anexo i - procedimentos da campanha de cirurgias de eletivas

Secretaria de Estado da SaúdeSuperintendência de Serviços Especializados e RegulaçãoGerência de Controle e Avaliação do Sistema

ANEXO I - Procedimentos da Campanha de Cirurgias de Eletivas

ESPECIALIDADE CÓD. PROCED. NOM.PROCED. RELAÇÃO VALOR PRÊMIO SC

VASCULAR 309070015 TRATAMENTO ESCLEROSANTE DE MEMBROS INFERIORES (UNILATERAL) MINISTÉRIO/ESTADO BPAI R$ 300,78 R$ 300,00 R$ 300,00

VASCULAR 309070023 TRATAMENTO ESCLEROSANTE DE MEMBROS INFERIORES (BILATERAL) MINISTÉRIO/ESTADO BPAI R$ 392,62 R$ 300,00 R$ 300,00

GERAL 401020088 IEXERESE DE CISTO SACRO-COCCIGEO ESTADO AIH Estado R$ 143,72 R$ 400,00 R$ 250,00

GERAL 401020100 EXTIRPACAO E SUPRESSAO DE LESAO DE PELE E DE TECIDO CELULAR SUBCUTANEO ESTADO AIH Estado R$ 143,72 R$ 400,00 R$ 250,00

VASCULAR 406020566 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES BILATERAL) MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 582,04 R$ 500,00 R$ 300,00

VASCULAR 406020574 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES UNILATERAL) MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 483,37 R$ 500,00 R$ 300,00

GERAL 407020080 COLECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA ESTADO AIH Estado R$ 1.280,75 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020187 ENTEROANASTOMOSE ( QUALQUER SEGMENTO) ESTADO AIH Estado R$ 1.174,36 R$ 2.500,00 R$ 250,00

GERAL 407020276 FISTULECTOMIA / FISTULOTOMIA ANAL MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 254,12 R$ 400,00 R$ 250,00

GERAL 407020284 HEMORROIDECTOMIA MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 315,94 R$ 400,00 R$ 250,00

GERAL 407030026 COLECISTECTOMIA MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 695,77 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407030034 COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 693,05 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407030077 COLEDOCOTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA ESTADO AIH Estado R$ 564,79 R$ 400,00 R$ 250,00

GERAL 407030190 PANCREATECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA ESTADO AIH Estado R$ 684,13 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407040064 HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 559,87 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407040072 HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA VIDEOLAPAROSCOPICA ESTADO AIH Estado R$ 361,54 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407040080 HERNIOPLASTIA INCISIONAL MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 539,82 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407040099 HERNIOPLASTIA INGUINAL (BILATERAL) MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 426,02 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407040102 HERNIOPLASTIA INGUINAL 1 CRURAL (UNILATERAL) MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 445,51 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407040110 HERNIOPLASTIA RECIDIVANTE MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 416,43 R$ 400,00 R$ 250,00

GERAL 407040129 HERNIOPLASTIA UMBILICAL ESTADO AIH Estado R$ 434,99 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407040137 HERNIORRAFIA INGUINAL VIDEOLAPAROSCOPICA ESTADO AIH Estado R$ 376,95 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407040153 HERNIORRAFIA UMBILICAL VIDEOLAPAROSCOPICA ESTADO AIH Estado R$ 360,66 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060011 CERCLAGEM DE COLO DO UTERO MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 178,01 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060020 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR C/ AMPUTACAO DE COLO ESTADO AIH Estado R$ 449,20 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060038 CONIZACAO ESTADO AIH Estado R$ 443,66 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060046 CURETAGEM SEMIOTICA C/ OU S/ DILATACAO DO COLO DO UTERO ESTADO AIH Estado R$ 167,42 R$ 400,00 R$ 250,00

INSTRUMENTO DE REGISTRO

PACOTE PRÉ-OPERATÓRIO

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GINECOLOGIA 409060054 CURETAGEM UTERINA EM MOLA HIDATIFORME ESTADO AIH Estado R$ 137,38 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060100 HISTERECTOMIA (POR VIA VAGINAL MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 460,08 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060119 HISTERECTOMIA C/ ANEXECTOMIA I / BILATERAL) MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 770,70 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060127 HISTERECTOMIA SUBTOTAL MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 546,04 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060135 HISTERECTOMIA TOTAL MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 634,03 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060151 HISTERECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 464,61 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060178 HISTEROSCOPIA CIRURGICA C/ RESSECTOSCOPIO ESTADO AIH Estado R$ 173,33 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060186 LAQUEADURA TUBARIA MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 339,02 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060194 MIOMECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 528,94 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060208 MIOMECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA ESTADO AIH Estado R$ 437,46 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060216 OOFORECTOMIA / OOFOROPLASTIA ESTADO AIH Estado R$ 509,86 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060232 SALPINGECTOMIA UNI / BILATERAL ESTADO AIH Estado R$ 465,59 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060240 SALPINGECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA ESTADO AIH Estado R$ 376,84 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060259 SALPINGOPLASTIA ESTADO AIH Estado R$ 334,32 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060267 SALPINGOPLASTIA VIDEOLAPAROSCOPICA ESTADO AIH Estado R$ 337,17 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070017 ALARGAMENTO DA ENTRADA VAGINAL ESTADO AIH Estado R$ 119,35 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070025 COLPECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 372,54 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070033 COLPOCLEISE (CIRURGIA DE LE FORT) ESTADO AIH Estado R$ 351,38 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070041 COLPOPERINEOCLEISE ESTADO AIH Estado R$ 372,53 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070050 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR ESTADO AIH Estado R$ 472,43 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070068 COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR ESTADO AIH Estado R$ 372,54 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070076 COLPOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA ESTADO AIH Estado R$ 372,54 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070084 COLPOPLASTIA ANTERIOR ESTADO AIH Estado R$ 372,54 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070149 EXERESE DE CISTO VAGINAL ESTADO AIH Estado R$ 372,54 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070157 EXERESE DE GLANDULA DE BARTHOLIN / SKENE ESTADO AIH Estado R$ 224,68 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070190 MARSUPIALIZACAO DE GLANDULA DE BARTOLIN ESTADO AIH Estado R$ 139,96 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070203 OPERACAO DE BURCH ESTADO AIH Estado R$ 457,67 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070211 RECONSTRUCAO DA VAGINA ESTADO AIH Estado R$ 409,55 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070220 TRATAMENTO CIRURGICO DE COAPTACAO DE NINFAS ESTADO AIH Estado R$ 119,35 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070238 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA RETO-VAGINAL ESTADO AIH Estado R$ 339,52 R$ 500,00 R$ 250,00

118


GINECOLOGIA 409070254 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO-VAGINAL ESTADO AIH Estado R$ 1.142,25 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070262 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS ESTADO AIH Estado R$ 119,35 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070270 TRATAMENTO CIRURGICO DE INCONTINENCIA URINARIA POR VIA VAGINAL ESTADO AIH Estado R$ 372,89 R$ 800,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070289 TRATAMENTO CIRURGICO DE VAGINA SEPTADA / ATRESICA ESTADO AIH Estado R$ 428,45 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070300 VULVECTOMIA SIMPLES ESTADO AIH Estado R$ 128,44 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 410010073 PLASTICA MAMARIA FEMININA NAO ESTETICA ESTADO AIH Estado R$ 514,17 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 410010111 SETORECTOMIA/QUADRANTECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 313,44 R$ 500,00 R$ 250,00

MULTIPLA / SEQUENCIAIS 415010012 TRATAMENTO C/ CIRURGIAS MULTIPLAS ESTADO AIH Estado R$ 1.147,65 R$ 800,00 R$ 500,00

OFTALMO 405010010 CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO E ECTROPIO ESTADO APAC / AIH Estado R$ 203,74 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405010028 CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTO E TELECANTO ESTADO APAC / AIH Estado R$ 278,90 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405010036 DACRIOCISTORRINOSTOMIA ESTADO APAC / AIH Estado R$ 681,87 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405010079 EXERESE DE CALAZIO E OUTRAS PEQUENAS LESOES DA PALPEBRA E SUPERCILIOS ESTADO APAC / AIH Estado R$ 78,75 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405010117 RECONSTITUICAO DE CANAL LACRIMAL ESTADO APAC / AIH Estado R$ 689,66 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405010125 RECONSTITUICAO PARCIAL DE PALPEBRA COM TARSORRAFIA ESTADO APAC / AIH Estado R$ 311,04 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405020015 CORRECAO CIRURGICA DE ESTRABISMO (ACIMA DE 2 MUSCULOS) MINISTÉRIO APAC / AIH M.S. R$ 1.160,45 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405020023 CORRECAO CIRURGICA DO ESTRABISMO (ATE 2 MUSCULOS) MINISTÉRIO APAC / AIH M.S. R$ 815,52 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405030045 FOTOCOAGULACAO A LASER MINISTÉRIO APAC M.S. R$ 75,15 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405030070 RETINOPEXIA C/ INTROFLEXAO ESCLERAL ESTADO APAC / AIH Estado R$ 1.074,86 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405030134 VITRECTOMIA ANTERIOR ESTADO APAC / AIH Estado R$ 381,08 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405030142 VITRECTOMIA POSTERIOR MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 1.862,63 R$ 1.862,63 R$ 150,00

OFTALMO 405030169 VITRECTOMIA POSTERIOR COM INFUSAO DE PERFLUOCARBONO E ENDOLASER MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 2.921,17 R$ 2.921,17 R$ 150,00

OFTALMO 405030177 VITRECTOMIA POSTERIOR COM INFUSAO DE PERFLUOCARBONO/ÓLEO DE SILICONE/ENDOLASER MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 3.283,41 R$ 3.283,41 R$ 150,00

OFTALMO 405030185 TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR ESTADO AIH Estado R$ 743,00 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405030193 PAN-FOTOCOAGULAÇAO DE RETINA A LASER MINISTÉRIO APAC M.S. R$ 300,60 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405040016 CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO ESTADO APAC / AIH Estado R$ 282,09 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405040105 EXPLANTE DE LENTE INTRA OCULAR ESTADO APAC / AIH Estado R$ 846,19 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405040202 TRATAMENTO DE PTOSE PALPEBRAL ESTADO APAC / AIH Estado R$ 449,44 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405040210 REPOSICIONAMENTO DE LENTE INTRAOCULAR ESTADO APAC / AIH Estado R$ 453,61 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405050011 CAPSULECTOMIA POSTERIOR CIRURGICA ESTADO APAC / AIH Estado R$ 249,85 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405050020 CAPSULOTOMIA A YAG LASER MINISTÉRIO APAC M.S. R$ 78,75 R$ 300,00 R$ 150,00

