Universidade Federal do Tringulo Mineiro

ANLISE DA INFLUNCIA DO TREINAMENTO

MUSCULAR RESPIRATRIO AMBULATORIAL NO

PREPARO PULMONAR PR-OPERATRIO EM

INDIVDUOS COM AFECES ESOFGICAS

Taciana Freitas Agrelli

Uberaba Minas Gerais

2008

Universidade Federal do Tringulo Mineiro

ANLISE DA INFLUNCIA DO TREINAMENTO MUSCULAR

RESPIRATRIO AMBULATORIAL NO PREPARO PULMONAR PR-

OPERATRIO EM INDIVDUOS COM AFECES ESOFGICAS

Taciana Freitas Agrelli

Uberaba Minas Gerais

2008

Taciana Freitas Agrelli

ANLISE DA INFLUNCIA DO TREINAMENTO MUSCULAR

RESPIRATRIO AMBULATORIAL NO PREPARO PULMONAR PR-

OPERATRIO EM INDIVDUOS COM AFECES ESOFGICAS

Tese apresentada ao curso de Ps-Graduao

em Patologia, rea de concentrao Patologia

Geral, da Universidade Federal do Tringulo

Mineiro, como requisito parcial para obteno

do Ttulo de Mestre.

Orientador: Eduardo Crema

Uberaba Minas Gerais

2008

Agrelli, Taciana Freitas, 1978-

A277a Anlise da influncia do treinamento muscular respiratrio

ambulatorial no preparo pulmonar pr-operatrio em indivduos com

afeces esofgicas / Taciana Freitas Agrelli. -- 2008. 75f. : fig.; tab.; graf.; + anexos

Dissertao (Mestrado em Patologia) Universidade Federal do

Tringulo Mineiro, Uberaba, MG, 2008.

Orientador: Prof. Dr. Eduardo Crema.

1. Exerccios respiratrios. 2. Fisioterapia. 3. Megaesfago. 4.

procedimentos cirrgicos.

I. Crema, Eduardo. II. Universidade Federal do Tringulo Mineiro.

III. Ttulo.

CDU 615.8

iii

A Deus, que a cada amanhecer renovou-me as foras e o nimo,

sustentando-me com seu amor e fazendo-me seguir em frente

confiante em sua invisvel presena.

iv

Agradecimentos

Este trabalho fruto da cooperao e dedicao de vrias pessoas. Seria impossvel

registrar aqui o nome de todos aos que devo o mais profundo agradecimento.

v

Aos meus pais Jackson e Elizabeth

A vocs, que me deram a vida e me ensinaram a viv-la com dignidade. A

vocs que iluminaram os caminhos obscuros com afeto e dedicao para que eu os

trilha-se sem medo e cheia de esperana, no bastaria um muito obrigado.

vi

A minha irm Daniela

Por ter sido meu apoio nas horas de luta e amiga no riso e nas lgrimas.

Impossvel expressar o seu valor em minha vida e agradecer por seu essencial papel

nesta almejada conquista.

vii

Ao meu orientador Eduardo Crema

Por fazer nascer em meus olhos o brilho do amor pesquisa. Por, com sua

indescritvel sabedoria, ter-me feito crescer como pessoa e como profissional. Por sua

dedicao, seu empenho, sua compreenso e seu apoio, sem os quais eu no poderia ter

prosseguido.

viii

A amiga Rachel

Anjo

Anjo... amor em forma de pessoa

Ser humano especial

Pedi a Deus proteo e ele me mandou um anjo especial em forma de gente

Anjo em forma de corao, em forma de amizade, em forma de carinho.

Anjo...

ix

- A toda minha famlia, em especial minha sobrinha Maria Eduarda, um presente

em minha vida.

- Aos professores da Ps-graduao, que foram mestres na arte de ensinar,

transmitindo seus conhecimentos e experincias com grandeza.

- Aos residentes da CAD: Renato Sousa Costa, Croider Franco Lacerda e em

especial ao residente Hrlon Escorsi Valrio, pela inteligncia, apoio e por ter acreditado

nessa pesquisa.

- Ao professor Dr. Virmondes Rodrigues Junior, a professora Dra. Maria Helena de

Castro Silva, a fisioterapeuta lida Mara Carneiro da Silva e a nutricionista Ana Lcia

Lopes Moreira de Almeida, pela imprescindvel ajuda no desenvolvimento deste trabalho.

- Aos funcionrios da UFTM: Jlio Csar Machado Rossi, Izildinha das Graas

Fachinelli e Sandro Rogrio dos Santos, obrigada pela ateno e compreenso dedicada.

Sem a colaborao de vocs no seria possvel a realizao deste trabalho.

- As amigas Melanie Mahler, Luciana Machado, Jacqueline Souza e Camila

Cavellani, me faltam palavras para agradecer pessoas especiais como vocs. Meu sincero

carinho e gratido.

- E a todos aqueles que de forma direta ou indireta contriburam para a realizao

deste trabalho.

Muito Obrigada!

x

O presente trabalho foi realizado com os recursos financeiros da Universidade

Federal do Tringulo Mineiro (UFTM), do Conselho Nacional de Desenvolvimento

Cientifico e Tecnolgico (CNPq), da Fundao de Ensino e Pesquisa de Uberaba

(FUNEPU), da Fundao de Amparo pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG).

xi

SUMRIO

Lista de figuras ........................................................................................................................ xiii

Lista de tabelas ........................................................................................................................ xv

Lista de abreviaturas e siglas ................................................................................................. xvi

Resumo ..................................................................................................................................... xviii

Abstract .................................................................................................................................... xx

Introduo ............................................................................................................................... 22

1. Megaesfago ................................................................................................................. 22

2. Tratamento cirrgico ..................................................................................................... 24

3. Alteraes respiratrias e complicaes pulmonares ps-operatrias .......................... 27

4. Fisioterapia .................................................................................................................... 33

4.1. Avaliao pr-operatria ........................................................................................ 33

4.2. Musculatura respiratria ........................................................................................ 35

4.3. Preparo pulmonar pr-operatrio ........................................................................... 38

Hiptese .................................................................................................................................... 43

Objetivos gerais e especficos ................................................................................................. 44

Casustica e mtodos ............................................................................................................... 45

1. Amostra ......................................................................................................................... 45

2. Critrios de incluso ..................................................................................................... 46

3. Critrios de excluso ..................................................................................................... 46

4. Tcnica cirrgica ........................................................................................................... 47

4.1. Esofagectomia com esfago-gastroplastia ............................................................. 47

4.2. Faringocologastroplastia ........................................................................................ 47

5. Avaliao pulmonar pr-operatria .............................................................................. 47

5.1. Espirometria ........................................................................................................... 48

xii

5.2. Avaliao fisioteraputica ...................................................................................... 50

5.2.1 Ficha de avaliao .................................................................................... 50

5.2.2 Avaliao da fora muscular respiratria ................................................. 51

5.2.3 Avaliao do pico de fluxo expiratrio .................................................... 53

5.3 Radiografia de trax ................................................................................................ 53

6. Complicaes clnicas pulmonares ............................................................................... 53

7. Preparo pulmonar pr-operatrio .................................................................................. 54

8. Anlise estatstica ......................................................................................................... 55

9. Aspectos ticos ............................................................................................................. 56

10. Normas para confeco do manuscrito ......................................................................... 56

Resultados ................................................................................................................................ 57

1. Caracterizao do estudo .............................................................................................. 57

2. Tempo de internao ..................................................................................................... 59

3. Complicaes pulmonares ps-operatrias .................................................................. 62

4. Avaliao fisioteraputica ............................................................................................. 63

4.1. Presso inspiratria mxima .................................................................................. 63

4.2. Presso expiratria mxima ................................................................................... 66

5. Testes espiromtricos .................................................................................................... 68

5.1. Volume expiratrio forado no primeiro segundo ................................................. 68

5.2. Capacidade vital forada ........................................................................................ 69

5.3. Volume expiratrio forado no primeiro segundo/Capacidade vital forada ........ 70

Discusso .................................................................................................................................. 72

Concluso ................................................................................................................................. 78

Referncias .............................................................................................................................. 79

Anexos ...................................................................................................................................... 89

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Espirmetro ........................................................................................................ 50

Figura 2. Manovacumetro ................................................................................................ 52

Figura 3. Peak-Flow .......................................................................................................... 52

Figura 4. Threshold ............................................................................................................ 55

Figura 5. Fluxograma da distribuio dos pacientes no estudo ......................................... 57

Figura 6. O grfico apresenta a mediana do perodo de internao hospitalar pr e ps-

operatrio dos indivduos que receberam o preparo pulmonar no ambulatrio ou

internados .......................................................................................................... 61

Figura 7. O grfico apresenta a mediana do perodo de permanncia no CTI e/ou em

ventilao mecnica, dos pacientes que receberam o preparo pulmonar no

ambulatrio ou internados ................................................................................ 62

Figura 8. Expresso grfica do nmero de pacientes quanto presena, ou no, de

complicaes pulmonares ps-operatrias ....................................................... 63

xiv

Figura 9. O grfico apresenta os valores mdios da Presso inspiratria mxima (Pimx)

no momento da avaliao inicial e semanalmente, aps o treinamento muscular

respiratrio (TMR) ............................................................................................ 64

Figura 10. Expresso grfica do percentual de pacientes quanto ao valor de Pimx dentro

da normalidade, antes e aps o TMR ................................................................ 65

Figura 11. O grfico apresenta os valores mdios da Presso expiratria mxima (Pemx)

no momento da avaliao inicial e semanalmente, aps o TMR ...................... 67

Figura 12. O grfico apresenta os valores mdios do pico de fluxo expiratrio no momento

da avaliao inicial e semanalmente, aps o TMR ........................................... 68

Figura 13. O grfico apresenta os valores mdios do volume expiratrio forado no

primeiro segundo (VEF1) antes e aps o TMR ................................................. 69

Figura 14. O grfico apresenta os valores mdios da capacidade vital forada (CVF) antes

e aps o TMR .................................................................................................. 69

Figura 15. O grfico apresenta os valores mdios da relao entre a capacidade vital

forada e o volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1/CVF) antes

e aps o TMR .................................................................................................... 70

xv

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Distribuio dos pacientes quanto ao gnero e idade ........................................ 58

Tabela 2. Distribuio dos pacientes quanto ao diagnstico ............................................. 59

