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ANEXO IV

MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR ESTADO DO MATO GROSSO

Pesquisadora: Geny C. F. Rodrigues Lopes

Parte do Projeto 914 BRA 1078 -914 / BRA 1078 – ANS-PRODOC PROJETO SOBRE SAÚDE SUPLEMENTAR: O DESENVOLVIMENTO DE MODELOS E GARANTIAS ASSISTENCIAIS E OS MECANISMOS DE REGULAÇÃO ADOTADOS PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE DA REGIÃO CENTRO OESTE. Contrato de financiamento de atividades SA-9737/2006 UNESCO/FLACSO – Brasil

Brasília, 30 novembro de 2007

Este relatório foi produzido no contexto da cooperação UNESCO/ ANS/

FLACSO-Brasil – Projeto 914 BRA 1078 – 914 / BRA 1078 – ANS-PRODOC.

As opiniões aqui expressas são de responsabilidade do(s) autor(es) e não refletem necessariamente a visão da UNESCO, sobre o assunto.

APRESENTAÇÃO

O conceito de saúde é amplo e complexo, quando compreendido como

um conjunto de fatores que contribuem para o bem-estar do ser humano e que

depende de diversos elementos constitutivos das condições de vida às quais

este está submetido diariamente. No Brasil, saúde é direito de todos e dever do

Estado enquanto uma política pública universal, desde a promulgação da

Constituição Federal de 1988.

O Sistema de Saúde brasileiro é composto de um tripé integrado pelo

Sistema Único de Saúde/SUS, a Saúde Suplementar e o Sistema de Saúde por

Desembolso Direto.

A presente pesquisa é resultado da preocupação com um destes

“membros” do sistema de saúde, qual seja, a Saúde Suplementar.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar/ANS, desde sua criação,

busca estratégias para normatizar, regular e fiscalizar este sistema composto

pelos planos assistenciais de saúde médica e odontológica que integram um

mercado consumidor, pois constitui um modelo privado de atenção à saúde e,

portanto, torna-se de extrema importância que sua supervisão.

Diante da considerável parcela da população brasileira que atende, a

seguinte pesquisa traz informações que caracterizam o mercado da saúde

suplementar em Mato Grosso, apontando suas particularidades, o perfil de

seus beneficiários, bem como as formas de microrregulação do sistema,

incluindo a relação das operadoras de planos de saúde com os prestadores de

serviços assistenciais.

Em uma produção inédita no Brasil, as informações e análises presentes

no texto resultam de uma criteriosa pesquisa de campo e bibliográfica incluindo

um minucioso levantamento de informações a partir do banco de dados da

ANS, DATASUS e IBGE, em uma tentativa de elaborar um material que

contribua para melhorias na regulação e operacionalização desta área que

integra o sistema de saúde brasileiro e responde por uma grande demanda da

população.

1. INTRODUÇÃO

O Sistema de Saúde Brasileiro segundo classificação de Mendes (2001),

configura-se como um sistema segmentado composto de três subsistemas: o

Sistema Único de Saúde (SUS), o Sistema de Desembolso Direto (SDD) e o

Sistema de Atenção Médica Suplementar (SAMS). Esses subsistemas

possuem características diferenciadas uns dos outros, tanto no que diz respeito

à gestão, quanto à assistência à saúde.

O Sistema Único de Saúde é considerado o subsistema com maior

avanço, principalmente a partir da promulgação das leis 8.080/90 e 8.142/90 e

das contribuições das 8ª, 9ª, 10º, 11ª e 12ª conferências nacionais de saúde,

que produziram ampliação das demandas sobre o Estado, reconheceram a

saúde como direito do cidadão e dever do Estado, a necessidade de

estruturação de novo modelo de atenção à saúde, sob os princípios éticos da

universalidade, equidade, integralidade e resolutividade, assim como a

descentralização da gestão com participação social.

O Sistema de Desembolso Direto, é um subsistema sob a égide do

mercado livre, onde as práticas dos profissionais liberais e de empresas

médicas, em relação à forma de custeio dos honorários e o plano de

tratamento às pessoas que procuram seus serviços, são estabelecidos pelos

mesmos, sem nenhuma interferência, quer seja pública ou privada, Mendes

(2001). Configurando-se como um campo sem regulamentação pelo setor

saúde, com forte regulação mercadológica e com pouquíssimas informações

disponíveis.

O Sistema de Saúde Suplementar, também conhecido como Sistema de

Atenção Médica Supletiva, configura-se como sistema privado de planos e

seguros. Os dados apresentados pela Pesquisa Nacional por Amostra de

Domicílios - PNAD/98 sobre saúde suplementar, apontaram expansão dos

planos de saúde nas últimas décadas, perfazendo 38,7 milhões de brasileiros

com cobertura de pelo menos um plano de saúde, quantitativo este que

representa um total de 24,5% da população do país coberta por planos de

saúde (IBGE, 2000). Esses dados acenaram para a necessidade de

estabelecimento de mecanismo de regulamentação desse mercado privado e

de uma definição de responsabilidade. Regulamentação esta que teve como

marco legal a Lei nº.9.656/98 e mais tarde a lei 9.661/00 que criou a Agência

Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Esses dois mecanismos legais se

tornaram sem dúvida nenhuma, marco lógico para a saúde suplementar no

país, entendimento este consensuado até mesmo pelos mais críticos em

relação à fragilidade das ações e serviços de regulação desse mercado.

O mercado de assistência suplementar é composto por um conjunto

complexo de prestadores de serviços (hospitais, serviços de assistência

médica, clínicas, laboratórios, odontologia, etc.), beneficiários, (diferenciados),

setores de intermediação (público e privado) e ainda setores de

comercialização, pesquisa e desenvolvimento, fornecedores de insumos e

equipamentos, indústria farmacêutica e meios de comunicação. Nesta rede

extremamente diversificada e englobando vários segmentos econômicos, o

mercado de planos de saúde é apenas uma parte (MS, 2005).

As discussões em torno da regulação da assistência suplementar ainda

são ínfimas no país, principalmente as relacionadas à diversidade de

posicionamento dos mais diferentes setores envolvidos com os interesses que

representam.

Para Malta (2004), o processo de regulação ainda é incipiente e se faz

necessário o enfrentamento de temas complexos como entender a regulação,

seus avanços e limites, a dimensão da organização do sub-setor, o

financiamento da oferta de serviços, as modalidades assistenciais, suas redes

e a complexidade dessas relações.

O modelo assistencial praticado é muito variado, articulando os recursos

físicos, tecnológicos e humanos, para enfrentar e resolver os problemas de

saúde em uma coletividade. Podem existir modelos que desenvolvam

intervenção de natureza médico-curativa e outros incorporem ações de

promoção e prevenção (PAIM, 1999).

Na perspectiva da ANS, a regulação visa corrigir as falhas do mercado

em relação à assimetria de informações entre clientes, operadoras e

provedores de serviços. A regulação deverá atuar minimizando riscos, por

parte das empresas de planos, que preferem propiciar cobertura aos riscos

“lucrativos” e por parte dos clientes, que tendem a comprar seguros/planos, em

face de manifestação de algum problema de saúde pré-existente (MALTA,

2004).

Desse modo, torna-se relevante a formulação e a implementação de

uma política setorial que seja pautada na defesa do direito à saúde,

minimizando o acesso à assistência em saúde à condição de mercadoria. Os

problemas precisam ser abordados em duplo sentido, como um assunto que

diz respeito aos milhões de brasileiros ligados aos planos de saúde privado e

considerando as inúmeras influências e conseqüências das práticas deste setor

sobre o Sistema Único de Saúde (SUS).

A saúde suplementar em Mato Grosso, acreditamos, assim como na

grande maioria dos Estados, não possui um desenho específico, fundamentado

na sua realidade econômica, mercadológica, social, epidemiológica, geográfica,

cultural, política ou nos demais fatores que compõem o processo de

organização, funcionamento, controle e avaliação das ações e serviços desse

sistema de saúde, sobretudo ancorados na garantia dos direitos do beneficiário

e na qualidade do lucro gerado pelas operadoras e prestadoras, baseado na

competitividade honesta, íntegra e qualitativa, na busca permanente de

estratégia ética de rentabilidade e capitalização também ao longo prazo, no

crescimento empresarial compatível com significado de responsabilidade social

e na lucratividade como resultado da relação saudável com o beneficiário e o

mercado.

A indisponibilidade de base de dados e informações sobre a saúde

suplementar no Estado, reafirma a responsabilização única e exclusivamente

da ANS/MS sobre essa área da saúde e essa ausência é notada por não haver

nenhuma ação visível do gestor estadual em relação a esse mercado até

mesmo pela dificuldade de informação para a apropriação de conhecimentos

sobre a ANS.

A presente pesquisa teve como objetivo central a caracterização do

mercado de saúde suplementar no Estado de Mato Grosso. Para isto, foi

necessário:

• Levantar a proporção da população coberta pelos planos de

saúde em Mato Grosso;

• Levantar a composição da oferta dos planos de saúde, segundo

tipo da operadora, em Mato Grosso;

• Diagnosticar as estratégias e mecanismos da microrregulação

adotadas pelas operadoras de planos de saúde em Mato Grosso junto a

prestadores médicos e hospitalares;

• Identificar a relação entre prestadores de serviços de saúde e

operadoras.

Os dados referentes à saúde suplementar indicam que existem 370

operadoras atuando junto aos beneficiários residentes em Mato Grosso. No

entanto existe uma operadora não cadastrada na ANS com 44.295

beneficiários, o que representa uma carteira de 13,4% cadastros ativos. Os

sistemas de informação da ANS, SIB (Sistema de Informações de

Beneficiários), até junho de 2007, sinalizam que Mato Grosso possuía 286.295

beneficiários com planos de saúde, o que representa 86,6% de cadastros

ativos. Destacamos que em Mato Grosso existem, portanto, 330.590

beneficiários de planos de saúde.

Com relação às operadoras, 24 são sediadas no Estado, sendo estas

das seguintes modalidades: 09 de cooperativa médica, 07 de odontologia de

grupo, 05 de autogestão, 02 cooperativas odontológicas e 01 medicina de

grupo. Apresentando uma população coberta por planos de saúde de 11,36%.

Esses dados, se comparados com os do Brasil, mostram que as

operadoras com sede no Estado de MT representam apenas 1,11% das 2.069

existentes no País e 16.67% em relação às existentes na Região Centro Oeste,

região que por sua vez concentra 6,67% das operadoras do Brasil cadastradas

na ANS. As informações levantadas junto à ANS permitiram também observar

que os municípios com maior concentração de beneficiários são aqueles que

compõem o ranking das 20 cidades mais populosas e configuram entre as

cidades com melhores Índices de Desenvolvimento Humano, com localização

ao longo das grandes rodovias federal e estadual e com presença de grandes

empresas do setor de agro-negócio.

2. METODOLOGIA

A preocupação em traduzirmos a realidade das relações estabelecidas

entre as operadoras e prestadoras de serviços de saúde suplementar, permeou

todo o percurso metodológico deste estudo. Trata-se de um estudo

exploratório, com desenho do tipo estudos de caso múltiplos. Além disso, a

pesquisa exploratória se deu em função deste procedimento metodológico

apresentar natureza qualitativa e contextual e considerar os mais variáveis

aspectos relativos ao fato estudado. Além de que, a pesquisa exploratória

envolve a pesquisa bibliográfica que busca ampliar e aprofundar

conhecimentos e elaborar a fundamentação dos resultados via revisões

bibliográficas e auxiliar na definição de referencial para os estudos de casos

múltiplos.

Para Gil (2002) “A pesquisa é desenvolvida mediante o concurso dos

conhecimentos disponíveis e a utilização cuidadosa de métodos e técnicas e

outros procedimentos científicos. Na realidade, a pesquisa desenvolve-se ao

longo de um processo que envolve inúmeras fases, desde a adequada

formulação do problema até sua satisfatória apresentação dos resultados”.

Os critérios de seleção das operadoras pautaram-se na

representatividade das modalidades com maior relevância e sediadas no

Estado e que possuem grande número de beneficiários em suas carteiras.

Diante disto, a pesquisa de campo foi realizada nas operadoras e prestadoras

da capital de Mato Grosso, Cuiabá.

Fundamentados nos critérios de número de operadoras sediadas no

Estado, considerável número de beneficiários em suas carteiras, relevância em

termos de serviços ofertados, foram selecionadas 04 (cinco) operadoras,

ficando assim distribuídas: 02 (duas) autogestão: sendo 01 (uma) pública e 01

(uma) privada; 01 (uma) medicina de grupo; e 02 (duas) cooperativas: sendo

(01) uma médica e (01) uma odontológica.

Figura 1 - Número de operadoras selecionadas para o estudo de

caso

Auto-Gestão Medicina de Grupo Cooperativa Médica

02 01 02

Fonte: Relatório de Pesquisa - 2007.

Para tanto a operadora selecionada, conceituada com a modalidade

medicina de grupo, após levantamento mais apurado, constatou-se que a

mesma não possuía personalidade jurídica como operadora, a operadora

cooperativa odontológica impôs inúmeras dificuldades e barreiras para

responder à solicitação de dados e, portanto, não foi possível à efetivação das

entrevistas. Situação que resultou em três operadoras entrevistadas.

Figura 2 - Operadoras analisadas no estudo de caso

Auto-Gestão Cooperativa Médica

02 01


Considerando os critérios acima, não contemplamos as operadoras de

seguro especializadas em saúde e as filantrópicas, devido ao número não

significativo de beneficiários em suas carteiras e não possuírem sede no

Estado.

Figura 3 - Prestadores selecionados para o estudo d e caso

Hospital Geral/

Alta Complexidade

Hospital especializado em

cardiologia

Hospital especializado em

materno-infantil

02 01 01


A seleção dos prestadores hospitalares teve como critério, aqueles com

maior número de atendimento. Esse critério foi levantado junto às operadoras.

Foram entrevistadas 04 (quatro) prestadoras hospitalares, 02 (dois) hospitais.

01(um) especializado em saúde materno infantil e 01(um) especializado em

cardiologia.

O sigilo em relação à identificação das operadoras e prestadores

participantes desta pesquisa foram mantidos, como mecanismo de garantia da

privacidade das entidades.

A preocupação com a fidedignidade das informações coletadas junto aos

entrevistados, foi traduzida no documento “Termo de Compromisso sobre as

Informações Fornecidas”, onde todos os informantes comprometeram-se com a

veracidade das informações disponibilizadas nos questionários.

A coleta de dados primários foi realizada por pesquisa de campo quanto

às condições da regulação e assistência, contemplando as informações

quantitativas e qualitativas. Os dados secundários, informações já existentes

nas chamadas fontes de papel: pesquisa bibliográfica e documental. A

pesquisa bibliográfica, segundo GIL (2002), é produzida a partir de material já

desenvolvido através de livros, artigos científicos, anuários e impressos

diversos. Importante fonte secundária para este estudo foi o banco de dados da

Agência Nacional de Saúde Suplementar, a riqueza e a complexidade das

informações contidas nos cadernos de informações, nos Sistema de Cadastro

de Operadoras (CADOP), Sistema de Informações de Beneficiários (SIB),

Sistema de Informação de Produtos (SIP), Sistema de Registro de Produtos

(RPS), contribuíram significativamente com este trabalho.

A coleta dos dados primários possibilitou a captação de especificidade

em relação ao mercado da saúde suplementar em Mato Grosso, a focalização

do modelo assistencial e regulação de saúde praticada pelas operadoras

estudadas. As entrevistas foram realizadas com informantes estratégicos das

operadoras – gerente de mercado, diretor executivo, coordenador

administrativo e diretor de gestão.

O instrumento principal utilizado para a coleta de dados foram os

questionários, compostos de questões estruturadas e semi-estruturadas, que

anteriormente a sua aplicação, foram submetidos a um pré-teste. Foi elaborado

um questionário para as Operadoras e um outro para os prestadores (Anexo A

e Anexo B). A aplicação junto aos informantes de diversos níveis hierárquicos,

tanto das operadoras quanto das prestadoras configurou-se como estratégia de

obtenção de dados consistentes. Outros dados para a obtenção de

informações complementares, foram levantados junto a profissionais do ramo.

Os temas abordados no questionário foram: modelo assistencial

praticado; oferta de serviços; mecanismos de regulação existentes; relações

mantidas com os prestadores médicos e hospitalares; existência de serviços ou

atividades de prevenção, promoção, monitoramento de grupos específicos de

pacientes; inclusão de novas tecnologias e formas de avaliação de eficácia e

agregação dessas tecnologias; a utilização de protocolos assistenciais para

orientação das condutas; benefícios oferecidos; existência de sistema de

informação e acesso dos beneficiários à rede de serviços.

No que se refere às entrevistas com os prestadores de serviços das

operadoras selecionadas, foram entrevistados representantes dos prestadores

hospitalares, a fim de obter informações que permitissem a caracterização da

rede de serviços assistenciais ofertados pelos prestadores hospitalares, assim

como os mecanismos de regulação existentes, fluxos, assistência prestada

investigando a utilização de protocolos clínicos, mecanismos para o

acompanhamento dos pacientes, utilização de ações de prevenção, promoção

à saúde e análise da relação desses prestadores com a operadora.

A escolha das especialidades a serem pesquisadas ocorreu pela opção

de investigação em três linhas prioritárias de cuidado: mulher (gestante),

criança (pediatria) e cardiologia. Nesse sentido, os questionários elaborados

abordaram questões referentes a essas linhas do cuidado, estabelecendo

eventos marcadores da qualidade da assistência prestada ao usuário.

Após o mapeamento da rede de serviços, a investigação buscou

capturar os aspectos do processo de trabalho e das tecnologias do cuidado em

saúde utilizadas para a assistência aos beneficiários nessas linhas.

Foi proposto, tendo em vista as dificuldades operacionais para a

incorporação destes sujeitos nos estudos de caso, informações junto aos

órgãos de defesa do consumidor. Para isso, os pesquisadores solicitaram

dados de dois órgãos de defesa do consumidor a fim de conhecer o seu

funcionamento e verificar as demandas e reclamações destes em relação aos

planos de saúde.

A análise das entrevistas se deu pelo conjunto de técnicas de análise de

comunicação visando obter por procedimentos sistemáticos e objetivos de

descrição do conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que

permitam a influência de conhecimentos relativos às condições de

produção/recepção destas mensagens.

A decodificação dos dados foi realizada da seguinte forma:

- Leitura e análise das entrevistas realizadas;

- Agrupamento das falas de acordo com a finalidade dos elementos

constitutivos;

- Identificação de projetos terapêuticos que fogem à tradicional oferta

dos procedimentos (promoção/prevenção);

- Identificação do modo como as operadoras avaliam a eficácia da

introdução de novas tecnologias;

- Identificação dos mecanismos de avaliação, entre outros.

Procedeu-se a análise do material e para reforçar a “voz do ator”, em

algumas partes do texto foram feitas citações literais (utilizando-se códigos

para não identificar nominalmente os entrevistados).

Foram analisados 05 (cinco) aspectos relevantes dos modelos

assistenciais e 05 (cinco) mecanismos de regulação adotados pelas

operadoras.

No decorrer do estudo foram respondidas algumas premissas:

- As operadoras dos planos de saúde podem se constituir enquanto

gestoras do cuidado e serem reguladas, apesar disso não se sustentar na atual

configuração do mercado e na prática regulatória vigente na saúde

suplementar;

- Modelo assistencial – Como devem ser e como devem estar

organizadas as práticas de saúde para resolver os problemas?

- Quais os profissionais necessários para essas práticas de saúde e a

que pessoas estão dirigidas as mesmas?

Ao Estado caberia, através da ANS, desenvolver práticas regulatórias

capazes de promover a garantia da efetivação dos direitos dos beneficiários.

Inicialmente trabalhou-se com os dados de março/2007 disponibilizados

pela ANS que totalizava para Mato Grosso 270.201 beneficiários de planos de

saúde. A partir de junho deste mesmo ano, a ANS retirou todos os dados

referentes a março disponibilizando apenas os de junho o que resultou na

diferença de alguns dados trabalhados. Em junho foram contabilizados 286.295

beneficiários. As Tabelas foram atualizadas para garantir a legitimidade dos

dados.

Após a realização da pesquisa de campo foi detectada a existência de

uma operadora de autogestão estatal não cadastrada junto à ANS, porém com

número de beneficiários considerável em sua carteira e uma inserção muito

grande no mercado com prestadores de serviços em todas as áreas de

assistência à saúde - ambulatoriais, hospitalares, laboratoriais. Embora tendo

relevância em termos de cobertura, são 44.295 beneficiários, o tipo de plano

oferecido pela operadora é o individual familiar segmentação, e faixa etária

padronizada de acordo com os dados trabalhados nesta pesquisa. Para efeito

de cobertura, portanto, consideraremos o número total de beneficiários

cobertos por planos de saúde em Mato Grosso - 330.590, considerando os

beneficiários atendidos pela mencionada operadora estatal.

3. CARACTERIZAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO

A História de Mato Grosso possui como marco oficial a descoberta de

ouro pela bandeira de Pascoal Moreira de Cabral, junto ao rio Coxipó-Mirim, no

ano de 1.719. Esse marco registra somente o momento do povoamento, sendo

que, muitos anos antes, no século XVII, os espanhóis e mesmo bandeirantes

paulistas haviam passado por terras hoje pertencentes aos Estados de Mato

Grosso e Mato Grosso do Sul.

Apenas não podemos deixar de considerar, que a História de Mato

Grosso, assim como a do Brasil, nos remete a milênios atrás, com a habitação

dos índios em todo o território do Estado. Na região viviam inúmeras tribos

como Coxiponé, Beripoconé, Bororo, Pareci, Paiágua, Guaicuru, Caiapó e

muitas outras.

Em 1727 foi criada a Vila Real do Bom Despacho de Cuiabá, a pedido

do governador da capitania de São Paulo (responsável pela bandeira de

Pascoal Moreira Cabral). Além de criar a vila, o governador paulista colocou em

prática uma determinação já tomada em 1725, pela junta governativa do então

Arraial: estabeleceu rigoroso sistema de cobrança de imposto. Com a taxação

desses impostos, uma parte da população continuou na região, sendo que

outra parte migrou das minas cuiabanas para outras regiões, em busca de

novos veios auríferos e uma outra parte, regressou para São Paulo.

Em 1748 foi criada a Capitania de Mato Grosso, desmembrada então da

capitania paulista. A primeira capital foi Vila Bela da Santíssima Trindade,

próxima às margens do rio Guaporé. Para a região migraram muitos colonos

estimulados pela isenção de impostos concedida pelo então governador

D.Antonio Rolim de Moura.

Em 1821 ocorreu na Capitania uma disputa entre as cidades de Vila

Bela da Santíssima Trindade e Cuiabá para ver qual delas seria a capital da

nova Província. A primeira tinha prioridade por ser uma região com planta

construída na Europa e por ser a residência de muitos europeus, no entanto, a

localização de Cuiabá era mais privilegiada que a de Vila Bela, além disso,

contava com uma influente burguesia com poder econômico e político na

região, o que contribuiu para a mudança da capital.

Dois fatos que marcaram a história de Mato Grosso foram a participação

na Guerra contra o Paraguai e uma terrível epidemia de varíola. As duas

situações resultaram em milhares de morte de cidadãos mato-grossenses.

Mato-Grosso também participou da produção brasileira de açúcar e do

ciclo da borracha e com as respectivas crises, chegaram ao fim.

Para o jornalista Onofre Ribeiro, não se pode compreender Mato Grosso

sem pensar na construção de Brasília nos anos 60 e os reflexos da filosofia do

presidente Juscelino Kubitschek de interiorizar o Brasil expandindo o

desenvolvimento e a nacionalidade. O jornalista chama também atenção para

pensar a estratégia na década de 70, dos governos militares, de integração do

Centro Oeste. Tudo isto contribuiu para que Mato Grosso fosse o “Portal da

Amazônia”. Diversos investimentos foram feitos como a construção de

estradas, a criação da Universidade Federal de Mato Grosso, o incentivo à

recepção de indústrias na região, assim como a exploração do potencial

agropecuário do Estado.

Com a divisão do território em 1977 (é interessante notar que os

movimentos em luta pela cisão do Estado vinham ocorrendo desde 1901), Mato

Grosso apesar de ter menor potencial estrutural e posição geográfica

desfavorecida em relação ao então criado Estado de Mato Grosso do Sul –

continuou crescendo e desenvolvendo-se e hoje seus números são desafios

diante da contradição entre a grandeza territorial, a riqueza natural e construída

na região e a intensa pobreza que está presente em todo Estado.

A história de Mato Grosso revela particularidades que incidem sobre o

planejamento da política de saúde, quais sejam: a questão dos quilombolas

bastante presente na região; a questão das populações indígenas presentes no

Estado, ainda que em número infinitamente menor; a questão da população

Sem-Terra também presente, devido à extensão territorial da região e ao

potencial agropecuário do Estado. A própria cultura cuiabana que não pode ser

desconsiderada ao longo do planejamento e execução de uma política de

saúde que efetivamente contemple as necessidades da população mato-

grossense.

O Estado de Mato Grosso está localizado na região Centro Oeste do

Brasil, limita ao Norte com o Estado do Pará e Amazonas, ao Sul com Mato

Grosso do Sul, ao Leste com Goiás e Tocantins e ao Oeste com Rondônia e

Bolívia Apresenta fuso horário de 1 (uma ) hora a menos que a capital federal

do país - Brasília. A extensão territorial é de 903.357,91 KM2, fator este que o

classifica como o 3° Estado mais extenso do País oc upando 10,6% do território

nacional. Conta com 75 terras indígenas no seu território e com 19 unidades de

conservação federal, 42 estaduais e 44 municipais distribuídas entre reservas,

parques, bosques, estações ecológicas e reservas particulares do patrimônio

nacional (SEPLAN/MT-2006).

Mapa 1. Localização Geográfica do Estado de Mato Grosso

Fonte: IBGE/2007

Tabela 1 - Distribuição da população brasileira, re gião

Centro-Oeste e Estado de Mato Grosso

Região Nº. População % População

Brasil 189.335.187 100

Região Centro-Oeste 13.516.198 7.13

Estado Mato Grosso 2.910.264 1.53 Fonte: IBGE - Censos Demográficos e Contagem Populacional; para os anos intercensitários, estimativas preliminares dos totais populacionais, estratificadas por idade e sexo pelo Datasus.

Atualmente a população do Estado está estimada em 2.910.264

habitantes (IBGE-2007), distribuídos em: 82,4% população urbana e 17,6%

população rural, confirmando a tendência nacional desencadeada na década

Mato Grosso

de 70, também denominada de êxodo rural, quando ocorreu a migração da

população da zona rural para as cidades, dando início ao processo de

concentração da população na zona urbana. Classificado em 19º lugar em

relação aos estados mais populosos, representa 2,7% da população brasileira

e apresenta uma densidade demográfica de 3,22 habitantes (SEPLAN/MT-

2006).

O Estado tem 141 municípios, representando 1,6% do total de

municípios brasileiros e 31,4% da região Centro Oeste.

A taxa de crescimento é umas das maiores do país nos últimos anos,

2,28% (SEPLAN/MT – 2000 a 2005) O maior crescimento deu-se nas cidades

situadas ao longo das grandes rodovias federais (BR) e as estaduais (MT),

essencialmente aquelas que cruzam o Estado de sul ao norte, ao nordeste, ao

sudeste,ao leste, como as BR 158, 174, principalmente as 364, 163, e 070, e

as MT – 010,1 30, 246, 358 e 170, configurando como as rotas da integração e

de desenvolvimento. O desenvolvimento dos municípios situados a longo

dessas rodovias é considerado elevado para a média nacional, (SEPLAN-

2206), seguindo também a tendência da região Centro Oeste, que vem

diversificando suas atividades econômicas para além do desenvolvimento

ligado exclusivamente ao agronegócio (FGV-RJ/2007).

Figura 4 – Municípios desenvolvidos ao longo das BR s

Fonte: Mapa turístico didático Político Rodoviário - Editora Trieste, 2007.

BR-

BR-070

BR-364

Tabela 2 – Faixa Populacional de Mato Grosso

Fonte: DATASUS/2007

Os municípios de Mato Grosso são considerados pequenos em termos

populacionais, pois 87,2% apresentam densidade demográfica menos de 100

mil habitantes, 12,1% com faixas de até 300.000 habitantes e somente 0,7%

apresentam faixa acima de 300.000 habitantes (Tabela 2).

O sistema de regionalização do Estado não segue uma única tendência,

os órgãos federais e estaduais, possuem formas diferenciadas de divisão

geopolítica e administrativa para o Estado, para tanto as mais evidenciadas

formas de organização regionalizada dos municípios Mato-grossenses são a do

IBGE, da Secretaria de Estado de Planejamento de Mato Grosso e da

Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso. Cada divisão possui uma

lógica de organização voltada para sua especificidade de atuação. O

agrupamento definido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatístico-IBGE

divide o Estado em 22 microrregiões político-administrativas, que compõem as

cinco mesorregiões, conforme sistema de regionalização nacional. A Secretaria

de Estado de Planejamento de MT-SEPLAN, após estudos realizados em

2001, definiu uma nova regionalização do Estado, dividindo-o em 12 regiões de

planejamento (ver Mapa 2). A Secretaria de Estado de Saúde de MT-SES/MT,

já possui 16 regionais político-administrativas dos serviços de gestão e

assistência à saúde, divisão esta existente, anteriormente a da SEPLAN. Por

afinidade das ações da saúde com objeto desta pesquisa adotaremos esta

configuração de regionalização.

Faixa Populacional

Total Municípios

% % Acumulado

População % População

% Acumulado

até 5000 43 30,5 30,5 136343 4,7 4,7

5001 a 15000 55 39,0 69,5 519902 17,9 22,5

15001 a 30000 25 17,7 87,2 493555 17,0 39,5

30001 a 100000 14 9,9 97,2 666933 22,9 62,4

100001 a 300000 3 2,1 99,3 541675 18,6 81,0

6.acima 300000 1 0,7 100,0 551856 19,0 100,0

Total geral 141 100,0 2910264 100,0

Mapa 2 - Regiões de Planejamento do Estado - Secret aria de

Planejamento - SEPLAN/MT

Fonte: SEPLAN/2007

A Secretaria de Estado de Saúde de MT-SES/MT, desde a década de 90

já detinha o status de instituição da saúde com programação regionalizada dos

serviços de saúde ofertados a população do Estado, devido ter estruturado

todo um sistema de regionalização, composto de divisão geopolítica,

administrativa, técnica e econômica dos serviços de gestão e assistência à

saúde, divisão esta existente, anteriormente a da SEPLAN. Na atualidade a

SES/MT conta com 17 (dezessete) regionais (SES/MT – 2007) em todo Estado

onde cada uma dispõe de um Escritório Regional de Saúde - ERS, estrutura

gerencial funcionando como sub-secretarias, seguindo a lógica da

descentralização da gestão preconizado pelo Sistema Único de Saúde – SUS.

Por afinidade das ações da saúde com objeto desta pesquisa adotaremos esta

configuração de regionalização.

Mapa 3 - Regiões de Planejamento do Estado - Secret aria de Estado

de Saúde - SES/MT

Fonte: SES/2006

Tabela 3 - Ranking dos municípios com maior concent ração

de população.

Município População

Residente 1 Cuiabá 551856 2 Várzea Grande 260693 3 Rondonópolis 172772 4 Sinop 108210 5 Cáceres 91714 6 Tangara da Serra 74345 7 Primavera do Leste 63114 8 Barra do Garças 57573 9 Sorriso 52881 10 Alta Floresta 47326 11 Pontes e Lacerda 43218 12 Juina 39751 13 Juara 36989 14 Guarantã do Norte 34638 15 Barra do Bugres 33560 16 Poconé 31551 17 Confresa 30217 18 Lucas do Rio Verde 30056 19 Jaciara 28052 20 Campo Novo do Parecis 27907

Fonte: SEPLAN/2006

Segundo Netto (2002), o Estado de Mato Grosso vem consolidando-se

como área de produção agro-industrial. Além da extensão territorial e da

vegetação ser predominantemente constituída pelo cerrado, contribuem para

esse fato a política e o incentivo estatal, fundamentais para o considerável

desenvolvimento do setor também conhecido como agronegócio. Desde 1998 o

Estado é o terceiro maior produtor de oleaginosas e fibras do país e o primeiro

na produção de soja e arroz. Também é produtor de algodão, arroz, café, feijão

e milho. A pecuária, integrante histórico da formação econômica e social do

estado, também ocupa espaço na economia mato-grossense, totalizando 26

milhões de cabeças de gado em 2004 (SEPLAN/2006).

Alguns municípios desenvolveram-se exclusivamente em torno da

produção de soja ou da atividade pecuária. Todos estes elementos são

fundamentais para compreender o índice de desenvolvimento humano de cada

região do estado, assim como o PIB estadual e municipal. As regiões onde o

desenvolvimento do agro-negócio foi mais acentuado são as regiões central e

norte do Estado. Estas regiões receberam migrantes do Centro-Sul e do

Nordeste do país e têm os maiores índices de desenvolvimento do Estado. O

Índice de Desenvolvimento Humano/IDH, responsável em aferir o nível de

desenvolvimento humano com base nos indicadores de educação, longevidade

e renda, em Mato Grosso foi de 0,77, índice considerado de médio

desenvolvimento, conforme variação de 0,500 a 0,799. Situação esta

semelhante a da região Centro-Oeste que foi de 0,788 e do Brasil 0,766 -

(PNUD/PEA/IBGE - 2000, SEPLAN-MT 2006). Na Tabela 4 encontramos

informações sobre os vinte municípios mato-grossenses com melhor IDH.

O rendimento mensal de chefe de família em Mato Grosso é de 5.13

salários mínimos enquanto que no Brasil é de 5.09 salários mínimos. É

relevante ressaltar que em Mato Grosso, a maioria dos chefes de família são

mulheres (IBGE 2006).

Tabela 4 - Ranking dos 20 municípios com o melhor I DH

Município IDH, 2000

1 Sorriso 0,824 2 Cuiabá 0,821 3 Lucas do Rio Verde 0,818 4 Cláudia 0,813 5 Campos de Júlio 0,810 6 Campo Novo do Parecis 0,809 7 Sinop 0,807 Município IDH, 2000

8 Primavera do Leste 0,805 9 Alto Taquari 0,804

10 Sapezal 0,803 11 Nova Mutum 0,801 12 Campo Verde 0,800 13 Alto Garças 0,795 14 Barra do Garças 0,791 15 Rondonópolis 0,791 16 Várzea Grande 0,790 17 Pontal do Araguaia 0,789 18 Diamantino 0,788 19 Jaciara 0,788 20 Santa Carmem 0,787

Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil / IBGE

O panorama econômico de Mato Grosso, considerado como

significativamente promissor, pode ser brevemente vislumbrado nas Tabelas 5

e 6, que destacam a progressão do produto interno bruto no período de 201 a

2004, o seu crescimento que não se traduz necessariamente em melhores

condições vida para a população e não apontam para uma real distribuição de

renda. A Tabela 6 mostra os vinte municípios com maior PIB do Estado, a

maioria deles tem como principal atividade econômica a agropecuária e

agricultura de longa escala, atividades que não se traduzem em melhores

condições de emprego para os seus moradores, nem no aumento da oferta de

empregos.

Tabela 5 - Produto Interno Bruto (PIB) de 2001 a 2 004

Produto Interno Bruto 2001 2002 2003 2004 A preços

correntes (1000 R$)

Per capit

a (R$)

A preços correntes (1000 R$)

Per capita (R$)


Per capita (R$)


Per capit

a (R$)

Brasil 1198736188

6896 1346027826 7631 1556181873 8694 1766621054 9729

Centro- Oeste

86288334 7176 100202434 8166 116172406 9278 132727147 10394

MT 14452678 5584 17888416 6772 22615132 8391 27935499 10162

Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Contas Nacionais. Notas: 1. Em 2004 dados sujeitos a revisão. 2. Inclui dados do Distrito Estadual de Fernando de Noronha e do DF.

Tabela 6 - Ranking dos 20 municípios mato-grossense s de maior

PIB

Município PIB Per Capita (R$)

1 Santa Rita do Trivelato 100.442 2 Santo Antonio do Leste 81.031 3 Campos de Julio 77.686 4 Sapezal 58.517 5 Alto Taquari 56.866 6 Nova Ubiratã 42.249 7 Itiquira 39.991 8 Nova Mutum 32.565 9 Tapurah 30.722

10 Campo Verde 27.523 11 Campo Novo do Parecis 27.214 12 Alto Araguaia 25.146 13 Sorriso 24.868 14 Nova Maringá 23.977 15 Diamantino 23.894

16 Santa Carmen 22.811 17 Brasnorte 22.303 18 Tesouro 21.641 19 Querência 20.090 20 Novo São Joaquim 19.582

Fonte: IBGE 2007

As desigualdades sociais no Estado, estão presentes em todo território

mato-grossense, não se diferenciando da realidade nacional. Enquanto existem

municípios no Estado com IDH superior à média a do próprio Estado (0,77),

muitos outros ainda apresentam índices entre 0,65 a 0,68, como os municípios

de Nossa Senhora do Livramento, Santa Terezinha, Barão de Melgaço,

Poconé, Reserva do Cabaçal, Jangada e Jauru (SEPLAN/2004).

Segundo dados do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à

Fome, até julho deste ano, 19,6 mil crianças foram atendidas no Estado com o

Programa de Erradicação do Trabalho Infantil - PETI. Este número corresponde

a 2,11% das crianças mato-grossenses. No que tange aos programas de

transferência de renda, são 7,13% das pessoas com deficiência e 20,07% dos

idosos mato-grossenses que recebem o Benefício de Prestação Continuada.

