Anamnese Para Permisso De Trabalho Em Atividades Crticas

(Altura-NR35; Espao Confinado-NR33; Eletricidade-NR10)Voc tem Acrofobia? (medo de altura)

( ) sim ( ) no

J lhe ocorreu: ( ) Epilepsia (Ataque) ; ( ) Convulso ( ) Desmaio;

Alteraes glicmicas: ( ) Hiperglicemia - ( ) Hipoglicemia

Tem alguma doena cardaca (corao)?

( ) sim. Qual:_____________________________ ( ) no

Voc tem Hipertenso Arterial (presso alta)?

( ) sim ( ) no

Voc tem algum problema visual?

( ) sim. Qual:_____________________________ ( ) no

Voc j teve algum tipo de AVC? (Ex. Derrame, Trauma na cabea, cirurgia na cabea)

( ) sim. Qual:_____________________________ ( ) no

Voc possui alguma limitao fsica? Ex. Perna mais curta, etc.

( ) sim. Qual:_____________________________ ( ) no

Existe algum familiar que possui doena cardaca?

( ) sim. Qual doena?_____________________________ ( ) no

Existe algum familiar que possui doena de diabetes?

( ) sim. Qual:_____________________________ ( ) no______________________________________________________

Ass. Funcionrio

Ass. Do Mdico

Sorriso, ______/______/__________