ana sofia garcês ferreira soares · 2 resumo objetivo: revisão do estado da arte do conhecimento...

2015/2016

Ana Sofia Garcês Ferreira Soares

Inércia Cólica: abordagem e

tratamento

março, 2016

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Cirurgia Geral

Tipologia: Monografia

Trabalho efetuado sob a Orientação de:

Mestre Laura Elisabete Ribeiro Barbosa

Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:

Journal of Coloproctology


Inércia Cólica: abordagem e

tratamento

março, 2016

1

Inércia Cólica: abordagem e tratamento

Colonic Inertia: approach and treatment


Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal

Laura Elisabete Ribeiro Barbosa

Serviço de Cirurgia Geral – Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal

Serviço de Cirurgia Geral – Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal

Autor correspondente:


Morada: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Alameda Prof. Hernâni Monteiro

4200- 319 Porto

Portugal

E-mail: [email protected]

2

Resumo

Objetivo: Revisão do estado da arte do conhecimento da patofisiologia, diagnóstico e

tratamento da Inércia Cólica, que afeta predominantemente mulheres jovens e tem um

impacto socioeconómico significativo.

Métodos: Pesquisou-se na base de dados PubMed por “colonic inertia”, “colon inertia”

e “slow transit constipation” por artigos apenas dos últimos 5 anos, em português ou em

inglês com resumo e texto completo disponíveis. Incluíram-se 59 artigos e as

recomendações de 2013 da Associação Americana de Gastroenterologia para a

obstipação.

Resultados: A patofisiologia ainda não está completamente esclarecida, sendo que a

redução das células intersticiais de Cajal constitui o achado histológico mais

consistente. O diagnóstico requer a exclusão de causas secundárias de obstipação e de

síndrome de obstrução defecatória, para o qual contribuem vários exames

complementares de diagnóstico. Dada a frequência do insucesso do tratamento médico,

a cirurgia é, muitas vezes, a única opção possível. A estimulação nervosa sagrada parece

ser uma alternativa terapêutica promissora.

Conclusão: É fundamental uma investigação mais profunda dos mecanismos

patofisiológicos envolvidos para adquirir uma visão mais global e integrada. A seleção

rigorosa de pacientes para cada tratamento e a descoberta de novos alvos terapêuticos

poderão evitar a utilização de terapêuticas cirúrgicas.

Palavras-chave: obstipação, motilidade gastrointestinal, trânsito gastrointestinal.

Abstract

Objective: Revision of the state of the art of the knowledge regarding pathophysiology,

diagnosis and treatment of Colonic Inertia, which predominantly affects young women

and has a significant socio-economic impact.

Methods: It was searched “colonic inertia”, “colon inertia” and “slow transit

constipation” in PubMed database for articles of the last 5 years, in Portuguese or

English with available abstract and full text. 59 articles and 2013 guidelines of the

American Gastroenterological Association on constipation were included.

Results: The pathophysiology is not completely elucidated and the reduction of the

interstitial cells of Cajal is the most consistent histological finding. Diagnosis requires

the exclusion of secondary causes of constipation and obstructed defecation syndrome,

to which contribute several complementary diagnostic tests. Given the frequency of

failure of the medical treatment, surgery is often the only possible option. Sacral nerve

stimulation seems to be a promising therapeutical alternative.

Conclusion: A deeper investigation of the pathophysiological mechanisms is

fundamental to acquire a more global and integrated vision. Rigorous patient selection

for each treatment and the discovery of new therapeutical targets may avoid the use of

surgical therapies.

Keywords: constipation, gastrointestinal motility, gastrointestinal transit.

3

Índice

Introdução ......................................................................................................................... 4

Métodos ............................................................................................................................ 4

Patofisiologia .................................................................................................................... 4

Diminuição das sequências propagadoras de alta amplitude espontâneas, após as

refeições e ao acordar.................................................................................................... 5

Diminuição do número e da frequência dos padrões motores cíclicos após refeições

ricas em calorias ............................................................................................................ 5

Alteração da organização espaço-temporal das sequências de propagação .................. 6

Redução das células intersticiais de Cajal .................................................................... 6

Outras observações ....................................................................................................... 6

Papel da progesterona ................................................................................................... 7

Diagnóstico ....................................................................................................................... 7

Clínica ........................................................................................................................... 7

Exames Complementares de Diagnóstico ..................................................................... 8

Colonoscopia e Enema Baritado ............................................................................... 8

Defecografia, Manometria Anoretal e Teste de Expulsão do Balão ......................... 8

Estudos de Trânsito ................................................................................................... 8

Manometria do Cólon................................................................................................ 9

Cintigrafia e Estudo com Cápsula ........................................................................... 10

Tratamento ...................................................................................................................... 10

Medidas Conservadoras .............................................................................................. 10

Terapêutica Médica ..................................................................................................... 10

Laxantes .................................................................................................................. 10

Procinéticos e Secretagogos intestinais ................................................................... 10

Outros fármacos ...................................................................................................... 11

Estimulação Nervosa .................................................................................................. 11

Outras opções .............................................................................................................. 12

Opções cirúrgicas ........................................................................................................ 12

Colectomia total com anastomose ileoretal ............................................................. 12

Colectomia subtotal ................................................................................................. 13

Colectomia segmentar ............................................................................................. 13

Discussão ........................................................................................................................ 13

Conclusão ....................................................................................................................... 14

Referências Bibliográficas .............................................................................................. 15

