FARMACOLOGIA DOS DISTÚRBIOS HEMÁTICOS

Disciplina de Farmacologia

sangue

- OFERTA DE NUTRIENTES

- RETIRADA DOS METABÓLITOS

- TRANSFERÊNCIA TÉRMICA

IMPORTÂNCIA:

- TRANSFERÊNCIA TÉRMICA

UMA DAS FUNÇÕES MAIS IMPORTANTE DO SANGUE

É O TRANSPORTE DOS GASES (O2 E CO2)

Abordagem geral para o tratamento das desordens hemáticas

Principais Causas de Desordens Principais Causas de Desordens HemáticasHemáticas

I.I. AnemiasAnemiasII.II. POLICITEMIA VERAPOLICITEMIA VERAII.II. POLICITEMIA VERAPOLICITEMIA VERAIII.III. HEMOCROMATOSEHEMOCROMATOSEIV.IV. METAHEMOHLOBINEMIAMETAHEMOHLOBINEMIA

A anemia = marcante redução:

� do grego (anhaîma):

an + haîma

( falta) (sangue)

A anemia = marcante redução:

1. da massa total de eritrócitos

1.1 – em número

1.2 - redução do hematócrito

1. da quantidade de Hgb

tomamos c/ base para caracterizar um quadro de anemia

Taxa de hemoglobina < 12g/dLTaxa de hemoglobina < 12g/dL

Hematócrito < 37

atenção

O HTC como dado isolado nem sempre expressa um resultado confiável

normal Hemorragia Anemia crônica

Hiper hidratação desidratação

Volemianormal

HTC normal

anemia anemia

Redução do número de hemácias ou hemoglobina

Diminui HTCDiminui transporte

De oxigênioDiminui PA

Diminui viscosidade

acidose

hipóxia

Diminui RVP

Ativa simpático

taquicardia

Compensações Fisiológicas

Metabolismo anaeróbico

Forma 2-3 difosfoglicerato que diminui afinidade da HGB pelo O2

Aumenta atividade Redistribui o sangue pelos diferentes

Aumenta atividade simpática

Aumento do débito cardíaco

Redistribui o sangue pelos diferentes tecidos

• Aumento atividade cardíaca

• Diminuição da RVP

• Diminuição da viscosidade

ANEMIASANEMIAS1. PERDAS: HEMORRAGIA AGUDA OU CRÔNICA

2. AUMENTO DA DESTRUIÇÃO2.1 – DEFEITOS EXTRAGLOBULARES

- ANTICORPOS - INFECÇÕES – SEQUESTRO ESPLÊNICO- AGENTES FÍSICOS – DROGAS – HEMÓLISE MECÂNCIA

2.2 – DEFEITOS INTRAGLOBULARES- ESFEROCITOSE - HEMOGLOBINOPATIAS

3. PRODUÇÃO INADEQUADA

3.1 – FALTA SUBST. ESSECIAIS: FERRO – ÁC. FÓLICO, VITAM. B12

3.2 – FALTA CÉLS. PRECURSORAS: A ANEMIA APLÁSTICA

3.3 – INFILTRAÇÕES: LESÕES MEDULARES

4. CAUSAS ENDÓCRINAS.: HIPOTIREOIDISMO – INS. SUPRARRENAL

5. DOENÇAS CRÔNICAS: INFECCIOSAS – CIRROSE – INFECÇÕES - NEOPLASIAS

ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÔMICA

CONTAGEM DE RETICULÓCITOS

AUMENTADO

PÓS HEMORRAGIA

DIMINUIDO OU NORMAL

MIELOGRAMA BIOPSIA DE MEDULA

PÓS HEMÓLISEPÓS HEMÓLISEDE MEDULA

ALTERADA

ANEMIA APLÁSTICA

INFIL. LEUCEMIA MIELOMA

MIELOFIBROSE METÁSTASES

MEDULA NORMAL

INSUFIC. RENAL

MIXEDEMA

HEPATOPATIAS

NORMAL

ANEMIAS POR AUMENTO DAS PERDASANEMIAS POR AUMENTO DAS PERDAS

• SANGUE TOTAL:após grandes perdas ( 2 ml/ Kg / hora )

• PAPAS DE HEMÁCIAS

ESTANCAR HEMORRAGIA RESTAURAR VOLEMIA

• PAPAS DE HEMÁCIASrecomendada quando HGB for menor 10g%

vantagem: -repor hemácias sem aumentar volemia - diminui formação de anticorpos

vol. = peso ( HGB des. – HGB obs.vol. = peso ( HTC des. – HTC obs.)

