anticoagulação
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ANTICOAGULAÇÃO ORAL
CLÍNICA DE ANTICOAGULAÇÃO
SERVICO DE CARDIOLOGIA
HUCFF/UFRJ
Dra. Isabela Franco
• 1951 - INTRODUÇÃO DO DICUMAROL NO
TRATAMENTO DAS DOENÇAS
Anticoagulação Oral
TRATAMENTO DAS DOENÇAS
TROMBOEMBÓLICAS.
• 1948 : RATICIDA
•Wisconsin Alumni Research Foundation + sufixo “arina”
RATICIDA
5
6
7
Eficácia da warfarina versus controle, na
prevenção de AVC na Fibrilação Atrial
0
1
2
3
4grupo controlewarfarina
AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF
58% 67% 86% 42% 79%
Ann Intern Med 1999;131:492-501
TROMBOFILIAS
• Deficiência de Antitrombina
• Deficiência de Proteína C
• Deficiência de Proteína S
• Resistência a proteína Ca - Fator V -Leiden
• Mutação do gene da protrombina 20210
• Desfibrinogemias
• Hiperhomocisteinemia - Mutação da MTHFR 677
• SAAF
WARFARIN
•13a DROGA MAIS PRESCRITA ( EUA - 1994 )
• 5a DROGA CARDIOVASCULAR MAIS RECEITADA
• NOS E.U.A, ESTIMA-SE QUE 4 MILHÕES DE PACIENTES ESTEJAM EM USO DE
ANTICOAGULANTES ORAIS.
• 5a DROGA CARDIOVASCULAR MAIS RECEITADA
( EUA -1994 ).
RECOMENDAÇÕES PARA ANTICOAGULAÇÃO ORAL
SEVENTH ACCP CONSENSUS CONFERENCE ON ANTITHROMBOTIC THERAPY
INDICAÇÃO INR ALVO
PROFILAXIA TVP
TRATAMENTO TVP
TRATAMENTO TEP
2,0 a 3,0
TRATAMENTO TEP
PREVENÇÃO DE EMBOLIA SISTÊMICA
•VALVAS CARDÍACAS DE TECIDOS
• IAM
•VALVULOPATIA
• FA
PRÓTESES METÁLICAS ( ALTO RISCO )
SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDEO ( SAAF ) + TROMBOSE
2,5 a 3,5
2,5 a 3,0
VALVA MECANICA AÓRTICA 2,0 a 3,0
ANTICOAGULAÇÃO
• Indicações mais freqüentes para Anticoagulação :
• Fibrilação Atrial
• Trombose venosa profunda/ TEP
Fibrilação Atrial & Anticoagulação
“The immobility of the auricular wallsmakes them defenceless against thrombotic deposits ,
as a horse should be against flies without his cutaneous muscles”
Acta Med Scand Suppl 1948; 217:52-2
Tromboauriculeta
ANTICOAGULAÇÃO ORAL
FARMACOLOGIAFARMACOLOGIA
WARFARIN
COAGULAÇÃO IN VITRO : VIAS INTRÍNSECA E EXTRÍNSECA
XII XIIa
XI XIa
VIA INTRÍNSECA
FIBRINOGÊNIO (I) FIBRINA ( Ia)
IXa
VIII VIIIa
VIIaIXX
VII
FATOR TECIDUAL
PROTROMBINA ( II ) TROMBINA ( IIA)FOSFOLIPÍDEO + Xa + Va + IV ( Ca ++)
VIA INTRÍNSECA
FARMACOLOGIA DO WARFARIN
• Absorção : completa
• Ligação com albumina: alta ( 99%)
• Metabolização hepática : citocromo P450 ( CPY2C9 )• Metabolização hepática : citocromo P450 ( CPY2C9 )
• Meia vida : 36 horas
• Duração da ação : 2 a 5 dias
• S- enantiômero é 3 a 5 vezes mais potente que a forma R .