4

Introdução

Inércia Cólica ou obstipação por trânsito lento severa/intratável é a incapacidade que o

cólon tem em modificar a consistência das fezes, de modo a fazê-las progredir desde o

cego até à região retossigmoideia, pelo menos uma vez em cada três dias. Há um atraso

significativo no trânsito cólico, não atribuível a nenhuma outra causa. 1-4

A obstipação por trânsito lento é responsável por uma percentagem variável (13-37%

nos estudos mais recentes) dos casos de obstipação crónica idiopática (duração maior

que 3 meses). É classificada como funcional de acordo com os Critérios de ROMA III,

ao contrário da Associação Americana de Gastroenterologia. 5-11

Afeta predominantemente mulheres jovens e tem um impacto socioeconómico

significativo. 6, 11-14

Além da obstipação, pode acompanhar-se por ausência de vontade defecatória,

distensão abdominal, dor abdominal, sensação de evacuação incompleta, náuseas e

diminuição da ingestão alimentar. 11, 15

O diagnóstico faz-se pela clínica e exames complementares de diagnóstico, incluindo os

estudos de trânsito cólico, mas estes não são suficientes para selecionar os pacientes

para o tratamento mais adequado. O tratamento da obstipação por trânsito lento não está

estandardizado, sendo a falha do tratamento médico, que ocorre frequentemente, uma

indicação cirúrgica. A cirurgia, apesar de poder ter bons resultados funcionais, pode não

resolver toda a sintomatologia. 8, 16, 17

É necessário conhecer a patofisiologia desta entidade para com o auxílio dos exames

complementares de diagnóstico adequar a melhor terapêutica para cada doente.

Métodos

A pesquisa para esta revisão foi efetuada em Julho e Agosto de 2015, tendo sido

utilizada a base de dados PubMed. Pesquisou-se por “colonic inertia”, “colon inertia” e

“slow transit constipation”, usando sempre como filtros: disponibilidade de resumo e

texto completo, artigos dos últimos 5 anos e artigos apenas em português e em inglês,

tendo sido obtidos 17, 11 (7 repetidos) e 100 artigos (6 repetidos), respetivamente.

Destes 115 artigos, não se obteve acesso a 1. Da leitura e análise dos 114 artigos,

selecionaram-se 59 artigos pela sua relevância e importância para o tema estudado.

Incluíram-se ainda as recomendações de 2013 da Associação Americana de

Gastroenterologia para a obstipação.

Patofisiologia

Para haver um funcionamento intestinal normal, tem que haver integridade do eixo

intestino-cérebro-microbioma. Podem ocorrer falhas a qualquer nível, sendo estas mais

localizadas (ao nível da parede do cólon) ou mais generalizadas. Estudos manométricos

mostraram que a atividade motora do cólon é complexa, intermitente e variável no

tempo, no espaço e entre diferentes segmentos do cólon. Sabe-se que na obstipação por

trânsito lento há uma alteração da motilidade intestinal a nível de frequência, amplitude

e duração, mas não se conhecem bem ainda os mecanismos subjacentes. Têm sido

propostas várias explicações de possíveis etiologias relativas a miopatia, neuropatia

5

(plexo mioentérico, alterações dos níveis dos transmissores neuroendócrinos, neuropatia

central) ou redução das células intersticiais de Cajal, parecendo ser este último, o

achado histológico mais consistente. Têm sido feitas diversas observações que apoiam

cada etiologia possível. 8, 16-19

Diminuição das sequências propagadoras de alta amplitude espontâneas, após as

refeições e ao acordar

As sequências propagadoras de alta amplitude são um dos vários padrões motores

observados em indivíduos saudáveis. Correspondem aos movimentos em massa no

cólon que ocorrem após a ingestão alimentar (reflexo gastrocólico). São um conjunto de

eventos de pressão que progridem sempre em direção anterógrada e cuja amplitude

máxima é, na maioria, >116mmHg. A maior parte tem origem no cólon proximal,

propagando-se por distâncias variáveis, sendo que a maioria não se propaga para além

de metade do cólon e <5% chega ao reto. Elas ocorrem espontaneamente (em jejum ou

pós-prandial), em resposta a agentes farmacológicos ou à distensão do cólon e

aumentam em número ao acordar (são mais comuns durante o dia) e após as refeições.

Têm velocidade de propagação de 1-2cm/s no cólon direito, aumentando à medida que

as ondas avançam em direção caudal, muitas vezes atingindo a sincronicidade, seguidas

de defecação. 20-22

Como o sistema nervoso central parece ter um papel ao aumentar a pressão de

propagação após as refeições e ao induzir a sua supressão noturna, uma resposta

diminuída ou inibida a estes estímulos, como a que se verifica na obstipação por trânsito

lento, indica possivelmente uma neuropatia ou uma miopatia. Por outro lado, também

sugere que genes-relógios que são centrais ou periféricos (no epitélio do cólon e no

plexo mioentérico) possam estar envolvidos e possam, por sua vez, controlar direta ou

indiretamente grupos de genes do cólon que regulam a motilidade. Na obstipação por

trânsito lento também se verifica uma resposta diminuída a estímulos químicos, como

por exemplo ao bisacodil, podendo indicar uma disfunção neuromuscular e pode chamar

à atenção, mais especificamente, para uma alteração do plexo mioentérico, nas vias

colinérgicas ou nas vias neurais do cólon e do reto. 14, 19, 20, 23

Diminuição do número e da frequência dos padrões motores cíclicos após refeições

ricas em calorias

Os padrões motores cíclicos são outro dos padrões observados em indivíduos saudáveis.

São eventos de pressão propagadores repetitivos com uma frequência cíclica de 2-6 por

minuto (correspondem a ondas lentas) que, na sua maioria, são observados no cólon

sigmóide e que podem progredir em direção anterógrada ou retrógrada. Eles aumentam

em número após a refeição. Salientam-se os padrões motores cíclicos retrógrados que

têm como função prevenir o enchimento do reto prematuro e providenciam tempo

suficiente para haver reabsorção de água e eletrólitos aquando da formação das fezes.

