PELVE

Osso do quadril, pelve -> Avaliação do osso do quadril é feita através do ABCD:

A: anel pélvico (ver se ele está homogêneo ou não)

B (bone): ossos do quadril (se estão íntegros)

C: centro da pelve, para ver se ele está homogêneo comparando um lado com o outro.

D: partes moles e os órgãos

Repare o seguinte: isso aqui é o que chamamos de disjunção sínfise púbica ou fratura de open book (fratura em livro aberto). Dizem que o volume da pelve é representado por πr4, pequenas alterações no raio da pelve, ou seja, se ela abrir, ele vai absorver grande quantidade de volume, conseqüentemente, conforme aumenta o volume, aumenta o raio e aumenta o volume, pois são diretamente proporcionais. Conseqüentemente ali cabe muito sangue. Essa é a zona 3 de sangramento. O paciente com essa fratura chegou chocado e tinha sangue no meato uretral, ele rompeu a bexiga e a uretra.

Slide de gravidez tubária, em que a tuba foi totalmente retirada. O que acontece é que quando rompe a tuba uterina, também chamada de trompa, o indivíduo sangra, porque é altamente vascularizado, isso precisa ser tratado cirurgicamente. Se chega uma mulher em idade fértil no Ps, taquicárdica, chocada, descorada e com dor abdominal em baixo ventre, provavelmente essa doente pode ter uma gravidez tubária rota, rompeu porque ela vai crescendo dentro da tuba e chega uma hora que rompe.

Doente de 40 anos que chegou ao consultório com queixa de dor abdominal intensa desde o dia anterior. Ao exame de palpação do abdome ela queixou-se de dor no ombro direito e foi encontrado líquido na cavidade. A paciente refere que tem um USG mostrando um cisto de ovário que provavelmente rompeu. Foi feita uma laparotomia mediana, a abertura da cavidade e foram encontrados vários coágulos. O ovário com aspecto característico de chiclete mascado, a tuba uterina com as fímbrias ‘aqui’, sangramento e um cisto de ovário aqui embaixo. Ligamento infundibulopélvico, antigamente chamado de ligamento suspensor do ovário que é o ligamento que contém os vasos gonadais, altamente vascularizado.

Para se falar de pelve tem que se ter noção do anel pélvico, que é esse que aqui está, ele é formado por três ossos: dois pares (os ossos do quadril), o sacro e o cóccix, situados na porção central. É tão importante a noção anatômica desse tipo de pelve, que mulheres que sofrem fraturas e que levam a deformidades ósseas da pelve tem contra-indicação quase absoluta para o parto transvaginal, essas doentes vão ser levadas ao parto cesáreo, pois não é possível, mesmo com a embebição gravídica que afrouxa a sínfise púbica e as articulações sacro-ilíacas, que essa frouxidão seja confortável a tal ponto que se forme um canal do parto adequado para que ocorra o parto transvaginal.

Quando se fala em anel pélvico, nós vamos falar da parte óssea e vamos nos lembrar que a parte óssea dá fixação a um importante ligamento que são os sacrotuberais de um lado e do outro e junto com a musculatura eles vão formar o que nós chamamos de assoalho pélvico.

O assoalho pélvico ajuda na manutenção anatômica de vários órgãos. No caso do homem e da mulher ao sistema digestório, especificamente ao ânus e reto baixo, onde nós vemos especificamente ao redor do ânus o músculo esfíncter externo do ânus, a musculatura do levantador do ânus e na porção mais anterior, no caso da mulher, nós vemos o orifício da vagina e o orifício uretral. A porção anterior do períneo ou o períneo anterior, como é demonstrado aqui em uma linha transversal que une as espinhas isquiáticas e, alguns autores, falam dos túberes isquiáticos, nós temos um aspecto relativamente triangular em que dá origem aos músculos relativamente superficiais e finos que são os músculos transversos do períneo superficiais, E existe um tecido conjuntivo denso, rico em fibras colágenas e elásticas, que vai ser o arcabouço para os órgãos genitais externos, onde nós vemos aqui parte da formação dos lábios maiores, sua porção mais estrutural. A porção central é bem fixa e próxima à sínfise púbica.

Essa proximidade entre o óstio uretral e a sínfise púbica é o que vai explicar que a mulher quando tem uma fratura em livro aberto ou que tem um desarranjo nesse local, ele possa arrancar os órgãos genitais desse local ou possa lesar a uretra, visto que ela é a que está mais próxima da sínfise púbica. Já a vagina tem um componente de mobilidade relativamente grande, situado numa porção mais frouxa, mais móvel do períneo anterior.

No caso do homem, a mesma coisa acontece, só que a vulva e a vagina dão lugar especificamente ao pênis. O pênis assim como a vulva apresenta-se formado pelos corpos cavernosos e pelo corpo esponjoso em situação central. Reparar que o corpo esponjoso tem uma situação relativamente próxima ao limite anterior do canal anal e do ânus. Isso é tão importante, pois é nesse local que transita a uretra. Então o indivíduo que sofre a chamada queda a cavaleiro, que é aquela em que o indivíduo choca-se de perna aberto por sobre um anteparo (Ex: freada de bicicleta brusca), pode lesar a uretra e o períneo. Logo uma vez que o indivíduo tenha uma lesão de uretra esponjosa, nós temos que avaliar também o reto e o canal anal, porque esse indivíduo pode ter estendido o trauma profundamente e lesar, e estabelecer uma fístula, o que é ruim, pois aqui nós temos grande quantidade de bactérias e, uma vez que ocorra fissuras, lesões, sangramentos, essas bactérias podem penetrar nesse local e levar a uma infecção grave chamada de gangrena progressiva de Melaney ou gangrena de Fournier ou Síndrome de Fournier*** (que é uma infecção desse local bastante péssima).

Existe uma musculatura central e um ligamento que ancora essa musculatura, e próximo da rafe mediana existe o ligamento anococcígeo. Esse ligamento anococcígeo é de díficil secção quando nós temos que fazer uma amputação de reto, que é a retirada do reto, por exemplo, em casos de tumor de reto baixo.

O assoalho pélvico é composto por músculos e fáscias que realizam o suporte das vísceras pélvicas. Na mulher adulta, o assoalho pélvico tem maior proporção de fáscias musculares e assim, quando lesado pelos partos pode nunca recuperar a força necessária para manter os órgãos genitais dentro da cavidade pélvica. É aquela mulher, por exemplo, que depois do parto, ao espirrar ou ao tossir ela se urina, ela evacua. Isso é uma coisa extremamente ruim, que vai dificultar a vida sexual e social da mulher. Essa frouxidão é tão grande que com a simples pressão abdominal não há resistência, ocorre o parto com facilidade em multíparas. Diminuição da celularidade e aumento das fibras colágenas foram demonstrados no tecido conectivo pélvico de 70% das mulheres com prolapso uterino (o útero que é fixado pelos ligamentos e pela musculatura do assoalho pélvico, ele como não tem mais uma musculatura adequada e como as fibras colágenas aumentam ele pode prolapsar da vagina. Quando isso ocorre ele começa a encostar em determinados

locais levando a uma queratinização do epitélio do colo do útero/uma metaplasia que conseqüentemente pode virar um câncer do colo do útero), contrastando com apenas 20% das mulheres normais.

Fazem parte do assoalho pélvico o músculo levantador do ânus e os músculos coccígeos, elementos que formam o diafragma pélvico (questão boa de prova: os músculos que formam o diafragma pélvico). O músculo levantador do ânus é formado por três músculos distintos: o íleococcígeo, o pubococcígeo e o puborretal. Esses músculos passam a cada lado do hiato do levantador e se unem entre o reto e o cóccix para formar a rafe anococcígea ou placa do elevador. A uretra, a vagina e o reto passam através deste hiato. Quando a mulher está em posição ereta, a placa do levantador fica em posição quase horizontal, e a musculatura se contrai formando um plano que sustenta uretra, bexiga e reto.

A musculatura estriada do assoalho pélvico contém fibras de contração rápida e fibras de contração lenta. Estas mantêm o tônus muscular por longo período de tempo, enquanto as primeiras podem ser ativadas em resposta ao esforço físico com aumento brusco na pressão abdominal (Ex: tosse). Assim, quando ocorre aumento da pressão abdominal, o diafragma pélvico se contrai e empurra as vísceras pélvicas contra a sínfise púbica, evitando sua descida e aumentando a pressão de fechamento da uretra.

A porção mais externa do assoalho pélvico contém o diafragma (ou membrana) urogenital, que compreende duas camadas de aponeurose, profunda e superficial. No interior da primeira existe gordura, tecido conjuntivo frouxo e os músculos transversos profundos do períneo. Dentro da camada superficial, estão os músculos transversos superficiais do períneo e os músculos isquicavernoso e bulboesponjoso.

Recebe o nome de diafragma urogenital se você conseguir evidenciar com bastante propriedade a musculatura, e membrana é muito mais na mulher idoso, porque é a mudança na constituição do diafragma pélvico, quando a musculatura passa a ser mais fibrosa.

Os músculos do diafragma urogenital são separados em pares pelo canal vaginal, que também cria um hiato central entre a face medial dos músculos levantadores. Os músculos bulboesponjosos são constritores superficiais da vagina (fecham externamente a vagina) e os músculos levantadores do ânus são constritores profundos (eles vão além de manter o tônus, eles vão fechar profundamente a vagina - o que é um mecanismo de defesa contra infecção – e vão manter a vagina na sua posição, conseqüentemente, o útero também).

O períneo é formado pela união dos músculos levantadores do ânus com os músculos bulboesponjosos e transversos superficiais do períneo. Com enfraquecimento do suporte músculo-aponeurótico entre o reto e a vagina, ocorre o aprofundamento do fundo-de–saco de Douglas. Além disso, a placa do levantador torna-se inicialmente mais oblíqua ou vertical, criando um funil pelo qual a vagina, o útero e o reto podem herniar-se através do hiato genital. O que quer dizer isso: ficou frouxo o assoalho pélvico, quando o indivíduo faz força aquele local que existe no fundo do saco de Douglas (é um espaço que existe entre o reto e o útero, vagina e bexiga), como é um espaço relativamente grande e ocorre frouxidão, as estruturas tendem a cair e então a mulher começa a fazer quase que uma chamada retocele, ureterocele, uretrocele (essas estruturas descem do assoalho pélvico). Às vezes forma-se quase como uma cloaca, você vai examinar e você tem ali um local

todo aprofundado, quase como uma escavação, onde você vê posteriormente o reto, a vagina e o óstio uretral.

Classificação Anatômica da Rotura perineal:

Primeiro grau: a rotura atinge pele e mucosa

Segundo grau: a rotura atinge aponeurose e musculatura

Terceiro grau: a rotura atinge o esfíncter anal

Quarto grau: a rotura atinge a mucosa retal

O diafragma pélvico é formado pelos músculos elevadores do ânus e coccígeos. Os músculos elevadores do ânus são considerados o parâmetro de referência anatômica da bacia (o que tiver do levantador do ânus para cima está dentro da pelve, do levantador do ânus para baixo está no períneo) porque delimitam a pelve do períneo. As estruturas localizadas superiormente são denominadas pélvicas e as inferiormente, perineais.

Os músculos elevadores do ânus são formados por quatro feixes musculares: Músculos pubococcígeo, pubovaginal, puborretal e iliococcígeo.

É importante ressaltar que, na mulher, os feixes musculares de um lado não se unem com os homólogos do lado oposto, formando um hiato conhecido como urogenital (a porção central entre esses músculos é muito mais tendínea e fibrosa, por isso quando eles se contraem o centro desce tudo de uma vez só). Pelo hiato urogenital atravessam a uretra, a vagina e reto, pontos débeis onde comumente ocorrem as distopias genitais.

O diafragma urogenital é formado pelos músculos transverso profundo do períneo, transverso superficial do períneo, bulboesponjoso, isquiocavernoso e esfíncter estriado do ânus.

Aparelho de suspensão: O tecido conjuntivo que envolve os músculos e os órgãos pélvicos condensa-se, formando a fáscia endopélvica. A condensação que parte da cérvix supravaginal em forma radiada constitui o chamado retinaculum uteri, formado pelos ligamentos pubovesicouterino, uterossacro e cardinais ou de Mackenrodt.

Aparelho de contenção: Aponeuroses e fáscias. (Por isso que quando ocorre a mudança na celularidade do tecido que constitui a fáscia enriquecendo mais em fibra colágena, ela tende a formar as ureteroceles e uretroceles).

O períneo anterior vai ter uma conformação mais membranácea, pobre em fibras musculares, mas existem aqui os músculos transversos superficiais e profundo do períneo e os isquicavernosos dos dois lados. Nesse tecido existem dois orifícios centrais um orifício mais posterior, próximo ao ânus que é o orifício vaginal; e um orifício mais anterior que é o uretral. Aqui a formação do clitóris. Colocando musculatura nisso, nós vemos o corpo do períneo, que é ele que vai se fixar junto ao ânus, eu vejo aqui a musculatura do isquiocavernoso de um lado e do outro. Além disso, é extremamente importante a observação de um pequeno nervo que começa a aparecer se distribuindo por todo o períneo e inclusive para a região do ânus. É o nervo pudendo.

Quanto mais anterior nós chegamos, mais tendíneo e fibroso é o assoalho pélvico. Repara que entre o reto e a vagina existe um tecido conjuntivo, que quando fica frouxo gera o desabamento do reto e da vagina ao mesmo tempo.

Quando o indivíduo faz um toque retal ele palpa a parede posterior do sulco prostático e o sulco mediano. Se nesse exame for percebido algum endurecimento ou nodulação, você provavelmente irá indicar uma biópsia prostática. O exame da próstata deve ser feito completo, tanto pela dosagem do PSA quanto pelo exame do toque. Existe uma importante estrutura que é o ligamento puboprostático, que liga a próstata e a fixa ao periósteo da pube, e por aqui existe uma quantidade de veias muito grande, que quando lesadas podem até levar o doente ao óbito.

Imagem de bexiga retirada da proximidade da sínfise púbica (por isso quando o indivíduo tem fratura de pelve, ele pode lesar a bexiga), mostrando o ligamento umbilical mediano, que é o resquício do úraco.

Esse slide demonstra os chamados espaços perineais superficial e profundo, divididos pelo plano anatômico dos músculos transversos do períneo. Esses espaços na verdade são tecidos conjuntivos frouxos que aqui existem. Então se o indivíduo tiver uma infecção perianal, como a fístula perianal com abscesso, ele pode evoluir para infecções profundas do períneo chegando até a pelve. Repara que quando o indivíduo faz o toque retal ele chega até as porções posteriores do lobo da próstata, ele palpa o sulco mediano. Se o indivíduo tiver uma infecção aqui, quando ele faz o toque retal o indivíduo tem dor, da chamada prostatite.

Uretra masculina: porção prostática, porção membranácea (que é essa que passa pelo músculo – essa aqui é a região mais susceptível a lesões, porque ela está passando no meio do músculo, e é ancorada pelo tecido fibroso que se ancora na pelve. Quando fratura a pelve, ela puxa isso tudo e corta aqui. A urina começa a dissecar por ‘aqui’, e se não for feito o diagnóstico a urina parada e o sangue passam a servir de alimento para as bactérias. O indivíduo vai ter uma infecção bastante grave, uma vez que vai estar no tecido gorduroso e esse é mal vascularizado).