No programa de segurança alimentar, são 3,06% que recebem cestas de

alimentos. A população participante dos programas federais (transferência de

renda, assistência social e/ou segurança alimentar) totaliza 33,35% de pessoas

assistidas pelos referidos programas, por se encontrarem em situação de

vulnerabilidade, o que traduz uma situação sócio-econômica extremamente

contraditória em virtude de o Estado ser um dos maiores produtores de

riquezas da região Centro-Oeste.

O setor educacional no Estado de Mato Grosso, obteve avanços

consideráveis nessas últimas décadas, principalmente no que se refere à taxa

de analfabetismo, com a expansão do aumento da taxa de matrícula e

freqüência efetiva à escola (SEPLAN - Mato Grosso em números/ed.2006). A

taxa de analfabetismo em Mato Grosso em 2004, segundo a Secretaria de

Educação de MT era de 12,02% enquanto a taxa brasileira em 2003 era de

11,56% (DATASUS/2003). A maior taxa de pessoas não alfabetizadas

concentra-se entre as pessoas idosas, ou seja, aquelas com mais de 60 anos -

são mais de 70 mil pessoas sem alfabetização nesta faixa etária no estado.

Porém, reforçando as desigualdades sociais entre os municípios mato-

grossenses, ainda temos municípios com índices que chegam a 34,1%,

27,08%, e 25,96% de analfabetos, como por exemplo, Nossa Senhora do

Livramento, Jangada e Acorizal, respectivamente, que também apresentam um

IDH bastante baixo.

O gráfico abaixo retrata a realidade mato-grossense apresentando um

total de 301.258 pessoas não alfabetizadas em todo território do estado

(IBGE/SEPLAN-MT 2004).

Gráfico 1 – Pessoas Alfabetizadas e Não-Alfabetizad as em

Mato Grosso

2.36

9.35

2

2.07

5.144

294.2

08

2.40

9.28

7

2.114.945

294.3

42

2.50

6.71

6

2.20

5.458

301.2

58

0

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

3.000.000

Pessoas de 5 a 60 anos ou mais de idade, Alfabetizadas e não Alfabetizadas

em Mato Grosso

População Total

Alfabetizadas

Não Alfabetizadas

Fonte: IBGE/SEPLAN 2002- 2004

Tabela 7 - Número de Matrículas de Educação Básica, por Etapas e

Modalidade de Ensino, segundo a Região Geográfica e a Unidade da

Federação, em 29/3/2006

Matrículas de Educação Básica

Etapas e Modalidade de Ensino

Unidade da Federação

Total Ed.

Infantil Ensino

Fundamental Ensino Médio

Ed. Especial

Ed. de Jovens e Adultos

Ed. Profissional

Brasil 55.942.047

7.016.095

33.282.663

8.906.820

375.488

5.616.291

744.690

Centro-Oeste 3.914.521

410.860

2.437.006

647.313

29.112

361.296

28.934

Mato Grosso 927.299

93.866

578.788

156.942

7.087

86.460

4.156

Fonte: Ministério da Educação -MEC/INEP - 2006 Os trabalhadores que contribuem com o Instituto de Previdência Social

no Brasil alcançam uma taxa de 45.18%, já em Mato Grosso essa taxa é de

44.64% configurando uma baixa em relação à média nacional. Em 2004, o grau

de informalidade no trabalho dos brasileiros (considerando os trabalhadores

sem carteira e os trabalhadores por conta própria) teve uma taxa de 18,6%. É

possível considerar, portanto, que um considerável número de trabalhadores

formais, cerca de 38,76%, não têm contribuído com a previdência social.

A taxa de desemprego em 2004 foi de 5,6% tendo uma pequena queda

em relação à 2003 onde a taxa foi de 6,6% (Instituto de Pesquisa Aplicada -

IPEA/2006).

A expectativa de vida em Mato Grosso em 2005 (IBGE/Pesquisa da

Tábua de Vida 2005) era de 72,3 anos, ocupando o 10º lugar no ranking do

país. O 1º lugar ocupado pelo DF tem expectativa de 74,6 anos, enquanto o

último lugar (27º) é ocupado pelo Estado de Alagoas com uma expectativa de

vida em torno de 65,5 anos.

A configuração do Estado, como acima apresentado, repercute de forma

direta e indireta nos indicadores do sistema de saúde considerando que esta, é

resultante de vários fatores das condições de vida de uma população, como o

acesso à habitação, alimentação, educação, saneamento, transporte,

segurança, lazer, trabalho, renda, até a assistência específica de prevenção e

cura das doenças, conforme o conceito ampliado de saúde contemplado no

Sistema Único de Saúde - Lei 8.080/90. Este conceito considera inclusive a

forma como as pessoas vivem cotidianamente, participam das decisões sócio-

políticas dos espaços que ocupam e relacionam-se socialmente. Elementos

determinantes no processo saúde/doença/saúde na medida em que contribuem

para manter ou não a qualidade de vida de uma população.

Este conceito deve permear não só a formulação e avaliação dos

serviços e ações da saúde pública assim como da saúde suplementar que

compõe a participação da iniciativa privada no sistema de saúde brasileira. A

promoção e o cuidado com a saúde dependem do acesso à informação e a

possibilidade de escolha das pessoas. A saúde suplementar é uma

possibilidade àquelas que querem e podem pagar por um plano assistencial de

saúde ao invés de dispor do Sistema Único de Saúde. Para Reis (2003), o

processo de universalização excludente criado pelo SUS levou os

trabalhadores mais qualificados cobertos pelas antigas formas privadas de

saúde (sistema de seguro social e modalidades privadas de pré-pagamento) a

aderirem aos planos de saúde - sistema de saúde suplementar.

4. CONTEXTUALIZANDO A SAÚDE SUPLEMENTAR

4.1. A SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL

O surgimento da saúde suplementar no Brasil para Bittar (CARVALHO et

al apud BITTAR, 2001) se deu em 1954, quando a Wolkswagen e uma

Policlínica em São Paulo, estabeleceram um convênio para atendimento aos

funcionários da empresa,.

Em 1940 o convênio foi firmado com o Instituto de Aposentadoria e

Pensões dos Industriários - IAPI, que estabeleceu a responsabilidade da

Wolkswagen pela prestação da assistência a saúde dos seus funcionários.

Com a industrialização crescente no País, se alavancou a urbanização e

o assalariamento de uma parcela significativa da população brasileira, situação

que favoreceu o aumento cada vez maior do consumo de assistência médica

que até 1950 não possuía grande expressão. Em 1964 após o golpe militar os

Institutos de Assistência e Previdência Social - IAPS passaram a sofrer

intervenção do Estado, tendo como justificativa a necessidade de racionalidade

financeira em virtude da crise econômica na previdência e no País.

Esse aumento dos custos da previdência em parte era explicado pelo

aumento dos beneficiários, sem ampliação da receita, o que contribuiu para a

crise no sistema. Com o objetivo de uniformizar os benefícios aos assegurados,

promulgou-se a Lei Orgânica da Previdência Social (1967), se unificaram os

IAPS de vários segmentos de trabalhadores e empregadores no INSTITUTO

NACIONAL DE PREVIDÊNCIA SOCIAL - INPS. A partir desse momento o

Estado aumentou seu papel regulador com a centralização da gestão da

previdência, onde os trabalhadores e empregadores assumiram papéis de

financiadores. Contudo a influência dos grandes grupos da indústria

farmacêutica, de equipamentos médico-hospitalares e dos proprietários de

hospitais, direcionaram a condução da gestão do Estado. Outra ação do INPS

foi incorporar a prática de convênios com as empresas convenientes, onde as

referidas empresas contratavam outras empresas de medicina de grupo para

prestarem assistência médica voltada, quase que exclusivamente, para

procedimentos de seleção e controle do absenteísmo da força de trabalho,

focada na melhoria da produção empresarial (CARVALHO et al, 2001).

Nesse período de ditadura, o País passou por diversas alterações

constitucionais, via decretos previdenciários referentes aos direitos de

cidadania, informação, organização social e política. Sendo uma dessas

alterações a absorção a partir de 1971 dos trabalhadores rurais e das

empregadas domésticas em 1972 e os autônomos em 1973. A extensão da

seguridade social e da assistência médica a novas categorias sociais e a

ascendência dos contratos de serviços com empresas privadas e sem controle

da previdência das empresas que as contratava são fatos que contribuíram

ainda mais para o agravamento da crise previdenciária.

Em 1974 foram tomadas algumas medidas com intuito de superação da

crise econômica e social, medidas como a criação do Ministério da Previdência

e Assistência Social - MPAS com seis (6) órgãos vinculados a sua estrutura,

sendo: Instituto Nacional de Previdência Social - INPS, Instituto Nacional de

Assistência Médica da Previdência Social - INAMPS, Fundação Legião

Brasileira de Assistência - LBA, Fundação Nacional de Bem-Estar do Menor -

FUNABEM, Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social -

DATAPREV e o Instituto de Administração Financeira da Previdência e

Assistência Social - IAPAS. A Central de Medicamentos - CEME foi criada

como órgão autônomo.

Com essa criação foram estabelecidas, através da Lei Federal 6.229/75

áreas de atuação do Ministério da Previdência que assumiu o atendimento

médico-assistencial individualizado e do Ministério da Saúde, responsável por

realizar atendimentos de interesse coletivo incluindo os da vigilância sanitária.

Estas ações fortaleceram ainda mais a dicotomia nas áreas preventiva e

curativa do sistema de saúde brasileiro.

Juntamente com MPAS, foram criados o Fundo de Apoio ao

Desenvolvimento Social-FAZ que canalizou grande parte dos recursos para

financiamento para construção da rede hospitalar e o Plano de Pronta Ação-

PPA que contemplou ainda mais a contratação do setor privado para prestação

de serviços de saúde ação esta que consumiu ainda mais os gastos de

recursos previdenciários.

Em 1979 segundo Bahia (CARVALHO et al apud BAHIA, 2001) os

convênios entre o INPS e as empresas foram praticamente extintos devido às

mudanças no cenário político brasileiro, desfavorável a medicina empresarial.

Contudo os convênios entre empresas e grupos médicos continuaram em

ascensão marcando um período de elevado crescimento da medicina

suplementar no País, porém sem a intervenção do Estado. As mudanças mais

profundas ocorridas pela redemocratização do Brasil na década de 1980,

também marcaram o crescimento acelerado da saúde suplementar,

crescimento este justificado em parte pela baixa qualidade da assistência

médico-hospitalar do setor público.

Em 1988 com a promulgação da Constituição Federal, a saúde no Brasil

passou a integrar o tripé da seguridade social, estruturado em: saúde,

assistência e previdência social. O princípio fundamental da saúde a partir da

CF/88 é a universalidade, pois se transformou em política pública, dever do

Estado e direito de todos. É comum a compreensão da seguridade social

brasileira de que a saúde é para todos, a previdência social é para quem paga

e a assistência social para quem precisa.

Apenas 10 anos após a promulgação da Constituição Federal é que

foram criadas Leis e Medidas para normatizar a saúde privada no país. Em

2000 foi sancionada a Lei nº 9.961, que criou a Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS) com atribuição de regular, normalizar, controlar e fiscalizar

as atividades que garantem a assistência suplementar à Saúde, em todo o

território nacional. São finalidades institucionais da ANS: 1) promover a defesa

do interesse público na assistência suplementar à saúde, pela regulação das

operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores de

serviço de Saúde e com os usuários; 2) contribuir para o desenvolvimento das

ações de Saúde no País (MS/ANS-2000), responsabilizando assim, por regular

o setor privado da saúde no Brasil. Outras Leis complementares são a 9.656/98

e a Medida Provisória 2.177-44. A Agência Nacional de Saúde foi criada como

uma autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde,

conforme disposto na Lei nº. 9.961/01/2000, Sua atuação esta amparada pela

Lei 9.656.

A normatização da saúde suplementar é de suma importância na medida

em que estabelece critérios para entrada, funcionamento e saída de operação

das empresas no setor. Também regula a qualidade da assistência prestada e

estabelece os padrões de cobertura possíveis de se utilizar. Toda operadora

prestadora de saúde suplementar precisa ter um registro na Agência Nacional

de Saúde Suplementar.

Todos os contratos firmados após a vigência da Lei 9.656/98, ou seja, a

partir de janeiro de 1999 têm que ter registro na ANS e estão totalmente

sujeitos à nova legislação. Os firmados em data anterior devem ser adaptados

de acordo com a decisão do cliente. Contratos antigos não podem de forma

alguma ser comercializados.

Atualmente o subsistema supletivo de saúde se compõe das seguintes

modalidades: administradoras, cooperativas médicas, cooperativas

odontológicas, instituições filantrópicas, autogestões (patrocinadas e não

patrocinadas), seguradoras especializadas em saúde, medicina de grupo e

odontologia de grupo. O ministério da saúde, através da ANS estabelece-as

como conjunto de instituições privadas que oferece serviços de atenção à

saúde sob a forma de pré ou pós-pagamento (isto é, planos e seguros de

saúde) e afirma que o setor de Saúde Suplementar brasileiro reuniu, em 2005,

mais de 2 mil empresas operadoras de planos de saúde, onde essa rede

prestadora de serviços de saúde atendeu a mais de 37 milhões de beneficiários

que utilizaram planos privados de assistência à saúde para realizarem

consultas, exames ou internações

Segundo Carvalho et al, as mais conhecidas modalidades de operadoras

são:

Medicina de grupo - empresas médicas que trabalham com estrutura

própria, além de serviços credenciados; administram planos para empresas ou

famílias e são custeadas por sistema de pré-pagamento.

Cooperativas médicas - são empresas regidas e organizadas pelas leis

do cooperativismo, representadas pelas diversas União de Médicos

(UNIMEDs). Prestam assistência aos beneficiários por meio de contratos

coletivos e individuais, e o lucro de suas operações é rateado entre os

cooperados (médicos e outros profissionais da área da saúde) que são,

simultaneamente, sócios da cooperativa e prestadores de serviços.

Autogestão - modalidade organizada por empresas públicas ou

privadas, com administração própria ou contratada, que atua exclusivamente

no atendimento dos quadros funcionais da empresa e de seus dependentes.

Seguro-saúde - operam no sistema de reembolso de despesas de

acordo com as condições contratuais fixadas entre as partes e, geralmente, é

aberto a todos os médicos e hospitais.

No entanto, a ANS classificou 09 (nove) modalidades de operadoras de

plano de assistência à saúde como pessoa jurídica constituída sob a

modalidade de sociedade civil ou comercial ou entidade de autogestão, que

opera produto, serviço ou contrato de assistência à saúde. Sendo que, as

possíveis formas de organização das operadoras foram definidas pela ANS

através da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 39, de 27 de outubro de

2000, que classificou as operadoras de acordo com características peculiares,

permitindo o desenvolvimento de normas específicas para cada conjunto:

1) administradoras de planos: administram exclusivamente planos

privados de assistência à saúde de empresas;

2) autogestões patrocinadas: sistema operado de forma direta, por

intermédio de departamento de recursos humanos ou de órgãos similares de

uma empresa, ou de sindicatos, associações, fundações, ou assemelhados; ou

por intermédio de uma entidade constituída para operar o sistema de

autogestão de uma empresa, destinado exclusivamente aos funcionários e/ou

associados e seus dependentes. É singular, quando houver uma só empresa

patrocinadora do sistema de autogestão; e é multipatrocinada quando houver

mais de uma empresa patrocinadora do sistema de autogestão;

3) autogestões não-patrocinadas: sistema operado de forma direta, por

intermédio de departamento de recursos humanos ou de órgãos similares de

uma empresa, ou de sindicatos, associações, fundações, ou assemelhados; ou

por intermédio de uma entidade constituída para operar o sistema de

autogestão de uma empresa, destinado exclusivamente aos funcionários e/ou

associados e seus dependentes, mas no qual não há empresa patrocinadora

do sistema de autogestão;

4) cooperativas médicas: operam planos privados de assistência à

saúde por intermédio de médicos próprios (cooperados) e/ou de recursos

médico-hospitalares credenciados;

5) cooperativas odontológicas: operam planos odontológicos por

intermédio de odontólogos próprios (cooperados) e/ou recursos odontológicos

credenciados;

6) medicina de grupo: operam planos privados de assistência à Saúde,

oferecendo atendimento médico-hospitalar com hospitais próprios e uma

estrutura que inclui médicos e serviços auxiliares de diagnóstico credenciados;

7) odontologia de grupo: operam exclusivamente planos odontológicos,

excetuando-se as classificadas como cooperativas odontológicas;

8) entidades filantrópicas: operam planos privados de assistência à

saúde sem fins lucrativos e devem, obrigatoriamente, possuir certificado de

entidade filantrópica;

9) seguradoras especializadas em saúde: operam seguro-saúde com

todas as características de planos privados de assistência à Saúde e a estes

são equiparados pela Lei nº 10.185 de 2001, que torna as seguradoras

especializadas em saúde "operadoras de planos de saúde". Devendo

obrigatoriamente estar registradas na Agência Nacional de Saúde Suplementar

(ANS), tentativa de contrapor a situação existente até junho de 1998, época em

que essas modalidades da saúde suplementar foram amplamente difundidas

no País. Contudo, não havia mecanismo legal de regulamentação comum que

definisse as obrigações de planos de saúde, favorecendo situações de fraudes

contra o consumidor e atendimento dessa clientela da saúde suplementar pelo

setor público de saúde.

As formas de contratação de um plano de saúde também variam

podendo ser individual ou familiar; coletivo com patrocinador e coletivo sem

patrocinador. Isto porque a Lei diferencia os contratos realizados entre uma

pessoa e a prestadora, ou a família e a prestadora ou um grupo maior de

pessoas e a prestadora.

Os contratos podem variar muito quanto à assistência prestada, seja

pelo tipo de cobertura assistencial (tratamentos, serviços, procedimentos

médicos, hospitalares e/ou odontológicos) integral do Plano ou Referência

integral por segmento (ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia ou

odontológico). Variam também quanto à abrangência geográfica, normatizando

onde o beneficiário poderá ser atendido (abrangência municipal, estadual ou

nacional). No contrato também deve ter especificado qual a rede de serviços

responsável pela cobertura assistencial à saúde do contratante.

No setor da saúde suplementar, predomina também a auto-regulação

que são as formas estabelecidas entre aqueles envolvidos no sistema da

saúde suplementar: as operadoras; os prestadores e os beneficiários. É

importante destacar que as operadoras e os prestadores estabelecem relações

próprias, sem a regulação do Estado.

Cecílio (2005) elaborou uma “Figura” denominada “Cartografia da

Regulação em Saúde Suplementar” para melhor exemplificar estas relações,

da qual nos apropriamos e reproduzimos a seguir, considerando que o Campo

A refere-se à Regulação da Regulação, “composto pelas Legislações e

Regulamentações produzidas pelos Poderes Executivo e Legislativo e pelas

Portarias do Ministério da Saúde” (p.64) e o Campo B refere-se à

Microrregulação ou Auto-Regulação.

Figura 5 - A cartografia da regulação em saúde suplementar

Fonte: As duas Faces da Mesma Moeda (CECILIO, 2005)

A regulação pública deve ser orientada a partir de diretrizes políticas e

em prol do bem comum, do direito à saúde dos indivíduos e da coletividade,

contemplando ações da regulação sobre sistemas que envolvam o

compromisso com a atenção à saúde, assegurando o acesso à assistência.

“A segurança do usuário de planos privados de assistência à saúde

aumentou com a regulamentação pela ANS de medidas necessárias à

manutenção da integridade das operadoras e da garantia da continuidade da

prestação dos serviços de assistência contratados” (NETO, 2002).

4.2. O PAPEL DA SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MA TO

GROSSO

A política estadual de saúde em Mato Grosso é composta por diretrizes,

estratégias e projetos prioritários. As principais diretrizes para a Política

Estadual de Saúde são: democratização e participação social, prioridade às

ações de vigilância à saúde, melhoria quantitativa e qualitativa dos serviços

assistenciais, regionalização, descentralização e novos modelos assistenciais.

A gestão estadual tem responsabilidades no que tange à estrutura e

organização do sistema de saúde.

A Secretaria Estadual tem as seguintes atribuições: formulação,

coordenação e fomento da política estadual de saúde; cooperação para a

municipalização e organização dos sistemas municipais; formação e

desenvolvimento de recursos humanos; redistribuição regional de recursos

financeiros com critérios eqüitativos; condução do processo de construção de

novos modelos, que dão prioridade as ações de promoção da saúde e de

prevenção, com reorientação da assistência ambulatorial e hospitalar; garantia

da oferta de serviços terciários de referência regional e estadual; controle e

avaliação da prestação de serviços públicos e privados e finalmente, apoio e

realização de pesquisas operacionais e desenvolvimento de tecnologias para a

implantação do SUS/MT.

A partir da descentralização, tornou-se necessário a existência do

Conselho Estadual de Saúde-CES/MT; de uma Comissão Intergestora

Bipartite-CIB; de um Plano Estadual de Saúde - PES e do funcionamento de

um Fundo Estadual de Saúde-FES. Os municípios passaram a ter mais

autonomia na mesma proporção em que também aumentaram as

responsabilidades e atribuições. Os Escritórios Regionais de Saúde têm a

responsabilidade de atender as demandas diretas dos municípios com suas

dificuldades e particularidades e também, responder a demanda das áreas

mais centralizadas da Secretaria Estadual na indução do desenvolvimento da

Política Estadual. Este processo favorece a articulação intermunicipal

qualificando a atenção à saúde e a otimização dos recursos existentes

possibilitando melhor gestão por parte das Secretarias Municipais de Saúde.

Um outro projeto de destaque é a efetivação dos Consórcios

Intermunicipais de Saúde -CIS, que por seu caráter cooperativo, busca

beneficiar todos os municípios envolvidos fortalecendo principalmente aqueles

que apresentam maiores limitações.

Os CIS são uma modalidade de associação entre municípios para

assegurar ações e serviços à população, o seu principal objetivo é permitir que

os municípios consorciados executem os serviços de assistência à saúde

atendo aos princípios do SUS. Segundo a SES de Mato Grosso os consórcios

intermunicipais de saúde se constituem em um instrumento de ação e

operacionalização das atividades conjuntas dos municípios referentes à

promoção, proteção e recuperação de seus munícipes.

Em Mato Grosso existem organizados 13 CIS que abrangem 111

municípios, com cobertura de 57% da população.

Figura 6 - Consórcios Intermunicipais de Saúde de MT

CONSÓRCIOS SEDES

CIS Garças Araguaia Barra do Garças

CIS Médio Norte Tangará da Serra

CIS Baixo Araguaia Confresa

CIS Norte de Mato Grosso Colider

CIS Oeste Mato Grosso Cáceres

CIS Sul de Mato Grosso Rondonópolis

CIS Alto Tapajós Alta Floresta

CIS Médio Araguaia Água Boa

CIS Teles Pires Sorriso

CIS Vale do Juruena Juina

CIS do Araguaia São Félix do Araguaia

CIS Vale do Arinos Juara

CIS Vale do Peixoto Peixoto do Azevedo

Fonte: Secretaria de Estado de Saúde - 2005

Segundo Neto (2002), os CIS viabilizam a constituição de unidades de

referência de media complexidade em diferentes regiões do estado; garantem

o acesso à assistência ambulatorial, hospitalar e de serviços de média

complexidade a cidadãos de regiões não assistidas; facilitam o monitoramento

das unidades de referência possibilitando a implantação de programas de

melhoria de desempenho e finalmente facilitam o desenvolvimento da

coordenação entre a atenção primária e a assistência especializada.

Enfim, a política estadual de saúde, para ser planejada e executada,

precisa contemplar a utilização da epidemiologia e da demografia a partir das

prioridades sociais. A prevenção e a promoção da saúde devem ser priorizadas

de forma a garantir o acesso a todos os serviços de saúde e garantir o

exercício do direito a uma vida saudável por parte da população.

O Estado de Mato Grosso não possui nenhuma ação voltada para a área

de saúde suplementar, destacam-se apenas ações da junta comercial e da

área fazendária, cadastro de pessoa jurídica e ações fiscais, ações estas de

caráter eminentemente econômico-financeiro. As ações de regulação de saúde

no Estado são na sua totalidade voltadas para a área pública ou para os

serviços conveniados ao SUS. As práticas da saúde suplementar, tanto de

gestão quanto de assistência, não tem à atenção do gestor estadual nem dos

municipais, embora a responsabilidade de regulamentar e fiscalizar a prestação

de serviço à população pela iniciativa privada esteja estabelecida nos preceitos

constitucionais:

“A saúde é direito de todos e dever do estado (Art. 196 - CF/88)”

“A assistência à saúde é livre à iniciativa privada (Art. 199 - CF/88)”

“São de relevância pública as ações de saúde, cabendo o Poder Público

dispor nos termos da lei, sobre sua regulamentação (Art.197 - CF/88)”.

A responsabilidade legal em prover as condições indispensáveis ao

pleno exercício do direito fundamental do ser humano à saúde, é dos três entes

federativos, assim quem administra o estado é o responsável pela saúde da

sua população.

O Estado não é apenas o território, mas o conjunto: Povo + Soberania +

Território, ou seja, é a estrutura de poder que cria e aplica normas e leis para

todos nesse território (CF/88).

A organização da oferta de serviços e indicadores de saúde mostra a

situação desse setor no Estado. A rede de serviços em 2007 apontava para a

existência de 1494 unidades de saúde, 16,1% Postos de Saúde; 42,0%

Centros de Saúde (sendo 32,1% unidades do Programa Saúde da Família -

PSF e 4,1% do Programa Agente Comunitário de Saúde - PACS; 1,2%

Policlínicas; 9,3%, Hospitais, sendo que 12,5% encontravam-se na capital e

87,5% no interior. A população coberta exclusivamente pelo Sistema Único de

Saúde - SUS era de 83%, já 13% eram cobertos por planos de saúde (SUS

Reconhecido, 1999). Os gastos no setor saúde na área Especializada foram de

86,5% no setor público e 13,5% no setor privado e Alta Complexidade o

investimento de 50,45% do recurso no setor público e 49,55 no privado

(DATASUS- Banco de Informações do SUS, 2007).

O número de leitos conveniados ao SUS em 2004 era de 8.436, destes

25,36% eram públicos, 10,11% filantrópicos, 62,98% privados e 3,69%

universitário (SES-MT-Superintendência de Assistência à Saúde/Gerência de

Informação/IBGE).

Na continuação apresentamos alguns dados estatísticos da Saúde em

Mato Grosso que nos permitirão caracterizar melhor esse setor: tipos de

unidades de saúde, rede hospitalar, evolução da rede ambulatorial, hospitalar,

recursos gastos pela rede pública e privada, entre outros.

Na Tabela 8 podemos observar detalhadamente o número de unidades

de saúde, públicas (federais, municipais e estaduais) e privadas de Mato

Grosso.

Tabela 8 - Tipos de Unidades de Saúde

PÚBLICO PRIVADA Tipo de Unidade EST. FED. MUN. Total % Total % Total

geral %

Central de regulação de serviços de saúde 1 1 0,1 0,0 1 0,1 Centro de saúde /unidade básica 10 617 627 42,0 0,0 627 42,0 Clínica especializada /ambulatório de especialidade

7 145 152 10,2 37 2,5 189 12,7

Consultório isolado 16 16 1,1 12 0,8 28 1,9 Cooperativa 0 0,0 1 0,1 1 0,1 Farmácia 1 1 0,1 0,0 1 0,1 Hospital especializado 1 1 2 0,1 7 0,5 9 0,6 Hospital geral 4 1 51 56 3,7 74 5,0 130 8,7 Laboratório central de saúde pública – LACEN

1 1 0,1 0,0 1 0,1

Policlínica 1 15 16 1,1 2 0,1 18 1,2 Posto de saúde 2 239 241 16,1 0,0 241 16,1 Pronto Socorro Geral 9 9 0,6 0,0 9 0,6 Secretaria de saúde 6 6 0,4 0,0 6 0,4 Unidade de apoio diagnose e terapia (sadt isolado)

2 37 39 2,6 116 7,8 155 10,4

Unidade de vigilância em saúde 36 36 2,4 0,0 36 2,4 Unidade mista 5 5 0,3 0,0 5 0,3 Unidade móvel de nível pré-hospitalar urgência /emergência

8 2 10 0,7 0,0 10 0,7

Unidade móvel terrestre 27 27 1,8 0,0 27 1,8

Total Geral 37 1 1207 1245 83,3 249 16,7 1494 100,0 Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de MT, DATASUS/ Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - Ago./07

A configuração da Rede Hospitalar de Mato Grosso no período de 2002

a 2004, destacando se os serviços pertencem à rede pública, privada ou

universitária é detalhada na Tabela 9, a rede pública de serviço hospitalar é

significativamente menor à rede privada, considerando que a maioria da

população mato-grossense demanda o atendimento da rede pública isto

evidencia a conseqüente dificuldade de acesso da população a esses serviços.

Tabela 9 - Rede Hospitalar de Mato Grosso - 2002 – 2004

Anos Total Público Universitário Privado

Total Estadual Municipal

2002 147 48 05 43 01 80

2003 156 52 04 48 01 82

2004 177 57 05 52 01 119

Fonte: SES-MT Superintendência de Assistência à Saúde /Gerência de Sistema de Informações/ IBGE

A tabela 10 apresenta informações referentes à evolução do número de

leitos, no período de 2002 a 2004. É importante destacar que apesar do

aumento de 684 leitos no setor público, esse crescimento é inferior ao

observado no setor privado (1913 leitos), com a conseqüente demanda

reprimida para o SUS.

Tabela 10 - Evolução do número de leitos no Estado de Mato

Grosso 2002-2004

Anos Total Público Privado Universitário Filantrópico

Total Estadual Municipal

2002 6.308 1663 388 1.275 3.182 108 1.355 2003 6.406 1.918 388 1.290 3.218 108 1.402

2004 8436 2.140 517 1.623 5.131 312 853 Fonte: SES-MT Superintendência de Assistência à Saúde /Gerência de Sistema de Informações/ IBGE

A evolução da Rede Ambulatorial da saúde pública de MT, detalhada na

próxima tabela, aponta para a redução considerável do número de postos de

saúde e aumento significativo de Centros de Saúde, sinalizando uma possível

inversão no modelo de atendimento à saúde, priorizando a atenção básica com

a implantação de novas Equipes de Saúde da Família - ESF (471 equipes),

Agentes Comunitários de Saúde - ACS (4253) e Equipes de Saúde Bucal -

ESB no Estado (264), segundo dados levantados pelo DATASUS em 2006.

Tabela 11 - Evolução da rede ambulatorial de saúde pública em

Mato Grosso - 2002-2004

Anos Posto de

Saúde Centro de

Saúde Policlínica Ambulatório

Hospitalar Pronto Socorro

2002 400 190 28 40 05 2003 383 199 16 67 06 2004 258 556 19 67 09

Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de População e Indicadores Sociais, Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária 2005.

As principais causas de internação são listadas na tabela seguinte

(Tabela 12) colocando em evidência, pelos dados registrados, que muitos

problemas de saúde que levam à internação deveriam ter sido resolvidos pela

atenção básica, apesar do aumento de Centros de Saúde nas comunidades e

do crescimento das ESF, ACS e ESB no Estado. Por outro lado, os principais

problemas de saúde causadores de internação: doenças do aparelho

respiratório, doenças infecciosas e parasitárias, entre outros, guardam estreita

correlação com ausência ou pouco investimento público em equipamentos

sociais que garantam qualidade de vida à população.

Tabela 12 - Principais causas de internação em MT - 2000 - 2005

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Causa Capitulo N° % N° % N° % N° % N° % N° %

15. XV. Gravidez, parto e puerpério.

39910 20,2 38737 20,0 39252 19,8 38005 18,8 41246 21,1 44201 22,6

10. X. Doenças do aparelho respiratório

45090 22,9 44666 23,1 42248 21,3 40127 19,9 38038 19,4 32171 16,5

01. I. Algumas doenças infecciosas E parasitárias

11794 6,0 12871 6,7 19340 9,7 22190 11,0 17659 9,0 18695 9,6

11. XI. Doenças do aparelho digestivo

24327 12,3 22585 11,7 18488 9,3 18293 9,1 18442 9,4 18290 9,4

09. IX. Doenças do aparelho circulatório

18183 9,2 17959 9,3 18923 9,5 19142 9,5 17656 9,0 17386 8,9

14. XIV. Doenças do aparelho geniturinário

17944

9,1

15751

8,1

15011

7,6

14960

7,4

14781

7,6

14552 7,4

19. XIX. Lesões eventuais e algumas outras conseq causas externas

9051 4,6 9899 5,1 11776 5,9 12939 6,4 13091 6,7 13192 6,7

02. II. Neoplasias (tumores)

4106 2,1 3683 1,9 7236 3,6 8092 4,0 7679 3,9 9122 4,7

04. IV. Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas

3149

1,6

3548

1,8

3732

1,9

3792

1,9

4026

2,1

4388 2,2

05. V. Transtornos mentais e comportamentais

7195 3,7 7948 4,1 6082 3,1 7736 3,8 4019 2,1 4104 2,1

13. XIII. Doenças sist. osteomuscular e tecido conjuntivo

3259 1,7 3768 1,9 4489 2,3 4158 2,1 4103 2,1 3958 2,0

16 .XVI. Algumas afec originadas no período perinatal

3304 1,7 3107 1,6 2730 1,4 2041 1,0 3501 1,8 3700 1,9

21. XXI. Contatos com serviços de Saúde

1211

0,6

1157

0,6

1312

0,7

2132

1,1

2502

1,3

3211 1,6

18. XVIII Sintomas sinais e achad anorm ex clín e laboratorial

943

0,5

887

0,5

1767

0,9

1407

0,7

1843

0,9

2063 1,1

06. VI. Doenças do sistema nervoso

2259 1,1 2147 1,1 1632 0,8 1857 0,9 1871 1,0 1946 1,0

12. XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo

1527 0,8 1415 0,7 1501 0,8 1784 0,9 1944 1,0 1845 0,9

2000

2001

2002

2003

2004 2005

Causa Capitulo N° % N° % N° % N° % N° % N° %

17. XVII. Malf. cong deformidades e anomalias cromossômicas

479 0,2 440 0,2 1224 0,6 1260 0,6 1174 0,6 902 0,5

07. VII. Doenças do olho e anexos

516 0,3 375 0,2 517 0,3 742 0,4 822 0,4 661 0,3

08. VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastóide

187 0,1 185 0,1 218 0,1 185 0,1 187 0,1 166 0,1

20. XX. Causas externas de morbidade e Mortalidade

1807 0,9 1469 0,8 260 0,1 21 0,0 13 0,0 43 0,0

Total geral 197113 100,0 193498 100,0 198635 100,0 201709 100,0 195605 100,0 195538 100,0

Fonte: Secretária de Estado de Saúde/DATASUS/Sistema de Informações Hospitalares -SIH - 2000-2005

Tabela 13 - Principais causas de morte em MT – 2000 - 2005

Fonte: Secretária de Estado de Saúde/DATASUS/Sistema de Informações sobre Mortalidade-SIM – 2000-2005

A Tabela 13 aponta as causas de morte registradas pelo Sistema de

Informações em Saúde da Secretaria de Estado de Mato Grosso, verificamos

que as chamadas “doenças do aparelho circulatório” são responsáveis pela 1ª

causa de morte no Estado, com 26,2% dos casos. Este “grupo de doenças”

responde pela 1º causa de morte desde 1997, e a taxa estatística se mantém

há dez anos.

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Causa Capítulo N° % N° % N° % N° % N° % N° % IX. Doenças do aparelho circulatório

2838 25,5 2951 26,2 3106 26,3 3205 27,0 3166 25,2 3322 26,2

XX. Causas externas de morbidade e Mortalidade

2313 20,8 2301 20,4 2508 21,2 2435 20,5 2512 20,0 2533 20,0

II. Neoplasias (tumores)

1218 11,0 1215 10,8 1249 10,6 1425 12,0 1524 12,1 1573 12,4

X. Doenças do aparelho respiratório

795 7,2 809 7,2 946 8,0 951 8,0 1152 9,2 1188 9,4

XVIII. Sintomas sinais e achad anormais exam. clín e laborat

887 8,0 1030 9,1 989 8,4 723 6,1 1060 8,4 819 6,5

I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias

614 5,5 630 5,6 622 5,3 609 5,1 676 5,4 657 5,2

IV. Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas

584 5,3 538 4,8 622 5,3 633 5,3 603 4,8 625 4,9

XI. Doenças do aparelho digestivo

458 4,1 503 4,5 467 4,0 502 4,2 503 4,0 524 4,1

XVI. Algumas afec. orig no período pperinatal

614 5,5 591 5,2 557 4,7 529 4,5 520 4,1 522 4,1

VI. Doenças do sist. Nervoso

149 1,3 136 1,2 135 1,1 158 1,3 189 1,5 188 1,5

XVII. Malf. congênitas deformidades e anomalias cromossômicas

192 1,7 145 1,3 165 1,4 169 1,4 196 1,6 188 1,5

V. Transtornos mentais e comportamentais

110 1,0 86 0,8 122 1,0 140 1,2 105 0,8 138 1,1

III. Doenças sangue órgãos hemat e transt imunitários

71 0,6 82 0,7 61 0,5 80 0,7 64 0,5 58 0,5

XIII. Doenças sistema osteomuscular e tecido conjuntivo

29

0,3

30

0,3

31

0,3

38

0,3

48

0,4

58

0,5 XV. Gravidez, parto e puerpério

33 0,3 18 0,2 26 0,2 25 0,2 32 0,3 43 0,3

XII. Doenças da pele e do tecido Subcutâneo

10

0,1

8

0,1

15

0,1

16

0,1

25

0,2

26

0,2

VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastóide

1 0,0 2 0,0 0,0 2 0,0 0,0 4 0,0

A 2ª causa de morte, com 20% dos casos são as causas externas de

morbidade e mortalidade. Dentre estas causas destacam-se o homicídio

causado pela violência urbana, rural e doméstica, os acidentes de transito e os

afogamentos.