Tabela 3. Perodo de internao pr-operatrio (mdia de dias). Comparao entre os

pacientes que receberam o preparo pulmonar ambulatorial com aqueles que

receberam o preparo pulmonar internados ........................................................ 60

Tabela 4. Perodo de internao ps-operatrio (mdia de dias).Comparao entre os

pacientes que receberam o preparo pulmonar ambulatorial com aqueles que

receberam o preparo pulmonar internados ....................................................... 60

Tabela 5. Distribuio dos pacientes quanto presena, ou no, de CPPO ...................... 63

Tabela 6. Valores mdios da Presso inspiratria mxima (Pimx), em todos os momentos

estudados ........................................................................................................... 64

Tabela 7. Valores mdios da Presso inspiratria mxima (Pimx), aps o TMR, em

relao ao sexo dos pacientes estudados ........................................................... 65

Tabela 8. Valores mdios da Presso expiratria mxima (Pemx), em todos os momentos

estudados ........................................................................................................... 66

Tabela 9. Valores mdios do pico de fluxo expiratrio, em todos os momentos estudados

......................................................................................................................... 67

Tabela 10. Valores das presses respiratrias mximas (mdia 1 desvio padro) em

indivduos normais. Resultados de diferentes estudos...................................... 77

xvi

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABNT: Associao Brasileira de Normas Tcnicas

CAD: Cirurgia do Aparelho Digestivo

CEP/UFTM: Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Tringulo

Mineiro

cmH2O: Centmetros de gua

CO2: Dixido de carbono

CPPO: Complicaes pulmonares ps-operatrias

CPT: Capacidade pulmonar total

CRF: Capacidade residual funcional

CTI: Centro de terapia intensiva

CV: Capacidade vital

CVF: Capacidade vital forada

CVF/VEF1: Relao entre a capacidade vital forada e o volume expiratrio forado

no primeiro segundo

DPOC: Doena pulmonar obstrutiva crnica

FC: Freqncia cardaca

FEF: Fluxo expiratrio forado

FR: Freqncia respiratria

HE: Hospital escola

MmHg: Milmetro de mercrio

PA: Presso arterial

Pimx: Presso inspiratria mxima

Pemx: Presso expiratria mxima

xvii

PFE/Peak-flow: Pico de fluxo expiratrio

TMR: Treinamento muscular respiratrio

UFTM: Universidade Federal do Triangulo Mineiro

VEF1: Volume expiratrio forado no primeiro segundo

VR: Volume residual

VRI: Volume de reserva inspiratrio

VRE: Volume de reserva expiratrio

VVM: Ventilao voluntria mxima

xviii

RESUMO

O procedimento cirrgico interfere nas funes pulmonares levando ao aparecimento de

disfunes no sistema respiratrio que so importantes causas de morbi-mortalidade. So

observadas alteraes fisiopatolgicas respiratrias no ps-operatrio de indivduos

portadores ou no de doenas pulmonares. Essas alteraes podem ser responsveis pelo

aparecimento de complicaes pulmonares ps-operatrias e consequentemente ao

aumento no perodo de internao hospitalar. O objetivo desse trabalho foi avaliar a

eficcia do preparo pulmonar ambulatorial no perodo pr-operatrio por meio de um

Treinamento Muscular Respiratrio (TMR) em indivduos portadores de afeces benignas

do esfago. Para avaliar a eficcia do preparo pulmonar foram analisados dezessete

pacientes (12 do sexo masculino e cinco do sexo feminino) com afeces do esfago.

Desses 17, quatorze pacientes apresentavam diagnstico de megaesfago avanado e trs,

diagnstico de estenose castica. Todos os pacientes receberam avaliao inicial que

constava de: teste de funo pulmonar (espirometria), avaliao da fora muscular

inspiratria (Pimx) e expiratria (Pemx), avaliao da obstruo das vias areas, por

meio do Peak-flow e radiografia de trax. Aps a avaliao iniciou-se o TMR, realizado no

ambulatrio, com sesses de trs series de dez repeties dirias, durante um perodo de 4

semanas. Foram utilizados os testes no-paramtricos e T de Student conforme a

distribuio da variveis de Kolmogorov e Bartlett para a anlise de normalidade e

homogeneidade, respectivamente. O nvel de significncia adotado foi de p=0,005. Notou-

se diminuio significativa no perodo de internao pr e ps-operatrio dos pacientes

estudados. Foi verificado aumento significativo nos valores de Pimx, Pemx e Peak-flow,

quando comparado os valores iniciais com os valores aps o TMR. O mesmo no ocorreu

em relao aos valores de CVF, VEF1 e PEF. O presente estudo concluiu que o TMR

xix

realizado ambulatorialmente foi eficaz no aumento da fora dos msculos inspiratrios e

expiratrios e reduziu o tempo de internao hospitalar.

Palavras-chave: Exerccios respiratrios, fisioterapia, megaesfago, procedimentos

cirrgicos.

xx

ABSTRACT

Surgical procedures interferes the pulmonary functions leading the emergence of

respiratory dysfunctions which are important causes of morbidity and mortality.

Respiratory pathophysiological changes are observed in the postoperative period of

individuals with or with no pulmonary diseases. These changes may be responsible for the

occurrence of postoperative pulmonary complications and thus an increase of the

hospitalization period. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of outpatient

pulmonary preparation in the preoperative period through a Muscular Respiratory Training

(TMR) in individuals with benign diseases of the esophagus. To evaluate the effectiveness

of pulmonary preparation were analyzed seventeen patients (12 males and 5 females) with

disorders of the esophagus. Of these 17, fourteen patients had a diagnosis of advanced

megaesophagus and three diagnosis of caustic stenosis. All patients received initial

assessment that consisted of: Pulmonary function test (spirometry), evaluation of

inspiratory (PImax) and expiratory (PEmax) muscle force, evaluation of airway obstruction

through the Peak-flow and chest X-ray.

After the evaluation, TMR was started up and performed at the clinic, with sessions of

three sets of ten repetitions daily for a period of 4 weeks. Non-parametric test and T

Students test was used in accordance to the distribution of the variables of Kolmogorov

and Bartlett for the analysis of normality and homogeneity, respectively. The significance

level was p = 0005. A significant decrease in the preoperative and postoperative

hospitalization period was observed in the studied patients. Was verified a significant

increase of the PImax, PEmax and Peak-flow values after the TMR, when compared to the

initial values. The same did not happen in relation to the values of FVC, FEV1 and PEF.

This study concluded that the TMR done outpatient was effective in increasing the strength

of the inspiratory and expiratory muscles and reduced the hospitalization time.

xxi

Keywords: Breathing exercises, physiotherapy, megaesophageal, surgical procedures .

Introduo 22

1. Megaesfago

O megaesfago caracteriza-se por ser uma esofagopatia que cursa com

alteraes anatmicas e funcionais do esfago. No Brasil, a incidncia de megaesfago

alta, pois est associada doena de Chagas e constitui-se a manifestao digestiva mais

comum da doena. Estima-se que 5% a 8% dos portadores de doena de Chagas evoluam

com megaesfago (Fernandes et al., 2004).

O megaesfago seja de origem idioptica ou chagsica, caracterizase pela

ausncia ou diminuio acentuada dos plexos mioentricos da parede esofgica. Essa

caracterstica ocasiona incoordenao das contraes do corpo esofgico (aperistalse) e

abertura ausente, incoordenada ou incompleta do esfncter inferior do esfago (acalsia).

Isso resulta em estase esofgica, dilatao progressiva do rgo e diminuio da sua

capacidade de contrao (Valezi et al., 2004). O termo acalasia tambm tem sido usado por

muitos autores como sinnimo de megaesfago.

O sintoma mais freqente da esofagopatia a disfagia progressiva, seguida

pela regurgitao, pirose e dor torcica. Ao exame radiolgico encontrada reteno do

meio de contraste no esfago, incoordenao e retardo no trnsito, afilamento regular da

transio esofagogstrica e esfago dilatado (Dantas, 2003).

Segundo Koeberle, (1955) as alteraes motoras do megaesfago surgem

quando 50% das estruturas neurais so afetadas. E, para ocorrer dilatao do esfago

necessrio haver pelo menos 90% dos neurnios destrudos.

Koeberle revelou tambm que o parasitismo das camadas musculares do

esfago ocasiona reao inflamatria, que determina leses irreversveis nas clulas

nervosas dos plexos mioentricos com acentuada reduo de seu nmero. Essas alteraes

foram consideradas patogneumnicas do megaesfago chagsico. Tal destruio ocorre

Introduo 23

predominantemente na fase aguda da doena, porm os sintomas iniciam-se anos aps a

infestao parasitria.

A destruio do plexo mioentrico do esfago na doena de chagas e na

acalsia idioptica, tem como conseqncia alteraes na amplitude das contraes. Dantas

em 2000, ao analisar a hipocontratilidade do esfago nestas duas doenas, verificou que os

pacientes com doena de chagas e pacientes com acalsia tm maior nmero de contraes

com baixa amplitude do que pessoas normais. Os pacientes com doena de chagas e

comprometimento radiolgico do esfago tm mais degluties seguidas de

hipocontratilidade do que aqueles sem comprometimento radiolgico. Os pacientes com

acalsia no foram diferentes dos indivduos portadores da doena de Chagas.

No Brasil, o megaesfago idioptico tem sido diagnosticado em pequeno

nmero de pacientes. De Paula (1995), relatou que a etiologia chagsica foi confirmada em

90% da casustica e somente 10% referiam-se idioptica. Crema em 2005 observou trinta

esofagectomias realizadas para o tratamento do megaesfago avanado, em que quatro

(13,3%) eram idiopticas.

Nos portadores de megaesfago avanado verifica-se estase alimentar crnica

devido ao obstculo funcional conseqente a acalsia da crdia, o que, somado a

desnutrio presente na maioria destes pacientes, favorece a proliferao bacteriana na luz

do esfago (Crema et al., 2002).

As principais complicaes do megaesfago so: desnutrio, pneumonia e

carcinoma de esfago.

A perda de peso relacionada ao agravamento da disfagia progressiva e leva

ao emagrecimento de em mdia 80% dos pacientes (Domene, 1996). Nas fases avanadas

da doena, os pacientes podem chegar caquexia, o que aumenta de maneira significativa

Introduo 24

o risco operatrio. Alguns pacientes, entretanto, conseguem com a adaptao alimentar

manter razovel estado nutricional.