• Steady-state = 2 semanas
Framinghan Heart Study
•15
•20
Fibrilação Atrial e Anticoagulação
•RC INR e sangramento
INR e AVC isquêmico
•0
•5
•10
•1.0 •2.0 •3.0 •4.0 •5.0 •6.0 •7.0
•INR
Ann. Intern Med1994; 120: 897
FARMACOGENÉTICA & ANTICOAGULAÇÃO
METABOLIZAÇÃO HEPÁTICA
WARFARIN
HEPÁTICA
CITOCROMO P 450
ENZIMA CYP2C9
FARMACOGENÉTICA & ANTICOAGULAÇÃO
OS POLIMORFISMOS AUMENTAM À SENSIBILIDADE AO WARFARIN
DIMINUIÇÃO DA HIDROXILAÇÃO HEPÁTICA DO WARFARIN
FARMACOGENÉTICA & ANTICOAGULAÇÃO
O POLIMORFISMO CYP2C9* 2 METABOLIZA APENAS 12% DA DROGAAPENAS 12% DA DROGA
O POLIFORFISMO CYP2C9* 3 METABOLIZA APENAS 5% DA DROGA
•Association of polymorphisms in the cytochrome P450 CYP2C9with warfarin dose requirement and risk of bleeding complications.
Lancet 1999; 353: 717-719
FARMACOGENÉTICA & ANTICOAGULAÇÃO
Lancet 1999; 353: 717-719
•Genetic polymorphism of CYP2C9 and its effect on warfarinmaintenance dose requirement in patients undergoing
anticoagulation therapy.
Pharmacogenetics 1995; 5 :398-392
Incidência em torno 2 a 3 %
Fibrilação Atrial & Anticoagulação& Complicações Hemorrágicas
AVC Isquemico
AVC Hemorrágico
COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS
• Complicações hemorrágicas Maiores mais freqüentes:
• Hemorragia gastrointestinal ( 64% )• Hemorragia gastrointestinal ( 64% )
• Hemorragia Intracraniana ( 20% )
COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS
Intensidade da anticoagulação
Início da terapia
Indicações paraAnticoagulação
Uso concomitanteInício da terapiaX
Fase Tardia
ComorbidadesIdade avançada?
Uso concomitantede drogas
História prévia desangramentos
COMPLICAÇÕES
Síndrome fetal associado ao uso do warfarinno primeiro trimestre da gestação
COMPLICAÇÕES
• Síndrome dedos azuis: maculas azuladas,eventualmente dolo-rosas nos dedos dos pés, geralmente surgem 3 a 8 semanas apóso inicio da terapêutica.
• Síndrome da necrose cutânea: rara complicação, caracterizadapor lesões necróticas nas extremidades, mama e pênis.Surge 3 a 10dias após o inicio do tratamento. Há trombose da microvasculatura.Mais comum na deficiência de proteína C e S.
Deficiência da Proteína C
Necrose cutânea associada aouso de cumarinicos
DIFICULDADES NO MANUSEIO CLÍNICO DA ANTICOAGULAÇÃO:
• RISCO DE COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS
• INTERAÇÃO MÉDICO-PACIENTE- LABORATÓRIO
MÉDICO
LABORATÓRIOPACIENTE
MANUSEIO DA ANTICOAGULAÇÃO
Questões práticas em anticoagulação:
1) Qual a dose inicial do Warfarin ?
2) Qual a frequência de dosagens do INR ?
3) Qual a conduta frente à introdução de um novo medicamento ?
4) Como ajustar a dose do Warfarin quando o INR está abaixo da faixa terapêutica ?
5) Qual a faixa de variabilidade do INR aceitável ?
6) Qual a conduta frente a INR acima da faixa terapêutica ?
7) Como manusear do Warfarin para procedimentos invasivos ?
8) Qual a influência da dieta ( vitamina K) no controle da anticoagulação ?
• INICIAR COM DOSE DIÁRIA DE 5mg/d
“Comparison of 5-mg and 10-mg loading doses in initiation of warfarin therapy”
• IDOSOS -- AVALIAR DOSES MENORES
MANUSEIO DA ANTICOAGULAÇÃO
“Comparison of 5-mg and 10-mg loading doses in initiation of warfarin therapy”
• Dose inicial de 10mg/d está associada ao declínio mais rápidoda proteína C , com níveis ainda normais dos fatores II e X, o
que pode produzir um estado de hipercogulabilidade
• Prolongamento excessivo do INR com maior riscode sangramento
Qual a frequência de dosagens do INR?
Na primeira semana de tratamento :
• A FREQUÊNCIA IDEAL DA MONITORIZAÇÃO DO INR É DESCONHECIDA
MANUSEIO DA ANTICOAGULAÇÃO
• DIAS 2, 3, 4 , 5 ATÉ OBTERMOS 2 INR CONSECUTIVOS DENTRO DA FAIXA ALVO
• EM MÉDIA 4 a 5 DOSAGENS NA 1a SEMANA DE TRATAMENTO
Na segunda semana de tratamento :
Na primeira semana de tratamento :
• 2 a 3 DOSAGENS
Qual a frequência de dosagens do INR ?