Inervação sensitiva de acordo com os dermátomos:

- Ânus: S5 e S4***

- Porção mais medial do períneo: S3***

Quando o indivíduo vai fazer uma peridural, ou para fazer uma analgesia em uma mulher que vai fazer o parto, por exemplo, ele vai fazer uma peridural baixa, justamente para fazer a analgesia desses segmentos e poder fazer a perineotomia.

Vocês vão encontrar muitos vasos na região da pelve e em torno da bexiga. Então lesões de bexiga, cirurgias pélvicas sangram muito. É por isso que quando você faz uma cirurgia pélvica, no pós operatório, você, normalmente, vai anticoagular esse doente, porque a chance de se evoluir com trombos nesse local, que podem se desprender se tornando êmbolos e, conseqüentemente, levar a um TEP, é muito grande.

Saindo da aorta e subindo para a veia cava nós vemos os vasos sacrais medianos, que são extremamente finos e de díficil dissecção. Uma lesão desses vasos é como um furo na aorta e na cava, quando isso ocorre às vezes fecha o doente com compressas ou coloca tachinhas nesse local.

Lembra daquele hematoma da zona 3?! Por isso que sangra muito! Olha a quantidade de vasos encostados no osso. Fraturou o que você rompe o vaso, que sangra,

mas que fica contido pelo peritônio da pelve (fáscia endopélvica). Se você abre isso aqui, você descomprime o doente e ele morre.

Ilíaca interna e externa, normalmente, são mais superficiais em relação às veias. Elas estão bastante acoladas. A ilíaca interna vai ter ramos viscerais (que vão para as vísceras pélvicas) e ramos parietais (que vão para a parede Ex: A. Obturatória, Aa. Glúteas superior e inferior e artérias sacrais laterais, que penetram nos forames sacrais). Ramos viscerais: A. retais médias, Aa. Vesicais superiores, médias e inferiores, Aa. Uterinas e assim por diante.

Tanto do ponto de vista arterial quanto do ponto de vista venoso existem um grande número de anastomoses. As artérias não podem ser ligadas antes da bifurcação das ilíacas, pois senão não vai sangue para o membro inferior.

Olha a sínfise púbica por trás. Reparem que existem anastomoses de um lado com o outro lado, tanto do ponto de vista arterial quanto do ponto de vista venoso. Repare na grande quantidade de veias nesse local. Esse espaço situado entre a bexiga e a sínfise púbica é chamado de espaço retropúbico ou espaço de Bogros. A importância desse espaço é que existe um plano avascular entre esse espaço e a bexiga, que vocês conseguem descolar. Existe também passando aí vasos do assoalho pélvico, que se o cirurgião aprofundar um pouco na hora de descolar ele entra com a lâmina de seu bisturi aqui e sangra muito, é o chamado sangramento em lençol! Nesse caso o melhor é fechar o paciente com compressas dentro da cavidade, pois você não tem como dar pontos em um vasinho desses aqui. O paciente é reabordado 48 horas depois e parou de sangrar, porque tudo isso aqui trombosa por causa da compressão. Os vasos do assoalho pélvico que podem ser lesados se anastomosam, no caso do homem com a _____ (não falou, só apontou no slide), que é tributária da safena magna, que por sua vez é tributária da femoral. É como se o indivíduo tivesse um furo na femoral e estivesse sangrando por baixo, por dentro da pelve. Por isso que fratura de pelve mata e lesão de estruturas intrapélvicas é perigoso, por isso que precisa anticoagular o doente profilaticamente quando se faz cirurgia pélvica. Nesse local existe grande incidência de trombos. O doente opera, quando vai sair do hospital começa a sentir falta de ar e cai morto: teve um TEP, porque não foi anticoagulado.

Importante ramo visceral da ilíaca interna chegando ao útero: A. uterina. O útero apresenta uma irrigação proveniente não só da ilíaca interna, através da artéria uterina, como também de ramos tubários provenientes do ligamento infundibulopélvico (a artéria gonadal vem por aqui).

Além disso, existem ramos que partem da porção não obliterada da artéria umbilical indo para a bexiga: são as chamadas artérias vesicais.

Repara que tem um local aqui, próximo da base do colo do útero, em que o ureter está passando inferiormente à artéria uterina. É nesse local que se o indivíduo menos avisado, quando puxa para fazer uma histerectomia (retirada do útero), clampeia não só a artéria uterina como também o ureter. Se ele fizer isso dos dois lados é ótimo, porque a doente não vai urinar no pós operatório e será fácil fazer o diagnóstico, porque a paciente vai começar a ter dor lombar e não vai conseguir urinar. Nesse caso precisa abrir a doente, passar um duplo J, fazer uma anastomose e o assunto está resolvido. Precisa rezar para que evolua bem a anastomose e não evolua com estenose. Se estenosar o ureter a paciente vai ter uma dificuldade de insuficiência renal pós-renal e pode levar a lesão renal. Quando tem lesão unilateral a doente urina e tem dor lombar, mas acham que

a dor é por causa do pós-operatório e passam um analgésico. A doente pára de sentir dor, porque já distendeu bastante a cápsula renal e esse rim já passou a ficar mal vascularizado, em uma semana esse rim e nada é a mesma coisa e a doente vai perder o rim. (Essa relação entre a artéria uterina e o ureter é MTO importante!).

O útero apresenta o cólo, o corpo do útero, o fundo do útero, tuba uterina com sua porção intramural (a parte que está dentro do corpo do útero), a ampola da tuba uterina (porção mais dilatada) e as fímbrias (a fimbria maior que tem é chamada de fimbria ovárica). Pelo ligamento suspensor do ovário, ou ligamento infundíbulo pélvico entram as artérias gonadais, que vão dar os ramos para o ovário, a artéria ovárica. Ela vai se anastomosar com o ramo tubário da artéria uterina, que entra pelos ligamentos laterais e sobe pelas margens direita e esquerda do útero, dando ainda ramos marginais. A artéria marginal de um lado e do outro forma uma importante anastomose longitudinal por sobre a parede anterior da vagina, a essa anastomose damos o nome de artéria ázigo.

A noção da distribuição do nervo pudendo é muito importante, pois o indivíduo faz o toque vaginal, palpa a espinha isquiática e com essa noção ele é capaz de injetar anestésico para o bloqueio do períneo e a realização da episiotomia. São injetados cerca de 20 mL do anestésico em sentido radial, fazendo como se fosse uma estrela. No caso do homem esse bloqueio pode ser necessário para a realização de debridamento dessa região, em pacientes em que o bloqueio peridural geraria complicações.

A artéria está mais superior à veia na pelve (artérias sacrais laterais, artérias glúteas superiores e inferiores, artéria obturatória, etc.). O ureter está mais inferior do que a artéria uterina.

A escavação entre a bexiga e o reto é a escavação retovesical.

Vasos pudendos e ramos retais dos pudendos.

Se o indivíduo tiver uma fístula por uma crepitite, inflamação das criptas, ele pode criar um trajeto, esse trajeto se distribuir pela gordura em torno do ânus, caracterizando a chamada fístula perianal. No tratamento deve-se introduzir um estilete pela fístula, palpar através do toque reto e vir cortando ‘por aqui’. Nessa hora é preciso ter cuidado para não cortar muito o músculo esfíncter externo do ânus, pois senão o paciente evolui com incontinência fecal. Se a fístula passar por dentro do músculo, eu deixo um fio amarrado aqui, esse fio cria uma reação inflamatória e fixa o músculo naquele local, aí sim eu corto! Eu vou amarrando a cada semana, até que isso aqui é totalmente seccionado.

O útero apresenta uma situação de anteversoflexão, ele apresenta um ângulo em relação à vagina (ângulo de anteversão); e entre o corpo e o fundo do útero existe uma flexão dele. Essa é a posição anatômica do útero. Existe também o recesso ou fórnice posterior da vagina e o recesso ou fórnice anterior da vagina. Se eu introduzir uma agulha pela vagina e furar o fórnice posterior, eu ganho o fundo de saco de Douglas. Então se a mulher possuir líquido, ou sangue, ou pus, ou qualquer tipo de líquido aí eu posso fazer a chamada Cudocentese ou aspirar líquido do fundo de saco de Douglas.

É importante essa noção anatômica do períneo anterior e posterior, para a colocação do espéculo vaginal. O espéculo é colocado inicialmente fechado, depois nós o viramos e abrimos. Ele deve ser lubrificado e a doente deve ser avisado do que está sendo feito. Quando você coloca o especulo vaginal, você na verdade está empurrando as

estruturas do períneo anterior para cima e afastando os elementos do períneo posterior para baixo, com isso você tem uma noção do fundo de saco e do colo.

Essa é a anatomia externa dos órgãos genitais da mulher, onde você vê a formação dos lábios maiores, que são projeções da própria pele da região e tecido celular subcutâneo. Eu vejo também os lábios menores, onde ocasionalmente a mulher pode ter o lábio menor, muito maior do que o lábio maior, existem cirurgias para a correção disso. Eu vejo aqui a abertura externa da vagina que pode ou não ter a cobertura do hímen, eu vejo aqui o óstio uretral e o clitóris e seu prepúcio.

Importância da noção das glândulas vestibulares maiores: essas glândulas podem inflamar caracterizando as chamadas Bartholinites. Quando você vai examinar a mulher você vê um aumento acentuado do lábio maior, que está avermelhado e grande. Você fazer um toque vaginal é praticamente impossível pela dor que essa doente sente. O tratamento é você fazer uma incisão após a entrada do intróito vaginal, para romper a glândula que está infectada. O sangramento é pequeno, mas a quantidade de secreção drenada é grande. O alívio é imediato para a doente, porque essa região é altamente inervada e o pudendo está sobre pressão. Normalmente o orifício externo dessas glândulas se abre no intróito vaginal, onde elas servem para lubrificar o intróito próximo ao momento da excitação sexual. A doente chega no consultório com as pernas abertas, não consegue se sentar, e no momento do exame é percebido um odor muito fétido. Esse abscesso precisa ser drenado, pois a infecção que está retida a uma glândula pode evoluir e acometer todo o períneo na gangrena de Medley ou Síndrome de Fournier.

Uma coisa importante. Repare que o peritônio pélvico recobre a parede posterior por trás, recobre parte da bexiga, reflete-se por sobre o útero e o ovário (que é o único órgão intraperitoneal totalmente), passa pelo fundo do útero e pelo corpo (face posterior), desce por aqui e sobre o reto. A escavação reto-uterina é onde se acumula o sangue ou líquido por gravidade e quando se faz o toque vaginal e se toca aqui, esse peritônio está inflamado: é o chamado grito de Douglas. O sangue demora para irritar o peritônio, diferentemente do pus.

O espaço de Bogros não é coberto por peritônio. Ele é o espaço retropúbico ou pré-vesical.

Quando vai ocorrer a ovulação, que acontece com a maturação do folículo a cada 28 dias, quando vai romper, vai haver um processo inflamatório do períneo (acho que ele queria dizer peritônio). A tuba que está toda hora aqui solta, quando acontece um processo inflamatório de uma estrutura que tem serosa, o que a serosa tem que fazer com o processo inflamatório? Grudar! Quando ela encosta aqui, normalmente próximo do lugar onde vai ocorrer a ovulação, ela gruda, o óvulo rompe, ocorre a ovulação e o óvulo cai aqui dentro.

Existem dois ligamentos importantes: o ligamento redondo do útero, que vai sair daqui, vai passar pelo canal inguinal e vai se fixar no lábio maior do pudendo; e o ligamento próprio do ovário, que fixa o ovário ao corpo uterino.

A porção próxima do ovário (que é totalmente revestido pelo peritônio) que recebe os vasos é chamada de mesovário. Aqui temos a mesosalpinge, e aqui o ureter passando inferiormente à artéria uterina.

Hoje em dia o que se faz para a investigação da neoplasia de próstata? Normalmente o indivíduo faz um USG transrretal e aqui ele localiza a topografia dos nódulos. O mesmo aparelho que tem o transdutor do USG, também tem uma ponta com múltiplas agulhas que permite fazer múltiplas biópsias transmurais, ou seja, pela parede do reto. Uma das complicações mais comuns que acontecem 48 a 72 horas após a punção da próstata transrretal é a prostatite, porque você está em uma cavidade que tem bastante bactérias (que é o reto), quando você perfura e vai para a próstata, que não tem bactérias, normalmente, você leva a infecção.

Quando vai fazer histerectomia precisa levantar bem esse peritônio pélvico para se afastar do ureter, que passa inferiormente à artéria uterina.

A bexiga, conforme vai ficando cheia, ela levanta o peritônio, que está frouxamente aderido, podendo chegar até a cicatriz umbilical. Quando vai fazer uma punção suprapúbica, que é uma das formas de se fazer uma cistostomia, a bexiga que está lá em cima, entra com um trocater bem aqui, fura a bexiga e coloca a sonda vesical.

3ª prova - aula do dia 28 de novembro de 2008.

1ª parte

Descrição de um slide: Vista anterior do hemitórax esquerdo onde temos a oportunidade de visualizar a crossa da aorta, a aorta, as artérias intercostais posteriores, o ducto torácico. E anteriormente a aorta vemos a veia hemiázigo, uma variação anatômica rara, q pode acontecer. Importância disso: quando o individuo vai fazer qualquer cirurgia do tórax ou cirurgia de aneurisma de aorta torácica, se não tomar cuidado pode lesar o sistema ázigo,podendo levar a uma grande hemorragia.

O ducto torácico normalmente tem topografia posterior ao mediastino posterior e anterior as vértebras. Ocasionalmente ele pode ser deslocado. (exemplo na ultima peça a direita).

** Saber o conteúdo do mediastino!!! Precisa ser gravado.

Vista posterior da parede anterior do tórax. Temos a oportunidade de ver os vasos intercostais posteriores. Vemos o esterno, os vasos intercostais e o torácico interno. Ver também o último cadáver a esquerda que apresenta um hematoma na parede anterior do tórax, provavelmente proveniente de tentativa de reanimação de parada cardíaca, com lesão dos vasos intercostais e torácico interno esquerdo. O socorrista provavelmente forçou a sua região hipotênar sobre a articulação costocondral ao invés do esterno.

Slide: identificar: pulmão direito, diafragma, coração, mediastino, fígado, vesícula biliar, recesso costodiafragmático lateral.

* Guardar a topografia de onde tem pulmão, de onde tem recesso, e que nesse local, entre a 9ª e a 10ª ou entre a 10ª e 11ª costela é o local de punção tanstorácica.

Artéria q passa posteriormente ao tronco venoso braquiocefálico esquerdo, que é a Artéria braquiocefálica que dá origem a subclávia e a carótida comum, e ela passa anteriormente a traquéia. Importância: situação rara, mas possível de acontecer que é a erosão de uma cânula de traqueostomia no tronco arterial braquicefálico. Isto é, primeiro o indivíduo faz uma traqueostomia e coloca a cânula até o 2° ou 3° anel. Se o indivíduo não tiver cuidado ele empurra a parede da traquéia contra essa artéria, que fica batendo ali o

tempo todo. Conseqüentemente quando coloca uma cânula dentro da traquéia e insufla, ocorre a isquemia da parede trazendo a tendência de um processo inflamatório, se não resolver esse problema estruturas adjacentes tende a aderir à traquéia (como conseqüência do processo inflamatório ali criado) quando isso acontece, o tronco arterial é o primeiro a aderir. Isso é o princípio do fim. Porque normalmente começa a sangrar muito a traqueostomia do doente. Existe uma comunicação dessa artéria com a traquéia. Tratamento: introduzir o dedo pela cânula, tentar pegar o orifício e comprimir para parar o sangramento; depois levar para o centro cirúrgico, abrir o tórax do indivíduo, dissecar as estruturas da parede anterior do tórax do mediastino superior, ligar esse vaso, abordar essa artéria, clampear, e chegar até ali.

