anestesia total intravenosa - apresentação
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ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
GRADUANDA: Marilia de Medeiros Augusto
SUPERVISOR: Prof. Dr. Ricardo Guilherme D’O. de C.
Vilani
ORIENTADORES: M. V. Jackson Luís Lemos e Prof. Dr.
Stélio Pacca Loureiro Luna
INTRODUÇÃO O que é?
Indução/Manutenção Fármacos Intravenosos: Hipnose, Amnésia, Relaxamento Muscular e Analgesia
Amplamente discutida em Medicina e atualmente em Medicina Veterinária
Introdução de novos fármacos de início de ação rápido e curta duração (Propofol, 1970)
TIVA X ANESTESIA INALATÓRIA
Estabilidade Hemodinâmica;
Resposta Adrenérgica ao Estímulo Cirúrgico;
Poluição Ambiental e do Centro Cirúrgico;
Sistemas de Utilização e Equipamentos;
Controle Independente de Fármacos; Ajuste de hipnose e analgesia separadamente
Independência de Vias Aéreas;
Recuperação Anestésica;
Adequação a diversos procedimentos;
TIVA X ANESTESIA INALATÓRIA
DESVANTAGENS DA TIVA
Cateterização de dois vasos sanguíneos distintos; Um para a TIVA e outro para fluidoterapia
Um dispositivo para cada fármaco infundido;
Variação Individual dificuldade em estabelecer concentrações plasmáticas ideais;
Ausência de método confiável para mensuração de concentrações plasmáticas dos fármacos;
Avaliação da profundidade do plano anestésico; Reflexos oculares e rotação/centralização do
globo ocular
Nefropatas e Hepatopatas (?)
DESVANTAGENS DA TIVA
TÉCNICAS DE ADMINISTRAÇÃO
Bolus ou bolus intermitentes: “picos” e “vales”;
Infusão contínua: gotejamento em equipo ou bombas de infusão; Concentrações plasmáticas constantes
TÉCNICAS DE ADMINISTRAÇÃO
SISTEMAS DE INFUSÃO CONTÍNUA
Gotejamento em equipo;
Sistemas Closed Loop
Bomba de Infusão de Equipo ou Peristáltica;
Bomba de Infusão de Seringa;
Sistema Open Loop
Bombas de Infusão Alvo-Controlada (TCI);
Bomba de infusão alvo-controlada
Bomba de infusão de equipo específico Bomba de infusão volumétrica
universal
Bomba de infusão de seringa
INFUSÃO CONTÍNUA ALVO-CONTROLADA
Bombas de infusão dotadas do modelo farmacocinético dos agentes anestésicos;
Manutenção da concentração plasmática dos fármacos em sua biofase;
Modelos Farmacocinéticos: Compartimental – 3 compartimentos
MODELO TRICOMPARTIMENTAL
DISTRIBUIÇÃO E REDISTRIBUIÇÃO
V2 V1 V3
VELOCIDADE DE ACESSO AO SÍTIO EFETOR
Início de ação rápido e curta duração
Sem efeito cumulativo
Hipnóticos e Analgésicos
ESCOLHA DOS AGENTES ANESTÉSICOS
ESCOLHA DOS AGENTES ANESTÉSICOS
Conceitos:
Volume de distribuição
Ke0
Clearance
Steady State
Agentes Hipnóticos: Propofol, Etomidato
Agentes Analgésicos: Fentanil, Alfentanil, Sufentanil e Remifentanil MLK (Morfina, Lidocaína e Cetamina) FLK (Fentanil, Lidocaína e Cetamina)
ESCOLHA DOS AGENTES ANESTÉSICOS
PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM TIVA
Propofol (1970):
Hipnótico mais utilizado;
Mecanismos de ação:- Depressão do SNC- Da PIC e do fluxo sanguíneo cerebral- GABA – potencialização ou mimetização dos
efeitos
Farmacocinética:
- Ke0 curto = rápido início de ação;
- Rápida distribuição para tecidos periféricos;
- Rápido clearance do compartimento central;
- Meia-vida de eliminação: 4-24 horas grande volume de distribuição para o terceiro compartimento;
Alta ligação a proteínas plasmáticas (90%) e alto volume de distribuição
Metabolismo: hepático - hidroxilação mediada pela Citocromo P450; sítios extra-hepáticos
Rápido retorno anestésico;
