angulacao de caninos adriano trevisi[1]

8/17/2019 Angulacao de Caninos Adriano Trevisi[1]

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Aval iação comparativa das angulações dos caninossuperiores e inferiores durante a fase inicial de alinhamento e

fase final de nivelamento, util izando-se radiografia panorâmica esegundo as prescrições Edgewise, Roth e MBT

Adriano C. Trevisi Zanelato *André C. Trevisi Zanelato **André Luis Urbano ***Liliana Àvila Maltagliati Brangeli ****

Resumo

O objetivo deste trabalho é avaliar a angulação dos caninos superiores e

inferiores durante a fase inicial de alinhamento e fase final de nivelamentosegundo as técnicas Edgewise, Roth e MBT. A amostra constitui-se de 120radiografias panorâmicas, sendo 60 iniciais (T1) e 60 finais (T2), distribuídasigualmente nas três prescrições. Analisaram-se jovens brasileiros,desconsiderando-se a má oclusão inicial. Compararam-se os valores médios daangulação de T1 com os valores médios de T2, nas três técnicas ortodônticas. Osresultados demonstraram mesialização dos caninos superiores e inferiores natécnica de Roth. Nas técnicas Edgewise e MBT, os caninos mantiveram-se maisestáveis. Observou-se, também, que a radiografia panorâmica é um importanterecurso para que se realize uma boa colagem de braquetes, tomando-seconhecimento da posição inicial dos caninos para utilização de possíveis

individualizações.

* Especialista em OrtodontiaProfessor do Curso de Especialização em Ortodontia da APCD- Presidente Prudente - BrasilMestrando em Ortodontia pela Universidade Metodista de São Paulo – Brasil

** Mestrando em Ortodontia pela Universidade Metodista de São Paulo - Brasil

*** Mestrando em Ortondontia pela Universidade Metodista de São Paulo – Brasil

**** Mestre e Doutora em Ortodontia pela Universidade de São Paulo – BrasilCoordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia pela Universidade Metodista de São Paulo –Brasil

Professora do Curso de Mestrado em Ortodontia pela Universidade Metodista de São Paulo - Brasil


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Introdução

A ortodontia passou por grande evolução na década de 1970 com adivulgação dos trabalhos de LAWRENCE F. ANDREWS, nos quaisestabeleceram-se os braquetes pré-ajustados. Esses trabalhos tiveram comoobjetivo tirar do ortodontista a responsabilidade do refinamento da oclusão,transportando-a para os braquetes.

Após exaustiva pesquisa em 120 modelos de oclusão normal natural,desenvolveu-se o aparelho ortodôntico pré-ajustado, incorporando-se no aparelhoas angulações e inclinações previamente estabelecidas. A prescrição dosbraquetes é transportada aos dentes com a seqüência de troca de arcosortodônticos.

O trabalho de ANDREWS foi bastante difundido e, atualmente, grande partedos ortodontistas utilizam os aparelhos pré-ajustados devido à facilidade,comodidade e qualidade dos resultados, tanto estéticos quanto funcionais, queesses aparelhos proporcionam ao tratamento ortodôntico.

Com o uso mundial do aparelho Straight-Wire, surgiram várias pesquisas eproposta de outros autores quanto à prescrição original. Tal fato ocorreu devido aalguns profissionais acharem que certos detalhes no aparelho deveriam serreprogramados em uma nova prescrição de braquetes.

Uma das alterações mais representativas na prescrição original de Andrewsfoi a mudança na angulação dos caninos superiores. ANDREWS indicou que oscaninos superiores deveriam ter 11° de angulação em relação ao plano oclusal.Na técnica Edgewise utilizada preconiza-se o posicionamento em 5°. Essa grandemudança de angulação passou a causar alguns efeitos colaterais nos tratamentosortodônticos tais como:

- Protrusão e extrusão dos incisivos.- Intrusão dos pré-molares.- Perda de ancoragem.- Dificuldade no fechamento de espaços em tratamento com extração de pré-

molares com a possibilidade de ocorrer contato das raízes dos pré-molarescom a raiz dos caninos.

Com a extrusão dos incisivos superiores, desenvolve-se uma sobremordidapossivelmente causada pelo excesso de angulação dos braquetes dos caninos epelo design, onde a angulação estava na diferença de altura das canaletas(braquetes quadrados).


