 - DOS RELATÓRIOS DE SINISTRALIDADE

12.1 A CONTRATADA para prestação da assistência à saúde deverá encaminhar relatórios e extratos sobre a utilização do plano, conforme descrição a seguir:

12.1.1Ao CRM-DF, trimestralmente, relatório detalhado de utilização por titular contendo o nome do usuário, a data de utilização, a especialidade, o procedimento e o valor de tabela do evento e relatórios de sinistralidade.

12.1.2Para o beneficiário titular, por solicitação, via correspondência ou por meio eletrônico, extrato detalhado de utilização por titular contendo o nome do usuário, a data de utilização, o local de atendimento, a especialidade, o procedimento e o valor de tabela do evento.





12.2 O CRM-DF poderá solicitar o envio de relatórios detalhados e ainda outras informações que julgar necessárias ao acompanhamento da execução do contrato.

12.3 A atual prestadora dos serviços de assistência médico-hospitalar ao CRM-DF é a empresa Unimed Centro Oeste e Tocantins.

12.4 O índice de sinistralidade dos funcionários e seus dependentes, atualizado até julho/2012, é de 68,79%.

13 - DAS CARÊNCIAS, INCLUSÕES, EXCLUSÕES E ALTERAÇÕES

13.1 Não poderá ser exigida qualquer carência para utilização dos beneficiários do Plano Básico e Opcional, conforme se segue:

a) Dos beneficiários incluídos na relação constante do Anexo II do Edital de Pregão n.º 6/2012, desde que firmem o termo de adesão no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a data de assinatura do Contrato;

b) Dos beneficiários titulares que entrarem em exercício no CRM-DF, bem como de seus dependentes, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados da data de sua admissão;

c) Daqueles que venham a adquirir a condição de beneficiário, após a assinatura do Contrato, desde que manifestada a opção pela inclusão em até 30 (trinta) dias corridos contados:

I) Da data de nascimento do beneficiário dependente;

II) Da data de expedição do termo de guarda ou tutela, para inclusão de filhos adotivos ou menores sob guarda ou tutela;

III) Da data do casamento ou união estável do beneficiário titular, para inclusão do cônjuge e dependentes afins;

IV) Da data de exercício temporário de Cargo de Livre Provimento;

V) Nos casos de emergência que implicarem risco imediato de morte, ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente;

VI) Dos demais dependentes, se inscritos até 30 (trinta) dias a contar da data em que, legalmente, adquirem aquela condição.

13.2 Para os usuários que tenham optado por qualquer dos Planos oferecidos após a data prevista nos casos do subitem 13.1 anterior, a carência será de:

a) Emergência e urgência médicas devidamente comprovada: SEM CARÊNCIA;

b) Consultas médicas: 24 (vinte e quatro) horas;

c) Exames e tratamentos: 30 (trinta) dias;

d) Internações hospitalares: 90 (noventa) dias;





e) Partos e suas consequências: 300 (trezentos) dias.

13.3 Para o reingresso de funcionários e dependentes desligados voluntariamente dos Planos Básico e Opcional, serão admitidos os períodos de carência para os seguintes eventos:

a) Emergência e urgência médicas devidamente comprovada: SEM CARÊNCIA;

b) Consultas médicas: 24 (vinte e quatro) horas;

c) Exames e tratamentos: 30 (trinta) dias;

d) Internações hospitalares: 90 (noventa) dias;

e) Partos e suas consequências: 300 (trezentos) dias.

13.4 A CONTRATADA admitirá a transferência de usuários do Plano Básico para o Plano Opcional, a qualquer tempo, ficando os mesmos livres de quaisquer carências, porém obrigados a permanecer no novo plano pelo período mínimo de 12 (doze) meses. Após este período também será admitida a transferência do Plano Opcional para o Plano Básico.

13.5 É facultada a inclusão do titular ou de seus dependentes em Planos diferentes.

13.6 A cobrança das inclusões será computada a partir do primeiro dia útil subsequente ao da solicitação.

13.7 O beneficiário titular deverá solicitar ao Departamento de Recursos Humanos, até o último dia útil do mês em curso, sua alteração ou exclusão de plano, que deverá ser efetivada pela CONTRATADA, com vigência a partir do dia 1º (primeiro) dia do mês subsequente, exceto para as exclusões listadas nos subitens 13.8 e 13.9.

13.8 As hipóteses abaixo discriminadas constituem exclusões, as quais terão o pagamento da mensalidade efetuado até o dia anterior ao evento:

13.8.1TITULARES

a) Por falecimento;

b) Por demissão;

c) Por aposentadoria (observados as disposições contidas na Resolução Normativa n.º 279 de 24 de novembro de 2011 da ANS);

d) Quando solicitado pelo titular.

e) Decisão administrativa ou judicial;

f) Fraude; e

g) Outras situações previstas em Lei.

13.8.2DEPENDENTES





a) Falecimento;

b) Quando o titular ao qual estiver vinculado for excluído;

c) Separação judicial ou divórcio;

d) Cancelamento de união estável;

e) Quando solicitado pelo titular ao qual estiver vinculado;

f) Cancelamento de união estável;

g) Perda da condição de dependente econômico.

13.9 Na hipótese de falecimento do titular e/ou dependente o pagamento da mensalidade será efetuado até o dia do evento.

13.10 No caso dos dependentes legais que sejam filhos ou enteados do titular, que porventura percam a condição de estudante por ocasião do término do curso ou quando completarem 24 anos, a exclusão do plano será efetuada no mês subsequente ao da data do evento.

13.11 Quando houver mudança na faixa etária do beneficiário que implique em aumento na mensalidade, a majoração vigorará a partir do mês subsequente ao da data de aniversário do Usuário.

14 - DO ACOMPANHAMENTO E FISCALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS

14.1 A execução dos serviços será acompanhada e fiscalizada pela funcionária ANA CAROLINE DINIZ, do Setor de Recursos Humanos do CRM-DF, ou por outra(s) pessoa(s) autorizada(s) pelo CRM-DF, cabendo-lhe, anotar em registro próprio todas as ocorrências, determinando o que for necessário à regularização das faltas ou defeitos observados na forma do art. 67 da Lei nº 8.666/93. Em suas ausências e impedimentos, responderá pelas mesmas atividades, a Chefia do Departamento de Administração do CRM-DF.

14.1.1 O CONTRATANTE poderá, a qualquer tempo, durante a vigência do presente Contrato, designar outro funcionário para fiscalizar e acompanhar a execução do Contrato.

15 - DA DURAÇÃO DO CONTRATO

15.1 De 12 (doze) meses, podendo ser prorrogado na forma da lei.

16 - DOS CRITÉRIOS DE ACEITAÇÃO DO OBJETO

16.1 Os critérios de aceitação do objeto são aqueles descritos na CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA - DO PAGAMENTO da minuta de contrato constante do Anexo IV deste Edital, bem como quanto do cumprimento das demais Cláusulas por parte da CONTRATADA.

17 - DISPOSIÇÕES FINAIS





17.1 Não caberá à operadora nenhuma responsabilidade por atos culposos, dolosos ou acidentais que acarretem dano à saúde do beneficiário, ou de seus dependentes, provocados por profissionais ou instituições prestadoras de serviços médico-hospitalares de livre escolha do funcionário.

17.2 A operadora não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados de maneira diversa do acordado.

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