Recuperação anestésica tranquila;
Ausência de náuseas e vômitos;
Síndrome da Infusão do Propofol;
Etomidato (1965):
Ação hipnótica de curta duração;
Estabilidade hemodinâmica;
Mecanismo de ação:- Potencialização do GABA- Supressão Adrenal: 11b - Hidroxilase- Contrações musculares tônico-clônicas
PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM TIVA
Farmacocinética
- Tempo de hipnose e recuperação dependem da dose empregada;
- Meia-vida de eliminação: 2,9 a 5,3 horas;
Apnéia mais prolongada do que com propofol;
75% de ligação a proteínas plasmáticas e alto volume de distribuição
Metabolismo hepático – hidrólise do éster
Metabolismo extra-hepático – esterases plasmáticas
Náuseas e vômitos pós-operatórios
Dor à administração, flebites, etc.
Nunca utilizar como agente único!Sempre associar benzodiazepínico ou opióide
Fentanil, Remifentanil*, Alfentanil e Sufentanil:
Agonistas µ - corno dorsal da medula espinhal Maior potência analgésica do que a morfina Depressão respiratória e bradicardia Alto volume de distribuição Lipossolúveis Rápido início de ação Curta duração Metabolismo hepático; eliminação renal
*Metabolismo por esterases plasmáticas
PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM TIVA
Cetamina:
Anestésico dissociativo Mecanismos de ação:- Bloqueio de receptores muscarínicos centrais- Potencialização do GABA- Depressão de córtex e tálamo; estimulação do
hipocampo e sistema límbico (dissociação)
Ação analgésica: - receptores opióides (µ)- antagonismo de receptores NMDA (nocicepção –
medula espinhal)
PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM TIVA
Em torno de 40% de ligação a proteínas plasmáticas
Metabolização hepática: N-Metilação Norcetamina (30% de atividade)
Efeitos adrenérgicos – estimulação cardiovascular
Tempo e recuperação anestésicos dependem da dose empregada
Dose analgésica é menor do que dose anestésica
Em infusão contínua, utilizada para analgesia
Eliminação renal
Lidocaína:
Anestésico local
Propriedades analgésicas – IV (ação multimodal)
Mecanismos de ação:- Bloqueio de canais de Na+ - Interação com receptores e vias de transmissão
nociceptivas
Redução da dose do anestésico geral utilizado
Efeito antiarrítmico – redução da velocidade de condução
PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM TIVA
Alta lipossolubilidade
Biotransformação hepática = N-desalquilação
Terapia analgésica suplementar à anestesia geral redução da dose do anestésico utilizado
Morfina:
Grande afinidade por receptores µ - Corno dorsal da medula espinhal
Efeito emético
Depressão respiratória
administração IV – liberação de Histamina- Administrar de forma lenta e em diluição
PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM TIVA
Atravessa barreira hematoencefálica
Em torno de 30% se liga a proteínas plasmáticas
Rápida redistribuição parar tecidos periféricos
Metabolização hepática: conjugação com ácido glicurônico
Eliminação renal
MLK E FLK Associação de Morfina ou Fentanil a
Lidocaína e Cetamina para infusão contínua
Incrementar analgesia trans e pós-operatória
Diminuir dose de anestésicos gerais
Complementaridade – utilização de doses baixas
MLK é mais utilizado no pós-cirúrgico
FLK requer monitoração constante
CONCLUSÃO A técnica possui várias vantagens e é uma
alternativa a anestesia inalatória.
Mais estudos precisam ser desenvolvidos sobre farmacocinética, utilização de fármacos, infusões alvo-controladas, etc.