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Os autores que mais se destacaram realizando mudanças na prescriçãooriginal de ANDREWS foram ROTH, que idealizou a angulação dos caninossuperiores em 13° e, mais recentemente, MCLAUGHLIN; BENNETT e TREVISI(MBT), que introduziram os braquetes dos caninos com 8° de angulação.Considerando-se os caninos inferiores, a técnica Edgewise utiliza angulação de

3°. ANDREWS propôs trabalhar com 5

° e ROTH alterou para 6

°. MCLAUGHLIN,BENNETT e TREVISI utilizam a mesma angulação para o canino inferior que a

técnica Edgewise, ou seja, 3°. No entanto, essas alterações inferiores nãoimpuseram grandes dificuldades à nova mecânica ortodôntica.

Durante o nivelamento, os fios ortodônticos de secção redonda têm afunção de definir a angulação e os fios de secção retangular de incorporar osmovimentos de inclinação (torque) nos dentes.

Sendo assim, propusemo-nos a comparar as mudanças médias deangulação dos caninos superiores e inferiores ocorridas no início da fase de

alinhamento e final da fase de nivelamento, considerando-se as prescriçõespropostas pelas técnicas Edgewise, Roth, MBT.

Revisão da Literatura

O aparelho Edgewise idealizado por ANGLE em 1928 é a peça fundamentalconsiderando-se a evolução científica e filosófica da ciência ortodôntica. Esse

aparelho possibilitou o controle dos movimentos dentários nas três dimensões deespaço.

Em 1952, HOLDAWAY sugeriu a sobre-angulação nos braquetes instaladospróximos às áreas das extrações dentárias, tendo por finalidade reduzir as dobrasde segunda ordem necessárias na sobrecorreção da angulação nos movimentosde translação em casos com extrações.

Em 1960, seguindo as idéias de HOLDAWAY (1952), JARABAK foi oprimeiro a combinar angulação e inclinação num só aparelho. Tal fato mostra quea evolução continuava e que os profissionais interessavam-se cada vez mais pelo

estudo do aparelho.

Em 1976, ANDREWS comparou os 120 modelos normais não ortodônticosde sua pesquisa com 1150 modelos de casos tratados pelos melhoresortodontistas dos Estados Unidos entre os anos de 1965 e 1971. ANDREWSconstatou que não havia senso comum considerando-se as posições dentáriasdos modelos de um profissional e de diferentes profissionais. Assim, comoresultado de seus estudos, introduziu uma inovação nos tratamentos ortodônticos


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− o aparelho pré-programado − inserindo em seus braquetes angulações,inclinações e dobras de primeira ordem, eliminando o trabalho de manuseio, atéentão, feito no fio ortodôntico.

Em 1987, ROTH com base em 17 anos utilizando a Técnica Straight-Wire,questionou o posicionamento dos dentes visando a oclusão ideal. E, lançandomão dos resultados obtidos, idealizou um novo aparelho pré-programado,objetivando conduzir as posições dentárias em sobrecorreção nos três planos deespaço, proporcionando fisiologia natural da oclusão e obtenção das seis chavesideais.

Em 1988, ROTH completa sua idealização prescrevendo mudanças noaparelho Straight-Wire, alterando os valores dos braquetes considerando-se asangulações e as inclinações inicialmente propostas por ANDREWS. As alteraçõesrealizadas por ROTH passaram a ser denominadas segunda geração dos

aparelhos pré ajustados.O aparelho ortodôntico pré-programado visava, principalmente,

atingir as Seis Chaves da Oclusão Normal (oclusão estática) e estabelecer boafunção mandibular (oclusão dinâmica). Para ANDREWS (1989), a maioria dosortodontistas não angulava o canino superior em 11°. Independentemente doaparelho utilizado, deixar a coroa verticalizada geralmente requer mais esforço doque o necessário. Quando o objetivo do tratamento inclui a oclusão funcional,torna-se evidente que é necessário haver angulação correta do canino. Um caninoverticalizado, no lado de trabalho, não desocluirá os pré-molares e molares nasextrusões laterais, pois sua cúspide passará pela ameia entre o canino inferior e o

pré-molar.Segundo MCLAUGHLIN e BENNETT (1994), a evolução sofrida pelos

braquetes trazia alguns efeitos colaterais. Observaram que os pré-molares ecaninos localizados próximos ao campo da extração dentária, apresentaram umatendência para se inclinar durante a movimentação. Segundo os autores, essesmovimentos são indesejados, pois retardam o tratamento a ponto de comprometera vantagem teórica oferecida pelo novo sistema.