NAS PRIMEIRAS 4 A 6 SEMANAS DE TRATAMENTO:
MANUSEIO DA ANTICOAGULAÇÃO
Maior vigilância nos primeiros 3 meses
• Dosagens semanais
INR 6.0
5.5
5.0
4.5
4.0
3.5
TEP86 anos, feminino
HASpropranolol + htcz
INDUÇÃO DA ANTICOAGULAÇÃO NO GENÓTIPO TIPO 2
3.2
5.1
4.7
3.1 3.0
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
DOSEMAREVAN
5mg 5mg 5mg 0 0 0
D.1 D.2 D.3 D.4 D.5 D.6 D.7 D.9D.8 D.10 D.11 D.12
1.11.3
1.8
2.2
1.7
2.1
2.5
3.1 3.0
0 2,5mg 2mg 1mg 0 0
INR 6.0
5.5
5.0
4.5
4.0
3.5
INDUÇÃO DA ANTICOAGULAÇÃO NO GENÓTIPO SELVAGEM
FA + SÍNCOPE81 anos, feminino
HAShtcz
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
DOSEMAREVAN 5mg 5mg 5mg 5mg 5mg
1.0
D.1 D.2 D.3 D.4 D.5 D.6 D.7
1.11.3
1.5
1.85
2.2
5mg 5mg
2.5
• APÓS OS PRIMEIROS 3 MESES , EM PACIENTES ESTÁVEIS DOSAGENS EM INTERVALOS DE 4 a 6 SEMANAS
MANUSEIO DA ANTICOAGULAÇÃO
• IDOSOS
• GRANDE VARIABILIDADE DO INR
• USO DE DOSES INFERIORES À 20mg/semana
• HISTÓRIA PRÉVIA DE SANGRAMENTO
• ICC CLASSES III e IV, SAFF
> FREQUÊNCIADOSAGENS
INR
INR 6.0
5.5
5.0
4.5
4.0
3.5
Caso III 8,3
3.4
5.4
Prótese metálica Mitral + FA
Colecistectomia em 01/04/01
Alta hospitalar em 17/04/01
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
Data do exameDOSEMAREVAN
17/04 23/0423/04 31/05 01/06
1.8
3.4
ERRO NA FREQUÊNCIA DE DOSAGENS DO INR
Qual à conduta a ser tomada quando existe introdução de novo medicamento ?
DOSAR INR 3 a 5 DIAS APÓS O INÍCIO DA NOVA PRESCRIÇÃO
DROGAS ESPECÍFICAS (↑ INR)
01) acetaminofen 39) fenofibrato 78) penicilina G, EV
02) álcool 40) fenoprofeno 79) pentoxifilina
03) alopurinol 41) fluconazol 80) fenilbutazona
04) ácido aminosalicílico 42) fluoracil 81) fenitoína
05) amiodarona 43) fluoxetine 82) piperacilina05) amiodarona 43) fluoxetine 82) piperacilina
06) aspirina 44) flutamida 83) piroxican
07) azitromicina 45) fluvastatina 84) prednisona
08) capecitabine 46) fluvoxamine 85) propafenona
09) cefamandole 47) gemfibrozil 86) propoxifeno
10) cefazolina 48) glucagon 87) propranolol
11) cefoperazone 49) halotano 88) propiltiouracil
12) cefotetan 50) heparina 89) quinidina
13) cefoxitina 51) ibuprofeno 90) quinina
14) ceftriaxone 52) ifosfamida 91) ranetidina
15) colecoxib 53) indometacina 92) rofecoxib
16) cerivastatina 54) vacina vírus influenza93) sertralina
17) chenodiol 55) itraconazol 94) sinvastatina
18) cloranfenicol 56) cetoprofeno 95) streptoquinase
DROGAS ESPECÍFICAS (↑ INR)
18) cloranfenicol 56) cetoprofeno 95) streptoquinase
19) hidrato de cloral57) cetorolac 96) stanozolol
20) clorpropamida 58) levamizol 97) sulfametizol
21) colestiramina 59) levofloxacin 98) sulfametaxazol
22) cimetidina 60) liothironina 99) sulfinpirazone
23) ciprofloxacin 61) lovastatina 100) sulindac