Pensa-se que são as células intersticiais de Cajal que estão na origem destes padrões,

sendo modulados por estímulos excitatórios. Por isso, a observação de uma resposta

diminuída após as refeições também sugere a existência de uma neuropatia extrínseca,

nomeadamente parassimpática (os estímulos simpáticos extrínsecos inibem a motilidade

intestinal). Um outro estudo falhou em obter resposta após estímulo elétrico ou por

6

distensão, sugerindo a existência de um problema intrínseco ao cólon destes pacientes

na transmissão nervosa entérica. 20, 21, 24

Alteração da organização espaço-temporal das sequências de propagação

As sequências de propagação estão organizadas de modo a permitir uma continuidade

de fluxo. O trânsito lento parece ser documentado, com maior frequência, no cólon

esquerdo do que no ascendente e transverso. Um estudo de mapeamento espaço-

temporal pancolónico usando manometria demonstrou, inclusive, uma diminuição na

extensão de propagação de ondas originadas no cólon proximal e um aumento da

frequência de sequências de propagação retrógradas no cólon proximal, alvitrando a

existência de uma zona adinâmica à volta do ângulo esplénico, que corresponde à zona

de junção de dois segmentos embriológicos diferentes e por isso, poderia haver uma

zona de interrupção do suprimento nervoso (provavelmente mais relevante em

indivíduos com obstipação desde muito cedo). Admite-se que a enervação vagal do

cólon termina ao nível do ângulo esplénico. O resto do cólon e o reto recebem

enervação sensorial dos nervos pélvicos. A ausência da normal supressão de ondas

noturnas também sugere uma causa neuropática central. 7, 14, 20, 22

Redução das células intersticiais de Cajal

As células intersticiais de Cajal são tidas como sendo pacemakers intestinais e têm um

papel essencial na regulação da atividade elétrica espontânea (“ondas lentas e

transmissão entérica”). Localizam-se principalmente a nível da submucosa e do plexo

mioentérico. Apesar de a sua redução ser vista com frequência nos achados histológicos

de pacientes com obstipação por trânsito lento, persiste a dúvida se esta é uma causa

primária ou é uma alteração secundária. Juntamente com esta redução, é observada

frequentemente a redução de nervos entéricos e hipoganglionose, sugerindo que, ou há

um fator que induz ambas as reduções ou elas influenciam a sua sobrevivência mútua.9,

15, 17, 18

Outras observações

Têm sido observadas outras alterações em pacientes com obstipação por trânsito lento.

O sistema endocanabinóide tem um papel na regulação da motilidade intestinal

controverso, podendo ser bidirecional. No entanto, uma diminuição da atividade da

amido-hidrólase dos ácidos gordos (FAAH - fatty acid amide hydrolase) levaria a um

aumento de dois endocanabinóides: anandamida e 2-araquidonilglicerol (2-AG), que

através da sua atuação no recetor canabinóide tipo 1 (CB1) levariam a uma redução da

motilidade intestinal. 25

O fator neurótrófico derivado do cérebro (BDNF – Brain-

derived neurotrophic factor) parece influenciar a manutenção e a sobrevivência do

sistema nervoso entérico, acelerando o esvaziamento do cólon e aumentando a

frequência das fezes. Estudos feitos em ratinhos sugeriram que uma alteração do BDNF

levaria a uma alteração da estrutura nervosa da enervação intestinal, com desnervação,

causando uma atrofia e degeneração secundária do músculo liso [diminuição da

expressão de α-actina do músculo liso (α-AML)] através da via recetor cínase

tropomiosina B-fosfolípase C/inositol trifosfato (TrkB-PLC-IP3). Foi demonstrada uma

diminuição deste fator em pacientes humanos. 26

Foi também observado um aumento do

7

número de mastócitos intactos (não desgranulados) no cólon destes pacientes, mas

sugeriu-se que se trataria de um possível mecanismo compensatório para reparar

eventuais circuitos neuroentéricos danificados, dado que são uma fonte de fatores de

crescimento nervoso. 27

Por outro lado, um estudo com ratinhos sugeriu que a

deficiência de mastócitos poderia levar a um estado inflamatório que diminuiria a

contractilidade muscular por diminuição da reatividade à acetilcolina (Ach),

independentemente da redução de células intersticiais de Cajal. 28

O peptídeo YY

(PYY) parece estar aumentado no cólon ascendente de alguns pacientes, constituindo

um possível fator etiológico, pois leva a um aumento da absorção e a uma diminuição

da secreção de água e eletrólitos, induzindo um aumento da força do freio ileal e

inibindo a motilidade intestinal. 29

A subregulação de microRNA128 no cólon destes

pacientes parece levar a um aumento do número de macrófagos que poderia causar uma

perda ou disfunção das células intersticiais de Cajal. 9 Uma diminuição da expressão da

esmotelina, que se supõe que tenha um papel na atividade contráctil do músculo ao

interagir com a α-AML, na camada externa da muscular própria, pode ter implicações

na patogénese da inércia cólica em alguns pacientes. 30

Papel da progesterona

Há evidência de que o trânsito do cólon é maior durante a fase lútea do ciclo menstrual

e que a velocidade de propagação da fase III do complexo motor migratório é mais lenta

nas mulheres. Apesar de as mulheres com obstipação por trânsito lento terem níveis

normais de progesterona, parece haver uma sobreexpressão de recetores da progesterona

na camada circular muscular do cólon que diminui a sua contractilidade. A progesterona