Principais Causas das AnemiasPrincipais Causas das Anemias

I. Aumento da destruição (hemólise)1. Defeitos extraglobulares

* anticorpos * infecções* agentes físicos * sequestro esplênico* drogas * hemólise mecânica* drogas * hemólise mecânica

2. Defeitos globulares* membrana: esferocitose (ausência de espectrina) * hemoglobinopatias

3. Secundária a distúrbio metabólico* deficiência de glicose 6 fosfato desidrogenase* deficiência de piruvato quinase* deficiência de hexoquinase

Principais Causas das AnemiasPrincipais Causas das Anemias

II. Produção inadequada1. Falta de subst. Essencial* ferropriva* ác. Fólico* vitamina B12

2. Falta de céls. Precursoras* anemia aplástica

3. Infiltrações

ANEMIA ANEMIA HEMOLÍTICAHEMOLÍTICA

1. AFASTAR O AGENTE CAUSAL2. TRANSFUSÃO DE SANGUE 3. ESTIMULAR A PRODUÇÃO DE HEMÁCIAS

1. ICTERÍCIA (BILIRRUBINA > 4 mg% - esgota o ac. glicurônico ) 2. � DE ESTERCOBILINOGÊNIO E UROBILINOGÊNIO 3. � DA HGB LIVRE NO PLASMA 4. � DE HAPTOGLOBULINAS (carreia HGB livre até SRE)5. NA FALTA DE HAPTOGLOBULINA ( Hb se liga a albumina ou se

perde na urina)

Principais Sinais de hemólise

perde na urina) 6. HEMOSSIDERINÚRIA( sinal de hemólise extravascular). 7. Esplenomegalia ( pensar em esferocitose, talassemia,anemia

hemolítica auto-imune ) 8. EXPANSÃO MEDULAR REACIONAL (Após 7 a 12 dias do início

da hemólise : reticulocitose ( de 10 a 80% das hemácias)

Principais Causas de Hemólise1 - Causas intrínsecas: 1.1 - Esferocitose1.2 - Distúrbios da hemoglobina

- talassemia- anemia falciforme

1.3 - Defeitos enzimáticos hereditários - Def. de G6Pdesidrogenase,- Def. de 2,3-DPG.

2 - Causas extrínsecas: 2.1 - Devido a drogas (associado a def. de G6P desidrogenase) 2.1 - hiperesplenismo 2.2 - infecções graves e queimaduras 2.3 - Anemias hemolíticas auto-imunes 2.4 - Reação transfusional 2.5 - Trauma mecânico ( CID ou próteses vasculares) 2.6 - Malária, peçonha de serpentes, infecção por Perfringens

- Def. de 2,3-DPG.

ENFERMIDADE CRÔNICA DE CARÁTER HEREDITÁRIO CARACTERIZADA POR HEMÓLISE DE ERITRÓCITOS

ESFEROIDAIS.

SE OBSERVA na mebrana dos eritrócitos:

1. UMA DIMINUIÇÃO DOS LIPÍDIO E

2. AUSÊNCIA DE ESPECTRINA (proteína periférica)

1. A célula tem dificuldade em mudar sua estrutura para passar pelos pequenos vasos capilares

2. Bem como torna as hemácias menos resistentes as variações de osmolaridade

Resultado de alterações, ausência ou produção diminuída de componentes da Hgb.

