anÁlise da distribuiÇÃo da pressÃo plantar e
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Londrina 2015
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO
MAYARA LUCA VARESCHI LOPES
ANÁLISE DA DISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR E AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE MEMBROS INFERIORES
EM IDOSAS E A RELAÇÃO COM O RISCO DE QUEDAS
MAYARA LUCA VARESCHI LOPES
ANÁLISE DA DISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR E AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE MEMBROS INFERIORES
EM IDOSAS E A RELAÇÃO COM O RISCO DE QUEDAS
Dissertação apresentada à UNOPAR, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina - UEL e Universidade Norte do Paraná - UNOPAR), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Orientador: Profa.Dra.Deise A.A.Pires Oliveira
Londrina 2015
AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Dados Internacionais de catalogação-na-publicação Universidade Norte do Paraná
Biblioteca Central
Setor de Tratamento da Informação
Lopes, Mayara Luca Vareschi
L85a Análise da distribuição da pressão plantar e amplitude de movi-
mento em membros inferiores em idosas e sua relação com risco de
quedas / Mayara Luca Vareschi Lopes: Londrina: [s.n], 2015.
67f.
Dissertação (Mestrado). Ciências da Reabilitação. Universidade
Norte do Paraná e Universidade Estadual de Londrina.
Orientadora: Profa Dra. Deise Aparecida de Almeida Oliveira
1- Ciências da reabilitação - dissertação mestrado – UNOPAR
/UEL 2- Pressão plantar 3- Equilíbrio postural 4- Quedas 5-
Envelhecimento I- Oliveira, Deise Aparecida de Almeida, orient.
II- Universidade Norte do Paraná. III- Universidade Estadual de
Londrina.
CDU 615.8:612.76
MAYARA LUCA VARESCHI LOPES
ANÁLISE DA DISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR E AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE MEMBROS INFERIORES EM IDOSAS E A RELAÇÃO COM O
RISCO DE QUEDAS
Dissertação apresentada à UNOPAR, no Mestrado em Ciências da Reabilitação
(Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade
Norte do Paraná [UNOPAR]), como requisito parcial para a obtenção do título de
Mestre conferida pela Banca Examinadora formada pelos professores:
___________________________________________
Profa. Dra. Deise A.A.Pires Oliveira (Orientadora)
Universidade Norte do Paraná
___________________________________________
Prof.Dr. Rodrigo Franco de Oliveira (Membro Interno)
Universidade Norte do Paraná
____________________________________________
Prof. Dr. Denílson Castro Teixeira (Membro Externo)
Universidade Estadual de Londrina
Londrina, _____de ___________de _____.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus que me abençoa a cada dia nesta
caminhada.
Aos meus pais “Valter Santos Vareschi e Marilda de Cássia Luca
Vareschi que em meio às dificuldades fizeram tudo que estavam aos seus alcances
não medindo esforços para que chegasse até aqui”.
A minha orientadora “Deise A. A. Pires Oliveira pela paciência,
dedicação e aos ensinamentos transmitidos nestes dois anos de convivência”.
Ao meu marido “Carlos Augusto Lopes que me incentiva e me apoia
fazendo com que meus dias se tornem mais leves e felizes”.
VARESCHI-LOPES LUCA, MAYARA. Análise da distribuição da pressão plantar e amplitude de movimento de membros inferiores em idosas e a relação com o risco de quedas 2015. 67. Dissertação do Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação (programa associado entre a Universidade Estadual de Londrina [UEL] e a Universidade Norte do Paraná [UNOPAR] – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2015.
RESUMO
Introdução: O processo de envelhecimento causa diversas modificações funcionais e estruturais, devido a alterações no sistema musculoesquelético e neurológico, dentre elas diminuição da amplitude de movimento e alterações específicas do pé incluindo alterações da distribuição da pressão plantar podendo levar a alterações do padrão de marcha e postura causando insegurança e instabilidade postural aumentando o risco para quedas. Objetivo: Analisar a distribuição da pressão plantar e amplitude de movimento de membros inferiores em idosas, e a relação com o risco de quedas. Metodologia: Trinta e nove idosas foram avaliadas em uma sala própria para avaliação as quais foram submetidas a questionários sobre o estado cognitivo – Mini Exame do Estado Mental e a existência do risco de quedas, questionário curto e rápido com respostas simples, sim ou não e o tempo da queda (sendo estas nos últimos 12 meses), após os questionários as mesmas foram avaliadas em relação à pressão plantar em uma plataforma baropodométrica com um protocolo padrão: descalças, olhando para frente em um alvo fixo na parede a 2 metros de distância, com os braços ao longo do corpo. Em seguida realizou-se o teste dinâmico que verifica o risco de quedas (TUG). Finalizando as avaliações as idosas foram instruídas a ficarem em decúbito dorsal em uma maca para avaliação da Amplitude de Movimento (ADM) de flexão de quadril, posteriormente em decúbito ventral para avaliação da ADM de flexão de joelho e em seguida as idosas foram instruídas a permanecerem sentadas com os joelhos para fora da maca e suspensos, fletidos a 90 graus para avaliação da ADM de dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo utilizando um goniômetro Universal. Resultado: As variáveis baropodométricas (Pressão Máxima e Pressão Média) apresentaram uma tendência a influenciar nos valores obtidos no TUG (P = 0.051), demonstrando uma correlação moderada (R = 0.487), com destaque para a Pressão Máxima apresentando uma correlação significativa com o TUG (P<0,005). Entretanto a amplitude de movimento articular de flexão de quadril e joelho e flexão plantar e dorsal de tornozelo não apresentaram correlações significativas nas variáveis baropodométricas. Sobre a análise da associação entre o TUG categorizado em baixo e médio risco de quedas com as quedas não foram observadas diferenças (P = 0.475). Conclusão: O aumento da pressão plantar máxima influencia o risco para quedas, entretanto a Amplitude de Movimento de flexão de quadril e joelho e flexão plantar e dorsal de tornozelo não demostrou correlação com o risco de quedas e as variáveis baropodométricas na população investigada. Palavras-chave: Pressão Plantar. Equilíbrio Postural. Quedas. Envelhecimento.
VARESCHI-LOPES LUCA, MAYARA. Análise da distribuição da pressão plantar e amplitude de movimento de membros inferiores em idosas e a relação com o risco de quedas 2015. 67. Dissertação do Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação (programa associado entre a Universidade Estadual de Londrina [UEL] e a Universidade Norte do Paraná [UNOPAR]) – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2015.