Passados alguns anos, MCLAUGHLIN; BENNETT e TREVISI (1997) idealizaram a terceira geração de aparelhos pré-ajustados, lançando o Sistema deAparelho Versátil MBT. Os autores definiram oito características marcantes noaparelho MBT que o diferenciavam das duas gerações prévias de aparelhos pré-ajustados (Andrews, Roth). Sendo elas:

- Redução da angulação anterior superior e inferior.- Diminuição da angulação posterior superior.- Manutenção da angulação posterior inferior.- Aumento do torque dos incisivos superiores.


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- Diminuição do torque dos incisivos inferiores.- Manutenção do torque dos caninos superiores e pré-molares.- Aumento do torque do molar superior.- Diminuição do torque do segmento vestibular inferior.

Ainda em 1997, MCLAUGHLIN; BENNETT e TREVISI salientaram que asmedidas de angulação dos braquetes dos dentes anteriores no aparelho Straight-Wire original eram todas maiores que as medidas encontradas na pesquisa deANDREWS. Tal fato, segundo os autores, foi introduzido com a finalidade decontrolar o que ANDREWS denominou “roda de vagão”, ou seja, o torquecolocado nos braquetes interfere na angulação da coroa.

A posição dos caninos é de grande importância para a estética eestabilidade do tratamento. Por isso, WILLIAMS et al. (1997) determinaram que éde fundamental importância definir a futura posição dos caninos durante o estágiode planejamento do tratamento ortodôntico.

Segundo MESSIAS (1998), a angulação incorporada na canaleta dosbraquetes faz com que os dentes mantenham-se com a angulação final da coroadurante todo o tratamento, produzindo um potencial de ancoragem reversa aomovimento distal e diminuindo a eficiência de reposicionamento de corpo dosdentes, especialmente dos caninos e incisivos. De acordo com o autor, esse efeitode Suporte Caudal (toe hold) aumentava o potencial de ancoragem do segmentoanterior.

CAPELOZZA FILHO (1999), considerando a angulação dos dentesanteriores, salientou que a angulação original de 11° dos caninos superioressempre pareceu excessiva. Segundo o autor, na prática clínica, inúmeras são asvezes em que é preciso adotar dobras ou colagem compensada do braquete paraaliviar a angulação mesial da coroa dos caninos superiores e permitir uma relaçãomais adequada das raízes desses dentes com a dos primeiros pré-molares.

BARBOSA (2000), seguindo as definições de MESSIAS, também relatouque a inclinação definitiva de 13° ou 9° de angulação do canino superior resultanuma necessidade maior de ancoragem posterior durante a mecânica de retração,pois as raízes com inclinação distal oferecem maior resistência ao movimento decorpo desse dente.

Segundo MCLAUGHLIN; BENNETT e TREVISI (2002), a angulação dosbraquetes é um dos fatores principais na determinação dos espaços ocupadospelos dentes, influenciando, por sua vez, a oclusão dos dentes superiores com osinferiores. Quando se utilizam braquetes para dentes anteriores contendo asmedições originais da pesquisa de ANDREWS, aplica-se um total de 40° deangulação no segmento anterior superior, e apenas um total de 6° no segmentoanterior inferior. O “diferencial de angulação” resultante de 34° ajuda a aumentar otamanho do segmento anterior superior e a diminuir o tamanho do segmento


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anterior inferior. Tal fato melhora a oclusão dos dentes que apresentamdiscrepância de Bolton, pois, segundo os autores, 60% dos pacientes apresentamdiscrepância negativa superior.

