Anamnese

Liga De Clínica Médica UAM

Conceito:

“A anamnese (do grego anamnesis significa recordação) consiste na história clínica do paciente, ou seja, é o conjunto de informações obtidas pelo médico por meio de entrevista previamente esquematizada.”

“ A anamnese leva à hipótese diagnóstica em cerca de 70-80% das vezes.”

Anamnese

• Ambiente tranquilo• Boa relação médico-paciente• Apresentação• Posição do médico

• Ativa• Passiva• Mista

Cuidado para não tendenciar as perguntas!!!

Anamnese

Elementos da anamnese

• Identificação (ID)• Queixa e duração (QD)• História pregressa da moléstia atual (HPMA)• Interrogatório sobre os diversos aparelhos

(ISDA)• Antecedentes pessoais (AP)• Antecedentes familiares (AF)• Hábitos de vida• História sócio-econômica

Identificação

• Nome• Idade• Cor• Estado civil• Naturalidade• Procedência• Profissão• Religião

Queixa e duração

• Queixa principal do paciente, àquela que o levou a procurar assistência médica. Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados pelo doente.

Exemplo: “Dor nas costas há três dias”

-”Qual o motivo da consulta?”-”O que o(a) senhor(a) está sentindo?”-” Por que o(a) senhor (a) me procurou?”

HPMA

• Ampliação da queixa principal• Ordem cronológica• Sintomas que se relacionam com a

queixa principal

Etapa mais importante da anamnese

“É a hora de deixar o paciente falar”

HPMA

• Início do sintoma • Fatores desencadentes• Duração• Intensidade• Periodicidade• Fatores acompanhantes ou condições clínicas

associadas• Fatores de melhora ou piora• Períodos de semelhança e dissemelhança ou

de acalmia• Repercussão em outros sistemas, nas

condições psicológicas do paciente e na sua vida como um todo

• Tratamentos já realizados e seus resultados

“Paciente refere que há 3 dias iniciou tosse produtiva com expectoração inicialmente esbranquiçada, que se tornou amarelada, abundante e fétida. A tosse melhora com “chás caseiros” e piora com o tempo de frio. Relata febre diária (não medida) e dor torácica difusa associada. Nega dispnéia. Refere que os sintomas pioraram há 1 dia e que não consegue trabalhar.”

“Paciente hipertenso e diabético há dez anos, relata dor precordial de forte intensidade (nota 9 em 10), que

iniciou há cerca de três meses, desencadeada pelo esforço físico (ao subir uma ladeira ou uma escada), é

continua, irradia para braço esquerdo e mandíbula, acompanhada de sudorese e náuseas e melhora com

repouso e nitrato sublingual. Nas últimas duas semanas, também vem tendo dispnéia progressiva que era aos grandes esforços e agora já ocorre aos

médios esforços. Tal sintomas tem preocupado bastante o paciente e está prejudicando suas

atividades diárias”.

ISDA

• SINTOMAS GERAIS• PELE E FÂNEROS• CABEÇA E PESCOÇO• APARELHO RESPIRATÓRIO • APARELHO CARDIOVASCULAR • APARELHO DIGESTÓRIO• APARELHO GENITO-URINÁRIO • SISTEMA NERVOSO• SISTEMA ENDÓCRINO-METABÓLICO • SISTEMA OSTEOMUSCULAR • PSIQUISMO

Geral:Febre, Astenia, Alterações de peso, Sudorese, Calafrios, Prurido

Cabeça e Pescoço: Xantopsia, Zumbidos, Espirros, Halitose,

Bócio.

Abdome:Dor, Vômitos,

Flatulência, Náusea, Alterações

da forma

Genitourinário:D

or, Alterações miccionais,

volume, ritmo

urinário, cor da urina

Tórax: Dispnéia, Secreção mamilar,

Expectoração, Palpitações, Regurgitação.

Endócrino:Altdo

desenv. físico e sexual,

manifest. de hiper e

hipofunção das tiróides

Sistema nervoso: Cefaléia, Tontura, Distúrbios visuais, auditivos, da marcha

AP

• Antecedentes fisiológicos• Antecedentes ginecológicos e

obstétricos • Antecedentes patológicos• Medicações em uso• Viagens recentes.

AF

• Doenças adquiridas• Doenças hereditárias genealogia• Causa dos óbitos em parentes de 1o

grau• Idade em que ocorreu os eventos

cardiovasculares Os pais estão vivos? Qual a

causa da morte? Com quantos

anos?

Hábitos de Vida

•Alimentação•Ocupação atual e ocupações anteriores•Atividades Físicas•Hábitos•Bebidas Alcoólicas e Drogas

História sócio-econômica

•Habitação•Condições socioeconômicas•Condições culturais•Vida conjugal e questionamento familiar

Relação médico-paciente

• Compaixão: “o médico é convidado a sofrer com o paciente, dividindo sua situação existencial (a qual também sugere um papel espiritual...)”

J Med Phil 1979;4:32-56

• Profissão: “obrigação de ser competente e habilidoso na prática médica; a necessidade de colocar o bem-estar do paciente acima do interesse próprio.”