ABSTRACT
Introduction: The aging process causes a number of functional and structural changes due to changes in the musculoskeletal and neurological system, among them decreased range of motion and specific foot pressure distribution including changes may lead to changes planting pattern changes of gait and posture causing insecurity and postural instability increasing the risk for falls.Objective: Analyze the distribution of the foot sole pressure and the amplitude of movement in lower members in elderly, and the relation with falls. Methodology: 39 elderly women have been evaluated in an appropriate room where they were submitted to questionnaires about the cognitive state – Mini Mental State Examination and the existent risk of falls, a short and quick questionnaire with yes or no answer and when the falls has happened (in the last 12 months), after the questionnaires they were assessed for plantar pressure in a baropodometry platform in a standard protocol: no shoes, looking ahead in a fixed target in the wall with a distance of 2 meters, with arms along the body. After that a dynamic test was realyzed to verify the risc of falls (TUG). Ending the reviews the elderly women were instructed to remain on a stretcher to evaluate the range of motion (ROM) of hip flexion, subsequently, prone to assess the knee flexion ROM and then the participants were instructed to remain sitting with the knees out of the litter and suspended, bent 90 degrees to evaluate the ROM for dorsiflexion and plantar flexion of the ankle using a Universal goniometer. Results: The baropodometry variables (Maximum pressure and medium pressure) have showned a tendency to influence in the results of the TUG (P = 0.051; F = 2.636), showing a moderate correlation (R = 0.487), especially the Maximum Pressure variable have showned a correlation with the o TUGT (P<0,005), may influence in the risc of falls. There was not verified association between the TUG categorised in low and medium risc of falls with the falls (Qui-quadrado = 0.509, P = 0.475) about the analysis of the correlation of the baropodometry variables with the movement amplitude of the lower members was not found any statistically sigfinicant result. Conclusion: The increased plantar pressure influences the TUG, predisposing the elderly to falls. However the decrease in movement amplitude of the lower members, showed no influence on the risk of falls and baropodometry variables in the population investigated by the study. Key – words: Foot sole pressure. Postural balance. Falls. Aging.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Composição etária da população brasileira nos anos de 2001e 2013...23
Figura 2 – Estratégias de equilíbrio...........................................................................24
Figura 3 – Ilustração da plataforma de Pressão Footwork Arquipelago®..................25
Figura 4 – Ilustração do programa Footwork Pro......................................................26
Figura 5 – Ilustração do circuito do TUG...................................................................27
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ADM Amplitude de Movimento
TUG Timed Up & Go
OMS Organização Mundial da Saúde
UNOPAR Universidade Norte do Paraná
UBS Unidade Básica de Saúde
MMII Membros inferiores
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................. .10
2 OBJETIVOS ................................................................................................ 12
2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................ 12
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................. 12
3 REVISÃO DE LITERATURA - CONTEXTUALIZAÇÃO .............................. 13
3.1 DEMOGRAFIA DO ENVELHECIMENTO E ENVELHECIMENTO ................................... .13
3.2 CONTROLE POSTURAL E EQUILÍBRIO ................................................................ .15
3.3 QUEDAS........................... .............................................................................. .16
3.4 DISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR E ASPECTOS CLÍNICOS .............................. .17
3.5 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO............................................................................18
3.5.1 Baropodometria...............................................................................................19
3.5.2 TesteTime Up & Go.........................................................................................19
3.5.3 Goniômetro………………………………………………………………................20
4 ARTIGO ........................................................................................................ .28
5 CONCLUSÃO GERAL ................................................................................. .54
REFERÊNCIAS ........................................................................................... .55
ANEXOS ...................................................................................................... .61
ANEXO A – Normas de formatação da Revista Fisioterapia e Movimento.....62
ANEXO B – Protocolo ao Comitê de Ética em Pesquisa .............................. .65
ANEXO C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................... .68
ANEXO D – Mini-Exame do Estado Mental .................................................. .71
10
1 INTRODUÇÃO
A melhoria das condições de saúde e a crescente expectativa de
vida no mundo, bem como no Brasil, acarretou o crescimento da população idosa e
com isso, a elevação da incidência e prevalência de doenças crônico-degenerativas
relacionadas a essa faixa etária1. Diante desses fatos, é necessário discussões a
respeito de eventos que possam incapacita-los, destacando-se a diminuição da
amplitude de movimento de membros inferiores e alterações da distribuição da
pressão plantar; a qual altera a propriocepção levando o idoso à insegurança, à
instabilidade postural e à ocorrência de quedas2,3.
O organismo humano com o passar dos anos passa por um
processo natural de envelhecimento, gerando modificações funcionais e estruturais
1,4, alterações do padrão de marcha e postura, e também, alterações específicas do
pé, que por alterarem a base de apoio5 também podem alterar a propriocepção, o
que leva a insegurança e a instabilidade postural6 predispondo os indivíduos a um
evento que pode ser evitável, às quedas.
As quedas ocupam o terceiro lugar nas taxas de mortalidade
causadas por agentes externos e, em relação à morbidade essas ocupam o primeiro
lugar entre as causas de internações em idosos totalizando 56,1% das internações
em hospitais7.
Sobretudo, deve-se ainda considerar as consequências destes
eventos, pois um episódio de queda leva muitas vezes o idoso a sentir medo da
ocorrência de novos episódios, o que resulta em diminuição na realização das
atividades do dia a dia, produzindo decréscimos das aptidões motoras, maior
dependência, isolamento e sintomas de ansiedade e depressão8.
Trudelle-Jackson e colaboradores (2010)9 relatam que os idosos
apresentam uma diminuição da função neuromuscular, acompanhados por uma
perda de massa muscular, diminuição da força, resistência e amplitude de
movimento (ADM), limitando a coordenação e o equilíbrio. Chodzko-Zajko (2009)10
afirma ainda que níveis adequados de força muscular e ADM de membros inferiores
(MMII) são fundamentais para o bom funcionamento do sistema musculoesquelético.
Por outro lado, tanto o declínio da força muscular, quanto os níveis de ADM de MMII
11
vão, gradativamente dificultando a realização de diferentes tarefas do cotidiano,
levando, muitas vezes, a diminuição de sua independência.
No entanto, a restrição na ADM das grandes articulações como
quadril e joelho torna-se maior no período da aposentadoria, quando o idoso se
torna mais inativo e suscetível à dependência. Portanto, a mensuração da ADM de
membros inferiores é relevante, pois está relacionada à locomoção, ao equilíbrio e
ao controle postural11 o que muitas vezes pode garantir qualidade de vida ao idoso.
Segundo Alfieri, Teodori e Guirro (2006)12 altos picos de pressão
sobre os pés estão frequentemente associados a lesões do tecido plantar, o que
altera a área de contato prejudicando o controle postural e o equilíbrio, os quais
afetam as informações somatossensoriais e a propriocepção. Mediante a isto se
torna importante analisar a distribuição da pressão plantar, tendo em vista que estas
alterações podem predispor as quedas, evento bastante comum e temido pela
maioria das pessoas idosas6.
A importância da avaliação da distribuição da pressão plantar e ADM
de quadril, joelho e tornozelo e as quedas se deve ao fato de que identificando
possíveis relações entre estas variáveis medidas preventivas e terapêuticas poderão
ser adotadas para evitar as quedas, além disso, a pesquisa sobre o apoio plantar
ainda não é muito explorada e divulgada, porém apresenta necessidade de maiores
aprofundamentos que abordem esta questão tão significativa que é à base de
sustentação do corpo. Devido à escassez de estudos que relacionam estas variáveis
com o risco de quedas se faz necessária a realização de pesquisas com esta
problemática. Podemos destacar também a importância de utilizar instrumentos mais
acessíveis para a prática clinica podendo auxiliar nas avaliações e terapêuticas que
envolvem as alterações da distribuição da pressão plantar.
Diante disto o estudo tem como hipótese analisar se as variações de
pressão plantar e ADM de flexão de quadril e joelho e flexão dorsal e plantar de
tornozelo influenciam no risco de quedas em idosas, destacando a importância de
realizar pesquisas científicas que buscam elucidar as alterações fisiológicas que
podem causar as quedas nos idosos, bem como as ferramentas para avaliar a
distribuição da pressão plantar e o risco de quedas nesta população.
12
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a distribuição da pressão plantar e amplitude de movimento
de flexão de quadril e joelhos e flexão dorsal e plantar de tornozelo em idosas, e a
relação com o risco de quedas.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analisar a correlação da baropodometria com o risco de quedas
(TUG);
Verificar a associação entre o risco de quedas (TUG) e quedas;
Verificar a correlação da amplitude de movimento flexão de quadril e
joelho e flexão plantar e dorsal de tornozelo com o risco de quedas;
Verificar a correlação da amplitude de movimento de flexão de
quadril e joelho e flexão dorsal e plantar de tornozelo com as variáveis da
baropodometria;
13
3 REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO
3.1 DEMOGRAFIA DO ENVELHECIMENTO E ENVELHECIMENTO
De acordo com Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE,
2012)22, até o ano de 2020, o Brasil terá 13% da população composta por idosos,
podendo atingir 20% do contingente populacional; mediante a esta transição
demográfica, ocorre um aumento das doenças crônicas degenerativas acarretando a
elevação da incidência bem como a prevalência destas patologias relacionadas a
essa faixa etária23 trazendo consigo impactos socioeconômicos e aumento dos
custos com saúde; tais alterações fazem com que sejam necessárias políticas
adequadas e novas formas de organização social, condizentes com a sociedade
contemporânea, sendo necessários recursos e a construção de uma infraestrutura
que permitam um envelhecimento ativo, pois idosos ativos e saudáveis consomem
consideravelmente menos recursos20.
O crescimento absoluto da população Brasileira nos últimos dez
anos ocorreu principalmente devido ao crescimento da população adulta, com
destaque para o aumento da participação da população idosa. Segundo o IBGE
(2010)23 observou-se um crescimento na participação relativa da população com 65
anos ou mais, de 4,8% em 1991, para a 5,9% em 2000 e chegando a 7,4% em
2010.
Em comparação com outros países o Brasil passou por uma rápida e
sustentada redução da fecundidade e desencadeou uma série de mudanças
profundas na distribuição etária24 observando um estreitamento da base da pirâmide
populacional e o alargamento do ápice, ou seja, menor proporção de crianças e
aumento do número de idosos, demostrando um decréscimo de crianças de 0-9
anos de 30.206 milhões em 2009 para 29.392 milhões em 201221.