Material e Método

A amostra para a execução deste estudo pertence ao acervo da Disciplinade Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo, campus Rudge Ramos,São Bernardo do Campo (SP), e constituiu-se de 120 radiografias panorâmicas,de jovens brasileiros, de ambos os sexos apresentando diferentes más oclusões.O critério para a seleção da amostra considerou os seguintes requisitos:

1. Todas as radiografias foram executadas por um único operador e sempre nomesmo aparelho radiográfico.

2. Exclusão de radiografias de pacientes apresentando rizogênese incompleta ouagenesia.

3. Todos os caninos estavam erupcionados.

4. Exclusão de caninos em posição ectópica.

Dividindo-se, assim, a amostra em três grupos:

Grupo I: Constituído por 40 radiografias panorâmicas, sendo 20 da faseinicial de alinhamento (T1), e 20 da fase final de nivelamento (T2). Neste primeirogrupo, os pacientes foram tratados com aparelho ortodôntico fixo, seguindo aprescrição Edgewise.

Grupo II: Constituído por 40 radiografias panorâmicas, sendo 20 da faseinicial de alinhamento (T1) e 20 da fase final de nivelamento (T2). Neste grupo, ospacientes foram tratados com aparelho ortodôntico fixo, seguindo a prescrição deRoth.

Grupo III: Constituído por 40 radiografias panorâmicas, sendo 20 da faseinicial de alinhamento (T1) e 20 da fase final de nivelamento (T2). Neste grupo, ospacientes foram tratados com aparelho ortodôntico fixo, seguindo a prescriçãoMBT.


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FIGURA 1 - Rx panorâmica inicial e intermediária com sobre-angulação dos caninos superiorese inferiores.

Colocou-se em cada película radiográfica uma folha de papel ultraphanmedindo 17.7 X 17.7 cm e com espessura de 0,5 mícron. Os traçados anatômicosforam efetuados manualmente sobre o negatoscópio pelo pesquisador, em um

ambiente apropriado.

O traçado anatômico constituiu-se dos seguintes reparos anatômicos:

- limites inferiores das cavidades orbitárias.- contorno da porção mais inferior da mandíbula (região mentoniana).- coroa e raízes dos caninos permanentes superiores e inferiores.

Utilizaram-se os seguintes pontos cefalométricos e linhas de referência:

- ponto mais inferior do mento (Me).

- ponto mais inferior da cavidade orbitária direita e esquerda (Ord e Ore).- linha interorbitária - linha que une os dois pontos mais inferiores da cavidadeorbitária (Ord e Ore).- linha do mento paralela à linha interorbitária, tangênciando o ponto mais inferiordo mento (Mepar).- longos eixos dos caninos superior e inferior, determinados pela união da pontada cúspide ao ápice radicular.


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FIGURA 2 – Linha interorbitária paralela à linha do mento (Mepar)

Pela união dos pontos cefalométricos, formaram-se as linhas de referência,sendo que as mensurações compreenderam os ângulos formados pelo longo eixodos caninos superiores com a linha interorbitária, e longo eixo dos caninosinferiores com a linha Mepar. Em todos os casos, mediu-se o ângulo interno.

FIGURA 3 – Esquema ilustrativo do desenho anatômico utilizado.


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Erro técnico

Para avaliação da confiabilidade do método, selecionaram-sealeatoriamente 10 radiografias e repetiram-se as mensurações, após 3 meses daprimeira mensuração.

A diferença entre as repetições foi submetida ao teste estatístico paradeterminação do erro casual e sistemático. O erro casual foi avaliadoempregando-se a formula de Dahlberg e o erro sistemático utilizando-se o teste “t”pareado.

TABELA 1 – Valores, em graus, das médias de angulação dos caninos superiorese inferiores iniciais (T1) e repetidas (T2), diferença das médias, valorde “t”, valor de “p” para o erro sistemático e valor do erro casual deDahlberg

Dentes Valores em T1 Valores em T2 Dif. das

médias

t Erro

sistemático (p)

Erro

causal

13 91,2 91,6 -0,4 -1,176 0,269 0,949

23 89,6 89,1 0,5 -1,626 0,138 1,581

33 80,2 80,7 -0,5 1,626 0,138 1,581

43 86,3 86,8 -0,5 1,963 0,269 1,974

Resultados

Em 1970, com o surgimento do aparelho ortodôntico Straight-Wire com osbraquetes programados, a responsabilidade de exercer boa colagem de braquetespassou a ser fundamental no tratamento ortodôntico. ANDREWS, além de um

novo sistema de braquetes, introduziu um novo sistema de colagem, enfatizando ocentro da coroa clínica como referencia vertical para o posicionamento debraquetes. Atualmente, alguns profissionais salientam a importância do exameradiográfico panorâmico, observando-se inicialmente a presença do paralelismodas raízes para iniciar o planejamento da colagem de braquetes.