A 3ª causa de morte no Estado, responsável por 12,4% dos casos são

as neoplasias (tumores). È importante destacar que houve um aumento no

número de casos, em 2000 foram 11%, um aumento de 1,4% que não pode ser

desconsiderado.

Em 2005, a prevalência da hanseníase foi de 17,13% e a incidência de

12,91%, o Coeficiente de incidência de tuberculose pulmonar positiva foi de

21,01%. As doenças respiratórias representaram 9,4% dos agravos, onde

verificamos um aumento gradativo desde 2000.

Portanto, estas tabelas indicam o perfil epidemiológico de Mato Grosso,

fundamental para planejar a gestão da saúde pública e privada que não pode

ser desconsiderada em hipótese alguma pelas operadoras de planos de saúde

que têm beneficiários na região.

Tabela 14 - Estabelecimento de saúde por financiado r de serviços –

2005

Estabelecimentos de saúde por financiador de serviços

Região SUS Plano Próprio Plano Terceiros

Particular

Mato Grosso 1.444 34 438 547

Cuiabá 130 18 127 155 Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de População e Indicadores Sociais, Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária 2005.

Na Tabela 14 estão consignadas informações sobre financiadores da

saúde em Mato Grosso, quais sejam, o Sistema Único de Saúde - SUS, os

planos próprios e planos terceiros que correspondem ao Sistema de Saúde

Suplementar e a forma particular que corresponde ao desembolso direto. O

SUS ainda é o maior financiador da assistência à saúde da população mato-

grossense. Estes dados confirmam-se quando observamos que Mato Grosso

tem apenas 11,4% de sua população coberta por algum tipo de plano de

saúde. Ver também Tabela 20 (Cobertura da população por planos de saúde

em MT).

Tabela 15 - Recursos Gastos na área pública e priva da por Tipo de

Procedimento Ambulatorial em MT, no período 2004 a Julho 2007.

Ano 2004

Tipo Procedimento Total Público % Público

Total Privada % Privado

Total

Especializado 34.617.463,16 81,21 8.010.440,96 18,79 42.627.904,12

Alta Complexidade 21.856.374,96 48,90 22.838.433,66 51,10 44.694.808,62

Total 56.473.838,12 64,67 30.848.874,62 35,33 87.322.712,74 Ano 2005



Total

Especializado 43.729.084,16 85,73 7.280.406,01 14,27 51.009.490,17

Alta Complexidade 32.357.494,65 57,97 23.464.603,29 42,03 55.822.097,94

Total 76.086.578,81 71,22 30.745.009,30 28,78 106.831.588,11 Ano 2006



Total

Especializado 46.393.156,16 86,50 7.239.757,03 13,50 53.632.913,19 Alta Complexidade 28.759.949,57 50,45 28.247.213,21 49,55 57.007.162,78

Total 75.153.105,73 67,93 35.486.970,24 32,07 110.640.075,97 Ano 2007 Jan. a Julho



Total


Total 42.183.313,14 63,02 24.755.662,77 36,98 66.938.975,91 Fonte: Secretária de Estado de Saúde/DATASUS/Sistemas Ambulatoriais e Hospitalares - SIA - 2004 -Jul/2007

Tabela 16 - Recursos Gastos na área pública e priva da por Tipo de

Procedimento Ambulatorial em Cuiabá e demais municí pios, no período

2004 a Julho 2007

Ano 2004 – Demais Municípios



Total


Total 23.136.748,04 80,33 5.664.503,68 19,67 28.801.251,72 Ano 2004 - Cuiabá



Total


Total 33.337.090,08 56,97 25.184.370,94 43,03 58.521.461,02 2004 Total Geral



Total


Total 56.473.838,12 64,67 30.848.874,62 35,33 87.322.712,74 Ano 2005 - Demais Municípios



Total


Total 29.207.120,32 82,03 6.396.258,98 17,97 35.603.379,30 Ano 2005 – Cuiabá



Total





Total


Total 76.086.578,81 71,22 30.745.009,30 28,78 106.831.588,11 Ano 2006 - Demais Municípios



Total


Total 32.557.551,19 80,86 7.708.059,35 19,14 40.265.610,54

Ano 2006 – Cuiabá



Total





Total


Total 75.153.105,73 67,93 35.486.970,24 32,07 110.640.075,97 Ano 2007 – Demais Municípios



Total


Total 21.728.768,04 79,94 5.452.569,53 20,06 27.181.337,57 Ano 2007 - Cuiabá



Total





Total


Total 42.183.313,14 63,02 24.755.662,77 36,98 66.938.975,91 Fonte: Secretária de Estado de Saúde/DATASUS/SIA - 2004-Jul/2007

Os recursos financeiros gastos na área pública e privada, no período de

2004 a julho de 2007, por tipo de procedimento ambulatorial são destacados

nas Tabelas 15 e 16, apontam para um investimento sempre maior da área

pública, principalmente nos serviços ambulatoriais para procedimentos

especializados. Por outro lado, notamos que os gastos privados/particulares

em Cuiabá (capital) são maiores que nos municípios do interior do Estado onde

o SUS é o principal financiador dos investimentos em saúde.

Esta realidade relaciona-se com a cobertura dos planos de saúde para

aquelas pessoas que moram na capital. Quando analisamos esta cobertura é

possível verificar que mesmo somando toda a população coberta nos

municípios do interior do Estado, o número de beneficiários da capital ainda é

maior. Ver também Tabela 21 - Cobertura da Saúde Suplementar - Capital e

Interior.

Tabela 17 - Recursos Gastos na área Hospitalar do s etor público e

privado MT, no período 2004 a Julho 2007

Fonte: Secretária de Estado de Saúde/DATASUS/SIH – 2004-Jul/2007

Ano 2004 Município Público %

Público Privado %

Privado Total

Demais Municípios 24.228.523,44 42,38 32.934.652,32 57,62 57.163.175,76 Cuiabá 8.200.954,13 24,69 25.016.860,11 75,31 33.217.814,24

Total 32.429.477,57 35,88 57.951.512,43 64,12 90.380.990,00 Ano 2005

Município Público % Público

Privado % Privado

Total


Total 38.275.745,75 40,21 56.918.097,96 59,79 95.193.843,71 Ano 2006


Privado % Privado

Total


Total 33.975.747,38 41,43 48.030.946,99 58,57 82.006.694,37 Ano 2007 Jan a Julho


Privado % Privado

Total


Tabela 18 - Recursos Gastos na área Hospitalar com UTI no setor

público e privado em MT no período 2004 a Julho 200 7

Ano 2004


Privado % Privado

Total

Demais Municípios 1.231.114,50 64,55 675.969,27 35,45 1.907.083,77 Cuiabá 1.534.308,50 36,99 2.614.085,07 63,01 4.148.393,57

Total 2.765.423,00 45,67 3.290.054,34 54,33 6.055.477,34 Ano 2005


Privado % Privado

Total


Total 3.350.534,08 47,86 3.649.820,60 52,14 7.000.354,68 Ano 2006


Privado % Privado

Total

Demais Municípios 2.205.138,88 72,65 830.145,78 27,35 3.035.284,66

Cuiabá

1.729.681,50

33,46

3.440.022,03

66,54

5.169.703,53 Total 3.934.820,38 47,96 4.270.167,81 52,04 8.204.988,19

Ano 2007 Jan a Julho


Privado % Privado

Total


Total 3.126.133,68 50,92 3.012.885,42 49,08 6.139.019,10 Fonte: Secretária de Estado de Saúde/DATASUS/SIH - 2004 - Jul/2007

Com relação aos recursos gastos na área hospitalar, a Tabela 17 indica

um maior investimento do setor privado com 56,03% dos gastos até julho deste

ano, enquanto o setor público foi responsável por 43,97%. Esta tendência se

repete nos gastos com UTI. É o que nos mostra a Tabela 18 - em 2004 o setor

privado gastou mais com UTI do que o público, foram 54,33% de investimento

privado contra 45,67% de investimento público. No entanto, de janeiro a julho

deste ano, o Estado investiu mais em UTI, cerca de 51,92% contra 49,8% de

investimento privado.

A partir dos dados apresentados sobre a Secretaria de Estado de Saúde

de Mato Grosso podemos considerar que a mesma é uma instituição orientada

para a gerência do sistema de saúde no Estado com muitos desafios para

pensar uma política de saúde que além do SUS possa também regular o

sistema de saúde suplementar.

5. CARACTERÍSTICAS DO MERCADO ESTADUAL DE SAÚDE

SUPLEMENTAR

Os serviços de saúde no Brasil apresentam diversas formas no modo de

oferta aos cidadãos. A saúde suplementar é uma dessas formas. Regulada

pela Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS, integra o sistema de saúde

brasileiro abrangendo grande demanda de consumidores em todo país.

Considerando a extensão territorial do Brasil, não é difícil compreender

que cada região possui características peculiares e singulares na

operacionalização dos planos de saúde médicos e/ou odontológicos. Diante

desta realidade extremamente diversa e de uma perspectiva que busca um

processo de qualificação, a ANS, responsável por regular, normatizar e

fiscalizar o setor, tem induzido uma mudança profunda em todos os atores

envolvidos, visando “transformar: operadoras de planos em gestoras de saúde,

prestadores de serviços em produtores de cuidado de saúde, beneficiários em

usuários com consciência sanitária” (Ministério da Saúde, 2006).

Assim, mediante o exposto e diante da complexidade das relações

estabelecidas entre operadoras, prestadores e beneficiários, este primeiro

capítulo expõe as características e particularidades do mercado de saúde

suplementar em Mato Grosso, apresenta a taxa de cobertura populacional,

define o perfil dos beneficiários no que tange ao sexo, faixa etária e renda; bem

como apresenta as operadoras em atividade com sede ou não no Estado e

questões relativas a sua modalidade, modo de contratação, segmentação e

tipos de planos oferecidos.

Todos esses elementos foram analisados para identificar como está

estruturado este mercado em Mato Grosso e consequentemente, ter melhores

condições para regulá-lo evitando abusos e injustiças contra seus beneficiários,

garantindo a qualidade de vida e o cuidado integral nos momentos de maior

vulnerabilidade humana: quando a pessoa adoece.

Gráfico 2 – Pirâmide Etária da População Mato-gross ense

Fonte: DATASUS/Junho- 2007

O Gráfico 2 apresenta a população de Mato Grosso, estimada em

2.910.264 de habitantes. Seguindo a tendência nacional, indica um

envelhecimento da população como produto da redução da taxa de

fecundidade e redução da mortalidade infantil. Em 2003 a região Centro-Oeste

era a terceira região mais envelhecida do país (IBGE/PNAD - 2003). A maior

população do Estado é aquela que compreende a faixa etária entre 10 a 19

anos.

Tabela 19 - Taxa de cobertura dos planos de saúde B rasil, Região

Centro-Oeste e Mato Grosso - 2007

Taxa de cobertura (%)

Região

Beneficiários

População Unidade Federação

Capital Região metropolitana da

capital

Interior

Brasil 45.880.791 186.770.613 24,6 48,6 40,3 17,1 Centro-Oeste

2.277.150 13.269.564 17,2 - - -

Mato Grosso

330.590 2.910.264 11,4 30,6 - 6,2

Fonte: Sistema de Informação de Beneficiários – ANS/MS – 03/07 e População estimada-IBGE/DATASUS/2006 Dados de MT: Fonte Pesquisa Flacso - agosto 2007 Nota: O termo “beneficiário” refere-se a vínculos aos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo

indivíduo.

311333

322651

280700

235976

163650

96317

54976

23720

7893

-299134

-309896

-274357

-223415

-147644

-83242

-46932

-20177

-8251

-400000 -300000 -200000 -100000 0 100000 200000 300000 400000

0 a 9 anos

10 a 19 anos

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 a 69 anos

70 a 79 anos

80 anos e mais

Masculino Feminino

Tabela 20 - Cobertura dos planos de saúde em MT

Cobertura populacional dos planos de saúde em MT

Porte Populacional Nº. Municípios

Beneficiários Junho/2007

População Cobertura %

Até 5.000 hab 43 2654 136343 1,95 5.001 a 10.000 33 5122 244505 2,09 10.001 a 20.000 36 17133 514714 3,33 20.001 a 50.000 20 28582 581544 4,91 0.001 a 100.000 5 33196 339627 9,77 100.001 a 200.000 2 31414 280982 11,18 Mais de 200.000 2 207978 812549 25,60 Município Ignorado - 4392 - - Outros Estados - 119 - - Total 141 330.590 2.910.264 11,36

Fonte: DATASUS/2007 e ANS/2007

As Tabelas 19 e 20 apresentam a cobertura dos planos de saúde em

MT, a primeira destaca que 11,4% da população é beneficiária de algum tipo

de plano de saúde, concentrando-se o maior percentual dessa cobertura na

capital, 30,6%. A Tabela 20 mostra que os municípios com número maior de

habitantes, concentram também maior número de beneficiários. É possível

observar que os municípios com uma população de até 5.000 pessoas têm

uma cobertura de apenas 1,84%, enquanto os municípios com mais de

200.000 habitantes (apenas 2) apresentam uma cobertura de 25,07% da sua

população.

Gráfico 3 – Evolução da Cobertura de Beneficiários em Mato

Grosso

Fonte: TabNet - ANS/Junho-2007

11,3611,19

12,1111,01

9,96

0

2

4

6

8

10

12

14

Dez 03 Dez 04 Dez 05 Dez 06 Jun 07

O Gráfico 3, apresenta a evolução da cobertura populacional dos planos

de saúde em Mato Grosso, no período de 2003 a 2007, com um crescimento

de aproximadamente 1,44%. Andreazzi (2002) apontou a questão de uma leve

estagnação e/ou redução em algumas regiões do país na adesão aos planos

de saúde, na década de 90. A ANS através de sua publicação em 2002,

“Estrutura, Evolução e Perspectivas da Assistência Médica Suplementar”,

também considera que [...] apesar da inclusão de novos segmentos ao

mercado de planos e seguros de saúde, surgiram indícios de que o baixo

dinamismo da economia brasileira, nesses últimos anos, e o elevado índice de

desemprego no mercado formal de trabalho, está provocando retração no

volume de clientes de planos de saúde[...] (p.23).

Desta forma, um crescimento de 1,5% não necessariamente deve ser

considerado pequeno quando se levam em consideração reflexos dos anos 90

e 2000 e as características da demanda em saúde nesse período.

Tabela 21 - Total por cobertura de saúde suplementa r Capital e

Interior

Região População Beneficiários % Capital 551.856 171.064 40% Interior 2.358.408 159.526 6,76%

Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS e IBGE (2007) A Tabela 21 aponta como sendo a capital do Estado (Cuiabá) a

detentora de maior número de beneficiários e com maior percentual de

cobertura (40%) de população com plano de saúde, mesmo totalizando o

número de beneficiários de todos os municípios do interior com beneficiários,

ainda assim Cuiabá apresenta maior concentração de beneficiários que no

restante do Estado, onde a cobertura da população (6,76%) por plano de saúde

não é expressiva.

Tabela 22 - Evolução da Cobertura de Beneficiários por Regional da

Saúde em Mato Grosso

jun/07 dez/06 dez/05 dez/04 dez/03

Regional Nº Popu- lação

Cob. Nº Popu- lação




Cob.

*Ignorado 4392 0 0 4191 0 0 5137 0 0 6870 0 0 7290 0 0

*Outros Estados

119 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

AGUA BOA 1564 71489 2,19 1490 70035 2,13 1872 68567 2,73 1508 65676 2,30 1023 64416 1,59

ALTA FLORESTA

1594 90198 1,77 1583 90163 1,76 1134 90144 1,26 1097 90080 1,22 981 90060 1,09

BARRA DO GARCAS

7634 117874 6,48 7641 116897 6,54 9262 115873 7,99 8434 113907 7,40 6696 113053 5,92

CACERES 11052 182731 6,05 10172 182236 5,58 8027 181727 4,42 7838 180609 4,34 7363 180187 4,09

COLIDER 1062 72539 1,46 1017 72035 1,41 853 71526 1,19 816 70522 1,16 750 70075 1,07

CUIABA

213450

919628

23,21

213962

904204

23,66

242582

888649

27,30

210376

858086

24,52

187661

844616

22,22







Cob.

JUARA 954 64468 1,48 920 62669 1,47 571 60856 0,94 555 57291 0,97 493 55727 0,88

JUINA 1241 115001 1,08 1004 112241 0,89 736 109453 0,67 691 103980 0,66 600 101570 0,59







Cob.

PONTES E LACERDA

3984

111632

3,57

3523

109262

3,22

1761

106882

1,65

1406

102192

1,38

1138

100123

1,14

PORTO ALEGRE DO NORTE

649 83050 0,78 625 79939 0,78 1216 76784 1,58 1131 70589 1,60 994 67874 1,46

RONDO- NOPOLIS

37174 419573 8,86 34778 411687 8,45 31773 403726 7,87 28153 388153 7,25 24029 381272 6,30

SAO FELIX DO ARAGUAIA

322 18509 1,74 305 18361 1,66 265 18208 1,46 278 17904 1,55 269 17778 1,51

SINOP 22603 280720 8,05 17236 269503 6,40 15681 258184 6,07 14014 235931 5,94 11043 226157 4,88

TANGARA DA SERRA

16428 198300 8,28 15518 192641 8,06 13979 186927 7,48 9736 175803 5,54 10014 170864 5,86

Total geral 330590 2910264 11,36 319814 2857024 11,19 339350 2803272 12,11 297067 2697717 11,01 264089 2651313 9,96

Fonte: Secretaria Estadual de Saúde-MT e ANS

Gráfico 4 - Cobertura de Beneficiários por Regiona l em Mato

Grosso, junho 2007

Fonte-SES/MT-2007

Em relação às Regionais de Saúde, a Tabela 22 e o Gráfico 4 detalham

informações sobre evolução da cobertura dos planos de saúde de 2003 a junho

de 2007 e os percentuais por regional de saúde. Até junho de 2007, além da

regional de Cuiabá com 23,21% de cobertura, se destacam as regionais de

Rondonópolis (8,86%), Tangará da Serra (8,28%) e Sinop (8,05%). As

regionais com maior número de beneficiários de planos de saúde são

consideradas as de maior atividade econômica do Estado, com a presença de

frigoríficos, usinas, produção de grãos, principalmente a soja, e intensa

atividade agropecuária. Esses dados confirmam estudos do Instituto Brasileiro

de Geografia e Estatístico-IBGE, abordados por Cecílio (2005) sinalizando que

os planos de saúde introduzem mais um elemento de geração de

desigualdades sociais no acesso e na utilização de serviços de saúde e está

intimamente ligado ao ramo de atividade no mercado de trabalho.

2,19 1,77

6,48

6,05 1,46

23,21

6,46 1,48 1,08 1,23 3,57

0,78

8,86

1,74

AGUA BOA ALTA FLORESTA BARRA DO GARCAS CACERES COLIDER CUIABA DIAMANTINO JUARA JUINA PEIXOTO DE AZEVEDO PONTES E LACERDA PORTO ALEGRE DO NORTE RONDONOPOLIS SAO FELIX DO ARAGUAIA SINOP TANGARA DA SERRA

Tabela 23 - População coberta por plano de saúde se gundo renda

Brasil

População residente coberta por Planos de Saúde segundo classe de rendimento Mensal

Familiar População na classe de

renda População sem cobertura (%)

População com cobertura (%)

Classes de Rendimento Mensal Familiar

175.495.212 75,44 24,55

Até 1 salário mínimo 22.701.837 97,10 2,89 Mais de 1 a 2 S.M. 35.776.226 93,25 6,74 Mais de 2 a 3 S.M 28.555.801 85,92 14,08 Mais de 3 a 5 S.M 33.497.262 75,07 24,92 Mais de 5 a 10 S.M 27.386.641 56,15 43,85 Mais de 10 a 20 s.M 12.967.725 34,19 65,80 Mais de 20 S.M 6.411.008 16,24 83,76 Sem rendimento 4.624.423 92,79 7,18 Sem declaração 3.574.289 60,41 39,55

Fonte: PNAD 2003

Tabela 24 - Cobertura Populacional de Planos de Saú de na Região

Centro Oeste e em Mato Grosso

Região Centro Oeste Mato Grosso População na

Classe de Renda População sem

cobertura %

População com cobertura

%

População sem cobertura

%

População com cobertura

% 12.515.844 75,24 24,76 82,81 17,19 1.234.262 94,93 5,07 97,00 3,0 2.528.180 91,75 8,24 95,7 4,3 2.198.582 86,39 13,61 91,9 8,1 2.435.916 77,27 22,73 82,63 17,37 1.984.711 59,23 40,77 66,9 33,1

991.781 39,42 60,58 52,58 47,42 622.018 22,49 77,51 34,2 65,80 356.690 92,03 7,97 91,94 8,06 163.704 66,68 33,32 87,36 12,64

Fonte: PNAD/2003

Os dados da PNAD/2003 apontam que quanto maior o rendimento

familiar mensal, maior a cobertura dos planos de saúde, conforme observamos

nas Tabela 23 e 24, as diferenças mais relevantes de cobertura se dão entre as

classes com rendimento superior a 20 salários mínimos (65,8%) e com renda

entre 10 a 20 salários mínimos (47,42%). A quase ausência de cobertura dos

planos de saúde na população com renda de menos de 1 até 2 salários

mínimos sugere que essa ampla faixa populacional provavelmente depende do

SUS para garantir acesso aos serviços de saúde, informações que coincidem

com as levantadas em nível nacional e regional.

Confirmando esta tendência, Andreazzi (2002), em estudo sobre a

relação do público e do privado no sistema de saúde brasileiro, afirma que de

fato há uma posição direta e positiva entre a renda e o uso de serviços

particulares de saúde no Brasil. Continua ainda afirmando que o gasto com

saúde privada no país tem aumentado gradativamente, “os gastos com saúde

crescem proporcionalmente mais do que a renda nas famílias mais ricas,

comportando-se como um bem de luxo” (idem, 2002, p.88). É possível

considerar que a chamada “universalização excludente” do SUS tem

contribuído para isso na medida em que o sistema público atende a parcela de

menor renda da população, enquanto aqueles que têm melhor condição

financeira são atendidos por um plano de saúde privado. No entanto, os planos

de saúde existem e são utilizados pela população num período anterior ao SUS

e, portanto, não se pode compreender como determinante a precariedade do

sistema público de saúde à utilização de sistemas privados.

A análise mostra que a trajetória dos sistemas de serviços de saúde tem

uma dinâmica que é ao mesmo tempo convergente e divergente. Sendo cada

sistema o resultado da história e dos valores de cada país, do desenvolvimento

econômico e social e da capacidade que cada governo tem de implementar

políticas sociais, por outro lado, os serviços recebem e incorporam influências

universais no campo tecnológico.

Estudos demonstram que na década de 90 as empresas foram

responsáveis por mais de 40% dos gastos com planos de saúde. Esta

tendência aponta para a perspectiva da oferta de benefícios aos trabalhadores,

obtendo-se em contrapartida à maior fidelidade e dedicação destes ao seu

emprego, além de proporcionar melhorias no ambiente de trabalho e maior

satisfação com o emprego. A Revista Você S/A em 2004 apresentou este

contexto de investimento empresarial, os bônus oferecidos aos funcionários

são multiplicadores dos salários e se constituem em um diferencial na ampla

concorrência no mercado de trabalho, principalmente com relação aos cargos

que exigem mão-de-obra mais qualificada.

Tabela 25 - População em Mato Grosso e População coberta por

plano de saúde segundo Sexo

Sexo População MT Beneficiários e

cobertura Populacional em MT

% de Beneficiários por Sexo

TOTAL 2.910.264 100,00 330.590 100% 100% Masculino 1.497.216 51,45% 156.792 10,5% 47,43% Feminino 1.413.048 48,2% 173.798 12,3% 52,57%

Fonte: TabNet/ANS – Março/2007

A Tabela 25 mostra um predomínio de beneficiários, ainda que pequeno,

do sexo feminino, 12,3% das mulheres do estado têm acesso a planos de

saúde, enquanto somente 10,5% dos homens têm essa cobertura. Ao se

analisar o universo dos planos de saúde de MT, as mulheres continuam com o

maior percentual de acesso, 52,57% de beneficiárias, coincidindo com a

realidade brasileira em que a maioria de beneficiários de planos de saúde são

as mulheres, cerca de 54% (PNAD 2003).

Tabela 26 - Beneficiários das operadoras por modali dade,

distribuídos por sexo em MT

Masculino Feminino Total Nº % Nº % Nº % Autogestão 39121 24,95 41546 23,90 80667 24,40 Cooperativa Médica 88663 56,55 107285 61,73 195948 59,27 Filantropia 38 0,02 51 0,03 89 0,03 Medicina de Grupo 1440 0,92 1340 0,77 2780 0,84 Seguradora Esp. em Saúde

5883 3,75 5516 3,17 11399 3,45

Cooperativa Odont 13876 8,85 12189 7,01 26065 7,88 Odont. Grupo 7771 4,96 5871 3,38 13642 4,13

Total 156792 100,00 173798 100,00 330590 100,00 Fonte: TabNet/ANS - Junho/2007

Quando analisamos na Tabela 26, sobre os beneficiários das

operadoras por modalidade, distribuídos por sexo no estado de Mato Grosso,

observamos que tanto no sexo masculino como no feminino existe uma

incidência maior na contratação de planos de Cooperativas Médicas.

Gráfico 5 - Pirâmide Etária dos Beneficiários da Sa úde

Complementar em Mato Grosso

Fonte: DATASUS/Junho2007

A distribuição de beneficiários se concentra na faixa etária de 20 aos 29

anos totalizando 22,1%, é nesta mesma faixa etária que também se localiza o

maior percentual da população produtiva, 55,13%, informação que aponta para

um comportamento similar neste aspecto à tendência nacional que é de 52%.

As menores coberturas por faixa etária estão compreendidas entre os

beneficiários de 10 a 19 anos, representam somente 12,27%, e no outro

extremo os idosos (acima de 70 anos) tem 16,86% de cobertura.

-40000 -30000 -20000 -10000 0 10000 20000 30000 40000

0 a 9 anos

10 a 19 anos

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 a 69 anos

70 a 79 anos

80 anos ou mais

Masculino Feminino

Tabela 27 - Operadoras em atividade, por Grandes Re giões da sede,

segundo modalidade - Brasil e UFs da Região Centro -Oeste

Modalidade da

Operadora Brasil

Centro-Oeste

MT

Nº % Nº % Nº %

Administradora 20 0,97 - - - -

Autogestão 307 14,84 44 31,88 5* 20,83

Cooperativa médica 358 17,30 32 23,19 9 37,50

Cooperativa odontológica

154 7,44 12 8,70 2 8,33

Filantropia 106 5,12 1 0,72 - -

Medicina de grupo 684 33,06 31 22,46 1 4,17

Odontologia de grupo 428 20,69 18 13,04 7 29,17

Seguradora especializadas em saúde

12 0,58 - - - -

Total 2.069 100,00 138 100,00 24* 100,00

Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS/MS – 01/01/2007 * Registro inclui operadora não cadastrada

Em Mato Grosso existem 24 operadoras em atividade como mostra a

Tabela 27, desse total a maioria são Cooperativas Médicas ( 7 operadoras),

entre as 5 operadoras de Autogestão estão registradas, sendo que a

operadora que não está cadastrada na ANS e tem uma considerável carteira

de clientes.

Tabela 28 - Operadoras cadastradas na ANS em ativid ade em Mato

Grosso

Operadoras N° %

Sediadas 23 7% Não Sediadas 346 93%

Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

A Tabela 28 aponta para um dado interessante quanto ao número de

operadoras sediadas no Estado de Mato Grosso somente 7%, contra a grande

maioria que se encontra sediada em diversos estados, perfazendo um total de

93%. Acreditamos que quanto maior a distância entre o prestador e o

beneficiário maiores serão as dificuldades deste em reivindicar seus direitos

uma vez que necessitará disponibilizar tempo e recursos próprios para tal ação.

Uma outra questão refere-se à distância do local de residência dos

beneficiários e os serviços prestados pela operadora que muitas vezes, não

cobrem todo o Estado, principalmente na região interiorana, mas tem

beneficiários que ali residem( situação denominada como dispersão geográfica

dos beneficiários.

Por outro lado, não apenas os beneficiários são prejudicados, mas as

próprias operadoras na medida em que devido às distâncias geográficas não

contam com serviços de auditoria para fiscalizar as prestadoras de serviço

credenciadas às operadoras.

Tabela 29 - Operadoras com cadastro Ativo na ANS se diadas em

Mato Grosso

Operadoras N° %

Sediadas com beneficiários

17 74%

Sediadas sem beneficiários

6 26%

Fonte: ANS e Informações junto às Operadoras com beneficiários em MT

A Tabela 29 registra informações sobre as operadoras com Cadastro

ativo na ANS e que sediadas em Mato Grosso possuem ou não beneficiários,

neste caso 74% dessas operadoras têm beneficiários.

O modelo atual de assistência médica está centrado no ato prescritivo

que produz o procedimento, não considerando o processo saúde/doença

relacionado às condições sociais, ambientais e à subjetividade, valorizando

somente o biológico. Esse modelo favorece o custo elevado, utilizando excesso

de recursos tecnológicos centrados em exames e medicamentos, reduzindo

assim a eficácia da assistência.

Nas operadoras de planos de assistência médica, essa situação é ainda

mais acentuada. Existem em MT apenas 16 operadoras cadastradas na ANS e

com sede no Estado, mas correspondem a uma cobertura de 74% dos

beneficiários deste tipo de plano ou 167.044 pessoas. Enquanto há 316

operadoras sediadas em outros Estados cobrindo apenas 28% dos

beneficiários ou 65.120 pessoas.

Tabela 30 - Operadoras em atividade em Mato Grosso com cadastro

na ANS

Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar/ANS

Ao detalhar na Tabela 30 a modalidade das operadoras em atividade em

MT e cadastradas na ANS, se evidencia que as Cooperativas Médicas

alcançam um percentual de 46,6%, enquanto as operadoras da modalidade

Seguro Saúde são as de menor incidência, representando somente 2,4%.

Tabela 31 - Operadoras em atividade e sediadas em Mato Grosso

por modalidade

Modalidade Operadoras com

cadastros ativos Operadoras com

Beneficiários TOTAL 24 18 Autogestão 5 3 Cooperativa Médica 9 9 Medicina de Grupo 1 0 Cooperativa Odontológica

2 2

Odontologia de Grupo

7 4

Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar e MT Saúde - 2007

Modalidade Nº. % Autogestão 65 17,6 Cooperativa Médica 172 46,6 Cooperativa Odont. 28 7,5 Filantrópica 12 3,2 Medicina de Grupo 57 15,4 Odont. Grupo 27 7,3 Seg. Saúde 9 2,4 Total Geral 369 100,00

Tabela 32 - Beneficiários segundo a modalidade de o peradora em

MT

Modalidade Nº %

Autogestão 80.667 24,40 Cooperativa Médica 195.948 59,27 Filantropia 89 0,03 Medicina de Grupo 2.780 0,84 Seguradora Esp. em Saúde 11.399 3,45 Cooperativa Odontológica 26.065 7,88 Odontologia Grupo 13.642 4,13 Total 330.590 100%

Fonte: TabNet/ANS - Junho/2007

Pelos dados registrados nas Tabelas 31 e 32 as Cooperativas Médicas

se destacam como a modalidade de operadora que tem a preferência da

população mato-grossense, com 195.948 clientes; a menor carteira de clientes

está nas operadoras da modalidade filantrópica. Diversos fatores têm

contribuído para isso, dentre eles: forte apelo de marketing através de

propagandas de TV, impressos, outdoors e ações esporádicas de promoção e

proteção à saúde; equipes de venda especializada e diversas opções de

planos junto às empresas, sindicatos, cooperativas comerciais, entre outros.

Esta realidade difere do contexto geral brasileiro em que a modalidade

Medicina de Grupo possui o maior número de beneficiários seguido da

modalidade Cooperativa. Destacamos que os dados desta tabela incluem as

operadoras registradas e não registradas na ANS e com cadastros ativos.

Tabela 33 - Operadoras em atividade em MT por moda lidade, tipo

de contratação de plano e segundo a época de contra tação.

Operadoras Planos de Saúde Antigos (Anterior à Lei 9.656/98)

Planos de Saúde Novos (Posterior à Lei

9.656/98) Individual/

Familiar Coletivo Ignorado Individual/

Familiar Coletivo

Autogestão 550 23.745 3.386 44296 8690 Cooperativa Médica

3817 7.607 2.164

25270 157090

Filantropia 67 5 0 12 5 Medicina de Grupo

165 411 33

145 2026

Seguradora especializada em Saúde

998 5.008 11

397 4985

Cooperativa Odontológica

1 83 67

8196 17718

Odontologia de Grupo

1 102 252

1805 11482

Total 5.999 36.961 5513 80121 201996 Fonte: Tab/Net – Agência Nacional de Saúde Suplementar - Junho/2007

Das operadoras em atividade em Mato Grosso, as que concentram o

maior número de planos de saúde contratados antes da Lei 9.656/98 são os

das operadoras de autogestão na modalidade coletiva, com um total de 23.745

planos. Os novos Planos de Saúde, contratados posterior à promulgação da

Lei, se concentram nas Cooperativas médicas, com um total de 157.090 novos

planos (Tabela 33).

Tabela 34 - Taxa de cobertura populacional por plan os

odontológicos e assistência

Médica em MT

Operadoras Nº. de Operadoras Beneficiários % Taxa de cobertura

Odontológica 57 39.707 1,36

Assistência Médica 313 290.883 10%

Total 370 330.590 11,36

Fonte: Sistema de Informação de Beneficiários - ANS/MS e dados do Relatório de Pesquisa - junho/07

Na Tabela 34 se consignam o número das operadoras das modalidades

que oferecem planos de assistência médica se constituem no maior grupo com

beneficiários, sendo responsável por 10% de uma cobertura de 11,36%

pessoas.

Poucas operadoras ofertam planos odontológicos, uma das justificativas

aponta para o alto custo operacional. Ao totalizarmos o número de beneficiários

desses planos, destacamos que somente são incluídos 39.707 beneficiários, o

que constitui uma cobertura de 1,36% da população mato-grossense, se

correlacionamos o percentual de cobertura das equipes de saúde bucal da

SES/MT, 48,3%, temos apenas 49,66% da população contemplada com esse

atendimento.

Tabela 35 - Evolução dos beneficiários segundo o mo do de

contratação

Contratação Individual ou Familiar

Coletivo Não Informado

Nº % Nº % Nº %

jun/07 85.720 40,87 238.957 26,05 5.913 1,55

dez/06 36.573 17,44 206.894 22,55 34.738 9,09

dez/05 33.841 16,13 197.666 21,55 107.843 28,22

dez/04 30.122 14,36 153.006 16,68 113.939 29,82

dez/03 23.501 11,20 120.872 13,18 119.716 31,33

Total 209.757 100,00 917.395 100,00 382.149 100,00

Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar

Tabela 36 - Beneficiários em MT segundo época de

contratação dos planos de saúde

Época do Contrato Mato Grosso

Nº % Anterior à Lei 9.656/98 48.473 14,66 Posterior à Lei 9.656/98 282.117 85,34 TOTAL 330.590 100,00

Fonte: TabNet/ANS – junho/2007

Quando analisamos a série histórica de 2003 a 2007 (Tabela35),

verificamos que a contratação coletiva de planos de saúde ainda predomina.

Essa opção de contratação se justifica pelas vantagens apresentadas pelos

planos de saúde às empresas, sindicatos e cooperativas comerciais quanto a

custos, serviços ofertados aos beneficiários, incentivando os trabalhadores a

adquirirem um plano de saúde como item de grande necessidade para suas

famílias. Ao comparar o aumento de beneficiários entre 2003 e 2006 e o

primeiro semestre de 2007, observamos que esse aumento se manteve

praticamente estável com uma leve diminuição de beneficiários no ano de

2006.

Além disso, verificamos na Tabela 36 que após a Lei 9.656/98, que

regulamenta a saúde complementar colocando na agenda governamental a

necessidade do estabelecimento de um ordenamento jurídico legal para o setor

e definição de suas responsabilidades, houve um grande aumento no número

de beneficiários, podendo indicar este comportamento que a citada lei, ao

regulamentar a contratação dos planos de saúde, trouxe maior tranqüilidade e

segurança para os seus beneficiários.