Na Figura 1 é possível observar este novo padrão demográfico que
se caracteriza pela redução da taxa de crescimento populacional e por
transformações profundas na composição de sua estrutura etária, nos anos de 2001
e 2011. Uma redução da porcentagem dos indivíduos em idade ativa (de 15 a 59
anos) e um aumento da população idosa com o predomínio das mulheres onde
representam 57,5% da população idosa25.
14
O envelhecimento é um processo complexo e multifatorial
influenciado por fatores genéticos e não genéticos4, no qual ocorre alterações
funcionais, morfológicas e bioquímicas, que alteram progressivamente o organismo
humano, tornando-o mais suscetível às agressões intrínsecas e extrínsecas13,
variando de um indivíduo para o outro14.
O processo de envelhecimento causa alterações em diversos
sistemas destacando o sistema musculoesquelético e o sistema neurológico. Dentre
as alterações do sistema músculoesquelético encontradas durante o envelhecimento
estão a sarcopenia, limitação da ADM caracterizada pela diminuição do
desempenho muscular e a redução da força muscular, com efeitos determinantes na
capacidade funcional do idoso a qual poderão ocorrer alterações da estrutura
óssea15, como alterações específicas do pé, entre elas, a atrofia da musculatura
intrínseca e deformidades ósseas como o hálux valgo, que por alterarem a base de
apoio podem levar a alterações do padrão de marcha e postura afetando o
equilíbrio5,16.
Já as alterações relacionadas ao sistema neurológico incluem:
aumento do tremor, acarretando uma diminuição na capacidade do indivíduo
executar tarefas diárias de coordenação motora fina17 redução da força isométrica
pelas mudanças no controle das unidades motoras e da função sensorial18, declínio
na capacidade de caminhar e perda do controle postural, em consequência disto os
idosos podem apresentar detrimento da capacidade funcional durante atividades de
vida diária 16,19.
Meali, Granado e Prado (2008)14 referem que o prolongamento da
vida média da população tornou-se possível a partir de melhores condições
sanitárias, profilaxia das doenças, desenvolvimento da indústria farmacêutica,
avanços tecnológicos e planejamento familiar.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (2002)20 “o
envelhecimento da população é um triunfo da humanidade, porém é, também, um
desafio para a sociedade”, tendo em vista a Política Nacional de Saúde da Pessoa
Idosa afirma que o envelhecimento bem sucedido apresenta 3 componentes
essenciais: menor probabilidade de doença; alta capacidade física e mental; e
engajamento social ativo com a vida21.
15
3.2 CONTROLE POSTURAL E EQUILÍBRIO
O controle postural, por meio da interação do sistema nervoso
central e musculoesquelético, trabalha na programação de estratégias reativas
(compensatórias) e/ou preditiva (antecipatórias) para as ações musculares
adequadas, a fim de preservar o equilíbrio e a postura quando perturbações
externas e tarefas funcionais que exijam o equilíbrio estão presentes26.
A degeneração do sistema de controle postural durante o
envelhecimento e em decorrência de muitos processos crônico-degenerativos pode
levar a redução do equilíbrio e contribuir para a ocorrência de quedas durante
atividades de vida diária27. Com o aumento da população idosa e da expectativa de
vida a manutenção da mobilidade e capacidade funcional está se tornando cada vez
mais imprescindível, a fim de garantir uma boa qualidade de vida.
O equilíbrio corporal é uma das capacidades físicas mais estudadas,
os estudos direcionados a esse tema buscam identificar as causas dos
desequilíbrios, a prevenção de quedas, às estratégias de manutenção da postura e,
a interação dos sistemas sensoriais envolvidos na estabilidade28.
Dessa forma a estabilidade postural é alcançada através do repouso
(equilíbrio estático), do movimento estável (equilíbrio dinâmico), ou pela recuperação
da postura estática (equilíbrio recuperado). Nessas situações, o centro de massa do
corpo deve estar projetado dentro dos limites da base de apoio e se faz fundamental
a integração das informações sensoriais com os sistemas neuromusculares29.
De acordo com Gerdhem, Ringsberg e Akesson (2006)30, o equilíbrio
é uma função complexa que requer a integração dos sistemas sensoriais visual,
proprioceptivo e vestibular e a organização dessas informações pelo sistema
nervoso central (SNC), permitindo a manutenção do controle postural31,32.
Segundo Carneiro e colaboradores (2013)33 e Horak (2010)34, para
manter o equilíbrio os adultos utilizam algumas respostas neuromusculares ou
estratégias posturais. A primeira é conhecida como “pêndulo invertido”, em que as
oscilações de cabeça e quadril são concordantes, como na “estratégia do tornozelo”,
este modelo prevê que uma diminuição da rigidez resulta em uma maior amplitude
de oscilação e vice-versa. Esta rigidez mecânica mantém o corpo ereto, podendo
16
refletir o tônus muscular ou as propriedades do tendão e também mecanismos de
controle reflexivos e antecipatórios35,36.
O segundo, mais flexível conhecido como “pêndulo duplo invertido”
ou “estratégia do quadril” geralmente, utilizadas dependendo das necessidades
decorrentes da dificuldade da tarefa e da presença ou não da perturbação externa.
Uma terceira estratégia que inclui a análise da sinergia axial e ajustes posturais
antecipatórios, chama-se “estratégia do passo”, diante de um distúrbio externo, o
mesmo é seguido das estratégias posturais descritas acima (estratégias do
tornozelo ou do quadril) ou pela estratégia dinâmica do passo33,34 (Figura 2).
As manifestações dos distúrbios do equilíbrio corporal apresentam
grande impacto para os idosos, podendo levá-los à redução de sua autonomia social
e dependência, uma vez que acaba reduzindo suas atividades de vida diária, pela
predisposição a quedas e fraturas, trazendo sofrimento, imobilidade corporal, medo
de novas quedas e altos custos com o tratamento de saúde1.
3.3 QUEDAS
As principais alterações decorrentes no idoso incluem doenças
crônicas, comorbidades e acidentes domésticos37. Dentre os acidentes mais comuns
ao idoso, o de maior incidência é a queda38.
As quedas são definidas, comumente, como “o deslocamento não
intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial com incapacidade de
correção em tempo hábil, determinado por circunstâncias multifatoriais
comprometendo a estabilidade”39. Estas apresentam diversos impactos na vida de
um idoso, que podem incluir morbidade importante, mortalidade, deterioração
funcional, hospitalização, institucionalização, aumento do consumo de
medicamentos e consumo de serviços sociais e de saúde40; representando alto
impacto econômico diretamente na família, na comunidade e na sociedade 41.
Um episódio de queda leva muitas vezes o idoso a sentir medo da
ocorrência de novos episódios, o que resulta em diminuição na realização das
atividades do dia a dia, produzindo decréscimos das aptidões motoras, maior
dependência, isolamento e sintomas de ansiedade e depressão8. Trinta por cento
das pessoas com mais de 65 anos de idade e 50% das pessoas com mais de 80
17
anos sofrem quedas pelo menos uma vez por ano. Um quarto dos idosos que caem
sofrem fratura de quadril, podendo ir a óbito nos próximos 6 meses, já os
sobreviventes experimentam uma diminuição de 10 a 15% da expectativa de vida26.
Há uma grande dificuldade em estabelecer uma única causa para a
queda de idosos, sendo as mesmas de etiologia multifatorial42, envolvendo fatores
intrínsecos e extrínsecos43, muitas vezes estas resultantes em lesões. As lesões
subsequentes às quedas são importantes problemas de saúde pública26, 44. Os
fatores extrínsecos são potencialmente influenciados pelo meio ambiente tais como:
piso escorregadio, objetos no chão, problemas com degraus, roupas, calçados e
iluminação inadequada; e os intrínsecos são alterações resultantes do
envelhecimento, sendo episódio de queda anterior, alterações visuais, alterações
cognitivas, alteração do equilíbrio, redução da força muscular, e alterações
específicas do pé afetando a distribuição da pressão plantar16,45,46.
3.4 DISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR E ASPECTOS CLÍNICOS
O pé humano constitui a base de apoio e propulsão para a marcha,
além de fornecer suporte e flexibilidade para uma transferência e sustentação de
peso adequado. Uma adequada biomecânica do pé é responsável pela manutenção
da postura e uma distribuição simétrica da pressão plantar, além de exercer um
efeito importante no controle postural durante a posição ortostática e na marcha47.