24) cisapride 62) metimazol 101) sulfisoxazol
25) claritromicina 63) metildopa 102) tamoxifen
26) clofibrato 64) metronidazol 103) tetraciclina
27) ciclofosfamida 65) miconazol 104) tireóide
28) danazol 66) morizine 105) ticarcilina
29) dextran 67) ácido nalidíxico 106) ticlopidina
30) dextrotiroxina 68) naproxeno 107) rt PA
31) diazóxido 69) neomicina 108) tolbutamida
DROGAS ESPECÍFICAS (↑ INR)
31) diazóxido 69) neomicina 108) tolbutamida
32) diclofenato 70) norfloxacin 109) tramado
33) dicumarol 71) ofloxacin 110) trimetropin/sulfametaxazol
34) diflunisal 72) omeprazol 111) uroquinase
35) disulfiram 73) oxaprozin 112) valproato
36) doxiciclina 74) paroxetine 113) vitamina E
37) eritromicina 75) oximetolone 114) zafirlukast
38) ácido etacrínico 76) olsalazine 115) zuleuton
DROGAS ESPECÍFICAS (↓ INR)-Álcool-Aminoglutetimida-Amobarbital-Atorvastatina-Azatroprina-Butabarbital-Butalbital-Carbamazepina-Hidrato de cloral-Colestiramina
-Álcool-Aminoglutetimida-Amobarbital-Atorvastatina-Azatroprina-Butabarbital-Butalbital-Carbamazepina-Hidrato de cloral-Colestiramina
-6-mercaptopurina-metimazole-moricizine-nafcilina-paraldeido-pento barbital-fenobarbital-fenitoína-prednisona
-6-mercaptopurina-metimazole-moricizine-nafcilina-paraldeido-pento barbital-fenobarbital-fenitoína-prednisona
-Colestiramina-Clordiazepoxido-Clozapena-Corticotropina-Cortisona-Ciclofosfamida-Dicloxacilina-Glutetimide-Etclorenol-Griseofulvina-Haloperidol-Meprobamato
-Colestiramina-Clordiazepoxido-Clozapena-Corticotropina-Cortisona-Ciclofosfamida-Dicloxacilina-Glutetimide-Etclorenol-Griseofulvina-Haloperidol-Meprobamato
-prednisona-primidona-propiltiouracil-vialoxifeno-ranitidina-rIfampicina-secobarbital-espironolactona-sulcrafate-trazodona-Vitamina C (altas doses)-Vitamina K
-prednisona-primidona-propiltiouracil-vialoxifeno-ranitidina-rIfampicina-secobarbital-espironolactona-sulcrafate-trazodona-Vitamina C (altas doses)-Vitamina K
1) ALFALFA2) ANGELICA ( DONG QUAI) angélica sInensis3) ANISEED4) ARNICA ( Arnica Montana )5) ASA FOETIDA
BOTÂNICOS COM AÇÃO ANTICOAGULANTE
5) ASA FOETIDA6) BOGBEAN 7) BOLDO ( Peumus boldus )8) BUCHU ( Parapetalífera betulina )9) CAPSICUM 10) CASSIA11) CELERY ( Aspium graveolens)12) CAMOMILA13) DANDELION
14) FENUGREEK
15) HORSE CHESTNUT ( Aesculus hippocastanum
hippocastanaceae)
16) HORSERADISH
17) LICORICE ( Glycyrrhiza glabra )
BBOTÂNICOS COM OTÂNICOS COM AAÇÃO ÇÃO ANTICOAGULANTE
17) LICORICE ( Glycyrrhiza glabra )
18) MEADOWSWEET
19) NETTLE ( Urtica dioica )
20) PARSLEY
21) PASSION FLOWER ( Passiflora incarnata )
22) PRICKLY ASH
23) QUASSIA
24) RED CLOVER ( Trifolium pratense fabaceae )
25) SWEET CLOVER ( Melilotus officinalis )
26) SWEET WOODRUFF ( Galium odoratum )