Indivduos portadores de megaesfago com estase esofgica apresentam risco

elevado de desenvolverem pneumonia de repetio, devido possibilidade de

broncoaspirao. Esse fato ocorre com mais freqncia quanto mais avanada for a

esofagopatia. Nessas ocasies pode instalar-se a pneumonia aspirativa (Ranzani et al.,

2004).

Nas formas avanadas da doena, o esfago transforma-se em uma bolsa

inerte, quase sempre com estase em seu interior e com conseqentes alteraes crnicas da

parede. Nesse estagio, os pacientes podem apresentar displasia e/ou neoplasia em taxa de

at 140 vezes maior que a populao geral (Crema, 2005). O megaesfago chagsico ou

idioptico considerado condio clnica que predispe ao carcinoma epidermide, sendo

a afeco mais importante associada ao megaesfago. A instalao desta complicao se

faz, em geral, 10 anos aps o incio dos sintomas, e sua prevalncia de aproximadamente

3% a 5% de todos os portadores de esofagopatia (Sakai et al., 2004).

Com base nessas consideraes e com os maus resultados apresentados com o

tratamento conservador, o tratamento cirrgico mantm posio de destaque, pois

constitui-se quase exclusivamente na nica teraputica a ser empregada nos casos

avanados da doena (Mendelssonh et al., 1984).

2. Tratamento cirrgico

Dos vrios procedimentos teraputicos preconizados para o tratamento do

megaesfago, a interveno cirrgica representa a melhor forma de tratamento por

proporcionar alvio dos sintomas e melhora do estado nutricional (Aquino et al., 2007).

Introduo 25

O tratamento cirrgico na forma avanada da doena apresenta resultados

insatisfatrios com o emprego de qualquer tcnica sobre a juno esfago-gstrica. Desse

modo, a esofagectomia subtotal com a retirada dessa bolsa inerte, repleta de lquido de

estase rico em enterobactrias e com importantes alteraes mucosas, constitui-se uma

tcnica segura que traz excelentes resultados ps-operatrios (Crema, 2005).

No entanto, a esofagectomia considerada uma cirurgia de grande porte com

morbidade e mortalidade no-desprezveis. A morbidade da esofagectomia de cerca de

35% em decorrncia principalmente, de complicaes pleuropulmonares, da anastomose e

de complicaes relacionadas ao rgo transposto. As complicaes pleuropulmonares so

as mais freqentes, cerca de 30% dos casos, geralmente de manifestao precoce variam

desde atelectasias a derrame pleural e/ou pneumonia (Fernandes et al., 2004; Crema,

2005).

A mortalidade da esofagectomia pode chegar at prximo de 10%, porm a

maior parte dos servios tem taxa inferior a 5%. Ocorre, principalmente, por complicaes

pleuropulmonares (Fernandes et al., 2004).

A prtica cirrgica por via laparoscpica, com a possibilidade de executar

operaes com resultados semelhantes queles observados nos procedimentos cirrgicos

convencionais, proporcionou significativo avano para o tratamento operatrio do

megaesfago (Fernandes et al., 2004).

Muitos estudos comparam as tcnicas cirrgicas realizadas por via

laparoscpica ou aberta, e observaram que a cirurgia laparoscpica apresenta menor tempo

cirrgico, menor trauma e menos disfunes respiratrias, por esses motivos esta cirurgia

a opo preferencialmente utilizada (Joris et al., 1992; Cunningham e Sorin, 1993; Crema,

1995; Chiavegato et al., 2000; Chaves e Massa, 1995).

Introduo 26

Comparada a laparotomia, a cirurgia laparoscpica constitui-se num

procedimento que combina benefcios e vantagens tais como menor tempo hospitalar,

retorno mais rpido s atividades normais e reduo da dor (Cunningham e Sorin, 1993).

A interveno cirrgica por via laparoscpica compreende uma gama de

operaes modernas denominadas "minimamente invasivas". A diminuio da dor ps-

operatria proporcionou um impacto humanstico, a diminuio da permanncia hospitalar

e o retorno precoce s atividades do trabalho deram o impacto socioeconmico. As

cicatrizes mnimas favoreceram os aspectos estticos (Normando et al., 2006).

Entretanto, apesar de oferecer vantagens sobre a cirurgia aberta, no exclui

totalmente as complicaes pulmonares ps-operatrias, principalmente devido

necessidade de realizao do pneumoperitneo.

O pneumoperitneo condio indispensvel para a visualizao do contedo

abdominal, consiste na insuflao de gs carbnico na cavidade abdominal a uma presso

de 10 a 15 mmHg. A insuflao da cavidade peritoneal resulta em alteraes funcionais no

sistema cardiorrespiratrio, especialmente devido ao aumento da presso intra-abdominal

(Botter et al., 2005).

O aumento da presso intra-abdominal produz efeitos mecnicos sobre o

abdmen e o trax com alteraes cardiovasculares e ventilatrias. O pneumoperitneo

provoca o desvio do diafragma no sentido ceflico, com isso, aumenta a presso intra-

torcica, restringe a expansibilidade pulmonar e diminui aproximadamente 50% da

complacncia do pulmo. Alm das alteraes relacionadas ao efeito mecnico, o

pneumoperitneo tambm leva ao aumento da absoro de CO2 (Carraretto et al., 2005;

Normando et al., 2006; Hazebroek et al., 2002).

Introduo 27

3. Alteraes respiratrias e complicaes pulmonares ps-operatrias

O sistema respiratrio invariavelmente afetado durante e aps a cirurgia

abdominal alta (Celli, 1993; Rossi e Bromberg, 2005; Ford et al., 1983; Weiner et al.,

1998). O evento anestsico-cirrgico costuma refletir-se na funo pulmonar, impondo

alteraes fisiopatolgicas mesmo em indivduos hgidos. Porm, os mecanismos

fisiolgicos responsveis por tais alteraes no esto plenamente estabelecidos (Pinheiro,

Barreto e Gottschall, 1994).

A integridade das musculaturas torcica e abdominal importante para a

manuteno da normalidade da dinmica respiratria. O comprometimento dessa dinmica

pela interveno abdominal ocorrida no ato cirrgico, pode ocasionar restrio respiratria

(Chaves e Massa, 1995).

Acredita-se que a principal causa de prejuzos respiratrios ps-operatrios

esteja relacionada direta ou indiretamente a fraqueza do diafragma e disfunes na

mecnica muscular respiratria. Tais prejuzos so decorrentes da hemiparalisia

diafragmtica secundria a leso do nervo frnico ou da prpria inciso da parede

abdominal, torcica e/ou diafragmtica com conseqente perda da integridade muscular

(Ford et al., 1983; Paisani, Chiavegato e Faresin, 2005).

Pacientes com paralisia unilateral diafragmtica apresentam reduo da presso

inspiratria mxima em torno de 60%. Alm disso, ocorre decrscimo nos volumes

pulmonares dos pacientes com paralisia diafragmtica unilateral ou bilateral. Entretanto

alguns pacientes apresentam valores normais ou prximos dos normais (Laghi e Tobin,

2003). As alteraes na funo pulmonar e no padro respiratrio, aps a cirurgia

abdominal alta, so similares aquelas descritas em pacientes com doena neurolgica

grave, visto a ocorrncia de paralisia diafragmtica nesses pacientes (Ford et al., 1983).

Introduo 28

Observa-se, aps procedimento cirrgico alteraes nos volumes e capacidades

pulmonares. Dentre essas alteraes, cita-se: decrscimo na capacidade residual funcional

(CRF), no volume de reserva inspiratrio (VRI) e expiratrio (VRE), na capacidade vital

(CV) e no fluxo expiratrio forado (FEF), provavelmente mediado pela reduo na

atividade diafragmtica (Celli, Rodriguez e Snider, 1984).

Devido reduo da CRF, muitos pacientes respiram um volume menor de ar,

diminuindo a capacidade pulmonar e ventilando pobremente alguns alvolos, resultando

em hipoxemia (Ford et al., 1983). A causa mais freqente de hipoxemia, em casos de

cirurgia abdominal e/ou torcica, a hipoventilao das bases pulmonares, devido a

reduo da CRF e diminuio da expansibilidade pulmonar (Lima, 1980). Ocorre reduo

em torno de 70% da CRF comparada aos valores pr-operatrios (Williams-Russo, 1992).

A reduo da CRF est associada com o desenvolvimento de atelectasia intra-operatria

(Cunningham e Brull, 1993; Hayhurst, 1993; Williams-Russo, 1992).

Em pacientes submetidos colecistectomia, observou-se reduo do VEF1,

capacidade vital forada (CVF) e dos FEF nos trs primeiros dias de ps-operatrio em

ambos os grupos (laparotomia ou laparoscopia) quando comparados com os valores pr-

operatrios. Contudo em pacientes submetidos a cirurgia aberta, observou-se significncia

estatstica do VEF1 no primeiro, segundo e terceiro dia ps-operatrio e da CVF somente

no primeiro dia ps-operatrio (Crema e Santana, 1995).

A dor, considerada importante determinante de disfunes pulmonares ps-

operatrias, menor nas cirurgias laparoscpicas (Rademarker, 1992). Observam-se

mudanas no padro ventilatrio de abdominal para torcico devido a dor ps-operatria e

disfuno diafragmtica (Silva, Guedes e Ribeiro, 2003).

Introduo 29

O declneo na funo pulmonar observado aps a cirurgia abdominal pode ser

responsvel pelo aparecimento de complicaes pulmonares ps-operatrias (CPPO) (Hall

et al., 1996; Celli, 1993; Joris et al., 1992; Weiner et al., 1998).

As CPPO so alteraes clinicamente significantes da funo pulmonar

observadas no perodo ps-operatrio nas cirurgias abdominal e torcica. Essas alteraes

so causas importantes de morbidade e mortalidade, aps um procedimento cirrgico

(Bellinetti e Thomson, 2006). O mecanismo dessas complicaes est associado s

disfunes diafragmticas, ao decrscimo na complacncia pulmonar, ao prejuzo no

clearence mucociliar e s alteraes no padro respiratrio (Parreira et al., 2005).