Sabe-se que o paralelismo radicular é um fator importante na estabilidadede um tratamento ortodôntico. Sendo assim, o profissional deve atentar-se às


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angulações dentárias iniciais, tanto clinicamente como radiograficamente,buscando evitar sub ou sobrecorreções angulares.

Tendo como instrumento de comparação o trabalho de Dissertação deMestrado de Almeida-Pedrin (2001), da Faculdade de Odontologia de Bauru (SP),

em que a autora avaliou a angulação dos dentes anteriores superiores e caninosinferiores em uma amostra de 40 indivíduos que submeteram-se ao tratamentoortodôntico.

TABELA 2 – Média, em graus, das angulações dos caninos superiores e inferioresobtida das radiografias panorâmicas no inicio do tratamentoortodôntico (T1) segundo Almeida-Pedrin.

DENTE NO

panorâmicasMédia

13 40 89,8

23 40 89,433 40 91,843 40 88,9

TABELA 3 – Média, em graus, do presente trabalho das angulações dos caninossuperiores e inferiores obtida das radiografias panorâmicas no iníciodo tratamento ortodôntico (T1).

DENTE Npanorâmicas

Média

13 60 90,90

23 60 90,6533 60 85,8543 60 86,38

No entanto, como a proposta desta investigação é analisar as alteraçõesdas angulações em T1 e T2 comparando-se os grupos de pacientes tratados pelasprescrições Edgewise, Roth e MBT, observaram-se os seguintes resultados:

1. Para o dente 13 (canino superior direito), a média de alteração de angulaçãode T1 para T2 nos 3 grupos foram:

- Grupo 1 (Edgewise) = -1,70° - Grupo 2 (Roth) = 3,00° - Grupo 3 (MBT) = -1,00°


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2. Para o dente 23 (canino superior esquerdo), a média de alteração deangulação de T1 para T2 nos 3 grupos foram:

- Grupo 1 (Edgewise) = -2,75° - Grupo 2 (Roth) = 5,75° - Grupo 3 (MBT) = 0,45°

-2-1.5

-1-0.5

00.5

11.5

2

2.53

Edgewise Roth M BT

Prescrição

M é d i a 1 3 A - 1 3 D

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

Edgewise Roth MBT

M é d i a 2 3 A - 2 3 D

Prescrição


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3. Para o dente 33 (canino inferior esquerdo), a média de alteração de angulaçãode T1 para T2 nos 3 grupos foram:

- Grupo 1 (Edgewise) = 6,00° - Grupo 2 (Roth) = 8,85°

- Grupo 3 (MBT) = 3,35°

4. Para o dente 43 (canino inferior direito), a média de alteração da angulação deT1 para T2 nos 3 grupos foram:

-

Grupo 1 (Edgewise) = 4,60°

- Grupo 2 (Roth) = 3,95° - Grupo 3 (MBT) = 0,50°

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

E dgew ise R oth M B T

M é d i a 3 3 A - 3 3 D

Prescrição

0

0 .5

1

1 .5

2

2 .5

3

3 .5

4

4 .5

5

E dgew ise R oth M B T M é d i a 4 3

A - 4 3 D

Prescrição


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Conclusão

Após a introdução dos aparelhos pré-ajustados, houve muita discussão

sobre os efeitos secundários desse novo aparelho. O grande argumento da épocapara que os ortodontistas não aderissem aos novos braquetes pré-ajustados foi oexcesso de angulação dos caninos superiores que provocava o “efeito montanharussa” − aumento da protrusão dos incisivos e da sobremordida causada pelamigração dos caninos superiores para mesial. Sendo assim, após analisarradiograficamente os efeitos dessas angulações nos caninos, conclui-se que:

Dente 13:

- os pacientes tratados segundo as prescrições Edgewise e MBT apresentaram

os caninos angulados para distal (verticalizados) no final do nivelamento,comparando-se à posição angular do início do tratamento.