27) TONKA BEANS
BOTÂNICOS COM AÇÃO ANTICOAGULANTE
27) TONKA BEANS
28) WILD CARROT ( Daucus carota )
29) WILD LETTUCE
30) BLADDER WRACK ( FUCUS) Fucus vesiculosus
31) PAU D`ARCO
1) BROMELAINS
2) DANSHEN
BOTÂNICOS QUE POTENCIALIZAM A AÇÃO DO CUMARÍNICO
3) ANGELICA ( DONG QUAI )
4) ALHO
5) GINKGO BILOBA
1) BROMELAINS
2) CAPSICUM
3) ALHO
4) GINSENG
BOTÂNICOS COM PROPRIEDADES FIBRINOLÍTICAS
4) GINSENG
5) CEBOLA
6) INOSITOL
1)AGRIMONY ( Agrimonia eupatoria )
2)ALOE GEL
3)ASPEN (Populus tremula )
4)BLACK COHOSH (Cimifuga racemosa ranunculaceae)
5)BLACK HAW
BOTÂNICOS COM AÇÃO ANTIPLAQUETÁRIA OU QUE CONTÉM SALICILATO
5)BLACK HAW
6)BOGBEAN
7)CASSIA
8)CLOVE
9) DANDELION
10)FEVERFEW ( Tanacetum parthenium )
11) ALHO
12) GERMAN SARSAPARILLA
13) GINGER ( Zingiber officinale zingiberaceae)
14) GINKGO BILOBA
15) GINSENG ( Panax ginseng )
16) LICORICE
17) MEADOWSWEET
18) CEBOLA
BOTÂNICOS COM AÇÃO ANTIPLAQUETÁRIA OU QUE CONTÉM SALICILATO
18) CEBOLA
19) POLICOSANOL
20) POPLAR
21)SENEGA
22)TAMARINE
23) WILLOW ( Salix vitellina )
24) WINTERGREEN
1) AGRIMONY
2) GOLDENSEAL
BOTÂNICOS COM PROPRIEDADES COAGULANTES
2) GOLDENSEAL
3) MISTLETOE
4) YARROW
1) COENZYMA Q10 ( ubidecarenone )
BOTÂNICOS QUE DIMINUEM A AÇÃO DO CUMARÍNICO
2) St. JOHN`S
INR 6.0
5.5
5.0
4.5
4.0
3.5
8,2 10,5Caso I
*5.4
ERRO NA AVALIAÇÃO DE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Cardiopatia Chagásica + Trombo VEPropafenona iniciada há 15 dias
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
Data do exameDOSEMAREVAN
28/05 29/0529/05 31/05 04/06
1.5*
INR 6.0
5.5
5.0
4.5
4.0
3.5
Caso II
5.8
ERRO NA AVALIAÇÃO DE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Estenose Mitral + FAZumbido GINKOBILOBA
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
Data do exameDOSEMAREVAN
25/06 02/07
*2.9
Como ajustar a dose do warfarin, quando o INR está abaixo da faixa terapêutica ?
MANUSEIO DA ANTICOAGULAÇÃO
Os aumentos devem ser em torno de 5 a 20% na dose semanal do warfarin
DOSE SEMANAL
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM
35mg
MANUSEIO DA ANTICOAGULAÇÃO
5 5 5 5 5 5 5
5 2,5 5 2,5 5 5 5 30mg
2,5 5 2,5 5 2,5 5 27,5mg
5 5 52,5 2,5 2,5 2,5 25mg
5
DOSE SEMANAL
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM
10 5 5 5 5105 45mg
MANUSEIO DA ANTICOAGULAÇÃO
45mg
45mg
7,5
7,5
7,5
7,5 7,5 7,5
3,75 3,757,5 7,5 7,5
55 5
1 + 1/2 COMP. = 7,5 mg1 + 1/2 COMP. = 7,5 mg
3/4 COMP. = 3,75 mg3/4 COMP. = 3,75 mg
INR 6.0
5.5
5.0
4.5
4.0
3.5
6,5
5.4
3.4
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
Data do exameDOSEMAREVAN 35mg
15/05
0
22/05
42,5
29/05
42,5
06/06
15
10/06
AC 14/04
1.3
1.8
3.4
AJUSTE INADEQUADO DA DOSE
QUAL A FAIXA DE VARIABILIDADE DO INR ACEITÁVEL ?