Coração

Uma vista do ventrículo, onde temos a oportunidade de ver a parede do ventrículo com as trabéculas cárdias, que une a base do m. papilar até a parede do ventrículo. O nome dessa trabécula é trabécula do septo marginal. Importância: uma vez que o indivíduo sofra um infarto da parede ventricular anterior ele pode isquemiar a parede interventricular. Quando isso acontece, ocorre uma reparação dessa parede, que muitas vezes cursa com atrofia e necrose dessa musculatura, principalmente de trabécula septo marginal, isso pode levar a uma ruptura da base do músculo e conseqüentemente a um prolapso e insuficiência grave, aguda, incompatível com a vida. Então, infarto de septo interventricular, principalmente de interventricular anterior que irriga os dois terços anteriores do septo pode cursar com rotura de trabécula septo marginal e conseqüente insuficiência aguda valvar.

Topografia em que vemos a aorta, o seio aórtico superior direito, a coronária direita e a artéria para o nó sino atrial. Normalmente a artéria para o nó sino atrial tem origem na a. coronária direita, e um grupo pequeno de indivíduos ela tem origem na a. coronária esquerda.

As coronárias representam a vasa vasorum do coração, então se elas irrigam a parede do coração, elas vão se distribuir e se anastomosar – a via de circulação colateral já foi comentada – temos uma primeira que é chamada de anastomose de “vinhansam”, que é a anastomose entre os dois ramos conais, tanto da coronária direita quanto da coronária esquerda; existem anastomoses ventriculares dentre da parede do ventrículo.

Vista anterior do coração onde vemos a artéria interventricular anterior, chamada de descendente anterior, ocasionalmente ela pode ultrapassar o ápice. Sob o ponto de vista anatomo cirúrgico apresenta-se de 3 tipos. Tipo 1 não chega até o ápice, tipo 2 chega até o ápice e tipo 3 chega no ápice e recorre para a parte diafragmática do coração. Essa artéria especificamente é a que vai dar a irrigação dos 2/3 anteriores do septo e uma vez que o indivíduo sofre infarto interventricular anterior, que é extremamente comum, o indivíduo pode necrosar e acontecer tudo aquilo que já foi comentado.

Predominante é a artéria coronária que da origem a a. interventricular posterior. Então é a artéria mais longa.

Preponderante é a artéria de maior calibre. O território que precisa mais irrigado, de maior massa muscular é o ventrículo esquerdo.

Normalmente a coronária direita é a artéria que dá origem a a. interventricular posterior e também a artéria do nó sino atrial. Consequentemente a a. coronária direita é a artéria do sistema de condução. Então quando o indivíduo tem um infarto da artéria coronária direita o indivíduo pode desenvolver insuficiência cardíaca, justamente porque ele necrosa o sistema de condução. O sistema de condução é composto por células modificadas que tem como função gerar e corrigir estímulos elétricos. Então o indivíduo tem grandes chances de evoluir com arritmia.

Vista do hemitórax esquerdo onde vemos a aorta, crossa da aorta, vago esquerdo, laríngeo recorrente esquerdo.

* Estudar bastante o conteúdo dos mediastinos. Ver que a aorta tem uma relação de proximidade com os corpos vertebrais. Ocasionalmente por alteração na topografia desse vaso ela pode rechaçar o sistema ázigo e o ducto torácico, como foi comentado. Lembrar que a aorta é envolvida por um tecido conjuntivo denso.

Parede anterior do coração, lembrar que na posição anatômica o ápice é voltado para a esquerda e a parede que entra em contato coma a região anterior do tórax, especificamente sua parte posterior é o ventrículo direito. Isso é tão importante que múltiplas lesões na área de ziegler (perfurantes na área de ziegler) normalmente a cavidade cardíaca mais lesada é o ventrículo direito.

Sistema Porta:

Vista anterior onde temos a oportunidade de ver a veia porta, o pâncreas seccionado e rebatido, mesentérica superior, a v. esplênica ou lienal e a mesentérica inferior. Antigamente, quando um indivíduo tinha hipertensão portal um dos tratamentos que evoluía também com plaquetopenia era fazer retirada do baço.

Lembrar que a v. esplênica normalmente tem calibre maior que a mesentérica inferior. Quando fazemos a retirada do baço, ligamos as veias e artérias, iniciando-se assim um processo de trombose, o trombo se desprende e trombosa primeiro a mesentérica inferior, depois se estende e trombosa a v. porta. Quando isso acontece ocorre uma atrofia característica do fígado e na TC consegue ver o fígado bem atrofiado. Já que 75% do fluxo sanguíneo do fígado vem pela porta, uma vez trombosado o sistema, o fígado vai isquemiar. Ao se observar na TC espaço entre os vasos do sistema porta e o tecido hepático é característico de trombose de veia porta.

Pergunta sobre a veia gástrica esquerda: ela pode ser tributária da veia porta ou participar da formação. Ela é uma veia de grosso calibre que deve ser ligada em cirurgia de correção de hipertensão portal, porque ela é uma das nutridoras das paredes inferiores do esôfago e principalmente da síndrome de congestão hipertensiva venosa que ocorre no corpo alto e no fundo do estômago. Então se liga a gástrica esquerda e todos os vasos gástricos curtos, com isso diminui a quantidade de sangue ali naquele local.

A veia porta é formada atrás do pâncreas pela anastomose da v. mesentérica superior, mesentérica inferior e v. esplênica (ou lienal).

Peça do LA: aa. polares do rim e a pelve renal anterior igual ao Netter, ureteres anteriores, a. polar inferior passando anteriormente a aorta.

No último cadáver do meio existem 2 aa. polares inferiores e 1 a. polar superior passando posteriormente a V. cava infererior. Artérias polares são comuns, podem ser detectados por radio ou em cirurgia.

Lembrar que no rim de anterior para posterior tem: veia, artéria e pelve renal.

Tiro no hilo renal é incompatível com o rim, indicação de nefroctomia. Na existência de artéria polar (polar porque vai para os pólos, mais comumente para o inferior) ela pode manter viabilidade de um segmento renal (urografia excretora para avaliar função).

A. sacral mediana (já foi comentada a importância): ela representa no adulto a união das 2 aortas, a aorta no embrião é dupla, ela se une e mantém nas extremidades (principalmente inferior) a formação dupla e a união continua como a. sacral mediana.

A artéria ilíaca externa se continua e vai dar a artéria femoral.

Ramos da artéria ilíaca interna: ramos parietais – a. iliolombar (ramo recorrente da ilíaca interna) que dá os ramos ilíacos que podem ser vistos por sobre o m. ilíaco e os ramos lombares estão na intimidade do psoas maior, a. glútea superior, a. glútea inferior, a. sacral lateral. Ramos centrais – parâmetro = a. umbilical, que tem uma porção obliterada que está indo para os ligamentos umbilicais e uma porção não obliterada de onde saem as aa. vesicais superiores que vão pra bexiga.

A a. retal superior é a terminação da artéria mesentérica inferior. A a. retal média é ramo da a. ilíaca interna e a a. retal inferior é da a. pudenda interna.

Pedículo hepático, vesícula biliar, ducto cístico, artéria e posteriormente a veia porta.

Veia porta erroneamente grudada na via biliar nos livros. Tem uma distancia de 0,3 – 0,5 cm entre elas, importante para manipular a via biliar.

Dissecação do pedículo hepático tem que ficar suja.

Ter conhecimento do forame epiplóico, ou omental ou hiato de Winslow. Limites.

Fígado: lobo D, lobo E, ligamento redondo do fígado. Retirado o fígado, vemos o ramo da v. porta grande, uma supra-hepática, vemos a parede anterior do estômago e passando pelo omento menor um ramo hepático importante que pode chegar até o fígado, que é o ramo hepático da vesícula biliar. Aquilo que já foi falado, se o indivíduo lesar ele pode 5 ou 10 anos depois de uma gastrectomia ou lobotomia evoluir com colelitíase.

Ultimo cadáver a direita de quem entra encontramos, o lobo direito do fígado, o lobo esquerdo do fígado, falsiforme, vemos o estômago, uma banda, sigmóide. Essa peça apresenta uma variação anatômica de normalidade, o indivíduo pode apresentar uma banda grande unindo órgão visinhos que algumas vezes o intestino roda por sobre ela. Nesse caso aconteceu o seguinte: o colo direito não está no local adequado. Não vemos o colo ascendente, vemos o intestino delgado, o apêndice também está deslocado e vemos uma banda que vai desde o antro do estômago até o intestino grosso – sigmóide. O sigmóide foi deslocado e abaixo dele encontramos grande quantidade de delgado. Então com esse doente aconteceu de rodar esse delgado sobre essa banda e fazer uma obstrução. Se isso não for operado, ele pode perder quase o delgado todo, Sd. do intestino curto – quando abre o doente o intestino está quase todo necrosado porque a

mesentérica superior dá um nó sobre ela mesma, e quando se chega lá o intestino delgado está podre e necrosado tendo que ser retirado.

Dor no hipocôndrio direito é sinal de colecistite aguda.

Vesícula biliar, veia porta – ramo direito e esquerdo, lobo quadrado, uma fissura, óstio da veia cava inferior e próximo ao hilo do fígado um linfonodo.

Na foto mostrada, o linfonodo estava preto - antracose, indicando que aquele indivíduo tinha câncer de pulmão com metástase para linfonodo do fígado. Isso aconteceu da seguinte maneira: a metástase foi para a parede do tórax – lembrar daquela via diafragmática da drenagem linfática da mama que perfura o diafragma e vai pra linfonodos do fígado. É essa a via.

Rim

1° cadáver a direita de quem entra no LA, guardar todos os planos: cápsula fibrosa do rim – é a cápsula que está grudada no rim. É extremamente inervada, é ela que dói quando se faz a chamada punho-percussão lombar, sinal de Giordano. O tecido renal não dói. Ao redor do rim temos a gordura perirrenal, depois tem a fáscia renal e em volta de tudo isso tem a gordura pararrenal, também chamada de gordura de Gerota (anatomista italiano que fez a descrição disso). Essa é uma gordura que se estendo por todo o retroperitônio. Quando o indivíduo passa por um processo de emagrecimento prolongado, ele consome toda essa gordura, então o rim pode descer um pouquinho.

No fígado, seu lobo caudado, reparar no ramo esquerdo de v. porta, ramo direito da v. porta, os segmentos, esse é um fígado esteatótico, amolecido, fácil de dissecar, só para demonstrar que esses segmentos realmente existem e que demonstra a segmentação hepática que temos que guardar **

Questão que caiu numa prova de residência: existe mais auricocele no lado esquerdo justamente porque, dizem, que a drenagem venosa da artéria gonadal esquerda é em ângulo reto quando comparada com a do lado direito que é em ângulo agudo e com a cava. Na realidade não é só a drenagem, o aspecto anatômico também influencia, na realidade a pressão negativa dentro do vaso. O tórax tem uma pressão negativa em relação ao abdome, então o sangue do abdome tem uma tendência de ir para dentro do tórax. Se a veia cava inferior vai levar sangue para dentro do tórax e tem uma veia “nesse sentido”, a pressão negativa dentro da v. cava é muito maior que a da v. renal. A capacidade de aspiração que a veia vai criar, pela pressão negativa do tórax, vai facilitar muito a drenagem venosa da veia gonadal direita quando comparada com a esquerda, que é de grosso calibre, porque ela tem que chegar na renal para depois drenar a renal. Não é relacionado a posição anatômica, é relacionado ao fluxo de dentro do vaso, a facilitação da drenagem venosa.

Rim esquerdo, ureter, v. gonadal, a. gonadal direita, e os ramos. Como identificar o plexo lombossacral? Localizar a última costela e logo abaixo o N. subcostal, depois identificar ílio-hipogástrico e ilioinguinal, procurar o cutâneo femoral lateral que vai em direção à espinha ilíaca antero superior o que se vê entre o subcostal e o cutâneo femoral lateral é o ílio-hipogastrico e o ílioinguinal, de superior para inferior. O genito femoral passa sobre o m. psoas maior. Lateral ao m.psoas maior e inferior é o n. femoral. Medial em relação ao psoas maior é n. obturatório.

Reparar que o rim repousa sobre o retroperitônio, envolvido com aquela gordura, mas ele mantém relação de proximidade com as 11ª e 12ª costelas e com os processos transversos das vértebras lombares. Se levantar o rim, podemos ver as origens do diafragma ali localizadas e ocasionalmente temos a possibilidade de visualizar os espaços ou até dissecar os espaços, não de fazer esses espaços. Reparar que ali existe uma borda tendínea, que é o recesso ou espaço vértebro costal posterior. É isso que vai explicar, por exemplo, um indivíduo que tem um processo infeccioso no retro peritônio, como uma pancreatite aguda nesse local, os linfáticos que caminham por ali podem carrear e transudar para dentro da cavidade pleural líquido, que se você punciona e aspira é um outro procedimento que o clínico não gosta de fazer. Isso é um derrame pleural ocasionado por uma pancreatite aguda.

Existe uma relação de proximidade entre o baço, o pâncreas , a cauda do pâncreas especificamente e o hilo do baço. Ter a noção disso porque uma das complicações que o indivíduo pode ter na hora da ressecção do baço e lesar a cauda do pâncreas e daí ocorre um vazamento no local. Existe um espaço entre o pâncreas e o estômago, que é a bolsa omental. É ela que vai permitir o livre deslocamento do estômago quando cheio de conteúdo por sobre aquele local; porque se o estômago estivesse fixo, quando comemos e atingimos aquela porção, seria preciso parar.

É importante lembrar também que o omento maior é formado pelas duas lâminas, tanto anterior quanto posterior saem do estômago, vão até a extremidade e voltam por sobre ela e “aqui” umas delas vai se refletir por sobre o colo. Essa relação é tão importante que se tiver que entrar na bolsa omental, levantar o omento maior, levantar o colo transverso e entrar entre o omento e o colo. Se fizer o inverso, levantar o colo transverso e entrar por “esse local” entramos no mesentério do colo transverso e isso pode levar a isquemia do colo

Numa situação em que o cirurgião estava realizando uma gastrectomia passou pelo mesocolo transverso um pedaço de intestino delgado, uma doença benigna, com uma má evolução no pós-operatório. O doente apresentava-se distendido, séptico, com indicação absoluta de cirurgia. Quando foi aberto o abdome, foi encontrado grande quantidade de secreção digestiva e o colo transverso preto. A anastomose estava bem feita, mas quando passou o intestino delgado lesou a artéria cólica média. Inevitavelmente o paciente evoluiu para colostomia. Foi retirado o segmento de colo transverso e feita colostomia de colo ascendente – que é uma colostomia ruim porque sai muita secreção líquida – e uma fistulo mucosa de colo descendente.

Há uma relação de proximidade muito grande, na flexura esquerda do colo, entre o hilo do baço e o rim esquerdo através de ligamentos – ligamentos esplenocólicos, esplenorenais, lienocólicos, lienofrênicos – são ligamentos que precisamos estudar e entender sua relação com o peritônio. Importância: por exemplo num tumor de sigmóide se puxar o colo rompe um pedaço do baço por causa do ligamento mesocolico; as vezes quando o indivíduo tem um trauma do baço, as outras estruturas que podem ser lesadas junto com ele são cauda do pâncreas, rim esquerdo e colo. **Todos devem saber as relações anatômicas de todas as estruturas da cavidade abdominal e pélvica – o que está anterior, posterior, lateral e assim por diante. Assim como o conteúdo de cada uma das regiões – no hipocôndrio direito encontramos a vesícula biliar, parte do omento, parte do intestino grosso, pode ter até o apêndice. Estudar as relações de todos os órgãos intra abdominais.