Principais tipos:

- talassemia(mais frequente entre populações

oriundas do Mediterrâneo)

- anemia falciforme (ocorre com maior

frequência na população negra do Brasil

DEFEITO NA MOLÉCULA DE HEMOGLOBINA

TRATAMENTOTRATAMENTO

1. TRANSFUSÃO DE SANGUE

2. ESPLENECTOMIA

3. Tto. DA SOBRECARGA DE FERRO (DESFEROXAMINA)

4. TRANPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

É UMA DRÁSTICA ALTERAÇÃO DAS HEMÁCIAS

doença genética: mutação onde ác. Glutâmico da Hgb é substituido por valina

Vive 120 dias

Vive 20 diasEsfregaço

Quando a HGB perde o O2 forma longos

prolongamentos que mudam a forma da

hemácia

Normal vs. Céls. SNormal vs. Céls. S

Sem CIRCULAÇÃO ocorre lesão e dor

complicações• céls. Alteradas são + facilmente destruidas no baço

• Fraqueza extrema

• Dor

• Hemorragia ocular

• Acidente vascular cerebral• Acidente vascular cerebral

• Síndrome torácica ( + pneumonia)

• Priaprismo

• Anemia

• Icterícia Diagnóstico: detecção da Hgb S e esfregaço

Manejo da anemia falciforme

• Hidratação durante a crise

• Repouso

• Analgésicos (alívio da dor)• Analgésicos (alívio da dor)

• Estilo de vida saudável

• Previnir infecções (antibióticos)

• Oxigênio nos casos de hipóxia

• Transfusão de sangue (Hgb < 6g/Dl)

Erro inato ligado ao cromossoma X

Mutações no gene codificante para a enzima (G6PD)

Deficiência de glicose -6-fosfato desidrogenase

A manifestação é mais graves nos homens (HY) do que nas mulheres (XX)

Nas mulheres só se alteração ocorrer nos 2 cromossomas X

deficiência de (G6PD) altera diretamente a estabilidade das hemácias, tornando-as vulneráveis

à desnaturação oxidativa da hemoglobina, o que por sua vez leva a episódios hemolíticos

intermitentes

A apresentação clínica mais grave é a hemólise aguda, com hemoglobinúria e icterícia após

quadros infecciosos ou exposição a drogas com efeitos oxidantes (sulfonamidas, sulfonas,

analgésicos, antipiréticos, antimaláricos etc.).

ANEMIA hipocrômica microcítica

Pensar em CHCM baixo e VCM baixo

Dosar férro sérico

normal diminuido

Eletroforese de HGB

aumentado

Avaliar Fe medular Anemia sidroblástica

PÓS HEMÓLISE

Eletroforese de HGB Avaliar Fe medular Anemia sidroblástica

Hemoglobinopatia

An. Falciforme

talassemia

aumentado

MEDULA NORMAL

Doença crônica

deficiência de ferro

ausente

Conteúdo do ferro do organismo em mg/Kg de peso

1. Ferro essencial homens mulheres

A RESERVA DE FERRO NO ORGANISMO DISTRIBUI-SE ENTRE

1. Ferro essencial homens mulheres

* hemoglobina ………………… 31 ……… 28

* mioglobina / enzimas…………. 6 ……… 5

2. Ferro de armazenamento…… 13 ……… 4

PRINCIPALMENTE NO SISTEMA RETÍCULO ENDOTELIAL E

HEPATÓCITO

Fe dietético +/- 15mg/dia

Mucosa intestinal absorve 1mg/dia

Fe plasmático 3mg

renova 10x / dia

Transportado p/

Líquido intersticial

Trocas no fígado 6 mg/dia

fezes

1 mg perdido por Descamação mucosa

eritrócitos extravasados bile

Transportado p/ transferrina

Eritrócitos 2100mg

renova 18mg/dia

Retículo endotelial 25mg/dia

fígado 6 mg/dia

Reserva de ferritina

NECESSIDADE DE FERRO DIÁRIA

lactente 67 ug / kg criança 67 ug / kg

Adolescente masc. 21 ug / kgAdolescente fem. 20 ug / kg

Adulto masc. 13 ug / kg Adulto fem. 21 ug / kg

Gravidez da metade até o final 80 ug / kg

ABSORÇÃO INTESTINAL

Heme OX++

++

+++

DMT1 transpotador de metal divalente

RedutaseLuz

FerrCitoplasma

Ferroportina

Ferritina

++

+++TfR-HFE

++

Tf

Cada molécula de transferrina ( beta globulina) transporta 2 íons Fe+++

plasmaHFE = PROTEINA AUSENTE NA HEMOCROMATOSE

Absorção de ferro

1. FATORES FAVORÁVEIS

- FERRO INORGÂNICO

- FORMA FERROSA

- Ph ÁCIDO

2. FATORES DESFAVORÁVEIS

- FERRO ORGÂNICO

- FORMA FÉRRICA

- Ph ALCALINO- Ph ÁCIDO

- DEFICIÊNCIA DE FERRO

- ↑↑ ERITROPOPIESE

- GRAVIDEZ

- HEMOCROMATOSE

- Ph ALCALINO

- EXCESSO DE FERRO

- ↓↓ ERITROPOPIESE

- INFECÇÕES

- CHÁS

Captação e ciclo do ferro no eritroblasto na medula óssea

TfTf (Fe+++)2

HFE

TfR

Fe+++

Tf: transferrina

HFE (receptor p/ transferrina)

