ANEXO 3

DECLARAÇÃO

Declaro junto à Comissão Eleitoral que sou candidato/a às eleições do triênio 2014/2017 na

chapa __________________________________________________________, no cargo de

____________________________________ na condição de membro (suplente ou efetivo)

___________________________________ para (CFESS, CRESS ou Seccional)

__________________________________________.

_____________________, _____ de ________________ de 20____.

______________________________

Assinatura

Nº _____ CRESS______ REGIÃO