ativa dois recetores nucleares, A e B. A estimulação do recetor A aumenta o

relaxamento do músculo induzido por peptídeos inibidores vasoativos, enquanto que a

estimulação do recetor B subregula a ciclo-oxigénase 1 (COX-1), diminuindo os níveis

de tromboxano A2 (TXA2) e prostaglandina F2 α (PGF2-α), que levariam à contração

muscular. Este último recetor parece ser o responsável pelo qual as células musculares

normais respondem a concentrações fisiológicas de progesterona.31, 32

Diagnóstico

Clínica

A abordagem inicial de um doente cronicamente obstipado consiste numa colheita

detalhada da história clínica e de um exame físico exaustivo. É importante desde logo

excluir sintomas e sinais de alarme (emagrecimento, perdas hemáticas e história familiar

de carcinoma do cólon) e causas secundárias (dieta inapropriada, pouca atividade física,

fármacos, doenças metabólicas, psiquiátricas ou neurológicas, complicações de cirurgia

perineal-pélvica-abdominal ou obstétrica-ginecológica). É particularmente importante

excluir malignidade nos pacientes mais velhos. 2, 17

Poderá ser útil a aplicação da Escala de Obstipação de Wexner, que simplifica e

objetiva as queixas, o Constipation Severity Instrument (CSI) que além de identificar os

diversos tipos de obstipação, também pontua a sua severidade e para avaliação do

impacto da obstipação na qualidade de vida, são úteis o questionário SF-36 e o

Constipation-related quality of life (CRQOL). 2, 11, 12, 17, 33

Salientam-se ainda os

8

Critérios de Roma III para o Diagnóstico de Obstipação Funcional e a Escala de Fezes

de Bristol (classificação baseada na forma das fezes). 2, 7, 11, 34, 35

Exames Complementares de Diagnóstico

Numa abordagem inicial, deve ser feito um hemograma completo e questiona-se se os

testes bioquímicos terão interesse. 10, 17, 36

Colonoscopia e Enema Baritado

A colonoscopia permite avaliar estruturalmente o cólon e exclui causas

anatómicas/mecânicas de obstipação. Deve ser feita particularmente se o doente tiver

sintomas de alarme, início abrupto da obstipação ou tiver mais de 50 anos e nunca tiver

feito rastreio do cancro coloretal. Também permite a realização de biópsia (que atinja

idealmente a camada muscular) para avaliação das alterações histológicas.

O enema baritado pode ter indicação em casos de preparação intestinal difícil e cólons

tortuosos. 1, 10, 17, 36

Defecografia, Manometria Anoretal e Teste de Expulsão do Balão

Parece haver uma sobreposição significativa entre obstipação por trânsito lento e

obstipação por alterações do pavimento pélvico. O diagnóstico diferencial é essencial

para definir uma estratégia terapêutica adequada.

A defecografia é um estudo radiológico morfológico dinâmico que fornece informação

acerca das alterações anatómicas e funcionais que ocorrem no ânus e no reto em

repouso e durante a defecação. Identifica diversas causas de falhas na evacuação

(dissinergia defecatória, obstrução defecatória). A ressonância pélvica dinâmica é uma

alternativa.

A manometria anoretal é muito útil na investigação da fisiologia anoretal: avalia a

pressão do esfíncter em repouso, quando contrai e no esforço defecatório. O teste de

expulsão do balão pode também aferir a coordenação anoretal durante a defecação. A

electromiografia ao analisar os potenciais de ação da musculatura pélvica fornece

informação complementar. 1, 2, 4, 37-39

Estudos de Trânsito

O teste mais frequentemente usado para o diagnóstico de obstipação por trânsito lento é

o estudo de trânsito que se baseia na medição da velocidade do mesmo. O paciente deve

abster-se da toma de laxantes, enemas ou supositórios e reportar qualquer movimento

intestinal enquanto o teste durar. O teste consiste na ingestão de 24 marcadores

radiopacos ao dia 0 e na obtenção de raio-x abdominal nos dias 1, 3 e 5. Se houver 5

marcadores ou mais no cólon no dia 5, ou seja, retenção de mais de 20% dos

marcadores ou a não expulsão de mais de 80% dos marcadores documenta-se a

existência de obstipação por trânsito lento. Este teste permite distinguir doentes com

trânsito lento segmentar ou total, dependendo do local de acumulação dos

radiomarcadores. Se os marcadores estiverem espalhados pelo cólon, mas acumulados

particularmente no cólon ascendente, o paciente provavelmente tem inércia cólica. Se a

9

acumulação de marcadores for predominantemente na região retossigmoideia, trata-se

provavelmente de uma obstrução defecatória. Já foram descritas muitas variações deste

teste, nomeadamente em relação ao número de marcadores ingeridos e ao número de

raio-x obtidos, o que pode complicar uma comparação posterior de resultados. Salienta-

se o protocolo que Metcalf desenvolveu, que consiste na ingestão de 3 tipos de

marcadores diferentes em 3 dias diferentes (0,1 e 2), obtendo-se em seguida raio-x ao

dia 4 e ao dia 7 (se necessário) que é mais útil no diagnóstico de áreas segmentares de

inércia cólica. Alguns estudos substituíram o uso de radiomarcadores por suspensões

báricas e sugeriram que estas, além de baratas e simples, poderão permitir uma medição

mais precisa do trânsito nos vários segmentos intestinais, já que se misturam melhor

com o conteúdo do trato gastrointestinal e permitem identificar a sua localização de

modo mais exato. Uma desvantagem destes métodos é a exposição alta à radiação. 1, 2, 12,

15, 37, 40-42

Manometria do Cólon

A manometria do cólon tem interesse para o diagnóstico e para a decisão terapêutica,

que não deve basear-se unicamente na visualização do raio-x. Este teste mostra os

padrões motores diários da atividade intestinal através da medição de múltiplas regiões

do cólon e as alterações das suas características ajudam a caracterizar a dismotilidade.