Fe+++

HEME

Síntese da hemoglobina

Transferrina

Ribossomos

Aminoácidos

Cadeias α e β

Transferrina + ferro

Transferrina

FeFerritinaMitocôndria

Globinas α2 β2

Hemoglobina

CoproporfirinogênioPorfobilinogênio

Uroporfirinogênio

Glicina + B6

Succinil CoA

FeHeme (x4)

δALA Protoporfirina

+

Indicação para o uso do ferro

• Perdas de sangue:

- menstruação: uma das causas + comum em mulheres

(perdas de até 30 mg no período)

• Dieta pobre• Dieta pobre

• Malabsorção:

- gastrectomia

- sangramento GI

- acloridria

Tratamento: princípios gerais

A resposta ao tto. é influenciada por…

1. Gravidade da anemia

2. Capacidade do paciente tolerar e absorver o ferro

3. Presença de outras doenças

Avaliar eficácia do Tto. p/ taxa de produção de hemácias

TRATAMENTO ORAL

DROGA ( % ) DE FERRO

SULFATO FERROSOFUMARATO FERROSOGLICOLATO FERROSO

LACTATO FERROSO

20 %33%12 %19 %

POSOLOGIA ADULTOS: 2mg/Kg/diaCRIANÇAS: 5 mg/Kg/dia

Substância + utilizada p/ intensificar absorção de ferro

ÁCIDO ASCÓRBICO

Ferroterapia oral

A capacidade do paciente tolerar e absorver o ferro representa um fator importante p/ a resposta

terapêutica.

Existem limites bem definidos para tolerância Existem limites bem definidos para tolerância GI ao ferro

Luz intestino Célula mucosa PlasmaCarreador

Ferritina

deficiência

RRegulação da Absorção do Ferro

normal

deficiência

Carreador

Ferritina

Quanto

mais ferro o organismo precisa menos apoferritina produz

Sobrecarga

Aumenta perda fecal

Carreador

Ferritina

aumenta ferritina e diminui absorção

O intestino delgado regula a absorção e, na presença de doses crescente, limita a sua absorção

A taxa de absorção não acompanha o aumento da posologia

Resposta média ao ferro oralResposta média ao ferro oral

35 40 14 0,7

105 24 25 1,4

195 18 35 1,9

390 12 45 2,2

Dose total absorção estimada ↑da HGB g/l de mg /dia % mg sangue / dia

REAÇÕES ADVERSAS:

• PIROSE• NÁUSEAS

A intolerância a terapia oral depende da quantidade de ferro solúvel

• NÁUSEAS• VÔMITOS• DIARRÉIA

• GASTRALGIA• DOR ABDOMINAL

• CONSTIPAÇÃO/ DIARRÉIA

TRATAMENTO PARENTERAL:

PRODUTOS

1. FERRO DEXTRAN: - via IM profunda e eventualmente EV

SÓ DEVE SER TENTADO SE HOUVER ABSOLUTA NECES-SIDADE devido ao alto risco de reação anafilá-tica

- via IM profunda e eventualmente EV2. FERRO SORBITOL: - via IM profunda

ADMINISTRAÇÃO POR VIA IM:

ABSORÇÃO LENTA QUE PODE DURAR ATÉ 4 SEMANAS

PRINCIPALMENTE POR VIA LINFÁTICA

Ferro dextran por via EVFerro dextran por via EV

• Dissolver em 250 – 1000 ml de soro fisiológico• administrar lentamente 0,5ml ( esperar 1 hora)• Se não ocorrer nenhuma reação administrar o restante lentamente

INDICAÇÕES para via EV:

1. INTOLERÂNCIA GÁSTRICAS AS ALTAS DOSAGENS2. SÍNDROMES DISABSORTIVAS3. INFLAMAÇÕES INTESTINAIS

REAÇÕES ADVERSAS

• Cefaléia * mal-estar * linfadenopatia * febre *artralgia

• EXACERBAÇÃO DA ARTRITE REUMATÓIDE

• flebite com uso prolongado

• ANAFILAXIA (raro)

QUANDO INICIAR ?