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OFTALMO 405050046 CICLOCRIOCOAGULACAO / DIATERMIA ESTADO APAC / AIH Estado R$ 587,51 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405050054 CICLODIALISE ESTADO APAC / AIH Estado R$ 453,41 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405050097 FACECTOMIA C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR MINISTÉRIO APAC / AIH M.S. R$ 531,60 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405050100 FACECTOMIA S/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR MINISTÉRIO APAC / AIH M.S. R$ 483,60 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405050119 FACOEMULSIFICACAO C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR RIGIDA MINISTÉRIO APAC / AIH M.S. R$ 651,60 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405050127 FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER ESTADO APAC Estado R$ 45,00 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405050135 IMPLANTE DE PROTESE ANTI-GLAUCOMATOSA ESTADO AIH Estado R$ 873,61 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405050143 IMPLANTE INTRA-ESTROMAL ESTADO APAC / AIH Estado R$ 1.083,55 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405050151 IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRA-OCULAR - LIO ESTADO APAC / AIH Estado R$ 1.112,83 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405050194 IRIDOTOMIA A LASER ESTADO APAC Estado R$ 45,00 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405050216 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL ESTADO APAC / AIH Estado R$ 172,27 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405050224 RECONSTITUICAO DE FORNIX CONJUNTIVAL ESTADO APAC / AIH Estado R$ 436,44 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405050321 TRABECULECTOMIA MINISTÉRIO APAC / AIH M.S. R$ 898,35 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405050356 TRATAMENTO CIRURGICO DE GLAUCOMA CONGENITO ESTADO AIH Estado R$ 1.236,75 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405050364 TRATAMENTO CIRURGICO PTERIGIO ESTADO BPAI R$ 209,55 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405050372 FACOEMULSIFICACAO C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR DOBRAVEL MINISTÉRIO APAC / AIH M.S. R$ 771,60 R$ 300,00 R$ 150,00

ORTOPEDIA 403020123 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDROME COMPRESSIVA EM TUNEL OSTEO-FIBROSO AO NIVEL DO CARPO MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 347,62 R$ 1.000,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408010045 ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL PARCIAL ESTADO AIH Estado R$ 613,35 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408010142 REPARO DE ROTURA DO MANGUITO ROTADOR (INCLUI PROCEDIMENTOS DESCOMPRESSIVOS) MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 295,75 R$ 1.000,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408010150 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA CLAVICULA ESTADO AIH Estado R$ 378,70 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408010185 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO / FRATURA-LUXACAO ACROMIO-CLAVICULAR ESTADO AIH Estado R$ 377,59 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408010223 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETARDO DE CONSOLIDACAO DA PSEUDARTROSE DE CLAVICULA / ESCAPULA ESTADO AIH Estado R$ 284,27 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408010231 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME DO IMPACTO SUB-ACROMIAL ESTADO AIH Estado R$ 295,75 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020032 ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES DE MEMBRO SUPERIOR ESTADO AIH Estado R$ 230,37 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020040 ARTROPLASTIA DE ARTICULAÇAO DA MAO ESTADO AIH Estado R$ 316,48 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020059 ARTROPLASTIA DE CABEÇA DO RADIO ESTADO AIH Estado R$ 282,66 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020091 RESSECÇÃO DO OLECRANO E/OU CABEÇA DO RÁDIO ESTADO AIH Estado R$ 309,51 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020105 FASCIOTOMIA DE MEMBROS SUPERIORES ESTADO AIH Estado R$ 200,51 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020130 RECONSTRUÇAO CAPSULO-LIGAMENTAR DE COTOVELO PUNHO ESTADO AIH Estado R$ 241,43 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020148 RECONSTRUÇÃO DE POLIA TENDINOSA DOS DEDOS DA MÃO ESTADO AIH Estado R$ 205,53 R$ 400,00 R$ 500,00

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ORTOPEDIA 408020300 TENOSINOVECTOMIA EM MEMBRO SUPERIOR MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 194,89 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020326 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEDO EM GATILHO MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 241,15 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020342 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DAS FALANGES DA MAO (COM FIXAÇAO) ESTADO AIH Estado R$ 192,60 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020350 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISARIA DE EPICONDILO / EPITROCLEA DO ÚMERO ESTADO AIH Estado R$ 311,42 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020369 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DO CONDILO / TRÓCLEA/APOFISE CORONÓIDE DO ULNA / CABEÇA DO RÁDIO ESTADO AIH Estado R$ 368,64 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020377 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DOS METACARPIANOS ESTADO AIH Estado R$ 258,26 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020407 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA EXTREMIDADE / METÁFISE DISTAL DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO ESTADO AIH Estado R$ 253,80 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020415 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DE EXTREMIDADES / METAFISE PROXIMAL DOS OSSOS DO ANTEBRACO ESTADO AIH Estado R$ 366,37 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020423 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DIAFISARIA DE AMBOS OS OSSOS DO ANTEBRAÇO (C/ SÍNTESE) ESTADO AIH Estado R$ 547,30 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020431 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DIAFISARIA ÚNICA DO RÁDIO / DA ULNA ESTADO AIH Estado R$ 265,29 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020440 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA LESAO FISARIA DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO ESTADO AIH Estado R$ 201,02 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020458 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA-LUXAÇAO DE GALEAZZI / MONTEGGIA / ESSEX-LOPRESTI ESTADO AIH Estado R$ 366,37 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020466 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DOS OSSOS DO CARPO ESTADO AIH Estado R$ 250,56 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020482 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO AGUDA CAPSULO-LIGAMENTAR DO MEMBRO SUPERIOR: COTOVELO / PUNHO ESTADO AIH Estado R$ 241,43 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020490 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO DA MUSCULATURA INTRÍNSECA DA MAO ESTADO AIH Estado R$ 222,09 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020504 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO EVOLUTIVA FISARIA NO MEMBRO SUPERIOR ESTADO AIH Estado R$ 261,64 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020512 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXAÇAO / FRATURA-LUXAÇAO CARPO-METACARPIANA ESTADO AIH Estado R$ 208,94 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020520 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇAO / FRATURA-LUXACAO DOS OSSOS DO CARPO ESTADO AIH Estado R$ 201,02 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020555 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇAO / PERDA ÓSSEA DA MAO ESTADO AIH Estado R$ 203,12 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020563 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇAO / PERDA OSSEA DO ANTEBRAÇO ESTADO AIH Estado R$ 471,38 R$ 500,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020571 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇAO / PERDA OSSEA DO UMERO ESTADO AIH Estado R$ 377,31 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020580 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE AO NIVEL DO COTOVELO ESTADO AIH Estado R$ 444,08 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020598 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE NA REGIAO METAFISE-EPIFISARIA DISTAL DO RADIO E ULNA ESTADO AIH Estado R$ 229,29 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020601 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDO-RETARDO / CONSOLIDAÇAO / PERDA ÓSSEA AO IIVEL DO CARPO ESTADO AIH Estado R$ 229,29 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020628 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINDACTILIA DA MAO (POR ESPACO INTERDIGITAL) ESTADO AIH Estado R$ 192,60 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408030399 DISCECTOMIA CERVICAL / LOMBAR / LOMBO-SACRA POR VIA POSTERIOR (UM NIVEL) ESTADO AIH Estado R$ 764,71 R$ 500,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408030402 DISCECTOMIA CERVICAL / LOMBAR / LOMBO-SACRA POR VIA POSTERIOR (DOIS NÍVEIS) ESTADO AIH Estado R$ 1.005,48 R$ 600,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408030534 RESSECÇÃO DE ELEMENTO VERTEBRAL POSTERIOR / POSTERO-LATERAL / DISTAL A C2 (MAIS DE 2 SEGMENTOS) ESTADO AIH Estado R$ 1.178,86 R$ 600,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408040050 ARTROPLASTIA PARCIAL DE QUADRIL ESTADO AIH Estado R$ 1.570,66 R$ 600,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408040076 ARTROPLASTIA DE REVISAO OU RECONSTRUÇAO DO QUADRIL ESTADO AIH Estado R$ 1.678,87 R$ 600,00 R$ 500,00