Tabela 37 - Cobertura por Municípios em Mato Grosso

Município jun/07 dez/06 dez/05 dez/04 dez/03 TOTAL 330.590 319.814 339.350 297.067 264.089 Acorizal 191 182 38 38 32 Água Boa 776 734 1.016 852 517 Alta Floresta 1359 1334 938 873 784 Alto Araguaia 1312 1334 1.088 814 825 Alto Boa Vista 29 28 11 8 6 Alto Garças 389 363 269 263 243 Alto Paraguai 506 499 296 213 167 Alto Taquari 419 417 464 227 199 Apiacás 40 38 28 32 29 Araguaiana 31 35 34 41 16 Araguainha 33 30 10 9 9 Araputanga 1177 933 800 696 631 Arenápolis 628 580 304 231 299 Aripuanã 146 138 100 80 70 Barão de Melgaço 128 83 51 31 31 Barra do Bugres 1632 1289 590 497 639 Barra do Garças 6264 6423 7.871 7.209 5.757 Bom Jesus do Araguaia 6 5 7 6 4 Brasnorte 98 103 83 81 58 Cáceres 7655 7008 5.637 5.700 5.582 Campinápolis 97 94 81 83 78 Campo Novo do Parecis 1577 1413 1.336 1.029 869 Campo Verde 3188 2678 2.999 2.140 1.880

Município jun/07 dez/06 dez/05 dez/04 dez/03 Campos de Júlio 147 140 73 57 41 Canabrava do Norte 9 6 2 2 2 Canarana 499 487 549 457 325 Carlinda 49 57 50 75 60 Castanheira 42 39 30 30 17

Chapada dos Guimarães 1104 1048 805 647 592 Cláudia 238 241 252 240 179 Cocalinho 50 60 46 45 39 Colíder 691 658 556 525 489 Colniza 41 36 16 12 7 Comodoro 431 394 351 318 225 Confresa 66 64 50 43 34 Conquista D'Oeste 41 29 0 1 6 Cotriguaçu 37 28 10 13 7 Cuiabá 171064 173648 204.318 178.634 159.191 Curvelândia 10 9 4 4 4 Denise 280 253 121 88 101 Diamantino 1933 1913 2.022 1.913 1.678 Dom Aquino 463 380 219 198 160 Feliz Natal 151 123 103 98 71 Figueirópolis D'Oeste 37 29 5 5 3 Gaúcha do Norte 13 8 8 6 8 General Carneiro 45 42 31 29 28 Glória D'Oeste 33 27 3 3 3 Guarantã do Norte 372 355 348 344 311 Guiratinga 697 586 533 518 483 Indiavaí 31 31 18 16 16 Ipiranga do Norte 2 2 0 0 0 Itanhangá 1 1 0 0 0 Itaúba 110 103 88 91 61 Itiquira 621 248 185 159 150 Jaciara 1359 1213 1.213 1.226 1.091 Jangada 317 291 93 87 77 Jauru 278 249 147 119 109 Juara 671 644 407 408 364 Juina 805 589 432 417 388 Juruena 72 71 65 58 53 Juscimeira 894 426 324 316 305 Lambari D'Oeste 61 50 5 17 39 Lucas do Rio Verde 4274 2337 1.829 1.564 1.141 Luciára 35 32 14 14 11 Marcelândia 142 142 142 138 137 Matupá 241 226 130 131 116 Mirassol D'Oeste 1237 1300 1.118 1.022 756 Nobres 698 733 499 443 358

Município jun/07 dez/06 dez/05 dez/04 dez/03 Nortelândia 574 570 301 263 325 Nossa Senhora do Livramento 338 292 75 24 19 Nova Bandeirantes 12 12 12 12 10 Nova Brasilândia 143 130 59 50 46 Nova Canaã do Norte 94 91 59 55 58 Nova Guarita 11 11 4 2 1 Nova Lacerda 35 33 27 18 13 Nova Marilândia 84 73 25 11 30 Nova Maringá 59 49 29 27 22

Nova Monte Verde 44 49 36 36 37 Nova Mutum 2850 1040 953 859 657 Nova Nazaré 0 0 0 0 0 Nova Olímpia 590 456 811 677 439 Nova Santa Helena 14 12 4 5 4 Nova Ubiratã 89 70 26 23 19 Nova Xavantina 644 528 870 740 529 Novo Horizonte do Norte 67 66 15 15 12 Novo Mundo 12 10 7 12 6 Novo Santo Antônio 0 2 1 1 0 Novo São Joaquim 81 61 38 34 28 Paranaíta 90 93 70 69 61 Paranatinga 451 456 441 404 371 Pedra Preta 586 624 593 552 478 Peixoto de Azevedo 151 154 136 140 120 Planalto da Serra 38 37 11 15 8 Poconé 2017 2182 2.127 923 799 Pontal do Araguaia 99 92 99 82 58 Ponte Branca 76 69 16 14 14 Pontes e Lacerda 2962 2592 1.158 888 738 Porto Alegre do Norte 95 92 76 81 58 Porto dos Gaúchos 158 148 93 86 81 Porto Esperidião 83 80 61 53 46 Porto Estrela 107 101 54 43 45 Poxoréo 620 579 382 378 358 Primavera do Leste 3420 3337 3.797 3.568 3.152 Querência 125 114 170 71 67 Reserva do Cabaçal 60 65 30 29 30 Ribeirão Cascalheira 95 82 76 71 63 Ribeirãozinho 72 84 48 40 32 Rio Branco 110 97 72 65 61 Rondolândia 2 0 0 0 0 Rondonópolis 22622 22019 19.212 17.349 14.295 Rosário Oeste 708 680 306 257 237 Salto do Céu 26 25 16 17 16 Santa Carmem 88 88 71 62 55

Município jun/07 dez/06 dez/05 dez/04 dez/03 Santa Cruz do Xingu 13 9 4 2 2 Santa Rita do Trivelato 15 16 5 5 0 Santa Terezinha 32 32 21 53 50 Santo Afonso 108 97 17 4 9 Santo Antônio do Leste 22 21 18 5 4 Santo Antônio do Leverger 1196 642 171 156 127 São Félix do Araguaia 251 236 234 250 247 São José do Povo 16 12 4 2 3 São José do Rio Claro 890 444 258 249 240 São José do Xingu 12 10 7 3 2 São José dos Quatro Marcos 532 518 258 211 176 São Pedro da Cipa 26 20 12 15 13 Sapezal 1054 1283 1.426 819 715

Serra Nova Dourada 7 7 5 5 5 Sinop 8792 8719 8.283 7.381 6.098 Sorriso 5489 4073 3.655 3.292 2.461 Tabaporã 58 62 56 46 36 Tangará da Serra 10368 9973 9.295 6.337 6.868 Tapurah 265 188 178 168 101 Terra Nova do Norte 224 216 169 172 165 Tesouro 36 35 10 10 10 Torixoréu 225 213 174 162 156 União do Sul 20 17 13 12 12 Vale de São Domingos 0 2 0 0 0 Várzea Grande 36914 35427 34.834 29.771 26.739 Vera 329 321 313 310 249 Vila Bela da Santíssima Trindade

88 84

5

5

6 Vila Rica 422 412 1.056 947 846 Município ignorados – MT 4.392 4.191 5.137 6.870 7.290 Outros Estados 119 0 0 0 0

Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar/2006

Ao analisarmos a Tabela 37 é possível verificar que existem municípios

nos quais o atendimento à saúde depende exclusivamente do SUS, não há

nenhum beneficiário de planos de saúde, são municípios pequenos, recém-

emancipados e com uma população inferior a 5.000 habitantes. Consultar

também Tabela 20.

É possível também corroborar a tendência de que os maiores municípios

têm a maior cobertura de planos de saúde, coincidentemente são aqueles que

têm os melhores índices de desenvolvimento humano - IDH e concentram os

maiores PIB e a maior concentração de população economicamente ativa.

Um dado interessante refere-se ao aumento de contratação de planos

de saúde em 11 municípios mato-grossenses, com destaque para Lucas do Rio

Verde, Nova Mutum e Várzea Grande, são municípios em amplo processo de

expansão e desenvolvimento econômico.

Tabela 38 – Distribuição de beneficiários entre ope radoras com

sede e em atividade no Estado

Operadora Todas as Ops. Ops. Com

Benef. TOTAL 24 18

1. ASSOCIAÇAO DOS FUNCIOÁRIOS DA FAZENDA DO ESTADO DE MT

1 1

2. CAIXA DE ASSISTENCIA MEDICA DOS EX-EMPREGADOS DO BEMAT – SAM BEMAT

1 1

3. CENTRO ODONTOLÓGICO INTEGRADO S/C LTDA

1

1

4. COOPERATIVA DE TRABALHO DOS CIRURGIÕES DENTISTAS D

1 1

5. DENT-MED CLÍNICA ODONTOLÓGICA LTDA

1 0

6. FEDERAÇAO DAS UNIMED DO ESTADO DE MATO GROSSO

1 1

7. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO /MT – SAÚDE

1 1

8. ODONTO MÉDICA LTDA. ME 1 0

9. ODONTO SAÚDE PLANO DE SAÚDE ODONTOLÓGICA LTDA

1 1

10. PLAN ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA LTDA 1 1

11. PRODONTO NET ASSIST.ODONT.S/C LTDA 1 1

12. RADIORTOPLAN BONACCI LTDA. 1 0

13. SERVIÇO SOCIAL DA INDÚSTRIA 1 0

14. SERVIÇO SOCIAL DA INDUSTRIA - SESI DR/MT 1 0

15. SOMED COOP. DE ASSIST.MED.ODONTOL.E ADM. DE PLANOS

1 1

16. UNIMED BARRA DO GARÇAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉD

1 1

17. UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTD

1 1

18. UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

1 1

19. UNIMED NORTE DO MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO

1 1

20. UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

1 1

21. UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

1 1

22. UNIMED VALE DO SEPOTUBA 1 1

23. UNIODONTO DE MATO GROSSO COOP TRAB ODONTOLOGICO LT

1 1

24. VIDA NOVA SAUDE BRASIL LTDA. 1 0

Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar/ANS – 2007

A Tabela 38 apresenta todas as operadoras sediadas em Mato Grosso e

em plena atividade, sendo que destas, 06 não têm nenhum cadastro ativo:

Dent Méd Clínica Odontológica; Odonto Médica Ltda. ME; Radiortoplan

Bonacci Ltda.; Serviço Social da Indústria; Serviço Social da Indústria - SESI

DR/MT e Vida Nova Saúde Brasil Ltda.

Tabela 39 - Atendimento aos beneficiários segundo s egmentação

Segmentação Jun/07 % dez/06 % dez/05 % dez/04 % dez/03 %

TOTAL 286.295 278.205 339.350 297.067 264.089 Referência 83.704 29,23 65.719 23,62 58.977 17,37 42.651 14,35 30.659 11,60 Hosp. c/ Obst. + Amb + Odonto

3 0,001 2 0,001 3 0,001 3 0,001 3 0,001

Hosp. c/ Obst.+ Amb. 129.086 45,08 117.766 42,33 116.936 34,45 84.945 28,59 64.600 24,46 Hosp. c/ Obst.+ Odonto 4 0,001 4 0,001 4 0,001 4 0,001 4 0,001 Hosp. c/ Obst. 434 0,15 461 0,16 564 0,16 644 0,21 702 0,26 Hosp. c/s Obst. + Amb. 2.318 0,80 2.340 0,84 2.823 0,83 3.502 1,17 3.848 1,45 Hosp. s/ Obst. + Amb. + Odonto

16.026 5,59 15.441 5,55 15.276 4,50 17.017 5,72 14.641 5,54

Hosp. s/ Obst. + Amb. 3.173 1,10 3.231 1,16 3.383 0,99 3.374 1,13 2.965 1,12 Hosp. s/ Obstetrícia 192 0,06 91 0,03 68 0,02 76 0,02 77 0,029 Ambulatorial + Odonto 0 0 0 0 0 1 0 0 0 Ambulatorial 1.016 0,35 992 0,35 558 0,16 526 0,17 432 0,16 Odontológico 42.211 14,74 34.260 12,29 29.499 8,69 27.216 9,16 23.370 8,84 Não Informado 8.128 2,83 37.898 13,62 111.259 32,78 117.108 39,42 122.788 46,49 Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar/ANS - 2007

A Tabela 39 destaca o número de atendimentos realizados aos

beneficiários das 369 operadoras em atividade no Estado segundo

segmentação, sendo que, no intervalo de dez 2003 a junho de 2007, o maior

número de serviços prestados foi em Hospitais de Referência com 29,23% e

em Hospitais com atendimento obstétrico e ambulatorial, com um aumento de

45,08 % no período citado. Nos hospitais c/obstetrícia e ambulatorial, a maior

concentração de atendimentos da-se pelo Pronto Atendimento dos hospitais,

conforme informações colhidas junto aos prestadores de maior porte na capital.

Outro dado expressivo observado nesta tabela diz respeito ao item de registro

não informado , onde notamos uma queda de 43,66%, entre o período de

Dez/03 a Jun/07, sinalizando provável melhoria nos sistemas de informações.

Na análise da evolução dos atendimentos do período estudado se evidencia no

ano de 2005 um crescimento significativo de 23,16% nos atendimentos, dado

que guarda correlação com a criação da operadora da Autogestão Pública, a

mesma foi efetivamente inserida no mercado neste ano.

A caracterização do mercado de saúde suplementar de Mato Grosso

aponta para a diversidade de Operadoras atuando no Estado, com sedes nas

diferentes regiões do País, o que traz à reflexão a dificuldade de acesso e

comunicação entre os beneficiários e as administradoras. A concentração do

número de beneficiários nos municípios de maior densidade demográfica,

maiores IDH, PIB e população economicamente ativa aponta para um outro

aspecto, o caráter excludente no acesso a esses serviços, e a relevância do

Sistema único de Saúde na gestão e operacionalização da política de saúde.

Outro aspecto de destaque e que demanda maior aprofundamento refere-se ao

fato de existirem operadoras cadastradas na ANS, sediadas no Estado e que

não registram nenhum cadastro ativo.

6. ESTRATÉGIAS E MECANISMOS DE MICRORREGULAÇÃO

O contexto das práticas de saúde traduz as concepções conceituais

sobre os diferentes processos de saúde-doença, como um dos fenômenos da

vida. O conceito de saúde definido pelo Ministério da Saúde como “direito

universal e fundamental do ser humano” (Lei Orgânica-8080/90), concepção

que vai além da dimensão do setor saúde, encontra amparo na Constituição

Federal do Brasil de 1988, que trouxe para os brasileiros a saúde como política

pública, universal “direito de todos e dever do Estado, garantido mediante

políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e

outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para

sua promoção, proteção e recuperação” (CF, art. 196).

Sabe-se que para efetivação deste direito, as ações e serviços da saúde

não se restringem apenas às políticas sociais e, sim, são necessárias várias

políticas públicas interdependentes, já que a saúde passa a ser entendida

como resultante dos muitos fatores determinantes e condicionantes da

qualidade de vida, fatores como: alimentação, moradia, saneamento básico,

meio ambiente, trabalho, renda, educação, transporte, lazer, acesso a bens e

serviços essenciais. Portanto, não restam dúvidas de que a saúde é uma

questão pública.

No entanto, muitos serviços de saúde são de ordem privada e isto não

significa que sua regulação não possa ser pública. A composição da saúde

brasileira compreende o Sistema Público, o SUS, Sistema de Desembolso

Direto (estritamente privado/particular) e a Saúde Suplementar, sistema este

definido pelo Ministério da Saúde como, “conjunto de instituições privadas que

oferece serviços de atenção à saúde sob a forma de pré ou pós-pagamento,

denominados planos e seguros de saúde”. Os planos e seguros de saúde são

comercializados e operacionalizados junto aos consumidores pelas empresas e

entidades - operadoras de planos de assistência à saúde, que atuam no

mercado da saúde suplementar.

A classificação das operadoras em modalidades, foi umas das

estruturações que permitiu estabelecer a identidade das empresas e entidades

pelo perfil jurídico, finalidades, caráter público, privado ou filantrópico, bem

como, definiu o quantitativo de modalidades a integrar os tipos de operadoras

do sistema de saúde suplementar brasileiro. A classificação estabeleceu nove

tipos de modalidades: administradoras, cooperativas médicas, cooperativas

odontológicas, instituições filantrópicas, autogestões (patrocinadas e não

patrocinadas), seguradoras especializadas em saúde, medicina de grupo e

odontologia de grupo, para tanto, muitos documentos abordam quatro tipos de

operadoras, já que as cooperativas médicas englobam a modalidade médica e

odontológica, e a autogestão não é dividida em pública e privada. As

operadoras de plano assistencial à saúde, médica ou odontológica, são

pessoas jurídicas constituídas sob a modalidade de sociedade civil ou

comercial ou entidade de autogestão, e obrigatoriamente registradas na

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que opera produto, serviço ou

contrato de assistência à saúde prestadas pelos planos e seguradoras de

saúde. (MS/ANS-2000).

6.1. Aspectos da microrregulação na saúde suplement ar em Mato

Grosso

A presente pesquisa buscou identificar as características do mercado da

saúde suplementar em Mato Grosso. Para isto, tornou-se relevante estudar as

operadoras e prestadores de serviços de saúde que estão atualmente em

atividade no Estado. Considerando que algumas operadoras e prestadores

têm desenvolvido vários mecanismos microrregulatórios para adaptar-se ao

mercado e à regulação da ANS. Para Cecílio (2005), há uma quarta etapa no

processo de regulamentação do setor de saúde suplementar chamado de

micro e auto regulatório: a regulação criada pelas operadoras e pelos

prestadores de serviço numa relação complexa e muito conflituosa como

mecanismos próprios para sobrevivência. A grande questão é como a

regulação da ANS alcança esta micro e auto regulação que emerge das

operadoras e prestadores.

Objetivamos identificar se as operadoras operacionalizam esses

mecanismos em seu sistema assistencial médico e/ou odontológico e como se

relacionam com os prestadores de serviços, para conhecer como procedem

nas suas atividades foram elaboradas análises a fim de contribuir para a

melhoria da regulação neste setor.

A existência de mecanismos de microrregulação segundo Cecílio (2005),

de maneira geral, resultará em fragmentação do cuidado. O modelo médico

hegemônico ao trabalhar sob essa perspectiva, focado na lógica da demanda e

da oferta, produzirá ações desarticuladas. A introdução dos mecanismos de

microrregulação pode aumentar essa fragmentação do cuidado principalmente

quando promove direcionamentos, estabelece protocolos restritivos, baixa

remuneração de alguns procedimentos médicos, restrições de retornos às

consultas e bonificação para redução de exames complementares.

Tabela 40 - Contraprestação das Operadoras em Mato Grosso

MATO GROSSO 2003 2004 2005 Var.%2005/03

Contraprestação

Média (R$)

51,61 62,42 129,14 150,22

DM (%) 87,96 84,22 80,19 -8,83

DC (%) 2,83 3,11 3,35 18,11

DA(%) 12,93 13,36 13,48 4,25

Combinado (%) 103,72 100,70 97,02 -6,46

HHI 26,92 25,43 24,77 -7,98

C4 64,45 63,80 13,24 -79,46

Fonte: Atlas Econômico Financeiro da Saúde Suplementar - ANS 2005

DM - Eventos Indenizáveis Líquidos DC - Despesas de Comercialização DA - Despesas Administrativas HHI - Índice de concentração Herfindahl-Hirschman C4 - Índice de concentração Razão de Concentração

Tabela 41 - Contraprestação em Mato Grosso-Assistên cia Médica e

Odontológica

Médico Hospitalar

Modalidade Receita DM DC DA Autogestão 8.512.308,46 7.056.053,92 188,40 983.419,82

Coop. Médica 294.050.367,29 234.095.660,24 1.957.337,12 36.360.615,29 Filantropia 84.177,14 67.507,67 1.534,76 36.720,38 Med. Grupo 4.836.876,69 3.604.544,26 157.962,40 803.121,95 Seguradoras 16.208.312,85 13.979.435,25 619.857,80 1.447.416,97

Odontológico

Modalidade Receita DM DC DA Coop. Odont. 4.849.935 2.992.482 125.662 1.835.446 Odont. Grupo 1.030.897 400.905 78.157 414.518

Fonte: Atlas Econômico Financeiro da Saúde Suplementar - ANS (dezembro/2006)

Tabela 42 - Série Histórica de Freqüência e Custo M édio por tipo de

evento e contratação

2003 2004 2005

Evento Contratação Freq

Média Custo Médio

Freq Média

Custo Médio

Freq Média

Custo Médio

Atendimentos Coletivo empresarial

0,450850075

51,79178195 0,65403503 138,8957224

0,610821421

91,00312357

Atendimentos Coletivo por adesão

1,213556561

77,63621935 1,138740964 135,8153464

0,843576327

98,25481336

Atendimentos Individual ou familiar

0,984252497

37,90140875 0,912364931 87,37856183

1,100208726

98,54930031

Cons. Odonto Coletivo empresarial

0,632539775

7,503231641 1,104939017 7,4588

0,60174326

3

Evento

Contratação

2003

2004

2005

Freq Média

Custo Médio

Freq Média

Custo Médio

Freq Média

Custo Médio

Cons. Odonto Individual ou familiar

1,440955448

8,151186441 - -

- -

Consultas Coletivo empresarial

5,054965913

30,11596986 4,754501032 33,28413738

5,50534692

37,70624086

Consultas Coletivo por adesão

5,164769386

30,70162335 4,934082851 33,79465786

5,469397353

38,24071594

Consultas Individual ou familiar

5,982740399

30,70899293 5,498766066 48,58079969

5,489380648

38,37687413

Ex. Odonto Compl.

Coletivo empresarial

0,395739142

3,69935985 0,13070792 1,302739726

0,187978577

1,023076923

Ex. Odonto Compl.

Coletivo por adesão

0,389991632

5,909045567 0,228925133 0,516940533

0,200787068

0,609090909

Ex. Odonto Compl.

Individual ou familiar

1,164942124

6,308112098 - -

- -

Exames Coletivo empresarial

8,535324644

18,57918516 8,372750725 20,89943588

11,48726092

18,19166209

Exames Coletivo por adesão

11,67465409

19,85930598 11,3718766 20,90135921

14,88236731

22,16475095

Exames Individual ou familiar

13,5351034

18,15631749 12,80791977 31,03947066

15,00209179

20,90653179

Internações Coletivo empresarial

0,140761776

1262,949512 0,12189664 1550,333009

0,150567727

1516,189149

Internações Coletivo por adesão

0,178188086

1839,97672 0,145206205 2060,918119

0,171140851

2145,396827

Internações Individual ou familiar

0,199737714

1571,711681 0,181639971 3592,697238

0,220712277

1999,710589

Proc. Odonto Prev.

Coletivo empresarial

0,336963904

9,120416798 0,722058601 5,487325101

0,812943515

3,875504762

Proc. Odonto Prev.

Coletivo por adesão

0,227821693

8,644212963 0,497313439 2,577777778

0,609094216

5,458918919

Proc. Odonto Prev.

Individual ou familiar

1,103151328

13,97897057 - -

- -

Terapias Coletivo Empresarial

- - 1,692733564 52,98059635

1,438681403

31,71236128

Terapias Coletivo por adesão

- - 2,211678607 95,19367112

1,8331311

11,29468533

Terapias Individual ou familiar

- - - -

1,689735659

9,709559085

Fonte: SIP/ANS/MS - 6/6/2007

6.2. Análise dos Dados Secundários das Operadoras P esquisadas

Os dados secundários sobre as operadoras pesquisadas foram

coletados nos bancos de dados da ANS como: Cadastro de Beneficiários das

Operadoras de Planos de Saúde-CADOP/SIB; Sistema de Informação de

Produtos-SIP; e dados do Procon solicitados referente às reclamações de

clientes. Foram levantadas informações também junto à base de dados do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística-IBGE e DATASUS/MS.

Conforme informações da ANS, o Sistema de Informações de

Beneficiários- SIB, é um cadastro de beneficiários que foi instituído pela

Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº 03 de 20 de janeiro de 2000,

modificada pelas Resoluções Normativas - RN no. 17 de 11 de novembro de

2002 e a RN nº 37 de 05 de maio de 2003. Esse cadastro é de preenchimento

obrigatório por parte das operadoras que devem enviá-los depois de 60 dias de

obtido o registro junto à ANS, sendo atualizado até o dia 10 de cada mês. As

atualizações referem-se às movimentações da carteira referentes à entrada e

saída de beneficiários. A não atualização do cadastro implica na possibilidade

de aplicação de multa pecuniária.

O Sistema de informação de Produtos - SIP foi instituído pela RDC nº 85

de 21 de setembro de 2001, para envio de informações e acompanhamento na

prestação de serviços aos beneficiários de planos privados de assistência à

saúde. As informações são remetidas trimestralmente à ANS.

Foi realizada análise comparativa por segmento: Cooperativa,

Autogestão, visando a melhor caracterização das operadoras pesquisadas.

Tabela 43 - Taxa de cobertura das operadoras pesqui sadas

Operadoras Beneficiários Taxa de cobertura

Autogestão pública A 44.295 1,52 Autogestão privada B 914 0,031 Cooperativa A 139.000 4,78

Fonte: Relatório de pesquisa Flacso/Agosto 2007

A tabela acima mostra que a Cooperativa A detém a grande maioria dos

beneficiários, comprovando a sua liderança dentro do estado e demonstrando a

tendência de crescimento desse tipo de operadora no Brasil, enquanto a

Autogestão pública A, também apresenta uma grande quantidade de

beneficiários, pois trata-se de uma operadora que atende aos servidores

públicos estaduais e seus dependentes.

Quando solicitamos dados quanto às faixas etárias dos beneficiários,

apenas uma operadora forneceu as informações, a Autogestão pública A,

demonstrando que entre 0 e 19 anos encontra-se a faixa etária predominante

dos beneficiários, por outro lado, também é expressiva a quantidade de

beneficiários na faixa etária entre 50 e 69 anos, totalizando 12,14%. Isto pode

ser compreendido quando observamos que a Autogestão A é pública e

destinada a servidores públicos do Estado segmento que agrega beneficiários

na faixa etária de trabalhadores na ativa e/ou aposentados que também têm

direito ao plano de saúde e seus dependentes.

Tabela 44 - Reclamação dos Usuários referente às Operadoras

estudadas

Operadoras Evolução de reclamação junto ao Procon

2007 2006 2005 2004 2003 Total Autogestão pública A

11 11 28 02 0 52

Autogestão privada B

0 0 0 0 0 0

Cooperativa A 42 38 37 75 26 218

Fonte: Superintendência de Defesa do Consumidor/SETECS/PROCON/MT

Analisando os dados apresentados pelo PROCON/MT verificamos,

conforme a Tabela 47, que a evolução das reclamações dos beneficiários dos

planos de saúde em relação às operadoras, no período de 2003 a 2007

apresentou pouca variação, o número de reclamações é pequeno em relação

ao número de beneficiários. No ano de 2004 esse número cresceu, tendo na

Cooperativa A a sua maior concentração, fato que se repetiu no ano de 2005 e

que foi acompanhado por um crescimento das reclamações sobre os serviços

da Autogestão pública A; somente a Autogestão Privada B não apresento

nenhuma reclamação no período. Tomando por base apenas as reclamações

junto ao PROCON até julho de 2007, observamos que esse número

representou apenas 0,2% de reclamantes.

Acreditamos que a falta de conhecimento e a dificuldade de acesso e de

atendimento inibe as reclamações através deste serviço, assim os beneficiários

acabam utilizando outras vias para reclamação, tais como ouvidorias do

Estado. Destacamos que foi de extrema dificuldade a obtenção destes dados

junto ao PROCON de Mato Grosso, não foi disponibilizada nenhuma

observação sobre o tipo de reclamação dos beneficiários, o que dificulta

significativamente a análise deste aspecto.

6.3. Análise dos dados Primários das Operadoras

Para proceder à análise dos dados primários da pesquisa, ou seja,

aqueles coletados diretamente junto às operadoras e os prestadores de

serviços de saúde, estruturou-se um quadro analítico - escolha didática

considerável e relevante para melhorar a sistematização, leitura e análise do

material coletado - com o objetivo de traçar as relações estabelecidas entre

operadoras e prestadores de serviços, as estratégias e mecanismos de

regulação adotados pelas operadoras no que se refere a: mecanismos e

critérios de contratação de serviços, acesso dos beneficiários aos serviços

credenciados, controle e disciplina das práticas da rede hospitalar credenciada,

controle do consumo excessivo do convênio por parte dos beneficiários,

relação entre os provedores de serviços hospitalares e operadoras,

especificidade do mercado de saúde suplementar.

As operadoras pesquisadas segundo os seus dirigentes

estruturam-se da maneira descrita abaixo:

- Nível diretivo geral das operadoras:

Cooperativa Médica A - Conselho de Administração composto pela

Diretoria Executiva integrada pelas seguintes gerências: Financeira, Comercial

e de Marketing, Administrativa e T.I.

Autogestão Pública A - Presidente, Assessores e Gerentes.

Autogestão Privada B - Diretor Presidente; Diretoria de Gestão; Setores:

Faturamento, Cobrança, Contratos e Convênios, Serviço Social; Assessoria

Jurídica, Software (Sistemas), Contabilidade/Auditoria Contábil.

- Gerência de Regulação das operadoras:

Autogestão A: Diretor Técnico Médico, Gerente de Regulação Médica,

Gerente de Regulação de Órtese, Prótese e Materiais Especiais - OPME e

Auditores externos e internos.

Autogestão B: Diretor de Gestão que trabalha com a área técnica e

operacional e representante da Unidas (congregação de várias operadoras de

Autogestão).

No que se refere ao sistema de auditoria médica e odontológica, a

Autogestão A apresenta uma Diretoria, Gerentes e Auditores Internos e

Externos e a Autogestão B possui Auditores que trabalham nos hospitais e

junto ao faturamento da operadora.

Os planos de saúde ofertados pela Cooperativa A são: Premium, Super

Class e Co-Participação; Autogestão A: Plano Especial – Apartamento e Plano

Padrão – Enfermaria; Autogestão B: Plano A – Apartamento e Plano B –

Enfermaria.

Todos os dirigentes de operadoras entrevistados acreditam que a partir

dos serviços oferecidos em seus respectivos planos de saúde tem sido

possível alcançar a integralidade na assistência. “... todos os planos estão

devidamente regulamentados segundo a ANS” (dirigente da Cooperativa A).

- Gerência Assistencial ou Promoção à Saúde :

Ao serem questionados sobre os critérios para a organização da rede e

da preocupação com a garantia da oferta a todas as faixas etárias, apoio

diagnóstico/terapêutico e os diversos recursos tecnológicos existentes, as duas

operadoras de Autogestão responderam que existe sim esta preocupação e

que há um estudo de suficiência da rede para conduzir o processo de

credenciamento, ou seja, análise de demanda.

Em relação às políticas da operadora para avaliar os serviços prestados,

nenhum dos dirigentes entrevistados respondeu, essa situação pode indicar a

pouca atenção sobre a importância dessas ações avaliativas como parte

integrante da gestão de serviços das operadoras.

Em relação às formas de avaliação da satisfação dos beneficiários dos

planos de saúde, apenas a Autogestão Pública A aponta a realização de uma

pesquisa recentemente com a finalidade de avaliar os serviços prestados, nela

a avaliação dos beneficiários foi “bom”, destacaram que as reclamações

incidem sobre os médicos que deixam de atender pela operadora em

decorrência da sua preferência pelas cooperativas - neste caso, a providência

adotada é a contratação de mais médicos para não faltarem especialidades

cobertas. A Autogestão Pública A afirma ainda que através da Ouvidoria os

beneficiários apontam sugestões e também trazem suas dúvidas quanto ao

Regulamento da Operadora.

Quanto à forma como são assegurados os serviços assistenciais pelas

operadoras, as três operadoras pesquisadas afirmaram possuírem Rede

Credenciada para prestação dos Serviços Ambulatoriais, Serviços Hospitalares

e Serviços de Apoio Diagnóstico/Terapêutico, a operadora Autogestão Privada

B além de possuir Rede Credenciada, também informa que oferece Livre

Escolha para os três serviços referidos (Ambulatorial, Hospitalar e Apoio

Diagnóstico).

Tabela 45 - Principais mecanismos de regulação adotados pelas

operadoras no processo microrregulatório e suas açõ es

Mecanismo Ações

Acesso aos serviços

- Call Center - Direcionamento de cliente - Ouvidoria

Controle e disciplina das práticas da rede hospitalar credenciada

- Auditoria nos hospitais - Criação de protocolos/pacotes - Case Management - Criação de Tabela Própria -Fornecimento de Materiais/Medicamentos - Pagamento de serviços de acordo com a classificação dos hospitais -Autorização prévia para acesso aos serviços - Criação de sistemas para solicitação de exames/procedimento/internação on line - Criação de serviços próprios (farmácia, fisioterapia) - Internação domiciliar; - Nível de incorporação tecnológica

Controle do consumo excessivo do convênio por parte dos beneficiários

- Análise da utilização dos serviços por usuário - Co-participação - Programas de prevenção

Relação entre os prestadores de serviços hospitalares e operadoras.

- Recursos Humanos disponíveis - Mecanismo de comunicação - Sistemas de Informação

Fonte: Relatório de Pesquisa/Dados primários - Flacso/2007

a) Mecanismos de Acesso aos Serviços: Todas as operadoras

pesquisadas afirmaram oferecer serviço de Central de Atendimento ao

Cliente - Call Center; e a operadora Autogestão B informou que implantou

recentemente o serviço de autorização automática e intranet para facilitar o

acesso aos serviços pelos beneficiários. As duas principais funções apontadas

para este serviço foram: fornecimento de autorização prévia e prestação de

informações a beneficiários (carências, coberturas). Mas além dessas duas

funções do Call Center, detectamos que o mesmo também é utilizado como

estratégia pelas operadoras para medir grau de satisfação, índice de

solicitação de exames, consultas, internações, etc., fornecendo inclusive

indicadores a serem utilizados no planejamento das ações realizadas por elas.

O beneficiário assim como o prestador utiliza esse serviço como forma de

acesso visando agilidade no atendimento.

Quanto ao referenciamento de beneficiários para prestadores, as

operadoras afirmaram que apenas informam, via Call Center, localização

geográfica dos prestadores, conforme gravidade do problema do beneficiário,

ficando para tanto ao mesmo a escolha do prestador de sua preferência, que

recai na maioria das vezes no prestador com o maior número de procura. O

Call Center é um dos principais mecanismos de acesso e regulação para os

beneficiários dos planos de saúde em Mato Grosso.

Enquanto a existência de instrumentos informativos para conhecimento

das normas de utilização dos serviços da operadora , de como os

beneficiários devem proceder para os atendimentos de consultas, exames,

internação e urgência/ emergência, as operadoras estudadas informaram que

possuem site1/internet, Call Center; a Operadora de Autogestão B destacou

1 Cooperativa A - Acesso em 20.12.2007 - Oferece em seu site na Internet: informações sobre a história da cooperativa, estrutura administrativa e área de atuação, planos oferecidos; disponibiliza atendimentos on line para emissão de 2º via de boletos, guias médicas, respostas para dúvidas sobre intercâmbio e tira-dúvidas com perguntas mais freqüentes, ouvidoria para enviar elogios, reclamações e sugestões; endereços e telefones da rede credenciada; oferece dicas de saúde e artigos médicos; disponibiliza contato através de envio de informações direcionadas a diversos setores da operadora, desde Serviço de Atendimento ao Consumidor até o envio de currículos com oferta de propostas profissionais. Não oferece manual informativo com legislação ou regulamento para o beneficiário e tabela de preços dos procedimentos, bem como prestação de contas. Autogestão Pública A - Acesso em 20.12.2007 - Oferece em seu site na Internet dicas e notícias de saúde, ouvidoria on line, informações sobre a diretoria da operadora, adesão aos planos, legislação da operadora, tabela de valores e procedimentos, prestação de contas e rede credenciada.

que também possui um Informativo bimestral e que realiza visitas domiciliares e

hospitalares através da equipe dos profissionais do Serviço Social da

operadora, visando disseminar informações aos beneficiários sobre os seus

direitos. A operadora de Autogestão Pública A destacou que oferece também o

próprio Regulamento do seu Plano de Saúde.

Em relação à existência de Ouvidoria , todas as operadoras relataram

que essa estratégia está presente, e que tem sido utilizada pelos beneficiários

e prestadores como forma de garantir seus direitos e como estratégia de

aproximação, além de servir de instrumento de gestão para melhoria na

qualidade dos serviços ofertados ao beneficiário.

Referente aos mecanismos que as operadoras adotam para a

regulação da utilização pelos beneficiários dos ser viços assistenciais

oferecidos pela rede prestadora, todas operadoras, responderam que adotam a

autorização prévia, fator moderador e co-participação como principais

mecanismos de regulação.

Entre as operadoras pesquisadas todas informaram o não

direcionamento de clientes cabendo aos beneficiários a livre escolha dos

prestadores credenciados para proverem os atendimentos estabelecidos, essa

situação pode acontecer tendo em vista que nenhuma operadora possui rede

de serviço hospitalar próprio. Mas a Cooperativa Médica A informou que

possui serviço próprio de fisioterapia e que sugere,sem jamais determinar

encaminhamento para essa unidade de tratamento,até porque existem outros

prestadores de serviços de fisioterapia credenciados.

Controle da prática médica - Uma das ações de microrregulação

direcionadas a prática médica é o controle de solicitação de exames acima da

média, a operadora de Autogestão Pública (A) pontua que há uma notificação

ao médico e caso não haja uma mudança de comportamento, o mesmo é

descredenciado, já a Autogestão Privada (B) afirma que analisam os relatórios

do médico auditor e avaliam caso a caso e o prestador pode ser advertido e o

procedimento glosado.

Autogestão Privada B - Acesso em 20.12.2007 - Oferece em seu site na Internet o Manual do Usuário com regulamento para acesso dos beneficiários, Estatuto da operadora; dicas de saúde e artigos médicos; Não oferece serviço de ouvidoria ou atendimento ao beneficiário on line, também não há tabela de preços e prestação de contas.

b) Controle e disciplina das práticas da rede hospital ar credenciada :

Sobre esse aspecto são adotados os seguintes mecanismos:

Auditoria.- em todas as operadoras estudadas verificou-se que é uma

prática instituída de disciplinamento, ela é tanto externa quanto interna.

Entende-se por auditoria externa aquela realizada por representante da

operadora no serviço de saúde para verificação in loco dos procedimentos

realizados, já a auditoria interna refere-se à análise das solicitações feitas

através do Call Center e serviço presencial.

A Auditoria é composta por equipe formada por médicos e enfermeiros,

cada um na sua especificidade, sendo o profissional médico quem avalia

procedimentos cirúrgicos e ambulatoriais, diárias hospitalares, honorários

médicos e de outros profissionais. Já o enfermeiro auditor analisa material,

medicamentos, taxas e insumos, visando a redução de custos operacionais.

Protocolos clínicos. - Neste aspecto a Autogestão B afirma que não faz

essa definição, enquanto a Cooperativa A informa que os utiliza para orientar a

conduta médica e definir o fluxo/referenciamento do beneficiário e caso seja

necessário um procedimento que não consta ou excede o número previsto pelo

protocolo clínico, a conduta adotada é de não autorizar o procedimento. A

Autogestão A também define protocolos clínicos visando orientar a conduta

médica e definir o número de procedimentos a serem autorizados. No caso

citado acima, diferente da Cooperativa A, esta Autogestão Pública A autoriza o

procedimento, no entanto, após a análise do médico-auditor. Apenas a

Cooperativa A possui um comitê de especialistas. Este comitê tem a função de

estabelecer protocolos clínicos e prestar embasamento técnico ao Conselho

Administrador. Nenhuma das operadoras trabalha com consultas bonificadas e,

portanto, não há critérios para concessão de bônus ao prestador.