NÍVEIS DE SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA < 20 % A DESPEITO DA TERAPIA ORAL COM

QUANTIDADES ADEQUADAS

CÁLCULO DA DOSECÁLCULO DA DOSE

HGB obs x g/dL x 100

Fe = 0,66 x peso Kg x 100 - ------------------------------14,8

INTOXICAÇÃO COM FERRO

pico de concentração

máxima ocorre entre

ingesta de grandes quantidades de sais de Fe

3 – 6 horas

Etapas Cronológica da Intoxicação. (nem todos os pacientes apresentam todas as

etapas)

ESTAGÁGIO 1: (entre 30-120 min.) distúrbios GI…

* náuseas * vômitos * diarréia

* dor abdominal * sangramento

ESTÁGIO 2: (período quiescente)

raramente o paciente é encontrado neste estágio

ESTÁGIO 4: ( entre 2 – 4 dias )

* lesão tissular principalmente nos tecidos mais vasculariza-dos (fígado –rins)

ESTÁGIO 3: ( entre 2- 12 horas)

além dos distúrbios GI…

* hipotensão * cianose * depressão do SNC

ESTÁGIO 5: ( depois de 4 dias) raramente atinge esta fase

Se o paciente sobrevive podemos observar entre 2 – 4 semanas obstrução intestinal.

dos (fígado –rins)

* desenvolve distúrbios respiratórios e acidose

INGESTA SINAIS PRINCIPAIS CONDUTA

<<<< 20mg/kg Alteração GI limitada observação

20 – 60 mg/kg

Severos distúrbios

GI

Emesis com IPECA

CONDUTA

mg/kg GI IPECA

+ observação

> 60 mg/kg

Severa intoxicação sistêmica

Tratamento hospitalar

> 250 mg/kg

Alto risco demortalidade

Tratamento hospitalar

Conduta na ingesta excessiva de ferro

1. Provocar vômitos com IPECA

Condição:

• Se ingesta ocorreu entre 30 – 60 min.• Paciente alerta e cooperativo• Ou exame radiológico negativo.• ATENÇÃO: não empregar soluções salinas riscos de causar

distúrbios hidroleletrolíticosUso de deferoxamina por VO pode aumentar absorção de ferro

Tratamento da intoxicação sistêmica

1. PACIENTE ASSINTOMÁTICO

Ou com concentração plasmática menor do que 500mcg/ dL exame radiológico negativoque 500mcg/ dL exame radiológico negativo

OBSERVAÇÃO:

O paciente apresenta baixo risco de apresentar um agravamento do quadro

1. Administrar desferoxamina por via EV• Não se recomenda seu uso por mais de 24h (disf. Res piratória)

2. Cuidados a serem observados com o uso de desfero xaminaAdministração rápida pode causar :

TRATAMENTO DO PACIENTE SINTOMÁTICO

Concentração de ferro plasmático acima de 500 mcg/ dL

Administração rápida pode causar :- hipotensão arterial- alterações neurológicas- lesão ocular- disfunção respiratória

3. Transfusão de sangue:• ocasionalmente nas intoxicações muito grave ou com sinais de

insuficiência renal

ANEMIA:

NORMOCRÔMICA mACROCÍTICA

DÉFICIT ÁC. FÓLICO

Pensar em

CHCM normal

VCM alto

Anemia

megalobástica

Dosar vitam. séricas

DEFICIT DE VIT. B12 DÉFICIT ÁC. FÓLICODEFICIT DE VIT. B12

DIAGNÓSTICO DIERENCIAL: TESTE DE SCHILLING

Não se observam diferenças entre ambas deficiências a não ser alteações neurológicas