121


ORTOPEDIA 408040084 ARTROPLASTIA TOTAL PRIMÁRIA DO QUADRIL CIMENTADA ESTADO AIH Estado R$ 1.635,27 R$ 600,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408040092 ARTROPLASTIA TOTAL PRIMÁRIA DO QUADRIL NÃO CIMENTADA/HIBRIDA MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 1.214,72 R$ 1.714,72 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408040122 EPIFISIODESE DO TROCANTER MAIOR DO FEMUR ESTADO AIH Estado R$ 759,43 R$ 500,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408040130 EPIFISIODESE FEMORAL PROXIMAL IN SITU ESTADO AIH Estado R$ 759,42 R$ 500,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408040343 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO ESPONTANEA / PROGRESSIVA / PARALITICA DO QUADRIL ESTADO AIH Estado R$ 1.635,27 R$ 600,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050039 ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR ESTADO AIH Estado R$ 371,12 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050055 ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO - REVISAO / RECONSTRUCAO ESTADO AIH Estado R$ 1.541,34 R$ 600,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050063 ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO JOELHO MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 1.154,84 R$ 1.654,84 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050101 PATELECTOMIA TOTAL OU PARCIAL ESTADO AIH Estado R$ 344,06 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050110 QUADRICEPSPLASTIA ESTADO AIH Estado R$ 1.602,18 R$ 600,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050128 REALINHAMENTO DO MECANISMO EXTENSOR DO JOELHO ESTADO AIH Estado R$ 273,15 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050136 RECONSTRUCAO DE TENDAO PATELAR / TENDAO QUADRICIPITAL ESTADO AIH Estado R$ 1.602,18 R$ 600,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050144 RECONSTRUCAO LIGAMENTAR DO TORNOZELO ESTADO AIH Estado R$ 432,14 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050152 RECONSTRUCAO LIGAMENTAR EXTRA-ARTICULAR DO JOELHO ESTADO AIH Estado R$ 578,89 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050160 RECONSTRUCAO LIGAMENTAR INTRA-ARTICULAR DO JOELHO (CRUZADO ANTERIOR) MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 1.602,18 R$ 2.102,18 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050179 RECONSTRUCAO LIGAMENTAR INTRA-ARTICULAR DO JOELHO (CRUZADO POSTERIOR C/ OU S/ ANTERIOR) ESTADO AIH Estado R$ 1.602,18 R$ 600,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050322 REPARO DE BAINHA TENDINOSA AO NIVEL DO TORNOZELO ESTADO AIH Estado R$ 213,30 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050330 REVISAO CIRURGICA DE COTO DE AMPUTACAO EM MEMBRO INFERIOR (EXCETO DEDOS DO PE) ESTADO AIH Estado R$ 171,94 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050349 REVISAO CIRURGICA DO PE TORTO CONGENITO ESTADO AIH Estado R$ 344,52 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050373 TENOSINOVECTOMIA EM MEMBRO INFERIOR ESTADO AIH Estado R$ 243,81 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050390 TRANSFERENCIA MUSCULAR / TENDINOSA NO MEMBRO INFERIOR ESTADO AIH Estado R$ 498,16 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050438 TRATAMENTO CIRURGICO DE AVULSAO DO GRANDE E DO PEQUENO TROCANTER ESTADO AIH Estado R$ 759,42 R$ 500,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050454 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DE OSSOS DO MEDIO-PE ESTADO AIH Estado R$ 268,41 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050462 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DOS METATARSIANOS ESTADO AIH Estado R$ 268,43 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050470 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA DOS PODODACTILOS ESTADO AIH Estado R$ 336,60 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050497 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA BIMALEOLAR / TRIMALEOLAR / DA FRATURA-LUXAÇAO DO TORNOZELO ESTADO AIH Estado R$ 432,14 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050527 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA PATELA POR FIXAÇÃO INTERNA ESTADO AIH Estado R$ 503,67 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050535 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO CALCÃNEO ESTADO AIH Estado R$ 268,42 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050560 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO TALUS ESTADO AIH Estado R$ 268,42 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050578 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO TORNOZELO UNIMALEOLAR ESTADO AIH Estado R$ 481,49 R$ 400,00 R$ 500,00

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ORTOPEDIA 408050608 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA LESAO FISÁRIA DISTAL DE TIBIA ESTADO AIH Estado R$ 588,22 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050659 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HALUX VALGUS C/ OSTEOTOMIA DO PRIMEIRO OSSO METATARSIANO MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 355,81 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050667 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO AGUDA CAPSULO-LIGAMENTAR MEMBRO INFERIOR (JOELHO / TORNOZELO) ESTADO AIH Estado R$ 473,83 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050675 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO EVOLUTIVA FISÁRIA NO MEMBRO INFERIOR ESTADO AIH Estado R$ 524,43 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050730 TRATAMENTO CIRURGICO DE PÉ CAVO ESTADO AIH Estado R$ 268,42 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050748 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PÉ PLANO VALGO ESTADO AIH Estado R$ 268,42 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050764 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PÉ TORTO CONGENITO ESTADO AIH Estado R$ 284,06 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050772 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PÉ TORTO CONGENITO INVETERADO ESTADO AIH Estado R$ 344,52 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050799 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DA DIÁFISE DO FÊMUR ESTADO AIH Estado R$ 759,42 R$ 500,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050802 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA QSSEA DA REGIÃO TRQCANTERIANA ESTADO AIH Estado R$ 759,42 R$ 500,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050810 TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇAO / PERDA OSSEA DO COLO DO FEMUR ESTADO AIH Estado R$ 1.010,77 R$ 600,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050837 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇAO / PERDA OSSEA METÁFISE DISTAL DO FEMUR ESTADO AIH Estado R$ 759,42 R$ 500,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050845 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇAO AO NIVEL DO JOELHO ESTADO AIH Estado R$ 397,15 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050861 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇAO / PERDA OSSEA DA DIÁFISE TIBIAL ESTADO AIH Estado R$ 769,41 R$ 500,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050870 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO/ PERDA ÓSSEA DA METÁFISE TIBIAL ESTADO AIH Estado R$ 598,61 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050888 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ROTURA DE MENISCO COM SUTURA MENISCAL UNI / BICOMPATIMENTAL ESTADO AIH Estado R$ 578,89 R$ 600,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050896 TRATAMENTO CIRURGICO DE ROTURA DO MENISCO COM MENISCECTOMIA PARCIAL / TOTAL MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 332,26 R$ 1.000,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050918 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HALUX VALGUS S/ OSTEOTOMIA DO PRIMEIRO OSSO METATARSIANO ESTADO AIH Estado R$ 336,60 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050926 TRATAMENTO DAS LESÕES OSTEO-CONDRAIS POR FIXAÇÃO OU MOSAICOPLASTIA JOELHO/TORNOZELO ESTADO AIH Estado R$ 1.330,37 R$ 600,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060018 ALONGAMENTO / ENCURTAMENTO MIOTENDINOSO ESTADO AIH Estado R$ 253,93 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060050 ARTRODESE DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES ESTADO AIH Estado R$ 213,79 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060069 ARTROPLASTIA DE RESSECÇAO DE MEDIA / GRANDE ARTICULAÇAO ESTADO AIH Estado R$ 1.104,38 R$ 600,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060085 BURSECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 213,63 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060123 EXPLORAÇAO ARTICULAR C/ OU S/ SINOVECTOMIA DE MEDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES ESTADO AIH Estado R$ 283,66 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060131 EXPLORAÇAO ARTICULAR C/ OU S/ SINOVECTOMIA DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES ESTADO AIH Estado R$ 142,06 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060140 FASCIECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 222,95 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060158 MANIPULAÇÃO ARTICULAR ESTADO AIH Estado R$ 122,01 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060174 OSTECTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MAO E DO PÉ ESTADO AIH Estado R$ 649,74 R$ 500,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060182 OSTEOTOMIA DE OSSOS DA MÃO E/OU DO PE ESTADO AIH Estado R$ 327,25 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060190 OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PE ESTADO AIH Estado R$ 645,68 R$ 600,00 R$ 500,00

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ORTOPEDIA 408060212 RESSECÇAO DE CISTO SINOVIAL MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 91,49 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060301 RESSECÇAO MUSCULAR ESTADO AIH Estado R$ 203,29 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060310 RESSECÇAO SIMPLES DE TUMOR ÓSSEO / DE PARTES MOLES ESTADO AIH Estado R$ 368,03 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060328 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR ESTADO AIH Estado R$ 139,07 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060336 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO ESTADO AIH Estado R$ 140,33 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060352 RETIRADA DE FIO OU PINO INTRA-ÓSSEO ESTADO AIH Estado R$ 151,66 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060379 RETIRADA DE PLACA E/OU PARAFUSOS ESTADO AIH Estado R$ 225,16 R$ 600,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060387 RETIRADA DE PRÓTESE DE SUBSTITUIÇÃO DE GRANDES ARTICULAÇÕES (OMBRO / COTOVELO / QUADRIL / JOELHO) ESTADO AIH Estado R$ 759,42 R$ 500,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060409 RETIRADA DE TRAÇAO TRANS-ESQUELÉTICA ESTADO AIH Estado R$ 225,17 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060425 REVISAO CIRÚRGICA DE COTO DE AMPUTAÇAO DOS DEDOS ESTADO AIH Estado R$ 207,02 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060441 TENÓLISE ESTADO AIH Estado R$ 229,40 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060468 TENOMIOTOMIA / DESINSERÇAO ESTADO AIH Estado R$ 208,94 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060476 TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDÃO UNICO ESTADO AIH Estado R$ 680,20 R$ 500,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060484 TENORRAFIA ÚNICA EM T ' L OSTEO-FIBROSO ESTADO AIH Estado R$ 421,30 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060530 TRANSPOSIÇAO / TRANSFERENCIA MIOTENDINOSA MÚLTIPLA ESTADO AIH Estado R$ 346,53 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060549 TRANSPOSIÇAO / TRANSFERENCIA MIOTENDINOSA ÚNICA ESTADO AIH Estado R$ 214,21 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060557 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ARTRITE INFECCIOSA (GRANDES E MEDIAS ARTICULAÇÕES) ESTADO AIH Estado R$ 420,20 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060565 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ARTRITE INFECCIOSA DAS PEQUENAS ARTICULAÇÕES ESTADO AIH Estado R$ 268,41 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060573 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEDO EM MARTELO / EM GARRA (MÃO E PE) ESTADO AIH Estado R$ 268,41 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060581 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE ARTICULAR POR RETRACAO TENO-CAPSULO-LIGAMENTAR ESTADO AIH Estado R$ 377,00 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060590 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DOS OSSOS LONGOS EXCETO DA MAO E DO PÉ ESTADO AIH Estado R$ 555,83 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060620 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE INFECÇÃO PÓS-ARTROPLASTIA (GRANDES ARTICULAÇÕES) ESTADO AIH Estado R$ 613,35 R$ 500,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060700 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINDACTILIA SIMPLES (DOIS DEDOS) ESTADO AIH Estado R$ 209,82 R$ 400,00 R$ 500,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 402010043 TITIREOIDECTOMIA TOTAL ESTADO AIH Estado R$ 451,37 R$ 600,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010016 ADENOIDECTOMIA MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 348,18 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010024 AMIGDALECTOMIA MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 306,57 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010032 AMIGDALECTOMIA C/ ADENOIDECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 337,22 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010105 ESTAPEDECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 676,26 R$ 600,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010113 EXERESE DE PAPILOMA EM LARINGE ESTADO AIH Estado R$ 163,10 R$ 400,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010121 EXERESE DE TUMOR DE VIAS AEREAS SUPERIORES, FACE E PESCOCO ESTADO AIH Estado R$ 358,58 R$ 500,00 R$ 400,00

