ANEXO: 1

VERSÃO: ITÍTULO: ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR) VIGÊNCIA:

DADOS GERAISNúmero da ordem de serviço Localização do serviço Local

Descrição do serviço a ser executado

Responsável pela execução do serviço (líder da equipe executora em campo) Nome da empresa

REQUER PERMISSÃO DE TRABALHO ESPECIAL – PTE Sim Não

ATERRAMENTO TEMPORÁRIO ENTRADA EM ESPAÇO CONFINADO TRABALHO A QUENTE

PERIGOS/ASPECTOS Ruído Equipamento rotativo/girante Esforço físico Desmoronamento Movimentação / içamento de

carga (Ex. ponte rolante e outros) Levantamento / Transporte

de Peso Manualmente Animais peçonhentos (cobra,

aranha, escorpião) / abelha Exposição ao sol

Projeção de partícula Incêndio / fogo Líquido corrosivo (ácido) Superfície lisa / Escorregadia Batida contra Prensamento de membros Material cortante/perfurante Terreno irregular

Ar comprimido Queimadura (parte quente) Trânsito de veículos /

Circulação veículos Trabalho em altura

Água / Óleo pressurizado Explosão (arco elétrico) Deficiência de iluminação Calor /Frio (desconforto térmico) Produto químico Queda em curso d’água Resíduo perigoso Poluente atmosférico Vibração Umidade / encharcado Trabalho a Quente Agentes Biológicos Choque Elétrico (Ex. painéis,

área restrita, ferramentas elétricas)

Diferença de Nível (Ex Nicho Stop Log, Acesso galeria, escadas)

Escavação / Perfuração (Solo)

Espaço Confinado

Condição Hiperbárica (Mergulho)

Outros. Qual: Outros. Qual: Outros. Qual:

MEDIDAS DE CONTROLE - EPC - Equipamento de Proteção Coletiva Isolamento de área Barreira de isolação Aterramento temporário Boia salva-vidas Placa de sinalização Kit de proteção ambiental Iluminação temporária Bastão de salvamento Lanterna portátil Bandeja de contenção Vara de manobra Detector de Tensão / Corrente

Corda FISPQ (produto químico) Manta / tapete isolante Vara telescópica para trabalho

em altura

LOTO (bloqueio) Linhas de Vida Extensão com DR ou Painel

Elétrico com DR Outros. Qual:

MEDIDAS DE CONTROLE - EPI - Equipamento de Proteção Individual Capacete com jugular Calçado com biqueira Óculos de segurança Protetor auricular Luva de algodão pigmentada Luva de Poliuretano – PU Luva de vaqueta/raspa Luva de borracha/PVC/Nitrílica Luva isolante de Baixa

Tensão Luva isolante de Alta Tensão Balaclava Uniforme retardante a chama

Máscara semifacial Máscara facial Sistema autônomo de ar Sistema de ar mandado Bota de borracha Roupa impermeável Roupa de TYVEC Avental impermeável Viseira transparente Viseira escura (arco elétrico) Óculos de ampla visão Protetor solar

Colete salva-vidas Colete refletivo Perneira de couro (Animais

Peçonhentos) Cinto de Segurança e Acessórios

COLABORADORES AUTORIZADOS QUE EXECUTARÃO O SERVIÇO

NOME COMPLETOData

/

Data

/

Data

/

Data

/

Data

/

Data

/

Anderson Bonifácio Gonçalves da SilvaBruno Gustavo da SilvaLeandro da Rocha da Silva

ANEXO: 1

VERSÃO: ITÍTULO: ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR) VIGÊNCIA:

EXPEDIÇÃO DA APR Data / / Horário :

Nome do técnico de segurança do trabalho AES ou SAPResponsável pela execução do serviço (líder da equipe executora em campo)

Assinatura Assinatura

Número da atividade descrita na (IT – Instrução de Trabalho) que será realizada no dia:

REVISÃO DA APR Data / / Horário :

Há riscos adicionais em relação à última revisão? SIM NÃO Quais? Medida de controle:

Número da atividade descrita na (IT – Instrução de Trabalho) que será realizada no dia:

Responsável pela execução do serviço (líder da equipe executora em campo)

Assinatura

Número da atividade descrita na (IT – Instrução de Trabalho) que será realizada no dia:

Responsável pela execução do serviço (líder da equipe executora em campo)

Assinatura

DEVOLUÇÃO/ENCERRAMENTO DA APR Data / / Horário :

Nome do técnico de segurança do trabalho Responsável pela execução do serviço (líder da equipe executora em campo)

Assinatura Assinatura

Observações_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

ASSUNTO DO DIÁLOGO DIÁRIO DE SEGURANÇA

Data:___/___/___ ____________________________________________________________________________

Data:___/___/ ___ ____________________________________________________________________________

Data:___/___/ ___ ____________________________________________________________________________

Data:___/___/ ___ ____________________________________________________________________________

Data:___/___/ ___ ____________________________________________________________________________

Data:___/___/ ___ ____________________________________________________________________________