Case Management.- Apenas a Autogestão B faz seu uso por

necessidade de desenvolver trabalho preventivo e de promoção à saúde,

principalmente no que se refere às patologias cardiológicas, casos de

hipertensão, osteoporose e doenças crônicas, principalmente o diabetes. O

critério para a seleção de patologias para o acompanhamento é quando a

utilização de serviços de apoio é elevada.

Criação de Tabela Própria - Quando os dirigentes das operadoras

foram questionados sobre a negociação com os prestadores dos preços dos

serviços assegurados (medicamentos, materiais, diárias e cirurgias eletivas) a

Autogestão A respondeu que são negociações levando em conta as tabelas de

valores pré-acordadas e a média paga regionalmente, bem como o orçamento

da autarquia. A Autogestão B respondeu que como são filiados à UNIDAS

(União Nacional de Assistência à Saúde), esta define parâmetros negociáveis,

desta forma a operadora define o processo de acordo com seu perfil

econômico/financeiro. A Cooperativa Médica A também segue tabela de preços

e critérios determinados pela entidade nacional dessa cooperativa.

Quanto à questão de benefícios oferecidos além da cobertura

mínima obrigatória prevista na lei 9656/98 , a operadora Autogestão B

informou que oferece benefícios além dos obrigatórios pela referida lei, como:

auxílio funeral, palestras educativas e promoção à saúde com foco nos

pacientes crônicos, a Cooperativa Médica A oferece programa de assistência

farmacêutica, assistência domiciliar e home care aos beneficiários da capital -

Cuiabá e do município Várzea Grande (município este que esta localizada ao

lado da capital), já a Autogestão A afirmou que não oferece nenhum tipo de

serviço além daqueles estabelecidos como obrigatórios pela lei.

Fornecimento de Materiais/ Medicamentos.- Com relação à realização

de compra de materiais para o suprimento dos hospitais contratados

pelas operadoras, todas as pesquisadas responderam que não realizam este

tipo de compra, ficando sob a responsabilidade dos prestadores a aquisição de

materiais médico-hospitalares, no entanto as mesmas possuem mecanismos

de controle sobre as cobranças desses materiais utilizados pelos hospitais para

evitar cobranças indevidas e possíveis glosas que podem gerar conflito entre

esses atores.

Pagamento de Serviços de acordo com a classificação do Hospital.

- Todas as operadoras classificam os hospitais segundo o nível de

incorporação tecnológica e de recursos humanos . Esta pratica traz,

segundo as três operadoras estudadas, um impacto direto sobre a tabela de

pagamentos.

Os itens considerados para a classificação dos hospitais são: hotelaria,

incorporação tecnológica, corpo clínico especializado, credibilidade da

instituição, localização e infra-estrutura.

Autorização Prévia. - As operadoras pesquisadas utilizam a

autorização prévia como mecanismo de regulação de acesso do beneficiário e

de disciplinamento das prestadoras, neste aspecto foi possível considerar

alguns aspectos:

As autorizações para consultas, procedimentos diagn ósticos e

terapêuticos, internações e os procedimentos de exa mes de alto custo,

todas as pesquisadas afirmaram usar o Call Center como mecanismo para

autorizar consultas, procedimentos diagnósticos, terapêuticos e internações,

além de que dispõem de autorizador eletrônico por meio de cartão magnético.

A operadora Autogestão Pública A acrescentou que segue as regras e o

manual operacional para determinar essas autorizações.

Em situação de urgência/emergência as operadoras de Autogestão

pública A e Cooperativa Médica A informaram que liberam o acesso ao serviço

- inclusive para os procedimentos de média e alta complexidade, no entanto,

através dos serviços do médico auditor e com a condição de que o prestador

encaminhe o pedido de liberação em um prazo máximo de 24 horas, apenas a

Autogestão B não utiliza algum tipo de mecanismo de regulação, liberando o

acesso - inclusive nos fins de semana e feriados, exceto para os

procedimentos de média e alta complexidade que possuem regras específicas

de autorização.

Com relação à autorização da operadora para uso do suporte

diagnóstico no atendimento de urgência/emergência , as operadoras de

Autogestão pública A e Cooperativa médica A, solicitam autorização somente

em casos de exames de Alta Complexidade; a Autogestão B não solicita este

tipo de autorização.

Com relação ao item referente à necessidade de internação em

urgência cardiológica , todas as operadoras pesquisadas informaram que o

próprio beneficiário busca o hospital para esse serviço ou o médico realiza a

internação no local de sua escolha.

Para obter acesso aos exames de investigação fetal , independente da

tecnologia utilizada - Ultra-som, Doppler ou Cardiotocografia fetal, é necessário

solicitar autorização prévia e na Autogestão B, liberação conforme solicitação

médica.

Para a realização de ressonância nuclear magnética , o beneficiário

necessita de liberação conforme solicitação médica e autorização prévia.

Com relação à internação do recém-nascido em CTI, apenas a

Autogestão B não exige autorização prévia. Para a utilização desta UTI

neonatal , a Autogestão B informou que o uso de serviço é automático, não

sendo necessária a utilização de um código. A Autogestão A e Cooperativa A

informaram que o código utilizado pode ser o da mãe.

Com relação ao acompanhamento de gestantes de alto risco ,

nenhuma operadora realiza este tipo de acompanhamento informando que este

é de total responsabilidade como conduta do médico assistente. A oferta da

operadora diz respeito à UTI em caso de necessidade.

Criação de Serviços Próprios. - Nesse item analisamos o programa de

beneficio farmacêutico.

Quanto à existência de programa de benefício farmacêutico apenas a

Cooperativa Médica A afirma possuir o referido programa, através de uma

farmácia de rede própria em que os medicamentos são todos os disponíveis no

mercado. O custeio do medicamento pelo beneficiário está acima de 40% do

valor do produto. Por outro lado, A Autogestão A afirma que mantém convênio

com farmácias para programa de desconto aos seus usuários na compra dos

medicamentos com percentual de até 20%. A Autogestão não oferece esse

programa aos seus beneficiários.

Internação Domiciliar. - No que tange a este aspecto, apenas a

Cooperativa Médica A estimula esta prática, tanto que aumentou seu quadro de

funcionários para atender a demanda existente e instituiu o Programa de

Atendimento Domiciliar-PAD, Programa de Internação Domiciliar-PID e o

Programa de Cuidado Oncológico - PCO. O PAD atende pacientes com

necessidades básicas de saúde e insere a família no tratamento do paciente

como cuidadora; são ofertados serviços médicos, de fisioterapia, enfermagem

e nutricionista (as visitas aos beneficiários do PAD pelos profissionais são

feitas semanalmente). O PID atende beneficiários com necessidades

intermediárias de assistência onde são necessários cuidados intensivos; são

ofertados serviços de assistência médica diária, enfermagem 24horas e

nutricionista. O PCO assiste os pacientes oncológicos em suas necessidades

básicas e em fase terminal, oferece ainda suporte medular.

Incorporação de novas tecnologias e procedimentos. - Quanto aos

mecanismos utilizados para a introdução e agregação de novas

tecnologias , a Cooperativa A tem utilizado a Definição de Planejamento

Estratégico e Orçamentário através da Política de Gestão de Pessoas; a

Autogestão A utiliza-se da Análise Técnica Médica dos Procedimentos e das

regulamentações postuladas no rol da ANS e a Autogestão B percebeu a

“necessidade de diferenciação de produtos com alta resolutividade de

diagnóstico/terapêutico, grau de especialização e aprovação da Agência

Nacional de Vigilância Sanitária-Anvisa”. Para avaliação da eficácia e

agregação destas novas tecnologias, a Cooperativa A criou um método para

apresentar os resultados a partir de feed back; a Autogestão A, faz a mesma

avaliação a partir das análises técnicas médicas e a Autogestão B

semelhantemente, através da avaliação feita pelo médico auditor do plano de

saúde, também no caso dos medicamentos, por sua “reputação” junto ao CRM,

à Anvisa e à Vigilância Sanitária.

Quando questionadas sobre a avaliação das novas tecnologias, apenas

a Autogestão B respondeu, afirmando que a avaliação da eficácia destas novas

tecnologias é feita pelo médico auditor.

Apesar da acolhida de novas tecnologias pelas operadoras, embora as

mesmas sintam certo receio das prestadoras cometerem abusos no seu uso,

isto acarretaria em custos excessivos, tendo um impacto direto sobre a Tabela

de pagamento.

Por sua parte, as prestadoras somente assumem essas novas

tecnologias após solicitação, avaliação e aprovação de toda equipe técnica.

Existe uma pressão grande por parte da indústria de equipamentos, inclusive

junto à população, para que as prestadoras ampliem suas ofertas de serviços

voltadas a novas tecnologias.

O tema sobre novas tecnologias segundo Cecílio (2005) é central e está

permeado pelas disputas comerciais, técnicas e financeiras. O processo de

inovação tecnológica é muito ágil no lançamento de novos produtos, com

preços elevados e com apelo de eficácia, fica sempre a dúvida se realmente o

novo produto cumpre tudo o que promete em suas indicações. Existe uma

demanda para que esse tema seja assumido pela ANS, regulando a entrada de

novas tecnologias, definindo política de custos e concedendo reajuste dos

planos devido às novas incorporações.

Os saberes tecnológicos utilizados pelas operadoras estudadas estão

voltados para o modelo hegemônico-hospitalocêntrico vigente na saúde, sendo

os saberes do campo da saúde coletiva, voltados para a promoção e à linha do

cuidado, ainda pouco utilizados pelas operadoras.

As pessoas buscam o cuidado, porém o profissional está voltado para, a

partir de uma queixa, diagnosticar e tratar a doença. Essa racionalidade tende

a fazer com que a relação profissional seja com a “doença” e não com a

pessoa, sendo o indivíduo “doente” alguém que deve ser excluído para que não

atrapalhe a objetividade da “ciência”, levando os profissionais a restringirem

seu objeto de intervenção ao corpo doente, distanciando-se das pessoas. Uma

mudança importante é desenvolver práticas humanizadas de acolhimento,

centradas nas pessoas e não na patologia.

c) Controle do consumo excessivo do convênio por pa rte dos

beneficiários. - Sobre este aspecto verificamos que os outros mecanismos de

regulação utilizados por todas as operadoras estudadas foram o fator

moderador de consumo, especialmente a co-participação do usuário no rateio

de suas despesas médico-hospitalares.

Análise da utilização dos serviços por usuário. - As operadoras

declaram possuir um mecanismo de comunicação regular com o beneficiário.

Mas não solicita aos mesmos, nenhum tipo de relatório de acompanhamento

da utilização dos serviços que possa subsidiar melhorias na gestão das

mesmas.

Co-participação.- é um instrumento de controle utilizado

principalmente nos planos empresariais e coletivos e resulta de uma

negociação direta da empresa contratante do plano com seus funcionários.

Esse tipo de dispositivo atualmente também está sendo muito utilizado nos

planos individuais.

Quando a empresa assume a "co-participação" no pagamento do plano,

torna-se inadimplente caso deixe de pagar a parcela (ou parcelas) do prêmio a

que está obrigada, nesta situação os segurados devem complementar o preço

assumindo integralmente os custos com o pagamento da mensalidade. Assim,

a operadora assume a responsabilidade de disponibilizar planos de saúde

individuais para os mesmos, com o mesmo padrão de atendimento e cobertura.

Programas de promoção e prevenção . – Apenas a Cooperativa A

oferece este tipo de programa, especialmente para os portadores de patologias

de alta complexidade, mesmo assim, essas ações não são realizadas como

foco de cuidado à saúde e sim como um produto a mais, ou como marketing.

Quando indagados os dirigentes das operadoras pesquisadas sobre os

critérios utilizados para a organização da rede, ou seja, se contempla entre

outras coisas, a preocupação com a garantia da oferta a todas as faixas

etárias, oferta de apoio diagnóstico/terapêutico e dos diversos recursos

tecnológicos existentes, os responsáveis pelas duas operadoras de Autogestão

responderam que existe sim esta preocupação, inclusive há um estudo sobre a

suficiência da rede para conduzir o processo de credenciamento, ou seja,

análise de demanda.

e) Relação entre os prestadores de serviços hospitalar es e

operadoras

Recursos Humanos disponíveis - Com relação ao credenciamento dos

prestadores de serviço, quando são prestadores individuais , as operadoras

utilizam-se dos critérios de reputação do prestador no mercado, grau de

especialização, disponibilidade do profissional no mercado, necessidades de

diferentes produtos pela operadora e foi apontada ainda a suficiência da rede,

localização geográfica, infra-estrutura, resolutividade. Os critérios para

credenciamento dos prestadores empresariais são semelhantes: reputação

no mercado, incorporação de tecnologia, disponibilidade de serviço no

mercado, preço, também suficiência da rede, localização geográfica, infra-

estrutura, resolutividade.

Em relação aos mecanismos de regulação junto aos médicos e

odontólogos que solicitam exames ou outros procedimentos acima da média, o

dirigente da Autogestão A apontou que a operadora solicita justificativa do

profissional, já o dirigente da Autogestão B afirmou que a operadora está em

permanente contato com os profissionais e que realizam análises mensais dos

dados estatísticos, despesas médicas, hospitalares, clínica e terapêutica. A

Cooperativa Médica A informou que os seus auditores realizam o

acompanhamento e orientação nesses casos.

As três operadoras pesquisadas afirmam que existem divergências

(médicas, administrativas e financeiras) com os prestadores de serviço em

relação aos procedimentos realizados. As causas mais freqüentes de

divergência apontadas foram: realização de procedimentos sem autorização

prévia da operadora; valor total dos procedimentos superando teto financeiro e

utilização de protocolos experimentais, procedimentos fora do protocolo ou da

cobertura do plano e glosas. As glosas não foram consideradas pelos

prestadores como uma dificuldade de relação com as operadoras, os mesmos

alegam que em média alcançam apenas um percentual de 1 a 3% do seu

faturamento.

No que se refere às glosas, das operadoras pesquisadas, a Autogestão

A apontou uma média de glosa de 4% e a Autogestão B de até 15%, a

Cooperativa Médica A as considera no percentual de 3% .

Mecanismo de comunicação – Apenas a Autogestão Pública A ainda

não implantou o Sistema de Troca de Informações em Saúde - TISS, é a

operadora cujo plano não é regulamentado pela ANS. Informa que está

desenvolvendo uma plataforma para implantar o TISS. Com relação à

aceitação dos prestadores, as operadoras informaram que não houve uma

adesão completa e que há resistência na maioria dos prestadores.

Com relação à construção de indicadores de utilização dos serviços,

apenas a Autogestão B não o faz. As outras duas operadoras a partir destes

indicadores convidam o prestador para dialogar e apresentar os dados,

discutindo mecanismos para redução destes indicadores, o serviço passa a ser

acompanhado, em caso de repetição é dada advertência e posterior

descredenciamento - situação que quase nunca acontece.

Sistemas de Informação - Todas as operadoras pesquisadas possuem

um sistema de informação acerca dos prestadores.

Com relação aos tipos de sistema de informação, são os seguintes: A

Autogestão A apresenta cadastro de clientela, cartão de saúde, registros

epidemiológicos, sistema de custos e sistema de informações gerenciais; a

Autogestão B apresenta apenas cadastro de clientela, e a Cooperativa A

apresenta cadastro de clientela, sistema de custos e sistema de informações

gerenciais. È possível observar que todas as operadoras estudadas têm um

sistema de informação para cadastro de clientela.

No que tange a relação da Operadora com o Sistema Único de

Saúde , todas as operadoras estudadas foram unânimes em afirmar que não

existe interface entre o SUS e apenas a Cooperativa A não se mostrou

interessada em estabelecer algum tipo de parceria Esta mesma operadora

afirmou que seus beneficiários não procuram os serviços do SUS, enquanto a

Autogestão A e Autogestão B afirmaram que seus beneficiários procuram o

sistema público de saúde por falta de informação ou por se encontrarem em

um local que não oferece o serviço prestado/coberto pela operadora.

Outro serviço de uso integral dos beneficiários de planos de saúde é na

alta complexidade, principalmente para realizar transplantes, quando não há

cobertura parcial desses serviços. Esta utilização dos serviços de saúde do

SUS pelos beneficiários de contratos privados de saúde pode dar origem a

ressarcimentos ao sistema público da saúde.

O ressarcimento ao SUS é estabelecido pela legislação da Saúde

Suplementar. Assim, quando o beneficiário de um plano de saúde e/ou seus

dependentes, usarem os serviços do SUS, se os serviços prestados pelo

sistema público constarem dos respectivos contratos particulares, a operadora

deverá ressarcir ao SUS os custos por esse atendimento. “O objetivo do

ressarcimento é restituir os gastos realizados pela rede pública com o

tratamento de pessoas filiadas a planos privados de assistência à saúde, haja

vista que o tratamento é coberto pelo contrato do plano de saúde. Os

tratamentos prestados pelo SUS, que não constem do contrato privado, não

são objeto do ressarcimento” (Ministério da Saúde, 2006).

Assim, se uma pessoa possui um plano de assistência odontológica e

usa os serviços do SUS, onde recebe atendimento médico-hospitalar, não há

que se falar em ressarcimento, pois o serviço prestado pelo sistema público

não era coberto pelo plano privado. Da mesma forma, se o plano oferece

assistência médico-hospitalar, mas não cobre tratamento de quimioterapia,

caso a pessoa se dirija ao SUS para obtê-lo, o ressarcimento não é devido.

Existem planos de saúde com co-participação, ou seja, a operadora custeia

uma parcela do atendimento (70%), ficando o restante a cargo do usuário

(30%). Nestas situações, o valor a ser ressarcido é apenas a parcela da

operadora. É o que dispõe o art. 10, § 3º, da Resolução nº. 22, de 21 de

outubro de 1999, do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) “§ 3º Quando

houver franquia ou co-participação, prevista em contrato, esta deverá ser

deduzida do valor a ser ressarcido pelas operadoras”.

As duas operadoras de Autogestão pesquisadas afirmaram que não há

muitos casos de ressarcimento ao SUS, é importante lembrar que as

operadoras também afirmaram que em determinadas situações os seus

beneficiários usam os serviços públicos de saúde, mas não conhecemos os

registros sobre este aspecto, situação que pode significar despesas ao Sistema

sem o devido ressarcimento. Há um elemento aqui a ser melhor regulado pela

ANS.

Apesar de toda a regulamentação já existente, ainda é necessária uma

ampla divulgação e educação dos beneficiários dos planos de saúde para que

essas práticas sejam realmente acompanhadas e sejam devolvidos ao poder

público os gastos que devem ser assumidos pelas operadoras.

Quando questionadas sobre as mudanças trazidas com a Lei

9.656/98, assim responderam:

Cooperativa A - Controle de atuação das operadoras, normatização das

coberturas assistenciais, estabelecimento de canais de comunicação entre as

operadoras e o Ministério da Saúde através da ANS, normatização das práticas

de formulação de preço e reajustes contratuais.

Autogestão A - afirmou que não sentiu reflexos dessa implementação.

Autogestão B - “Com a ampliação das coberturas assistenciais tivemo s

aumento nas despesas que antes da Lei não eram cobe rtas. O

ressarcimento ao SUS da forma como é cobrado (3 vez es a tabela que

praticamos) é oneroso para as operadoras, principal mente de autogestão,

que não possuem finalidade econômica .” Essa resposta nos causou

surpresa uma vez que, a grande maioria das operadoras trabalha com a tabela

da AMB, que paga um valor superior ao praticado na tabela SUS.

6.4. Análise dos Serviços dos Prestadores Hospitala res, caracterização

dos prestadores de serviços hospitalares

Figura 8 - Prestadores Hospitalares e área de Espec ialidade

Prestadores Entrevistados

Hospital

Cardiológico

Hospital Maternidade Hospital Geral Hospital de Alta

complexidade e

Maternidade

Prestador A Prestador B Prestador C Prestador D

Fonte: Relatório de Pesquisa/2007

Foram selecionados os quatro maiores prestadores de serviços

hospitalares do município de Cuiabá, sendo 2 (dois) caracterizados como

Hospital Geral de Alta Complexidade, 1 (um) Cardiológico e 1 (um) Materno-

Infantil. São prestadores credenciados nas operadoras, de natureza privada,

com cadastro no CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do

Ministério da Saúde, sendo que 2 (dois) são credenciados no SUS para

cirurgias cardiológicas. Com relação ao número de leitos , o prestador A

possui 57 leitos, o prestador B, 74 leitos, o prestador C, 118 leitos e o

Prestador D, 94 leitos. Esses serviços totalizam 343 leitos dos quais 53 são

leitos de UTI adulto e 24 UTI Neonatal, os demais estão divididos em clínica

médica, cirúrgicas, pediátricas e obstétricas. Os Serviços de Apoio e

Diagnóstico Terapêutico - SADT, existentes são totalmente terceirizados.

Quanto aos serviços oferecidos pelos prestadores , são diversos:

interconsultas urgência/emergência, centro cirúrgico, UTI, hemodinâmica,

hemoterapia, raios-X, serviços de diagnóstico e terapia, centro obstétrico,

neonatologia, hospital dia e radio e quimioterapia.

Apresentamos a seguir os resultados das entrevistas com

representantes do nível diretivo e administrativo dos hospitais. Para

sistematização, leitura e análise do material coletado organizamos um quadro

analítico que facilita a leitura dos dados.

Figura 9 - Quadro analítico dos Blocos Temáticos para leitur a das

entrevistas dos prestadores hospitalares

Temas Principais assuntos

Acesso aos serviços

-Autorização prévia

-Formas de encaminhamento

-Médico como “encaminhador”

-Acesso à UTI

-Transferência inter-hospitalar

-Atendimento na urgência /emergência

Auditorias e outros mecanismos

de controle da operadora sobre o

serviço hospitalar

-Periodicidade

-Rigor nas auditorias

-Normas e regras da auditoria

-Processo de negociação e glosas

-Conflito com o uso de materiais e

medicamentos

Diretrizes e protocolos

- Protocolos próprios

/operadoras/sociedades

-Adoção de pacotes

A Contratação do corpo clínico

-Terceirização de serviços médicos

-Conflitos entre direção e corpo

clínico

Relação entre o prestador

hospitalar e a operadora

-Percentual de volume de atendimento

da operadora no hospital

-Características de relacionamento

entre as modalidades de operadoras

Fonte: Relatório de Pesquisa/Dados primários - Flacso/2007

A aplicação deste quadro analítico teve o objetivo de comparar as

relações estabelecidas entre prestadores de serviços hospitalares e

operadoras de saúde, as estratégias e mecanismos de regulação adotados

pelas operadoras no que se refere a: direcionamento de beneficiário, disciplina

da prática médica, disciplina das práticas da rede hospitalar (auditoria, glosas,

pagamentos por pacotes) e controle de consumo dos usuários

(acompanhamento da utilização de serviços, adoção de ações de promoção e

prevenção, co-participação nos custos).

Acesso aos serviços hospitalares

Como regra geral todo beneficiário necessita de autorização prévia da

operadora para internação eletiva, havendo divergências neste processo passa

então a existir “disputa” entre o prestador e a operadora que pode ser resumida

nos seguintes aspectos:

a) Internação

Para o acesso às internações , todos os prestadores informaram que é

feito encaminhamento do médico do próprio hospital. Todos solicitam

autorização prévia da operadora.

Internação em situação de emergência .

Neste caso, o fundamental é a existência de um Call Center da

operadora funcionando 24hs por dia, que possa informar com agilidade sobre a

elegibilidade do beneficiário a ser internado. No entanto, com relação ao Call

Center, este tem sido estruturado na maioria das operadoras como um serviço

de atendimento ao cliente, que serve também como porta de entrada, definição

de fluxos, referenciamento à rede de prestadores, avaliação e autorização de

procedimentos mais complexos após verificação do tempo de contrato e

cobertura dos procedimentos. É importante avaliar se os serviços dificultam ou

negam o acesso aos usuários em algumas situações específicas.

Existem variações entre as operadoras estudadas frente às demandas

deste tipo dos beneficiários. Algumas são mais ágeis e dão respostas

imediatas, outras, em geral as menores, não conseguem dar retorno da

informação imediata, principalmente se as solicitações forem realizadas nos

finais de semana. Os prestadores na sua totalidade assumem o atendimento

da urgência/emergência por questões éticas, porém têm receio do “calote”, e

embora haja a proibição da exigência do “cheque-caução” por parte da ANS,

de acordo com o art.1º da RN 44 de 24 de julho de 2003, a mesma é feita e

vista como solução, amparando-se no “contrato de responsabilidade

financeira” que é feito entre o beneficiário e o prestador hospitalar até a

efetivação da autorização por parte da operadora, embora o índice seja

pequeno ainda ocorre “calote” nos casos em que o beneficiário está com

situação irregular com o plano, ficando desta forma o ônus do atendimento

para o prestador hospitalar.

b) O processo de transferência de beneficiários que não tem mais

direito ao convênio

Esse é um desdobramento da situação anterior. Os prestadores

queixam-se de ter que arcar com a transferência do beneficiário, por conta

própria, sem o apoio da operadora. A maioria dos entrevistados relatou que o

médico acaba usando de conhecimentos e influência para conseguir vaga e

transferir o beneficiário para o SUS. Embora haja um consenso entre os

prestadores de que nunca deixariam de prestar atendimento na

urgência/emergência por questões éticas. Tudo leva a crer que não seria esta a

versão do beneficiário caso fosse este o entrevistado. Todos os prestadores

hospitalares são os negociadores diretos das solicitações de internação e

utilização de exames de alta complexidade junto às operadoras.

c) A internação que resulta na necessidade de

Materiais/Medicamentos e Procedimentos de Alto Cust o

Todos os prestadores estudados, sem exceção, exigem autorização

prévia, mesmo para aqueles beneficiários internados. Ainda assim, três

prestadores hospitalares afirmam que algumas operadoras orientam que nos

casos de urgência o material/medicamento ou procedimento pode ser

utilizado/realizado e posteriormente auditado, surgindo ai um ponto de conflito,

caso haja discordância entre o protocolo adotado e estabelecido pela equipe

médica e as normas da operadora. Ficando assim, o hospital na “peleja” entre

a equipe médica que tenta de todas as formas justificar suas condutas

baseando-se na lógica assistencial, tentando evitar a interferência da

operadora na conduta terapêutica. Contudo, se nos aprofundássemos nesta

situação seria possível identificarmos ainda outros interesses promovidos pelas

indústrias farmacêuticas e de equipamentos médico-hospitalares junto aos

profissionais para utilização de seus produtos. Por outro lado, percebe-se que a

auditoria justifica suas intervenções pautadas na lógica econômico-financeira,

visando à redução de custos.

Outro item abordado refere-se ao conhecimento das normas e rotinas de

auditagem das operadoras sobre os prestadores, 50% afirmam conhecerem as

normas e 50% não as conhecem, há que se considerar que numa relação

contratual deveria existir estabelecimento de regras mínimas para o jogo,

facilitando a transparência nas condutas e a própria relação.

O processo de direcionamento das operadoras para ho spitais.

Pela inexistência de serviço próprio hospitalar das operadoras, não se

detectou problemas desta ordem, ficando a critério do beneficiário ou do

médico assistente encaminhar o beneficiário para o hospital de sua preferência

ou de sua atuação, não havendo ai nenhum processo de interferência por parte

da operadora sendo esta uma afirmação unânime de todos os prestadores

entrevistados.

As auditorias e outros mecanismos de controle das o peradoras

sobre o serviço hospitalar.

Neste aspecto é interessante observar que embora haja conflitos entre

as partes, ainda assim os prestadores desejam a presença dos auditores nos

hospitais, como uma forma até de aliado na anteriormente mencionada

“peleja”, já que os auditores argumentam mais tecnicamente com os médicos

sobre a negativa de procedimentos, além do que, com a auditoria atuante no

hospital observa-se a previsibilidade no faturamento do serviço prestado.

a) Presença de auditores nos hospitais:

Os serviços hospitalares entrevistados responderam que é regular a

presença diária de auditores das operadoras nos hospitais, e também contam

com auditores internos do hospital, variando entre auditor médico e auditor

enfermeiro, esse fato é atribuído em primeiro lugar à Resolução do Conselho

Federal de Medicina-CFM nº. 1.614/2001, resolução esta responsável pela

normatização interna dos hospitais em proibir a saída de prontuários ou parte

deles do âmbito hospitalar, obrigando desta forma a realização do processo de

auditagem interna. Em segundo lugar está o alto volume de atendimento

prestado pelo hospital a uma operadora mais predominante, isto ocorre mais

esporadicamente em virtude do número reduzido de atendimento das

operadoras de menor porte. Percebe-se que os prestadores hospitalares são

favoráveis a esta situação já que isso permite a previsão de ganho, redução de

glosas, pois as divergências são discutidas no momento da análise da conta,

assim a conta é enviada para a operadora já auditada e “fechada”.

É importante ressaltar que dos serviços entrevistados todos relatam que

com a presença dos auditores o percentual de glosas reduziu, variando entre 1

a 8% do total do faturamento. Os procedimentos mais sujeitos à glosa são:

atendimento em UTI sem autorização prévia, atendimento em UTI de paciente

em situação irregular com a operadora, insumos e materiais, medicamentos,

mudanças de procedimentos e medicamentos não incluídos em protocolo ou

número superior ao estabelecido.

De acordo com a analise dos prestadores hospitalares, as operadoras

de autogestão são as mais problemáticas quanto à auditoria já que a maioria

não possui auditoria in loco, neste tipo de operadora o índice de glosa é mais

alto e suas normas não são claramente explicitadas, a análise dos recursos de

glosas são demoradas e quase sempre não obtêm resposta positiva. Ainda de

acordo com os prestadores, as operadoras com sede no estado e também por

serem as duas primeiras no ranking de faturamento do prestador “são mais

fáceis de trabalhar, são mais organizadas, possuem call center 24h

disponível e a equipe de auditoria são mais especia lizadas”. Destacamos

que essas operadoras fazem parte do nosso universo de pesquisa.

A presença do auditor no hospital é, segundo os prestadores,

responsável pela aceleração da concessão de autorização prévia e pelo

aumento da previsibilidade quanto ao faturamento futuro do hospital. Para o

prestador C, além desses elementos, o auditor no hospital reduz a liberdade da

prática médica, mas ajuda no andamento do processo de faturamento (alerta

que muitas vezes este é um resultado tendencioso).

As divergências médicas , administrativas e financeiras acerca dos

procedimentos realizados são resolvidas através de revisão técnica, auditoria,

alguns resolvidos juridicamente e outros através de discussão direta com a

auditoria interna da operadora no próprio hospital. Estas divergências entre

operadoras e prestadores, tem como principal motivo glosas, seguidas da

realização de procedimentos sem autorização prévia da operadora e realização

de procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano.

b) Normatização dos procedimentos médico-hospitalar es e

administrativos.

Dos serviços hospitalares estudados 50% responderam que não

possuem estabelecidos protocolos de atendimento aos usuários, o corpo

clínico se utiliza de protocolos e consensos das sociedades médicas dentro de

suas especialidades. Os demais estabeleceram protocolos de atendimento

para determinadas áreas, como no caso das UTI adulto e Neonatal e

Urgência/Emergência. Nas áreas de Cardiologia e Oncologia observa-se certa

“imposição”, por parte da operadora, na utilização dos consensos definidos por

elas, sob alegação de que foram consensuados com as sociedades

representativas, isso para facilitar o controle das áreas de maior custo da

operadora, via de regra, a maioria dos prestadores concordam que os

protocolos facilitam a adoção de condutas que de acordo com um prestador

“dá uma refreada na crescente incorporação tecnológ ica às vezes

desnecessária” , bem como “reduz a indução das indústrias farmacêuticas

em forçar a barra para utilização de um determinado remédio” .

Associado aos protocolos, observa-se também que a maior das

operadoras adotou o uso de pacotes. Segundo Cecílio (2005) utiliza-se termo

pacote,

no mesmo sentido que o autor utiliza para ‘diárias globais de internação’. Pacote entendido como a média estabelecida a partir de séries históricas e considerando um determinado estágio do desenvolvimento tecnológico - itens de consumo de materiais e medicamentos, serviços de hotelaria e outros insumos, tendo em vista a produção de determinados procedimentos clínicos e/ou cirúrgicos em ambiente ambulatorial ou de internação (p.105).

Os pacotes foram criados especialmente nas áreas de obstetrícia,

ortopedia, cardiologia, hemodiálise, otorrinolaringologia, vascular, urologia,

radioterapia e alguns procedimentos da neurologia. A negociação dos pacotes

se dá através da Comissão Técnica junto aos prestadores e estão inclusos

materiais, medicamentos e gastos com hotelaria, não se inclui aí os honorários

médicos e os serviços de apoio diagnóstico já que estes serviços são na sua

totalidade terceirizados (não sendo aceita a negociação por parte destes

serviços). Quando foram questionados os prestadores há quanto tempo foram

fixados os valores dos pacotes, todos afirmaram que tinha transcorrido longo

tempo desde a última negociação. “A exemplo da política Brasileira, estas

negociações acabam ficando sempre para as promessas de campanha

política e quase sempre são esquecidas” , relata um prestador.

Quanto à reutilização de materiais , apenas um prestador relata que a

operadora paga de forma fracionada alguns matérias que considera possam

ser reutilizados, o prestador que oferta o serviço de hemodiálise informou que

na negociação do pacote a operadora contempla o filtro, quanto aos demais

materiais a operadora paga integralmente, mas exige que os lacres sejam

anexados na conta, de acordo com 02 prestadores, no caso de uma das

operadoras, dependendo do valor dos materiais o médico auditor assiste a

cirurgia para comprovar o material realmente utilizado. Cabendo aqui uma

pergunta: este comportamento não gera na equipe uma sensação de

desconfiança, é até mesmo antiética, já que durante o ato cirúrgico vai estar

presente alguém vigiando seus atos? Esta situação chega a ser

constrangedora. É obvio nas falas dos entrevistados que os lucros são

advindos dos materiais e medicamentos e que estes lucros são cada vez mais

baixos quando a operadora interfere fornecendo materiais e medicamentos,

comportamento este que está sendo palco de grandes conflitos, principalmente

na área da oncologia onde a margem de lucro do prestador é alta.

Para Cecílio (2005), sobre a reutilização de materiais [...] há uma

regulamentação estatal sobre o assunto, elaborada no âmbito do Ministério da

Saúde, que não é respeitada no espaço microrregulatório [...] (p.106). A

reutilização de materiais tem fortes implicações sobre a segurança e a

qualidade do tratamento prestado, se constitui em uma das razões mais

freqüentes de glosa de faturas, situação que provoca fortes conflitos entre

operadores e prestadores. As glosas são colocadas arbitrariamente, não

adianta a argumentação técnica e o embasamento legal das prestadoras,

ocasionando serias conseqüências negativas para a situação financeira do

prestador de serviços. Mas, apesar dessa situação interessa também aos

prestadores a continuidade desse espaço não regulamentado, sem práticas

mais racionalizadas.

Ao parecer o espaço da negociação da composição final de preços pelos

serviços das prestadoras às operadoras, através dos chamados pacotes, que

poderia representar uma importante estratégia para superação de conflitos

entre as mesmas não avança, isto porque para esses atores sociais essa

situação oferece a possibilidade de estratégias de aumento de lucratividade.

Para Cecílio (2005) este é um novo espaço apenas recentemente colocado

como foco regulatório pela ANS (Resolução Normativa nº 42, de julho de 2003)

e se constitui no núcleo do espaço microrregulatório, é um espaço em que

operadoras e prestadores seguem construindo as (não) regras, sobre acordos

impossíveis, sempre dentro de uma perspectiva estratégica de “levar vantagem

sobre o outro”, ao parecer vale a lei do mais esperto, de quem defende seus

interesses econômicos, mesmo que possa prejudicar o atendimento dos

pacientes, trazendo muita tensão à prática médica.

Contratação do corpo clínico

Questionados sobre como se dá a contratação do corpo clínico todos

responderam que o corpo clínico do hospital era aberto e que a adesão destes

médicos ao hospital não alterou em nada a rotina dos serviços hospitalares,

porém o que se observa não é bem isso, se não alterou a rotina hospitalar,

porque então se observa uma terceira personagem atuando junto ao

faturamento hospitalar? São as chamadas cooperativas médicas, criadas

dentro do hospital para fins de cobrança dos honorários médicos, inclusive

cobra do médico taxa de administração que vão desde 5 a 15% do faturamento

do médico. Esta cooperativa é para aqueles médicos ou serviços ou outros

profissionais que ainda não são credenciados ou não querem se credenciar. É

esta cooperativa que negocia valores e administra o faturamento dos

“cooperados”.

Na verdade, todos os estabelecimentos hospitalares colocam-se à

disposição dos médicos, já que são eles que de certa forma são os

responsáveis pelo funcionamento do hospital.

Relação entre o prestador hospitalar e a operadora

Embora existam conflitos gerados mais por questões financeiras e

administrativas do que propriamente técnicas, as relações parecem ser de

certa forma harmoniosas, ou talvez tenham sido “mascaradas” pelo fato de

estarem respondendo a uma pesquisa e por isso os prestadores não tenham

se sentido à vontade para falar mais sobre o assunto. De um modo geral, todos

os prestadores entrevistados possuem sistema de informação e já

implantaram o sistema de Troca de Informações em Saúde Suplementar -

TISS. As reclamações giraram em torno das dificuldades de implantação deste

sistema, já que os prestadores acham pouco o período de adaptação e as

dificuldades enfrentadas junto ao pessoal médico para que estes entendam a

obrigatoriedade da informação, bem como transtornos relacionados aos

sistemas de informações que foram todos adaptados para o padrão TISS.

