HISTÓRIA CLÍNICA – Patrícia Iglesias Novak

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:Idade:Sexo:Cor:Estado civil:Profissão atual e anterior:Local de nascimento:Residência atual e anterior:Grau de escolaridade – instrução:Religião:

2. QUEIXA PRINCIPAL (QP)

Sintoma(s) referido(s) pelo paciente

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

Determine o sintoma-guia;

Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da internação; modo de início gradativo ou brusco;

Modo de evolução da doença - contínua, descontínua, com períodos assintomáticos e suas durações; Períodos de semelhança e de dessemelhança – analogia com alguma sensação já experimentada pelo paciente; Tratamentos efetuados e resultados;

Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou simplesmente acompanham os sintomas – emoções, esforço físico, alimentação, posições, gestação, drogas, etc.;

Modo como o paciente estava no momento da entrevista:

Sintomas apresentados;

Períodos de curso da doença;

Dados negativo-positivos relacionados com o aparelho comprometido - relação com as funções do(s) órgão(s) que provocou (aram) o(s) sintoma(s);

Repercussão da doença sobre o estado geral de nutrição - quantidade de Kg perdidos/tempo;

Relação com atividades fisiológicas - sono, apetite, deambulação, postura, defecação, micção, etc.;

Queixas atuais - Evolução.

4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

Sintomas gerais:

Dor: localização e irradiação

Febre: início – súbito ou gradual, intensidade;

Edema: localização, intensidade, distribuição,

Icterícia

Cefaléia: localização, duração e evolução, período do dia em que costuma acometer, fatores desencadeantes e agravantes, manifestações clínicas associadas;

Dispnéia - de esforço, em repouso, de decúbito, ortopnéia;

Tosse: intensidade, duração, horário, tonalidade, voz, fenômenos que acompanham, expectoração

Palpitações: n.º, início, duração, término, ritmo e condições de aparecimento e desaparecimento;

Cianose: generalizado ou localizado, central, periférico ou misto, intensidade;

Prurido: presença ou ausência,

Perguntar se ainda há algo que o paciente queira dizer.

5. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS (AMP)

Estado habitual de saúde;

Doenças de infância - amigdalites, doenças reumáticas, etc. e/ou da idade adulta e suas complicações (médicas, obstétricas, cirúrgicas, psiquiátricas – ver adiante);

Infecções, infestações, doenças degenerativas e outras, clinicamente importantes;

Alergias – asma, eczemas, urticária, medicamentosas e alimentares, etc.;

Imunizações – varíola, hepatite B, tétano, febre amarela, poliomielite, difteria, tuberculose;

Intervenções cirúrgicas – tipo, época, transfusões, complicações e resultados;

Traumatismos – fraturas, TCE, outros; época e conseqüências;

Medicamentos – corticoesteróides, anticoagulantes, insulina, sulfa, diuréticos, etc.. Duração do tratamento, motivo e complicações;

Doenças venéreas – gonorréia, sífilis, cancro, condiloma, herpes, etc.;

Problemas obstétricos – abortos, prematuros, etc.;

Doenças psíquicas – aparecimento, evolução e tratamentos.

7. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES (AMF)

Perguntar sobre pais, irmãos, cônjuges, filhos ou outros parentes, que tenham problema de importância relevante.

Estado habitual de saúde, causas de morte, idade ao falecer, doenças hereditárias, familiares e infecto-contagiosas.

8. HISTÓRIA SOCIAL E HÁBITOS DE VIDA

Situação sócio-econômica

Estrutura familiar – equilibrada, brigas freqüentes, desestruturada;

Grau de sociabilidade - divertimentos e atividades sociais;

Condições de habitação (moradia) - água encanada, energia elétrica, esgoto sanitário e coleta de lixo;

Dieta habitual (hábitos de alimentação) - alimentação quantitativa e qualitativamente equilibrada; déficit calórico global; insuficiente consumo protéico; alimentação a base de carboidratos/ com alto teor lipídico/ exclusivamente vegetariana/ láctea exclusiva; etc;

Hábitos de higiene;

Sono - n.º de horas por dia;

Tipo de trabalho - ocupação atual;

Tabagista - n.º de cigarros por dia; início e quando parou;

Promiscuidade sexual, homossexualismo e uso de preservativos;

Etilismo - n.º de doses, tipo de bebida, início e quando parou;

Uso de drogas tóxicas.

9. HISTÓRIA FISIOLÓGICA

Condições de nascimento e desenvolvimento

Aparecimento da puberdade;

Menstruação, menarca

Época do climatério;

Atividade sexual

Gestações

Partos

Aborto

EXAME FÍSICO

10. SINAIS VITAIS

Pressão Arterial (PA) - posição do paciente, membro em foi aferido (mmHg);

Pulso - relatar qual braço (bpm);

Temperatura - bucal, axilar e anal (°C);

Freqüência respiratória - incursões /min (ipm).

