manejo da anticoagulação na trombose portal · distúrbios mieloproliferativos 30-40% 40-50%...
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Manejo da anticoagulação na trombose portal
Alberto Queiroz Farias Professor-Associado e Livre-Docente
Departamento de Gastroenterologia da USP
Aguda x crônica
Cirrótica x não cirrótica
Tumoral x não tumoral
O tipo de TVP influencia a escolha do tratamento e o prognóstico
Classificação da trombose da veia porta
Processos inflamatórios: Diverticulite, apendicite,
Pancreatite
Úlcera duodenal
Colecistite
Doença inflamatória intestinal
Cirurgias abdominais:
Esplenectomia
Colecistectomia
Gastrectomia
Colectomia
Transplantes
Fatores locais associados à TVP
Zocco. J Hepatol 2009
Trombose da veia porta
Obesity and risk of abdominal venous thrombosis
Obesity: association with overproduction of procoagulant microparticles and increased thrombin generation
Campello E. Thromb Haemost 2015;113:85-96
Obesity and risk of abdominal venous thrombosis
•Obesity: association with PVT and one of the main risk factors for digestive thromboses •Increased in waist circumference - strongest parameter associated with idiopathic PVT Bureau C. J Hepatol 2016; 64: 427–432
Obesity: independent risk factor for pre-transplant portal vein thrombosis in liver recipients, with a hazard ratio=13 Ayala R. BMC Gastroenterology2012; 12:114
Efeito protrombótico da inflamação
Aumento de fibrinogênio
Aumento do fator tecidual
Aumento da reatividade plaquetária
Diminuição da meia-vida da proteína C
Fatores locais associados à TVP
Trombose da veia porta
Cirrose
Meld>15
Velocidade de fluxo portal<15 cm/s
Geração de trombina aumentada apesar do INR alargado
Fatores locais associados à TVP
Trombose da veia porta na cirrose
Potencial de geração de trombina
controles
controles
cirrose
cirrose
Valor crítico de plaquetas > 56.000 pra gerar trombina adequadamente
66±29 62±25
45±17
A A B B C C0
25
50
75
100
125
150
Child
%
Fator V
Proteína C
Re-equilíbrio da coagulação na cirrose
Procoagulantes x anticoagulantes naturais
Rocha E, Amico EA, Farias A. Clin Gastroenterol Hepatol 2009
Ferreira C& Farias AQ. 2018
Relação entre INR e potencial de geração de trombina
sem e com trombomodulina
Locais Sistêmicos
Hepato-biliares
hereditários
protrombóticos
adquiridos
Mais de um fator comumente presente
30- 40% casos 60- 70% casos
Trombose da veia porta
Fatores protrombóticos associados à TVP e SBC
DeLeve LD. Hepatology 2009
Trombofilia Trombose portal S. Budd-Chiari
Distúrbios mieloproliferativos 30-40% 40-50%
Hiperhomocisteinemia 11-50% 37%
Mutação gene protrombina 14-40% 5-7%
Gestação recente 6-40% 6-12%
Mutação fator V Leiden 6-32% 6-32%
Deficiência proteína S 2-30% 7-20%
Deficiência de antitrombina III 0-26% 0-23%
Deficiência proteína C 0-26% 10-30%
Doença de Behçet 0-31% 3-33%
Síndrome antifosfolípide 6-19% 4-25%
Uso de contraceptivos orais 12% 6-60%
Hemoglobinúria paroxística <2% 0-4%
Anticoagulação na TVP aguda
AASLD Practice Guideline 2009
Iniciar o mais rápido possível e manter por 6 meses.