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OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010130 EXTIRPACAO DE TUMOR DO CAVUM E FARINGE ESTADO AIH Estado R$ 242,23 R$ 400,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010172 LARINGECTOMIA PARCIAL ESTADO AIH Estado R$ 1.073,02 R$ 600,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010210 MASTOIDECTOMIA RADICAL ESTADO AIH Estado R$ 757,13 R$ 600,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010229 MASTOIDECTOMIA SUBTOTAL ESTADO AIH Estado R$ 483,55 R$ 600,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010237 MICROCIRURGIA OTOLOGICA ESTADO AIH Estado R$ 376,75 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010326 SINUSOTOMIA BILATERAL ESTADO AIH Estado R$ 349,24 R$ 400,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010334 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL ESTADO AIH Estado R$ 378,98 R$ 400,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010350 TIMPANOPLASTIA (UNI / BILATERAL) MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 618,15 R$ 600,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010415 TURBINECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 315,65 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010466 PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL ESTADO AIH Estado R$ 450,83 R$ 600,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010482 SEPTOPLASTIA PARA CORREÇÃO DE DESVIO MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 247,46 R$ 400,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010512 SINUSOTOMIA TRANSMAXILAR ESTADO AIH Estado R$ 384,33 R$ 400,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010520 SEPTOPLASTIA REPARADORA NÃO ESTÉTICA MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 213,75 R$ 400,00 R$ 400,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010022 CISTECTOMIA PARCIAL ESTADO AIH Estado R$ 808,74 R$ 600,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010065 CISTOLITOTOMIA E/OU RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA BEXIGA ESTADO AIH Estado R$ 549,72 R$ 600,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010146 EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CALCULO EM PELVE RENAL ESTADO AIH Estado R$ 402,85 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010189 LITOTRIPSIA ESTADO AIH Estado R$ 386,87 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010200 NEFRECTOMIA PARCIAL MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 841,74 R$ 600,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010219 NEFRECTOMIA TOTAL MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 853,65 R$ 600,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010227 NEFROLITOTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 818,24 R$ 600,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010235 NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA ESTADO AIH Estado R$ 801,50 R$ 600,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010286 NEFROSTOMIA C/ OU S/ DRENAGEM MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 650,27 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010294 NEFROSTOMIA PERCUTANEA MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 600,47 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010308 NEFROURETERECTOMIA TOTAL ESTADO AIH Estado R$ 674,81 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010316 PIELOLITOTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 658,19 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010324 PIELOPLASTIA ESTADO AIH Estado R$ 652,16 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010367 RESSECCAO DO COLO VESICAL / TUMOR VESICAL A CEU ABERTO ESTADO AIH Estado R$ 509,16 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010383 RESSECCAO ENDOSCOPICA DE LESAO VESICAL ESTADO AIH Estado R$ 516,61 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010391 RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULO URETERAL C/ CATETER ESTADO AIH Estado R$ 619,66 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010413 TRATAMENTO CIRURGICO DE BEXIGA NEUROGENICA ESTADO AIH Estado R$ 419,97 R$ 400,00 R$ 250,00

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UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010430 TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTOCELE ESTADO AIH Estado R$ 372,54 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010499 TRATAMENTO CIRURGICO DE INCONTINENCIA URINARIA VIA ABDOMINAL ESTADO AIH Estado R$ 386,20 R$ 800,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010502 TRATAMENTO CIRURGICO DE REFLUXO VESICO-URETERAL ESTADO AIH Estado R$ 575,93 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010537 URETEROCISTONEOSTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 629,54 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010561 URETEROLITOTOMIA MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 766,11 R$ 600,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010570 URETEROPLASTIA ESTADO AIH Estado R$ 628,96 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409020044 INJECAO DE GORDURA / TEFLON PERI-URETRAL ESTADO AIH Estado R$ 352,40 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409020079 MEATOTOMIA SIMPLES ESTADO AIH Estado R$ 306,58 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409020109 RESSECCAO E FECHAMENTO DE FISTULA URETRAL ESTADO AIH Estado R$ 372,96 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409020125 URETROPLASTIA (RESSECCAO DE CORDA) ESTADO AIH Estado R$ 214,08 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409020133 URETROPLASTIA AUTOGENA ESTADO AIH Estado R$ 469,55 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409020141 URETROPLASTIA RETEROGENEA ESTADO AIH Estado R$ 410,75 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409020168 URETROSTOMIA PERINEAL / CUTANEA / EXTERNA ESTADO AIH Estado R$ 305,29 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409020176 URETROTOMIA INTERNA ESTADO AIH Estado R$ 319,92 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409030023 PROSTATECTOMIA SUPRAPÚBICA ESTADO AIH Estado R$ 1.001,71 R$ 600,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409030031 PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL ESTADO AIH Estado R$ 1.088,40 R$ 600,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409030040 RESSECCAO ENDOSCOPICA DE PROSTATA MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 594,68 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409040037 EPIDIDIMECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 223,01 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409040070 EXERESE DE CISTO DE EPIDIDIMO ESTADO AIH Estado R$ 212,09 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409040088 EXERESE DE LESAO DO CORDAO ESPERMÁTICO ESTADO AIH Estado R$ 210,05 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409040096 EXPLORACAO CIRURGICA DA BOLSA ESCROTAL ESTADO AIH Estado R$ 225,86 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409040118 NEOSTOMIA DE EPIDIDIMO / CANAL DEFERENTE ESTADO AIH Estado R$ 227,87 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409040126 ORQUIDOPEXIA BILATERAL ESTADO AIH Estado R$ 385,32 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409040134 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL ESTADO AIH Estado R$ 360,07 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409040142 ORQUIECTOMIA SUBCAPSULAR BILATERAL ESTADO AIH Estado R$ 433,62 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409040150 ORQUIECTOMIA UNI OU BILATERAL C/ ESVAZIAMENTO GANGLIONAR ESTADO AIH Estado R$ 254,07 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409040169 ORQUIECTOMIA UNILATERAL ESTADO AIH Estado R$ 350,13 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409040185 REPARACAO E OPERACAO PLASTICA DO TESTICULO ESTADO AIH Estado R$ 277,48 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409040215 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIDROCELE ESTADO AIH Estado R$ 256,97 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409040231 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARICOCELE ESTADO AIH Estado R$ 257,56 R$ 500,00 R$ 250,00

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UROLOGIA/NEFROLOGIA 409040240 VASECTOMIA MINISTÉRIO AIH M.S. R$ 306,47 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409050032 CORRECAO DE HIPOSPADIA (1 o TEMPO) ESTADO AIH Estado R$ 372,96 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409050040 CORRECAO DE HIPOSPADIA (2o TEMPO) ESTADO AIH Estado R$ 372,96 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409050083 POSTECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 219,12 R$ 400,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 418010013 CONFECCAO DE FISTULA ARTERIO-VENOSA C/ ENXERTIA DE POLITETRAFLUORETILENO (PTFE) ESTADO APAC SC R$ 1.453,85 R$ 1.453,85 R$ -

UROLOGIA/NEFROLOGIA 418010021 CONFECCAO DE FISTULA ARTERIO-VENOSA C/ ENXERTO AUTOLOGO ESTADO APAC SC R$ 685,53 R$ 1.200,00 R$ -

UROLOGIA/NEFROLOGIA 418010030 CONFECCAO DE FISTULA ARTERIO-VENOSA P/ HEMODIALISE ESTADO APAC SC R$ 600,00 R$ 1.200,00 R$ -

UROLOGIA/NEFROLOGIA 418020019 INTERVENCAO EM FISTULA ARTERIO-VENOSA ESTADO APAC SC R$ 600,00 R$ 1.200,00 R$ -

UROLOGIA/NEFROLOGIA 418020027 LIGADURA DE FISTULA ARTERIO-VENOSA ESTADO APAC SC R$ 600,00 R$ 1.200,00 R$ -

UROLOGIA/NEFROLOGIA 418010080 IMPLANTE DE CATETER TIPO TENCKHOFF OU SIMILAR P/ DPA/DPAC ESTADO APAC SC R$ 400,00 R$ 1.200,00 R$ -

UROLOGIA/NEFROLOGIA 418020035 RETIRADA DE CATETER TIPO TENCKHOFF / SIMILAR DE LONGA PERMANÊNCIA ESTADO APAC SC R$ 400,00 R$ 1.200,00 R$ -

BUCOMAXILOFACIAL 414020413 TRATAMENTO ODONTOLOGICO PARA PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS ESTADO AIH Estado R$ 328,34 R$ 656,68 R$ 200,00

GERAL 401020010 ENXERTO COMPOSTO ESTADO AIH Estado R$ 604,58 R$ 400,00 R$ 250,00

GERAL 401020029 ENXERTO DERMO ESTADO AIH Estado R$ 365,77 R$ 400,00 R$ 250,00

GERAL 401020037 ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL ESTADO AIH Estado R$ 604,58 R$ 400,00 R$ 250,00

GERAL 401020045 EXCISAO E ENXERTO DE PELE (HEMANGIOMA, NEVUS OU TUMOR ) ESTADO AIH Estado R$ 356,81 R$ 400,00 R$ 250,00

GERAL 401020053 EXCISAO E SUTURA DE LESAO NA PELE C/ PLASTICA EM Z OU ROTACAO DE RETALHO ESTADO AIH Estado R$ 356,81 R$ 400,00 R$ 250,00

GERAL 401020061 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL ESTADO AIH Estado R$ 347,77 R$ 400,00 R$ 250,00

GERAL 401020070 EXERESE DE CISTO DERMOIDE ESTADO AIH Estado R$ 143,72 R$ 400,00 R$ 250,00

GERAL 401020096 EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO ESTADO AIH Estado R$ 480,06 R$ 400,00 R$ 250,00

GERAL 401020118 HOMOENXERTIA (ATO CIRURGICO PRE E POS ESTADO AIH Estado R$ 251,31 R$ 400,00 R$ 250,00

GERAL 401020134 TRATAMENTO CIRURGICO DE ESCALPO TOTAL ESTADO AIH Estado R$ 515,87 R$ 400,00 R$ 250,00

GERAL 401020142 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERCERATOSE PLANTAR (C/ CORRECAO PLASTICA) ESTADO AIH Estado R$ 302,08 R$ 400,00 R$ 250,00