A incidncia de complicaes pulmonares aps cirurgia abdominal, varia muito

na literatura (4,7 a 88%), conforme o critrio utilizado para definir essas complicaes

(Hall et al., 1991; Lawrence, Page e Harris, 1989; Morran e Finlay, 1983; Faresin, 2005;

Jung et al., 1980; Overend et al., 2001). Pereira (2000) refere que pacientes com sndrome

pulmonar obstrutiva apresentam ps-operatrio de cirurgia abdominal alta mais conturbado

e indivduos com pneumopatias apresentam maior risco de CPPO (37%) do que indivduos

normais (6%).

As CPPO podem ser responsveis por maior tempo de ventilao mecnica,

com dificuldade de desmame e consequentemente, hospitalizao prolongada (Elias et al.,

2000).

As cirurgias torcicas e do aparelho digestivo, apresentam mais complicaes

quando comparadas s cirurgias perifricas, atingindo indivduos saudveis e, em maior

proporo queles portadores de fatores de risco.

Diversos estudos relatam fatores de risco pr-operatrios que podem aumentar

a incidncia de CPPO. Consideram-se fatores pr-operatrios aqueles relacionados s

condies clnicas do paciente. Dentre eles: presena de doenas prvias (cardiopatias,

Introduo 30

pneumopatias, diabetes, hipertenso arterial sistmica), cirurgias prvias (operaes sobre

a transio esfago-gstrica), histria de tabagismo, pacientes idosos e pacientes com

deficincia protico-calrica (Celli, Rodriguez e Snider, 1984; Hall et al., 1996; Condie,

Hack e Ross, 1993; Morran e Finlay, 1983; Lima, 1980; Vodinh Bonnet, 1988; Christensen

et al., 1991). A associao da obesidade s CPPO ainda motivo de controvrsias. Recente

artigo de reviso no credenciou a obesidade como fator de risco para gnese de CPPO

(Rossi e Bromberg, 2005).

A ocorrncia de CPPO no depende somente das condies prvias do

paciente, depende tambm de circunstncias inerentes ao prprio procedimento anestsico-

cirrgico, como o local e o tamanho da inciso cirrgica, a durao da cirurgia e o tipo de

anestesia utilizada (Pinheiro, Barreto e Gottschall, 1994).

O local e a extenso da inciso abdominal tm relao direta com a disfuno

pulmonar ps-operatria, quanto maior a extenso da inciso abdominal mais

freqentemente ocorre problemas pulmonares. Notou-se, ainda, que as incises no andar

superior do abdome e, principalmente, as longitudinais esto associadas a maior prejuzo

pulmonar (Cunningham e Brull, 1993). O local e o tipo de inciso cirrgica esto

relacionados a queda da capacidade vital (CV) e de outros volumes pulmonares (Chaves e

Massa, 1995). Tm sido verificadas taxas de complicaes ps-operatrias de 40 a 70% em

pacientes submetidos inciso na parede abdominal acima da cicatriz umbilical (Faresin,

2005).

Tambm tem sido notada correlao entre a durao da cirurgia e a incidncia

de complicaes pulmonares. Tais complicaes so mais comuns nos procedimentos com

durao acima de 210 minutos (Faresin, 2005).

A anestesia modifica a forma, o volume e os movimentos torcicos. Essas

modificaes se somam as encontradas na prpria interveno cirrgica e acarretam

Introduo 31

alteraes da distribuio do ar inspirado, ou seja, alteraes ventilatrias. Por no serem

acompanhadas de reajustes proporcionais da perfuso acabam modificando, tambm, as

trocas gasosas (Chaves e Massa, 1995). A anestesia geral endovenosa e/ou inalatria leva

reduo da capacidade residual funcional (CRF) em torno de 16%. Esse percentual

suficiente para a formao de atelectasias, provavelmente devido ao relaxamento do

diafragma com seu deslocamento ceflico (Faresin, 2005).

Alm disso, a anestesia geral diminui a frao inspirada de oxignio, e resulta,

frequentemente, em reduo da oxigenao do sangue (Rothen e Sporre, 1995).

Embora alguns dos fatores de risco relacionados ao paciente ou ao

procedimento no sejam modificveis, til identific-los para que a equipe, com o

objetivo de prevenir as complicaes respiratrias ps-operatrias e o bito, intensifique a

ateno em relao aos pacientes de maior risco (Bellinetti e Thomson, 2006).

A incidncia de complicaes respiratrias mais elevada nas primeiras horas

do perodo ps-operatrio. A atelectasia a complicao mais freqente, observada neste

perodo, nas cirurgias que envolvam o andar superior do abdome ou na cirurgia

laparoscpica (Auler Jnior et al., 2000).

A ocorrncia de atelectasias predominantemente nas bases pulmonares est

associada a alteraes no movimento do diafragma, esta hipocontratilidade diafragmtica

decorrente do ato cirrgico em si ou do pneumoperitneo (Van de Leur et al., 2003; Hall et

al., 1996; Celli, 1993; Weiner et al., 1998). A atelectasia nas bases pulmonares, resulta em

colapso da ventilao alveolar nas reas dependentes do pulmo, com alteraes na

ventilao-perfuso ou shunt pulmonar e, consequentemente hipoxemia (Chiavegato et al.,

2000).

Introduo 32

O pico da disfuno diafragmtica ps-operatrio, ocorre no perodo entre 2 e

8 horas aps a cirurgia, retornando aos valores pr-operatrios entre 7 e 10 dias (Bellinetti

e Thomson, 2006).

A atelectasia basal favorecida pela modificao do padro ventilatrio

abdominal para um padro ventilatrio torcico, aps a manipulao da cavidade

abdominal. Isso leva a uma ventilao predominante no pice pulmonar, em reas de baixa

relao ventilao-perfuso.

Em ordem decrescente, a pneumonia ocorre habitualmente aps o segundo dia

ps-operatrio e decorre, principalmente, da diminuio na defesa pulmonar. Tal

diminuio se deve reduo na habilidade em expectorar secreo, conseqncia de uma

tosse ineficaz e da reduo do movimento mucociliar que ocorre aps o uso de alguns

agentes anestsicos, sendo agravada pela respirao superficial e imobilizao no leito. O

aparecimento de infeces nas vias areas e no parnquima pulmonar responsvel pela

maior taxa de morbidade e mortalidade.

Admite-se que os avanos nas tcnicas de diagnstico, de anestesia, de cirurgia

e o conhecimento mais aprimorado sobre os fatores de risco diminuem a incidncia de

complicaes ps-operatrias (Pinheiro, Barreto e Gottschall, 1994). A seleo mais

criteriosa dos pacientes, realizada pela identificao de anormalidades no pr-operatrio, e

os cuidados direcionados s condies dos pacientes podem reduzir as complicaes

pulmonares ps-operatrias (Lawrence, Page e Harris, 1989).

Alm disso, vrios autores referem que a fisioterapia respiratria pode ser

benfica na preveno de CPPO (Celli, Rodriguez e Snider, 1984; Hall et al., 1996;

Paisani, Chiavegato e Faresin, 2005; Hallbk et al., 1984; Minschaert et al., 1982; Junj,

1980; Morran e Finlay, 1983; Matte e Jacquet, 2000; Valado et al., 1994).

Introduo 33

4. Fisioterapia

4.1 Avaliao pr-operatria

A avaliao clnica do portador de megaesfago de grande importncia, pois

se tratam de indivduos normalmente desnutridos, que podem apresentar cardiopatia

chagsica e complicaes pulmonares da doena. Alia-se a esse quadro a possibilidade de

serem submetidos cirurgia de grande porte, como a esofagectomia (Fernandes et al.,

2004).

A avaliao pr-operatria das condies clnicas e da funo pulmonar,

permite definir fatores de risco e identificar pacientes com risco aumentado de

complicaes trans e ps-operatrias. Isso possibilita instituir as medidas que atenuem, ou

inclusive, evitem tais complicaes (Pinheiro, Barreto e Gottschall, 1994).

Dentre as avaliaes pr-operatrias cita-se a avaliao pulmonar e

fisioteraputica. A avaliao da funo pulmonar (espirometria) tem o objetivo de

quantificar e qualificar as medidas dos volumes, capacidades pulmonares e fluxos

respiratrios. Essa avaliao til para diagnosticar algumas doenas respiratrias ou

identificar as disfunes pulmonares, em pacientes assintomticos. A espirometria fornece

medidas de capacidade vital (CV), capacidade vital forada (CVF), volume expiratrio

forado no primeiro segundo (VEF1), de fluxo expiratrio forado (FEF), de pico mximo

de fluxo expiratrio (PEF) e da relao entre a capacidade vital forada e o volume

expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1/CVF).

Atualmente a espirometria pode ser usada para prever o risco de complicaes

no perodo ps-operatrio. Considera-se com risco moderado quele paciente com medida

de CVF e ventilao voluntria mxima (VVM) menor que 50% do volume previsto para o

Introduo 34

paciente avaliado, volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) menor que 2L,

VEF1/CVF menor que 70% e volume residual (VR) e capacidade pulmonar total (CPT)

maior que 50% do previsto (Auler Jnior et al., 2000).

A avaliao fisioteraputica consiste em anamnese, inspeo torcica esttica e

dinmica, teste de fora muscular respiratria, alm das medidas do pico de fluxo

expiratrio (PEF). O PEF detecta o grau de obstruo das vias areas e, indiretamente, a

fora muscular expiratria. O PEF calculado de acordo com o sexo, a idade e a altura do

paciente.

A fora da musculatura respiratria definida como a presso mxima ou

mnima desenvolvida dentro do sistema respiratrio a um especfico volume pulmonar. As

presses geradas no sistema respiratrio dependem das foras geradas durante a contrao

muscular e das propriedades elsticas do pulmo e parede torcica A fora contrtil dos

msculos respiratrios normalmente avaliada por medidas de presses que esses

msculos geram durante contraes voluntrias (Irwin e Tecklin, 1994).

A tcnica utilizada para avaliar a fora muscular respiratria baseia-se na

medida da presso inspiratria mxima (Pimx) e presso expiratria mxima (Pemx).

Utiliza-se o manovacumetro para mensurar a fora muscular respiratria.

As medidas de Pimx e Pemx so consideradas manobras estticas, ou seja,

com fluxo igual a zero, em que a presso na boca vai ser a mesma da presso alveolar. As

presses inspiratrias so maiores em volumes prximos do volume residual (VR) e as

presses expiratrias maiores em volumes prximos da capacidade pulmonar total (CPT).