DOSAR VITAMINAS SÉRICAS

⇓ FOLATOS ⇓ B12

Fazer teste de Schilling com fator intrínseco

CORRIGIDO NÃO CORRIGIDOCORRIGIDO

Anemia perniciosa

gastrectomia

NÃO CORRIGIDO

- Doença ileal

- Superpulação bacteriana

CONSEQUÊNCIAS

1.1.1.1. Anemia megaloblásticaAnemia megaloblásticaAnemia megaloblásticaAnemia megaloblástica

compromete a replicação do DNA e consequente compromete a replicação do DNA e consequente compromete a replicação do DNA e consequente compromete a replicação do DNA e consequente

produção e maturação celularprodução e maturação celularprodução e maturação celularprodução e maturação celular

2. 2. 2. 2. Mucosas frágeisMucosas frágeisMucosas frágeisMucosas frágeis favorece a ocorrência de favorece a ocorrência de favorece a ocorrência de favorece a ocorrência de sangramentosangramentosangramentosangramentosangramentosangramentosangramentosangramento

3. 3. 3. 3. Distúrbios neurológicosDistúrbios neurológicosDistúrbios neurológicosDistúrbios neurológicos

* parestesias* parestesias* parestesias* parestesias

* diminuição da sensação vibratória e posição* diminuição da sensação vibratória e posição* diminuição da sensação vibratória e posição* diminuição da sensação vibratória e posição

* diminuição dos reflexos(compromete coordenação * diminuição dos reflexos(compromete coordenação * diminuição dos reflexos(compromete coordenação * diminuição dos reflexos(compromete coordenação motora)motora)motora)motora)

* A longo prazo: perda da memória * A longo prazo: perda da memória * A longo prazo: perda da memória * A longo prazo: perda da memória –––– confusão confusão confusão confusão ––––dist.visual dist.visual dist.visual dist.visual

Ácido fólico (ác. Pteroilglutâmico)

PRINCIPAIS FONTES

• FÍGADO

• LEVEDURAS

•VEGETAIS FRESCOS•VEGETAIS FRESCOS

• atenção: mais de 90% do ác. Fólico é destruído pelo cozimento

Ác. fólico (ou ác. Pteroilglutâmico )

ABSORÇÃO

como poliglutamato é absorvido no duodeno onde é reduzido e metilado pela diidrofolato

redutaseredutase

no fígado é captado por endocitose é

armazenado na forma de poliglutamato

deficiênciadeficiência

1. Álcoolismo ( diminui ingesta )2. Síndrome de malabsorção3. Aumento da demanda4. Drogas:4. Drogas:

- que inibem a diidrofolato redutase (metotrexate trimetropim)- que inerferem com a captação e armazenamento do ác. Fólico (fenitoina - fenobarbital)

tratamentotratamento

I. Oral : ác. fólico

II. Parenteral : ác. Folínico (leucovorin)• não tem qualquer vantagem sobre o ác. Fólico por • não tem qualquer vantagem sobre o ác. Fólico por

via oral• só é usado em pacientes que tomam medicamentos

que inibem a diidrofolato redutase• Nunca deve ser usado em anemias megaloblástica

devida a deficiência de vit. B12.

Cianocobalamina Cianocobalamina –– vit. b12vit. b12

• SUAS RESERVAS SÃO ELEVADAS ASSIM AS SUAS RESERVAS SÃO ELEVADAS ASSIM AS SUAS RESERVAS SÃO ELEVADAS ASSIM AS SUAS RESERVAS SÃO ELEVADAS ASSIM AS NECESSIDADES DIÁRIAS SÃO PEQUENAS.NECESSIDADES DIÁRIAS SÃO PEQUENAS.NECESSIDADES DIÁRIAS SÃO PEQUENAS.NECESSIDADES DIÁRIAS SÃO PEQUENAS.

ORIGEMORIGEMORIGEMORIGEM

É NORMALMENTE PRODUZIDA POR BACTÉRIAS DO É NORMALMENTE PRODUZIDA POR BACTÉRIAS DO É NORMALMENTE PRODUZIDA POR BACTÉRIAS DO É NORMALMENTE PRODUZIDA POR BACTÉRIAS DO SOLO SOLO SOLO SOLO –––– ÁGUA E FLORA NORMAL DO TUBOÁGUA E FLORA NORMAL DO TUBOÁGUA E FLORA NORMAL DO TUBOÁGUA E FLORA NORMAL DO TUBO GIGIGIGI