Esta técnica tem sofrido evoluções que consistem principalmente no aumento do

número de sensores de colheita de informação no cólon e na diminuição do

espaçamento entre eles, ou seja, a manometria de baixa resolução passou a ser de alta

resolução. Como os padrões motores não estão distribuídos uniformemente ao longo do

cólon, isto permitiu que houvesse um aumento no poder de identificar corretamente os

eventos propagatórios, a sua direção e a sua frequência. A manometria do cólon revela

que há uma heterogeneidade patofisiológica significativa entre os pacientes com

obstipação por trânsito lento, dividindo-os em 3 subtipos baseados em 3 respostas

fisiológicas: contrações propagadoras de alta amplitude, resposta gastrocólica e resposta

cólica ao despertar. Se 2 destas 3 estiverem ausentes, é sugestivo de neuropatia

(provavelmente causada por lesão dos circuitos nervosos com disfunção muscular

secundária). Se 2 ou 3 estiverem presentes, mas atenuadas (atividade de pressão menor

que dois desvios padrão da resposta motora normal) sugere miopatia (provavelmente

causada por lesão dos órgãos-alvo ou músculo, mas circuitos nervosos intactos). Se as 3

respostas estiverem presentes ou se apenas houver uma alteração ligeira de apenas 1 das

2 respostas, o padrão manométrico é normal. Não se verificou relação entre estes

padrões e a clínica e os estudos de trânsito. Daí que se conclui, que a manometria é

particularmente importante na obstipação por trânsito lento refratária e serve de guia

para o tratamento subsequente, podendo prever a sua eficácia.

Para aferir o tónus do cólon e a sua sensibilidade, pode-se incorporar um baróstato no

manómetro. Isto é muito útil porque estudos realizados revelam que além da disfunção

motora, poderá haver também uma disfunção sensitiva ou mesmo, uma neuropatia

sensitiva isolada. Contudo, isto poderá ser também um efeito e não uma causa.

Estudos de provocação com bisacodil ou neoestigmina podem ser úteis para testar a

atividade propulsiva residual e assim ajudar a selecionar adequadamente os pacientes

com inércia cólica ou obstipação por trânsito lento severa para cirurgia. 8, 17, 19, 42-44

10

Cintigrafia e Estudo com Cápsula

A cintigrafia e o estudo com cápsula são métodos mais avançados, mas mais caros, o

que limita a sua aplicação. Eles permitem medir o tempo de trânsito gástrico, do

intestino delgado e do cólon num só teste, sendo por isso, importantes para aferir o

tempo de trânsito regional e excluir suspeitas de dismotilidade difusa gastrointestinal.

Esta informação pode ter importância prognóstica para prever os resultados de

terapêuticas agressivas.2, 40, 45, 46

Tratamento

Medidas Conservadoras

A primeira linha de tratamento na obstipação crónica consiste em alterar

comportamentos, modificando o estilo de vida e a dieta.

Estes doentes devem ser aconselhados a eliminar fármacos que possam causar

obstipação secundariamente, a não adiar a defecação quando sentem vontade e a defecar

todos os dias à mesma hora, preferencialmente de manhã ao acordar e após as refeições.

Sabe-se que a obstipação é mais frequente em indivíduos com estilo de vida sedentário,

daí a assunção de que o aumento do exercício físico melhora o tempo de trânsito

intestinal. Devem ainda aumentar a ingestão de líquidos (1,5-2L/dia) e de fibras

(25g/dia). No entanto, as tentativas de obter melhoria da obstipação por trânsito lento

com suplementos de fibras não são usualmente bem sucedidas, apesar de diversos

estudos, que testaram o uso de fibras na dieta na obstipação crónica, apontarem em

sentido contrário. 2, 3, 16, 47, 48

Terapêutica Médica

Laxantes

Para muitos pacientes obstipados, o uso de laxantes é constante. Além do uso de fibras

na dieta, vários estudos também já comprovaram a eficácia dos laxantes osmóticos e

laxantes estimulantes na obstipação crónica, pois melhoram alguns sintomas e aceleram

o trânsito intestinal. Apesar de os laxantes terem um impacto significativo na frequência

e na forma das fezes, eles têm pouco impacto na dor abdominal, na sensação de

distensão abdominal, na sensação de evacuação completa e no esforço feito para defecar

(podendo sugerir a presença de obstrução defecatória concomitante).

Habitualmente, começa-se o tratamento com fibras e laxantes osmóticos (como por

exemplo, o sal de magnésio ou o polietilenoglicol) e adiciona-se um laxante estimulante

(como por exemplo, o bisacodil), se necessário. 16, 35, 47, 48

Procinéticos e Secretagogos intestinais

Os procinéticos e os secretagogos intestinais são agentes que podem restaurar a função

do cólon na obstipação.

11

Os procinéticos aceleram o trânsito no cólon e têm potencial laxativo ao induzir

potenciais pós-sinápticos excitatórios rápidos em neurónios intrínsecos, ao libertar

neurotransmissores excitatórios e ao ativar neurónios submucosos, levando ao aumento

da secreção pela mucosa. Os agonistas altamente seletivos do recetor 5-HT4 (como por

exemplo, prucalopride, naronapride e velusetrag) além de serem muito eficazes, têm

um melhor perfil de segurança, nomeadamente cardiovascular.