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR OBRIGATÓRIO
Serviço de Anestesia Móvel – MV Jackson Luís Lemos
Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária
da FMVZ – Unesp/Botucatu
OBJETIVOS DO ESTÁGIO Objetivo Geral:
aprimorar e adquirir mais conhecimentos teóricos e práticos na área de Anestesiologia Veterinária, com a oportunidade de acompanhar duas realidades e rotinas distintas.
Objetivos específicos: Acompanhar diversos procedimentos
anestésicos, elaboração de protocolos, conhecimentos fisiológicos e farmacológicos, monitoração anestésica, prática hospitalar
SERVIÇO DE ANESTESIA MÓVEL
30/08/10 – 01/10/10, total de 184 horas;
Centro Médico Veterinário VetSan
Clínica Veterinária Gross
Clíniva Veterinária Pedigree
Total de 35 procedimentos
Fotografia do Centro cirúrgico da VetSan
Fotografia do Centro cirúrgico da Gross
Fotografia do Centro cirúrgico da Pedigree
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES
Preparo de material Exame físico Avaliação de exames pré-operatórios Discussão de protocolos Cálculo de doses Administração de fármacos Monitoração Preenchimento de ficha anestésica Períodos de estudo
CASUÍSTICA
Estabelecimento Nº de Procedimentos
Centro Médico Veterinário VetSan 16
Clínica Veterinária Gross 11
Clínica Veterinária Pedigree 8
Quadro 1 – Número de procedimentos anestésicos acompanhados durante o período de estágio realizado com o serviço de anestesia móvel no Centro Médico Veterinário VetSan e nas clínicas veterinárias Gross e Pedigree.
CASUÍSTICA
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30.00% 28.50%
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8.50%
5.70% 5.70% 5.70% 5.70% 5.70%
2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80%
Gráfico 1 – Distribuição dos procedimentos anestésico acompanhados nas clínicas VetSan, Gross e Pedigree, durante o período de estágio curricular obrigatório.
CASUÍSTICA
12
1
10
10
11
0-6 meses6 meses- 1 ano1 - 3 anos3 - 6 anos6 - 9 anosmais de 9 anos
Gráfico 2 – Distribuição da Idade dos pacientes submetidos a procedimentos anestésicos nas clínicas veterinárias VetSan, Gross e Pedigree no período de 30 de agosto à 01 de outubro
CASUÍSTICA
Risco Anestésico Quantidade
I 9
II 14
III 11
IV 1
V
Quadro 3 – Classificação do risco anestésico dos pacientes que passaram por procedimento anestésico no serviço de anestesia móvel.
Fármacosnº de
animais Fármacosnº de
animais Fármacosnº de
animais
Acepromazina 23 Propofol 34 Isoflurano 30
Meperidina 23 Midazolam 33 Fentanil 21
MPA Morfina 7 INDUÇÃO Fentanil 34 MANUTENÇÃO MLK 5
Butorfanol 2 Cetamina 5 Propofol 4
Midazolam 4 Diazepam 1
Cetamina 3
CASUÍSTICA
Quadro 5 – Fármacos utilizados na MPA, Indução e Manutenção Anestésicas pelo M V Jackson Luís Lemos no período de 30 de agosto a 01 de outubro de 2010.