Biomecanicamente, o pé, é subdividido longitudinalmente, em pé
dinâmico, quando cumpre a função de sustentação e pé estático com a função de
suporte de carga. É uma estrutura tridimensional, órgão sensório motor,
amortecedor e reflexogênico, que estabelece a base de sustentação do corpo
tornando-se importante analisar a pressão plantar, já que este dado pode fornecer
um indicativo da função do pé durante a marcha e a postura48.
Alguns aspectos influenciam os padrões de distribuição de pressão
plantar tais como: velocidade na caminhada, cadência e comprimento do passo,
altura, peso corporal, amplitude de movimento do tornozelo e deformidades dos
dedos, estes fatores são determinantes para os picos de pressão podendo ser vistos
pela arquitetura do esqueleto, variação da anatomia e a composição e localização
das placas de gordura plantar que distribui o peso49,50.
18
De acordo com Menz e colaboradores (2007)51, um fator importante
que pode interferir na pressão plantar e aumento do pico de pressão é a presença
de calosidade nos pés dos idosos, pois já demonstrou-se que pessoas mais velhas
com tais alterações apresentam maior dificuldade em caminhar e um pior
desempenho nos testes de equilíbrio. Além disso, pode causar danos para os
tecidos mais profundos e levar a ulcerações, particularmente em indivíduos com pés
patológicos como diabetes mellitus52.
Em relação à variação de tipos de pés, os mesmos apresentam
tendência a influenciar na pressão plantar51. Lin e colaboradores (2006)53
observaram que um arco longitudinal medial mais rebaixado, ou seja, um pé plano
leva a uma menor distribuição do centro de pressão em condições de maior distúrbio
de equilíbrio (de olhos fechados e em uma superfície não rígida), sugerindo que a
área de contato do pé está intimamente relacionada ao equilíbrio funcional. Outro
fator que influencia a pressão plantar é a velocidade da caminhada juntamente com
movimentos de flexão dorsal do tornozelo.
Portanto, altos picos de pressão sobre os pés podem estar
frequentemente associados a lesões do tecido plantar, alterando a área de contato
prejudicando o controle postural e assim o equilíbrio, pois afetam as informações
somatossensoriais12.
3.5 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
Existem diversos equipamentos disponíveis no mercado atualmente
para avaliação da pressão plantar, e podemos dividi-los em plataformas, que
mensuram a pressão entre o pé e solo (baropodometria), e os sistemas de palmilhas
que mensuram a pressão entre o pé e o calçado47. Através da baropodometria é
possível avaliar a pressão plantar tanto em posição estática quanto dinâmica,
registrando os pontos de pressões exercidos pelo corpo, que será discutida melhor
abaixo.
Vários métodos são utilizados para avaliar o risco de quedas, entre
eles, o teste Timed Up and Go (TUG) que é um teste clínico amplamente aplicado e
tem como objetivo avaliar a mobilidade juntamente com o equilíbrio funcional em
19
idosos54-56, recomendado pelas British Geriatrics Society, the American Geriatrics
Society, and Nordic Geriatricians sendo um instrumento confiável57.
E, para avaliar a ADM o goniômetro Universal é o instrumento mais
utilizado57, apresentando medidas reprodutíveis e validadas, sendo um importante
requisito na interpretação de resultados de diversos estudos59-61.
3.5.1 Baropodometria
A plataforma de baropodometria é formada por uma placa
barossensível de dimensões variadas, com sensores piezoelétricos, que podem
chegar a cinco mil ou mais sensores, distribuídos em toda superfície (Figura 3),
conectada através de um cabo ao computador que utiliza um software específico
para visualização das informações colhidas62 (Figura 4).
A baropodometria explora as variações dos pontos de apoio,
objetivando mensurar e comparar a distribuição de força nos pés, na posição em pé,
estática ou na marcha63, fornece ainda, dados qualitativos através da avaliação de
imagem da morfologia do passo e posição estática, da distribuição pressórica plantar
segmentar no retropé, mediopé e antepé, da distribuição de cargas sobre a
superfície plantar e do deslocamento do centro de força64.
Bellenzani (2002)65 relata que a baropodometria, é uma técnica
posturográfica de registro, que é utilizada para avaliar a pressão plantar tanto em
posição estática quanto em movimento, registrando os pontos de pressões
exercidas pelo corpo, contudo pode ser usado também com uma plataforma de força
servindo como biofeedback postural no treino da simetria de forças do corpo com o
solo66.
3.5.2 Teste Timed Up and Go (TUG)
É um teste que vem sendo muito utilizado para avaliar a mobilidade
funcional em idosos. O teste compreende movimentos básicos do cotidiano: levantar
de uma cadeira, andar três metros, girar, andar de volta para a cadeira e sentar-se
novamente67 (Figura 5). O teste original utilizava uma escala ordinal de 1 a 5
baseado na percepção do observador em avaliar o risco de queda do avaliado
20
durante o teste54. Porém, em 1991, Podsiadlo e Richardson68 modificaram a forma
de pontuação do TUG e desde então, o resultado do teste é o tempo necessário
para realizar esta sequência de movimentos, com os seguintes valores:
- Menos de 10 segundos: baixo risco de quedas;
- 10 a 20 segundos: médio risco de quedas;
- Acima de 20 segundos: alto risco de quedas68.
Estudos de Podsiadlo (1991)68, Sletvold (1996)69, Shumway-Cook
(2000)67 mostraram uma alta confiabilidade inter e intra avaliador em uma população
de idosos, com o coeficiente de correlação intra-classe variando entre 0.92 e 0.99.
De acordo com Shumway-Cook (2000)67, o TUG apresentou sensibilidade e
especificidade de 87%, demonstrando ser uma ferramenta confiável e precisa
identificando individuos que sofreram quedas, bem como, podem identificar os riscos
para quedas.
3.5.3 Goniômetro
A avaliação da ADM é amplamente utilizada para quantificar o déficit
musculoesquelético, além de servir como base para limitações de funções, e
avaliações da eficácia de intervenções terapêuticas70. Um componente importante
na avaliação física, é a medida da ADM, define-se como a liberdade de movimento
da articulação que pode variar entre os indivíduos de acordo com a influência de
diversos fatores como a idade, o gênero, o tipo de movimento, e existência ou não
de doenças mioarticulares e sistêmicas. A importância dessa medida é identificar
qualquer limitação articular que venha a causar déficit de função, permitindo aos
profissionais fazerem uma análise do movimento humano, bem como do tratamento
proposto, evolução e prognostico durante a reabilitação do paciente71.
O goniômetro universal é um instrumento confeccionado por material
plástico que possui um braço fixo e um braço móvel, com variações em graus. Uma
das hastes deve permanecer imóvel (braço fixo), enquanto a outra é alinhada a um
ponto anatômico do corpo72. Esse instrumento é o mais utilizado pelos
fisioterapeutas para mensurar a ADM; é de fácil aplicação, não invasivo, de baixo
21
custo e, por isso, o mais utilizada na prática clínica, porém seu uso exige
treinamento por parte de avaliador para que a acurácia da medida não seja
comprometida73. Segundo Jones e colaboradores (2005)74 o aparelho é dependente
dos pontos de referência usados como padrão para o posicionamento dos braços do
goniômetro e isso varia de acordo com a articulação testada, vários estudos
demonstram a confiabilidade do goniômetro75,76 .
22
ILUSTRAÇÕES
23
Figura 1 - Composição etária da população brasileira nos anos de 2001e 2011.
24
Posição Estratégia de Estratégia de Estratégia
em repouso Tornozelo Quadril Combinada
Figura 2 – Estratégias de Equilíbrio
25
Figura 3 - Plataforma de Pressão Footwork, Arkipelago®
26
Figura 4- Programa Footwork Pro
27
Figura 5 – Circuito do TUG: Levantar de uma cadeira, andar três metros, girar, voltar ate a cadeira e sentar-se novamente.