Quando os dirigentes das operadoras foram questionados com relação

aos mecanismos de regulação na relação com os prestadores próprios e

contratados, o dirigente da Autogestão A não respondeu e o da Autogestão B

afirmou que existe um redimensionamento da rede e que a operadora está

permanentemente observando os relatórios e dialogando com o médico auditor

e os prestadores.

Na pesquisa não se observou na maioria dos prestadores preocupação

em estabelecer contato com o beneficiário, mesmo aqueles que estão

passando por processo de acreditação hospitalar, apenas o prestador C

estabelece mecanismos de comunicação ou contato regular com o

beneficiário , através de ouvidoria, serviço de atendimento telefônico e

pesquisa de satisfação com os usuários, tem também mecanismos de

identificação do beneficiário atendido em serviço de emergência para

acompanhamento futuro.

A maior preocupação dos prestadores é voltada para a prática do

médico, por outro lado também há uma grande preocupação com o

faturamento do hospital, em quanto este irá faturar. Observamos num certo

hospital a preocupação da supervisora quanto à cobrança do honorário médico

“o hospital pode ficar até sem receber, mas a cobra nça dos honorários

não pode deixar de ir, pois ele (o médico) acaba co m nós”.

Concordamos com Cecílio (2005) quando afirma que é possível

perceber “o quanto as organizações de saúde são lugares de disputa, de

dissenso, de entrecruzamento de múltiplas racionalidades, nem sempre

sinérgicas ou complementares” (p. 70). É possível destacar que existem

algumas contradições postas aos prestadores de serviço que geram inúmeros

conflitos: devem prestar serviços eficientes; lidar com a autonomia e resistência

médica, ao mesmo tempo em que são tratados como empresas submetidas a

uma lógica econômica e apresentam uma prestação de serviços fragmentada.

Todos estes elementos colocam-se à ANS como passíveis e necessários de

urgente regulação.

Mas, estas funções de regulação e regulamentação do setor da saúde

suplementar pretendidas pela ANS são desenvolvidas em um espaço

tensionado pelos mais diversos interesses, principalmente os das operadoras e

prestadoras reguladas pelo sistema de mercado.

o campo de regulação dos seguros e planos privados de saúde é um território político, atravessado por múltiplos e quase sempre conflitantes e inconciliáveis interesses de atores ou forças sociais. A ANS é o ator social ao qual caberá, pela natureza da sua missão institucional, produzir e fazer cumprir a legislação que configura o campo das relações entre operadoras, prestadores e beneficiários. (CECÍLIO, 2005, p.67)

Tanto as operadoras quanto os prestadores de serviços estudados criam

estratégias e mecanismos de microrregulação para se manterem no

competitivo mercado de saúde suplementar do Estado, os mesmos fogem da

regulação e normatização implementadas pela ANS. Por outro lado, observa-se

que esses atores expressam resistências frente a legislação da Agência, porém

cobram a sua intervenção em aspectos que lhes são favoráveis, principalmente

os que atendem aos seus interesses mercadológicos.

7. AS TENDÊNCIAS DA SAÚDE SUPLEMENTAR EM MATO GROSS O

O mercado de saúde suplementar em Mato Grosso apresentou um leve

crescimento nos períodos de 2003 a 2007. Em 2003 a cobertura no Estado era

de 9,96%. Em 2004, com a criação da operadora de autogestão pública, houve

grande influência no aumento dos beneficiários da saúde suplementar no

Estado. A cobertura passou de 11,01% (2003) para 12,11% (2004). Até junho

de 2007 a ANS registrava uma cobertura de 11,36% da população coberta pelo

mercado da saúde suplementar.

O perfil dos beneficiários dos planos de saúde em Mato Grosso se

caracteriza pela grande maioria de trabalhadores com emprego no mercado

formal. A concentração dos beneficiários pertence àqueles com rendimentos

acima de 5 salários mínimos. Nesta faixa de 5 a 10 salários mínimos, são

17,37% da população coberta. Entre 10 a 20 salários mínimos, 33,1%, e para

os que recebem mais que 20 salários mínimos, são 47,42% da população

coberta. Principalmente da população que trabalha no setor do terceiro e setor

secundário.

As estratégias e mecanismos de regulação adotadas pelas operadoras

estão instituídos no controle e disciplinamento da prática de profissionais de

saúde e da utilização de serviços pelos usuários como autorização prévia,

estabelecimento de “pacotes” de serviços, presença de auditores das

operadoras nos hospitais prestadores de serviços e normatização dos serviços

médicos por parte das operadoras. Estas foram algumas das situações

adotadas pelas operadoras para microrregular a operacionalização de seus

serviços.

A presente pesquisa sobre saúde suplementar em Mato Grosso,

observou tendências de concentração de beneficiários nas operadoras:

• Com sede no Estado;

• Das modalidades autogestão e cooperativa médica que

respondem por 24,4% e 59,27%, respectivamente, totalizando uma cobertura

de 83,67% dos beneficiários de planos de saúde em Mato Grosso;

• Da assistência médica, que concentra 88% dos beneficiários de

planos de saúde, ficando para a assistência odontológica somente os 12 %

restantes;

• Na capital - são 51,75% dos beneficiários de planos de saúde

concentrados em Cuiabá, contra 48,25% nos outros 120 municípios do interior

de Mato Grosso;

• As tendências de maior distribuição de beneficiários cobertos por

planos de saúde nos municípios:

• Mais populosos: Cuiabá, Várzea Grande, Rondonópolis.

• Localizados ao longo das grandes rodovias consideradas

corredores do desenvolvimento do agro-negócio.

• Com maior concentração de indústrias do agro-negócio.

• A tendência da oferta dos serviços pelos planos de saúde em

Mato Grosso estão composto nas segmentações.

• Maior atendimento hospitalar e ambulatorial

• Concentração de consultas médicas especializadas

• Ginecologia pediatria e ortopedia especialidades com maior

número de procedimentos ofertados

Em Mato Grosso observamos também, a tendência da regulação tanto

do acesso, quanto da assistência, seguindo as praticas dos demais Estados,

conforme apontadas por Cecílio (2005) onde vigora:

� O mesmo mecanismo de regulação do acesso e consumo de

determinados serviços;

� As operadoras imprimem mecanismos microrregulatórios para de

alguma forma regular os profissionais médicos;

� Os profissionais médicos, no entanto, possuem autonomia para

desenvolver seu trabalho e são aqueles que têm melhores condições de

construir uma linha de cuidado;

Existe uma prática fragmentada centrada em produção de atos

predominando assim, a desarticulação dos serviços prestados.

A predominância da área econômica no setor saúde, tem explicação no

sistema econômico vigente no país, desdobrado na concepção de acúmulo do

capital como sinônimo de eficiência e no entendimento sobre saúde pautado na

doença e nas ações curativas e sem integralidade do cuidado. Essa

predominância tem grande aporte na saúde suplementar, onde a exigência por

resultados contábeis cada vez mais altos garante o status de eficácia e

eficiência, atendendo os padrões da estética organizacional. A manutenção da

evidência no mercado e no ranking das melhores instituições trás exigências

muito agressivas nas práticas do comércio, não raramente desencadeando em

situações desgastantes entre as empresas e consumidores. A lógica da

mercadoria, sustentada pelas práticas de compra e venda da doença ou saúde,

perpetuam as práticas assistenciais que consideram o corpo como produto,

sem levar em conta um conjunto de elementos que influenciam a saúde das

pessoas.

Assim como as demais empresas de outras áreas da economia, a

empresa do setor saúde, também tem intensa preocupação com o balanço

fiscal anual com superávit, sendo o único resultado interessante ao sistema

capitalista.

A informação em saúde constitui uma ferramenta de extrema

importância nas tomadas de decisões, consequentemente para melhoria dos

serviços da saúde.

Na saúde suplementar, assim como na saúde pública, o sistema de

tecnologia de informação ainda possui limitações de coleta, de sistematização,

de reformulação e implementação em todo seu aparato de informação, ainda

não há uma visão que ultrapasse meramente a construção de dados, mas

tenha como finalidade uso efetivo desse sistema no direcionamento de ações e

serviços, principalmente que se possa otimizar, articular, cruzar e estabelecer

integralidades nos sistemas de informação e avançar no processo de reflexão

da efetividade, eficácia e publicização, pensando-se de forma mais ampla

estes sistemas.

Uma tendência observada neste estudo em Mato Grosso diz respeito ao

visível receio das operadoras em compartilharem os dados gerados por elas, a

resistência no fornecimento de informações pode ser sentida nos instrumentos

de veiculação e de divulgação de informações, tais como sites, boletins

informativos, entre outros. Muitas vezes, essa situação vem na contramão à

política de transparência e democratização das informações que é um aspecto

utilizado como item de marketing empresarial. Ainda em relação às

informações, constatamos a inconsistência dos dados existentes no sistema

com os levantados em fontes primárias, não foi raro detectarmos dados

imprecisos ou mesmo incorretos nos cálculos e nos valores apresentados.

Outro fator que nos chamou a atenção foi em relação à falta de padronização

das bases de dados, de sistematização entre as operadoras, essa

característica é visível na apresentação de suas estatísticas, aspecto este que

dificulta o processo de análise e comparação quanti-qualitativa, apenas para

ilustrar a situação citaremos o item agrupamento por faixas etárias, para o qual

cada operadora estabelece o próprio, guardando diferenças entre si.

7.1. INDICAÇÕES PARA A POLÍTICA DE REGULAÇÃO SETORI AL

Os crescentes desafios postos ao sistema de saúde brasileiro, estão

relacionados diretamente à organização e oferta dos serviços de saúde,

ancorados na forma de gestão e no modelo de assistência. A atuação dos

órgãos responsáveis pela condução dos serviços e pelas práticas de cuidados

produzidos deve contemplar a soma de esforços, no sentido de buscar uma

atenção à saúde que, além de garantir maior cobertura, assegure a qualidade,

a resolutividade e os preceitos éticos das relações entre seres humanos.

Acreditamos que uns dos maiores desafios que ora se apresenta, é a

superação da lógica economicista própria do capitalismo, que enxerga a vida e

a saúde como mercadoria, tão presente na realidade do mercado da saúde

suplementar e que relega os valores humanos, justiça e integridade, a

insignificância, transforma-os em despesa e lucro. Essa é uma visão herdada

da economia moderna que a partir da revolução industrial promoveu uma

guinada na história, com a instituição do capitalismo e rompeu com o

feudalismo. Sobretudo, estabeleceu novas modalidades na relação com o

trabalho, baseada numa sociedade de classes e cultura arraigada no modo

capitalista de produção, no lucro, na divisão do trabalho e na livre concorrência

regulada pela lei natural da oferta e procura que para Adam Smith, economista

liberal, era elemento essencial do crescimento da produção e do mercado

(CARVALHO et al apud GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001).

É inegável que essa lógica é mais sedimentada e globalizante no setor

privado, embora não estamos aqui afirmando que a mesma possa não existir

no setor público, acontece que no setor privado, em sua grande maioria, os

serviços de saúde estão relacionados à rentabilidade e lucratividade,

associados aos recursos contábeis.

A caracterização da saúde suplementar no âmbito do Estado de Mato

Grosso, aponta muitas similaridades com os demais Estados brasileiros.

Estudos neste sentido apontam para essas semelhanças, afinal de contas as

produções dos grandes centros, foram reproduzidas nos centros em

desenvolvimento, como referência de status. Por outro lado, também

acontecem especificidades que remetem para um olhar interno e para uma

possível elaboração de propostas que ampliem a qualidade máxima da

assistência e inovem a gestão da saúde suplementar para além do campo

econômico - financeiro e da cobertura assistencial.

Vários aspectos expressam a realidade da saúde suplementar em Mato

Grosso:

• A centralização dos serviços nos municípios mais populosos e

com maior desenvolvimento sócio-econômico;

• Concentração de serviços das operadoras em prestadoras com

maior incorporação de equipamentos e especialidades;

• Relacionamento entre operadoras e prestadoras fortemente

centradas na compra e venda de serviços de saúde;

• Modelo de atenção fortemente arraigado no modelo médico-

assistencial privatista;

• Ausência de cooperação entre a ANS e a Secretaria de Estado de

Saúde para a gestão dos serviços da saúde suplementar ofertados no Estado;

• Inexistência de agendas de atividades/eventos regional, estadual

e municipal com beneficiários, operadoras, prestadores, ANS/MS/SES/SMS,

para aprofundamento acerca da saúde suplementar;

• Operadoras sediadas no Estado com grande capacidade de

concentração de beneficiários;

• Necessidade de criação de espaços de participação social no

âmbito estadual, constituído entre a ANS, operadoras, prestadores,

beneficiários e gestor estadual.

7.2. A centralização dos serviços nos municípios ma is populosos e

com maior desenvolvimento sócio-econômico

Acreditamos que a relação existente entre planos de saúde e

desenvolvimento não está centrada no quantitativo populacional, mas sim no

poder aquisitivo dessa população. O acesso a um plano de saúde possui uma

estreita relação com o emprego, a ocupação e renda. Observamos que os

municípios com maior cobertura de planos de saúde são também aqueles

localizados na rota do desenvolvimento, caracterizados pela concentração das

indústrias e vias de escoamento da produção do Estado, proveniente das

indústrias ligadas ao agro-negócio, como laticínios, beneficiadoras de grãos,

usinas, etc., e voltadas para exportação.

A Globalização acelerou as transformações no mundo do trabalho. Nas

organizações, nas inovadoras mudanças das relações de trabalho e na relação

com o consumidor, que sem dúvida nenhuma foram motivadas pela

competitividade. A competitividade abriu fronteiras, alavancou as inovações

tecnológicas numa velocidade sem precedentes. Aliado a isso, houve

mudanças no perfil do consumidor, que passou a agregar valores éticos e

morais nos produtos ou serviços adquiridos, principalmente observando as

condições de trabalho de quem produz, passando isso muitas vezes ser o

diferencial do produto. Consequentemente, muitas empresas, comprometidas,

ou por pressão do mercado consumidor, adotaram a responsabilidade social,

muito mais como mecanismo de sobrevivência no mercado, do que

propriamente um projeto empresarial que guarda compatibilidade entre

lucratividade, respeito e bem coletivo. A tendência da atuação no mercado de

forma política e eticamente correta se apresenta de forma visível nesse novo

perfil organizacional, onde as empresas adotaram a prática de concessão de

benefícios aos trabalhadores, como estratégia de retenção de talentos,

fidelização dos trabalhadores à empresa, isenção de tributos, forte apelo de

marketing e lucratividade. Para isso, a concessão foi além do cumprimento das

obrigações legais e passaram a oferecer benefícios como: assistência médica

(planos de saúde), vale-alimentação e custeio de cursos na área da empresa.

Na atualidade muitos consultores organizacionais denominam essa

composição de benefícios, como pacote básico, considerando que esse tipo

tornou-se trivial nos pacotes de benefícios ofertados pelas organizações

(Revista VOCE/SA-Edição75/2004). Em geral há de se considerar um universo

gigantesco de organizações que nada oferecem aos seus trabalhadores. Por

outro lado, há aquelas que nada mais fazem do que atender exigências do

mercado internacional, que muitas vezes possuem critérios rígidos de

condições de trabalho, como parametrização para compra de serviços ou

produtos. Essas normas, na realidade, representam os critérios de habilitação

junto aos órgãos de controle ligados aos organismos internacionais que

regulam esse setor. Esses critérios tentam valorar ainda mais os produtos

associando-os às condições que favoreçam a qualidade de vida dos

funcionários. Interessante que a assistência à saúde ou direitos aos planos de

saúde, constitui o benefício mais comum nos pacotes empresariais,

independente do porte ou ramo da atividade comercial, mesmo assim

empresas e operadoras não traçam análise sobre condições de vida para

estabelecerem linhas de cuidado que contemplem sua realidade.

7.3. Ausência de cooperação entre a ANS e a Secreta ria de Estado de

Saúde para gestão dos serviços da saúde suplementar ofertados

no Estado

A centralização da gestão da saúde suplementar em uma única esfera

de governo sinaliza para possibilidades de limitação de atuação, com alcance

relativamente reduzido em algumas das ações reguladas. A responsabilidade

pela gestão do sistema de saúde em cada ente federativo, definida na

Constituição Federal de 1988 e na Lei Orgânica de Saúde nº.8080/90, são

preceitos que na prática não se aplicam ao sistema de saúde suplementar. A

busca de informações durante a realização desta pesquisa, possibilitou

observarmos a ausência do Estado no processo de gestão da saúde

suplementar, inclusive o de articulador entre a saúde pública e a privada, para

além do ressarcimento ou construção do perfil epidemiológico do estado.

O esforço solitário da ANS pela responsabilização da regulação do

mercado de planos de saúde, obteve grandes avanços no que diz respeito à

homogeneização dos contratos dos planos e seguros de saúde e ampliação da

cobertura assistencial, fator este, que teve grande relevância na reorientação

da assistência, principalmente da não exclusão de patologias, da não limitação

de procedimentos ou dias de internação, e a não restrição de acesso motivado

pela idade. Mas esses avanços, não foram suficientes para superação das

fragilidades e inconsistências existentes e persistentes nas práticas

assistenciais do cuidado à saúde ofertada, na organização dos serviços com

foco em beneficiados e não em usuários, nas modalidades assistenciais, no

relacionamento estabelecido entre beneficiários, ANS, operadoras, prestadores

e demais atores envolvidos.

Dentro deste contexto as Secretarias municipais e estaduais de saúde,

bem como os demais órgãos envolvidos com a questão da saúde, precisam

apropriar-se de informações sobre a legislação, sobre as ações da saúde

suplementar, qualificar seus trabalhadores e estabelecer cooperação junto a

ANS, a fim de contribuírem com a promoção de melhores condições de acesso

e prestação de serviços aos usuários, seja do SUS ou da saúde suplementar.

O advento do Pacto pela Saúde, desdobrado nos pactos pela vida, pela

gestão e em defesa do SUS, trás no seu bojo a responsabilização sanitária,

com atribuições e compromissos dos gestores das três esferas de governo,

sinalizando para um novo momento da gestão da saúde nos espaços

municipal, estadual e federal, visando à consolidação do Sistema Único de

Saúde. Nesta tarefa de reorientação da gestão da saúde, poderia consistir

como um item adicional, ações da regulação da saúde suplementar, pois é

impossível separar os efeitos das ações desses dois subsistemas de saúde

sobre a população. Muitos poderiam dizer que as demandas do SUS são um

contingente imensurável, que os gestores já consomem muito dos seus

esforços na resolução dessas demandas, tornando praticamente impossível o

acúmulo de mais uma atribuição. Para tanto, o gestor estadual tem o papel

fundamental de acompanhar as ações de saúde ofertadas à população da

esfera de governo sob sua competência. O estabelecimento de mecanismos de

cooperação entre a Secretaria de Estado de Saúde e a ANS, fortaleceria as

bases da operacionalização da saúde suplementar, principalmente no que

tange as suas diretrizes, quais sejam: avaliação da qualidade da atenção à

Saúde; avaliação da qualidade econômico-financeira; avaliação da qualidade

da estrutura e operação; avaliação da satisfação dos beneficiários.

Torna-se necessário, no entanto, que a ANS inicie um processo de

descentralização, a fim de compartilhar responsabilidades de gestão com os

Estados, atribuindo-lhes competências específicas com o objetivo de ampliar e

melhorar as ações de normatização, regulação e fiscalização do sistema de

saúde suplementar, contribuindo para a ampla defesa do interesse público na

assistência à saúde e para o desenvolvimento de ações de saúde no país. A

descentralização das potencialidades da gestão para escritórios regionais de

saúde, possibilitará ampliar e melhorar a qualidade de atuação da ANS, além

da aproximação das diversas particularidades de cada unidade federada do

país. Sendo de suma importância que os gestores públicos responsabilizem-se

em conhecer e contribuir para a regulação da saúde suplementar nos espaços

regionais. O estudo em Mato Grosso trouxe à tona a realidade de uma gestão

da saúde que não contempla a saúde suplementar como integrante do sistema

de saúde do país. A regulação estatal da saúde prevista pela Constituição

precisa contemplar a saúde suplementar.

Há necessidade de reformulação e melhorias também no que tange aos

Sistemas de Informações e na forma mais ampla de se pensar estes sistemas.

As operadoras ainda resistem muito em fornecer dados em um processo

contrário à política de transparência que defendem e usam como item no seu

marketing empresarial. Por outro lado, os dados já presentes nos Sistemas de

Informações muitas vezes são imprecisos ou mesmo incorretos nos cálculos e

nos valores apresentados. Existe também a falta de padronização entre as

operadoras na apresentação de suas estatísticas, aspecto que dificulta o

processo de análise e comparação quanti-qualitativa. É preciso investir e

normatizar a questão do Sistema de Informação na saúde suplementar e exigir

das operadoras e dos prestadores de serviços dados coerentes com a

realidade e precisos estatisticamente.

No que se refere à atenção integral à saúde - princípio fundamental do

SUS - seria de grande relevância que a saúde suplementar se apropriasse de

tal princípio no intuito de abranger as ações de promoção, prevenção,

tratamento e reabilitação, com garantia de acesso a todos os níveis de

complexidade do sistema de saúde, focando o indivíduo, a família e a

comunidade na qual está inserido. Pensar a integralidade nos níveis de

atenção propostos pelo SUS, atenção básica, média e alta complexidade

também é uma estratégia que nos parece interessante e promissora para os

planos de saúde, na medida em que estes investem predominantemente nos

serviços de alta complexidade e que resultam em altíssimos custos para os

beneficiários e para as operadoras e os prestadores de serviço. Entender a

saúde numa perspectiva de prevenção também pode ser uma diretriz da saúde

suplementar.

A relação com o SUS ainda é bastante precária e não existe uma

padronização nas parcerias ou na regulação desta relação. Dos prestadores de

serviço estudados, nenhum oferece serviços em convenio com o SUS. Há que

se pensar nos recursos financeiros públicos investidos nos prestadores de

serviço privados e um retorno destes ao Sistema Único de Saúde que, não vai

além de uma obrigação necessária de ser regulada entre o Ministério da Saúde

e a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

7.4. Relacionamento entre operadoras, prestadoras e beneficiárias

fortemente centradas na compra e venda de serviços de saúde.

Dentre os conflitos que marcam o relacionamento entre os atores sociais

envolvidos no sistema de saúde suplementar, em especial as operadoras, os

prestadores de serviços e os beneficiários, sem dúvida nenhuma se destaca a

abordagem da saúde como mercadoria e não como direito. Do ponto de vista

de empresas e do mercado, ao longo de décadas a atuação das operadoras,

avançou em sua organização, voltada eminentemente como estratégia de

manutenção no mercado. Configurando os serviços pagos como mercadoria de

livre mercado de ação, com objetivos exclusivamente focados no lucro

financeiro, sem contemplar o lucro social medido pelos indicadores que

mostram o impacto das ações de saúde sobre a qualidade de vida.

Os traços da capitalização da medicina estão impregnados na medicina

liberal, nas cooperativas médicas, na medicina de grupo, no seguro saúde e

nos serviços públicos, como nos hospitais, dotando o modelo médico-

assistencial privatista, direcionado para ações curativas e sem integralidade no

cuidado. A complexidade deste setor tem contribuído para ampliar os seus

dilemas e desafios. Acreditamos que uma das possibilidades de avanço seria a

efetivação da Política de Qualificação de Saúde Suplementar, ação formulada

pela a ANS com o objetivo de qualificar o setor de saúde suplementar

brasileiro, formado pelas operadoras de planos de assistência à Saúde, ou

seja, é uma estratégia que visa melhorar a qualidade do relacionamento entre

operadora, beneficiários, ANS, prestadores e demais envolvidos diretamente

ou indiretamente com os serviços prestados por este sistema de saúde, apesar

dos conflitos que marcam o relacionamento entre os diversos atores sociais

que compõem este sistema, o interesse de todos deve ser convergente quando

se trata de qualificação.

A compatibilidade do lucro financeiro com o lucro social é possível e

depende fundamentalmente do compromisso e entendimento de que produzir

cuidado à saúde é também comprometer-se com o impacto que os serviços e

ações de saúde têm sobre o nível de saúde de um povo.

Assim, conforme os preceitos da Política de Qualificação da Saúde

Suplementar há necessidade de,

“uma mudança profunda em todos os atores envolvidos, transformando: operadoras de planos em gestoras de saúde, prestadores de serviços em produtores de cuidado de saúde, beneficiários em usuários com consciência sanitária. A proposta de avaliação de qualidade da saúde suplementar tem como princípios norteadores: a avaliação do impacto das ações de saúde na população beneficiária; a perspectiva de sistema; a avaliação de maneira sistemática e progressiva, com explicitação dos critérios utilizados para construção dos indicadores. Para isso, apresenta como prioridade de intervenção o desenvolvimento da "Qualificação da Saúde Suplementar" que se desdobra em uma avaliação da Qualidade das Operadoras e da Qualidade Institucional. A Qualidade das Operadoras é avaliada em quatro dimensões: A qualidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS, será avaliada em quatro dimensões: 1) articulação com outros órgãos do governo; 2) interação com os atores sociais do setor - aprendizado/inovação; 3) processos internos; 4) satisfação dos beneficiários e conhecimento da ANS” (Ministério da Saúde, 2006).

7.5. Modelo de atenção, fortemente arraigado no mod elo médico -

assistencial privatista

Modelo de atenção ou modelo assistencial, considerado como modo de

intervenção em saúde que envolve todas as ações na produção do cuidado à

saúde, contemplando aí, as ações e serviços de promoção, prevenção,

reabilitação e tratamento de doenças. Para Paim (2002) “Modelos assistenciais

ou modelos de atenção têm sido definidos como combinações tecnológicas

utilizadas pela organização dos serviços de saúde em determinados espaços-

populaçionais, equipamentos comunitários e usuários de diferentes unidades

prestadoras de serviços de saúde com distinta complexidade (postos, centro de

saúde, hospitais, etc.)”. Nesse sentido, não devem ser entendidos como um

padrão nem como exemplo, também não é uma forma de organizar serviços de

saúde nem um modo de administrar o sistema e seus serviços.

Paim afirma que na essência os modelos de atenção independem do

caráter público, privado ou filantrópico dos serviços de saúde, pois o arcabouço

do modelo de atenção esta estruturado sobre um determinado modo de

combinação de técnicas e tecnologias para intervenção sobre problemas de

saúde, também considerados danos e/ou riscos, para atender às necessidades

de saúde individuais e coletivas, assim como a maneira de organização dos

meios de trabalho, dos saberes e instrumentos utilizados nas práticas ou

processos de trabalho em saúde. A combinação de tecnologias deve estar

estruturada em virtude dos problemas de saúde apresentados por uma dada

realidade que, por conseguinte, é traduzida como perfil epidemiológico, que

aponta as necessidades sociais vigentes a uma determinada população,

contudo não cabe o entendimento de normas ou exemplos a serem copiados,

mas sim, racionalização das várias ações e informações que possibilitam as

intervenções em saúde.

Quanto à discussão acerca de modelo, não podemos negar a sua

concepção conservadora, como molde ou adaptação e que na maioria das

vezes, são incorporadas nas práticas cotidianas da saúde, daí se estabilizando,

sendo repetidas e fixando como uma idéia comum, perdendo a capacidade de

ser construído permanentemente embasado nas relações sociais de um

determinado momento histórico e como conseqüências das ações humanas

que se constroem, tendo como medidas as necessidades dos usuários

(CECÍLIO, 1997).

A proposta de modelo de atenção concebido pelo SUS fundamenta-se

nos princípios da universalidade do acesso, garantindo a qualquer cidadão

brasileiro o direito de acessar os serviços de saúde com qualidade,

integralidade da assistência e resolutividade, tendo como uns dos eixos, o

ordenamento do cuidado a saúde nos níveis de atenção: básica, média e alta

complexidade, em todos os espaços de decisão e avaliação, inclusive do

financiamento do SUS. A integralidade também pressupõe a atenção focada no

indivíduo, na família e na comunidade (inserção social) e não num recorte de

ações ou enfermidades.

A saúde suplementar em Mato Grosso apresenta forte tendência do

modelo médico-assistencial privatista, esta baseado na cura de doenças

através de procedimentos médicos e hospitalares para aquelas pessoas que já

tem um agravo à saúde instalada e que procuram esses serviços por livre

iniciativa. Segundo PAIM (2002), “esse modelo assistencial reforça a atitude

dos indivíduos de só procurarem os serviços de saúde quando se sentem

doentes. Nesse caso, as preocupações das instituições de saúde restringem-se

a manter em funcionamento uma dada oferta de atendimento. É a pressão

espontânea e desordenada da demanda que condiciona a organização de

recursos para a oferta ou em outras vezes é a própria oferta, distorcidas da

necessidade de saúde. Que determina o consumo de serviços médicos”.

7.6. Operadoras sediadas no Estado com grande capac idade de

concentração de beneficiários

Chamou-nos atenção, o dado da pesquisa em tela, no item referente à

concentração de beneficiários residentes em Mato Grosso nas carteiras das

operadoras sediadas no Estado. A acumulação dos beneficiários nas

operadoras estabelecidas na unidade federativa do seu domicílio sinaliza a

busca de segurança nos conflitos (muitas vezes) desencadeados em qualquer

relação social, ainda mais quando essa relação é do tipo comercial, que não é

raro depararmos com fatos reais onde o jogo de interesses protagonizam

situações extremamente antiéticas e predatórias.

Um aspecto que pode ser considerado, para explicar esta situação,

fundamenta-se na proximidade dos beneficiários aos locais onde essas

operadoras tomam decisões, perto dos seus domicílios, favorecendo contato e

participação nas ações do interesse dos mesmos. Isto supõe o reconhecimento

de que quanto mais próximo da central da administração das operadoras,

maior é a possibilidade de intervenção dos beneficiários nas ações

conflituosas, assim como a agilidade do atendimento das suas necessidades,

que dependendo do grau de conhecimento ou do sofrimento que os afetam

requerem os atendimentos imediatos.

Essa atitude dos indivíduos procurarem os serviços de saúde somente

quando se sentem doentes, não ocorre unicamente porque estão movidos pela

necessidade de cura imediata, mas também se deve ao modelo médico-

assistencial privatista como estão organizados esses serviços de saúde para

ofertarem determinados atendimentos, segundo Paim (2002) [...] É a pressão

espontânea e desordenada da demanda que condiciona a organização de

recursos para a oferta. Outras vezes é a própria oferta, distorcida em relação

às necessidades de saúde, que determinaria o consumo de serviços

médicos[...] (p. 568). Como não poderia deixar de ser, essa concepção remete

a historicidade dos dois fenômenos da vida - saúde e doença, com sua relação

binária de oposição de vida e morte, do bom e do mau e do bem e do mal.

Podendo ser este contexto, uma influência para a procura de planos de saúde

de operadoras com sede na unidade federativa de sua residência.

A discussão em torno da opção de escolha na aquisição do plano de

saúde pode ser feita seguindo duas tendências, que parecem estarem bem

definidas, a primeira diz respeito à escolha pelos próprios beneficiários do

plano, situação presente no contrato individual ou familiar. A segunda refere à

escolha feita pelas instituições com as que os beneficiários possuem vínculos

empregatícios, como é ocaso do contrato coletivo. Nesta última a opção não é

do beneficiário e sim seu órgão trabalhista, que realiza uma escolha, motivado

por vários fatores corporativos, dentre eles: atração e manutenção da força de

trabalho (estratégia de retenção de talentos, de fidelização de funcionários ou

cumprimento de critérios de certificação de excelência), mecanismos de

redução da carga tributária e atualidade, sobressaindo as inovações

organizacionais orientadas para compromissos com a qualidade de vida dos

funcionários e agregação de valores aos serviços ou produtos das empresas.

Neste aspecto, cresce a preocupação com a oferta de benefícios aos

funcionários, como parte da reorientação das relações e uma preocupação

crescente com o desenvolvimento sustentável, responsabilidade social e

empreendedorismo, inclusive essas empresas se dispõem a investirem no

território onde estarão ou estão instaladas, como condição para se manterem

ativas nesse mercado (para isso assumem a garantia de contratação de um

percentual de mão de obra local e de compra de serviços da localidade, como

importante estratégia de aquecimento dessa economia), daí uma outra

explicação para o número considerável de beneficiários nas operadoras

sediadas no Estado, distribuídos em maior concentração nos municípios com

maior desenvolvimento econômico.

Interessante observar que, mesmo mantendo uma estreita relação entre

crescimento de planos de saúde e o aumento da empregabilidade, não se

observa uma apropriação acerca deste fenômeno e seu universo, por parte das

operadoras, tão pouco o estabelecimento de linha de cuidado que contemple

integralidade, hierarquização, resolutividade para esta população que consome

os serviços de saúde integrantes dos planos privados de saúde contratados.

Constata-se uma tendência gradual no surgimento, ainda que de forma

tímida, de orientações organizacionais sinalizando a incorporação de novas

dimensões (desenvolvimento sustentável, responsabilidade social e

empreendedorismo, governância corporativa, entre outros) que focam a própria

sobrevivência das empresas ao longo prazo. Infelizmente, no processo

histórico conferimos que nem todas as empresas têm como prioridade

constituir visão de mercado de longo prazo, principalmente por entenderem que

para isso precisam construir e manter uma rede de relacionamentos, que vão

além do lucro contábil e, mais que tudo, estarem abertos às mudanças, serem

capazes de aprenderem e terem orientações eficientes, éticas e humanizadas

frente aos usuários dos seus serviços e produtos.

7.7. Criação de espaços de participação social no â mbito estadual,

constituídos entre a ANS, operadoras, prestadores, beneficiários e

gestor estadual.

A participação social ou controle social, considerado um mecanismo

estruturante da melhoria permanente de ações e serviços a serem consumidos

pelos cidadãos, bem como, meio de fiscalização e participação em qualquer

política pública ou privada, é fundamental para o exercício da cidadania ativa.

Na atualidade não se concebe qualquer relação de prestação de serviço, quer

seja privado, público ou filantrópico sem a existência de colegiado, composto

pelos atores envolvidos, que avalie e proponha melhoria permanente dos

serviços ofertados. Os espaços de participação social são vistos por muitos

como arena onde as co-relações de força se estabelecem, também é o espaço

onde os dificuldades e os conflitos são amplamente debatidos,

responsabilidades são compartilhadas e são tomadas decisões que

contemplem interesses de operadoras, prestadores de serviços, beneficiários

dos planos de saúde, ANS, além de todas as pessoas que têm interesse em

contribuir para as melhorias do setor.

O espaço democrático de participação tem grande contribuição na

administração de conflitos e são apontados caminhos para uma relação ética

responsável e solidária, pois há uma relação de interdependência entre os

envolvidos no processo da saúde (não existe operadora se não houver

beneficiário, não existe prestadora senão houver operadoras e beneficiários e a

ANS perde razão de existir senão houver beneficiários,operadoras e

prestadoras). Assim não dá para uma das partes interessadas permanecer

excluída deste debate, manifestando-se apenas individualmente quando seus

interesses pessoais são feridos, mas é imprescindível que se organize e atue

ocupando o espaço que a ela pertence.

A exemplo do SUS, muitos avanços foram conquistados, a partir da

consolidação do controle social enquanto mecanismo legal e obrigatório na

gestão do Sistema Único de Saúde. Essa participação, conforme o Ministério

da Saúde “abrange as práticas de fiscalização e de participação nos processos

deliberativos relacionados à formulação de políticas de saúde e de gestão do

SUS”. Existem mecanismos institucionalizados que garantem a participação e o

controle social, como os Conselhos de Saúde e as Conferências de Saúde,

com representatividade dos distintos atores sociais. As Conferências de Saúde,

que ocorrem a cada dois anos, devem avaliar o cumprimento das diretrizes

contidas no respectivo Plano de Saúde e produzir diretrizes que orientem

novas políticas e programas no seu âmbito de atuação. Conselhos e

conferências são garantidos nas três esferas de gestão do SUS pela Lei n°

8.142, de 28 de dezembro de 1990. O SUS garante aos estados, ao Distrito

Federal e aos municípios autonomia para administrar os recursos da Saúde.

Para isso, é preciso que cada esfera de gestão tenha seu Conselho de Saúde

funcionando de forma adequada. Ao Ministério da Saúde (MS) e às secretarias

estaduais e municipais de Saúde cabe a implementação de mecanismos para a

gestão e apoio ao fortalecimento do controle social no SUS.

O Participa SUS é um programa do Ministério da Saúde para ser

executado através da política da Secretaria de Gestão Participativa (SGP) para

o Sistema Único de Saúde, que “objetiva promover a gestão participativa,

incorporando outras ferramentas de gestão, como a escuta dos cidadãos, o

monitoramento e avaliação das ações e serviços de saúde, além da auditoria,

sob enfoque ampliado”. Compreende todos os mecanismos de deliberação e

de gestão compartilhados, com ênfase no controle social, realizado por meio

dos conselhos e conferências de saúde, na participação e mobilização popular

e no funcionamento de ouvidorias e pesquisas sobre a satisfação dos usuários

do SUS. Inclui, ainda, ações de educação popular em saúde, difusão dos

direitos dos usuários e estratégias de promoção de eqüidade em saúde para as

populações em condições de desigualdade. São marcas dessa política: a

reafirmação dos pressupostos da reforma sanitária sobre o direito universal à

saúde, como responsabilidade do estado, a construção de um pacto de

promoção da gestão estratégica e participativa entre as três esferas de

governo, a ampliação dos mecanismos de participação popular nos processos

de gestão do SUS, de forma a garantir sua consolidação como política de

inclusão social e conquista popular, a adoção de mecanismos e práticas de

gestão participativa, nas três esferas de gestão do SUS, envolvendo gestores,

prestadores de serviços, trabalhadores da saúde e usuários do SUS.

