ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO SOCIAL

FICHA DE ACPNAHAMENTO

DATA______/_____/________

Nome:__________________________________________________________________________

Data de Nascimento: ____/____/______ Sexo:__________ Ocupação:_____________________

Diagnóstico Principal:_____________________________________________________________

Patologias Associadas:____________________________________________________________

Altura:______ M Peso Atual:_______ Kg IMC_______Kg/m² Peso Ideal:________

Diagnóstico Nutricional:_________________________________ VET:______________________

Alergias/Intolerâncias Alimentar:_____________________________________________________

ANAMNESE ALIMENTAR:

Horas:       Quantidade:     OBS:                                   Horas:       Quantidade:     OBS:                                   Horas:       Quantidade:     OBS:                                   Horas:       Quantidade:     OBS:                                   Horas:       Quantidade:     OBS:                                   

Com qual frequência ingeri água diariamente?

( ) Pouca ( ) Regular ( ) Bastante.

Funcionamento Intestinal:

( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim.

Dorme Bem durante à noite?

( ) Sim ( ) Não

Faz uso de algum medicamento?

( ) Sim ( ) Não