28
4 ARTIGO A RELAÇÃO DAS VARIÁVEIS DE PRESSÃO PLANTAR E AMPLITUDE DE
MOVIMENTO DE MEMBROS INFERIORES COM O RISCO DE QUEDAS EM
IDOSAS
Mayara Luca Vareschi Lopes1, João Paulo Manfre dos Santos
2, Karen Barros Parron
Fernandes3, Fernando Rogerio Pinto Guedes
1, Rosemari Queiroz de Freitas
4, Deise
Aparecida de Almeida Pires-Oliveira3
1Discente, Mestrado associado UEL/UNOPAR em Ciências da Reabilitação,
Universidade Norte do Paraná (Unopar) - Londrina, Pr – Brasil
2Discente, Doutorado associado UEL/UNOPAR em Ciências da Reabilitação,
Universidade Norte do Paraná (Unopar) - Londrina, Pr – Brasil
3Docente, Mestrado e Doutorado Associado UEL/UNOPAR em Ciências da
Reabilitação, Universidade Norte do Paraná (Unopar) - Londrina, Pr – Brasil
4Docente, Mestre em Exercício físico na Promoção da Saúde, Universidade Norte do
Paraná (Unopar) - Londrina, Pr – Brasil
* Autor Correspondente: Deise Aparecida de Almeida Pires-Oliveira. Centro de
Pesquisa em Ciências da Saúde, Rua Marselha 591, Bairro Jardim Piza, CEP: 86.041-
140, Londrina, PR, e-mail: [email protected]
29
Resumo. Verificar a influência das variáveis de pressão plantar e a amplitude de
movimento de flexão de quadril e joelho flexão dorsal e plantar de tornozelo com o
risco de quedas em idosas. Participaram 39 idosas, na qual foram avaliadas a Pressão
Máxima e Média utilizando a plataforma de baropodometria, em seguida, realizou-se o
teste Timed Up and Go (TUG) e posteriormente a avaliação da amplitude de movimento
(ADM) de flexão de quadrile joelho e flexão plantar e dorsal de tornozelo através de um
goniômetro. As variáveis baropodométricas (Pressão Máxima e Pressão Média)
apresentaram uma tendência a influenciar nos valores do TUG (P = 0.051),
demonstrando uma correlação moderada (R = 0.487), com destaque para a Pressão
Máxima apresentando correlação significativa com o TUG (P<0,005). Entretanto a
amplitude de movimento articular de quadril, joelho e tornozelo não apresentaram
correlações significativas nas variáveis baropodométricas. Sobre a análise da associação
entre o TUG categorizado em baixo e médio risco de quedas com as quedas não foram
observadas diferenças (P = 0.475). O aumento da pressão máxima apresentou uma
relaçãocom o risco de quedas. No entanto a amplitude de movimento de quadril, joelho
e tornozelo não apresentaram relação sobre o risco de quedas e as variáves
baropodométricas na população investigada.
Palavras-chave: Pé. Equilíbrio Postural. Idosa.
30
Abstract. To verify if the variations of the foot sole pressure and the movement
amplitude hip, knee and ankle influence the balance and the risc of falls. Were part 39
elderly women, that were evaluated in the baropodometry platform with a standart
procedure: no shoes, open eyes e arm along the body. After 5 minutes, the Test Timed
Up and Go (TUG) was done and after that the movement amplitude hip, knee and ankle
through the goniometer. The baropodometry variables ( Maximum pressure and
medium pressure) present a tendency to influence in the TUG (P = 0.051; F = 2.636)
values showing a moderate correlation (R = 0.487) especially the maximum pressure
variable have showned a significant statistic influence with the TUG (P<0,005).
However an amplitude of the hip, knee and ankle were not observed differences in the
baropodometry variables. About the analysis of the association between the TUG
categorised in low and medium risc of falls were not observed diferences (Qui-quadrado
= 0.509, P = 0.475). Increased maximum pressure influences the risk of falls. However
an amplitude of the hip, knee and ankle not influence the risk of falls and
baropodometry variables in the population investigated.
Key- words: Foot. Postural Balance. Aged.
31
INTRODUÇÃO
Segundo dados do IBGE (2012)1, até o ano de 2020, o Brasil terá 13%
da população composta por idosos, no qual este processo de envelhecimento tem sido
mais acelerado do que em outros países devido à melhoria das condições de saúde e a
crescente expectativa de vida, consequentemente elevando a incidência de doenças
crônico-degenerativas relacionadas a essa faixa etária2. Assim, fazem-se necessárias
discussões a respeito de eventos que possam incapacitar os idosos, destacando-se: a
diminuição da amplitude de movimento e alterações da distribuição da pressão plantar;
a qual altera a propriocepção levando o idoso à insegurança, à instabilidade postural e à
ocorrência de quedas3,4
.
Com o processo de envelhecimento, ocorrem alterações estruturais e
funcionais, que variam de um indivíduo para o outro5 sendo um processo complexo e
multifatorial influenciado por fatores genéticos e não genéticos6. Tais alterações
acometem o sistema musculoesquelético, acompanhados por uma perda de massa
muscular, diminuição da força, resistência, amplitude de movimento (ADM) de quadril,
joelho e tornozelo7-9
e alterações da estrutura óssea, como alterações específicas do pé,
entre elas, a atrofia da musculatura intrínseca e deformidades ósseas como o hálux
valgo, influenciando a distribuição da pressão plantar, afetando as informações
somatossensoriais e assim o equilíbrio 10-13
.
Uma vez que os idosos alteram o equilíbrio, estes reduzem suas
atividades de vida diária, devido ao medo do risco de quedas, lesões e imobilidade
funcional; levando-os ao declínio da autonomia e dependência; indicador importante
para qualidade de vida desta população 2.
Diversos métodos têm sido desenvolvidos para avaliação do
equilíbrio, pressão plantar e amplitude de movimento, podendo ser utilizados para
propedêutica e prognósticos clínicos; incluindo observações simples, testes clínicos,
escalas, medidas posturográficas. Todos estes métodos apresentam vantagens e
limitações e podem fornecer diferentes resultados com múltiplas interpretações14
.
Alguns testes funcionais como o Timed Up and Go (TUG) que avalia
o risco de quedas em relação ao tempo de execução e avaliação da ADM que analisa a
liberdade de movimento da articulação pode variar de acordo com diversas influências,
ambos testes tem sido amplamente utilizados devido a fácil aplicabilidade e baixo custo
32
permitindo aos profissionais fazerem uma análise da propedêutica, evolução do
tratamento e prognóstico de modo quantitativo. Por outro lado, a baropodometria
explora as variações dos pontos de apoio, objetivando mensurar e comparar a
distribuição de força nos pés, na posição em pé, estática ou na marcha, fornecendo
ainda, dados qualitativos através da avaliação de imagem da morfologia do passo, da
distribuição pressórica plantar do deslocamento do centro de força 17-20.
A importância da avaliação da distribuição da pressão plantar e ADM
de quadril, joelho e tornozelo e as quedas se deve ao fato de que identificando possíveis
relações entre estas variáveis, medidas preventivas e terapêuticas poderão ser adotadas
para evitar as quedas, além do mais a pesquisa sobre o apoio plantar ainda não é muito
explorada e divulgada; porém apresenta necessidade de maiores abordagens que
abordem esta questão tão significativa que é à base de sustentação do corpo. Destaca-se
também a importância de utilizar instrumentos mais acessíveis para a prática clinica
podendo auxiliar nas avaliações e terapêuticas que envolvem as alterações da
distribuição da pressão plantar.
Diante disto, o estudo tem como hipótese analisar se as variações de
pressão plantar e a ADM de membros inferiores (MMII) influenciam no risco de
quedas, tendo como objetivo verificar a relação das variáveis de pressão plantar e ADM
de quadril, joelho e tornozelo com o risco de quedas em idosas, bem como verificar a
associação entre o risco de quedas e as quedas propriamente.
SUJEITOS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo de caráter transversal, descritivo e analítico.
Foram incluídas no estudo 39 idosos do sexo feminino da comunidade recrutadas em
Centros de Convivência para socialização ofertados pela Universidade Norte do Paraná
(UNOPAR), Unidade Básicas de Saúde (UBS), farmácias e mercados da cidade de
Londrina PR, Brasil. Os critérios de inclusão da população foi idade igual ou superior a
60 anos, ser fisicamente independente e estado mental preservado, nota de corte ≥ 19,
conforme a sua escolaridade de acordo com o questionário de Mini-Exame do Estado
Mental (Mini-Mental State Examination)21
.
33
Determinou-se a amostra através do cálculo amostral no programa
BioEstat 5.0, utilizando como parâmetros de média e desvio-padrão, os dados obtidos
em um estudo piloto. Considerando estes dados juntamente com o intervalo de
confiança de 95%, nível alfa de 5% e poder do teste de 80%, determinou-se que a
amostra mínima deste estudo seria 39 indivíduos.