INR ALVO = 2 a 3
MANUSEIO DA ANTICOAGULAÇÃO
AJUSTE A DOSE DO WARFARIN QUANDO O INR FOR < 1,8 OU > 3,4
DOIS RESULTADOS CONSECUTIVOS DO INR 0,2 a 0,4 ACIMA OU ABAIXO DO INR ALVO
SEMPRE QUE HOUVER VARIABILIDADE DO INR E MUDANÇA NA DOSE DO WARFARIN:
MANUSEIO DA ANTICOAGULAÇÃO
1) PROCURE IDENTIFICAR POSSÍVEIS CAUSAS ( dieta, medicação)
2) REPETIR INR DENTRO DE 7 a 10 DIAS
DIETA & WARFARIN
RECOMENDA-SE INGESTA DIÁRIA DE 70 A 140 MICROGRAMAS DE VIT. K
ÓLEO DE SOJA CHÁS VERDES
VEGETAIS
LEITE DE SOJA FÍGADO
CHÁS VERDES
MANUSEIO DO PACIENTE COM INR ELEVADO
INR > faixa terapêutica Diminuir dose ou
SITUAÇÃO CLÍNICA RECOMENDAÇÃO
INR > faixa terapêutica INR< 5.0Sem sangramentoSem necessidade de reversãorápida
Diminuir dose oususpender próxima dose
Manter dose reduzida até atingir INR alvo
SITUAÇÃO CLÍNICA RECOMENDAÇÃO
BAIXO RISCO : suspender warfarin 1 a 2 diasDosar INR freqüentemente Reiniciar droga numa dose menor,quando
MANUSEIO DO PACIENTE COM INR ELEVADO
INR > 5.0 INR > 5.0 e < 9.09.0
Avaliar risco potencial deAvaliar risco potencial desangramento sangramento
Reiniciar droga numa dose menor,quando INR atingir faixa terapêutica.
ALTO RISCO: suspender warfarin; fazer vita-mina K ( 1 a 2.5 mg VO). Reiniciar droga numa se menor, quando INR atingir faixa terapêutica.
REVERSÃO RÁPIDA: dose maior de vit. K ( 2 a 4 mgv0). Se o INR estiver alto após 24 h fazer doseadicional de 1-2mg.
SITUAÇÃO CLÍNICA RECOMENDAÇÃO
INR > 9.0 Suspender warfarin.
MANUSEIO DO PACIENTE COM INR ELEVADO
Sem sangramentosignificativo
Vitamina K ( 3-5mg, VO)Monitorizar INR diariamente
Se não houver redução significativa em 24h, repetir dose de vitamina K.
SITUAÇÃO CLÍNICA RECOMENDAÇÃO
• INR > 20 Internação hospitalar.Suspender warfarin.
MANUSEIO DO PACIENTE COM INR ELEVADO
ou
• Sangramentosignificativo
Suspender warfarin.Vitamina k ( 10 mg) infusão venosa lenta.Avaliar, de acordo com a gravidadeReposição de plasma fresco e concentradode protrombina.Checar INR a cada 6-12h. A vitamina k pode ser repetida a cada 12h.
INR 6.0
5.5
5.0
4.5
4.0
3.5
8,2 10,5Caso I
5.4
CONDUTA FRENTE AO INR ELEVADO
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
Data do exameDOSEMAREVAN
28/05 29/0529/05 31/05 04/06
1.5
MONITORIZAÇÃO FREQUENTE
Modificação do regime de Anticoagulação
• Suspensão da anticoagulação
INR < 1,5
• INR 2 a 3 ---Suspender varfarin 5 dias antes da cirurgia
• Situações especiais : idosos, INR > 3,0, metabolizadores
lentos ( baixas doses )-- 6 ou mais dias
• Dosar INR no dia da cirurgia
• Neurocirurgias objetivar INR< 1,2
BAIXO BAIXO
ANTICOAGULAÇÃO ORAL
MANUSEIO DO WARFARIN PARA PROCEDIMENTOS INVASIVOS
RISCO DE SANGRAMENTO
ALTO
REALIZAR PROCEDIMENTO :COM INR SUBTERAPÊUTICO
REALIZAR PROCEDIMENTO :INR TERAPÊUTICO OU SUBTERAPÊUTICO
REALIZAR PROCEDIMENTO:INR NORMAL;USAR DOSE PLENA DE HEPARINA
REALIZAR PROCEDIMENTO:INR NORMAL;USAR DOSES BAIXAS DE HEPARINA
BAIXOBAIXO
ALTOALTO
ANTICOAGULAÇÃO NO IDOSO
Limitações:
• Exclusão nos ensaios clínicos dos pacientes > 75 anos
ANTICOAGULAÇÃO NO IDOSO
• Maior “sensibilidade” ao warfarin• Maior “sensibilidade” ao warfarin
• Necessitam de doses menores para atingir o INR alvo
• Redução da dose diária 0,5mg/ década de vida
• Diminuição no clearance plasmatico (?)