DEPTO DE CIRURGIA E ANESTESIOLOGIA FMVZ –
UNESP/BOTUCATU
04/10/10 – 29/10/10, total de 160 horas Hospital Veterinário Departamento de Cirurgia e Anestesiologia
Veterinária Serviço de Anestesiologia Veterinária
Fotografia do Hospital Veterinário da FMVZ da UNESP/Botucatu
Foto: Thiago B. de A. MouraFotografia da sala de tomografia do Hospital Veterinário
Foto: Pedro H. FerreiraFotografia do Centro Cirúrgico de Pequenos Animais do Hospital Veterinário
Fotografia do Centro Cirúrgico de Grandes Animais do Hospital Veterinário
Foto: Thiago B. de A. MouraFotografia do Centro Cirúrgico do Serviço de Reprodução Animal e Obstetrícia do Hospital Veterinário
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES Rodízio entre 4 setores:
Ambulatório, CCPA, CCGA e Reprodução/Obstetrícia
Exame físico Elaboração de protocolos Aplicação de fármacos Realização de bloqueios regionais Monitoração Preenchimento de ficha anestésica Montagem de equipamentos Preparo de materiais Orientação dos proprietários
CASUÍSTICA
3816
83
AMBULATÓRIOCCPACCGAREPRODUÇÃO/OBSTETRÍCIA
Gráfico 4 – Número de procedimentos anestésicos acompanhados por setor durante o período de estágio curricular obrigatório no serviço de Anestesiologia da FMVZ da UNESP de Botucatu
CASUÍSTICA
AMBULATÓRIO CCPA CCGA REPR./OBST.
PROCEDIMENTO Nº PROCEDIMENTO Nº PROCEDIMENTO Nº PROCEDIMENTO Nº
Retirada Fixador Externo 2 Nodulectomia 2 Artroscopia Bilateral 2 OSH Terapêutica 2
Tomografia 1 Colocefalectomia 1 Miectomia 1 Cesárea 1
Analgesia 7 Osteossíntese Tíbia 1 Descorna 2
Desobstrução Uretral 2 Osteossíntese Mandibular 1 Enucleação 1
Raio X 6 Mastectomia 2 Ruminectomia 1
Flap Palpebral 1 Patelopexia 1 Analgesia 1
Sedação Exame/Curativo 6 RLCCr 1
Drenagem Efusão Pleural 1 Osteossíntese Escápula 1
Biópsia 2 OSH 1
Debridamento Ferida 1Colchectomia + Osteossíntese
Bula 1
Orquiectomia 2 Amputação MPE 1
Pregueamento Palpebral 1 Nasectomia 1
Redução Luxação 1 Cistotomia 1
Endoscopia 1 Uretrostomia 1
Redução Prolapso Ocular 1
OSH Eletiva 1
Quadro 6 – Procedimentos Anestésicos Acompanhados por Setor no período de 04 a 29 de outubro de 2010 no serviço de Anestesiologia Veterinária da FMVZ da UNESP de Botucatu.
CASUÍSTICA
CãoGat
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Bugio
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0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Gráfico 5 – Distribuição das espécies animais que passaram por procedimentos anestésicos no período de 04 a 29 de outubro de 2010.
CASUÍSTICA
AMBULATÓRIO
CENTRO CIRÚRGICO DE
PEQUENOS ANIMAIS
MPA INDUÇÃO MANUTENÇÃO MPA INDUÇÃO MANUTENÇÃOButorfanol (4) Propofol (11) Isoflurano (6) Morfina (15) Propofol (13) Isoflurano (14)
Clorpromazina (9) isoflurano (2) Propofol (3) Clorpromazina (1) Cetamina (1) Metadona (10) Acepromazina (1) Diazepam (2)
Morfina (10) Fentanil (2) Cetamina (3)
Dexmedetomidina (1)
CENTRO CIRÚRGICO DE
GRANDES ANIMAIS
REPRODUÇÃO ANIMAL
E OBSTETRÍCIA
MPA INDUÇÃO MANUTENÇÃO MPA INDUÇÃO MANUTENÇÃOXilazina (5) Cetamina (3) Isoflurano (4) Propofol (3) Isoflurano (3)
Acepromazina (1) Diazepam (3) Morfina (1) EGG (1)
Tiopental (1)
Quadro 7 – Distribuição dos fármacos anestésicos que foram utilizados nos diferentes setores da Anestesiologia no mês de outubro de 2010.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Prática Privada x Prática Acadêmica
Serviço de Anestesia Móvel
Serviço de Anestesia do Depto de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária da FMVZ- UNESP/Botucatu
MUITO OBRIGADA...