Para os critérios de exclusão, os indivíduos não poderiam apresentar
alguma lesão incapacitante e fratura no membro inferior, uso de órteses e próteses no
membro inferior, distúrbios visuais, disturbios vestibulares como labirintopatias e,
neurológicos como Acidente Vascular Cerebral e Parkinson, e não conseguir realizar
algum dos testes. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
UNOPAR, sob parecer número 276.702. Os participantes eram orientados sobre o
estudo, assinavam o Termo de Consentimento Livre e Consentimento e respondiam o
Mini-Exame do Estado Mental e a existência do risco de quedas, questionário semi
estruturado curto e rápido com respostas simples, sim ou não e o tempo da queda (sendo
estas nos últimos 12 meses), após a sessão de avaliação, sempre no mesmo período e
horário em um ambiente climatizado e silencioso realizou-se o teste de distribuição da
pressão plantar em uma plataforma baropodométrica; em seguida o TUG após um
intervalo de 5 minutos e a análise de ADM de flexão de quadril e joelho e flexão plantar
e dorsal de tornozelo utilizando um goniômetro. As idosas somente realizaram os testes
após a familiarização.
Para análise da distribuição da pressão plantar foi utilizado uma
plataforma baropodométrica Eletrônica (Footwork, Arkipelago®
), a idosa permaneceu
sobre a plataforma , descalça com olhos abertos em uma postura relaxada e os braços
pendentes na lateral do corpo. As mesmas foram orientadas a manterem a visão em um
ponto fixo, marcado na parede da sala de coleta a 2 metros de distância da plataforma e
na altura dos olhos. Realizou-se a avaliação estáticae as imagens foram captadas em um
tempo de 30 segundos e analisadas através de um micro computador com software
específico. As variáveis analisadas foram às pressões máxima e média.
O teste TUG é mensurado em segundos o qual analisa o risco de
quedas do idoso, avaliando o tempo gasto por um idoso para levantar de uma cadeira,
andar uma distância de três metros, girar 180°, caminhar em direção à cadeira e sentar
novamente. Nenhuma ajuda é dada durante a realização do teste e quanto maior o
tempo, maior o risco para quedas22
.
34
Após a realização do teste os participantes foram classificados, de
acordo com o tempo gasto para realizá-lo:
- Menos de 10 segundos: baixo risco de quedas;
- 10 a 20 segundos: médio risco de quedas;
- Acima de 20 segundos: alto risco de quedas22
.
Finalizando os testes, realizou-se a avaliação de ADM de flexão de
quadril e joelho e flexão plantar e dorsal de tornozelo utilizando o Goniômetro
Universal da marca Carci®, após o posicionamento adequado foi solicitado o
movimento ativo da articulação investigada. Na avaliação de ADM de flexão de quadril
o indivíduo permaneceu em decúbito dorsal com o braço fixo do goniômetro
posicionado na linha axilar média do tronco, o braço móvel sobre a superfície lateral da
coxa e o eixo central posicionado no trocanter maior. Em seguida, realizou-se a flexão
do quadril com o joelho estendido, até o ponto máximo em que ocorreu sensação de
desconforto. Para avaliação de ADM de flexão de joelho o indivíduo permaneceu em
decúbito ventral, com os tornozelos posicionados fora da maca. O braço fixo do
goniômetro foi colocado na face lateral da coxa, o braço móvel sobre a superfície lateral
da perna e o eixo central sobre a linha articular da articulação do joelho, em seguida foi
solicitado o movimento de flexão para obtenção do arco de amplitude de movimento
desta articulação. Já para a avaliação da ADM de flexão dorsal e plantar de tornozelo o
indivíduo permaneceu sentado na maca, com os joelhos para fora e suspensos, fletido a
90 graus. O braço fixo do goniômetro foi colocado na face lateral da perna, o braço
móvel sobre a superfície lateral do pé, com a linha central em cima do último metatarso
e o eixo central deve estar sobre o maléolo lateral. Foi realizado o movimento de flexão
dorsal seguido de flexão plantar, somando-se os dois ângulos para obtenção do arco
completo de movimento da articulação do tornozelo23,24
.
Foram realizadas três tentativas em ambos os membros, sendo a
primeira para familiarização do teste e as outras duas para extrair a maior angulação da
amplitude articular do movimento, sendo utilizada a maior medida encontrada entre os
dois membros25
.
Os dados estatísticos estão apresentados em média e desvio padrão. A
Normalidade dos dados foi verificada através do teste Shapiro-Wilk. Para observar se
existe correlação entre a baropodometria e ADM com o TUG e ADM com as variáveis
da baropodometria realizou-se uma Regressão Linear Simples, e o teste Qui-Quadrado
35
para verificar associação do TUG e as quedas. O pacote estatítico utilizado foi SPSS
versão 20. A significância adotada para esse estudo foi de 5% (P < 0,05).
RESULTADOS
Foram avaliadas 39 idosas, com idade de 70,94 (DP 5,46) anos, peso
61,91 (DP 11,67), altura 1,53 (DP 0,058) e IMC de 26,36 (DP 3,94). As idosas
apresentaram ADM de quadril de 88,05 (DP 11.00), joelho de 111.87 (DP 13.84) e de
tornozelo 43.95 (DP 8.36), em relação ao TUG elas foram classificadas em baixo e
médio risco (10.00; DP 2.77). Não foi verificada associação entre o o baixo e médio
risco de quedas, baseado no TUG, com as quedas propriamente ditas no último ano
(qui-quadrado = 0.509, P = 0.475) (Tabela 1).
Tabela 1 (veja no final)
Na análise da influência das variáveis baropodométricas (Pressão
Média; Pressão Máxima) foi observada tendência a influenciar nos valores do TUG
(Regressão Linear, F = 2.636; P = 0.051), com correlação moderada (R = 0.487),
podendo concluir que estas variáveis representam 23.7% da variância total do TUG
(Tabela 2; Gráfico 1) na amostra estudada, com destaque para influência da Pressão
Máxima que obteve significância estatística na relação com o TUG (P < 0.005).
Tabela 2 (veja no final)
Gráfico 1 (veja no final)
Já para a análise da relação da ADM de membros inferiores com o
TUG, foi observado que não há influência significativa (Regressão Linear, F = 1.743; P
= 0.176), no qual houve uma correlação fraca (R = 0.361), representando apenas 13.0%
da variância total do TUG. O mesmo foi encontrado na análise da relação entre ADM de
membros inferiores e a variável baropodométrica Pressão Máxima (Regressão Linear, F
= 0.119; P = 0.948), no qual foi encontrada uma fraca correlação (R = 0.100),
representando apenas 10.0% da variância total da variável baropodométrica Pressão
Máxima.
36
DISCUSSÃO
Em relação aos achados nos resultados apresentados, observou-se que
um aumento da pressão plantar pode influenciar o idoso a quedas, isso se deve ao fato
de que a propriocepção e a informação sensorial da superfície plantar são os fatores
mais importantes para a manutenção do equilíbrio postural em condições normais26
,
sendo o TUG um teste para análise do risco de quedas, confirma a hipótese de que a
variável de pressão plantar (pressão máxima) investigada pela baropodometria
influencia no risco para quedas em idosos.
Menz e colaboradores (2001)27
investigaram a contribuição relativa de
alterações do pé e testes de equilíbrio e habilidade funcional e, juntamente avaliaram os
idosos relacionando aqueles com relatos de quedas anteriores e aqueles com uma única
queda com problema nos pés. A pontuação de problema do pé apresentou direta relação
ao desempenho no teste de estabilidade coordenada e testes funcionais, pois os
deslocamentos mais amplos do corpo interferem em um trabalho maior da base, que são
os pés, e isso causaria deficiência na resposta de estabilidade para indivíduos que
apresentam problemas nos pés.
Mickel e colaboradores (2010)28
também relatam que durante a
marcha, o pé é a única estrutura do corpo humano em contato com o solo, tendo em
vista qualquer fator que possa atrapalhar a função normal, como é o caso da pressão
plantar, pode prejudicar a estabilidade e o equilíbrio corporal e, por sua vez, aumentar o
risco para quedas, corroborando com os achados em nosso estudo.