O uso da prucaloprida (o fármaco melhor estudado até ao momento) deve ser

considerado quando não se obtém alívio sintomático após alteração do estilo de vida e

utilização de laxantes. No entanto e apesar de levar à geração de contrações

propagadoras de alta amplitude no cólon, o seu efeito na obstipação por trânsito lento

não é o expectável.

Os secretagogos intestinais são úteis para aliviar a obstipação, dado que produzem fezes

mais moles e aceleram o trânsito intestinal, reduzindo o esforço para defecar. Estes

ativam a secreção intestinal de duas formas diferentes. Por um lado, os canais de cloro

tipo 2 intestinais podem ser ativados, promovendo a secreção de fluido (lubiprostone).

Por outro, atuando nos recetores da guanil-cíclase dos enterócitos, potencia o aumento

da secreção de cloreto e bicarbonato para o lúmen intestinal (linaclotide). 6, 7, 13, 16, 47, 48

Outros fármacos

Pode haver vantagem em tratar um eventual sobrecrescimento bacteriano com

antibióticos, pois reduz o trânsito intestinal.

Os efeitos dos probióticos na obstipação crónica idiopática não são bem conhecidos,

mas pensa-se que estes poderão diminuir de forma modesta o trânsito intestinal em

pacientes obstipados. 16, 47, 49

Estimulação Nervosa

A terapia neuromodeladora ou estimulação nervosa sagrada é um tratamento

estabelecido em patologia urológica (incontinência e retenção) e na incontinência fecal.

Estudos que testaram a sua aplicabilidade na obstipação por trânsito lento demonstraram

resultados promissores, pois atua diretamente na patofisiologia da doença. Apesar disto,

os mecanismos subjacentes não estão completamente esclarecidos, pensando-se que

atua a nível central, sensitivo e motor. Parece induzir ondas de pressão pancolónicas

(incluindo sequências de propagação retrógradas, o que à partida pode parecer

contraproducente).

A grande vantagem desta técnica é que permite testar o resultado e a eficácia da

estimulação temporária, fazendo uma pré-seleção de pacientes que receberão um

implante definitivo (estimulação temporária de 3 semanas parece ter maior valor

preditivo negativo do que positivo, mas pode haver necessidade de maior tempo de

tratamento para obter resultados). Não estão estabelecidos ainda critérios de seleção

estritos para a aplicação desta técnica. Em termos gerais, aplica-se quando há falha da

terapêutica convencional. Uma melhor compreensão da patofisiologia, permitiria uma

melhor seleção de pacientes e assim melhores resultados (alguns estudos afirmam que

estes serão melhores na presença de obstrução defecatória isolada ou concomitante).

O local de estimulação varia da estimulação transcutânea à estimulação direta de nervos

específicos. Normalmente estimula-se S3, mas pensa-se que a estimulação do nervo

tibial posterior, por conter fibras das 2ª e 3ª raízes nervosas, terá interesse potencial por

12

ser de fácil acesso. Não há consenso quanto à estimulação ideal. Níveis de estímulos

suprasensitivos parecem ser mais eficazes, mas são necessários mais estudos para testar

a estimulação subsensitiva que seria mais tolerável e portanto, mais apelativa para os

doentes. Um estudo com cães concluiu que o uso de ondas de pulso, que é usado na

maioria dos estudos com animais, será mais eficaz que o uso de pulsos longos isolados

repetitivos que são os que são normalmente usados em estudos com humanos. É

necessário aprofundar o conhecimento quanto a métodos de estimulação elétrica direta

do cólon (intramusculares, serosos ou intraluminais) e a terapia interferencial para

tratamento da obstipação por trânsito lento em adultos (a estimulação das fibras

parassimpáticas aumenta o trânsito no cólon). 14, 16, 33, 47, 50-57

Outras opções

Outras opções a considerar no alívio de sintomas que induzem algumas melhorias na

obstipação crónica são a irrigação retal/transanal (tem como vantagens ser menos

invasiva que a cirurgia, limpar o intestino mais proximalmente que os enemas, poder ser

feita em ambulatório e o doente pode decidir a frequência e o momento em que o faz,

proporcionando um maior controlo dos sintomas) ou enemas do cólon anterógrados

(tidos em consideração para pacientes que estão satisfeitos com os resultados da

irrigação retal, mas acham-na inconveniente).47, 58

Opções cirúrgicas

A Associação Americana de Gastroenterologia recomenda intervenção cirúrgica para

pacientes com obstipação por trânsito lento sintomática quando a disfunção motora do

cólon foi bem documentada (manometria, baróstato) e há falha de terapêutica longa e

agressiva com laxantes, fibras e agentes procinéticos (comprovação de refratariedade ao

tratamento médico). 10, 36

Alguns estudos afirmam que características manométricas de neuropatia são indicação

cirúrgica, enquanto pacientes com manometria do cólon normal ou sugestiva de

miopatia são desaconselhados. 3, 8, 11, 47

Os 2 tratamentos cirúrgicos principais para a obstipação por trânsito lento são:

colectomia total com anastomose ileoretal e colectomia subtotal. Também se pode fazer

colectomia segmentar. 1, 11, 59

Colectomia total com anastomose ileoretal

É a cirurgia de escolha para a inércia cólica. Quando se opta pela colectomia total, a

anastomose é feita ao reto superior por laparotomia, laparoscopia ou por laparoscopia

assistida por mão. Como a maior parte dos pacientes são jovens e ativos, são bons

candidatos a cirurgia laparoscópica com as vantagens a ela associadas.