GERAL 401020150 TRATAMENTO CIRURGICO DO SINUS PRE ESTADO AIH Estado R$ 343,62 R$ 400,00 R$ 250,00

GERAL 401020169 TRATAMENTO EM ESTAGIOS SUBSEQUENTES DE ENXERTIA ESTADO AIH Estado R$ 624,14 R$ 400,00 R$ 250,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 402010019 EXTIRPACAO DE BOCIO INTRATORACICO POR VIA TRANSESTERNAL ESTADO AIH Estado R$ 750,09 R$ 600,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 402010027 PARATIREOIDECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 581,91 R$ 600,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 402010035 TIREOIDECTOMIA PARCIAL ESTADO AIH Estado R$ 425,63 R$ 600,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 402010051 TIREOIDECTOMIA TOTAL C/ ESVAZIAMENTO GANGLIONAR ESTADO AIH Estado R$ 767,77 R$ 600,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 402020022 SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL ESTADO AIH Estado R$ 719,47 R$ 600,00 R$ 400,00

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NEUROLOGIA 403010012 CRANIOPLASTIA ESTADO AIH Estado R$ 1.322,12 R$ 500,00 R$ 500,00

NEUROLOGIA 403010101 DERIVACAO VENTRICULAR PARA PERITONEO / ATRIO / PLEURA / RAQUE ESTADO AIH Estado R$ 1.500,72 R$ 500,00 R$ 500,00

NEUROLOGIA 403010152 RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL ESTADO AIH Estado R$ 807,79 R$ 500,00 R$ 500,00

NEUROLOGIA 403010160 RETIRADA DE DERIVACAO VENTRICULAR PARA PERITONEO / ATRIO / PLEURA / RAQUE ESTADO AIH Estado R$ 808,02 R$ 500,00 R$ 500,00

NEUROLOGIA 403010179 RETIRADA DE PLACA DE CRANIOPLASTIA ESTADO AIH Estado R$ 1.191,50 R$ 500,00 R$ 500,00

NEUROLOGIA 403010187 REVISAO DE DERIVACAO VENTRICULAR PARA PERITONEO / ATRIO / PLEURA / RAQUE ESTADO AIH Estado R$ 1.390,64 R$ 500,00 R$ 500,00

NEUROLOGIA 403010306 TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMATOMA SUBDURAL AGUDO ESTADO AIH Estado R$ 1.500,72 R$ 500,00 R$ 500,00

NEUROLOGIA 403010314 TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMATOMA SUBDURAL CRONICO ESTADO AIH Estado R$ 1.500,72 R$ 500,00 R$ 500,00

NEUROLOGIA 403010322 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMIELITE DO CRÂNIO ESTADO AIH Estado R$ 1.191,50 R$ 500,00 R$ 500,00

NEUROLOGIA 403020077 NEUROLISE NAO FUNCIONAL DE NERVOS PERIFERICOS ESTADO AIH Estado R$ 382,18 R$ 500,00 R$ 500,00

NEUROLOGIA 403020085 NEURORRAFIA ESTADO AIH Estado R$ 432,47 R$ 500,00 R$ 500,00

NEUROLOGIA 403020107 TRANSPOSICAO DO NERVO CUBITAL ESTADO AIH Estado R$ 515,25 R$ 500,00 R$ 500,00

NEUROLOGIA 403050111 SIMPATECTOMIA LOMBAR A CEU ABERTO ESTADO AIH Estado R$ 782,17 R$ 500,00 R$ 500,00

NEUROLOGIA 403050146 SIMPATECTOMIA TORACICA VIDEOCIRURGICA ESTADO AIH Estado R$ 1.024,54 R$ 500,00 R$ 500,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010180 LARINGECTOMIA TOTAL ESTADO AIH Estado R$ 980,31 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010199 LARINGECTOMIA TOTAL C/ ESVAZIAMENTO CERVICAL ESTADO AIH Estado R$ 980,31 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010202 LARINGORRAFIA ESTADO AIH Estado R$ 886,45 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010318 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE OUVIDO / FARINGE / LARINGE / NARIZ ESTADO AIH Estado R$ 236,31 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010377 TRAQUEOSTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 554,73 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010385 TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE DO CONDUTO AUDITIVO ESTADO AIH Estado R$ 577,96 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010431 ARITENOIDECTOMIA COM LARINGOFISSURA ESTADO AIH Estado R$ 991,37 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010458 LARINGOFISSURA PARA COLOCACAO DE MOLDE NOS TRAUMATISMOS DE LARINGE ESTADO AIH Estado R$ 1.101,94 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010474 PLÁSTICA DO CANAL DE STENON ESTADO AIH Estado R$ 292,47 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010504 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL ESTADO AIH Estado R$ 265,23 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404010555 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RINOFIMA ESTADO AIH Estado R$ 315,43 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020046 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FÍSTULA SALIVAR COM RETALHO ESTADO AIH Estado R$ 172,63 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020062 ENXERTO TOTAL / PARCIAL INTRATEMPORAL DE NERVO FACIAL ESTADO AIH Estado R$ 513,61 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020070 RESSECÇÃO DE GLÂNDULA SALIVAR ESTADO AIH Estado R$ 202,88 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020089 EXCISÃO DE RÂNULA OU FENÔMENO DE RETENÇÃO SALIVAR ESTADO AIH Estado R$ 156,17 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020119 EXCISÃO PARCIAL DE LÁBIO COM ENXERTO LIVRE / ROTAÇÃO DE RETALHO ESTADO AIH Estado R$ 293,15 R$ 500,00 R$ 400,00

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OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020135 EXPLORAÇÃO/ DESCOMPRESSÃO TOTAL / PARCIAL DO NERVO FACIAL ESTADO AIH Estado R$ 816,17 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020143 GLOSSECTOMIA PARCIAL ESTADO AIH Estado R$ 718,10 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020178 MAXILECTOMIA PARCIAL ESTADO AIH Estado R$ 420,94 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020208 LABIOPLASTIA PARA REDUÇÃO OU CORREÇÃO DA HIPERTROFIA DO LÁBIO ESTADO AIH Estado R$ 317,87 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020224 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE CAVIDADE ORBITÁRIA ESTADO AIH Estado R$ 415,53 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020232 RECONSTRUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DE LÁBIO ESTADO AIH Estado R$ 397,38 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020240 RECONSTRUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DE NARIZ ESTADO AIH Estado R$ 397,38 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020275 RESSECÇÃO DE LESÃO MALIGNA E BENIGNA DA REGIÃO CRANIO E BUCOMAXILOFACIAL ESTADO AIH Estado R$ 1.162,56 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020313 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DOS OSSOS DA FACE ESTADO AIH Estado R$ 182,73 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020321 RINOPLASTIA PARA DEFEITOS PÓS ESTADO AIH Estado R$ 444,20 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020356 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA E CISTOS ORO ESTADO AIH Estado R$ 193,15 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020380 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMIELITE DE OSSOS DA FACE ESTADO AIH Estado R$ 527,83 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020453 OSTEOTOMIA DA MAXILA ESTADO AIH Estado R$ 659,03 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020461 OSTEOTOMIA DA MANDIBULA ESTADO AIH Estado R$ 659,03 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020470 RECONSTRUÇÃO DO SULCO GENGIVO ESTADO AIH Estado R$ 299,24 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020500 OSTEOSSÍNTESE DA FRATURA COMPLEXA DA MANDÍBULA ESTADO AIH Estado R$ 589,13 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020518 OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA COMPLEXA DA MAXILA ESTADO AIH Estado R$ 627,33 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020526 OSTEOSSINTESE DE FRATURA DO COMPLEXO ÓRBITO ESTADO AIH Estado R$ 490,88 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020542 REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DOS OSSOS PRÓPRIOS DO NARIZ ESTADO AIH Estado R$ 252,40 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020550 OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA ESTADO AIH Estado R$ 503,19 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020569 ARTROPLASTIA DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO ESTADO AIH Estado R$ 363,33 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020577 REDUÇÃO DE FRATURA ALVEOLO ESTADO AIH Estado R$ 123,07 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020593 REDUÇÃO DE FRATURA DA MAXILA ESTADO AIH Estado R$ 399,74 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020640 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO ESTADO AIH Estado R$ 522,33 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020658 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMA, ODONTOMA /OUTRAS LESÕES ESPECIFICADAS ESTADO AIH Estado R$ 341,20 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020666 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO OSSO ZIGOMATICO SEM OSTEOSSÍNTESE ESTADO AIH Estado R$ 490,88 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020690 OSTEOTOMIA CRÂNIO ESTADO AIH Estado R$ 2.344,25 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020712 ELEVAÇÃO DO ASSOALHO DO SEIO MAXILAR ESTADO AIH Estado R$ 341,92 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020720 OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA BILATERAL DO CÔNDILO MANDIBULAR ESTADO AIH Estado R$ 504,76 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020739 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA / MAXILA ESTADO AIH Estado R$ 367,42 R$ 500,00 R$ 400,00

129


OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020771 RESSECÇÃO DE LESÃO DA BOCA ESTADO AIH Estado R$ 341,30 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404020780 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA/MAXILA ESTADO AIH Estado R$ 415,53 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404030033 OSTEOTOMIA DE MAXILA EM PACIENTES COM ANOMALIA CRANIO E BUCOMAXILOFACIAL ESTADO AIH Estado R$ 1.875,40 R$ 650,00 R$ 200,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404030050 OSTEOTOMIA DA MANDÍBULA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL ESTADO AIH Estado R$ 371,13 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404030076 LABIOPLASTIA UNILATERAL EM DOIS TEMPOS ESTADO AIH Estado R$ 1.093,69 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404030084 ALVEOLOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIOFACIAL ESTADO AIH Estado R$ 1.003,10 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404030165 RINOPLASTIA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL ESTADO AIH Estado R$ 444,20 R$ 650,00 R$ 200,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404030173 SEPTOPLASTIA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL ESTADO AIH Estado R$ 374,67 R$ 650,00 R$ 200,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404030190 TIMPANOPLASTIA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL (UNI / BILATERAL) ESTADO AIH Estado R$ 444,20 R$ 650,00 R$ 200,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404030254 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS ORONASAIS EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL ESTADO AIH Estado R$ 544,84 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404030262 PALATOPLASTIA SECUNDÁRIA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL ESTADO AIH Estado R$ 1.425,84 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404030270 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA INSUFICIÊNCIA VELOFARÍNGEA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL ESTADO AIH Estado R$ 1.425,84 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404030289 TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DA FISSURA FACIAL RARA EM PACIENTES COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL ESTADO AIH Estado R$ 1.932,70 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404030297 OSTEOTOMIA CRANIOFACIAL COMPLEXA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E BUCOMAXILOFACIAL ESTADO AIH Estado R$ 2.813,10 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404030319 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE MACROSTOMIA /MICROSTOMIA POR ANOMALIA CRANIOFACIAL ESTADO AIH Estado R$ 524,20 R$ 500,00 R$ 400,00