Em estudos realizados por Alfieri, Teodoro e Guirro (2006)29
em que
investigaram a influência de um programa de intervenção fisioterapêutica voltado à
estimulação proprioceptiva sobre a estabilidade postural de indivíduos idosos,
demonstraram através da análise baropodométrica um aumento significante da área de
contato plantar nas posições de apoio bipodal, bem como diminuição significante do
pico de pressão de contato na superfície plantar. Esses resultados apontam um aumento
das aferências cutâneo-plantares, com consequente facilitação do controle motor e
estabilidade postural, o que pode favorecer a estabilidade para realização das atividades
diárias e da marcha.
Speers, Kuo, Horak (2000)30
declaram que é possível que uma forma
de intervenção específica como à estimulação proprioceptiva possa interferir mais
37
efetivamente sobre o controle do movimento e a estabilidade postural, melhorando a
área de contato na superfície plantar facilitando o controle dos movimentos da
estabilidade postural, uma vez que o número de receptores sensoriais da superfície
plantar em contato com a superfície também aumenta, suprindo o sistema nervoso com
informações mais precisas da periferia, favorecendo uma melhor distribuição dos picos
de pressão de contato, demonstrando que o aumento da pressão plantar influencia no
risco para quedas, sustentando os achados em nosso estudo.
O estímulo sensorial cutâneo plantar parece representar um importante
papel na regulação da marcha humana, contribuindo para o controle postural em
condições de mudanças posturais multidirecionais que ocorrem de forma imprevisível
durante a marcha, considerando que as aferências dos mecanorreceptores plantares
fornecem informações detalhadas facilitando reações compensatórias. Perry, Mcllroy e
Maki (2000)31
Em relação à análise da associação do TUG e as quedas não foi
verificada associação, pois a população estudada foi classificada em baixo e médio risco
para quedas não apresentando nenhum individuo com alto risco para quedas, sendo que
todos idosos são fisicamente ativos, não apresentando nenhuma alteração mioarticular, o
que pode levar a várias consequências, aumentando o risco para quedas. A prática
habitual de atividade física em idosas melhora a estabilidade corporal, apresentando
benefícios como alongamento, flexibilidade e maior controle postural32
. Portanto um
bom desempenho no TUG em nosso estudo pode ser atribuído aos benefícios oriundos
das adaptações morfológicas e neuromusculares advindas das atividades laborais
diárias, podendo ser responsável por um declínio menos acentuado dessas capacidades
motoras.
De acordo com Kramer, Erickson, Colcombe (2006)33
, o exercício
físico exerce efeito positivo sobre a saúde cerebral e cognitiva, promovendo benefícios
no funcionamento neural, aumento do metabolismo neuronal, melhora da cognição, das
estruturas e funções cerebrais, equilíbrio, força muscular e capacidade funcional. O
tempo gasto para realização do teste TUG, está diretamente associado ao nível de
mobilidade funcional e, possivelmente, ao risco de quedas. Um tempo inferior a 10
segundos na realização do teste indica idosos independentes quanto à mobilidade, mas,
por outro lado, tempos superiores a 20 segundos identificam idosos mais dependentes
em suas tarefas diárias e com riscos de quedas34
.
38
Trudelle-Jackson e colaboradores (2010)8, relatam que o
envelhecimento está associado a diversas alterações musculoesqueléticas, inclusive a
diminuição da amplitude de movimento articular, afetando a coordenação e o equilíbrio
o que predispõe o individuo a quedas, o que não foi encontrado em nosso estudo,
demonstrando que a etiologia das quedas é normalmente multifatorial35,36
, resultante da
interação entre fatores intrínsecos e extrínsecos37
.
Carvalho e colaboradores (2014)13
demonstraram a relação da baixa
mobilidade do hálux com um aumento da pressão plantar em idosos quando
comparados com adultos jovens, articulação esta não investigada pelo nosso estudo.
Hessert et al (2005)38
enfocam a importância da pesquisa na
distribuição plantar durante a caminhada em pessoas idosas e que esta se encontra ainda
bastante escassa. A grande importância apresenta-se que pela análise deste fator pode-se
chegar a descobertas de instabilidade na deambulação do indivíduo e,
consequentemente, eleva-se o risco de quedas.
Apesar de ter sido possível considerar a contribuição de elevadas
pressões plantares para quedas, outras variáveis como, por exemplo, tipo de pé também
pode desempenhar um papel importante28
, podendo influenciar a distribuição da pressão
plantar. E por fim deve-se ainda considerar a importância de avaliar a força e resistência
muscular, uma vez que a fraqueza e limitação de movimento articular em MMII
estariam associadas a mudanças do padrão de marcha, bem como a dificuldade de
equilíbrio24,39
. Nota-se a importância de estudos futuros que possam reduzir o viés
inerente à totalidade dos avaliados serem do gênero feminino, sendo importante compor
amostras de ambos os gêneros.
CONCLUSÃO
De acordo com os resultados do estudo conclui-se que um aumento da
pressão máxima influencia no risco de quedas. Entretanto, as variáveis de flexão de
quadril e joelho, flexão dorsal e plantar de tornozelo não influenciam no risco de quedas
e as variáveis baropodomêtricas para a população estudada.
Estes resultados demostram a importância de investigar as alterações
da distribuição da pressão plantar em pessoas idosas e devem receber a devida
relevância, pois alterações dos pés podem aumentar o risco para quedas, deixando estes
39
indivíduos mais suscetíveis a estes eventos e as consequências destes, afetando a
autonomia desta população, indicador importante para qualidade de vida.
40
Tabela 1. Análise da associação do TUG e as quedas.
Quedas TUG Total
Baixo Risco Médio
Risco
Sim n
%
10
71,4%
4
28,6%
14
100,0%
Não n
%
15
60,0%
10
40,0%
25
100,0%
Total n
%
25
64,1%
14
35,9%
39
100,0%
Qui-quadrado = 0.509, P = 0.475
41
Tabela 2. Análise da influência da baropodometria com o TUG
Variável
dependente
Variáveis
Preditoras
Coeficiente
Padronizado
IC 95%
Valor do P
TUG
Pressão Máxima 1,597 6,715/35,454 0,005*
Pressão Média
-1,078 -8,073/0,210 0,062
TUG= Test Timed Up & Go, P<0,05=significância
42
Gráfico 1. Regressão Linear Simples
43
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5 CONCLUSÃO GERAL
Conclui-se que um aumento da pressão máxima influencia o
TUG, confirmando em parte a hipótese de que as variáveis de pressão plantar
investigadas pela baropodometria influenciam o risco para quedas em idosos.
Em relação às outras variáveis investigadas pelo estudo não foi encontrada
nenhuma influência da ADM de flexão de quadril e joelhoe flexão dorsal e
plantar de tornozelo com as variáveis da baropodometria, TUG e quedas.
Apesar dos idosos apresentarem uma diminuição na ADM isto não implica no
risco de quedas para a população investigada pelo estudo.
Contudo, sugere-se que o envelhecimento está associado a
alterações significativas nas características do pé, que contribuem para
alterações das pressões plantares, nas quais afetam as informações
somatossensoriais, refletindo no controle postural e equilíbrio. Portanto o uso
de avaliações para verificar as pressões plantares deve ser utilizado para
compreender os mecanismos de adaptação e controle postural em pessoas
idosas.
Porém estudos futuros são necessários para demonstrar a
influência do tipo de pé e amplitude de movimento de artelhos na distribuição
da pressão plantar, comparar indivíduos praticantes de atividade física e
sedentários e investigar a diferença das pressões plantares em ambos os
gêneros.
48
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55
ANEXOS
56
ANEXO A
Normas de formatação para publicação da Revista Fisioterapia e Pesquisa
(http://www.revistas.usp.br/fpusp/about/submissions#authorGuidelines)
57
Diretrizes para Autores
1 Apresentação
O texto deve ser digitado em processador de texto Word ou compatível, em tamanho A4, com espaçamento de linhas e tamanho de letra que permitam plena legibilidade. O texto completo, incluindo páginas de rosto e de referências, tabelas e legendas de figuras, deve conter no máximo 25 mil caracteres com espaços.