A seleção adequada de doentes leva a que os resultados desta cirurgia sejam excelentes

(excedem 85-90%). No entanto, outros estudos mostram que os níveis de satisfação dos

doentes variam muito (39%-100%), o que terá provavelmente a ver com a possibilidade

de existência de algum grau de persistência de sintomas e de morbilidade. A

complicação pós-operatória mais frequente é a obstrução do intestino delgado (por

oclusão ou disfunção neuropática do plexo mioentérico que afeta a motilidade

13

intestinal). A mortalidade desta cirurgia também é variável. Em alguns estudos é menor

que 1% e noutros é entre 0-15%.1, 3, 11, 12, 15, 34, 52, 59-61

Colectomia subtotal

É uma alternativa válida nalguns doentes. A resseção é feita cerca de 10 cm distal à

junção ileocecal e na parte mais superior da ampola retal. A preservação do íleo

terminal, da válvula ileocecal e do cego permite a reabsorção de eletrólitos, sais biliares,

vitamina B12 e cerca de 2L de água por dia. Esta técnica parece ser semelhante em

eficácia e segurança à colectomia total com anastomose ileoretal, tendo menores taxas

de diarreia e incontinência pós-cirúrgica. No entanto, a preservação da válvula ileocecal

e do cego parece resultar numa taxa mais alta de obstipação recorrente ou persistente.

Pode-se deixar reservatórios de cólon de tamanhos diferentes, não havendo ainda um

consenso acerca de qual será melhor. No entanto, parece que o encurtamento da porção

de cólon ascendente acima da junção ileocecal promove uma melhor qualidade de vida

(menor distensão do cego e menos dor abdominal).1, 3, 47, 59-61

Colectomia segmentar

Apesar de ser uma opção apelativa, é difícil determinar através de estudos de trânsito

que parte em específico do cólon é que apresenta dismotilidade ou se é o cólon todo,

podendo levar a que haja recorrência de sintomas e persistência da obstipação e a que

haja necessidade de se proceder a uma cirurgia de resseção adicional. O mesmo

problema verifica-se para a colectomia subtotal. 1

Discussão

As investigações e as observações feitas em pacientes com inércia cólica levaram à

proposta de diversas etiologias possíveis, sugerindo a existência de multicausalidade.

No entanto, é um desafio perceber se algumas delas constituem uma causa ou uma

consequência da patologia. Esta dúvida é particularmente relevante no que concerne aos

achados relacionados com miopatia, já que a grande maioria dos estudos sugerem a

existência de neuropatia (levando consequentemente a pensar que a causa primária

reside aqui). Seria importante ter uma visão em cadeia, global e integrada dos

mecanismos para esclarecer que modificações ocorrem, em particular, ao nível da

transmissão nervosa entérica, na sua regulação e modulação com a ingestão alimentar e

um eventual papel dos genes-relógio.

Dada a predominância de casos em mulheres jovens, seria interessante averiguar uma

eventual ocorrência de variabilidade de queixas com o ciclo menstrual e a sua relação

com a sobreexpressão de recetores da progesterona. Este facto pode constituir um novo

foco sobre alvos terapêuticos diferentes.

Apesar de a evolução da manometria ter permitido aprofundar o conhecimento acerca

das características propagatórias do cólon, ainda não há uniformização na execução da

técnica, o que pode traduzir-se numa perda potencial de informação relevante. Era

14

pertinente esclarecer se as sequências de propagação retrógradas têm um papel

etiológico ativo.

Como referido anteriormente, alguns estudos afirmam que características neuropáticas

na manometria do cólon são indicação cirúrgica, enquanto pacientes com manometria

do cólon normal ou sugestiva de miopatia não são candidatos a cirurgia. Fica a questão

quanto à razão que estará por detrás disto, porque pacientes com características

miopáticas poderiam beneficiar de uma intervenção mais localizada.

A padronização na avaliação dos resultados das diferentes intervenções cirúrgicas é

muito importante, para que se possam avaliar melhor as vantagens e desvantagens de

cada procedimento, de modo a proceder a uma escolha terapêutica individualizada. Em

caso de se ter que proceder a terapêutica cirúrgica, é inegável a vantagem que uma

colectomia segmentar teria, porque, nesse quadro, permitiria a terapêutica mais

conservadora possível. Para isto, salienta-se a importância dos vários estudos

complementares de diagnóstico, não só para confirmação da indicação cirúrgica, mas

também para exclusão de outras comorbilidades que se poderiam associar a um

resultado pior.

Uma compreensão da patofisiologia mais alargada também permitiria uma melhor

seleção de doentes para estimulação nervosa sagrada que é uma alternativa terapêutica

atrativa em relação à cirurgia. A estimulação de raízes nervosas diferentes e a

estimulação direta do cólon poderiam ajudar a contornar o facto de a estimulação

nervosa sagrada parecer produzir resultados melhores em casos de obstrução defecatória

ou em casos de obstrução defecatória concomitante com a obstipação por trânsito lento.

Conclusão

Apesar de, ao longo dos anos, ter havido uma melhoria considerável na compreensão da

patofisiologia da inércia cólica, ainda é insuficiente. A evolução da obstipação por

trânsito lento enquanto patologia deveria ser melhor estudada, de modo a encontrarem-

se eventuais marcadores preditivos de progressão e formas de se evitar o agravamento

desta patologia.

É mandatório protocolar as linhas de conduta a ter em conta na orientação destes

doentes e é fundamental encontrar alvos clínicos novos, particularmente porque esta

entidade afeta uma percentagem ainda significativa da população, a maior parte dos

afetados são pessoas jovens e a terapêutica de fim de linha é cirúrgica.