A partir dessa perspectiva, a regulação do setor tem buscado um

processo de qualificação - que deve aparecer em todas as dimensões de

operação do setor (assistencial, econômico-financeira, operacional e na busca

da satisfação do usuário) - de operadoras, prestadores de serviços,

beneficiários e do próprio órgão regulador.

7.8. Inexistência de Agendas de Atividades/Eventos Regional, Estadual

e Municipal com Beneficiários, Operadoras, Prestado res,

ANS/MS/SEES/SMS, para Aprofundamento acerca da Saúd e

Suplementar

Entender o universo da saúde suplementar de forma precisa e na

dimensão da sua complexidade exige o reconhecimento de que não podemos

nos limitar a debatê-la apenas com o foco de empresas que prestam

atendimentos caracterizados como assistência médica individual, por demanda

espontânea das pessoas quando doentes e que podem pagar mensalidades

por esses atendimentos. Mas, entendemos que compete a todos os

subsistemas de saúde que compõem o sistema de saúde brasileiro,

independente de ser público, privado ou filantrópico, o compromisso com a

qualidade, integralidade e resolutividade da atenção à saúde, primordialmente

a superação das práticas centradas na alta complexidade pela incorporação

desenfreada de tecnologia a qualquer preço por ser a sua remuneração mais

elevada no mercado.

O modelo médico-assistencial privatista, que segundo Paim (2002) ainda

predomina no Brasil, não contempla o conjunto das demandas de saúde da

população e está voltado para os indivíduos que, dependendo do seu grau de

conhecimento e/ou sofrimento, procuram os serviços de saúde por “livre

iniciativa". Desta forma os indivíduos e os grupos populacionais que não

percebam a existência de problemas de saúde ou que não estejam alertas para

as medidas de prevenção deixarão de ser alcançados pelo sistema de saúde,

já que não constituiriam uma demanda espontânea.

Isso significa dizer que há todo um investimento na dor e sofrimento do

ser humano, para só então pode ser estabelecido o atendimento. Se contrapor

a essa forma de intervenção é pensar um sistema de saúde suplementar que

garanta uma linha de cuidado, capaz de atuar frente às necessidades de

saúde, independente da percepção ou não dos beneficiários, para

modificações significativas nos níveis de saúde dessa população coberta.

Mattos (2003) destaca o fato da disputa pela reforma sanitária brasileira

produzir um dos sentidos da integralidade que é o que esta gravado na

Constituição Federal: a não aceitação de uma política voltada para a oferta de

serviços assistenciais descompromissada com as conseqüências dessa oferta

sobre o perfil epidemiológico da população, assim como a não aceitação do

ordenamento de um sistema descontextualizado das necessidades e dos

problemas de saúde das pessoas e da população.

Nesta perspectiva, há necessidade de ampliação de atividades que

aprofundem os debates acerca do universo das práticas cotidianas da

produção do cuidado à saúde, das relações estabelecidas entre os diversos

segmentos que compõem a saúde suplementar, bem como da visibilidade das

ações e serviços desenvolvidos por esse setor. Uma constatação observada

nesta pesquisa foi a pouca e até mesmo a falta de conhecimento sobre a

saúde suplementar por parte, principalmente, de pessoas que deveriam estar

inteiradas sobre este sistema de saúde. A promoção de eventos diversificados,

tais como: encontros, seminários, fóruns, congressos e outros tipos de técnicas

de trabalho com grupos de interesse para a saúde suplementar, deve constituir

uma estratégia de troca de experiências, de disseminação de conhecimento e

divulgação das ações da saúde suplementar, bem como a avaliação e

formulação das diretrizes da política para saúde suplementar. É evidente que

esses eventos devem ser pensados para um determinado público, com

abordagem apropriada dos temas ou assuntos pertinentes ao contexto da

realidade vigente e com objetivos e resultados específicos. Embora essas

técnicas de grupo, tenham muito a ver entre si, nem sempre costumamos

distinguir muito bem, a finalidade e o propósito de uso de cada uma delas e

nesta situação, convém uma preocupação redobrada na aplicação das

mesmas.

Para efetividade desta ação, seria de suma importância à formulação de

parcerias que contemplem o envolvimento de todos desde a promoção,

organização, realização, até o apoio às atividades/eventos, visando a

qualificação da saúde suplementar.

Dentre várias situações apontadas nesta pesquisa, a necessidades de

reorientação estrutural do sistema da saúde suplementar é uma das condições

com prioridade de realização, a expansão dos planos de saúde ao longo das

dessas três décadas favoreceu oferta de serviços de saúde com características

diferenciadas, o relacionamento estabelecido entre as operadoras, prestadoras

e beneficiário permeado por interesse divergentes e conflituosos. A regulação

dos serviços da saúde suplementar, voltado muito mais para a racionalidade

dos recursos, do que ordenamento do acesso e dos serviços.

8. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir dos levantamentos realizados junto às operadoras e aos

prestadores pesquisados, observou-se que muitas características deste

mercado da saúde no Estado, são expressões da realidade do país, ou seja, do

cenário nacional, que se reproduzem em Mato Grosso, como modelo

hegemônico de prestação de serviços, fortemente centrado na racionalização

de custos, concepção de saúde voltada às ações curativas e hospitalocêntrica,

fragmentação das ações e serviços do cuidado à saúde, inexistência de espaço

de controle social para o subsistema da saúde suplementar.

É passível de observação que muitos elementos deste mercado são

expressões da realidade nacional, ou seja, o cenário nacional se reproduz no

âmbito estadual. Observamos ainda outras peculiaridades da saúde

suplementar do país que são extremamente predominantes em Mato Grosso,

tais como: A concentração das operadoras e prestadores nas grandes cidades,

ou grandes centros de desenvolvimento geopolítico, econômico, social e

administrativo do Estado. Nesta configuração, quatro regionais de saúde:

Cuiabá, Rondonópolis, Tangará da Serra e Sinop, concentram 48,40% da

cobertura dos planos de saúde. Seguindo essa tendência em relação a

beneficiários de planos de saúde, a concentração de cobertura da capital

sobre-saí em relação aos demais municípios do interior de Mato Grosso com

beneficiários cadastrados, que perfazem 48,25%. Observamos também a

existência de alguns municípios nos quais não consta cadastro de nenhum

beneficiário de plano de saúde.

Um aspecto que guarda correlação com os levantamentos em nível

nacional refere-se à concentração dos beneficiários na população

economicamente ativa 55,13% em Mato Grosso, sendo que a tendência

nacional e de 52%; chamando a atenção para a distribuição de beneficiários

com concentração na faixa etária de 20 aos 29 anos e que totalizam 22,1%, as

menores coberturas por faixa etária estão compreendidas entre os beneficiários

de 10 a 19 anos, que representam 12,27%, e no outro extremo os idosos

(acima de 70 anos) com 16,86% de cobertura. Ligando esta informação ao

perfil dos beneficiários dos planos de saúde em Mato Grosso, observamos que

se caracteriza pela grande maioria de trabalhadores com emprego no mercado

formal, principalmente inseridos no terceiro e secundário setor da economia,

apontando uma correlação muito estreita entre renda e acesso à carteira de

plano de saúde. A maior concentração dos beneficiários cobertos pelos planos

pertence àqueles com rendimentos acima de 20 salários mínimos (47,42%),

seguidos daqueles que estão entre 10 a 20 salários mínimos (33,1%) e

posteriormente dos que estão entre 5 a 10 salários mínimos (17,4%), juntos

estes dois últimos perfazem 50,5% dos beneficiários.

Uma característica observada em Mato Grosso, diz respeito à

concentração considerável dos beneficiários de planos de saúde da assistência

médica, representando 88%, ficando para a assistência odontológica somente

12 % dos beneficiários.

Chama atenção a existência de uma quantidade considerável de

operadoras atuando no Estado, 93% das cadastradas, e que tem sede em

outros Estados, assim como as operadoras sem nenhum cadastro de

beneficiários e que representam 26% do total de operadoras sediadas em Mato

Grosso. Um aspecto de destaque durante a pesquisa, foi depararmos com

informação acerca de existência de operadoras no Estado que não sofrem

nenhum tipo de regulação, mas, em virtude da não disponibilidade de tempo

hábil para uma investigação consistente e detalhada, e considerando a

exigência desta ação para o levantamento de dados e pela seriedade da

situação, decidimos recomendar que novos estudos aprofundem sobre essa

situação.

O mercado de saúde suplementar apresentou em Mato Grosso, um leve

crescimento nos períodos de 2003 a 2007. Em 2003 a cobertura no Estado era

de 9,96%. Em 2004, observamos que a criação da operadora de autogestão

pública (inclusive objeto deste estudo) influenciou grandemente para o

aumento dos beneficiários da saúde suplementar no Estado. Passando a

cobertura de 11,01% (2003) para 12,11% (2004) e recentemente, junho de

2007, a ANS registrava uma cobertura de 11,4% da população coberta pelo

mercado de saúde suplementar no Estado, mostrando uma cobertura abaixo

da região Centro-Oeste (17,2%) e com uma diferença significativa em relação à

cobertura do país (24,6%). Interessante trazermos a tona a informação

referente à cobertura dos planos de saúde no ano de 2000, segundo dados do

PNAD estimava-se que 13% da população era coberta por esses planos,

cabendo ressaltar que neste período a gestão da saúde pública do Estado

iniciava uma série de investimentos e reorganizava sua rede de atenção -

consórcios intermunicipais, hospitais regionais, entre outros. Esta situação

sinaliza para a possibilidade de que uma rede de saúde pública organizada

com eficiência e resolutiva pode contribuir com a redução da procura dos

planos privados de saúde.

A concentração de atendimentos da saúde suplementar em Mato

Grosso está centrada no atendimento hospitalar e ambulatorial, neste último

direcionam-se as consultas especializadas, como ginecologia, pediatria e

ortopedia, essa tendência aponta à lógica do modelo assistencial vigente no

Estado, tanto na saúde suplementar como no sistema único de saúde, pois, se

analisamos os tipos de procedimentos (alta complexidade - Janeiro a Julho/07)

ofertados no Estado pelo setor público, constataremos que 55,52% dos

recursos destinados à compra desses procedimentos vão para o setor privado,

contra 44,48% para o setor público.

O Estudo sinalizou pontos comuns quanto às estratégias e mecanismos

de regulação adotadas pelas operadoras, instituídas no controle e

disciplinamento da prática de profissionais de saúde e da utilização de serviços

pelos usuários como: autorização prévia, estabelecimento de “pacotes” de

serviços, presença de auditores das operadoras nos hospitais prestadores de

serviços e normatização dos serviços médicos por parte das operadoras. Estas

são as situações mais adotadas pelas operadoras para microrregular a

operacionalização de seus serviços. Acreditamos que o tema Regulação

merece um aprofundamento maior, pois sem sombra de dúvida é um dos

fatores primordiais para a inversão do modelo de gestão e assistência

praticado pelas operadoras e prestadores.

Outro elemento importante neste estudo, refere-se aos conflitos que se

estabelecem em relação à incorporação de novas tecnologias na assistência à

saúde pelos prestadores e/ou pelo profissional médico, principalmente quanto à

utilização de procedimentos novos, de alto custo e não contratados pelas

operadoras, as divergências estão focadas muito mais na lógica de

racionalização de recursos, do que na opção pela utilização das chamadas

tecnologias leves ou na preocupação pela resolutividade que alta tecnologia

pode oferecer quando bem utilizada. Sendo este tema responsável por

desavenças entre prestadores, profissionais médicos e as operadoras, onde

estas últimas se queixam da pressão das corporações empresariais de

medicamentos, equipamentos e insumos médico-hospitalares. Por outro lado,

os profissionais médicos se queixam que essa situação interfere na autonomia

da conduta profissional e no relacionamento com os seus pacientes. Essa

pressão para uso de tecnologia de alta complexidade também é exercida pelos

próprios beneficiários dos planos de saúde.

Quanto à interface das operadoras com o Sistema Único de Saúde em

Mato Grosso, observa-se pelas respostas dos entrevistados, que inexiste essa

relação, embora haja reconhecimento que seus beneficiários utilizam os

serviços do SUS, principalmente nas urgências e emergências e nas situações

onde no município de origem do beneficiário não há prestadores credenciados

pelas operadoras, assim como na alta complexidade, mas especificamente nos

transplantes, por falta de cobertura parcial desses serviços. Este também é um

dos aspectos que carece de maior aproximação entre setor público e privado

para estabelecimento de relações formais que construam maior garantia de

cuidado integral à saúde dos beneficiários. Cabe ressaltar que o ressarcimento

deve ser tema amplamente discutido entre os envolvidos, a fim de superar os

conflitos decorrentes da utilização indevida dos serviços do SUS por parte das

operadoras, e principalmente evitar que recaiam sobre os beneficiários

penalizações por essas ações.

Aportarmos neste estudo, a importância dos órgãos de Defesa do

Consumidor em relação à garantia dos direitos básicos dos beneficiários dos

planos de saúde e seu papel para contribuir com a melhoria dos serviços

ofertados. As demandas do beneficiário ao PROCON/MT são consideradas

pequenas em relação ao número de contratos e operadoras atuando no

Estado, basta verificarmos que no período de 2003 a junho de 2007 foram

registradas 270 reclamações, o que perfaz uma média de 5 (cinco)

reclamações por mês. Outros canais utilizados pelos beneficiários são as

Ouvidorias e as instâncias do judiciário. Tudo indica que a falta de

entendimento dos reais direitos e de um espaço de controle social para esta

área do sistema de saúde brasileira, pode estar contribuindo para fragilidade da

fiscalização, controle e avaliação da qualidade dos serviços recebidos.

Faz-se necessário registrarmos que no desenvolvimento desse estudo

deparamos com enormes dificuldades no processo de obtenção de

informações, tanto no que se refere ao acesso, como à consistência de alguns

dados considerados importantes para estudos e analises, assim como para o

estabelecimento de ações assistenciais e de gestão dos serviços de saúde

suplementar.

O marco jurídico legal desenhado pela sanção da Lei 9.656/98 que

dispõe tanto sobre a regulação financeira, a definição dos limites de cobertura,

garantias assistenciais aos beneficiários do sistema de saúde suplementar, e

que decididamente imprimiu uma reorientação das ações de saúde a esses

beneficiários de planos privados de saúde, possibilitou grandes avanços ao

longo desses anos. Não poderíamos aqui deixar de reconhecer o papel

fundamental da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS neste

processo.

Em que pese esse avanço, ainda existem vários desafios a superar,

destacando:

- Estabelecimento de linha de cuidados que contemple as ações da

atenção básica, de média e alta complexidade com foco na integralidade do

cuidado;

- A organização da oferta de serviços fundamentada na necessidade dos

beneficiários e não na oferta das especialidades médicas disponíveis;

- A necessidade de análise e aprofundamento do debate acerca das

possíveis normatizações e regulações pelos órgãos públicos, operadoras e

prestadores numa ação de cooperação;

- O estabelecimento e consolidação de melhores relações entre as

operadoras, prestadoras, beneficiários e gestores públicos, embora saibamos

que essa convivência nem sempre será harmônica, mas entendemos que

poderá ser construída uma permanente relação solidária, pautada em vínculos

de respeito, ética e responsabilização, motivadas pela complementariedade

das ações que se configuram entre esses atores.

O estabelecimento de estratégias de vínculo com o beneficiário

superaria inclusive, a falta de acompanhamento da utilização dos serviços,

permitindo subsidiar melhorias na assistência e na gestão dos serviços

ofertados.

O conceito ampliado de saúde constitui importante referencial para

análise da prática da assistência à saúde assim como oferecer subsídios para

que a saúde suplementar organize e funcione de fato e de direito,

complementar e suplementar ao setor público.

Finalmente esperamos que o presente estudo possa de alguma forma

subsidiar a implementação da política de regulação setorial da ANS no Estado

de Mato Grosso.

9. BIBLIOGRAFIA

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10. Anexos

10.1. Questionários

APÊNDICE A – QUESTIONÁRIO PARA PRESTADORES DE SERVIÇOS DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADOR DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PRESTADOR 1) O prestador pertence à rede própria (de alguma operadora) ou é credenciado pela operadora? □ Rede própria □ Credenciado

Especificar a quais operadoras estão credenciadas: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.1) O prestador é: □ Privado □ Filantrópico □ Público

Nome do Prestador: Endereço: Telefone: e-mail: CNPJ/CPF: Caracterização do hospital: [ ]Geral [ ]Maternidade [ ]Cardiológico Responsável Técnico:

Questionário número: Nome do pesquisador: Local: Data:

2) O hospital possui Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES? □ Sim CNES N.___________ □ Não 3) Este serviço é credenciado ao SUS? □ Sim □ Não 4) Qual o número total de leitos do hospital? _____________________ 5) Número de leitos por especialidade:

Obstétricos e ginecológicos Clínica Pediatria Cirurgia UTI UTI NEONATAL Outros

6) Qual o número de leitos credenciados pelo SUS: ______________________________________________________ 7) Qual o número de leitos contratados ou credenciados por operadoras? _______________________________________________________ 8) Quais serviços são ofertados para apoio à internação? □ Interconsultas? urgência/emergência? □ Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia □ Centro Cirúrgico □ UTI □ Hemodinâmica □ Hemoterapia □ Hemodiálise □ Quimioterapia □ Radioterapia □ Centro Obstétrico □ Neonatologia □ Hospital/dia □ Outros Especificar__________________________________________________ 9) Há diferenças entre o relacionamento do hospital com operadoras sediadas no Estado e com aquelas sediadas em outras unidades da federação? □ Sim.

□ Não. 10) Em caso afirmativo, que conseqüências têm o fato de a operadora ter a sede em outro estado? □ Lentidão na concessão de autorizações; □ Menor fiscalização/controle do prestador; □ Menor contato com o beneficiário, dirimindo, assim, impasses cujo impacto é

negativo para o prestador; □ Outras. Citar: _____________________________________________________ 11) A maioria dos acessos às internações ocorre através de: □ Encaminhamento do médico de outros serviços da operadora □ Encaminhamento do médico do próprio hospital □ Encaminhamento realizado pela própria operadora □ Outro Especificar _________________________________________________ 12) Para internação de urgência, o hospital solicita autorização prévia da operadora? □ Sim □ Não 13) Existe pagamento de internação por “pacote”? □ Sim □ Não 14) Em caso afirmativo, em qual procedimento? □ Parto normal □ Parto cesáreo □ cardiologia □ Ortopedia □ Outros Especificar ________________________________________________

15) Como se dá a negociação com a operadora acerca dos valores e qual a composição tecnológica dos pacotes ou a composição de pacotes? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 16) Há auditor permanente da operadora no hospital? □ Sim □ Não 17) O Hospital possui serviço de auditoria interna? □ Sim □ Não 18) Qual o impacto da presença do auditor no hospital?

□ Acelera a concessão de autorização prévia; □ Reduz a liberdade da prática médica; □ Aumenta a previsibilidade quanto ao faturamento futuro do hospital; □ Outros. Citar: __________________________________________________ 19) Nos casos de urgência, em caso de impossibilidade de autorização prévia da operadora (em situações em que o atendimento é realizado à noite, nos fins de semana e feriados), qual o mecanismo utilizado para garantir a internação? □ A operadora mantém serviço de atendimento 24 h para autorizações □ Há necessidade de autorização prévia, portanto não se atende □ Há facilidade de acesso, inclusive nos fins de semana e feriados, exceto para os

procedimentos de média e alta complexidade que possuem regras específicas de autorização

□ Não necessita de autorização prévia □ Outros Especificar_________________________________________________

20) A operadora exige algum tipo de autorização para uso do suporte diagnóstico necessário ao atendimento de urgência/emergência? □ Sim, sempre. □ Sim, para alguns procedimentos ou exames. Indique quais: □ Não

21) A transferência do paciente internado para leito de CTI ocorre através de: □ Liberação conforme solicitação do médico assistente □ Autorização prévia da operadora □ Outro Especificar__________________________________________________

22) A transferência para CTI de outro prestador ocorre através: □ De indicação do médico, que faz o contato, define pela internação e a transferência

para o CTI □ De encaminhamento pela operadora □ Outro Especificar ________________________________________________

23) Quais os critérios seguidos pelo hospital para a assistência de cuidados intensivos: □ Segundo definição do médico. □ Protocolo definindo critérios para atendimento □ Renovação de autorização para permanência no CTI □ Outro Especificar_________________________________________________ 24) A operadora autoriza a transferência de pacientes do pronto-socorro para a enfermaria antes das 12 horas previstas em alguns contratos? □ Sim. □ Não. 25) Quando o paciente tem indicação cirúrgica eletiva, a autorização para a realização da cirurgia ocorre através de:

□ Liberação conforme solicitação do médico assistente □ Autorização prévia da operadora □ Outro Especificar__________________________________________________

26) Como ocorre o acesso às vagas hospitalares para o atendimento ao parto: □ Encaminhamento do obstetra que acompanha a gestante no pré-natal, com guia

previamente autorizada □ Encaminhamento pela operadora ao serviço de especialidade □ É responsabilidade do beneficiário a busca de vagas disponíveis na rede própria ou

credenciada □ Existe uma central de vagas na operadora que providencia a vaga □ Outro Especificar_________________________________________________

27) Existe planejamento do acesso da gestante de alto risco aos leitos de CTI? □ Sim, é possível planejar com antecedência na rede própria/ credenciada. □ Não é possível garantir o acesso com antecedência, pois as vagas são utilizadas em

função da disponibilidade do momento □ Outro Especificar_________________________________________________

28) O acesso à internação do recém-nascido em UTI neonatal ocorre através de: □ Liberação conforme solicitação do médico assistente □ Autorização prévia da operadora □ Outro Especificar__________________________________________________ 29) O acesso à internação do recém-nascido em UTI neonatal de outro prestador ocorre através da: □ Da indicação do médico, que faz o contato, define pela internação e transferência

para o UTI □ Da operadora, que define a internação □ Outro Especificar__________________________________________________

30) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência cardiológica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar? □ O beneficiário busca um hospital credenciado □ O médico interna o beneficiário no hospital credenciado de sua escolha □ A operadora indica o hospital credenciado □ Outro Especificar__________________________________________________

31) Como ocorre o acesso para o uso de stents: □ Liberação conforme solicitação do médico assistente □ Autorização prévia da operadora □ Concessão pela Operadora □ Outros Especificar__________________________________________________

32) A implantação de stent requer: □ Indicação do médico assistente

□ Constar de protocolo da sociedade brasileira de cardiologia □ Constar de protocolo próprio. □ Outra. Especificar: _______________________________ 33) Caso exista indicação médica, como se dá o acesso ao uso de stents? □ Liberação mediante solicitação médica; □ Autorização prévia □ Depende do tipo de plano (individual ou coletivo); □ Outra. Especificar:__________________________________________________ 34) Como se dá a autorização para a utilização de prótese ortopédica de materiais importados nacionalizados (por exemplo, cabeça de fêmur). □ Protocolo □ Indicação médica □ Autorização mediante auditoria □ Não há cobertura 35) Este hospital utiliza protocolos clínicos para a assistência aos beneficiários? □ Sim □ Não Caso utilize, para quais situações?__________________________________ 36) Quem define os protocolos: □ A operadora □ O próprio hospital □ As sociedades de especialidades médicas, que estabelecem padrões baseados em

critérios científicos (“Medicina baseada em evidências” ou outros) □ O SUS □ Outros Especificar_________________________________________________ 37) Os protocolos clínicos existentes abordam: (pode-se marcar mais de uma opção): □ Orientação da conduta médica □ Definição do tipo de procedimentos a ser solicitados □ Outros Especificar ________________________________ 38) O Hospital tem definido normas e rotinas que abordam: □ Definição do número de procedimentos a serem autorizados (é fluxo de atendimento) □ Definição do fluxo de referenciamento do beneficiário (é fluxo de atendimento) □ Outros Especificar__________________________________________________ 39) Havendo necessidade de procedimento que não conste ou exceda o número previsto pelo protocolo, a conduta adotada é: □ Não há cobertura prevista □ Há exigência de uma autorização prévia

□ A autorização ocorre após análise do médico auditor da operadora □ Outro Especificar__________________________________________________ 40) Como a operadora se comporta quanto à reutilização de materiais, como o shaver e o filtro para hemodiálise? □ Segue regulamentação da Anvisa que condena a reutilização dos materiais e, portanto, paga-os integralmente; □ Paga apenas uma fração do valor dos materiais, sinalizando assim que os materiais devem ser reutilizados.

41) Quais as situações/procedimentos mais sujeitos à glosa? □ Atendimento em UTI, sem autorização prévia; (Internações sem autorização prévia/apartamentos) □ Atendimento em UTI de paciente em situação irregular com a operadora; □ Medicamentos; □ Insumos e materiais; □ Órteses e próteses; □ Honorários médicos; □ Mudanças de procedimentos; □ Procedimentos não incluídos em protocolo ou em número superior ao estabelecido

42) Há uma estimativa de quanto as glosas representam do faturamento do hospital junto à operadora? ( indicar %) 43) Como são resolvidas as divergências médicas, administrativas e financeiras acerca dos procedimentos realizados? □ Revisão técnica; □ Auditoria; □ Glosa direta. □ Outro. Citar: ______________________________________________________

44) A nova legislação dos planos de saúde (Lei nº 9.656/98) trouxe alterações no relacionamento do hospital com a operadora? □ Não. □ Sim. Citar: ______________________________________________________ 45) Há diferenças no relacionamento do hospital com as diferentes modalidades de operadoras (medicina de grupo, cooperativa, autogestão seguradoras, filantrópicas)? □ Sim. □ Não.

46) Em caso afirmativo, quais modalidades de operadora estão mais fortemente associadas às características listadas? 44.1

Autonomia médica

44.2 Facilidade autorização

prévia

44.3 Grande número

de glosas

44.4 Baixa

remuneração

44.5 Auditagem

44.6 Uso de

sistemas de informação

Medicina de grupo

Cooperativa Autogestão Seguradora Filantrópica 47) Este hospital dispõe de sistema de informação? □ Sim □ Não 48) Caso exista, os tipos são: □ Prontuário eletrônico □ Cartão de saúde □ Registros epidemiológicos □ Faturamento □ Outro Especificar___________________________________________________ 49) Este hospital já implementou o Sistema de Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS)? □ Sim □ Não 50) Existe algum mecanismo de comunicação ou contato regular do prestador com o beneficiário? □ Sim □ Não 49) Em caso afirmativo, esse contato se dá através de: □ Ouvidoria □ Serviço de atendimento telefônico □ Boletim Informativo □ Envio de extrato de utilização □ Pesquisa de satisfação dos usuários

□ Conselhos □ Outro Especificar_____________________________________________________ 51) Existe mecanismos de identificação do beneficiário atendido em serviço de emergência para o seu acompanhamento futuro (follow up)? □ Sim □ Não 52) Como se dá a contratação do profissional médico? □ É contratado pela operadora, juntamente com o prestador; □ É contratado pelo prestador como pessoa jurídica, de forma terceirizada; □ É contratado pelo prestador diretamente; □ É contratado pela operadora, através de empresa, de forma independente da

administração do hospital. □ Outra situação Especificar 53) Caso os serviços médicos sejam terceirizados, como o hospital gerencia a prática médica: □ Central de Gerenciamento de Leitos; □ Não houve mudança na rotina; □ Outros mecanismos. Citar: ____________________________________________ 54) Quando ocorre mudanças na rotina e normatização das operadoras o prestador é informado? □ Sim □ Não 55) O prestador tem conhecimento das normas de auditoria da operadora? □ Sim □ Não

APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO PARA OPERADORAS DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADOR DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA OPERADORA 1) Número de beneficiários: 2) Número de planos: 3) Número de planos coletivos: 4) Número de planos individuais/familiares: 5) Tipos de planos (segmentação) oferecidos: 6) Assinale no quadro abaixo a forma como são assegurados os serviços assistenciais:

Rede 6.1 Serviços Ambulatoriais

(A)

6.2 Serviços Hospitalares (B)

6.3 Serviços de Apoio Diagnóstico/Terapêutico(C)

(A) Rede própria (B) Rede credenciada

Nome da operadora: Cidade/UF: Modalidade: Nome e cargo do interlocutor: Responsável técnico:

Questionário número: Nome do pesquisador: Local: Data:

(C) Livre escolha 7) Quais são os três principais prestadores? 7.1 Segundo número de atendimentos: 7.2 Segundo volume de faturamento: 8) Assinale na relação abaixo os mecanismos que a operadora adota para a regulação da utilização pelos beneficiários dos serviços assistenciais oferecidos pela rede prestadora: □ (1) Autorização prévia □ (2) Porta de entrada (ex.: médico generalista) □ (3) Direcionamento (utilização direcionada de prestador) □ (4) Hierarquização da Rede (encaminhamento por grau de complexidade) □ (5)Co-participação (parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização

do procedimento) □ (6) Franquia (valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem

responsabilidade de cobertura) □ (7) Não pratica □ (8) Outros Quais________________________________________________ 9) Quais dos mecanismos apontados na questão 1 são utilizados na regulação de planos, segundo os tipos de segmentação: (listar números referentes a cada mecanismo)

Segmento Indiv/familiar Coletivo Referência . Hospitalar com Obstetrícia Hospitalar sem Obstetrícia Ambulatorial Odontológico 10) A operadora possui Central de Atendimento ao Cliente (Call Center, 0800)? □ Sim □ Não 11) Em caso afirmativo, qual a função do Call Center :

□ Direcionamento a prestador □ Fornecimento de autorização prévia □ Prestação de informações a beneficiários (carências, coberturas, etc). □ Outra. Citar: _______________________________________________________ 12) Quais os critérios que o atendente do Call Center usa para referenciar os beneficiários para os prestadores: □ Nenhum critério pré-definido □ Escolha própria do beneficiário □ Localização geográfica □ Tipo de plano (individual ou coletivo) □ Custo para o prestador □ Gravidade do problema □ Encaminhamento por outro profissional □ Prestador de maior procura pelos beneficiários □ Outro. Especificar:

_______________________________________________________ 13) Assinale abaixo os critérios utilizados para o credenciamento dos prestadores individuais: □ Disponibilidade do profissional no mercado □ Reputação no mercado □ Grau de especialização □ Necessidade de diferentes produtos pela operadora □ Indicações pessoais □ Grau de utilização de serviços de apoio diagnóstico □ Número de encaminhamentos por consulta/procedimento realizados. □ Outros Especificar____________________________________________ 14) Assinale abaixo os critérios utilizados para o credenciamento dos prestadores empresariais: □ Disponibilidade do serviço no mercado □ Preço □ Reputação no mercado □ Incorporação de tecnologia □ Necessidade de diferenciação dos produtos em função dos diferentes tipos de planos □ Outros Especificar___________________________________________ 15) A operadora classifica os hospitais segundo o nível de incorporação tecnológica e de recursos humanos? □ Sim □ Não 16) Em caso afirmativo, que tipo de repercussões essa prática traz? □ Tem impacto direto sobre a tabela de pagamentos

□ É um fator levado em consideração para a flexibilização de demandas dos prestadores (glosas, procedimentos extras, etc)

□ É uma informação importante para formação de redes de prestadores para cada plano oferecido pela operadora;

□ Outras. Especificar: __________________________________________________ 16.1) Quais são os itens considerados para classificação dos Hospitais? □ Hotelaria □ Incorporação Tecnológica □ Certificação por Organismo de Acreditação Hospitalar □ Corpo Clinico Especializado □ Credibilidade da Instituição □ Localização e Infra-estrutura □ Outros.

Especificar:__________________________________________________________ 17) A operadora realiza compras de materiais para o suprimento dos hospitais contratados? □ Sim □ Não 18) Em caso afirmativo, quais os materiais mais frequentemente comprados pela operadora? □ Medicamentos □ Órteses e próteses □ Outros materiais. Quais? _____________________________________________ 19) O que orienta essas compras? □ Preços □ Marcas □ Indicação do prestador □ Disponibilidade e Agilidade de Entrega do fornecedor □ Qualidade do material a ser adquirido □ Outras características. Quais? __________________________________________ 20) Em situações de Urgência e Emergência, a operadora utiliza algum mecanismo de regulação dessa utilização? □ Sim Qual? ______________________________________________________ □ Não 21) Nos casos de urgência e impossibilidade de autorização prévia da operadora, (atendimentos realizados à noite, nos fins de semana e feriados), qual o mecanismo utilizado para garantir a internação? □ Não se libera o atendimento, visto que há necessidade de autorização prévia

□ Libera-se o acesso, inclusive nos fins de semana e feriados, exceto para os procedimentos de média e alta complexidade que possuem regras específicas de autorização

□ Libera-se o atendimento, inclusive para procedimentos de média e alta complexidade

□ Outros Especificar_________________________________________________ 22) Há necessidade de algum tipo de autorização da operadora para uso do suporte diagnóstico necessário ao atendimento de urgência/emergência? □ Não □ Sim, sempre □ Sim, em algumas situações. Especificar:

_________________________________________ 23) A operadora possui algum instrumento (manual de normas e procedimentos, material publicitário) para informar como os beneficiários devem proceder nos atendimentos de consultas, realização de exames, internações e urgência/emergência? □ Manual de normas □ Manual de procedimentos □ Site/internet □ Call Center □ Outros Quais?________________________________________________ 24) A operadora faz acompanhamento de alguns grupos de patologias (case management), e/ou de beneficiários? □ Sim □ Não 25) O que levou a operadora a adotar o case management? □ A necessidade de regulação da utilização dos serviços assistenciais □ A necessidade de padronização da qualidade da atenção oferecida □ Outra razão. Especificar :

_____________________________________________________ 26) Para quais patologias é usado o case management? □ Cardiologia □ Obstetrícia □ Oncologia □ Doenças Crônicas (diabetes) □ Ortopedia □ Outra. Citar: ________________________________________________________ 27) Quais os critérios para a seleção de patologias para acompanhamento? □ Patologias cuja padronização de procedimentos médicos é escassa □ Patologias em que a utilização de serviços de apoio diagnóstico é elevada □ Patologias de alto grau de complexidade do cuidado

□ Outros. Citar:________________________________________________________ 28) Como se dá o acesso aos seguintes exames de investigação fetal? Ultra-som Doppler Cardiotocografia fetal Liberação conforme solicitação médica Autorização prévia Liberação conforme protocolo Co-pagamento Outros. Especificar:

29) Existe necessidade de autorização prévia para a internação do recém-nascido no CTI neonatal? □ Sim □ Não 30) Para a utilização de UTI neonatal: □ O Recém Nascido - RN pode utilizar o código da mãe □ É feito um código provisório para o RN □ Não há necessidade de utilização de código, o uso de serviço é automático nesses

casos □ Há necessidade de co-pagamento conforme o número de dias de internação na UTI □ Outro Especificar_____________________________________________ 31) Para a realização de ressonância nuclear magnética, o beneficiário necessita de: □ Liberação conforme solicitação médica □ Autorização prévia □ Co-pagamento □ Liberação conforme protocolo □ Perícia médica □ Outro

Especificar_____________________________________________ 32) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência cardiológica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar? □ O próprio beneficiário busca o hospital □ O médico interna o beneficiário no hospital geral de sua escolha □ Encaminhamento pela central de atendimento da operadora □ Outra Especificar__________________________________________________ 33) A operadora define protocolos clínicos ? □ Sim □ Não 34) Os protocolos clínicos são utilizados para: (pode ser marcada mais de uma opção) □ Não há utilização de protocolos clínicos

□ Orientar a conduta médica □ Definir os tipos de procedimentos a serem autorizados □ Definir o número de procedimentos a serem autorizados □ Definir o fluxo/referenciamento do beneficiário □ Outro

Especificar_____________________________________________ 35) Se é necessário um procedimento que não consta ou que excede o número previsto pelo protocolo clínico, a conduta adotada é: □ Não Autorização □ Exigência de autorização prévia □ Autorização após análise do médico auditor □ Co-pagamento □ Outro

Especificar_____________________________________________ 36) Existem divergências (médicas, administrativas e financeiras) com os prestadores, em relação aos procedimentos realizados? □ Sim □ Não 37) Em caso afirmativo, quais são as causas mais freqüentes? □ Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido □ Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano □ Realização de procedimentos sem autorização prévia da operadora □ Valor total dos procedimentos superando teto financeiro □ Protocolos experimentais □ Outro. Especificar:

_____________________________________________________ 38) A operadora trabalha com “consultas bonificadas”? □ Sim □ Não 39) Quais os critérios para a concessão do bônus ao prestador? □ Reduzido número de exames em relação à média dos demais médicos credenciados

por especialidade □ Queda na solicitação de exames por consulta em relação a período anterior □ Reduzido número de encaminhamentos por consulta em relação à média da

especialidade □ Outros. Citar:_______________________________________________________ 40) Existe sistema de informação na operadora? □ Sim □ Não

41) Caso exista, qual o tipo? □ Cadastro da clientela □ Prontuário eletrônico □ Cartão de saúde □ Registros epidemiológicos □ Outro. Especificar: __________________________________________________ 42) A operadora já implementou o Sistema de Troca de Informações em Saúde Suplementar □ Sim □ Não. Porque não?_________________________________________________________ 42.1) Como se deu a aceitação desse sistema por parte dos prestadores? □ Boa □ Não houve adesão completa □ Há resistência na maioria dos prestadores 43) A operadora constrói indicadores de utilização de serviços (número de exames/consulta, número de encaminhamentos/consulta, etc)? □ Sim □ Não 44) Que tipo de utilização a operadora faz desses indicadores? □ Advertência ao prestador com baixa produtividade; □ Concessão de bônus para prestadores produtivos □ Descredenciamento □ Programa de visita ao prestador por médico/auditor da operadora 45) Há Comitê de Especialistas na operadora? □ Sim □ Não 46) Em caso afirmativo, qual a função deste Comitê? □ Estabelecer protocolos clínicos; □ Prestar embasamento técnico ao Conselho de Administrador □ Mitigar conflitos com prestadores □ Outras. Especificar: _________________________________________________ 47) Quais são as causas mais freqüentes de divergências entre operadora e prestador? □ Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido (por quem?, qual?) □ Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano □ Realização de procedimentos sem autorização prévia da operadora □ Valor de procedimentos que superam o teto financeiro □ Glosas □ Outro Especificar____________________________________________

48) Existe sistema de informação acerca dos prestadores? □ Sim □ Não 49) Existe algum mecanismo de comunicação regular da operadora com o beneficiário? □ Sim □ Não 50) A operadora solicita aos beneficiários a elaboração de relatórios de acompanhamento da utilização de serviços? □ Sim □ Não 51) Caso existam sistemas de informação, qual o tipo? □ Cadastro da clientela □ Prontuário eletrônico □ Cartão de saúde □ Registros epidemiológicos □ Sistema de custos □ Sistema de informações gerenciais □ Outro Especificar_____________________________________________ 52) Existe acompanhamento das gestantes de alto risco? □ Sim, existe protocolo para orientação e encaminhamento □ Não, a conduta é do médico assistente

Exemplificar: _______________________________________________________

53) A operadora oferta leito de UTI à gestante de alto risco em caso de necessidade? □ Sim □ Não 54) Que outros benefícios, além da cobertura mínima obrigatória da Lei 9.656/98, a operadora oferece? □ Hospital/dia para atividades de atenção ao paciente mental □ Programa de assistência farmacêutica □ Assistência domiciliar □ Transporte pré-hospitalar □ Transporte aéreo □ Cobertura em viagem internacional □ Auxilio funeral □ Outros Especificar_____________________________________________ 55) A operadora estimula a internação domiciliar? □ Sim □ Não

56) A operadora oferece programas de promoção e prevenção, especialmente para os portadores de patologias de alta complexidade? □ Sim □ Não 57) Existe programa de benefício farmacêutico? □ Sim □ Não 58) Em caso afirmativo, que tipo de medicamento participa do programa? □ Medicamentos da farmácia popular □ Medicamentos de alto custo □ Outros. Citar:____________________________________________________ 59) Caso exista programa de benefício farmacêutico, esse se dá por: □ Aquisição em rede própria □ Reembolso total □ Reembolso parcial □ Desconto em farmácia credenciada □ Aquisição a preço de custo 60) No caso de participação do beneficiário no custeio do medicamento, como este se dá? □ Até 20% □ De 21% a 40% □ Acima de 40%

Entrevista Semi-Estruturada aos Níveis Diretivos

I - Nível diretivo geral 1- Como é a estrutura organizacional da operadora? 2- Quais os planos de saúde ofertados? 3- O(a) senhor(a) avalia que a partir dos serviços oferecidos nos planos de saúde se tem conseguido alcançar a integralidade na assistência? 4- Quais os mecanismos utilizados para a introdução e agregação de novas tecnologias e procedimentos? 5- Quais as formas de avaliação da eficácia de agregação de novas tecnologias? 6- Qual a interface com o SUS? É possível articular parcerias? 7- O que leva os usuários dos planos de saúde da operadora a procurarem o SUS? Existem casos dessa natureza na sua operadora? 8- Quais as mudanças que o processo de regulamentação do setor pela Lei nº 9.656/98 acarretou na operadora?

