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CLINICA DE NUTRIO UNIDADE GUARULHOS

Anamnese adulto

Data: ____/_____/_____ Supervisora:____________________________

DADOS PESSOAISNome:

Sexo( ) F ( ) M

Data Nascimento Idade Estado Civil

Endereo

!airro CE" Cidade: Estado

#ele$one ( ) Celular ( ) Etnia/%eli&i'o

email:

Naturalidade Nacionalidade

Motivo da consulta

DADOS PROFISSIONAIS*rau de escolaridade "ro$iss'o

Car&o +or,rio de tra-al.o

DADOS SCIO ECONMICO%enda $amiliar aproximada Saneamento -,sico

N de pessoas na resid0ncia N de pessoas 1ue tra-al.am

%esid0ncia ( ) pr2pria ( ) alu&ada ( )cedida #empo de resid0ncia no endereo

DADOS CLNICOSAntecedentes "essoais:( ) DM ( )+ipertens'o ( ) IAM ( )A3C ( ) +ipercolesterolemia( ) +ipertri&liceridemia ( ) outros

Antecedentes $amiliares (DC34 DM4 C5ncer e outras relatadas pelo paciente)"ai: M'e:

6utros $amiliares (irm'os e tios)

Cirur&ias reali7adas

MEDICAO OU SUPLEMENTOdescri'o do medicamento 1uantidade .or,rio indica'o

CONDIES GERAIS DE SADE ATUAIS (avaliar a a!"#a$%& r!la'aa &)!rvaa*

D!+'i$%&,( )Completa ( )Incompleta ( ) "r2tese "arcial ou #otal

Faculdades Integradas de Guarulhos controladas pela Anhanguera EducacionalAv. Papa Pio XII, 291/ Macedo / 07113-000/Macedo- Guarulhos Tel. 2107-1900 !a"al #$%#&&&.a'ha'(uera.edu.)r

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CLINICA DE NUTRIO UNIDADE GUARULHOSMa)'i-a$%&: ( ) r,pida ( ) ade1uada ( ) lenta De&luti'o: __________________________

A.!'i'!,( ) !om ( ) %e&ular ( ) %uim / +or,rio de maior apetite: ______________________

Di-!)'%&: ( ) !oa ( ) %e&ular ( ) Di$8cil ( ) N,useas ( ) A7ia ( ) *ases

Pr$%&/!li0i+a$%& ! -a)!), ( ) normal ( ) aumentada .or,rios: _____________________

H1i'& i+'!)'i+al, ( )Di,rio ( )Alternado ( )9dias ( );

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CLINICA DE NUTRIO UNIDADE GUARULHOS4uidos dura'e o dia* + si" + '6o / ua'idade* ;;;;;;;;;;;;;;;Tipo*;;;;;;;;;;;;;;;

,IETA -A.ITUALREFEI/0O1-ORARIO2

ALIMENTOS 3 4RE4ARA/5ES QUANTI,A,E1ME,I,A USUAL2

T* ;;;;;;;;;;;Fcal

H*;;;;;;; ( ;;;;; PTB* ;;;;;;; ( ;;;; P* ;;;;;;;; ( ;;;;

AGC* ;;;;;; MJ8A* ;;;;;;;;; PJ8A* ;;;;;; oleserol*;;;;;;;;

a ;;;;;;; "( 8e;;;;;;; "( 8i)ras ;;;;; (C>dio*;;;;;;;;;"(

B="ero de reei

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A6ALIA/0O ANTRO4OMTRI7Asaura +c"* P. Pulso +c"* o"plei

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A6ALIA/0O .IOQU9MI7A

4RIN7I4AIS REFER:N7IA

'''3'''3''' '''3'''3''' '''3'''3''' '''3'''3'''

e"a>crioe"o(lo)i'ai'>cioseuc>ciosGlice"iaoleserol oal

Tri(licDridesC>dioPoOssiocido =rico

7OM4LEMENTAR

REFER:N7IA

'''3'''3''' '''3'''3''' '''3'''3''' '''3'''3'''

8errii'a sDricae"o(lo)i'a(lic.JrDiareai'i'aAl)u"i'a sDrica

T3

TNTCP!

TGHTGP

OUTROS E;AMES A4RESENTA,OS

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