Nos volumes prximos dos extremos da capacidade vital as variaes das presses

mximas so menores, em conseqncia das pequenas variaes no volume gasoso

pulmonar, aumentando assim a reprodutibilidade dos resultados (Camelo Jr., Filho e

Mano, 1985).

Introduo 35

A medida das presses mximas geradas durante esforo de inspirao e

expirao um procedimento efetivo para a avaliao funcional dos msculos

respiratrios, pois permite identificar e quantificar a progresso da fraqueza desses

msculos (Camelo Jr., Filho e Mano, 1985). Em acrscimo, so procedimentos

razoavelmente simples de serem realizados, que utilizam equipamentos pouco onerosos e

consomem pouco tempo para as medidas (Chiavegato et al., 2000; Neder et al., 1999).

Consideram-se valores normais de fora muscular quando a Pimx e Pemx

forem igual ou maior que -80 cmH2O e 80 cmH2O respectivamente, onde pacientes com

fora inspiratria mxima menor que -25 cmH2O apresentam alto risco de desenvolver

falncia ventilatria. J os pacientes com fora expiratria menor que 30 cmH2O podem

apresentar tosse ineficaz e com isso acumular secreo brnquica (Flamiano e Celli, 2001).

4.2 Musculatura respiratria

Os msculos respiratrios so componentes vitais para o funcionamento

adequado da dinmica pulmonar (Abreu et al., 2000). Apesar de serem msculos

esquelticos semelhantes aos perifricos, eles se diferenciam em alguns aspectos, uma vez

que, esto sob controle voluntrio e involuntrio e trabalham com cargas elsticas e

resistivas, enquanto a maioria dos outros msculos trabalha principalmente com inrcia

(Godoy, 1982).

Os msculos respiratrios podem ser divididos em msculos inspiratrios,

constitudos pelo diafragma, intercostais externos e escalenos; msculos expiratrios, que

so os intercostais internos e abdominais e ainda pelos msculos acessrios, como o

esternocleidomastideo, peitoral maior e menor, serrtil anterior e o trapzio (Flamiano e

Celli, 2001).

Introduo 36

O msculo inspiratrio primrio o diafragma, o qual representa cerca de 70%

da inspirao. Ele formado por feixes musculares delgados em forma de duas cpulas

voltadas cranialmente e ainda por uma aponeurose central tendinosa (Azeredo, 1999). Esse

msculo se insere anteriormente, na poro posterior do processo xifide, lateralmente, nas

costelas inferiores, e posteriormente, nas vrtebras lombares (Flamiano e Cellli, 2001).

O diafragma separa as cavidades torcica e abdominal, apresentando aberturas

atravs das quais passam o esfago, vasos sanguneos e os nervos. Ele possui um alto

potencial oxidativo e a maior capacidade de todos os msculos respiratrios em termos de

encurtamento e de modificao volmica (McArdle, 2003).

O processo de expirao realizado pelo relaxamento do diafragma e dos

intercostais externos, sendo esse um ato passivo. Entretanto, durante um esforo

respiratrio os msculos intercostais internos e abdominais atuam rigorosamente sobre as

costelas e a cavidade abdominal reduzindo as dimenses torcicas (McArdle, 2003). Em

condies de aumento da demanda ventilatria, os msculos acessrios tambm so

utilizados (Flamiano e Celli, 2001).

Durante a contrao muscular, a energia total consumida pelo msculo a

soma da energia estocada mais a energia extrada do sangue, durante determinado tempo.

A fadiga dos msculos esquelticos ocorre quando a taxa de consumo de energia, pelo

msculo, maior do que a taxa de suprimento de energia, para o msculo. Quando ocorre a

fadiga o msculo fica incapaz de produzir e manter determinada fora (Godoy, 1982).

Os msculos respiratrios so estriados e microscopicamente classificados em

dois grupos de fibras musculares. Os que possuem fibra muscular rpida com pouca

atividade oxidativa e aqueles com fibra muscular lenta com grande atividade oxidativa e,

portanto resistentes fadiga (Irwin e Tecklin, 1994).

Introduo 37

A operao com anestesia geral, pode levar a uma sobrecarga pulmonar e um

desequilbrio entre a energia fornecida e a energia gasta, de modo a reduzir a fora de

contrao muscular. Com isso os msculos ventilatrios necessitam de incremento de

energia para prevenir a fadiga muscular respiratria (Weiner et al., 1998).

O estado nutricional um determinante importante da fadiga da musculatura

respiratria, uma vez que, a m nutrio pode causar deficincias proticas, minerais e

eletrolticas e dessa forma, reduzir a massa muscular e sua fora contrtil levando tambm

a reduo da defesa pulmonar em funo da queda dos nveis de IgA secretora (Franco

Laghi, 2003; Irwin e Tecklin, 1994). Foi observado decrscimo de 43% da massa

diafragmtica em autopsias realizadas em indivduos que perderam cerca de 30% do seu

peso habitual (Arora e Rochester, 1982).

Alm disso, a repercusso da desnutrio na musculatura respiratria tem

conseqncias clnicas importantes na insuficincia respiratria crnica, na diminuio da

tolerncia aos esforos e na dificuldade para o desmame da ventilao artificial (Laaban,

1990).

A desnutrio progressiva e no controlada est quase sempre associada a

alteraes histolgicas e funcionais do parnquima pulmonar e da musculatura respiratria.

Os msculos responsveis pela dinmica respiratria esto sujeitos s mesmas condies

de catabolismo de outros msculos esquelticos durante perodos de estresse (Mttar,

1995). Assim, cirurgias de grande porte podem acarretar significativa perda protico-

calrica no indivduo, podendo agravar seu estado de desnutrio. O planejamento

nutricional minucioso e prvio ou precocemente instalado aps a operao torna-se

necessrio para a reduo de morbidade (Crema, 1988).

Introduo 38

A importncia do preparo adequado dos pacientes que sero submetidos a um

tratamento cirrgico resulta em um ps-operatrio com menos intercorrncias e/ou

complicaes ps-operatrias (Pereira, Faresin e Fernandes, 2000).

4.3 Preparo pulmonar pr-operatrio

A freqncia dos procedimentos cirrgicos aumentou progressivamente nas

ltimas dcadas. Sabe-se que as complicaes pulmonares ps-operatrias (CPPO) so

fonte significativa de morbidade e mortalidade, por esse motivo faz-se necessrio o

preparo pr-operatrio com o intuito de prevenir tais complicaes (Leguisamo, Kalil e

Furlani, 2005).

O tratamento fisioteraputico profiltico no perodo pr-operatrio tem sido

considerado importante e eficiente para prevenir e reduzir as complicaes aps cirurgia

abdominal alta, tanto em pacientes considerados de alto ou baixo risco cirrgico, alm de

otimizar o tratamento ps-operatrio uma vez que o paciente estar familiarizado e

treinado com os procedimentos fisioteraputicos (Weiner et al., 1994; Roukema, Carol e

Prins, 1988; Nomori et al., 1994;).

Entretanto, nota-se que a maior parte dos trabalhos encontrados na literatura

relacionados ao assunto, refere, preferencialmente, os benefcios encontrados no

tratamento fisioteraputico realizado somente no perodo ps-operatrio (OConnor, 1988;

Dohi e Gold, 1978; Schwieger et al., 1986; Kollef et al., 2000; Thomas e Mclntosh, 1994).

Porm, a fisioterapia respiratria deve ser iniciada o mais precocemente possvel, de forma

a avaliar, orientar e preparar melhor o paciente (Leguisamo, Kalil e Furlani, 2005).

Introduo 39

Dos vrios procedimentos utilizados pela fisioterapia respiratria, encontra-se

o treinamento muscular respiratrio (TMR), cujo objetivo aumentar a fora e/ou

endurance (resistncia) dos msculos respiratrios.

Aps interveno abdominal a musculatura respiratria encontra-se

freqentemente prejudicada, especialmente aps cirurgias abertas (Silva, Guedes e Ribeiro,

2003). Por esse motivo, faz-se necessrio o fortalecimento dos msculos respiratrios para

a melhora da funo pulmonar e para a facilitao na desobstruo das vias areas, por

intermdio da tosse efetiva (Garcia e Costa, 2002; Nomori, et al., 1994).

Tem sido notado que, a fraqueza dos msculos respiratrios no perodo que

antecede estas cirurgias pode retardar o perodo de restabelecimento esperado para as

alteraes fisiopatolgicas (Nomori et al., 1994).

Belinetti (2006), afirma que a funo muscular respiratria anormal, no perodo

pr-operatrio das toracotomias e laparotomias superiores eletivas, est associada maior

incidncia de complicaes pulmonares ps-operatria ou bito. A deteco dessa

disfuno pelo fisioterapeuta tem sido til no auxilio da estratificao do risco cirrgico

dos pacientes.

Dentre as CPPO, as mais susceptveis de serem corrigidas ou prevenidas em

pacientes ps-operados de cirurgia cardaca, so as relacionadas aos msculos

respiratrios. Tal assertiva fundamenta-se no fato de os msculos inspiratrios serem,

freqentemente, requisitados sob condio de sobrecarga do sistema respiratrio (Reid e

Dechman, 1995).

A eficincia dos msculos respiratrios, como dos outros msculos

esquelticos, aumenta aps o treinamento. Os efeitos do treinamento sobre a ventilao

pulmonar esto associados diminuio da freqncia respiratria e aumento da

Introduo 40

profundidade respiratria, refletindo com isso, na melhora da funo pulmonar (Irwin e

Tecklin, 1994).

Um dos primeiros estudos, em que demonstrou o efeito de treinamento sobre as

fibras musculares respiratrias, foi o trabalho de Lieberman, Maxwell e Faulkner, em

1972. Esses autores estudaram cobaias aps o treinamento de endurance muscular

respiratria, e observaram aumento de 20% das fibras de alta capacidade oxidativa em

relao s no treinadas.

Em 1976, Leith e Bradley treinaram dois grupos de indivduos normais, um

grupo treinado especificamente para aumentar a fora muscular respiratria e outro, para

aumento da endurance. Ficou claro, aps esse estudo, que, tanto a fora quanto a

endurance dos msculos respiratrios podia ser seletivamente melhorada. Para tanto

bastaria um programa especfico de treinamento.