ANTICOAGULAÇÃO NO IDOSO
• Nos pacientes< 80 anos, não há diferenças em relação `a adesão ao tratamento ou controle da anticoagulacao.
• Nos pacientes > 80 anos , maior variabilidade do INR
Dosagens mais freqüentes
ANTICOAGULAÇÃO NO IDOSO
• Maior incidência de complicações hemorrágicas ???
• Maior risco de complicações hemorrágicas maiores/ fatais ( 3 a 4 vezes maior ) em octogenários.fatais ( 3 a 4 vezes maior ) em octogenários.
• A idade avançada parece estar mais relacionada, como fator de risco independente, para hemorragias subdurais.
Prática Clínica x Ensaios
Apenas 34,7% dos pacientes com FA,
Fibrilação Atrial & Anticoagulação
Apenas 34,7% dos pacientes com FA, candidatos à anticoagulacao estão em
uso de warfarin.
Arch. Intern. Med 2000; 160: 967 -973
Prática Clínica x Ensaios
INR fora da faixa terapêutica
Fibrilação Atrial & Anticoagulação
INR fora da faixa terapêutica
em 50% do período de observação.
Arch. Intern Med 2000 ; 160 : 967 -973
Prática clínica x Ensaios Prática clínica x Ensaios
Subutilização do warfarin na FASubutilização do warfarin na FA
Fibrilação Atrial & Anticoagulação
Gasto anual de 600 milhões de dólares / Gasto anual de 600 milhões de dólares / ocorrência de 40000 casos de AVCocorrência de 40000 casos de AVC
Agency for Health Care Policy and ResearchAgency for Health Care Policy and ResearchArch Intern Med 1998;158:1641Arch Intern Med 1998;158:1641--16471647
CLÍNICA DE ANTICOAGULAÇÃO
•• Atendimento multidisciplinarAtendimento multidisciplinar
• Maior eficácia terapêuticaMaior eficácia terapêutica
•• redução no nredução no no o de complicações hemorrágicas e de complicações hemorrágicas e •• redução no nredução no no o de complicações hemorrágicas e de complicações hemorrágicas e trombóticastrombóticas
•• menor nmenor no o de internações hospitalaresde internações hospitalares
•• Redução no custo da monitorização Redução no custo da monitorização laboratoriallaboratorial
ANTICOAGULAÇÃO ORAL
CLÍNICA DE ANTICOAGULAÇÃO CLÍNICA DE ANTICOAGULAÇÃO -- HUCFF/ UFRJHUCFF/ UFRJ
INR FORA68%
INR DENTRO
32%
68%
INR DENTROINR FORA
••INR NA ADMISSÃO NA CLÍNICA DE ACINR NA ADMISSÃO NA CLÍNICA DE AC
ANTICOAGULAÇÃO ORAL
CLÍNICA DE ANTICOAGULAÇÃO
CARDIOLOGIA /CIRURGIA CARDÍACA
ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR
ORIENTAÇÃO DIETÉTICA
PALESTRAS EDUCACIONAIS
DOSAGEM INR + CONSULTAPARA AJUSTE DO WARFARIN
PASSAPORTE ESPECIAL
MATERIAL DIDÁTICOMATERIAL DIDÁTICO
PROGRAMA DE ANTICOAGULAÇÃO
HCFF/UFRJHCFF/UFRJ
CLÍNICA DE
ANTICOAGULAÇÃO
HCFF/UFRJ
CLÍNICA DE ANTICOAGULAÇÃO
HCFF/UFRJ
CLÍNICA DE ANTICOAGULAÇÃO
HCFF/UFRJ
Fibrilação Atrial & Anticoagulação
Perspectivas Futuras
Fibrilação Atrial & Anticoagulação
Projeções ..........
BINÔMIO RISCO X BENEFÍCIO
TROMBOSE HEMORRAGIA
“ The successful use of [ anticoagulation ]... depends
on an essential triad: a vigilant physician, a
Anticoagulação Oral
on an essential triad: a vigilant physician, a
cooperative patient, and readily available, reliable
laboratory.”
Askey JM, Cherry CB. JAMA, 1950; 144: 97-100