- os pacientes tratados segundo a prescrição de Roth apresentaram os caninosangulados para mesial (protruídos) no final do nivelamento, comparando-se àposição angular do início do tratamento.

Dente 23:

- os pacientes tratados segundo a prescrição Edgewise também apresentaramos caninos angulados para distal − angulação mais acentuada que aapresentada pelo dente 13.

- os pacientes tratados pelas prescrições Roth e MBT apresentaram os caninoscom angulação mais para mesial no final do nivelamento. A intensidade dessaangulação apresentou diferenças em relação aos valores. A prescrição MBTangulou o canino para mesial em 0,45°. Valor inferior à prescrição de Roth queobteve angulação mais evidente, ou seja, 5,75°.

Dente 33:

- os 3 grupos apresentaram caninos com maior angulação mesial no final donivelamento. Na prescrição Edgewise, a média da diferença de angulaçãoencontrada entre a fase inicial de alinhamento e a fase final de nivelamento foi


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de 6°. Na prescrição de Roth a diferença foi de 8,85°, e na prescrição MBT foide 3,35°.

Dente 43:

- os 3 grupos também apresentaram caninos mais angulados para mesial nofinal do nivelamento. A angulação dos caninos na prescrição Edgewiseapresentou maior angulação (4,60°) e a prescrição MBT a menor (0,50°).

Após analisarmos os resultados de nossa pesquisa e observarmos o relatode alguns autores, concluímos que a prescrição de Roth para os caninossuperiores de 13° de angulação é realmente excessiva, pois projeta os caninos

para mesial. Sendo assim, a recomendação de MCLAUGHLIN e BENNETT deutilizar lace-back (conjugado passivo) no início do tratamento com a finalidade deneutralizar a ação de mesialização dos caninos superiores parece uma atitudebastante interessante, mesmo que esse procedimento favoreça a perda deancoragem.

Já a prescrição Edgewise, que preconiza 5° de angulação para os caninossuperiores, e a prescrição MBT, que preconiza 8° de angulação para os caninos,não projetaram os caninos para mesial. Sendo assim, não há protrusão na fase dealinhamento. Mesmo havendo maior angulação nos braquetes de caninos naprescrição MBT, não há movimentação mesial dos caninos devido aos 8° definidos

pela pesquisa de oclusão normal de Andrews e pela evolução da técnica decolagem. A técnica MBT preconiza a utilização do EVCC (eixo vestibular da coroaclínica), e não o plano oclusal ou a borda incisal, como referência para colagemem dentes com cúspide. Tal fato é responsável por não causar angulação extra nodente.

Analisando os resultados das mudanças das angulações dos caninos inferiores em pacientes tratados de acordo com a prescrição de Roth, verificou-seque há maior angulação mesial dos caninos quando comparada às demaisprescrições. Tal fato provavelmente deve-se à maior angulação (6°) dos braquetesdos caninos inferiores.

Os pacientes tratados pela prescrição MBT foram os que apresentarammenor angulação mesial dos caninos, apesar da prescrição MBT apresentar amesma angulação que a prescrição Edgewise (3°). Acreditamos que a ocorrênciade maior angulação mesial na prescrição Edgewise deveu-se a diferenças nosistema de colagem, pois essa técnica toma como referência o plano oclusal paraangular seus braquetes, procedimento que pode causar angulação extra.


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Abst ract

This study aims at evaluating upper and lower cuspid tipping during the

initial phase of the aligning stage of treatment and final phase of the leveling stageof treatment according to the Edgewise, Roth and MBT orthodontic prescriptions.This sample holds 120 panoramic x-rays, being 60 initial ones (T1) and 60 finalones (T2), equally distributed in the three prescriptions. Young Brazilian patientshave been treated, being initial malocclusion not considered for evaluation. And, acomparison between the T1 average measurement tipping and T2 averagemeasurement tipping has also been carried out in the three orthodonticprescriptions. Results have shown mesial tipping of upper and lower cuspids inRoth prescription. In the Edgewise and MBT prescriptions, cuspids have beenmore stable. It has also been observed that the panoramic x-ray is an importanttool in order to carry out a good set up, as the initial position of cuspids provides

good data for individualization if necessary.

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