Portanto, os msculos respondem diferentemente aos exerccios orientados

para melhorar a fora em comparao com os orientados para melhorar a resistncia. Desse

modo, para se obter resposta ao treinamento, um estmulo apropriado deve ser aplicado ao

msculo, visto que, a natureza da resposta depende do tipo de carga a que o msculo

submetido (Irwin e Tecklin, 1994).

Observa-se que, no treinamento da fora, a principal resposta do msculo

esqueltico a hipertrofia das fibras brancas tipo II. Por outro lado, no treinamento da

endurance as principais alteraes so: o aumento da capacidade oxidativa, do nmero e

tamanho das mitocndrias e da densidade capilar.

As tcnicas para aumentar a fora da musculatura respiratria fundamentam-se

no oferecimento de determinada carga respirao espontnea do paciente. Essa carga

pressrica pode ser linear ou alinear. Os incentivadores de carga pressrica alinear

oferecem resistncia desconhecida ou varivel durante todo o movimento respiratrio. Os

Introduo 41

incentivadores de carga pressrica linear so considerados incentivadores fluxo-

independente, pois no dependem do fluxo respiratrio do paciente. Sendo que o fluxo de

ar gerado somente quando uma presso inspiratria ou expiratria pr-estabelecida

realizada (Abreu et al., 2000).

Em relao s tcnicas de fortalecimento da musculatura respiratria destaca-se

o fluxo-independente com carga pressrica linear sendo este o mais eficaz em funo do

controle da carga inspirada (Garcia e Costa, 2002; Elias et al., 2000). Para tal, utiliza-se um

resistor respiratrio denominado Threshold.

O Threshold consiste em um aparelho que oferece resistncia respiratria por

meio de vlvulas com molas e no depende do fluxo respiratrio do paciente (Elias et al.,

2000).

Lisboa et al., 1997, mostraram que o TMR com o resistor threshold, em

pacientes com doenas pulmonares obstrutivas crnicas, amenizou a dispnia, aumentou a

distncia percorrida numa caminhada de seis minutos e reduziu o custo metablico ao

exerccio submximo.

Um programa de TMR deve ser individualizado, tendo bem estabelecido

variveis como o tipo de exerccio realizado, sua intensidade (carga), o nmero ou tempo

de repeties (intermitente ou contnuo) e a durao total do programa de treinamento

(Sarmento, 2005).

Antes de iniciar o TMR, deve-se definir qual a carga ser utilizada para o

fortalecimento muscular, atravs da avaliao da presso inspiratria (Pimx) e a presso

expiratria mxima (Pemx), com o uso do aparelho manovacumetro (Abreu et al., 2000).

O TMR alm de ser realizado em pacientes cirrgicos, tambm pode ser

indicado em pacientes com DPOC, asma ou fibrose cstica, em pacientes com doenas

Introduo 42

neuromusculares e em pacientes com dificuldades de desmame da ventilao mecnica

(Sarmento, 2005).

A pesquisa na literatura evidencia que embora alguns estudos apresentem os

efeitos da fisioterapia respiratria, no perodo pr-operatrio, a maioria desses estudos, foi

realizada com pacientes j internados. Dessa forma, faz-se necessrio a anlise de um

estudo do preparo fisioteraputico pr-operatrio ambulatorial. Com este estudo, alm de

observar os efeitos da fisioterapia, deve-se investigar outros fatores, tais como: a reduo

do tempo de internao pr-operatria, conseqentemente a reduo da colonizao

bacteriana com germes hospitalares, a reduo dos custos e a melhora das condies

psicolgicas e sociais durante o perodo pr-operatrio.

Hiptese 43

Hiptese

O preparo pulmonar ambulatorial melhora a funo pulmonar e reduz o tempo

de internao hospitalar (pr e ps-operatrio), as complicaes pulmonares ps-

operatrias e o custo total de internao.

Objetivos 44

Objetivo Geral

Esse estudo teve o propsito de avaliar a eficcia do preparo pulmonar

ambulatorial no perodo pr-operatrio por meio de um treinamento muscular respiratrio

em indivduos portadores de afeces benignas do esfago.

Objetivo especfico:

Melhorar os parmetros da funo pulmonar quantificados por:

I Espirometria

II Presso inspiratria e expiratria mxima

III Pico de fluxo expiratrio

Casustica e Mtodos 45

1. Amostra

Pesquisa com estudo experimental, prospectivo de coorte com abordagem

quali-quantitativa, com o objetivo de avaliar o preparo pulmonar ambulatorial em

indivduos portadores da forma avanada de esofagopatia que foram submetidos

esofagectomia subtotal com esfago-gastroplastia ou a faringocologastroplastia Todos os

pacientes receberam avaliao pulmonar pr-operatria, a qual se constituiu por avaliao

fisioteraputica e espiromtrica, bem como ao preparo pulmonar realizado pelo

Treinamento Muscular Respiratrio (TMR).

O estudo foi desenvolvido na disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo-

CAD do Hospital Escola da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (HE-UFTM), no

perodo de agosto de 2005 a outubro de 2007. A amostra foi constituda de 23 pacientes

adultos, 14 do sexo masculino e 9 do sexo feminino, com idade mdia de 50,34 anos ( 28-

79 anos). Dos 23 pacientes, 14 apresentavam diagnstico de esofagopatia chagsica, 6

eram portadores de megaesfago idioptico e 3 portadores de estenose castica do esfago.

Fizeram parte do estudo 17 pacientes que foram submetidos cirurgia eletiva de

reconstruo do trnsito digestivo (esofagectomia com esfago-gastroplastia laparoscpica

ou faringocologastroplastia laparotmica). Dos 6 restantes, 4 foram submetidos a cirurgia

da transio esfago-gstrica (cardiomiotomia a Heller) e 2 a dilatao esofgica, por isso,

no foram includos no estudo.

Os pacientes foram convidados a participar deste estudo e assinaram o termo

de consentimento livre esclarecido (Anexo 1).

No intuito de comparar o perodo de internao pr-operatrio e ps-operatrio

e a necessidade e o nmero de dias que os pacientes permaneceram no CTI ou em

Casustica e Mtodos 46

ventilao mecnica, utilizou-se, nesse estudo, 14 pacientes que foram submetidos

esofagectomia subtotal e que receberam preparo pulmonar internados na enfermaria da

CAD do HE-UFTM (grupo histrico). Desses pacientes, nove eram do sexo masculino e

cinco do sexo feminino, com idade mdia de 56,64 anos (30-77 anos). Dos 14 pacientes,

12 apresentavam diagnstico de esofagopatia chagsica e dois eram portadores de

megaesfago idioptico.

Todos os dados estudados foram includos em uma planilha Excel e esto

apresentados em anexo (Anexo 2).

2. Critrios de incluso

Foram includos, nessa pesquisa, pacientes com idade superior a 18 anos,

orientados, os quais foram encaminhados e admitidos em ambulatrio criado

especificamente para este estudo, denominado Ambulatrio pr-operatrio CAD. Esses

pacientes, posteriormente, foram submetidos a esofagectomia subtotal com esfago-

gastroplastia ou faringocologastroplastia.

3. Critrios de excluso

Foram excludos os pacientes com incapacidade de realizar os exerccios

fisioteraputicos, aqueles que durante o preparo recusaram a teraputica proposta neste

projeto, os que no foram submetidos aos procedimentos cirrgicos inicialmente descritos,

e sim dilatao esofgica ou cardiomiotomia a Heller.

Casustica e Mtodos 47

4. Tcnica cirrgica

4.1 Esofagectomia subtotal trans-hiatal com esfago-gastroplastia

Quatorze pacientes (5 do sexo feminino e 9 do sexo masculino; 11 portadores

de megaesfago chagsico e 3 portadores de megaesfago idioptico) foram submetidos a

esofagectomia subtotal trans-hiatal realizada pela tcnica laparoscpica com esfago-

gastroplastia atravs de cervicotomia esquerda. Iniciou-se o procedimento com a realizao

do pneumoperitneo com 12 mmHg, onde foram feitas 5 punes para a disseco do

esfago abdominal e torcico. A anastomose esfago-gstrica foi feita com sutura contnua

manual com fio monofilamentado de polipropileno em plano nico.

4.2 Faringocologastroplastia

Trs pacientes do sexo masculino portadores de estenose castica do esfago

foram submetidos a faringocologastroplastia, por meio de laparotomia mediana xifo-

umbilical e cervicotomia esquerda. O segmento transposto retroesternal foi o clon

transverso isoperistltico cuja vascularizao foi mantida pelos vasos clicos esquerdos. A

anastomose faringo-colo, colo-gstrica e colo-clica foi feita com sutura contnua, com fio

monofilamentado de prolene 000.

5. Avaliao pulmonar pr-operatria

Casustica e Mtodos 48

A avaliao pulmonar pr-operatria constitui-se da avaliao espiromtrica

(espirometria), fisioteraputica e radiografia de trax.

5.1 Espirometria

A espirometria foi realizada por profissional especializado, no laboratrio de

funo pulmonar da disciplina de Pneumologia da UFTM. Utilizou-se o espirmetro

computadorizado MASTERSCREEN PFT JAEGER, (Figura 1) e o exame foi realizado

conforme as recomendaes do Consenso Brasileiro de Espirometria. Para a realizao do

exame o indivduo repousou de cinco a dez minutos antes do teste.

O procedimento foi previamente descrito e demonstrado ao paciente, dando

nfase na importncia de que no houvesse vazamentos de ar em torno da pea bucal. O

teste de funo pulmonar foi realizado atravs de manobra expiratria lenta e aps uma

manobra forada.

O paciente estava com as narinas ocludas e foi colocado no espirmetro para

inspirar e expirar normalmente pela boca somente o ar fornecido pelo aparelho.

Posteriormente, ele foi orientado a realizar uma inspirao profunda at a capacidade

pulmonar total (CPT) e uma expirao rpida e intensa o quanto possvel at o volume

residual (VR).

A avaliao da funo pulmonar atravs da espirometria um dos

procedimentos pr-operatrios realizados rotineiramente nos pacientes da Cirurgia do

Aparelho Digestivo e tem o intuito de identificar e quantificar alteraes funcionais

pulmonares. A espirometria permite medir o volume de ar inspirado e expirado e os fluxos

expiratrios.

Neste estudo, a espirometria foi realizada em dois momentos, na avaliao

inicial e um dia antes do procedimento cirrgico, sendo este, no mnimo, aps quatro

Casustica e Mtodos 49

semanas de treinamento muscular respiratrio. Os parmetros utilizados neste projeto

foram: Capacidade vital forada; Volume expiratrio forado no primeiro segundo, pico de

fluxo expiratrio e a relao VEF1/CVF (litros e % do previsto).