O estômago foi seccionado, o rim, o hilo do baço, o baço, a flexura esquerda do colo, o ligamento lienoesplênico. Numa cirurgia tomar muito cuidado; paciente com TU de sigmóide perfurado, na hora de aspirar cuidado que baço de gente idosa rompe atoa. Se isso acontecer tem que tirar o baço. Entender essas relações anatômicas “estuda que vai cair”.

Slide em que mostra a secção do abdome, região abdominopélvica , em que temos a oportunidade de ver os dois rins, corpo vertebral, intestino delgado, colo ascendente, espaço sub paracólico direito ou também chamado de goteira parieto cólica direita. Lembrar movimentos dos líquidos abdominais.

Esquema da vesícula, ducto cístico, ducto hepático comum, ducto colédoco, linfonodos de mascani ou linfonodos císticos, a. cística – que é conteúdo do trígono hepatocístico – ou de “bude”(?) calot. Limite e conteúdo do trígono hepatocístico: ducto cístico, fígado, hepático comum; conteúdo: artéria cística. A vesícula é um órgão que necrosa com facilidade numa colecistite aguda o cálculo chega ali dentro e interrompe o ducto cístico e fígado quando sofre estase é contaminado por bactérias e uma vez infestada começa a colonizar, vem o processo inflamatório. Reparar que a irrigação da vesícula biliar é terminal, ou seja, tem uma artéria só chegando nela – as vezes são dois raminhos – e quando começa a distender a parede da vesícula, a distensão comprime a parede, para de drenar por linfático e conseqüentemente a bactéria continua lá. Depois para de drenar a veia. Não existe veia cística! Ela é drenada diretamente pela parede. Depois a artéria para de drenar também e como é irrigação terminal onde tem menos irrigação ela começa a necrosando pelo fundo.

Existem locais dentro do abdome que as reflexões do peritônio servem, ocasionalmente, para o aparecimento de hérnias internas. Locais onde isso pode acontecer: mesocolo transverso, recesso paraduodenal, região ílio-cecal, região do ligamento largo e também no mesocolo sigmóide. O diagnóstico é muito difícil.

Forame omental em que os limites são: anterior – pedículo hepático; inferior: 1ª porção do duodeno; superior: lobo caudado do fígado e posterior: v. cava inferior.

Como já foi comentado, para acessar a bolsa omental podemos ir por sobre o estômago e cortar o omento menor, podemos ir entre o estômago e o colo e chegar até a bolsa omental e podemos ir também através do próprio mesocolo transverso (que é mais arriscado).

Esquema da parede do intestino grosso onde vemos um vaso e chegando próximo a ele se divide um para cada lado, e esses ramos fazem uma anastomose na parede do próprio órgão. A parte mais irrigada do intestino não é aquela próxima ao vaso. E para cada apêndice epiplóico existe uma artéria nutridora e neese local onde a rtéria estava submucosa e penetra a muscular para chegar a serosa e chegar ao apêndice epiplóico ocorre um local de fragilidade. Nesse local, quando o indivíduo aumenta de pressão dentro do seu interior e tem alteração do colágeno pode evoluir com diverticulose. A doença diverticular do colo é uma doença que formam pequenas saculações na parede do colo. Essa saculações são responsáveis por duas complicações que podem acontecer: ou sangrar, porque as fezes vêm e como tem um orifício entra e como é mucosa e vaso, um fecalito – que é uma compressão de fezes – começa a erodir esse vaso e sangra para dentro do colo, se não operar o indivíduo morre. Ou ele pode perfurar, caído fezes dentro da cavidade, chamada de diverticulite aguda.

Esquema que mostra a artéria que corre em paralelo ao intestino grosso, os raminhos vasculares, reparar que a borda antimesentérica é menos vascularizada mas apresenta anastomeses logitudinais.

O limite anatomo cirúrgico para diferenciar colo direito de esquerdo está aqui: colo ascendente, colo transverso, colo descendente, flexura duodeno jejunal. Então uma área de projeção da flexura duodeno jejunal em relação ao colo transverso, essa área é que é delimitada como colo direito e colo esquerdo, ou 2/3 a direita e 1/3 a esquerda; que na realidade representa a anastomoseentre o ramo ascendente da cólica esquerda com o ramo esquerdo da cólica média.

O colo esquerdo apresenta uma drenagem linfática extremamente importante, porque esse local que é o sigmóide é o local do tubo digestório, especificamente da porção do intestino grosso onde ocorre uma maior quantidade de câncer e TU malignos, especificamente o adenocarcinoma. Atendo-se que isso é decorrência da lentificação do fluxo permitindo que agentes carcinogênicos ingeridos pelo indivíduo venham a atuar contra essa mucosa, que apresenta uma predisposição genética, ocasionalmente, e aqui ocorre o desenvolvimento de tumoração. É o local onde aparece a maior quantidade de adenocarcinoma de colo. Consequentemente a drenagem linfática vai para linfonodos paracólicos que estão em torno ou próximos ao intestino grosso, depois para linfonodos da cólica esquerda, e vão convergir para um tronco junto a artéria mesentérica inferior, chamado de tronco intestinal esquerdo. O tronco intestinal esquerdo, analogamente ao tronco intestinal direito vai se unir junto com os troncos lombares para formar o ducto torácico, posteriormente a aorta, entre T12, L1 e L2. Nesse local então, ter a noção bem individualizada da artéria mesentérica inferior. A mesentérica inferior cujo ângulo de saída é lateral quando comparado a mesentérica superior dá origem a artéria cólica esquerda, que dá um ramo ascendente, ramos sigmoideanos e ela se continua como artéria retal superior. **Esse é um outro local de irrigação deficiente do colo, que é a junção entre o reto e o sigmóide. Tanto é que qdo o indivíduo tem TU ali ou retira o reto todo ou retira parte do reto, não correr o risco de fazer uma anastomose. ** já falou sobre os pontos críticos de irrigação do colo.

A gente consegue entender que a vesícula biliar não apresenta veias próprias. Esse autor coloca veias císticas nesse local para que a gente lembre de que essas veias estão intramurais, dentro da parede da vesícula biliar e elas drenam diretamente para o fígado.

Os linfonodos e linfáticos de toda via biliar acabam como linfonodos do tronco celíaco e estes, por sua vez, drenam para o ducto torácico. É importante guardar a relação entre a drenagem da vesícula biliar, que vai para o linfonodo do tronco celíaco e também para linfáticos de dentro do fígado. Essa é a função externa da vesícula. Existe uma porção que está localizada junto a fossa vesicular do fígado, no assoalho da fossa vesicular, ali os linfáticos e as veias drenam diretamente para o fígado. É isso que vai explicar a mortalidade, a agressividade do TU maligno da vesícula. A maioria dos doentes evolui de maneira catastrófica, morrem rapidamente porque se tem um órgão que dá metástase precocemente para o fígado – que é o grande problema do câncer intra abdominal e pélvico – o indivíduo pode desenvolver insuficiência hepática e esses TU crescem de maneira muito rápida até porque se operou e faz o trauma cirúrgico, diminui a imunodepressão e conseqüentemente o TU cresce; então essa particularidade anatômica

é que vai explicar a agressividade do TU nesse órgão aqui, que é muito ruim. A via de disseminação pode ser linfática por causa do tipo de drenagem existente entre a vesícula e fígado ou hematogênica justamente porque veias dali drenam diretamente para a parede do fígado; conseqüentemente as metástases são extremamente precoces e agressivas. A cirurgia para tentativa de tratamento de CA de fígado é a ressecção de todo o segmento IV (aquele maior), é muito agressivo e normalmente há recidiva e o doente morre. Por isso que pólipo de vesícula biliar, se não tiver uma contra indicação absoluta é igual a cirurgia.

Isso já foi comentado, a relação entre a cabeça do pâncreas e L1, L2 e L3; então fratura em que o indivíduo estava andando de carro e numa colisão frontal estava com cinto de faixas horizontais e sofreu uma compressão abrupta contra a coluna, ele pode seccionar o pâncreas nesse local, e pode evoluir também para trombose de veia porta, que está atrás do colo do pâncreas.

- 4 folhetos do peritônio, como foi perguntado: dois folhetos vêm, dobram-se sobre o terceiro vem pra cá e formam um outro folheto que se reflete sobre o colo transverso, como é demonstrado. Dois folhetos vem do omento menor, dobram-se sobre ele mesmo e formam um quarto folheto. Normalmente isso daqui tá tudo unido, se pegar o omento maior da peça, ele é tudo uma coisa só, raramente consegue ver isso separado.

CASO: paciente do sexo feminino que deu entrado no PS diabética, cética, obesa mórbida. Queixa da doente: febre e calafrio. Durante o exame físico foi encontrada na região glútea um grande abscesso no local, com área de necrose importante e possivelmente, pela relação de proximidade com o ânus, o tipo de bactéria encontrada é gram negativa do tipo anaeróbio. Reparar no aspecto de casca de laranja pelo edema e em toda a infiltração da região glútea. Lembram-se de quando o colega comentou das criptas, quando falou do toque retal? As criptas, uma vez que o indivíduo possa ter uma infecção chamada crepitite, essa infecção desce sobre o tecido para retal e vem se exteriorizar aqui, principalmente nos indivíduos imunossuprimidos, isso é uma emergência médica, tem que ser drenado senão o doente morre séptico. Fazer infiltrado do botão anestésico, lembrar de anestesiar a pele ao lado do abscesso uma vez que ele tem que ser drenado sem doer. Depois de drenado a saída de bastante secreção purulenta; tudo isso para recordar a anatomia da região retal e para retal que foi explorada com bastante propriedade hoje pelo colega.

Imagem do Netter: ceco, ílio terminal, colo ascendente, transverso, descendente e sigmóide, a artéria mesentérica superior dá a artéria ílio cólica, cólica direita e cólica média. Ramo direito e ramo esquerdo(?), ramo direito ou ascendente, e descendente. A artéria ílio cólica vai dar a artéria íliocecoapedicocólica que vai dar origem a artéria cecal anterior e posterior e artéria apendicular. A artéria cólica esquerda que é ramo da A. mesentérica inferior dá um ramo ascendente que se anastomosa com o ramo esquerdo da cólica média, e esse é um ponto de irrigação crítica de tecido, como já foi falado **. Vemos também os ramos sigmoideanos e a continuação da A. mesentérica inferior como artéria retal superior. Reparar que é um outro ponto de irrigação crítica. A essa anastomose na borda colo toda, chama-se artéria marginal, é extremente importante porque, diziam os antigos cirurgiões que ela pode servir como circulação colateral de todo o intentino, só que isso não é absoluto porque o indivíduo jovem pode ter vasos de grosso calibre e que funcionam muito bem, indivíduos mais velhos em que já existe ateromatose, ele pode evoluir com dificuldade de irrigação de alguns segmentos, então em cada doente ter cuidado com isso daqui, prestar atenção. Há um tempo foi operada uma senhora de 80a com ressecção de sigmóide e colostomia. Essa doente entrou na cirurgia séptica

grave. Foi para a UTI e começou a fazer uso de drogas vasoativas, entre elas a noradrenalina. A noradrenalina melhora a pressão arterial, as custas de vasoconstrição, principalmente esplâncnica. Quando faz vasoconstrição no intestino, a doente começou a evoluir mal. Como a colostomia estava integra foi preciso reabordar para verificar se alguma lesão havia passado desapercebida. Quando aberta ela tinha necrose de quase todo o intestino delgado. Ela tinha um TU perfurado e ulcerado de intestino grosso, sigmóide. Aconteceu que a vovozinha que já tinha uma artéria pequena, de calibre reduzido, em função da ateromatose indicando um pós operatório complicado, teve seu fluxo reduzido dentro do vaso levando à trombose. Trombosou o delgado e daí não tinha nem o que conversar, morreu.

A artéria marginal pode existir ou não, foi descrita por Drumond e “Guiolan”, então forma dois autores que descreveram a artéria marginal. Existe uma certa controvérsia dizendo que a artéria marginal chama A. marginal de drumond e a A. que é a anastomose entre a coloca media e o ramo ascendente da cólica esquerda, A. marginal de “guiolan”. Outros dizem que toda ela é de drumond, mas entender que artéria marginal é o que precisamos saber. Ela é formada pela anastomose do ramo da ílio cólica, da cólica direita, da cólica média, da cólica esquerda e sigmoideana e um pedacinho a A. retal superior (questão de prova de residência do H. São Luiz). Existem divesas formas de anastomoses diferentes, reparar que no slide mostrado não tem uma cólica média, o ramo esquerdo vai para outro lado, formando um segundo arco, há quem diga que este é o arco de “guiolan”, mas é só para ter noção de que isso pode variar. Importancia: se isso aí necrosou, o doente vai evoluir mal também.

Mostra o aspecto radiológico do arco do intestino grosso com a austrações que lhe são peculiares.

DRENAGEM LINFÁTICA DO COLO:

A drenagem linfática do colo, em ultima análise acontece da seguinte maneira: linfonodos e linfáticos que drenam o território da A. mesentérica superior (ílio ceco apendico colica, cólica direita e cólica média) eles vão drenar para a raiz da mesentérica superior. Ali vão formar o tronco intestinal direito e dali eles vão ajudar na formação do ducto torácico. A drenagem linfática do território da cólica esquerda vai vir em direção aos linfonodos do tronco intestinal inferior ou esquerdo e também vão se unir ao direito, ou superior, para formar o ducto torácico, junto com os troncos lombares. Essa drenagem linfática é muito importante. Hoje em dia quando se opera um TU do sigmóide, retira a peça, é feita uma cirurgia dita do tipo oncológica, é descolada da goteira parieto cólica, puxa o colo e fica com o mesentério na mão. Vem por baixo, resseca o reto e vai descolando rente a artéria; a aorta fica toda descascada, deixa apenas o plexo nesse local. E mesma coisa lá em cima porque o que interessa é a retirada de todos esses linfonodos. O patologista vai dizer que tem embolia linfática, embolia vascular, ou seja, tem um TU cuja célula já era encontrada no linfonodo, já tinha metástase. É só para ter a noção de que esse tipo de cirurgia se feita de maneira adequada tem uma grande chance de sobrevida na dependência da idade do doente e é baseada essencialmente na anatomia.

Quando avaliamos a anatomia interna desses órgãos (estomago, esôfago e duodeno), ela vai ter aplicação junto a endoscopia, boca – avaliar porque lesões leucoplásicas que podem passar desapercebidas ao médico e o CA de boca é altamente agressivo. O esôfago, o estomago e o duodeno, assim como todos os órgãos do sistema

digestório são avaliados sob o ponto de vista endoscópico e para o entendimento da endoscopia, que precisa ser bem adequada, o endoscopista passa o endoscópio olha o endoscópio o vai vendo: “o estômago ta normal, o duodeno ta normal, Ah! Não tem nada”. Quando vai retirando o aparelho ele vai revisando a visualização dele.