OTORRINO/CABEÇA E PESCOÇO 404030327 OSTEOPLASTIA FRONTO ESTADO AIH Estado R$ 624,41 R$ 500,00 R$ 400,00

OFTALMO 405010133 RECONSTITUICAO TOTAL DE PALPEBRA ESTADO AIH Estado R$ 1.138,66 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405010150 SONDAGEM DE CANAL LACRIMAL SOB ANESTESIA GERAL ESTADO AIH Estado R$ 203,73 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405040059 DESCOMPRESSAO DE ORBITA ESTADO AIH Estado R$ 650,66 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405040067 ENUCLEACAO DE GLOBO OCULAR ESTADO AIH Estado R$ 415,58 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405040075 EVISCERACAO DE GLOBO OCULAR ESTADO AIH Estado R$ 587,52 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405040148 ORBITOTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 619,17 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405040156 RECONSTITUICAO DE CAVIDADE ORBITÁRIA ESTADO AIH Estado R$ 587,51 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405040164 RECONSTITUICAO DE PAREDE DA ORBITA ESTADO AIH Estado R$ 730,42 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405050232 RECONSTRUCAO DE CAMARA ANTERIOR DO OLHO ESTADO AIH Estado R$ 794,89 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405050313 TOPOPLASTIA DO TRANSPLANTE ESTADO AIH Estado R$ 965,45 R$ 300,00 R$ 150,00

OFTALMO 405050399 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEISCÊNCIA DE SUTURA DE CÓRNEA ESTADO AIH Estado R$ 172,12 R$ 300,00 R$ 150,00

VASCULAR 406010110 CARDIOTOMIA P/ RETIRADA DE CORPO ESTRANHO ESTADO AIH Estado R$ 1.737,05 R$ 500,00 R$ 300,00

VASCULAR 406020108 DISSECCAO RADICAL DO PESCOCO ESTADO AIH Estado R$ 517,40 R$ 500,00 R$ 300,00

VASCULAR 406020159 EXERESE DE GANGLIO LINFÁTICO ESTADO AIH Estado R$ 88,14 R$ 500,00 R$ 300,00

130


VASCULAR 406020167 FASCIOTOMIA P/ DESCOMPRESSÃO ESTADO AIH Estado R$ 528,21 R$ 500,00 R$ 300,00

VASCULAR 406020221 LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR UNILATERAL ESTADO AIH Estado R$ 530,29 R$ 500,00 R$ 300,00

VASCULAR 406020230 LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL BILATERAL ESTADO AIH Estado R$ 482,54 R$ 500,00 R$ 300,00

VASCULAR 406020248 LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL UNILATERAL ESTADO AIH Estado R$ 499,71 R$ 500,00 R$ 300,00

VASCULAR 406020256 LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL BILATERAL ESTADO AIH Estado R$ 529,17 R$ 500,00 R$ 300,00

VASCULAR 406020264 LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINAL UNILATERAL ESTADO AIH Estado R$ 506,46 R$ 500,00 R$ 300,00

VASCULAR 406020280 LINFADENECTOMIA RETROPERITONIAL ESTADO AIH Estado R$ 587,48 R$ 500,00 R$ 300,00

VASCULAR 406020620 RETIRADA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTÁVEL ESTADO AIH Estado R$ 20,74 R$ 500,00 R$ 300,00

GERAL 407010017 DEGASTROGASTRECTOMIA C/ OU S/ VAGOTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 787,03 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407010033 ESOFAGECTOMIA DISTAL C/ TORACOTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 1.833,56 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407010041 ESOFAGECTOMIA DISTAL S/ TORACOTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 1.833,56 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407010050 ESOFAGECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA ESTADO AIH Estado R$ 777,23 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407010068 ESOFAGO ESTADO AIH Estado R$ 1.914,57 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407010076 ESOFAGOGASTRECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 1.185,67 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407010084 ESOFAGOPLASTIA / GASTROPLASTIA ESTADO AIH Estado R$ 794,88 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407010092 ESOFAGORRAFIA CERVICAL ESTADO AIH Estado R$ 787,65 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407010106 ESOFAGORRAFIA TORACICA ESTADO AIH Estado R$ 787,65 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407010130 GASTRECTOMIA PARCIAL C/ OU S/ VAGOTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 902,19 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407010149 GASTRECTOMIA TOTAL ESTADO AIH Estado R$ 701,15 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407010165 GASTROENTEROANASTOMOSE ESTADO AIH Estado R$ 902,18 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407010190 GASTRORRAFIA ESTADO AIH Estado R$ 687,76 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407010211 GASTROSTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 687,76 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407010220 GASTROSTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA ESTADO AIH Estado R$ 520,56 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407010270 TRATAMENTO CIRURGICO DE ACALASIA (CARDIOMIOPLASTIA) ESTADO AIH Estado R$ 2.270,21 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407010289 TRATAMENTO CIRURGICO DE DIVERTICULO DO TUBO DIGESTIVO ESTADO AIH Estado R$ 822,91 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407010297 TRATAMENTO CIRURGICO DE REFLUXO GASTROESOFAGICO ESTADO AIH Estado R$ 766,06 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020012 AMPUTACAO COMPLETA ABDOMINO ESTADO AIH Estado R$ 1.403,90 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020020 AMPUTACAO POR PROCIDENCIA DE RETO ESTADO AIH Estado R$ 716,48 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020039 APENDICECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 414,62 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020063 COLECTOMIA PARCIAL (HEMICOLECTOMIA) ESTADO AIH Estado R$ 1.817,45 R$ 500,00 R$ 250,00

131


GERAL 407020071 COLECTOMIA TOTAL ESTADO AIH Estado R$ 1.403,91 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020098 COLORRAFIA POR VIA ABDOMINAL ESTADO AIH Estado R$ 629,10 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020101 COLOSTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 1.173,77 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020110 CRIPTECTOMIA UNICA / MULTIPLA ESTADO AIH Estado R$ 125,47 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020144 DRENAGEM DE ABSCESSO ISQUIORRETAL ESTADO AIH Estado R$ 170,47 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020179 ENTERECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 1.217,20 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020209 ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA C/ SUTURA / RESSECCAO (QUALQUER SEGMENTO) ESTADO AIH Estado R$ 788,04 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020217 ESFINCTEROTOMIA INTERNA E TRATAMENTO DE FISSURA ANAL ESTADO AIH Estado R$ 246,81 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020225 EXCISAO DE LESAO / TUMOR ANU ESTADO AIH Estado R$ 335,35 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020233 EXCISAO DE LESAO INTESTINAL / MESENTERICA LOCALIZADA ESTADO AIH Estado R$ 650,08 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020241 FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA (QUALQUER SEGMENTO) ESTADO AIH Estado R$ 650,09 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020250 FECHAMENTO DE FISTULA DE COLON ESTADO AIH Estado R$ 896,25 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020268 FECHAMENTO DE FISTULA DE RETO ESTADO AIH Estado R$ 374,14 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020292 HERNIORRAFIA C/ RESSECCAO INTESTINAL (HERNIA ESTRANGULADA) ESTADO AIH Estado R$ 378,69 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020306 JEJUNOSTOMIA / ILEOSTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 942,57 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020322 PLASTICA ANAL EXTERNA / ESFINCTEROPLASTIA ANAL ESTADO AIH Estado R$ 178,24 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020330 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL C/ RESERVATORIO ILEAL ESTADO AIH Estado R$ 1.453,79 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020349 PROCTOPEXIA ABDOMINAL POR PROCIDENCIA DO RETO ESTADO AIH Estado R$ 394,05 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020357 PROCTOPLASTIA E PROCTORRAFIA POR VIA PERINEAL ESTADO AIH Estado R$ 374,14 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020403 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL ESTADO AIH Estado R$ 1.453,79 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020411 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINO ESTADO AIH Estado R$ 1.453,79 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020420 TRATAMENTO CIRURGICO DE ANOMALIAS CONGENITAS DO ANUS E RETO ESTADO AIH Estado R$ 212,85 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020438 TRATAMENTO CIRURGICO DE AUSENCIA DO RETO (ABDOMINO ESTADO AIH Estado R$ 1.433,83 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407020470 TRATAMENTO CIRURGICO DE PROLAPSO ANAL ESTADO AIH Estado R$ 183,64 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407030018 ANASTOMOSE BILEO ESTADO AIH Estado R$ 1.161,31 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407030042 COLECISTOSTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 632,50 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407030050 COLEDOCOPLASTIA ESTADO AIH Estado R$ 569,39 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407030069 COLEDOCOTOMIA C/ OU S/ COLECISTECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 617,41 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407030123 ESPLENECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 975,98 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407030131 HEPATECTOMIA PARCIAL ESTADO AIH Estado R$ 1.195,01 R$ 500,00 R$ 250,00