- Capacidade Vital Forada (CVF): uma das variveis espiromtricas

utilizada pra determinar alteraes ventilatrias. A CVF obtida por meio da manobra

expiratria forada. Ela representa o volume mximo de ar exalado com esforo mximo, a

partir do ponto de mxima inspirao (CPT). O valor obtido expresso em litros e em

porcentagem prevista.

- Volume Expiratrio Forado no Primeiro Segundo (VEF1): representa a

quantidade de ar eliminada no primeiro segundo da manobra de CVF. a medida de

funo pulmonar utilizada para determinar distrbios ventilatrios obstrutivos. O VEF1

medido com a introduo de medidas de tempo (um segundo) na manobra de CVF. O valor

obtido expresso em litros e em porcentagem prevista.

- Pico de fluxo expiratrio (PFE/Peak-Flow): O PEF reflete o calibre das vias

areas proximais, pode ser utilizado como um ndice da capacidade de tossir ou,

indiretamente, da fora expiratria. O PEF um parmetro expiratrio esforo-dependente,

por isso a medida do PEF avalia a colaborao do paciente na fase precoce da expirao. O

PEF medido pelo fluxo mximo durante a manobra de CVF, podendo ser medido

tambm por aparelhos portteis. O valor obtido expresso em litros/segundo e em

porcentagem prevista.

Foram consideradas espirometrias com alteraes funcionais aquelas com

valores da capacidade vital forada menores do que 80% do previsto e/ou ento com

valores do volume expiratrio forado no primeiro segundo abaixo de 80% do previsto,

alm dos valores da relao VEF1/CVF abaixo de 75%.

Casustica e Mtodos 50

Os valores normais foram calculados de acordo com peso, idade, altura e sexo

dos pacientes e interpretados segundo Knudson (1976).

Figura 1. Espirmetro

5.2 Avaliao fisioteraputica

Para a avaliao fisioteraputica foi elaborado um protocolo contendo: Ficha

de avaliao, avaliao da fora muscular respiratria e avaliao do pico de fluxo

expiratrio (grau de obstruo das vias areas/calibre das vias areas).

5.2.1 Ficha de avaliao

Foram registrados os seguintes dados: anamnese, idade, gnero, presena de

doenas prvias, histria de tabagismo e/ou etilismo, ausculta pulmonar, sinais vitais (P.A,

F.C, F.R.), presena de tosse (produtiva/improdutiva), dispnia, anlise da dinmica

respiratria (amplitude e padro respiratrio). A ficha de avaliao era preenchida na

consulta inicial (Anexo 3).

Casustica e Mtodos 51

5.2.2 Avaliao da fora muscular respiratria

A tcnica utilizada para avaliar a fora muscular respiratria, baseou-se na

medida das presses respiratrias mximas: Presso Inspiratria Mxima (Pimx) e

Presso Expiratria Mxima (Pemx). Essas medidas permitem realizar uma avaliao

simples, rpida e reproduzvel da fora muscular respiratria. As medidas de Pimx e

Pemx foram obtidas pela leitura feita em um manovacumetro (Figura 2) graduado de

120 a + 120 cmH20 (marca: Comercial Mdica) com o paciente sentado confortavelmente,

utilizando clipe nasal e bocal plstico rgido.

Todo o procedimento foi descrito e anteriormente apresentado para o paciente.

Ressaltou-se a importncia da colaborao e esforo mximo do paciente, alm de se

enfatizar o cuidado para evitar escape de ar entre a boca e o bocal, durante a manobra.

Para a medida de Pimx, o paciente foi orientado a realizar um esforo

inspiratrio mximo sustentado por pelo menos dois segundos a partir de uma expirao

mxima (volume residual). A Pemx foi obtida no momento em que o paciente realizou

um esforo expiratrio mximo sustentado por, no mnimo, dois segundos aps uma

inspirao profunda (Capacidade pulmonar total). Nesse estudo foram considerados como

valores de normalidade aqueles indivduos que apresentaram medidas de Pimx e Pemx

maior ou igual a -80 cmH20 e +80 cmH20, respectivamente.

Casustica e Mtodos 52

Figura 2. Manovacumetro

Figura 3. Peak-flow

As medidas de Pimx e Pemx foram realizadas trs vezes consecutivas com

intervalo de dois minutos entre elas e o valor mais alto obtido foi registrado.

Semanalmente, os valores de Pimx e Pemx foram coletados, durante o retorno ao

ambulatrio pr-operatrio CAD.

Casustica e Mtodos 53

5.2.3 Avaliao do pico de fluxo expiratrio

A avaliao do pico de fluxo expiratrio (obstruo das vias areas) foi obtida

por intermdio de manobra de esforo expiratrio mximo e rpido partindo-se de uma

inspirao mxima (CPT). Para tanto, foi utilizado um aparelho porttil denominado Peak-

Flow Meter (Figura 3) de 50 a 800L/min (marca: Vitalograph). Os valores quanto

normalidade foram analisados conforme a tabela do Peak-flow que contm as seguintes

variveis: idade, sexo e altura (Anexo 4).

As medidas do pico de fluxo expiratrio foram realizadas trs vezes

consecutivas com intervalo de dois minutos entre elas e o valor mais alto obtido foi

registrado. Semanalmente, os valores do pico de fluxo expiratrio foram coletados, durante

o retorno ao ambulatrio pr-operatrio CAD.

5.3 Radiografia de trax

Os pacientes tambm eram submetidos radiografia de trax, realizada aps a

consulta inicial, e de acordo com as tcnicas de rotina do HE por profissional capacitado.

6. Complicaes clnicas pulmonares

Foram consideradas complicaes pulmonares ps-operatrias (CPPO):

atelectasia, insuficincia respiratria aguda (IRA) e/ou intubao oro-traqueal (IOT)

prolongada e pneumonia.

Casustica e Mtodos 54

7. Preparo pulmonar pr-operatrio

O preparo pulmonar pr-operatrio dos pacientes foi realizado s segundas-

feiras s 7:00h, sala 305 (Ambulatrio pr-operatrio da CAD), no Ambulatrio Maria da

Glria da Universidade Federal do Tringulo Mineiro.

O preparo pulmonar consistiu-se no treinamento muscular respiratrio (TMR),

realizado com o auxlio do resistor inspiratrio denominado Threshold (Respironics New

Jersey, Inc), por, no mnimo, 4 semanas. A carga utilizada para o fortalecimento

respiratrio foi de 50% do valor registrado na Pimx e individualizada. O paciente

realizava o TMR uma vez por semana (3 sries de 10 repeties) no ambulatrio sob a

superviso do fisioterapeuta, e era orientado e estimulado a realizar os exerccios em sua

residncia nos demais dias da semana (3 sries de 10 repeties). Para tal, cada paciente

recebeu um aparelho Threshold (figura 4) para utilizar durante todo o preparo pr-

operatrio.

A carga de fortalecimento muscular era reajustada, ou no, semanalmente, de

acordo com as alteraes verificadas s reavaliaes da Pimx. Dessa forma, a carga

utilizada para o fortalecimento era atualizada com base na ltima avaliao, em que

empregava-se uma carga de 50% da ultima avaliao.

Durante todo o perodo pr-operatrio, os pacientes foram orientados em

relao ao procedimento cirrgico, quanto importncia do preparo pulmonar e, aos

tabagistas foi enfatizada a importncia da interrupo do tabagismo. Os pacientes

receberam informaes sobre os exerccios aplicados no ps-operatrio e sobre a

necessidade deles. Ressaltou-se a importncia da deambulao precoce e da tosse aps a

cirurgia.

Casustica e Mtodos 55

A avaliao fisioteraputica e o preparo pulmonar foram realizados pelo autor

deste trabalho durante o perodo pr-operatrio e todos os procedimentos foram realizados

no mesmo horrio, s 7:00 horas da manh.

Figura 4: Threshold

8. Anlise estatstica

Foi realizada inicialmente uma anlise exploratria dos dados (descritiva) em

que as variveis numricas foram submetidas s medidas descritivas de centralidade

(mediana e mdia) e de disperso (valor mnimo, mximo e desvio padro) e, para as

variveis categricas, foram obtidas freqncias simples absolutas e percentuais.

Para o estudo de comparao das variveis numricas quanto aos fatores de

interesse, foi inicialmente considerado o teste de normalidade dos dados de Kolmogorov-

Smirnov e o teste de homogeneidade de varincias de Bartlett. Foram aplicados testes

paramtricos para variveis de distribuio normal e varincia homognea, no contrrio,

foram aplicados testes no-paramtricos.

Casustica e Mtodos 56

O nvel de significncia para todos os testes foi de 5% ( = 0,05). Os resultados

com diferena estatisticamente significante foram grafados com asterisco (*).

9. Aspectos ticos

O projeto de pesquisa do presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica

em pesquisa da UFTM (CEP/UFTM), protocolo nmero 660 (Anexo 5).

10. Normas para confeco do manuscrito

Para a elaborao escrita do trabalho, foram consultadas as normas da ABNT-

NBR 14724:2002.

Resultados

57

1. Caracterizao do estudo

Dos 23 indivduos estudados, 6 foram excludos (2 realizaram dilatao

esofgica e 4 realizaram cardiomiotomia a Heller). Foram includos 17 pacientes nesse

estudo, e estes, foram submetidos avaliao pulmonar e ao preparo pulmonar pr-

operatrio pelo treinamento muscular respiratrio (TMR), durante no mnimo 4 semanas.

Elegveis

(n= 23)

Excludos

(n= 6)

Dilatao

(n= 2)

Heller

(n= 4)

Estenose castica

do esfago

(n= 3)

Avaliao inicial

(Fisioteraputica, espiromtrica,

raio-X de trax)

Preparo pulmonar pr-operatrio

(TMR)

Avaliao ps-preparo

(Fisioteraputica, espiromtrica)

Includos

(n= 17)

Megaesfago

avanado

(n= 14)

Faringocologastro-

plastia

(n= 3)

Esofagectomia

(n= 14)

Resultados

58

Figura 5. Fluxograma da distribuio dos pacientes no estudo.

Foram estudados 17 pacientes no perodo de agosto de 2005 a outubro de 2007.