11. ECTOSCOPIA

Estado geral

Peso, altura, biotipo, cianose de extremidades, icterícia, taquidispnéia, sudorese, emagrecimento

Nível de consciência:

Fala e linguagem

Estado de hidratação

Estado de nutrição

Desenvolvimento físico

Fáceis - atípica ou característica

Mucosas: Pele: coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade

Fâneros: cabelos

Tecido celular subcutâneo (TCS) - distribuição, quantidade;

Movimentos involuntários e hipercinesias:

Deformidades grosseiras;

Marcha e postura na posição de pé

Edema e enfisema subcutâneo;

Adenomegalias: tamanho ou volume, e simetria

12. EXAME DA CABEÇA

Crânio

Couro cabeludo

Face - pele, simetria, deformações, sensibilidade;

Olhos: sobrancelhas, arcos superciliares, pálpebras, cílios, fenda palpebral, aparelho lacrimal, globos oculares

Nariz e cavidades para-nasais

Orelha e pavilhão auricular;

Boca - integridade, umidade, coloração, dentição, gengivas, língua

13. EXAME DO PESCOÇO

Examinar: tireóide

14. EXAME DAS MAMAS

Homens - presença ou ausência de ginecomastia

Mulheres – inspeção: número, simetria, conformação, presença ou ausência de nodulações

15. EXAME DOS APARELHOS

(1) EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO

Inspeção Estática:

Inspeção Dinâmica:

Palpação:

Expansibilidade, elasticidade e FTV - ápice e bases pulmonares;

Percussão: Classificar como: Som claro atimpânico ou pulmonar, som maciço, som submaciço e som timpânico;

Ausculta: Murmúrio vesicular, respiração brônquica, respiração traqueal, murmúrio broncovesicular, ruídos adventícios e ressonância vocal -

Observação: Ruídos adventícios – Classificação:

Contínuos ou secos: Roncos; Sibilos; Estridor

Descontínuos ou úmidos: Crepitantes ou finos ou Subcrepitantes, grossos ou bolhosos: Pequena intensidade; Média intensidade; Baixa intensidade

(2) EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR:

Ectoscopia do paciente cardíaco

Vasos:

Veias - turgescia jugular, ondas de pulso venoso, varizes;

Artérias - pulso arterial, tensão da parede vascular, amplitude, freqüência, ritmo, simetria ou sincronismo

Precórdio: Palpação do Ictus Cordis

Localização ou sede - visível e palpável em nível da linha hemiclavicular esquerda na altura do 5º espaço intercostal (5º EIC);

Mobilidade - móvel ou fixo;

Forma e extensão - globoso ou puntiforme - em polpas digitais;

Intensidade – forte, fraco ou propulsivo;

Bulhas palpáveis - focos de ausculta (mitral, tricúspide, aórtico, pulmonar, aórtico acessório);

Frêmito e rastejo sistólico:

Precórdio: Ausculta

Ritmo e freqüência - ritmo cardíaco regular em 2T

Ruídos cardíacos - intensidade (bulhas normo-, hipo- ou hiperfonéticas e em que foco);

Desdobramentos de bulhas - B1 e/ou B2, sopros - sistólico ou diastólico, ejeção ou regurgitação;

(3) EXAME DO ABDOME

Inspeção:

Forma: globoso, piriforme, em avental, batráquio, volume

Ausculta: Sopros, ruídos hidroaéreos;

Palpação:

Superficial:

Profunda: conteúdo abdominal em geral, sensibilidade

Percussão:

(4) REGIÕES INGUINAIS E CRURAIS

Tumorações – forma, consistência, volume e sensibilidade

(5) REGIÃO LOMBAR

Inspeção: Abaulamentos, sinais de inflamação

Palpação: Hérnias, sensibilidade, pontos dolorosos

Percussão: Dor à punho-percussão

(6) COLUNA VERTEBRAL

Inspeção:

Inspeção da face anterior e posterior do corpo em pé, inspeção durante a marcha; Verificação da postura normal e de posturas viciosas – cifose, escoliose, lordose; Exploração dos movimentos da cabeça e do tronco, inspeção da mobilidade da coluna vertebral; Inspeção da bacia em posição estática e durante a marcha;

Palpação:

Pontos dolorosos à palpação e percussão;

(7) APARELHO LOCOMOTOR OU MÚSCULO-ESQUELÉTICO

Inspeção – forma e dimensões, palpação e movimentos ativos e passivos dos membros superiores e inferiores

(8) GENITAIS EXTERNOS

Masculino: Inspeção e palpação do pênis; Inspeção e palpação do períneo e da bolsa escrotal

Feminino: Inspeção e palpação

(9) SISTEMA NERVOSO

Estado mental, fáceis e atitudes;

Escala de Glasgow:

Sinais meningorradiculares – Rigidez de nuca, sinais de Kernig, de Laségue, de Brudznski,

Exame dos pares cranianos:

Olfatório - I par: Óptico - II par: acuidade visual, campimetria, fundoscopia; reflexos fotomotores (direto, consensual, de acomodação);Oculomotor - III par, Troclear – IV par, e Abducente – VI par: Motilidade extrínseca Trigêmio - V par: Motor Facial - VII parVestibulococlear - VIII par: Vestibular (equilíbrio) Glossofaríngeo - IX par e Vago - X par: inervação de órgãos viscerais torácicos e abdominais Acessório - XI par: motilidade do trapézio e do esternocleidomastóideo;Hipoglosso - XII par: motilidade da língua;

Nervos periféricos: inspeção e palpação

16. ANAMNESE PSIQUIÁTRICA

Exame do estado mental do paciente;

Exame das funções mentais:Consciência, orientação, memória, atenção, pensamento e raciocínio, senso-percepção, inteligência, afetividade e conduta;