Alguns casos requerem anticoagulação permanente
Heparinização (heparina de baixo peso preferível)
seguido por anticoagulante oral após estabilização clínica e
se nenhum procedimento invasivo programado (classe I,
nível B)
DeLeve L. Hepatology 2009; 49: 1729-64
Anticoagulação permanente
AASLD Practice Guideline 2009
Distúrbio protrombótico OU
Envolvimento atual ou prévio da veia
mesentérica superior
Após instituir profilaxia da hemorragia varicosa
(classe IIA, nível C)
DeLeve L. Hepatology 2009; 49: 1729-64
Anticoagulação na TVP (sem cirrose)
Recanalização de acordo com início da anticoagulação
69% se iniciada na primeira semana
25% se iniciada na segunda semana
Recanalização em 4 a 6 meses
Conclusões:
Iniciar o mais rapidamente possível
Ideal até 4 semanas após início dos sintomas
Turnes J. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 1412-7
Trombose portal na cirrose
Ocorre em 20-50% dos pacientes
Anticoagulação subótima e não apoiada por
guidelines
Preocupação com sangramento pela
coagulopatia
Loffredo L. Gastroenterology 2017
Trombose portal na cirrose
Meta-análise de 8 estudos (n=353 pacientes)
Loffredo L. Gastroenterology 2017
evolução tratamento
anticoagulação não tratar
Recanalização 71% 42% Recanalização completa 53% 3%
Progressão 9% 33% Sangramento (varicoso ou não) 11% 11%
Enoxaparina para prevenir trombose portal e descompensação na cirrose avançada
N= 70 pacientes com cirrose
Child B7 a C10
Estudo randomizado de 48 semanas:
enoxaparina 4000UI/dia x controle
Villa E. Gastroenterology 2012;143:1253-1260
Evolução Tratamento
anticoagulação controle
TVP em 48 sem 0% 16,6%
TVP em 96 sem 0% 27,7%
Descompensação
da cirrose 38,2% 83%
Óbitos N=8 N=13 Complicações da anticoagulação - -
Enoxaparina para prevenir trombose portal e descompensação na cirrose
Villa E. Gastroenterology 2012;143:1253-1260
- Não existe no momento consenso sobre necessidade de
anticoagulação terapêutica em pacientes cirróticos com diagnóstico de
trombose de veia porta (TVP)
- Não existe evidência evidência suficiente para indicação de prevenção
de TVP em cirróticos
- Anticoagulação profilática é capaz de prevenir TVP, descompensação
da doença e mortalidade [PAPEL PROMISSOR]
DEVE-SE FAZER ANTICOAGULAÇÃO PROFILÁTICA PARA PREVENÇÃO DE TROMBOSE DE VEIA PORTA?
- Rastreamento para TVP é indicado para pacientes em lista para transplante (5;D)
- Anticoagulação deve ser considerada em pacientes com trombose do tronco da
veia porta ou TVP progressiva (3a; B) visando facilitar o transplante hepático
diminuindo sua morbimortalidade
- Anticoagulação deve ser mantida até o transplante para prevenir retrombose (4;C)
- Em pacientes não candidatos a transplante, anticoagulação não pode ser
recomendada, com exceção dos casos de trombofilia hereditária ou adquirida ou
envolvimento da veia mesentérica superior (anticoagulação permanente)
- Deve-se iniciar anticoagulação após instituição de profilaxia de
sangramento associado a hipertensão portal
- Uso de LMWP/VKA é efetivo (5; D)
- Dados sobre DOACs é escasso (5; D)
Trombólise (casos agudos)
TIPS
Outros procedimentos de radiologia intervencionista
Cirurgia de derivação portal
Transplante hepático
Trombose da veia porta Alternativas à anticoagulação
Recanalização por radiologia intervencionista
Consenso Ásia-Pacífico
TVP aguda e progressiva
Envolvimento da veia mesentérica superior
Piora apesar da anticoagulação
Procedimento de resgate, de exceção
Sarin SK. Liver Int 2006; 26: 512-9
37 anos, masculino
Hipertensão portal não cirrótica
Trombose de veia porta, esplênica e mesentérica há 5 anos
Investigação ampla. Trombofilia não demonstrável
12 sessões de ligadura elástica de varizes, sem conseguir
erradicação
HDA grave, com choque, balão e 1 mês de UTI após queda
de escara na última endoscopia
Caso clínico
Recanalização portal + TIPS
por acesso transesplênico
N= 61 casos
Taxa de sucesso n=60 (98%)
Estratégia antes do transplante hepático
Reabilitação intestinal para evitar transplante
multivisceral
Thornburg B. Tech Vasc Interv Radiol 2016;19:52-60
• A trombose da veia porta em pacientes sem cirrose está
associada a condições inflamatórias ou trombofilias, as quais
devem ser investigadas sistematicamente
• O paciente cirrótico não é naturalmente anticoagulado. Há
evidências de hipercoagulabilidade e risco de desenvolver
TEV/TEP e trombose portal
• Recomendações internacionais sugerem que a abordagem
referente à anticoagulação na cirrose seja individualizada a
depender da presença de sintomas, envolvimento da veia
mesentérica superior ou presença de trombofilia associada
ou candidatos a transplante hepático
Conclusões