Destes, 12 (70,58%) pacientes, eram do sexo masculino e 5 (29,42%) do sexo feminino,

mdia de idade de 51,29 anos (31 74 anos) (Tabela 1). Havia 14 pacientes com

diagnstico de megaesfago avanado (11 de origem chagsica e trs idioptica) e estes

foram submetidos a esofagectomia subtotal trans-hiatal por laparoscopia com esfago-

gastroplastia cervical e 3 pacientes foram submetidos a faringocologastroplastia

laparotmica por apresentarem estenose castica do esfago (Tabela 2).

Tabela 1. Distribuio dos pacientes quanto ao gnero e idade.

N (%)

Gnero

Feminino 5 (29,42)

Masculino 12 (70,58)

Faixa etria

< que 20 anos 0

entre 20 e 40 anos 4 (24)

> que 40 anos 13 (76)

Total 17 (100)

Resultados

59

Tabela 2. Distribuio dos pacientes quanto ao diagnstico.

Diagnstico N (%)

Megaesfago idioptico 3 (17,65)

Megaesfago chagsico 11 (64,41)

Estenose castica 3 (17,65)

Total 17 (100)

2. Tempo de internao

O perodo mdio de internao pr-operatrio dos pacientes que receberam

preparo pulmonar ambulatorial foi de 5,47 dias (2 e 17 dias). Quando se comparou estes

perodos de internao com o perodo de internao dos pacientes que receberam preparo

pulmonar internados, notou-se que houve reduo estatisticamente significante dos dia de

internao no perodo pr-operatrio do grupo de pacientes preparados ambulatorialmente

(p< 0,0001) (tabela 3, figura 6).

O perodo mdio de internao ps-operatrio dos pacientes que receberam

preparo pulmonar ambulatorial foi de 9,76 dias (5 e 15 dias). A anlise do perodo ps-

operatrio revelou reduo significativa dos dias de internao no grupo de pacientes que

receberam preparo pulmonar no ambulatrio (p< 0,0003) (tabela 4, figura 6).

Resultados

60

Tabela 3. Perodo de internao pr-operatrio (mdia de dias). Comparao entre os

pacientes que receberam o preparo pulmonar ambulatorial e os que receberam o preparo

pulmonar internados.

Perodo de internao

Pr-operatrio

Mdia Valor p

Preparo pulmonar ambulatorial

(n= 17)

5,47 0,001*

Preparo pulmonar hospitalar

(n= 14)

15,50

Tabela 4. Perodo de internao ps-operatrio (mdia de dias). Comparao entre os

pacientes que receberam o preparo pulmonar ambulatorial com aqueles que receberam o

preparo pulmonar internados.

Perodo de internao

Ps-operatrio

Mdia Valor p

Preparo pulmonar ambulatorial

(n= 17)

9,76 0,003*

Preparo pulmonar hospitalar

(n= 14)

13,71

Resultados

61

Figura 6. O grfico apresenta a mediana do perodo de internao hospitalar pr e ps-

operatrio dos indivduos que receberam o preparo pulmonar no ambulatrio ou

internados.

A comparao da mdia dos dias que os pacientes permaneceram no CTI no

diferiu estatisticamente nos 2 grupos analisados (grupo ambulatorial: 2,94; grupo histrico:

2,57). A necessidade (grupo ambulatria: 4 pacientes; grupo histrico: 1 paciente) e a

mdia de dias (grupo ambulatorial: 0,64; grupo histrico: 0,07 dias) em que os pacientes

permaneceram em ventilao mecnica no ps-operatrio tambm no mostrou diferena

estatisticamente significante (figura 7).

0

5

10

15

20

25

30

35

Units

Pr-op/ dias Ps-op/ dias

ambulatrio

internados

Resultados

62

Figura 7. O grfico apresenta a mediana do perodo de permanncia no CTI e/ou em

ventilao mecnica, dos pacientes que receberam o preparo pulmonar no ambulatrio ou

internados.

3. Complicaes pulmonares ps-operatrias (CPPO)

Com relao s CPPO, foram consideradas nesse estudo a atelectasia, a pneumonia,

a insuficincia respiratria aguda (IRA) e a intubao oro-traqueal (IOT) prolongada. No

grupo estudado detectou-se 2 casos de atelectasia e 2 de IRA/IOT prolongadas (Tabela 5,

figura 8).

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

t

CTI VM

ambulatrio

internados

Resultados

63

Tabela 5. Distribuio dos pacientes quanto presena, ou no, de CPPO.

CPPO N (%)

Sem complicaes 13 (76,47)

Atelectasia 2 (11,76)

IRA/IOT prolongada 2 (11,76)

Pneumonia 0

Total 17 (100)

Figura 8. Expresso grfica do nmero de pacientes quanto presena, ou no, de

complicaes pulmonares ps-operatrias.

4. Avaliao fisioteraputica

4.1 Presso inspiratria mxima (Pimx)

Os valores da presso inspiratria mxima (Pimx) aumentaram

gradativamente, aps o treinamento muscular respiratrio (TMR). Observou-se que aps o

76,47%

11,76%

11,76% 0%

Sem

complicaes

Atelectasia

IRA/IOT

prolongada

Pneumonia

Resultados

64

TMR, houve aumento estatisticamente significante em todos os 4 momentos estudados,

quando comparado com os valores iniciais. Entretanto, a maior significncia foi notada na

comparao dos valores obtidos na quarta semana com os valores iniciais (p< 0,0001)

(Tabela 6, Figura 9).

Tambm houve significncia a comparao dos valores da quarta com a

terceira semana de TMR (p

Resultados

65

Quanto aos valores considerados normais da Pimx (igual ou maior que -80

cmH2O), antes do TMR, somente trs (17,65%) pacientes apresentavam valores dentro da

normalidade, e aps 4 semanas de TMR, observou-se que 8 pacientes (47,06%) atingiram

valores igual ou maior que -80 cmH2 (Figura 10).

Quanto se analisou a mdia da Pimx em relao ao sexo, foi encontrado

valores de 90 e 70,80 cmH2O, para mulheres e homens respectivamente, tais valores,

foram obtidos aps o TMR (Tabela 7).

17,65%

47,06%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Antes TMR Depois TMR

Antes TMR Depois TMR

Figura 10. Expresso grfica do percentual de pacientes quanto ao valor de Pimx dentro

da normalidade, antes e aps o TMR.

Tabela 7. Valores mdios da Presso inspiratria mxima (Pimx), aps o TMR, em

relao ao sexo dos pacientes estudados.

Pimx (cmH2O)

Gnero

Feminino

Masculino

90,00

70,80

Resultados

66

4.2 Presso expiratria mxima (Pemx)

A anlise dos resultados da Pemx mostrou aumento em todos os momentos

estudados, aps o TMR, quando comparado com os valores iniciais (Tabela 8). Nota-se

que os valores de Pemx obtidos na primeira, segunda e quarta semana foram

significantemente maiores que os obtidos antes do TMR.

Observou-se, ainda, que aps a terceira semana, houve menor variao do que

nas duas primeiras semanas, sendo que a comparao estatstica dos valores obtidos na

quarta semana no foram estatisticamente significantes quando comparados com a terceira

e segunda semanas.

Notou-se que os valores da Pemx foram maiores em todos os momentos

estudados quando comparados com os valores iniciais. Contudo a diferena significante

ocorreu somente na primeira, segunda e quarta semana (Figura 11).

Tabela 8. Valores mdios da Presso expiratria mxima (Pemx), em todos os momentos

estudados.

Inicial 1 semana 2 semanas 3 semanas 4 semanas

Pemx 55,61 66,82* 69,50* 65,73 72,22*

* p < 0,05

Resultados

67

Figura 11. O grfico apresenta os valores mdios da Presso expiratria mxima (Pemx)

no momento da avaliao inicial e semanalmente, aps o treinamento muscular

respiratrio.

4.3 Pico de fluxo expiratrio

Os valores de pico de fluxo expiratrio foram maiores em todos os momentos

estudados, quando comparados aos valores iniciais, contudo a diferena significante

ocorreu na segunda, terceira e quarta semanas (Tabela 9, Figura 12).

Tabela 9. Valores mdios do Pico de fluxo expiratrio, em todos os momentos estudados.

Inicial 1 semana 2 semanas 3 semanas 4 semanas

Peak-flow 274,76 330,22 350,94* 339,33* 316,11*

* p < 0,05

30

40

50

60

70

80

90

100

Pe I Pe 1 Pe 2 Pe 3 Pe 4

CmH2O

Semanas

Resultados

68

Figura 12. O grfico apresenta os valores mdios do pico de fluxo expiratrio no momento

da avaliao inicial e semanalmente, aps o treinamento muscular.

5. Testes espiromtricos

5.1 Volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1)

Os valores da mdia do volume expiratrio forado no primeiro segundo

(VEF1) foram de 2,81 e 3,06 respectivamente antes e aps o TMR. Observou-se que houve

aumento dos valores mdios aps o TMR, porm no foi significante estatisticamente

(p=0,112) (Figura 13).

200

225

250

275

300

325

350

375

400

425

450

PF I PF 1 PF 2 PF 3 PF 4

L/min

Semanas

Resultados

69

Figura 13. O grfico apresenta os valores mdios do volume expiratrio forado no

primeiro segundo (VEF1) antes e aps o treinamento muscular respiratrio.

5.2 Capacidade vital forada (CVF)

Os valores mdios da CVF dos pacientes participantes foram de 3,65 e 3,62

antes e aps o TMR respectivamente. Sendo que o mesmo no foi estatisticamente

significante (p=0,432) (figura 14).

Resultados

70

Figura 14. O grfico apresenta os valores mdios da capacidade vital forada (CVF) antes

e aps o treinamento muscular respiratrio.

5.3 Relao entre o volume expiratrio forado no primeiro segundo e a capacidade

vital forada (VEF1/CVF).

Na anlise da VEF1/CVF, os valores mdios encontrados foram 77,58 e 78,77 antes

e aps o TMR respectivamente, sendo que o mesmo no apresentou significncia

estatstica (p=0,469) (figura 15).

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

FVC1 FVC2

Resultados

71

Figura 15. O grfico apresenta os valores mdios da relao entre a capacidade vital

forada e o volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1/CVF) antes e aps o

treinamento muscular respiratrio.

65

67,5

70

72,5

75

77,5

80

82,5