A colonoscopia bem feita vê anus, canal anal, reto, sigmóide, colo descendente, colo transverso colo ascendente e ela precisa entrar pelo menos nos 10 cm do ílio terminal. Quando passou o colonoscópio não encontrou nada, quando passou dentro do ílio terminal e quando estava tirando o colonoscópio viu que alguma coisa passou na frete dele, quando voltou com o colonoscópio não encontrou nada, quando passou de novo viu um pólipo que abaixava e levantava com a passagem. Colocou então a pinça de biópsia e retirou um fragmento. O doente tinha um TU de ílio terminal com indicação cirúrgica, então o conhecimento dessa anatomia é extremamente interessante e importante.

Lembrar que o esôfago apresente terminação normal, liso, geralmente pardasento. Existe uma transição chamada linha ” V de Benguer”(?) que é a junção de modificação do epitélio do esôfago para o estômago. O canal gástrico, cujas pegas longitudinais que são paralelas em relação a curvatura menor, junto a curvatura maior as pregas são extremamente irregulares e que ajudam a permitir contato lento, progressivo e contínuo do alimento com o quimo. Junto ao piloro as pregas são mais longitudinais; interpiloro, a primeira porção do duodeno que é lisa – e tem que ser assim para facilitar a recepção do quimo – e a 2ª, 3ª e 4ª porção do duodeno que são pregueadas transversas para lentificar o fluxo e permitir a inativação do quimo ácido pelo suco pancreático que é o suco biliar.

No duodeno temos a papila maior do duodeno que é a saída do ducto pancreático principal de Wirsung e a papila menor do duodeno que é a saída do ducto pancreático acessório ou ducto de Santorini. – identificável principalmente no ultimo cadáver a direita de quem entra.

A estenose caustica de esôfago é extremamente comum em crianças devido a acidentes domésticos em que ocorre a ingestão de produtos químicos, como a soda caustica, inadvertidamente. Como é uma base faz necrose por coagulação, é uma necrose que se estende e 10, 15 ou 20 anos depois a criança evolui para carcinoma epidermoide de esôfago e tem que fazer esofagectomia. Ou outro grande agravo é que o pregueado gástrico fica aumentado, ou aquilo que é extremamente comum no brasileiro, principalmente aqui em SP, são as chamadas varizes de esôfago, aquele plexo submucoso que já foi falado com formações de alta pressão e características físicas esofageanas inferior, um pedaço de alimento qualquer que passa por ali pode rasgar e matar.

Um paciente com Hb de 4,5 com hematócrito de 13, a queixa era apenas cansaço o médico receitou apenas sulfato ferroso e mandou pra casa. O doente voltou com hemorragia digestiva franca, com a camisa cheia de sangue. Fez novo hemograma com Hb de 1,5. O quadro era crônico por isso agüentou o Hb de 1,5. Tinha anisocitose, hemácias em alvo, aquela coisa toda. Isso é pra mostrar que não é pra mandar o doente pra casa com um exame desses. É preciso internar o doente para investigação.

Para fazer punção de ascite é preciso ter a indicação de dispnéia grave, pois se puncionar está retirando proteína. Se for fazer, puncionar nas regiões em que se encontram vísceras móveis. Puncionar na linha Alba logo abaixo do umbigo, depois que o doente urina. Acima da cicatriz umbilical não deve ser feita por causa da veia umbilical ali localizada. Esse doente provavelmente tem hipertensão portal, e quando vai abrir pode

perfurar a v. umbilical. Se isso acontecer é igual a romper a veia cava, sangra muito e é difícil de fazer parar o sangramento.

Toda ulcera gástrica, até que se prove o contrario, é um câncer. Não é ulcera duodenal é ulcera gástrica acima de 2cmtem que ficar atento e biopsiar em pelo menos 12 locais diferentes da ulcera para ter certeza de que isso não é um CA.

Divertículo do duodeno – daí ele mostro a luz do duodeno – as vezes há fragilidade da parede e a mucosa faz um prolapso, criando o que chamamos de divertículo. Importância: é perigoso o endoscopista entra com o endoscópio nesses locais e acabar perfurando, acabando por visualizar o fígado!

O doente pode aparecer com um ulcera do duodeno sangrando. A úlcera que sangra é a posterior, a artéria que lesa é a gastroduodenal.

Aqui uma insuficiência (não entendi) chamada artéria de Dieulafoy, que é um ramo do vaso que irriga aquele órgão que caminha na submucosa, chama-se artéria de Dieulafoy – foi um médico que estudou esse tipo de lesão. Pode ocorrer no estômago, no duodeno, no intestino grosso, no reto. Essas lesões são extremamente importantes porque são vasos de groso calibre que caminha na submucosa. Se perfurou vai sangrar muito e vai matar o doente, se bobear.

Pode ser que ocorra angiodisplasia do colo, local onde isso mais acontece é no ceco, o indivíduo tem anastomose entre o sistema arterial e o sistema venoso, principalmente na submucosa. Então, nesse local o indivíduo pode sangrar e levar a hemorragia digestiva significativa. Se faz colonoscopia e encontra isso normalmente queima. Quando não resolve tem que fazer colecistectomia no doente. Mostrou o aspecto endoscópico do intestino delgado que normalmente não é acessível a endoscopia, a não ser que se utilize um endoscópio especial. Doente que está sangrando e faz a endoscopia e não encontra nada, então faz a colonoscopia. Também não encontrou nada, daí agora é delgado. O que se pode fazer é uma arteriografia e se estiver sangrando até 0,5ml por minuto da pra fazer o diagnóstico, ou então faz o seguinte: abre o doente, vê onde tem o intestino delgado se tiver sangue ali resseca o local, ou então abre o intestino delgado, chama o colonoscopista o olha todo o intestino. Hoje em dia também se faz o uso da gastrocâmera, dá um comprimido que tem uma câmera dentro. O indivíduo deglute aquilo e vai fotografando. Existe um tempo para eliminação da câmera.

Esse intestino delgado (mostrado no slide) tem certa dificuldade de ser avaliado. Paciente que já havia sido internada com hemorragia digestiva alta - hematêmese , foi feita endoscopia e encontrada uma “carpite?? Cardite??” (não entendi) erosiva do ânus. Paciente continuava sangrando. Foi feita endoscopia, nada. Colonoscopia, nada. Repete endoscopia, nada. Foi feita enteroscopia na doente. Quando foi fazer, passou a 1ª porção, passou a 2ª porção do duodeno e normalmente tem que ver a papila maior e menor do duodeno e dificilmente chega até a 3ª porção do duodeno. Como estava com enteroscopio, que é o endoscópio maior, passou na 1ª, 2ª, 3ª e quando chegou na 4ª porçãoquase na flexura duodeno jejunal ele encontrou uma artéria de Dieulafoy sangrando. Clipou essa artéria, tirou o enteroscópio e o problema se resolveu. Isso só para ter a noção de que é preciso ter esse conhecimento.

Colonoscopia, o aparelho tem que ir até o ílio terminal. Ou fazer a colonotomografia em que se consegue avaliar e se ter uma noção precisa. Reparar na diferença de calibre entre o colo direito e o colo esquerdo. Anatomicamente isso é

verdadeiro, mas com muita freqüência a gente vê o colo esquerdo menor ainda principalmente no paciente idoso, porque ele faz êmbolos silenciosos para a mesentérica inferior e esses êmbolos levam a um pequeno sofrimento vascular da parede do intestino grosso, que faz com que ele perca as austrações. Então aquelas austrações clássicas, que já foram mostradas, normalmente no colo esquerdo do indivíduo idoso já não aparece mais. São as chamadas colites sistêmicas crônicas, então uma alteração da anatomia normal que leva a uma alteração radiológica.

Aspecto do estômago, esôfago, a junção, o piloro e a papila maior do duodeno. No colo vemos os divertículos normais.

O colo transverso tem uma particularidade. Normalmente o aspecto colonoscopico dele é triangular e nós, quando chegamos perto do fígado, o colo fica meio escurecido devido à própria coloração do fígado que chega próximo a ele ali na flexura direita do colo.

Hoje também temos a colono ressonância, m que fazemos o estudo radiológico do colo por dentro, como se estivesse caminhando por dentro do colo e vendo as paredes, pode voltar, não precisa ter aquela preocupação com a sedação do exame. As vezes na colonoscopia tem que interromper o exame porque o paciente sente muita dor devido a distenção da parede do intestino. As vezes existem lesões que precisam ser coaguladas.

Imagem de uma pelve. M. ilíaco, íliopsoas com fixação no trocanter menor, m. obturador externo, forame obturatório. Assoalho pélvico. Ver como o promuntorio sacral se coloca a frente do osso pélvico. Reparar a grande quantidade de estruturas ósseas que são recobertas por músculos. E esses músculos tem importância não só na formação da pelve como tambem na deambulação, como no caso do iliopsoas, o músculo é altamente vascularizado isso é que vai indicar a grande quantidade de sangramento, alem dos vasos já comentados situados na parede. Numa noção mais de perto, tem a sínfise púbica, o assoalho pélvico, o orifício retal, o ligamento inguinal, linha ilíaca antero superior,tubérculo púbico, eminência ílio púbica e ílio pectínea, tem o compartimento neuromuscular a compartimento vascular medial.

Os senhores precisam ter noção anatômica de onde esta o anel inguinal superficial e o anel inguinal profundo para que consigam e...(não entendi) examinar de maneira adequada e fazer o diagnostico diferencial entre o que é uma tumoração interna e uma tumoração externa.

Essas tumorações que aqui nós recordamos é uma hérnia indireta.

Ocasionalmente nós podemos ter tumorações lombares nesse caso aqui é uma hérnia lombar pelo trígono lombar. Limites do trígono lombar: crista ilíaca, latíssimo e obliquo interno.

E essas daqui são as expressões anatômicas tanto do ...(NAO ENTENDI) quanto do trigono lombar.

O interessante é que essas hérnias são extremamente raras e são pouco diagnosticadas, a pessoa olha e pensa que é uma gordurinha. Já recebi clientes com tumoração aqui ó que era hérnia e outro acima do trígono que estava integro e era um linfoma.

Nos já falamos do parênquima ...(NAO ENTENDI) que se estende da abertura da boca. Isso é extremamente importante porque ocasionalmente aqui a gente consegue fazer diagnostico de doenças sistêmicas a exemplo um linfoma como existe no segundo cadáver do meio. Nós vemos aqui as tonsilas, as pregas do palatoglosso e palatofaríngeo, a úvula. A própria úvula uma vez movimentada ou pulsando ela pode ter um sinal indireto de insuficiência aórtica. Numa vista de perfil, a mesma coisa.

Por que é um sinal de insuficiência aórtica? O que é insuficiência aórtica? A valva aórtica não consegue se fechar de maneira adequada com isso há um volume residual que entrando em contato com outra parte do volume que passa pela própria aorta - uma vez que o VE se contrai – ele, teoricamente, a cada sístole tem um volume maior do que o individuo normal. Por isso, conforme o individuo tem algum padrão de insuficiência aórtica a aorta começa a ficar alongada, isso é bastante interessante, ela que tinha uma topografia intratorácica começa a alongar e subir. Uma vez que ela suba, ela começa a transmitir os batimentos, ou seja a tensão do seu interior para as estruturas circunvizinhas. E ao mesmo tempo aumenta a tensão dos vasos da cabeça e pescoço. Especificamente nesse caso aqui da úvula existem dois vasos um a cada lado que passam pelo ...(NAO ENTENDI) do palatoglosso e palatofaríngeo que são ramos da carótida ...(NAO ENTENDI), ramos palatinos. Eles chegam ate a úvula em função dessa transmissão, em decúbito o individuo passa a apresentar esse sinal.

Nos já falamos dessa relação do tubo digestório com o respiratório. O prof. Marcelo mostrou um caso de um individuo que levou uma facada no espaço retrofaringeo.

O aspecto da nasofaringe, orofaringe e laringofaringe.

A faringe se prende na base do crânio pela rafe bucofaringea e ai a fixação desse elemento todo musculotendineo na base do crânio. Existe o constritor superior médio e inferior da faringe e o músculo cricofaríngeo formando um triangulo que pode dar origem ao divertículo faringoesofagiano ou divertículo de Zenckel nos já comentamos exaustivamente sobre isso. A partir desse ponto nos começamos a avaliar o esôfago.

O esôfago como todo tubo digestorio apresenta duas camadas de musculatura. Uma longitudinal interna e uma circular externa. Essa musculatura vai se modificar ao correr do tubo digestorio dependendo da função do órgão. A função do esôfago é levar o alimento da boca ao estomago, ele é apenas um tubo. Tem uma função condutora, por isso não precisa muito de uma hipertrofia da musculatura circular. Na realidade ele precisa manter uma musculatura circular e longitudinal mais ou menos equânime para permitir um movimento peristáltico adequado e garantir. O movimento peristáltico é de superior para inferior de cranial para caudal, tanto é que o individuo pode deglutir de cabeça para baixo e não ter nenhum problema com isso. Um detalhe dessa musculatura é o local do trigono de ...(NAO ENTENDI), onde nos podemos ter o divertículo faringoesofagiano.

Guarde o seguinte, em todo lugar do organismo onde há uma musculatura circular aumentada de tamanho ele passa a ter a possibilidade de desempenhar uma função de esfíncter. Ou seja, ele pode se abrir ou se fechar de acordo com o movimento desejado ou o movimento visceral ou em relação ao tônus. A exemplo disso nos temos o esfíncter pilórico. O termo piloro significa sentinela, sentinela porque é ele que vai permitir a passagem do duodeno para o estomago. Nos vamos dissecar isso nas peças, eu vou abrir a primeira porção do duodeno, desde o canal pilórico ate a primeira porção do duodeno chegando ate a segunda pra ver a papila.

Lembrar da proximidade do tubo digestorio com o respiratório já foi dito exaustivamente. Lembrar do nervo laringeo-recorrente. Apenas recordar o local das paratireóides, n laríngeo-

corrente, artéria tireoidiana inferior. Repare o seguinte, o individuo nas posições mais superiores do esôfago, transição com o cricofaríngeo e os músculos constritores da faringe, essa musculatura apresenta uma inervação motora também dos nervos laríngeo-recorrentes. Essa musculatura por ter uma inervação nessa topografia se o individuo for fazer uma tireoidectomia e lesar esse nervo o individuo pode cursar no pós-operatório, alem da disfonia ele pode ter disfagia, por dificuldade de relaxamento do músculo cricofaríngeo. Então é importante saber que topografia dele é no sulco traqueo-esofagiano.

Há diversos modos de fixação das vísceras no corpo. Pode ser por um ligamento, por um omento, por um vaso sanguíneo e seu pedículo, ou pode estar fixa pelo continuidade com outras vísceras adjacentes. Um exemplo clássico disso é o esôfago. Ele mantém a sua topografia torácica, junto ao mediastino posterior por sua continuidade superior com a faringe e inferior com o estomago. A musculatura longitudinal do esôfago é fixa junto ao cricofaríngeo e a cartilagem cricoide e ali forma dois pilares longitudinais, um lateral direito e outro lateral esquerdo. E entre os dois ocorre uma rarefação das fibras longitudinais, o que nos indica que a porção mais friável, mais fácil de ser rompida, é junto à parede posterior dele e não junto às paredes laterais. Isso na porção mais superior, alto.

*Então o esôfago se inicia ao nível da sexta vértebra cervical. Isso é importante porque a partir desse nível, se o individuo tiver aquela facada que o professor Marcelo vai trazer, se houver uma lesão de faringe eu não vou operá-lo, eu vou ttar com atb. Em contrapartida, se ele tiver uma lesão do esôfago nesse local, ele deve ser ttado cirurgicamente.