TRATAMENTO

1. POR VIA ORAL SÓ É EFETIVO NAS - DEFICIÊNCIAS - NOS AUMENTOS DE DEMANDA

2. POR VIA PARENTERAL: 2. POR VIA PARENTERAL: - intramuscular profunda

(quantidades acima de 100 mcg são rapidamente eliminadas pelos rins)

1. REFRATÁRIAS

2. DA INSUFICIÊNCIA RENAL

3. PACIENTES AIDÉTICOS

das anemias

3. PACIENTES AIDÉTICOS

4. PACIENTES EM QUIMIOTERAPIA

5. CIRURGIA ELETIVA

Estímulo da ProduçãoEstímulo da Produção

1. Eritropoietina

2. Anabolizantes2. Anabolizantes

3. Glicocorticóides

ERITROPOETINA

�� O2 O2 renalrenal

ERITROPOIETINAERITROPOIETINA

• eritropoetina: hemoprex - tinax• eritropetina beta: recormon• eritropoetina humana: eprex - eritina

AUMENTA RETICULÓCITOS EM 10 DIAS

AUMENTA HEMOGLOBINA E HTC 2 – 6 SEMANAS

Indicação da Eritropoetina

• Nos casos de :1. anemias

- insuficiência renal- em aidédicos- em aidédicos- pacientes em uso de quimioterápicos

2. cirurgia eletiva3. Importante no tratamento da anemia (cancer)

CONDUTA:

1. MONITORAR RIGOROSAMENTE O PACIENTE

2. AJUSTAR A POSOLOGIA DE MODO A AUMENTAR O HTC LENTAMENTE NUM PERÍODO DE 2 – 4 MESES ATÉ O VALOR DE 33-36%

3. NÃO SE RECOMENDA VALORES > DO QUE 36% ���� RISCO DE INFARTO DO MIOCÁRDIO E MORTE

4. ATENÇÃO: NUNCA DEVE SER UTILIZADA PARA SUBSTITUIR UMA TRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIA EM PACIENTE COM ANEMIA POTENCIALMENTE FATAL

Reações Adversas Reações Adversas Reações Adversas Reações Adversas da Eritropoetinada Eritropoetinada Eritropoetinada Eritropoetina

• coagulação no dialisador• hipertensão arterial (pelo aumento rápido do htc)• convulsão

Atenção:

a eritropoietina tem sido usada de modo ilícito por atletas:

1. Aumentar sua resistência física

2. Sua utilazação pode ser evidenciada por marcadores nos exames antidopingmarcadores nos exames antidoping

Hormônios AndrogênicosHormônios Androgênicos

• testosterona

• oximetolona• nandrolona• nandrolona

• REAÇÕES ADVERSAS:• MASCULINIZAÇÃO EM MULHERES• ACELERAÇÃO DA IDADE ÓSSEA• RETENÇÃO HÍDRICA• INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA• AUMENTO DO RISCO DE CÂNCER

GLICOCORTICÓIDESGLICOCORTICÓIDES

• DEXAMETAZONA• PREDNISONA

• REAÇÕES ADVERSAS:• REAÇÕES ADVERSAS:• SÍNDROME DE CUSHING• INIBIÇÃO EIXO

HIPOTÁLAMO/HIPÓFISE• IRRITAÇÃO GÁSTRICA• OSTEOPOROSE• ASTENIA MUSCULAR• INFECÇÕES

ANEMIA SIDEROBLÁSTICA

Esse tipo de anemia que pode ser hereditária ou secundaria a enfermedades crônicas ou as vezes ao

tratamento com tuberculostáticos.

É resistente ao tratamento com ferro

Se caracteriza p/ má utilização do Fe o que leva a um aumento da ferritina serica.