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GERAL 407030166 HEPATOTOMIA E DRENAGEM DE ABSCESSO / CISTO ESTADO AIH Estado R$ 859,07 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407030174 MARSUPIALIZACAO DE ABSCESSO / CISTO ESTADO AIH Estado R$ 863,53 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407030182 PANCREATECTOMIA PARCIAL ESTADO AIH Estado R$ 774,95 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407030204 PANCREATO ESTADO AIH Estado R$ 1.603,46 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407030247 TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTOS PANCREATICOS ESTADO AIH Estado R$ 1.577,59 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407040013 DRENAGEM DE ABSCESSO PELVICO ESTADO AIH Estado R$ 717,13 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407040048 HERNIOPLASTIA DIAFRAGMATICA (VIA ABDOMINAL) ESTADO AIH Estado R$ 808,13 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407040056 HERNIOPLASTIA DIAFRAGMATICA (VIA TORACICA) ESTADO AIH Estado R$ 830,90 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407040145 HERNIORRAFIA S/ RESSECCAO INTESTINAL (HERNIA ESTRANGULADA ) ESTADO AIH Estado R$ 419,94 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407040161 LAPAROTOMIA EXPLORADORA ESTADO AIH Estado R$ 637,19 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407040170 LAPAROTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA PARA DRENAGEM E/OU BIOPSIA ESTADO AIH Estado R$ 606,15 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407040188 LIBERACAO DE ADERENCIAS INTESTINAIS ESTADO AIH Estado R$ 829,06 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407040226 REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS ESTADO AIH Estado R$ 382,19 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 407040242 RESSUTURA DE PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCENCIA TOTAL / EVISCERACAO) ESTADO AIH Estado R$ 531,89 R$ 500,00 R$ 250,00

ORTOPEDIA 408010100 OSTECTOMIA DA CLAVÍCULA OU DA ESCÁPULA ESTADO AIH Estado R$ 297,12 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408010118 OSTEOTOMIA DA CLAVÍCULA OU DA ESCÁPULA ESTADO AIH Estado R$ 284,27 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408010134 REDUCAO INCRUENTA DE LUXAÇÃO OU FRATURA / LUXAÇÃO ESCÁPULO ESTADO AIH Estado R$ 165,99 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408010169 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO COLO E CAVIDADE GLENOIDE DE ESCAPULA ESTADO AIH Estado R$ 379,15 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408010193 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO / FRATURA ESTADO AIH Estado R$ 301,40 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408010207 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO / FRATURA ESTADO AIH Estado R$ 452,90 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408010215 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO RECIDIVANTE / HABITUAL DE ARTICULACAO ESCAPULO ESTADO AIH Estado R$ 379,15 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020016 AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MÃO E PUNHO ESTADO AIH Estado R$ 193,30 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020024 AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES ESTADO AIH Estado R$ 359,46 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020121 REALINHAMENTO DE MECANISMO EXTENSOR DOS DEDOS DA MÃO ESTADO AIH Estado R$ 205,53 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020172 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA / LESÃO FISARIA NO PUNHO ESTADO AIH Estado R$ 107,24 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020202 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISARIA DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO ESTADO AIH Estado R$ 115,45 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020229 REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO / FRATURA ESTADO AIH Estado R$ 269,80 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020334 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISARIA DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO UMERO ESTADO AIH Estado R$ 498,98 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020385 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO FISARIA SUPRACONDILIANA DO ÚMERO ESTADO AIH Estado R$ 499,74 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020393 TRATAMENTO CIRÚGICO DE FRATURA DA DIÁFISE DO ÚMERO ESTADO AIH Estado R$ 364,95 R$ 400,00 R$ 500,00

133


ORTOPEDIA 408020539 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA ESTADO AIH Estado R$ 192,60 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020547 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO OU FRATURA ESTADO AIH Estado R$ 311,42 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020610 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ROTURA / DESINSERÇÃO / ARRANCAMENTO CAPSULO ESTADO AIH Estado R$ 258,26 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408020636 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINOSTOSE RÁDIO ULNAR ESTADO AIH Estado R$ 371,88 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408030437 DISCECTOMIA CERVICAL POR VIA ANTERIOR (1 NÍVEL) ESTADO AIH Estado R$ 1.343,00 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408030445 DISCECTOMIA CERVICAL POR VIA ANTERIOR (2 OU MAIS NÍVEIS) ESTADO AIH Estado R$ 1.726,52 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408030542 RESSECÇÃO DE ELEMENTO VERTEBRAL POSTERIOR / POSTERO ESTADO AIH Estado R$ 1.083,63 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408030755 TRATAMENTO CIRURGICO DE TORCICOLO CONGENITO ESTADO AIH Estado R$ 262,96 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408040025 ARTRODESE DA SÍNFISE PÚBICA ESTADO AIH Estado R$ 784,95 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408040149 OSTECTOMIA DA PELVE ESTADO AIH Estado R$ 784,95 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408040165 RECONSTRUÇÃO OSTEOPLASTICA DO QUADRIL ESTADO AIH Estado R$ 1.602,17 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408040335 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO COXO ESTADO AIH Estado R$ 1.635,27 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050012 AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE MEMBROS INFERIORES ESTADO AIH Estado R$ 892,74 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050020 AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE PE E TARSO ESTADO AIH Estado R$ 274,01 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050080 FASCIOTOMIA DE MEMBROS INFERIORES ESTADO AIH Estado R$ 337,74 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050217 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA / LUXACAO / FRATURA ESTADO AIH Estado R$ 141,04 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050225 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISARIA / LESAO FISARIA DISTAL DA TIBIA C/ OU S/ FRATURA DA FIBULA ESTADO AIH Estado R$ 108,25 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050268 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO / FRATURA ESTADO AIH Estado R$ 108,25 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050276 REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO FEMURO ESTADO AIH Estado R$ 108,25 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050357 SINDACTILIA CIRURGICA DOS DEDOS DO PE (PROCEDIMENTO TIPO KELIKIAN) ESTADO AIH Estado R$ 284,06 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050446 TRATAMENTO CIRURGICO DE COALIZAO TARSAL ESTADO AIH Estado R$ 268,41 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050489 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO FISARIA PROXIMAL (COLO) DO FEMUR (SINTESE) ESTADO AIH Estado R$ 961,85 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050500 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA DIÁFISE DA TÍBIA ESTADO AIH Estado R$ 846,36 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050519 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA DIÁFISE DO FÊMUR ESTADO AIH Estado R$ 972,97 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050543 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO PILÃO TIBIAL ESTADO AIH Estado R$ 465,96 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050551 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO PLANALTO TIBIAL ESTADO AIH Estado R$ 397,15 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050616 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA SUBTROCANTERIANA ESTADO AIH Estado R$ 759,42 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050624 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA SUPRACONDILEANA DO FÊMUR (METÁFISE DISTAL) ESTADO AIH Estado R$ 972,97 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050632 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA TRANSTROCANTERIANA ESTADO AIH Estado R$ 972,97 R$ 400,00 R$ 500,00


134



ORTOPEDIA 408050721 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE METATARSO PRIMO VARO ESTADO AIH Estado R$ 268,42 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050780 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA AO NÍVEL DO TARSO ESTADO AIH Estado R$ 298,41 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050829 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE / RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DO PÉ ESTADO AIH Estado R$ 268,41 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408050900 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HALUX RIGIDUS ESTADO AIH Estado R$ 268,42 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060042 AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE DEDO ESTADO AIH Estado R$ 338,03 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060077 ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES ESTADO AIH Estado R$ 268,41 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060093 DESCOMPRESSÃO COM ESVAZIAMENTO MEDULAR POR BROCAGEM / VIA CORTICOTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 705,02 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060107 DIAFISECTOMIA DE OSSOS LONGOS ESTADO AIH Estado R$ 429,35 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060115 ENCURTAMENTO DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E DO PÉ ESTADO AIH Estado R$ 283,35 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060166 OSTECTOMIA DE OSSOS DA MÃO E/OU DO PÉ ESTADO AIH Estado R$ 258,61 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060204 REINSERÇÃO MUSCULAR ESTADO AIH Estado R$ 203,29 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060344 RETIRADA DE ESPAÇADORES / OUTROS MATERIAIS ESTADO AIH Estado R$ 151,67 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060360 RETIRADA DE FIXADOR EXTERNO ESTADO AIH Estado R$ 151,67 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060417 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS C/ COMPROMETIMENTO TENDINOSO (POR DEDO) ESTADO AIH Estado R$ 205,53 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060433 TENODESE ESTADO AIH Estado R$ 204,09 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060450 TENOMIORRAFIA ESTADO AIH Estado R$ 205,91 R$ 400,00 R$ 500,00

ORTOPEDIA 408060603 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HERNIA MUSCULAR ESTADO AIH Estado R$ 203,29 R$ 400,00 R$ 500,00


UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010014 CAPSULECTOMIA RENAL ESTADO AIH Estado R$ 705,86 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010057 CISTOENTEROPLASTIA ESTADO AIH Estado R$ 1.925,72 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010073 CISTOPLASTIA (CORRECAO DE EXTROFIA VESICAL) ESTADO AIH Estado R$ 1.972,98 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010081 CISTORRAFIA ESTADO AIH Estado R$ 549,70 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010090 CISTOSTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 604,29 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010120 DIVERTICULECTOMIA VESICAL ESTADO AIH Estado R$ 486,61 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010138 DRENAGEM DE ABSCESSO RENAL / PERI ESTADO AIH Estado R$ 630,82 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010170 INSTALACAO ENDOSCOPICA DE CATETER DUPLO J ESTADO AIH Estado R$ 218,68 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010251 NEFROPIELOSTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 727,86 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010340 PIELOTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 649,91 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010456 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO ESTADO AIH Estado R$ 794,77 R$ 500,00 R$ 250,00

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UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010464 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO ESTADO AIH Estado R$ 794,77 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010472 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULAS URETERAIS ESTADO AIH Estado R$ 594,71 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010480 TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMORRAGIA VESICAL (FORMOLIZACAO DA BEXIGA) ESTADO AIH Estado R$ 483,31 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010510 TRATAMENTO CIRURGICO DE URETEROCELE ESTADO AIH Estado R$ 618,34 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010529 URETERECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 618,34 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010553 URETEROENTEROSTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 784,87 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409010588 URETEROSTOMIA CUTANEA ESTADO AIH Estado R$ 628,96 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409020052 LIGADURA / SECCAO DE VASOS ABERRANTES ESTADO AIH Estado R$ 405,28 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409020087 RESSECCAO DE CARUNCULA URETRAL ESTADO AIH Estado R$ 208,21 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409020095 RESSECCAO DE PROLAPSO DA MUCOSA DA URETRA ESTADO AIH Estado R$ 208,21 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409040010 DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOLSA ESCROTAL ESTADO AIH Estado R$ 203,06 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409040053 ESPERMATOCELECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 212,09 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409040193 RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL ESTADO AIH Estado R$ 225,86 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409040223 TRATAMENTO CIRURGICO DE TORCAO DO TESTICULO / DO CORDAO ESPERMATICO ESTADO AIH Estado R$ 280,13 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409050024 CORRECAO DE EPISPADIA ESTADO AIH Estado R$ 388,21 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409050075 PLASTICA TOTAL DO PENIS ESTADO AIH Estado R$ 505,02 R$ 500,00 R$ 250,00