O esôfago cervical é um tubo, situado posteriormente próximo às vértebras, isso é interessante porque se houver alguma coisa que perfure o esôfago isso pode lesar as vértebras e vice-versa. Ele pode ter uma fratura de vértebra cervical que pode romper por deslocamento de fragmento anteriormente a parede posterior do esôfago. Ai a lesão começa a acontecer, saliva cai aqui, desce pelo mediastino posterior e a gente pode ter ate uma mediastinite e o individuo vai a óbito.

Numa vista anterior do esôfago torácico, ele começa no estreito superior do tora...(não entendi), desce posteriormente acolado aos corpos vertebrais. Vemos-nos à esquerda a aorta dita descendente ou torácica, eu vejo o esôfago o ponto ou as fibras sobre ele, caracterizando o plexo esofagiano, que é uma troca de fibras entre o nervo vago esquerdo e direito depois que ele deu origem ao plexo pulmonar. Alguns terão oportunidade de dissecar o plexo pulmonar no pulmão separado e alguns terão a oportunidade de dissecar o plexo cardíaco.

O plexo cardíaco são fibras neurais que caminham sobre as coronárias, existe o plexo cardíaco de origem parassimpática, são ramos do vago fibras simpáticas que provem da cadeia simpática cervical. Os senhores terão que evidenciar esse plexo esofágico aqui.

Isso é tão importante que (CA de esôfago) e eu for separar e retirar o esôfago do tórax eu tenho que seccionar ele aqui e aqui. Normalmente eu pego o estomago, abro o hiato esofagiano através de uma manobra de Pinotti (não precisa guardar esse nome) e subo com o estomago ate aqui em cima. O estomago pode ser colocado no local onde estava o esôfago, por ali, subindo ate a região da faringe fazendo a anastomose no pescoço. Como a gente pode ter retroesternal (abrindo um espaço entre o esterno e o esôfago) e ate subcutâneo. Tendo cuidado com a proximidade com a aorta.

Paciente do sexo feminino, deu entrada no PS com febre, calafrio e queda do estado geral. No RX de tórax apresentava um borramento esquisito nesse local aqui, em trauma ou engolir algo estranho. À deglutição apresentava dor, com irradiação para as costas. Na endoscopia

encontrou-se uma espinha de peixe de aproximadamente 4 cm. A espinha se movia em ritmo semelhante com a pulsação. Na tomografia a doente tinha perfurado o esôfago e fez uma fístula com a aorta. Foi feita uma cirurgia e colocação de uma prótese.

Senhores, o esôfago torácico, normalmente esta com as paredes colabadas assim como o esôfago abdm. E existe aqui o chamado hiato esofagiano que é uma abertura no diafragma e aqui cabe um conceito extremamente importante. Numa secção coronal da junção do esôfago com o estomago eu vejo aqui o estomago, pregueamento gástrico característico das pregas cerebriformes junto ao corpo e ao fundo. Junto à curvatura menor, pregas longitudinais que caracterizam o canal gástrico e aqui o revestimento mucoso do estomago é um e do esôfago é outro. Essa transição nos chamamos de Linha de ...(NAO ENTENDI) (Zig Zag). Qual é a importância da linha de ...(NAO ENTENDI)? Todos nos temos mecanismos no esôfago que fazem com que o fluxo do seu conteúdo tenha esse sentido. Ocasionalmente nos podemos ter refluxo, e quando esse refluxo gástrico chega ao esôfago o esôfago empurra para baixo. São que se esse refluxo for muito intenso ele pode alterar o epitélio do esôfago e causar metaplasia que pode chegar ao ponto de caracterizar um CA de esôfago. Ca de esôfago é uma patologia bastante péssima que o individuo pode ter não há resultado satisfatórios com sobrevida de 5 anos. Hoje He tratamentos medicamentosos. A meia distancia entre o epitélio normal e o Ca de esôfago existe um epitélio chamado esôfago de Barret.

O que permite que o esôfago assegure o sentido do fluxo? Primeiro a própria peristalse. Segundo, existe um coxim gorduroso fino em volta do hiato esofagiano (entre ele e o esôfago). A essa gordura nos chamamos de membrana ...(NAO ENTENDI) (pleno esofagiana), que nada mais é que o encontro da fascia endoabdominal e a fascia endotoracica. Antigamente pensava-se que a musculatura circular nesse local era hipertrofiada, porque ela dificultaria o refluxo. Hoje se sabe que o tal do esfíncter esofagiano anterior é fisiológico e não anatômico isso quer dizer que são mecanismos que vão levar à passagem do alimento sempre em direção inferior.

Quais são os mecanismos que existem para proteger o esôfago do refluxo? Primeiro, o movimento peristáltico. Segundo a membrana...(NAO ENTENDI) (pleno esofagiana). Terceiro, na submucosa existe um plexo venoso chamado plexo venoso submucoso do esôfago. Quando o individuo começa a comer, há um afluxo muito grande de sangue para o estomago porque é uma víscera de grande necessidade de afluxo sanguíneo. E drenagem venosa conseqüentemente. Então há um aumento do calibre desse plexo que aumenta o tamanho da submucosa e diminui a luz no local, dificultando também o refluxo.

O esôfago torácico tem comunicações com as paredes posteriores das artérias através dos músculos traqueoesofagianos ou bronco esofagianos que podem se transformar em fistulas, ou desde o nascimento. Essas fistulas tem que ser corrigidas precocemente. E o neném que come, começa a tossir e fica com falta de ar. Evolui para pneumonias.

Devemos ter a noção da musculatura em longitudinal e circular.

O esôfago torácico é extremamente mal vascularizado. Recebe ramos da art. brônquica e ramos diretos da aorta. Por isso, quando se faz uma esofagectomia, quase não há sangramento e não há medida nenhuma para conter o sangramento, não se liga nenhum dos vasos. Isso quer dizer também que se houver um furo/perfuração no esôfago a cicatrização vai ser péssima. Da mesma forma, em tumores, inflamação perfuração, lesões etc. fica difícil o tratamento e a chance de complicações como rompimento, necrose, e saída de conteúdo é maior. No cadáver feminino, ultimo à esquerda de quem entra no hemitorax direito tem uma lesão de esôfago. Ramos da aorta da torácica são as intercostais posteriores.

A drenagem venosa do esôfago é muito importante na nossa cidade (esquistossomose) por causa da hipertensão portal.

O sangue do abdome chega ao fígado através da veia porta e tem que ser drenado pela veia supra-hepática esquerda, média e direita. E vai para o AD. Na doença esquistossomótica leva a uma destruição hepática. Há um desarranjo no espaço portal e o sangue não consegue passar por aqui aumentando a pressão do sistema porta. Então o local onde os vasos são pequenos eles começam a aumentar de tamanho. E onde eles se anastomosam as anastomoses também aumentam de tamanho e o plexo venoso submucoso do esôfago também cresce a ponto de virar um cordão varicoso. Então nos locais de anastomose do sistema porta com o sistema cava (anastomoses porto-sistemicas) ocorre a formação de cordões, principalmente no esôfago. Cabeça de medusa. Isso pode chegar a um ponto que se algum alimento ou o próprio refluxo lesar isso pode ocorrer hemorragias e hematemese. Ai ele ficou falando um monte de coisa de hipertensão portal e cirurgia que num tem nada a ver com a aula. Reflexo hepato-jugular. Quando se faz a compressão do fígado, aumenta a pressão no sistema porta e aumenta o tamanho da jugular. Na cirurgia, não se deve tirar o baço, porque se você tirar diminui o fluxo da veia esplênica mas há trombose, que vai aumentando e chega ate a trombosar a veia porta, comprometendo mais ainda.

Reparem o seguinte, Nervo vago direito e esquerdo trocam fibras sobre o esôfago. A essa troca nos chamamos de plexo esofagiano, tem um a dir. e a esq. E depois na frente do estomago eles formam dois troncos o tronco vagal anterior e posterior. Porque o estomago começa a crescer para trás e depois se desenvolve nesse sentido então o que era direito vira posterior e o que é esquerdo vira anterior. Mas como ocorre aquela troca de fibras o tronco vagal anterior tem mais fibras do esquerdo e o posterior do direito. Então, plexo esofagiano, com fibras simpáticas e parassimpáticas e depois eles formam um grande tronco na parede anterior do esôfago, que chamamos tronco vagal anterior. Esse tronco dá ramos para o fundo, parede e continua seguindo a curvatura menor ate o piloro, chamado ramo gástrico anterior ou ramo de ...(NAO ENTENDI) (La.). O tronco vagal posterior da vários raminhos que caminham juntos ou grudados. Tem uma artéria, veia e nervo... Esse conceito é interessante porque quando a gente precisar desenervar o estomago porque esta muito ácido a gente liga o vaso e já dessirva junto. Porque que eu tenho que deixar esse tronco aqui porque ele se divide em três bem em cima do piloro. Essa terminação em tridente chama pata de ganso e inerva especificamente o piloro, se um ramo for lesado, o piloro em repouso permanece fechado. Vagotomia: tem o objetivo de diminuir o aporte de acido no estomago. Problema da vagotomia total: desenerva o piloro, por isso se faz vagotomia seletiva. Também deve ser preservado o ramo hepático, ou a vesícula passa a funcionar mal e diminui o fluxo da bile, que leva a infecção ou formação de cálculos.

Vista posterior: vago direito vago esquerdo e tronco vagal posterior com mais fibras do dir. que do esquerdo.

Estomago

É responsável pelo armazenamento do alimento, por isso a musculatura longitudinal é extremamente exuberante mas circular também. Alguns autores acham que no estomago existe uma camada media. Mas para nos existe a longitudinal externa e a circular interna. Essa musculatura pode ficar frouxa, o que pode culminar com uma hérnia de hiato. E ocorrem duas formas de hérnia, ...(NAO ENTENDI), uma chamada de deslizamento e uma chamada de para-esofagiana, onde o fundo do estomago pode se herniar por ela.

Senhores, radiografia, a gente vê que a via aérea o brônquio principal direito e esquerdo, veja ...(NAO ENTENDI) pulmonar à direita e a esquerda, coração e mediastino, e alguma coisa esquisita. Ele contou o caso de uma velhinha com hérnia de hiato. Lembrar que a hérnia de hiato pode levar estruturas do abdome para o mediastino posterior.

Peritônio

Embriologia: estomago, o revestimento do intestino, tanto do delgado quanto o grosso, e as contrações que ele vai fazendo ate que cria o posicionamento no adulto. Aquele posicionamento que cria a raiz do mesentério, a topografia do intestino delgado e ai em diante. Repara que tem uma lamina de peritônio de um lado e outra de outro, quando elas se encontram, e isso acontece no final da rotação, o intestino voltou para a parede. Então ele saiu cresceu, ai estava aberta a parede do abdome, Quando ele começa a voltar, a parede já cresceu e fecha. Quando ele entra aumenta a pressão no abdome e o intestino é jogado contra a parede posterior do abdome, quando a lamina do peritônio é pressionada contra a parede ela isquemia e é reabsorvida. Quando a gente vai ao individuo adulto descolar o cólon ascendente forma a fascia de coalescência, aquela espuma, que é derivada disso. No individuo adulto o cólon ascendente é fixo, o cólon descendente também, o sigmóide é móvel e o delgado é preso a parede pela raiz do mesentério, formando esse aspecto como se fosse uma moldura. Repare que: quando o intestino volta, as duas laminas (D e E) do peritônio se encontram, quando elas se encontram, elas sobem e formam a coalescência. Papai do céu pensou que ia deixar de fora os ...(NAO ENTENDI). Então quando o individuo tem um problema na parte posterior ou no rim, a gente pega o cólon, corta e descola do tecido porque essa espuminha é pouco vascularizada, a não ser que o individuo tenha hipertensão portal. Então esse é o conceito de coalescencia. Ele respondeu a uma duvida e explicou tudo de novo.

Quais são os locais onde há coalescencia: cólon ascendente, descendente 2, 3 e 4 porções do duodeno. Outros locais onde há certa coalescencia: área ...(NAO ENTENDI) do estomago, área ...(NAO ENTENDI) do fígado. A importância sobre o ponto de vista cirúrgica.

O peritônio normalmente, encobre o fígado, lobo D e E, ligamento falciforme e ligamento redondo do fígado, e ele traz o hilo do fígado por sobre uma lamina anterior e uma lamina posterior, caracterizando o que nos chamamos de omento menor. O omento menor tem uma porção toda fixa por sobre o duodeno, o estomago e o fígado, e uma porção que não esta fixa que nos chamamos de borda livre do omento menor. E aquele estilete, analogamente ao que eu fiz ontem, passa por um espaço entre o fígado e o pedículo hepático... Aquele orifício chama forame omental ou hiato de Winslor ...(NAO ENTENDI). Introduzindo o dedo por esse orifício eu tenho anteriormente, o pedículo hepático, posteriormente a veia cava inferior, superiormente o lobo caudado e inferiormente a primeira porção do duodeno. O que eu chamo de pedículo tem a artéria hepática, a veia porta e o ducto biliar.

Bolsa omental: espaço que permite a movimentação do estomago nesse local. E eu vejo aqui o assoalho do pâncreas. Movimentação é quando o estomago se enche e se esvazia. O lobo caudado do ponto de vista topográfico tem muita importância para o individuo que tem algumas hepatopatias, eventualmente pode haver hipertrofia do lobo caudado e atrofia do lobo esquerdo.

Veia porta, não esquece vascular.

O omento maior é a continuação dessas laminas que são quatro folhetos, então tem um folheto que ajuda a envolver o fígado, saiu, envolveu o estomago, depois desce envolveu o cólon transverso, depois ele desce, volta pro ...(NAO ENTENDI). Na realidade são quatro folhetos do

peritônio, é grande, podendo chegar ate aqui embaixo e extremamente vascularizado. Toda serosa tem uma característica especifica, lisa brilhante transparente, secreta liquidos, contem infecção. Então uma importância que a gente da esse tipo de serosa é que ela pode chegar lá e grudar numa apendicite aguda, num processo tubário, numa úlcera perfurada num abscesso hepático numa perfuração de ALCA intestinal e assim por diante. Ele é extremamente vascularizado e é isso que vai garantir que ele tenha um aporte de células de defesa. Ele comentou de uma cirurgia mas eu não entendi.

O omento maior também se adere aos tumores então quando se retira um tumor abdominal também se deve retirar o omento.

Se eu levantar o omento maior, cólon transverso, cólon ascendente, o ceco e o intestino delgado.

Se eu rebater o intestino delgado eu vejo a raiz do mesentério, a 3 e 4 porção do duodeno, a junção ileocecal e o apêndice vermiforme pélvico. Esse apêndice ser pélvico é importante pq se o individuo tiver uma inflamação ai ele tem sintomatologia pélvica e não abdominal e isso não bom pq dificulta o trabalho da gente no diagnostico.

A raiz do mesentério na verdade divide o quadrado em dois triângulos, um inferior esquerdo e um superior esquerdo, então liquidos nesse local podem escorrer pela raiz do mesentério e ganhar a pelve e liquidos (como um abscesso) no triangulo sup dir, tendem a ficar mais restritos acima. Isso é que vai mostrar por exemplo liquidos como de tumores que necrosem abscessos podem vir a causar doença inflamatória pélvica, e o contrario também acontece.

O cólon transverso divide o abdome no andar infra-mesocolico e supra-mesocolico.