ALA SINTETASE

Defeito mitocondrial diminui atividade

A FORMA HEREDITÁRIA

RESPONDE BEM A TERAPIA COM VIT. B6

FORMA ADQUIRIDA

RARAMENTE RESPONDE BEM AO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

TORNA NECESSÁRIO TRANSFUSÕES DE SANGUE

trastorno mieloproliferativo crônico, caracterizado por aumento da produção de hemácias

esplenomegalia

predisposição a trombose,

mielofibrose e

leucemia aguda

Tratamento : flebotomias frequentes.

hemocromatose

Embora rara, afeta 0.3 – 0.8% da população americana

Se caracteriza por erro genético que leva a intoxicação com o íon ferro

Principais sintomas:

fadiga, fraqueza, perda de peso, dores nas juntasfadiga, fraqueza, perda de peso, dores nas juntase/ou dor abdominal, hiperpigmentação,

impotência, diminuição da libido

- dosar ferritina sérica

- saturação transferrina >45%

- biopsia hepática- biopsia hepática

- diagnóstico molecular: avaliar mutação p/ HFE

Hemocromatose hereditária:

Normal Deficiência de ferro Hemocromatose

48horas

células das vilosidades duodenais

ferro

DMT-1

DMT-1 HFE

48horas

células das vilosidades duodenais

ferro

DMT-1

DMT-1 HFE

48horas

células das vilosidades duodenais

ferro

DMT-1

DMT-1 HFE *

1

sangue portal

HFE

células da

cripta duoden

al

1

sangue portal

células da

cripta duoden

al

* HFE mutado

Transferrina

Ferro

1

sangue portal

células da

cripta duoden

al

Na hemocromatose a falta da proteína HFE faz com que as células intestinais percam a capacidade de avaliar a quantidade de ferro

absorvido

Pessoa normal hemocromatose

Transferrina saturada

Sem HFE

No fígado HFE impede a captação de ferro pelo

hepatócito

Hepatócito é sobrecarregado de ferro

Na hemocromatose o ferro atinge níveis tóxicos principalmente para: fígado – coração – hipófise -

tireóide – pâncreas e articulações

Mais indicado é a flebotomia.

Não é recomendado o uso de desferoxamina

METAHEMOGLOBINA

. A metahemoglobina é formada quando o Ferro da molécula heme é oxidado do estado ferroso (Fe2+) para o

estado férrico (Fe3+).

A metahemoglobinemia ocorre quando a hemoglobina é A metahemoglobinemia ocorre quando a hemoglobina é oxidada em uma velocidade maior que a capacidade enzimática normal para a redução da hemoglobina

CAUSAS

1. TÓXICAS: Os agentes mais freqüentemente são:

- Anilina (corante aminofenólico) - Benzocaína - Cloratos

- Cloroquina - Dapsona - Primaquina - Nitrofenol

- Nitratos - Nitroprussiato de sódio - 4-dimetilaminofenol

- Solo e superfície aquática contaminados por nitratos- Solo e superfície aquática contaminados por nitratos

2. NÃO TÓXICAS: Deficiências enzimáticas congênitas.

SINTOMATOLOGIA :

1. A metahemoglobinemia é caracterizada por cianose na ausência de doenças cardíacas ou pulmonares, refratária a administração de Oxigênio

2. Uma cianose acinzentada característica é observada quando os níveis de metahemoglobina > 1,5 g/Dl (10% do total de os níveis de metahemoglobina > 1,5 g/Dl (10% do total de hemoglobina de um indivíduo normal) .

Neste nível, o paciente pode estar assintomático.

Toxicidade da metahemoglobina

15 % = cianose + alguma sintomatologia

30 – 40 % = anoxia originando sintomas tais como

* cefaléia

* vertigem

* debilidade

* taquicardia

* dispnéia

40 – 70% = vômitos – estupor – perda da consciência

Acima 70% = risco de morte

TRATAMENTO

1. Oxigênio: alto fluxo de oxigênio

2. Identificação do agente para prevenção de nova exposição. Somente estas medidas são usualmente adequadas para os casos leves.

3. Descontaminaçãogastrintestinal e cutânea podem ser necessárias.

4. Azul de Metileno: este antídoto específico está indicado em qualquer paciente com sintomas e/ou sinais de hipóxia (mudanças mentais, paciente com sintomas e/ou sinais de hipóxia (mudanças mentais, taquicardia, dispnéia, dor torácica). Dose inicial de Azul de Metileno: 1 a 2 mg/Kg, não execendo a 4 mg/Kg (máximo de 7 mg/Kg) à 1% intravenosamente em 5 minutos.

5. Nos casos que não há resposta ao Azul de Metileno ou quando o Azul de Metileno está contra-indicado (deficiência G6PD), as seguintes medidas podem ser consideradas: Exsanguineotransfusão Oxigenação hiperbárica