UROLOGIA/NEFROLOGIA 409050091 REIMPLANTE DE PENIS ESTADO AIH Estado R$ 866,17 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060143 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (WERTHEIN ESTADO AIH Estado R$ 717,90 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060224 RESSECCAO DE VARIZES PELVICAS ESTADO AIH Estado R$ 323,74 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409060275 TRAQUELOPLASTIA ESTADO AIH Estado R$ 324,23 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070092 COLPORRAFIA NAO OBSTETRICA ESTADO AIH Estado R$ 372,54 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 409070114 CONSTRUCAO DE VAGINA ESTADO AIH Estado R$ 398,05 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 410010014 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA ESTADO AIH Estado R$ 171,51 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 410010057 MASTECTOMIA RADICAL C/ LINFADENECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 783,51 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 410010065 MASTECTOMIA SIMPLES ESTADO AIH Estado R$ 462,80 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 410010081 PLASTICA MAMARIA MASCULINA ESTADO AIH Estado R$ 450,64 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 410010090 PLASTICA MAMARIA RECONSTRUTIVA ESTADO AIH Estado R$ 315,92 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 410010120 SETORECTOMIA / QUADRANTECTOMIA C/ ESVAZIAMENTO GANGLIONAR ESTADO AIH Estado R$ 358,20 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 410010138 RETIRADA DE PRÓTESE MAMÁRIA UNILATERAL EM CASOS DE COMPLICAÇÃO DA PRÓTESE MAMÁRIA IMPLANTADA ESTADO AIH Estado R$ 290,00 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 410010146 RETIRADA DE PRÓTESE MAMÁRIA BILATERAL EM CASOS DE COMPLICAÇÃO DA PRÓTESE MAMÁRIA IMPLANTADA ESTADO AIH Estado R$ 580,00 R$ 500,00 R$ 250,00

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GINECOLOGIA 410010154 ESTADO AIH Estado R$ 315,92 R$ 500,00 R$ 250,00

GINECOLOGIA 410010162 ESTADO AIH Estado R$ 631,84 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 412010038 COLOCAÇÃO DE PROTESE LARINGO ESTADO AIH Estado R$ 379,38 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412010046 COLOCACAO DE PROTESE LARINGO TRAQUEAL/ TRAQUEO ESTADO AIH Estado R$ 463,88 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412010097 TRAQUEOPLASTIA POR ACESSO TORÁCICO ESTADO AIH Estado R$ 733,68 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412010100 TRAQUEOPLASTIA E/OU LARINGOTRAQUEOPLASTIA ESTADO AIH Estado R$ 733,68 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412010119 TRAQUEORRAFIA E/OU FECHAMENTO DE FISTULA TRAQUEO ESTADO AIH Estado R$ 516,22 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412010143 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA TRAQUEOESOFAGICA ADQUIRIDA ESTADO AIH Estado R$ 1.713,98 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412020017 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA PARA ESTADO AIH Estado R$ 1.201,79 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412020025 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR ESTADO AIH Estado R$ 1.201,79 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412020050 RESSECÇÃO DE TUMOR DO MEDIASTINO ESTADO AIH Estado R$ 1.825,56 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412020068 TIMECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 1.278,46 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412030012 DESCORTICAÇÃO PULMONAR ESTADO AIH Estado R$ 2.155,36 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412030110 PLEURODESE ESTADO AIH Estado R$ 1.260,50 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412040018 COSTECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 490,42 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412040026 ESTERNECTOMIA COM OU SEM PRÓTESE ESTADO AIH Estado R$ 1.316,03 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412040034 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL ESTADO AIH Estado R$ 1.316,03 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412040115 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA ESTADO AIH Estado R$ 749,64 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412040123 TORACECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO PARIETAL (POR PROTESE) ESTADO AIH Estado R$ 1.315,57 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412040131 TORACECTOMIA SEM RECONSTRUÇÃO PARIETAL ESTADO AIH Estado R$ 1.315,57 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412040158 TORACOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) ESTADO AIH Estado R$ 965,40 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412040166 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA ESTADO AIH Estado R$ 1.029,44 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412040174 TORACOTOMIA EXPLORADORA ESTADO AIH Estado R$ 989,08 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412040182 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFEITOS CONGÊNITOS DO TORAX ESTADO AIH Estado R$ 1.316,08 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412040190 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA, NECROSE OU INFECÇÃO DO ESTERNO ESTADO AIH Estado R$ 965,40 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412040212 TRATAMENTO CIRURGICO DE PAREDE TORACICA ESTADO AIH Estado R$ 1.585,50 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412050013 BULECTOMIA UNI OU BILATERAL ESTADO AIH Estado R$ 1.260,27 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412050048 LOBECTOMIA PULMONAR ESTADO AIH Estado R$ 1.260,20 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412050064 PNEUMOMECTOMIA ESTADO AIH Estado R$ 1.713,97 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412050072 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO ESTADO AIH Estado R$ 1.260,27 R$ 500,00 R$ 400,00

RETIRADA DE PRÓTESE MAMÁRIA UNILATERAL EM CASOS DE COMPLICAÇÃO DE IMPLANTAÇÃO DA PRÓTESE, COM IMPLANTAÇÃO DE NOVA PRÓTESE, NO MESMO ATO CIRÚRGICO

RETIRADA DE PRÓTESE MAMÁRIA BILATERAL EM CASOS DE COMPLICAÇÃO DE IMPLANTAÇÃO DA PRÓTESE, COM IMPLANTAÇÃO DE NOVA PRÓTESE NO MESMO ATO CIRÚRGICO

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GERAL 412050102 RESSECÇÃO EM CUNHA, TUMORECTOMIA / BIOPSIA DE PULMAO A CEU ABERTO ESTADO AIH Estado R$ 1.260,27 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 412050145 METASTASECTOMIA PULMONAR UNI OU BILATERAL (QUALQUER METODO) ESTADO AIH Estado R$ 1.260,27 R$ 500,00 R$ 400,00

GERAL 413010082 TRATAMENTO DE MEDIO QUEIMADO ESTADO AIH Estado R$ 688,24 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 413040020 CORREÇÃO DE RETRAÇÃO CICATRICIAL VÁRIOS ESTÁGIOS ESTADO AIH Estado R$ 503,12 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 413040038 DERMOLIPECTOMIA (1 OU 2 MEMBROS INFERIORES) ESTADO AIH Estado R$ 486,92 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 413040046 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NAO ESTETICA (PLASTICA ABDOMINAL) ESTADO AIH Estado R$ 621,84 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 413040097 PREPARO DE RETALHO ESTADO AIH Estado R$ 250,12 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 413040119 RECONSTRUCAO DE LOBULO DA ORELHA ESTADO AIH Estado R$ 391,88 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 413040127 RECONSTRUCAO DE POLO SUPERIOR DA ORELHA ESTADO AIH Estado R$ 281,72 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 413040135 RECONSTRUCAO DO HELIX DA ORELHA ESTADO AIH Estado R$ 281,72 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 413040143 RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA (MULTIPLOS ESTAGIOS) ESTADO AIH Estado R$ 338,95 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 413040151 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHO ESTADO AIH Estado R$ 413,45 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 413040178 TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES EXTENSAS C/ PERDA DE SUBSTANCIA CUTANEA ESTADO AIH Estado R$ 741,69 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 413040186 TRATAMENTO CIRURGICO DE RETRACAO CICATRICIAL DA AXILA ESTADO AIH Estado R$ 525,84 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 413040194 TRATAMENTO CIRURGICO DE RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO ESTADO AIH Estado R$ 315,61 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 413040208 TRATAMENTO CIRURGICO DE RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS DA MAO/PE S/ COMPROMETIMENTO TENDINOSO ESTADO AIH Estado R$ 256,23 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 413040232 TRATAMENTO CIRURGICO NAO ESTETICO DA ORELHA ESTADO AIH Estado R$ 391,88 R$ 500,00 R$ 250,00

GERAL 413040240 TRATAMENTO CIRURGICO P/ REPARACOES DE PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO ESTADO AIH Estado R$ 324,20 R$ 500,00 R$ 250,00

BUCOMAXILOFACIAL 414010256 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA ORO ESTADO AIH Estado R$ 499,65 R$ 650,00 R$ 200,00

BUCOMAXILOFACIAL 414010329 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CISTO DO COMPLEXO MAXILO ESTADO AIH Estado R$ 361,11 R$ 650,00 R$ 200,00

BUCOMAXILOFACIAL 414010345 EXCISÃO DE CÁLCULO DE GLÂNDULA SALIVAR ESTADO AIH Estado R$ 672,62 R$ 650,00 R$ 200,00

MULTIPLA / SEQUENCIAIS 415020034 OUTROS PROCEDIMENTOS COM CIRURGIAS SEQUENCIAIS ESTADO AIH Estado R$ - R$ 800,00 R$ 500,00

MULTIPLA / SEQUENCIAIS 415020069 PROCEDIMENTOS SEQUENCIAIS EM ORTOPEDIA ESTADO AIH Estado R$ - R$ 800,00 R$ 500,00

MULTIPLA / SEQUENCIAIS 415020077 PROCEDIMENTOS SEQUENCIAIS EM NEUROCIRURGIA ESTADO AIH Estado R$ - R$ 800,00 R$ 500,00

MULTIPLA / SEQUENCIAIS 415030013 TRATAMENTO CIRURGICO EM POLITRAUMATIZADO ESTADO AIH Estado R$ - R$ 800,00 R$ 500,00

GERAL 415040027 DEBRIDAMENTO DE FASCEITE NECROTIZANTE ESTADO AIH Estado R$ 521,77 R$ 800,00 R$ 500,00

GERAL 415040035 DEBRIDAMENTO DE ULCERA / DE TECIDOS DESVITALIZADOS ESTADO AIH Estado R$ 543,08 R$ 800,00 R$ 500,00

138

anexo i - procedimentos da campanha de cirurgias de eletivas

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