Se eu seccionar o delgado próximo a raiz do mesentério, eu tenho aquele triângulo sup dir, triangulo inf. esq, a raiz do mesentério nesse sentido. Eu vejo aqui o reto, o ceco, cólon ascendente transverso seccionado. Eu vejo aqui o estomago, a transição com o duodeno, o local do assoalho da bolsa omental representado pelo colo do pâncreas, corpo e cauda e uma parte do Baco.

A coalescencia ta aqui. Ele explicou de novo no slide. Mais slides.

Doenças do andar supra-mesocolico e infra-mesocolico tem repercussões diferentes. Se o individuo tiver uma ulcera perfurada normalmente esse liquido fica restrito no local por causa do mesocolon transverso, mas ele também pode escorrer por uma goteira chamada parieto-cólica direita e esquerda. Como o contrario também pode acontecer. Quando nos inspiramos e expiramos, o diafragma desce e sobe e criando uma pressão negativa e ele tende a aspirar o liquido para dentro do diafragma. Isso é tão importante que quando o individuo tem um abscesso pélvico por exemplo pode cursar com um abscesso abaixo do fígado ou entre o fígado e o diafragma. Existe uma patologia que é a Peri - hepatite gonocócica (SD de NAO ENTENDI). O paciente que tem doença inflamatória pélvica por DST tem grande quantidade de secreção purulenta, e essa secreção é aspirada para o espaço entre o fígado e o diafragma e começa a aderir no local. O organismo pode resolver espontaneamente mas o peritônio pode também se aderir no local e criar aderências entre o fígado e o diafragma, que caracteriza a Peri - hepatite. É importante saber a circulação do liquido peritoneal.

Repetiu. Repara que coleções desse local tem uma tendência a se fixar para a fossa ilíaca dir enquanto que coleções nesse local tem tendência a ir para a pelve.

Pedículo hepático: anteriormente o ducto biliar, a artéria, e a veia porta posteriormente. Lobo caudado superiormente, e veia cava inferior lá atrás e 1 porção do duodeno.

Fígado

Lodo direito, rebordo costal, lobo esquerdo ligamento falciforme e ligamento redondo do fígado. Omento menor e omento maior. Forame omental. Pedículo hepático.

Pedículo hepático tem a veia porta e a artéria hepática que garantem grande aporte sanguíneo ao fígado. Manobra de Pringle: segurar o pedículo e para o afluxo.

Cólon transverso, mesocolon transverso, omento maior, delgado...

Duodeno jejunal. Omento maior. Estomago. Vesícula. Colecistite aguda.

Caso. O omento maior pode ser utilizado inclusive como sutura, pode-se colocar ele dentro do fígado e dar pontos, para ancorar a sua sutura.

Prega paro - duodenal.

Ocasionalmente no forame omental o individuo pode ter uma hérnia interna, basta o cólon ascendente não estar coalescido e ele pode entrar aqui. Ou ele pode entrar aqui próximo do útero. O ligamento magno quando às vezes tem um orifício um pedaço do intestino delgado entra aqui, às vezes entra aqui na flexura e ...(NAO ENTENDI) sigmóide. São as chamadas hérnias internas naturalmente adquiridas.

Prega anterior, flexura duodeno-jejunal, veia cava inferior, art. aorta, art. e veias mesentéricas.

Ele ficou comentando casos e radiografias.

Quando ele gruda ( o intestino delgado) ele começa uma reação inflamatória tão grande que acomete a parede dele e chega um momento em que isquemia ai o calculo que tava dentro da vesícula cai dentro do ID , um calculo grande normalmente , ai ele vai pelo intestino delgado e quando chega bem perto da válvula ílio cecal ele obstrui. Pq? É um local onde o ílio diminui de calibre e o doente começa a vomitar e ao fazer RX observa-se o quadro de obstrução, você abre, puxa o calculo um pouco mais pro jejuno, abre e tira o cálculo. Lá onde tem a vesícula biliar inflamada e cheia de intestino delgado você nem mexe normalmente. Pq senão pode destruir muita coisa. Ela será absorvida excluída fisiologicamente ( a vesícula). Isso se chama ílio biliar.

Pergunta: pq as mulheres tem maior incidência? Existem várias alterações, inclusive relacionadas a dietas, hormônios, metabolismo do colesterol. A mulher faz mais exame de rotina, procura o médico e tem menos medo. E olha que interessantes, os estudos anatômicos todos que são produzidos em termos de conhecimento da via biliar, variações da formação do colédoco, via biliar e irrigação, são feitos em cadáveres normalmente masculinos, é raro haver cadáver femininos. Ontem operei um homem de colecistectomia laparoscópica que não tinha dor, ele não fala ou desconforto pode ser confundido. A vesícula está localizada no segmento 4 do fígado. Quando estava operando falei para colega cuidado quando você for ressecar o canalículo no segmento 4 pq ele estava desaguando na parte posterior do fígado.Se ele fosse ligar aonde ele ia ligar, ele ligava o canalículo no segmento 4, estão entendo a dificuldade?

Operei outro doente que o cístico estava desaguando no hepático direito. Se ele fosse um pouco mais abrupto, ia ligar o ducto comum que ia ter o cístico e o hepático doente e o doente evoluiria para cirrose biliar primária , que é igual a transplante. Eu costumo dizer que 30% da alma do doente está nesse ducto verdinho. Outro 30% está na veia porta. Qd vc abre a porta do doente, a alma vai pela janela. Lesão por arma branca até sai, por arma de fogo, um abraço...

Como é formada a via biliar: vesícula fundo corpo infundíbulo. Ducto cístico apresenta as válvulas de HETER(?), que são essas espiraladas. Ducto cístico se junta com o hepático comum, que é formado pelo direito e esquerdo. Os dois, o hepático comum e o cístico formam o colédoco. O colédoco e o pancreático principal deságuam na papila maior do duodeno. Existem fibras longitudinais e circulares que se prendem a esses ductos formando a papila. E quando tem que cortar esses ductos eu tenho que entrar aqui, nessa posição. Então eu abro o duodeno e encontro a papila aqui. Para mim meio dia vai ser aqui e eu vou cortar as 11h.Se eu cortar em outro sentido eu posso desconectar a papila do duodeno. Mas isso não precisa para vocês, só para mostrar. Se vocês guardarem que aqui deságua o colédoco e o pancreático principal na segunda porção do duodeno eu estou extremamente satisfeito.

Varias são as formações desse ducto principal e acessório, só para ter noção de que pode variar. E esse é o aspecto da papila de Patter(?), papila duodenal maior. Visão normal, visão com cálculo na via biliar, ele vem aqui na papila, cauteriza, abre, corta com o bisturi elétrico, enfia uma alcinha aqui dentro e vai tirando o calculo. Antigamente só fazia isso no centro cirúrgico, hoje qualquer endoscopista R2 faz isso com muita tranqüilidade.

Pergunta: como chama esse procedimento?Colaneo pancreatografia retrógada endoscópica

E esse é o aspecto de uma úlcera. Se isso é a região anterior do duodeno, e essa a posterior está sangrando assim, provavelmente a artéria lesada foi a gastroduodenal.

Isso é fundamental: a projeção na parede do abdome de alguns órgãos. Em decúbito dorsal, uma linha que une a Prega axilar anterior ao umbigo, o local aonde essa linha encosta no rebordo costal eu encontro o fundo? da vesícula biliar. E a meia distância dessa linha da região do umbigo eu encontro o duodeno pâncreas?. Da espinha ilíaca ântero-superior até a região do umbigo, se eu dividir em três terços, eu tenho na união do terço intermédio com o lateral a topografia do ceco do apêndice.

Comentou da correção da primeira prova onde muitos alunos escreveram crista ilíaca ântero-superior no lugar de espinha ilíaca ântero-superior.

Esse é o aspecto de uma ulcera de parede posterior sangrando. Olha com o processo inflamatório como o _______fica espessada e edemaciada e olha a quantidade de ligamentos.

Às vezes a gente tem um outro caso, reparem : duodeno pâncreas, curvatura menor, estomago mais claro,reparem como ele vai chegando próximo ao local da adesão ele vai ficando mais vermelho pelo processo inflamatório pela vasodilatação com úlcera perfurada.

Depois disso, lembramos do professor Deus,o que ele faz?Eu não falei para vocês que o omento maior ele se fixa onde tem processo inflamatório?Então, nós fazemos a ráfia

de uma úlcera e depois a gente pega um pedacinho do omento, joga aqui em cima e dá um ponto. Com isso a chance de haver extravasamento de liquido é bem menor.

Bastante interessante esse caso: isso é o perfil do abdome de um individuo masculino, tórax, epigastro, região do umbigo e aqui o hipogastro. Esse doente era etilista crônico e tinha pancreatite de repetição, chegou com amilase de 4000 lipase em 1000. Apresentava essa tumoração arredonda de consistência fibroelastica, não móvel. Esse doente foi para laparotomia pq apresentava um cisto no pâncreas. Então olha aqui, epigatro, parede anterior do estomago, com a pinça pegamos a parede anterior do estomago, olha como os vasos aqui são bonitos, abrimos a parede anterior do estômagos, visualizamos gastrite atrófica pelo uso crônico de álcool. E aqui uma parte levantada. O que fica posteriormente ao estômago? O pâncreas. O cisto pancratico tava ali atrás. Então não consegue drenar e fica infectando toda hora e repetindo a pancreatite. Então estabelecemos uma comunicação entre o estomago e o cisto, uma gastrocisto anastomose. Drena conteúdo para colher cultura. Na parede posterior o cisto está grudado, é uma coisa só. Aqui é o cisto esvaziado e a gente faz a anastomose. Bastante ruim esse caso, pode cair comida aqui mas geralmente não cai.

FÍGADO

Localizado no hipocôndrio direito normalmente, chegando até o mesogastro, epigastro. Nas mulheres ele pode chegar até a fossa ilíaca direita, prolongamento do fígado chamando de lobo de Hiedel(?). Comenta da doente que achava que estava com tumor e era esse tal lobo.

Outra paciente com tumor que sobe ao deitar e desce ao levantar: era o rim.

Normalmente o lobo direito grande, o esquerdo pequeno, o ligamento falciforme com a lâmina direita e esquerda e na borda livre, o ligamento redondo do fígado. Fundo vesícula biliar, face supra-hepática direita e esquerda.

Na parte visceral vê a impressão gástrica, o H hepático, que tem o hilo, a fossa da vesícula biliar, a fissura da veia cava, o ligamento venoso e o ligamento redondo do fígado.

Irrigação: 75- 80% proveniente dessa veia: a porta, formada pela união da mesentérica superior e esplênica e recebendo , normalmente, como colateral a mesentérica inferior, posteriormente ao colo do pâncreas. Recebe outras colaterais e ele vai dar esse aporte. Isso quer dizer que numa cirurgia de colecistectomia, você tiver uma a. hepática em topografia ruim ou aderida ao processo inflamatório ela for lesada eu posso até ligá-la: o doente tem uma elevação transitória de enzimas hepáticas e depois se normaliza, não evolui para cirrose e outra lesão.

Não existe uma v cística ( a via biliar)drenando para porta, normalmente a drenagem da vesícula biliar é feita por microveias (imperceptíveis) drenado diretamente da parede para o leito do fígado.

Foto onde há v porta, a mesentérica superior, a inferior e a esplênica, a a hepática. Veia porta dando ramo D e E . A veia gástrica esquerda que é uma veia de grosso calibre.

A veia porta vai drenar estomago duodeno, pâncreas, intestino delgado e grosso, baço e vão existir alguns lugares aonde ocorreram as anastomoses porto sistêmica. O que é isso? O território venoso de um lado, tributárias do sistema cava, do outro, tributárias do sistema porta:

-Entre as tributários do esôfago inferior ( drena para gástrica esquerda, que é tributária da porta) e esôfago médio (drena para sistema ázigo)

-Vv paraumbilicais, que são tributárias sistemas da parede que formam a cabeça de medusa e forma as varizes de esôfago.

-Vv do retroperitoneo, que são tributárias da cava se anastomosam , lembram qd mostrei o colon ascendete que eu levantei para mostrar a parte coalescente, os vasos da parede do colon, que são tributárias do colon , que são tributárias da porta.

-No reto, existe tributarias da retal média, que são tributárias do sistema colo ?retal superior e tributárias do médio inferior, que são tributárias da v cava, formando a ultima anastomose sistêmica.

Essas anastomoses são responsáveis pelo escape de pressão quando ocorre hipertensão portal.Então no reto pode ter varizes e no esôfago também, a cabeça de medusa e varizes em retroperitônio.

No esôfago há o plexo submucoso que pode aumentar de calibre caracterizando as varizes de esôfago.

No fígado existem mais quatro sistemas porta acessórios mas que não é o caso de vocês, podem aumentar de calibre no ligamento falciforme.

O fígado apresenta uma divisão em territórios vasculares a partir da veia porta e a sua distribuição dentro dele.Normalmente os seguimentos são numerados da seguinte maneira:

2: parte superior do lobo esquerdo

3: parte inferior do lobo esquerdo

4: área inteira sem divisão, e cita o 5, 6,7,8.

O seguimento 1 é o lobo caudado, que drena diretamente para veia cava.Tem drenagem dupla pq tem origem embriológica dupla

Qual a importância da noção dos segmentos do fígado? Se o colega identifica tumor sólido em US e o localiza, eu posso percutaneamente puncionar e em cirurgia arrancar o segmento.

Há outras segmentações baseadas na a. hepática e outros, mas a melhor é esse mapeamento pela v porta.

Baseado na supra hepática media, direita e esquerda e a distribuição da veia porta no fígado.

Trígono hepatocístico ou de Goddet________Ele é limitado pelo ducto hepático comum, ducto cístico e o fígado. Seu conteúdo é a artéria cística.

Os canalículos podem ter topografia variada: canalículo que vinha aqui, se ligasse, interromperia o fluxo de bile de um segmento inteiro.Outro: canalículo saindo da parede da vesícula biliar e penetrando diretamente no fígado, perfurando o tecido hepático e esse canalículo é chamado de Lufcar(?), que qd está fazendo colecistectomia, se houver esse

canalículo tem que queimar ou fechar com o ponto, pq se eu o deixar aberto, a bile, que é o liquido de maior fluidez no corpo humano, e pode se acumular no abdome. Esse canalículo, de 1mm é razão de reoperação, o doente volta com o abdome cheio de bile e meio amarelo, com febre , dificuldade de alimentação.

Inervação:plexo celíaco, fibras simpáticas e parassimpáticas, mas o fígado tem um controle autônomo de seu fluxo sanguíneo, tanto verdade que qd o individuo faz um transplante de fígado esse controle autônomo é o que vai acontecer depois que se faz o transplante, pq não há mais o plexo e não se faz sua anastomose.

A dor do fígado ( por colicistite aguda): pode haver dor visceral localizada pela reação inflamatória do peritônio local e pode se estender por todo fígado, chegar no diafragma. Com irritação do diafragma, devido sua origem embriológica, dizendo que qd deita e dói o ombro. Quando há irritação, responde com o território cutâneo dele, relembrando a embriologia.A isso se chama sinal de Kerr. E essa dor pega todo o metâmero comum e dá uma dor importante. Dor epigástrica irradiando para o hipocôndrio direito é dor no fígado e via bilar.

Dor da apendicite

Quando o individuo tem fecalito que interrompe a luz do órgão . O vago vai até a flexura esquerda do colon(ângulo esplênico). Chegando junto com os vãos do apêndice chegam os nervos e o apêndice é inervado pelo plexo mesentérico superior, que apresenta fibras do nervo vago e fibras simpáticas. Qd o fecalito interrompe o fluxo, o tubo digestório tem função de formar muco e esse muco fica contido, aumentando a pressão e leva a coisas locais ( muco produzido empurra a parede e na parede há vascularização e quem isquemia primeiro é o linfático, gerando edema, depois veia, não drena, e depois a artéria e perfura.