II - Gerência de Regulação Questões 1- Como é a estrutura organizacional da sua área de responsabilidade e quais os objetivos? 2 - Como são negociados com os prestadores os preços dos serviços assegurados pela operadora (medicamentos, materiais, diárias e cirurgias eletivas)? 3 - Como são feitas as autorizações para consultas, procedimentos diagnósticos e terapêuticos e internações? E os procedimentos/exames de alto custo? 4 - Quais os mecanismos de regulação dos prestadores próprios e contratados? 5 - Quais os mecanismos de regulação junto aos médicos e odontólogos que solicitam exames ou outros procedimentos acima da média? 6 - Como está organizado o sistema de auditoria médica e odontológica? 7 - Como está organizado o Call Center? Qual a interface que possui com a área de regulação? 8 - Os protocolos clínicos são utilizados como orientação da operadora? Com quais objetivos? 9- Quais as políticas que a operadora possui para regular a qualidade dos serviços prestados? Por exemplo, no caso do laboratório, a operadora exige periodicamente o controle externo de qualidade? 10 - Existem muitos casos de ressarcimento ao SUS? 11 - Que mudanças o processo de regulamentação do setor (Lei nº 9.656/ 98) acarretou para a operadora? 12 - Há uma estimativa dos principais itens glosados nas faturas hospitalares? Quanto as glosas representam dos pagamentos realizados aos hospitais no ano passado? 13 - Quais os mecanismos de regulação junto aos médicos que solicitam exames acima da média?

III - Gerência Assistencial ou Promoção à Saúde Questões 1 - Quais os critérios para organização da rede (há uma preocupação com garantia da oferta a todas as faixas etárias, apoio diagnóstico/terapêutico e os diversos recursos tecnológicos existentes)? 1.1 - Quando a Operadora incorpora o Plano odontológico no contrato? é só para o plano empresarial a partir de 50 beneficiários? e para individual ou familiar? 2 - Solicitar uma caracterização qualitativa e quantitativa da rede assistencial 2.1 - Quando a operadora não possui prestador que oferte um tipo de serviço, qual o encaminhamento e dado nestes casos? Há limites para utilização do reembolso? 3 - Os protocolos clínicos são utilizados como orientação da operadora? Com quais objetivos? 4 - A operadora implementa políticas e atividades de promoção da saúde? Descreva sumariamente. 5 - Como é feita a definição quanto à introdução de novas tecnologias e procedimentos? Existe avaliação da eficácia da agregação destas? 6- Quais as políticas que a operadora possui para regular a qualidade dos serviços prestados? Por exemplo, no caso do laboratório, a operadora exige periodicamente o controle externo de qualidade? 7 - Qual a interface com o SUS? É possível articular parcerias? 8 - O que leva os usuários dos planos de saúde da operadora a procurarem o SUS? Existem casos dessa natureza na operadora? Em que áreas isso é mais freqüente? 9 - Que mudanças o processo de regulamentação do setor (Lei nº 9.656/ 98) acarretou para a operadora? 10 - Quais as formas de avaliação da satisfação dos usuários dos planos de saúde? Existem reclamações? De que natureza?

10.2. Lista das Operadoras com Beneficiários em Mato Grosso

UF Sede

RAZÃO SOCIAL Auto- gestão

Coop. Médica

Coop. Odon.

Filan. Med. Grupo

Odon. Grupo

Segu. Saúde

Total geral

AC UNIMED RIO BRANCO COOP. DE TRAB. MEDICO LTDA

1 1

AC Total

1 1

AL COOP. DE TRAB. ODONT. LTDA. - UNIODONTO MACEI

1 1

MED NEW - PARTICIPAÇÕES S/S LTDA. 1 1

UNIMED MACEIO COOP. DE TRAB. MÉDICO LTDA

1 1

AL Total

1 1 1 3

AM UNIMED DE MANAUS COOP. DO TRAB. MÉDICO LTDA

1 1

AM Total 1 1

BA PROTEÇÃO MEDICA A EMPRESAS LTDA 1 1

UNIMED DO OESTE DA BAHIA COOP. DE TRAB. MEDICO

1 1

UNIMED ITABUNA COOP. DE TRAB. MEDICO 1 1

BA Total

2 1 3

CE CAIXA DE ASSIST DOS FUNCION DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL

1 1

FEDERAÇAO DAS COOP.S DE TRAB. MÉDICO DO ESTADO DO C

1 1

HAPVIDA ASSIST. MEDICA LTDA 1 1

ODONTO SYSTEM PLANOS ODONT.S LTDA 1 1

UNIMED DE FORTALEZA COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DO CARIRI COOP. DE TRAB. MÉDICO 1 1

UNIMED SOBRAL COOP. DE TRAB. MÉDICO LTDA

1 1

UNIODONTO DE FORTALEZA COOP. DE TRAB. ODONT.

1 1

CE Total

4 1 2 1 8

DF ASSOCIAÇÃO DAS PIONEIRAS SOCIAIS 1 1

ASSOCIAÇÃO DOS SERV. DA CÂMARA DOS DEPUTADOS

1 1

BRB SAUDE - CAIXA DE ASSIST. 1 1

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DO DF

1

1

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

1 1

CAIXA ECONÔMICA FEDERAL 1 1

CENTRAIS ELÉTRICAS DO NORTE DO BRASIL 1 1

CENTRO ODONT. INTEGRADO 1 1

COMPANHIA NACIONAL DE ABASTECIMENTO – CONAB

1 1

EMBRAPA - EMPRESA BRASILEIRA DE PESQUISA AGROPECUÁRIA

1 1

UF Sede

RAZÃOSOCIAL

Auto- gestão

Coop. Médica

Coop. Odon.

Filan.

Med. Grupo

Odon. Grupo

Segu. Saúde

Total geral

EMPRESA BRASILEIRA DE CORREIOS E TELÉGRAFOS

1

1

EMPRESA BRASILIERA DE INFRA-ESTRUTURA AEROPORTUÁRIA

1 1

FUNDAÇÃO ASSIST.L DOS SERV. DO INCRA – FASSINCRA

1 1

FUNDAÇÃO ASSIST.L DOS SERV. DO MINISTÉRIO DA FAZEND

1 1

FUNDAÇÃO DE PREVIDENCIA DOS EMPREGADOS DA CEB

1 1

FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL 1 1

GEAP FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL 1 1

ITAIPU BINACIONAL 1 1

PROASA - PROGRAMA ADVENTISTA DE AUTOGESTÃO EM SAÚDE

1 1

SERVICO FEDERAL DE PROCESSAMENTO DE DADOS (SERPRO)

1 1

SINDICATO NACIONAL DOS AUDITORES FISCAIS DA RECEITA FEDERAL

1 1

UNIMED BRASILIA COOP. DE TRAB. MÉDICO 1 1

DF Total

20 1 1 22

ES UNIMED VITORIA COOP. DE TRAB. MEDICO 1 1

UNIODONTO/ES - COOP.DE TRAB. ODONT. LTDA

1 1

ES Total

1 1 2

GO ASSOCIAÇÃO GOIANA DO MINISTÉRIO PUBLICO

1 1

CAIXA DE ASISTENCIA A SAUDE DOS EMPREGADOS DO BEG – CASBEG

1 1

CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA CELG

1 1

CAIXA DE ASSIST. DOS ADVOGADOS DE GOIAS

1 1

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA SANEAGO

1 1

COOP. DE TRAB. MÉDICO UNIMED 1 1

HOSPITAL EVANGÉLICO DE RIO VERDE 1 1

JARDIM AMÉRICA SAÚDE LTDA. 1 1

L.A. ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. 1 1

OPERADORA DE PLANOS DE SAUDE SANTA GENOVEVA S/C LTDA

1 1

PLANMED - PLANO SAÚDE SÃO FRANCISCO LTDA.

1 1

PROMED ASSITÊNCIA MÉDICA LTDA 1 1

SAÚDE GOIÂNIA LTDA 1 1

UNIMED DE CATALAO COOP. DE TRAB. MÉDICO LTDA

1 1

UNIMED DE JATAI COOP. DE TRAB. MÉDICO LTDA

1 1

UF Sede

RAZÃO SOCIAL

Auto- gestão

Coop. Médica

Coop. Odon.

Filan. Med. Grupo

Odon. Grupo

Segu. Saúde

Total geral

UNIMED DE MINEIROS COOP. DE TRAB. MÉDICO LTDA

1 1

UNIMED DO OESTE GOIANO COOP. DE TRAB. MEDICO

1 1

UNIMED GOIANIA COOP. DE TRAB. MEDICO 1 1

UNIMED LUZIANIA COOP. DE TRAB. MÉDICO 1 1

UNIMED REGIONAL SUL GOIAS COOP. DE TRAB. MÉDICO LTD

1 1

UNIMED RIO VERDE COOP. TRAB. MEDICO 1 1

UNIODONTO DO SUL GOIANO COOP. ODONTOLOGICA

1 1

UNIODONTO RIO VERDE COOP. DE TRAB. ODONT.

1 1

GO Total

5 9 2 1 6 23

MA COOP.TRAB.MÉDICO DE SAO LUIS LTDA - UNIMED DE SAO LUIS

1 1

MA Total 1 1

MG CAIXA DE ASSIST. DOS ADVOGADOS DE MINAS GERAIS

1 1

COOP. ODONTOLÓGICA POÇOS DE CALDAS 1 1

FEDERAÇAO DAS UNIODONTOS DO ESTADO DE MINAS GERAIS

1 1

FUNDAÇÃO FORLUMINAS DE SEGURIDADE SOCIAL

1 1

FUNDAÇÃO PAMPULHA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

1 1

FUNDAÇÃO SÃO FRANCISCO XAVIER 1 1

GRUPO VIDA SERVIÇOS DE ASSESSORIA LTDA.

1 1

IRMANDADE NOSSA SENHORA DAS MERCES DE MONTES CLAROS

1 1

UNIMED ALFENAS COOP. DE TRAB. MEDICO LTDA

1 1

UNIMED ARAGUARI COOP. DE TRAB. MÉDICO LTDA

1 1

UNIMED ARAXA COOP. DE TRAB. MEDICO LTDA.

1 1

UNIMED BARBACENA - COOP. DE TRAB. MÉDICO LTDA

1 1

UNIMED BH COOP. DE TRAB. MÉDICO LTDA. 1 1

UNIMED DE ITAJUBA COOP. DE TRAB. MEDICO 1 1

UNIMED DIVINOPOLIS - COOP. DE TRAB. MEDICO LTDA

1 1

UNIMED GOVERNADOR VALADARES COOP. DE TRAB. MÉDICO LTDA.

1 1

UNIMED ITUIUTABA COOP. TRAB. MÉDICO LTDA.

1 1

UNIMED JUIZ DE FORA COOP. DE TRAB. MÉDICO LTDA

1 1

UNIMED MURIAÉ COOP. DE TRAB. MEDICO LTDA

1 1

UF Sede

RAZÃO SOCIAL

Auto- gestão

Coop. Médica

Coop. Odon.

Filan. Med. Grupo

Odon. Grupo

Segu. Saúde

Total geral

UNIMED PATOS DE MINAS COOP. TRAB. MEDICO LTDA

1 1

UNIMED PATROCINIO COOP. DE TRAB. MEDICO LTDA

1 1

UNIMED PONTAL DO TRIANGULO 1 1

UNIMED SETE LAGOAS COOP. TRAB. MÉDICO 1 1

UNIMED TRÊS PONTAS - COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED UBERABA COOP. DE TRAB. MEDICO LTDA

1 1

UNIMED UBERLÂNDIA COOP. REGIONAL TRAB. MÉDICO LDTA

1 1

UNIMED VIÇOSA - COOP. DE TRAB. MÉDICO LTDA.

1 1

UNIODONTO REGIONAL COOP TRAB ODONT. LTDA

1 1

MG Total

3 19 3 2 1 28

MS UNIMED AQUIDAUANA - COOP. DE TRAB. MÉDICO LTDA

1 1

UNIMED CAMPO GRANDE/MS COOP. DE TRAB.S MEDICOS

1 1

UNIMED DE CORUMBA COOP. DE TRAB. MÉDICO LTDA

1 1

UNIMED DE DOURADOS COOP. DE TRAB. MÉDICO LTDA

1 1

UNIMED DE TRES LAGOAS COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIODONTO DE CAMPO GRANDE SIST. NAC. COOP. ODONT.

1 1

MS Total

5 1 6

MT ASSOCIACAO DOS FUNCIONARIOS DA FAZENDA DO ESTADO DE MT

1 1

CAIXA DE ASSIST. MEDICA DOS EX-EMPREGADOS DO BEMAT

1 1

CENTRO ODONTOLÓGICO INTEGRADO S/C LTDA

1 1

COOP. DE TRAB. DOS CIRURGIÕES DENTISTAS DE MT LTDA

1 1

FEDERAÇAO DAS UNIMED S DO ESTADO DO MATO GROSSO

1 1

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DE SAÚDE DOS SERVIDORES/ MT – SAÚDE

1 1

ODONTO SAÚDE PLANO DE SAÚDE ODONTOLÓGICA LTDA

1 1

PAX-PREV 1 1

PLAN ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA LTDA 1 1

PRODONTO NET ASSIST.ODONT.S/C LTDA 1 1

SOMED COOP. DE ASSIST.MED.ODONTOL.E ADM. DE PLANOS DE SAUDE

1 1

UNIMED BARRA DO GARÇAS COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UF Sede

RAZÃO SOCIAL

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Filan. Med. Grupo

Odon. Grupo

Segu. Saúde

Total geral

UNIMED CACERES COOP. DE TRAB. MÉDICO LTDA

1 1

UNIMED CUIABA COOP. DE TRAB. MÉDICO 1 1

UNIMED NORTE DO MATO GROSSO COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED RONDONOPOLIS COOP. DE TRAB. MÉDICO LTDA

1 1

UNIMED VALE DO JAURU COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED VALE DO SEPOTUBA 1 1

UNIODONTO DE MATO GROSSO COOP TRAB ODONT. LTDA

1 1

MT Total

3 9 2 1 4 19

PA BENEFICENCIA NIPO-BRASILEIRA DA AMAZONIA

1 1

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BASA – CASF

1 1

COOP. DE TRAB. ODONT. 1 1

UNIMED DE BELÉM COOP. DE TRAB. MÉDICO 1 1

PA Total

1 1 1 1 4

PB UNIMED CAMPINA GRANDE - COOP. DE TRAB. MEDICO LTDA

1 1

UNIMED JOAO PESSOA - COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIODONTO JOAO PESSOA - COOP. DE TRAB. ODONT.

1 1

PB Total

2 1 3

PE FUNDAÇÃO CHESF DE ASSISTÊNCIA E SEGURIDADE SOCIAL

1 1

UNIMED CARUARU-COOP. DE TRAB. MEDICO 1 1

UNIMED RECIFE COOP. DE TRAB. MÉDICO 1 1

PE Total

1 2 3

PI UNIMED PARNAÍBA - COOP. DE TRAB. MÉDICO 1 1

UNIMED TERESINA - COOP. DE TRAB. MÉDICO 1 1

PI Total

2 2

PR ASSOCIAÇÃO EVANGELICA BENEFICENTE DE LONDRINA

1 1

ASSOCIACAO PARANAENSE DO MINISTERIO PUBLICO

1 1

CLINIPAM CLINICA PARANAENSE DE ASSIST. MEDICA LTDA

1 1

FUNDAÇÃO COPEL DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA SOCIAL

1 1

FUNDAÇÃO DE SAÚDE ITAIGUAPY 1 1

FUNDAÇÃO SANEPAR DE ASSISTÊNCIA SOCIAL

1 1

INSTITUTO DE ODONTOLOGIA SANTA APOLONIA LTDA

1 1

UF Sede

RAZÃO SOCIAL

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Odon. Grupo

Segu. Saúde

Total geral

IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE CURITIBA

1 1

ORGANIZAÇÃO MÉDICA CLINIHAUER LTDA 1 1

PARANA ASSIST. MEDICA LTDA 1 1

PASS - ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

1 1

POLI SAUDE OPERADORA DE PLANO DE SAUDE LTDA

1 1

SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE MARINGÁ 1 1

SANTA RITA SAUDE S/C LTDA 1 1

SOC.COOP. DE SERV.MÉDICOS DE CURITIBA E REGIÃO METROPOLITANA

1 1

UNIMED APUCARANA COOP. DE TRAB. MEDICO

1 1

UNIMED COSTA OESTE - COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE CASCAVEL - COOP. DE TRAB. MEDICO LTDA

1 1

UNIMED DE CIANORTE - COOP. DE TRAB. MEDICO LTDA

1 1

UNIMED DE CORNÉLIO PROCÓPIO COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE LONDRINA COOP. DE TRAB. MEDICO

1 1

UNIMED DE MARINGÁ COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE PARANAGUÁ COOP.DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE PARANAVAI COOP. DE TRAB. MEDICO

1 1

UNIMED DO ESTADO DO PARANA FEDERACAO EST. DAS COOP. MED. LT

1 1

UNIMED DO OESTE DO PARANÁ - COOP. DE TRAB. MEDICO

1 1

UNIMED FOZ DO IGUACU COOP. TRAB. MEDICO

1 1

UNIMED FRANCISCO BELTRAO COOP. DE TRAB. MEDICO

1 1

UNIMED GUARAPUAVA COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED NOROESTE DO PARANÁ COOP DE TRAB. MÉDICO LTDA.

1 1

UNIMED NORTE PIONEIRO - COOP. DE TRAB. MEDICO

1 1

UNIMED PATO BRANCO COOP. DE TRAB. MEDICO

1 1

UNIMED PONTA GROSSA COOP. DE TRAB. MÉDICO LTDA

1 1

UNIMED REGIONAL DE CAMPO MOURÃO COOP TRAB MEDICO LTDA

1 1

UNIMED VALE DO PIQUIRI-COOP.TRAB.MÉD.VALE DO PIQUIRI LTDA

1 1

UF Sede

RAZÃO SOCIAL

Auto- gestão

Coop. Médica

Coop. Odon.

Filan.

Med. Grupo

Odon. Grupo

Segu. Saúde

Total geral

UNIODONTO MARINGA COOP. ODONTOLOGICA

1

1

PR Total

4 21 1 3 6 1 36

RJ AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA

1 1

BRADESCO SAÚDE S/A 1 1

BRASILSAUDE COMPANHIA DE SEGUROS 1 1

CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - CABERJ 1 1

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - CAARJ

1 1

CAIXA DE PECÚLIOS, ASSISTÊNCIA E PREVIDÊNCIA DOS SERV. DA FUNDAÇÃO SERVIÇOS DE SAÚDE PÚBLICA

1 1

CIA. VALE DO RIO DOCE S/A 1 1

COMPANHIA BRASILEIRA DE PETRÓLEO IPIRANGA

1 1

EMPRESA BRASILEIRA DE TELECOMUNICAÇÕES S.A

1 1

FIOPREV - INSTITUTO OSWALDO CRUZ DE SEGURIDADE SOCIAL

1 1

FURNAS CENTRAIS ELÉTRICAS S.A. 1 1

GOLDEN CROSS ASSIST. INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA

1 1

ODONTO EMPRESA CONVENIOS DENTARIOS LTDA

1 1

PAME - ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA PLENA EM SAÚDE

1 1

PETROBRAS DISTRIBUIDORA S.A. 1 1

PETRÓLEO BRASILEIRO S.A.-PETROBRAS 1 1

PRONTODENTE ODONTOLOGIA INTEGRAL LTDA.

1 1

REAL GRANDEZA - FUNDAÇÃO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA SOCIAL

1 1

SERVIÇO SOCIAL DAS ESTRADAS DE FERRO - SESEF

1 1

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

1 1

SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A 1 1

TELOS - FUNDAÇÃO EMBRATEL DE SEGURIDADE SOCIAL

1 1

UNIMED BARRA DO PIRAI/RJ COOP. DE TRAB. MEDICO

1 1

UNIMED CABO FRIO COOP. TRAB. MEDICO LTDA

1 1

UNIMED DE VOLTA REDONDA COOP. DE TRAB. MEDICO

1 1

UNIMED NORTE FLUMINENSE COOP. DE TRAB. MEDICO

1 1

UNIMED NOVA FRIBURGO-SOC.COOP.SERV.MED.HOSP.LTDA.

1 1

UNIMED NOVA IGUACU COOP. DE TRAB. MEDICO

1 1

UF Sede

RAZÃO_SOCIAL

Auto- gestão

Coop. Médica

Coop. Odon.

Filan.

Med. Grupo

Odon. Grupo

Segu. Saúde

Total geral

UNIMED PETROPOLIS COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED RESENDE COOP. DE TRAB. MÉDICO 1 1

UNIMED-RIO COOP. DE TRAB. MEDICO DO RIO DE JANEIRO

1 1

UNIMED-SÃO GONÇALO - NITERÓI - SOC.COOP.SERV.MED E HOSP LTDA

1 1

UNIODONTO DO RIO DE JANEIRO COOP. ODONTOLÓGICA LTDA

1 1

RJ Total

12 10 1 4 2 4 33

RN ASL-ASSISTÊNCIA A SAÚDE 1 1

UNIMED NATAL SOC. COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

RN Total

1 1 2

RO UNIMED DE ARIQUEMES COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED JI PARANA COOP. DE TRAB. MEDICO 1 1

UNIMED VILHENA COOP. DE TRAB. MEDICO 1 1

RO Total

3 3

RS ASSOCIAÇÃO HOSPITAL DE CARIDADE IJUI 1 1

CAIXA DE ASSIST DOS EMPREGADOS DO BANCO DO EST DO RIO GRANDE

1 1

DOCTOR CLIN CLINICA MÉDICA LTDA. 1 1

HOSPITAL DE PRONTOCLINICA LTDA. 1 1

SAUDE PAS - MEDICINA E ODONTO 1 1

SIND TRAB EMPR GER TRANSM DISTRIB ENERG ELÉTRICA RS

1 1

UNIMED - COOP. DE SERV. DE SAÚDE VALES DO T E RP. LTDA

1 1

UNIMED ALTO JACUÍ-COOP SERV MÉDICOS L 1 1

UNIMED CRUZ ALTA SOCIEDADE COOP. DE SERVICOS MEDICOS LTDA

1 1

UNIMED ENCOSTA DA SERRA 1 1

UNIMED IJUI - SOCIEDADE COOP. DE SERVICOS MEDICOS LTDA

1 1

UNIMED MISSÕES SOCIEDADE COOP. DE SERVIÇOS MÉDICOS LTD

1 1

UNIMED NORDESTE RS SOCIEDADE COOP.SERV.MEDICOS LTDA

1 1

UNIMED PELOTAS - SOCIEDADE COOP. DE TRAB. MEDICO LT

1 1

UNIMED PLANALTO MÉDIO- COOP. DE SERVIÇOS MÉDICOS LTDA

1 1

UNIMED PORTO ALEGRE SOCIEDADE COOP.DE TRAB.MÉDICO LTDA

1 1

UNIMED SANTA ROSA SOC.COOP.DE TRAB.MÉDICO LTDA

1 1

UNIODONTO PORTO ALEGRE COOP. ODONTOLOGICA LTDA

1 1

RS Total

3 11 1 1 2 18

SC AGEMED ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAÚDE LTDA.

1 1

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA

1 1

UF Sede

RAZÃO SOCIAL

Auto- gestão

Coop. Médica

Coop. Odon.

Filan.

Med. Grupo

Odon. Grupo

Segu. Saúde

Total geral

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DOS SISTEMAS BESC E CODE

1 1

CAMBORIÚ SAÚDE LTDA. 1 1

COOP.DE TRAB. MEDICO REG. DO PLANALTO SERRANO

1 1

ELETROSUL CENTRAIS ELÉTRICAS S/A 1 1

FUNDAÇÃO CELESC DE SEGURIDADE SOCIAL – CELOS

1 1

SADIA S/A 1 1

UNIÃO SAÚDE S/S LTDA 1 1

UNIMED CAÇADOR COOP. DE TRAB. MÉDICO DA REGIÃO DO CONTESTADO

1 1

UNIMED DE BLUMENAU COOP. DE TRAB. MEDICO

1 1

UNIMED DE CHAPECÓ-COOP.TRAB.MÉD.R.OESTE CATAR.

1 1

UNIMED DE CRICIUMA COOP TRAB MEDICO 1 1

UNIMED DE JOINVILLE COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE TUBARAO - COOP. DE TRAB. MEDICO DA REGIAO

1 1

UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FED. EST. DAS COOP. MÉD.

1 1

UNIMED EXTREMO OESTE CATARINENSE COOP. DE TRAB. MÉD

1 1

UNIMED FLORIANÓPOLIS COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED LITORAL COOP.TRAB.MEDICO REG.FOZ RIO ITAJAI AÇU

1 1

UNIODONTO DE SC COOP. ADMINISTRADORAS DE CONTRATOS

1 1

SC Total

5 11 1 3 20

SP ADEM ASSIST. DENTÁRIA EMPRESARIAL LTDA

1 1

AGF SAÚDE S/A 1 1

ARM ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA LTDA. 1 1

ASSISTÊNCIA MÉDICA SÃO PAULO S/A 1 1

ASSIST. MEDICO HOSPITALAR SAO LUCAS S/A 1 1

ASSOC.DOS AGENTES FISCAIS DE RENDAS DO ESTADO DE SP

1 1

ASSOCIAÇÃO AUXILIADORA DAS CLASSES LABORIOSAS

1 1

ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE DOS EMPREGADOS EM TELECOMUNICAÇÕES

1 1

ASSOCIAÇÃO POLICIAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

1 1

ASSOCIAÇÃO PRUDENTINA DE EDUCAÇÃO E CULTURA

1 1

ASSOCIL ASSESSORIA DE SAÚDE EM ODONTOLOGIA AO COM.E IND.LTDA

1 1

AUSTACLINICAS ASSIST. MÉDICA E HOSPITALAR LTDA

1 1

AVICCENA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA 1 1

BENSAUDE PLANO DE ASSIST. MEDICA HOSPITALAR S/C LTDA

1 1

BIODENT ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA LTDA

1 1

CAIXA BENEFICENTE DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO ESTADO DE SÃO PAULO

1 1

UF Sede

RAZÃO SOCIAL

Auto- gestão

Coop. Médica

Coop. Odon.

Filan. Med. Grupo

Odon. Grupo

Segu. Saúde

Total geral

CARE PLUS MEDICINA ASSIST.L LTDA. 1 1

CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOP. CENTRAL

1 1

CENTRO TRASMONTANO DE SAO PAULO 1 1

COPE CONVENIO ODONT. PART.E EMPRESARIAL S/C LTDA

1 1

DENTALCORP ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA INTERNACIONAL LTDA

1 1

ECONOMUS INSTITUTO DE SEGURIDADE SOCIAL

1 1

FUNDAÇÃO CESP 1 1

GAMA ODONTO S/A. 1 1

H.B. SAÚDE S/A. 1 1

HOSPITAL SAO MARCOS S/A 1 1

INSTITUTO DE PREVIDENCIA E ASSIST. ODONTOLOGICA LTDA

1 1

INTERMEDICA SISTEMA DE SAÚDE S.A. 1 1

INTERMEDICI PIRACICABA ASSIST. MEDICA S/C LTDA

1 1

INTERODONTO - SISTEMA DE SAÚDE ODONTOLÓGICA S/C LTDA.

1 1

IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO JOSÉ DO RIO P

1 1

ITAUSEG SAÚDE S.A. 1 1

LEADER ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR S/C LTDA

1 1

LIFE EMPRESARIAL SAÚDE S/C LTDA. 1 1

LIFE SYSTEM ASSIST. MÉDICA SC LTDA 1 1

LINCX SERVIÇOS DE SAÚDE S/C LTDA 1 1

MARÍTIMA SAÚDE SEGUROS S/A 1 1

MED PLUS ASSESSORIA E ASSIST. S/C LTDA 1 1

MEDIAL SAÚDE S/A. 1 1

MEDISERVICE ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAÚDE LTDA

1 1

METRUS INSTITUTO DE SEGURIDADE SOCIAL 1 1

MICROMED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA 1 1

MOGIDONTO ASSIST. ODONTOLOGICA LTDA 1 1

NOTRE DAME SEGURADORA S/A 1 1

ODONTO A SAÚDE EMPRESARIAL LTDA. 1 1

ODONTOCLINICAS DO BRASIL LTDA 1 1

ODONTOPREV S/A 1 1

OMINT SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA 1 1

ORAL ODONTO ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA LTDA

1 1

ORAL SAÚDE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS S/C LTDA

1 1

PAULIDENT ODONTOGIA S/C LTDA 1 1

PAZ MED PLANO DE SAUDE S/C LTDA. 1 1

PERDIGÃO AGROINDUSTRIAL S.A 1 1

PLANO DE SAÚDE ANA COSTA LTDA. 1 1

PRÓ-SAÚDE PLANOS DE SAÚDE LTDA. 1 1

SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ARAÇATUBA 1 1

UF Sede

RAZÃO_SOCIAL

Auto- gestão

Coop. Médica

Coop. Odon.

Filan. Med. Grupo

Odon. Grupo

Segu. Saúde

Total geral

SANTA CASA DE MISERICORDIA DE SAO JOAQUIM DA BARRA

1 1

SÃO LUCAS SAÚDE S/A 1 1

SBC SAÚDE LTDA. 1 1

SEPAO - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA EMPRESARIAL LTDA.

1 1

SERMED-SAÚDE LTDA 1 1

SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA SOCIAL LTDA.

1 1

SISTEMA PAULISTA DE ASSISTÊNCIA 1 1

SOCIEDADE DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTOVÃO

1 1

SUL AMÉRICA SERVIÇOS MÉDICOS S.A. 1 1

UNIMED DE SANTOS COOP DE TRAB MEDICO 1 1

UNIMED CAMPINAS - COOP. DE TRAB. MÉDICO 1 1

UNIMED CRUZEIRO - COOP. DE TRAB. MÉDICO 1 1

UNIMED DE ADAMANTINA-COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE AMPARO - COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE ANDRADINA - COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE ARAÇATUBA - COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE ARARAQUARA - COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE ARARAS COOP.DE TRAB. MÉDICO 1 1

UNIMED DE ASSIS COOP. DE TRAB. MÉDICO 1 1

UNIMED DE AVARÉ COOP. DE TRAB. MÉDICO 1 1

UNIMED DE BARRETOS COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE BATATAIS - COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE BAURU COOP. DE TRAB. MÉDICO 1 1

UNIMED DE BIRIGUI - COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE BOTUCATU COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE BRAGANÇA PAULISTA - COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE CATANDUVA COOP.TRAB.MEDICO

1 1

UNIMED DE DRACENA - COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE FERNANDOPOLIS - COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE FRANCA SOC. COOP. SERVIÇOS MEDICOS E HOSPITALARES

1 1

UNIMED DE GUARULHOS COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE ITUVERAVA - COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE JABOTICABAL COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE LENÇOIS PAULISTA - COOP. TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE LIMEIRA COOP. DE TRAB. MÉDICO 1 1

UNIMED DE LINS - COOP. DE TRAB.S MEDICOS 1 1

UF Sede

RAZÃO SOCIAL

Auto- gestão

Coop. Médica

Coop. Odon.

Filan. Med. Grupo

Odon. Grupo

Segu. Saúde

Total geral

UNIMED DE MARILIA COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE OURINHOS - COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE PINDAMONHANGABA COOP. TRAB. MEDICO

1 1

UNIMED DE PIRACICABA SOCIEDADE COOP. DE SERVIÇOS MÉDIC

1 1

UNIMED DE PRESIDENTE PRUDENTE COOP. DE TRAB.MÉDICO

1 1

UNIMED DE RIBEIRAO PRETO - COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DE SANTA BARBARA D OESTE E AMERICANA-COOP DE TRAB MED

1 1

UNIMED DE SAO JOSE DOS CAMPOS 1 1

UNIMED DE TATUI - COOP. DE TRAB. MÉDICO 1 1

UNIMED DE TUPA COOP. DE TRAB. MÉDICO 1 1

UNIMED DE VOTUPORANGA - COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED DO ABC - COOP. DE TRAB. MÉDICO 1 1

UNIMED DO ESTADO DE SP - CONFED. EST. DAS COOP. MÉDICAS

1 1

UNIMED JUNDIAI - COOP. DE TRAB. MÉDICO 1 1

UNIMED LESTE PAULISTA COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED PAULISTANA - SOCIEDADE COOP. TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED REGIONAL DA BAIXA MOGIANA COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED SAO CARLOS - COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED SAO JOSÉ DO RIO PRETO - COOP. DE TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED SÃO ROQUE 1 1

UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A 1 1

UNIMED SOROCABA COOP. DE TRAB. MEDICO 1 1

UNIMED STA RITA, STA ROSA E SÃO SIMÃO COOP. TRAB. MÉDICO

1 1

UNIMED SUDESTE PAULISTA - FEDERAÇÃO REGIONAL DAS COOP.

1 1

UNIODONTO DE ARARAQUARA COOP. DE TRAB. ODONT.

1 1

UNIODONTO DE CAMPINAS COOP. ODONTOLOGICA

1 1

UNIODONTO DE FERNANDOPOLIS COOP. ODONTOLOGICA

1 1

UNIODONTO DE JACAREI - COOP. ODONTOLOGICA DE JACAREI

1 1

UNIODONTO DE LINS COOP. ODONTOLOGICA 1 1

UNIODONTO DE PINDAMONHANGABA COOP ODONTOLOGICA

1 1

UNIODONTO DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS COOP. ODONTOLÓGICA

1 1

UNIODONTO DE SAO PAULO COOP. ODONTOLOGICA

1 1

UNIODONTO DE SOROCABA COOP. DE TRAB. ODONT.

1 1

UNIODONTO DO BRASIL CENTRAL NACIONAL DAS COOP.S ODONT.

1 1

UF Sede

RAZÃO SOCIAL

Auto- gestão

Coop. Médica

Coop. Odon.

Filan. Med. Grupo

Odon. Grupo

Segu. Saúde

Total geral

UNIODONTO SÃO JOSÉ DO RIO PRETO COOP. ODONTOLÓGICA

1 1

SP Total

9 51 11 4 29 18 5 127

TO COOP. DE SERVIÇOS MEDICOS DE ARAGUAINA

1 1

UNIMED GURUPI COOP. DE TRAB. MEDICO LTDA

1 1

UNIMED PALMAS COOP. DE TRAB. MÉDICO 1 1

TO Total

3 3

Total geral 66 172 28 12 57 27 9 371

Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar/ANS – 2007

anexo iv mercado de saÚde suplementar estado ... … · no texto resultam de uma criteriosa...

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