2 A página de rosto deve conter: a) título do trabalho (preciso e conciso) e sua versão para o inglês; b) título condensado (máximo de 50 caracteres) c) nome completo dos autores, com números sobrescritos remetendo à afiliação institucional e vínculo; d) instituição que sediou, ou em que foi desenvolvido o estudo, (curso, laboratório, departamento, hospital, clínica etc.), faculdade, universidade, cidade, estado e país; e) afiliação institucional dos autores (com respectivos números sobrescritos); no caso de docência, informar título; se em instituição diferente da que sediou o estudo, fornecer informação completa, como em “d)”; no caso de não-inserção institucional atual, indicar área de formação e eventual título (a Revista não indica em quê nem em qual instituição o título foi obtido); d) endereços postal e eletrônico do autor principal; e) indicação de órgão financiador de parte ou todo o estudo, se for o caso; f) indicação de eventual apresentação em evento científico; g) no caso de estudos com seres humanos, indicação do parecer de aprovação pelo comitê de ética; no caso de ensaio clínico, o número de registro internacional. 3 Resumo, abstract, descritores e key words A segunda página deve conter os resumos do conteúdo em português e inglês. Recomenda-se seguir a norma NBR-68, da ABNT (Associação Brasileira de Normas Técnicas) para redação e apresentação dos resumos: quanto à extensão, com o máximo de 250 palavras, em um único parágrafo; quanto ao conteúdo, seguindo a estrutura formal do texto, ou seja, indicando objetivo, procedimentos básicos, resultados mais importantes e principais conclusões; quanto à redação, buscar o máximo de precisão e concisão. O resumo e o abstract são seguidos, respectivamente, da lista de até cinco descritores e key words (sugere-se a consulta aos DeCS û Descritores em Ciências da Saúde da Biblioteca Virtual em Saúde do Lilacs (http://decs.bvs.br) e ao MeSH û Medical Subject Headings do Medline (www.nlm.nih.gov/mesh/ meshhome.html).
4 Estrutura do texto Sugere-se que os trabalhos sejam organizados mediante a seguinte estrutura formal: a) Introdução, estabelecendo o objetivo do artigo, justificando sua
58
relevância frente ao estado atual em que se encontra o objeto investigado; b) em Metodologia, descrever em detalhe a seleção da amostra, os procedimentos e materiais utilizados, de modo a permitir a reprodução dos resultados, além dos métodos usados na análise estatística û lembrando que apoiar-se unicamente nos testes estatísticos (como no valor de p) pode levar a negligenciar importantes informações quantitativas; c) os Resultados são a sucinta exposição factual da observação, em seqüência lógica, em geral com apoio em tabelas e gráficos ûcuidando tanto para não remeter o leitor unicamente a estes quanto para não repetir no texto todos os dados dos elementos gráficos; d) na Discussão, comentar os achados mais importantes, discutindo os resultados alcançados comparando-os com os de estudos anteriores; e) a Conclusão sumariza as deduções lógicas e fundamentadas dos Resultados e Discussão.
5 Tabelas, gráficos, quadros, figuras, diagramas São considerados elementos gráficos. Só serão apreciados manuscritos contendo no máximo cinco desses elementos. Recomenda-se especial cuidado em sua seleção e pertinência, bem como rigor e precisão nos títulos. Note que os gráficos só se justificam para permitir rápida apreensão do comportamento de variáveis complexas, e não para ilustrar, por exemplo, diferença entre duas variáveis. Todos devem ser fornecidos no final do texto, mantendo-se neste marcas indicando os pontos de sua inserção ideal. As tabelas (títulos na parte superior) devem ser montadas no próprio processador de texto e numeradas (em arábicos) na ordem de menção no texto; decimais são separados por vírgula; eventuais abreviações devem ser explicitadas por extenso, em legenda. Figuras, gráficos, fotografias e diagramas trazem os títulos na parte inferior, devendo ser igualmente numerados (em arábicos) na ordem de inserção. Abreviações e outras informações vêm em legenda, a seguir ao título. 6 Remissões e referências bibliográficas Para as remissões no texto a obras de outros autores adota-se o sistema de numeração seqüencial, por ordem de menção no texto. Assim, a lista de referências ao final não vem em ordem alfabética. Visando adequar-se a padrões internacionais de indexação, para apresentação das referências a Revista adota a norma conhecida como de Vancouver, elaborada pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org), também disponível em www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_ requirements.html.
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ANEXO B
Protocolo ao Comitê de Ética
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ANEXO C
Termo de Conscentimento Livre e Esclarecido
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Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título do Projeto: " Análise da relação entre a flexibilidade, o índice postural do
pé e o equilíbrio funcional como prevenção de quedas em idosos: Um estudo
comparativo de diferentes grupos de indivíduos.”
Prezado(a) Senhor (a), o objetivo deste trabalho é avaliar a relação entre a
flexibilidade, o índice postural do pé e o equilíbrio funcional como prevenção de
quedas em idosos e também conhecer o perfil dos idosos e para isso
precisamos de sua colaboração.
Necessitamos realizar entrevistas e testes caso você aceite participar, assim
responder a perguntas sobre sua condição sócia demográfica, saúde e
qualidade de vida. Além disto, a senhora será submetida a alguns testes de
equilíbrio, amplitude de movimento e analise do pé e ficará em uma plataforma
fixa de olhos abertos e de olhos fechados para equilíbrio e em posição em pé
para analise das alterações de pé. Estes testes não conferem nenhum
desconforto. A senhora terá tempo para descansar e caso sinta algum
desconforto os testes serão imediatamente interrompidos.
Esta pesquisa não lhe trará despesas, gastos ou danos. A senhora terá
livre acesso aos pesquisadores envolvidos no projeto para esclarecimento de
eventuais dúvidas.
Os principais investigadores são Profa. Dra. Deise A.A. Pires Oliveira,
professora da Universidade Norte do Paraná e alunos do mestrado que
poderão ser encontrados no Programa de Mestrado de Ciências de
Reabilitação no telefone 3371 7990.
Lembramos ainda que o senhor (a) terá acesso aos resultados da
pesquisa ao final da mesma e que se por ventura durante os testes forem
encontradas anormalidades o senhor (a) será notificada e encaminhada para
tratamento adequado. É garantida a liberdade da retirada deste consentimento
a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à
continuidade de seu tratamento na Instituição. Os dados coletados serão
mantidos sob sigilo e as informações obtidas serão analisadas em conjunto
com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum
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paciente. Há o compromisso dos pesquisadores de utilizar os dados e o
material coletado somente para fins científicos.
Eu,___________________________________________________________,
após ter lido e entendido as informações e esclarecido todas as minhas
duvidas referente a este estudo, CONCORDO VOLUNTARIAMENTE, participar
do mesmo.
______________________________________________Data____/____/____
Assinatura do participante ou responsável
Eu, _________________________________________, na qualidade de
entrevistador, declaro que forneci todas as informações referentes ao estudo
para o participante.
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ANEXO D
Mini-exame do Estado Mental
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ASPECTOS COGNITIVOS - MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL
(Folstein and Folstein, 1975) Anos de escolaridade________________________
ORIENTAÇÃO
Em qual dia estamos?
( ) Ano ( ) Semestre ( ) Mês ( ) Dia ( ) Dia da Semana
Onde nós estamos?
( ) Estado ( ) Cidade ( ) Bairro ( ) Hospital ( ) Andar
MEMÓRIA IMEDIATA
Repita as palavras: (um segundo para dizer cada uma, depois pergunte ao idoso as
três)
( ) Caneca ( ) Tijolo ( ) Tapete
ATENÇÃO E CÁLCULO
O Sr.(a). faz cálculos? ( ) Sim ( ) Não
Se a resposta for positiva, pergunte: se de 100 reais foram tirados 7, quanto resta?
E se tirarmos mais 7 reais, quanto resta? (total de 5 subtrações).
( ) 93 ( ) 86 ( ) 79 ( ) 72 ( ) 65
Se a resposta for não, peça lhe para soletrar a palavra “mundo” de trás para diante:
( ) O ( ) D ( ) N ( ) U ( ) M
MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO
Repita as palavras que disse há pouco:
( ) Caneca ( ) Tijolo ( ) Tapete
LINGUAGEM
Mostre um relógio de pulso e pergunte-lhe: o que é isto? Repita com uma
caneca.
( ) Relógio ( ) Caneca
Repita o seguinte: “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ”. ( )
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Siga uma ordem de três estágios:
“Tome um papel com sua mão direita” ( )
“Dobre-o ao meio” ( )
“Ponha-o no chão” ( )
Leia e execute o seguinte: (cartão) FECHE OS OLHOS ( )
Escreva uma frase ( ) ______________________________________
Não pode ser o nome
Copie este desenho ( )
Total:______Pontos
CLASSIFICAÇÃO:
Analfabetos: 19 pontos
1 a 3 de escolaridade: 23 pontos
4 a 7 anos de escolaridade: 24 pontos
Maior que 7 anos de escolaridade:28 pontos