Começa com hiperemia, por dificuldade da vascularização, depois começa com edema, depois esbranquiçado e perfuração.

À distância, qd isso acontece, despolariza as fibras do plexo mesentérico superior, conseqüentemente do vago também. Com isso o sistema vagal recebe um alerta para parar tudo e ver o que está acontecendo. Quando despolariza o vago, o estomago para, mas a secreção gástrica não, e isso cria o reflexo do vômito, desconforto e vômito.

Nisso o peritônio já sofre, então a dor que era um desconforto vago se localiza. De desconforto epigástrico desde para a fossa ilíaca D com peritonite por isquemia do apêndice.

Essa é a fisiopatologia da sintomatologia do apêndice.

A flatulência pode ocorrer por peristalse do estomago, delgado e por ultimo a do colon.

Apendice retrocecal é bastante péssima. Ele não tem sintomatologia local,mas tem no retroperitoneo. Já operei doente tratando de infecção urinária há uma semana e com hematúria e mielococos (?)pq a retroperitonite gera neovascularização pelo processo inflamatório, essa neo com a dificuldade de translocaçãp bacteriana chega até o ureter pela retoperitonite.

Caso:“Doente diabético para drenar cisto sebáceo. Com febre e boca seca e querendo drenar. Ele apresentava processo inflamatório gigante, o colon estava em cima, com apendicite, pus no retroperitoneo.”

Sintomas inespecíficos, principalmente em crianças, padrão outro para diagnóstico de apendicite: tomografia.

Pergunta: Não tem caso que faz toque para diagnóstico?lembra do apendice pélvico que falei no começo da aula? A dissociação áxilo retal: é quando há mais de um graus entre a axilar e retal. A retal mais elevada pelo grande afluxo de sangue e pelo processo inflamatório. Então qd apendiite é pélvica, vc faz o toque retal e tem dor. No toque vaginal pode perceber pus no fórnice posterior da vagina.

Vesícula aumentada de tamanho

Colangeografia: exame constratado de toda a via biliar, isso aqui é a vesícula, ducto hepático esquerdo, direito, o pancreático e o pancreático acessório.

Vesícula biliar normal com poucas vascularização e vascularização terminal e pobre quantidade de anastomoses, por isso que isso aqui necrosa com facilidade.

Estão vendo cateter na via biliar e injeta contraste, registra ducto colédoco doente. Ducto colédoco dilatado com pouca saída para o duodeno, indica obstrução com processo inflamatório da papila.

Tomografia de senhor ictérico 70 anos com dor abdominal e com tumoração no abdome com colecistite aguda. Não precisaria de tomo, tinha que examinar o doente. Vesícula do tamanho de uma bolo de tênis.

Cita caso com muitos cálculos na vesícula, cita que Alonso cita alteração genética e que devia examinar a família. Como câncer de colon, parente direto tem q fazer acompanhamento de colonoscopia.

Baço

Esse órgão tem sua importância baseado além das inúmeras propriedades do baço do ponto de vista hematológico , porque é a única víscera do corpo que produz uma opsonizadora de macrófagos chamada tufticina. Isso é questão de prova de residência que mata 99% dos candidatos.

Ele durante muito tempo era descartado em cirurgias, mas sempre que se pode hoje em dia a gente tenta preservá-lo pela função acima citada.Existe a síndrome da febre pós esplenectomia( não entendi direito o nome da síndrome, mas deve ser algo parecido com isso)que geralmente ocorre por germes encapsulados, geralmente o pneumococo. Tanto é que indivíduos que tem programada esplenectomia tem que fazer vacinas para germes encapsulados pelo menos 30 dias antes.

O baço situa-se no hipocôndrio esquerdo, sobre o leito da 9ª, 10ª,11ª e 12ª costelas e isso é importante que indivíduos com trauma no hipocôndrio com fratura de

costelas pode lesionar o baço. Ele é recoberto parcialmente pelo estômago , a cauda do pâncreas apresenta uma relação de proximidade com seu hilo.

-Vemos superficialmente a artéria e a veia situada profundamente

-Borda anterior com chanfradura

-Borda Posterior lisa

-Polo superior

Polo inferior que apresenta uma relação de proximidade com a flexura esquerda através do ligamento espleno-cólico. Esse ligamente é importante em cirurgias pq na hora de tracionar o colon esquerdo principalmente,traciona a cápsula do baço, que se solta e ocorre sangramento.

Repare a proximidade com todas as lâminas do peritôneo.

Linha costo-articular: se num raiox de perfeil traçar uma linha vertical que vai da primeira articulação esternocostal até a ponta da 11ªcostela e o individuo tiver fraturas posteriormente a essa linha da 9 até a 11 provavelmente teve lesão de baço. Assim se pode topografar o baço em raiox. Do lado esquerdo eu presto atenção nessas três costelas e quando falo da 11 e 12 costela eu tenho que lembrar do rim esquerdo também.

Apresenta uma superfície diafragmática lisa, borda anterior tem chanfradura, a superfície visceral apresenta um hilo de forma linear, a artéria anterior, a veia posterior.A superfície anterior com chanfradura, a superfície posterior é lisa. Um pólo superior e um inferior.

É uma víscera maciça, apresentando em seu interior extrema vascularização, é o órgão mais facilmente lesado em traumatismo abdominal fechado,é bem friável. O mais freqüentemente lesado é o fígado, porque é maior. Isso é questão de residência.

A irrigação provém da artéria esplênica ou lienal que normalmente podem dar de 2 a 4 ramos que se distribuem em territórios vasculares.

Ocasionalmente eu posso fazer a esplenectomia parcial: eu ligo um pedaço da artéria , ele escurece e eu retiro. As vezes o acaso do destino faz isso, abre o paciente e tem um pedaço de baço flutuando.

Possíveis topografias de um baço acessório: hilo, omento maior, raiz do mesentério, próximo ao mesocolon sigmóide, próximo ao ovário esquerdo, testículo esquerdo. Ele é pequeno. Ele não consegue ter função igual ao baço principal se esse for retirado. Antigamente se acreditava que se colocasse um pedaço de baço no omento maior, que é atualmente vascularizado, será que ele vai crescere produzir tufticina? Bem crece, mas ele não é suficientemente viável do ponto de vista de produzir opsoninas e substituir o baço original.

Obs.: alguns órgãos qd são retirados cirurgicamente nós recolocamos, um exemplo é a paratireóide, coloca em baixo da gordura do subcutâneo do antebraço pós tireoidectomia. O baço. O baço antigamente dava um ponto no omento maior de tecido esplênico, mas do ponto de vista funcional não funciona.

Cita caso de doente com hematoma em baço por terapia anticoagulante, que deve ser retirado para não formar abscesso e não estourar. A dificuldade é que com o processo inflamatório gruda colon, estomago , pâncreas e diafragma.

Intestino delgado

Começa na realidade no duodeno mas falamos de ID propriamente dito o jejuno e o ílio. O jejuno apresenta como característica uma parede mais grossa normalmente com conteúdo quase inexistente e o ílio a parede é mais fina com conteúdo com água , liquido pq já absorveu tudo que precisava e ali tem água e fezes, que vão para o colo direito, que é o colon ascendente, para ocorrer a absorção da água e a formação dos fezes no colon tranverso.

O jejuno é assim chamado pq qd os indivíduos abriam as pessoas eles olhavam e ele estava com com as paredes colabadas, como se estivesse em jejum(?).

O ílio é assim pq em seu interior tem liquido e ílio significa águas paradas. E pq ele é tortuoso sobre si mesmo.

O ID apresenta normalmente uma ampla vascularização, há gds quantidades de arcadas que ora são pequenas ora são grandes e de sua conveccidade saem vasos retos, que vão da irrigação à parede do intestino. A parte mais vasculariza é a mais próxima do mesentério e a menos é borda antes do mesentério.

Isso é tão importante existir dessa forma pq qd o intestino dobra sobre ele mesmo qd esta se movimentando o sangue não para de chegar a esse segmento , ele ganha a colateral, por essa rede q vcs estão vendo ai.

Fala sobre tumor de mesentério, que acaba se movendo e tendo localização pela mobilidade de intestino.

No jejuno as veias são maiores e em menor número

No ílio, são menores e em maior número.

O jejuno é um local de absorção, então sua mucosa deve ser mais exuberante que a do ílio.

A artéria mesentérica superior dá a. ílio-cólica, que dá ramos jejunais e ramos biliares e próximo ao ílio terminal há um local de pouca vascularização qd comparado com o resto do jejuno , a artéria _____________ e dá um ramo recorrente que contribui para irrigação do ílio terminal. Seu calibre é menor e tb é menos vascularizadas. É aonde ocorre obstrução por ílio biliar(pedra da vesícula no jejuno.

Artéria mesentérica superior, artéria ____________, artéria cólica direta e a cólica media, que dá ramo D e E.

Esse local é o segundo ponto de irrigação crítica do tubo digestório: ílio terminal. Tanto é que qd se faz uma ressecção aqui eu corto mais para cá para aproveitar a irrigação, pq aqui é pouco vascularizada.

Artéria cólica média e seus ramos e aqui é onde termina o vago (?, na hora, ele estava falando com o setti, setti, se você depois puder especificar aonde é esse lugar e se é mesmo o vago que termina onde quer que seja).É um outro ponto de irrigação crítica do tubo digestório. Tumores aqui tem que ser ressecados nesse local. A pouco tempo um colega operou e fez ligação de um lugar que não devia, acho que era desse que ele tava falando.

Veia mesentéria inferior, aorta,inervação da aorta e o ramo ascendente da cólica esquerda se anastomosando com a cólica média. Esse é outro ponto de irrigação crítica. A essa anastomose de toda a mesentérica superior se chama arcada de Riolan(?) e nesse local aqui chama-se arcada de Drumond,que foram os autores que descreveram isso.

Dissecção: retirar lamina do peritônio e expor arcadas.

Características internas do ílio proximal e jejuno proximal: jejuno apresenta um pregueado mucoso interno mais exuberante do que o ílio pq tem q absorver mais e tem que ser grande a superfície de contado. A superfície mucosa representa a função do órgão.

Artéria mesentérica superior, ílio cólica, disseca a ________que dá a artéria pedicular, o ramo recorrente ileal e o ponto de irrigação crítico que já falei a vocês.

A veia mesentéria superior se unindo com a esplênica atrás do colo do pâncreas para formar a porta , e ver as tributárias do sistema porta.

As vezes qd abre o abdome qd há trombose vc abre e ta td necrosado, o trombo obstruiu a mesentérica superior e não há o que fazer. O intestino meio cinza está pior, quase perfurando.

Gás na parede da alça: pneumatose intestinal: a bactéria ganha parede com proliferação das anaeróbias.

Dissecção que vcs farão: mesentéria superior, cólica média, veia mesentérica, que é pouco limpa para não retirar o plexo mesentérico superior.

Cabeça pâncreas e processo uncinado.

Intestino grosso

Mesentérica superior, ________, dando ramos jejunais e bilares,a. .....com apêndice bucólico dando ramo recorrente ileal , cecal anterior e posterior, ramo pedicular, ramos da cólica d, arteira cólica média, ramo D e E, a.mesentéria inferior dando a cólica esquerda,

ramos sigmoideanos e termina como a. retal superior e aqui anastomose entre a mesentérica superior e inferior, aqui é o terceiro ponto crítico de irrigação, que é na flexura esquerda colon.Anastomose entre o ramo esquerdo da cólica média que é da mesentérica superior com o ramo ascendente da cólica ______ que é da mesentérica inferior.

A válvula iliocecal, que no individuo vivo tem aspecto de papila, ela marca a transição entre o ílio terminal e o ceco. A partir da parte inferior para baixo nós encontramos o ceco e da parte superior para cima encontramos o colon ascendente.

Ceco: é o local do tubo digestório aonde a gente tem a maior raio. Isso é tão importante que qd o individuo tem uma obstrução do reto por um tumor ele continua produzindo gás porque ele tem uma válvula iliocecal competente, ela não permite que haja refluxo do intestino grosso para dentro do ílio. Então o gás prolifera dentro do intestino grosso e forma uma alça fechada e pela lei de Poiselle a pressão no interior é diretamente proporcional à quarta potência do raio X PI, traduzindo isso: aonde tem maior raio, há maior pressão, conseqüentemente é no ceco que explode normalmente.

Como localizar o apêndice: Eu pego as tênias do colo, tanto as mesentéricas qt a omental e segue até o ceco, na união aonde elas se encontram é a base do apêndice.

Caso: operar apêndice e não o achava, quando o achou não era, era um apêndice _____ que são espessamentos de gordura que não aparecem no colon ascendente normalmente e esse doente tinha um sigmóide gigante que estava por cima bloqueando o processo inflamatório.

Apendicite aguda Retrocecal: inflama o resto do retroperitôneo

Drenagem linfática do colon: têm topografia próxima às artérias que já comentamos no território da mesentérica superior eles formam o tronco intestinal principal, no na inferior, tronco intestinal acessório, ou chamados de direito e esquerdo. Eles se unem com os troncos lombares para formar atrás da aorta e n frente t12 e L1 o ducto torácico e cisterna do quilo. Em ultima analise , qd há tumor de ceco, eu tenho que retirar todos esses linfonodos do território correspondente.

Aspecto radiológico: colon ascendete, transverso, flexura esquerda é mais profunda e mais alta , colon descendete e o sigmóde.

Qd há torção do apêndice de _________chama-se apendangite, torce sobre ele mesmo e isquemia, cria processo inflamatório local. Já operou paciente com suspeita de apendicite disso.Ps: qd vc abre e não é apendicite, vc geralmente tira o apêndice, para que no futuro não seja ignorada uma apendicite pela presença da cicatriz.

Vista perfil de um enema opaco com reto, canal anal, sacro do ____ cecal, que tem até 0, 5 cm, isso é importante pq tumores aqui podem empurrar o reto posteriormente ou grudar o reto no sacro.

Topografia do ceco, ligamento __________ e a irrigação do apêndice proveniente da artéria ______ através da cecal posterior normalmente

Caso:Incisão subcostal para operar vesícula: encontramos o apêndice. Não tinha coalescido o colon direito, que era todo solto. Retirou apêndice para apendicite não simular colescistite aguda.

Dor na fossa ilíaca direta que pode ser uma compressão local: um fecalito é uma compressão que obstrui o apêndice.

Reto e Canal Anal

Ceco , anus, transição ângulo ________, e aqui a zona pectínea que marca a transição do epitélio do reto e do canal anal.Daqui para baixo se o individuo tiver tumor a metástase é para linfonodos inguinais, tanto superficiais quanto profundos. Daqui para cima, para linfonodos ilíacos internos e para linfonodos mesentéricos.

Cancer da zona pectínea para baixo: radioterapia. Daqui para cima: amputação de reto e colostomia definitiva.

Carcinoma do reto: adenocarcinoma.

Para cima: carcinoma epidermóide

Nas colunas retais, formadas pelo pregueamento mucoso, ocasionalmente as bactérias podem entrar aqui causando uma crepitite, e essa criptas tem comunicação com tecido celular subcutâneo adjacente, então o indivíduo pode ter processo inflamatório aqui, e ter um abscesso perianal, doença extremamente dolorosa, com dificuldade de andar e com febre. Tem que drenar pq é uma emergência.