São necessários mais estudos que forneçam uma perspetiva global. Uma maior aposta

em ensaios clínicos randomizados de forma a produzir evidência científica de maior

valor poderia conduzir a implementações terapêuticas mais eficazes.

Conflitos de interesse: nenhum.

15

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Agradecimentos

À Mestre Laura Elisabete Ribeiro Barbosa, por toda a simpatia, paciência,

disponibilidade e dedicação na revisão do conteúdo deste trabalho.

Aos meus pais, irmãos Joel e Pedro e à Sofia Sousa, pelo apoio constante e

incondicional.

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JOURNAL OF COLOPROCTOLOGY

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XXX.

• Description• Abstracting and Indexing• Editorial Board• Guide for Authors

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ISSN: 2237-9363

DESCRIPTION.

The Journal of Coloproctology (JCOL) is an official publication of the Brazilian Society of Coloproctology(SBCP) in partnership with Elsevier Editora Ltda. and is dedicated to the medical community in Braziland Latin America. Journal of Coloproctology is listed in Web of Science and SciELO databases. JCOLis affiliated to the International Committee of Medical Journal Editors.

ABSTRACTING AND INDEXING.

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EDITORIAL BOARD.

Editor in chief

André da Luz Moreira, Rio de Janeiro, Brazil

Coeditors

Claudio Saddy Rodrigues Coy, Campinas, BrazilFrancisco Sergio Pinheiro Regadas, Fortaleza, BrazilJoão de Aguiar Pupo Neto, Rio de Janeiro, BrazilPaulo Gustavo Kotze, Curitiba, BrazilRodrigo Oliva Perez, São Paulo, Brazil

Editorial Board

Angelit Habr-Gama, São Paulo, BrazilArmando Geraldo Franchini Melani, Barretos, BrazilAntonio Lacerda Filho, Belo Horizonte, BrazilBoris Barone, São Paulo, BrazilCaio Sergio Rizkallah Nahas, São Paulo, BrazilCarlos Walter Sobrado, São Paulo, BrazilCarmen Ruth Manzione Nadal, São Paulo, BrazilChuan-Gang Fu, Shangai, ChinaEduardo de Paula Vieira, Rio de Janeiro, BrazilEzio Ganio Ivrea, ItalyFang Chia Bin, São Paulo, BrazilFernanda Bellotti Formiga, São Paulo, BrazilFernando Zaroni Sewaybricker, Rio de Janeiro, Brazil


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Editorial Office

Janilene Andrade Afonso, Sociedade Brasileira de Coloproctologia, Rio de Janeiro, Brazil

Founder

Klaus Rebel, Rio de Janeiro, Brazil


GUIDE FOR AUTHORS.

The Journal of Coloproctology (JCOL) publish articles that contribute to the improvement and thedevelopment of the practice, research, and training in Coloproctology and related specialities. Alsopublished in English version, starting in vol. 31, issue 3, 2011. The guidelines are based on the formatproposed by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) and published in thearticle: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, wich was updated inApril 2010 and is available on the Website (http://www.icmje.org).

Manuscript categoriesEditorialThe text should have up to 900 words and 5 references.

Original articleThe text should have up to 3000 words, not including references and tables. It should have up to 5tables and/or figures. The number of references should not exceed 30. Their structure should containthe following:Introduction: it should be brief, defining the studied problem and highlighting its importance andgaps in knowledge.Methods: the methods employed, the population studied, sources of data and selection criteriashould be described in an objective and detailed manner. Insert the protocol number of approval ofthe Research Ethics Committee and inform that the study was conducted according to the ethicalstandards required.Results: they should be clearly and objectively presented, describing the obtained data only, withoutinterpretations or comments, and, for a better understanding, they may have tables, charts andfigures. The text should complement and not repeat what is described in the illustrations.Discussion: it should be limited to the obtained data and results, emphasizing the new and importantaspects observed in the study and discussing the agreements and disagreements with previouslypublished studies.Conclusion: it should correspond to the study objectives or assumptions, based on the results anddiscussion, aligned with the title, proposition and method.

Clinical informationClinical case reports, presentation of technical notes, methods and devices. They should addressquestions of interest to Coloproctology and related specialities. Their structure should contain thefollowing:Introduction: it should be brief and show the theme relevance.Presentation of clinical case, or technique, or method, or device: it should be described with clarityand objectiveness. It should present significant data for Coloproctology and related specialties, andhave up to five figures, including tables.Discussion: it should be based on the literature. The text not exceed 1500 words, not includingreferences and figures.Patients` initials and dates should be avoided, showing only relevant laboratorial exams for diagnosisand discussion. The total number of illustrations and/or tables should not exceed 3 and the limit ofreferences is 20. When the number of presented cases exceed 3, the manuscript will be classified asa Case Series, and the rules for original articles should be applicable. .

Review articlesSystematic review: broad research method, conducted through a rigorous synthesis of results fromoriginal studies, either quantitative or qualitative, with the purpose of clearly answering a specificquestion of relevance to Coloproctology and related specialties. It should include the search strategyof original studies, the selection criteria for studies included in the review and the procedures used inthe synthesis of results obtained from reviewed studies, which may or may not include meta-analysis.Integrative review: research method that presents the synthesis of multiple published studies andenables general conclusions regarding a specific area of study, contributing to enhanced knowledgeof the investigated theme. It should follow standards of methodological rigor, clarity of resultpresentation, enabling the reader to identify the real characteristics of studies included in the review.Integrative review phases: elaboration of a guiding question, search strategy, data collection, criticalanalysis of included studies, integrative review presentation and result discussion. The text shouldnot exceed 5000 words, not including references and tables. The total number of illustrations andtables should not exceed 8. The number of references should be limited to 60.


Special articlesThey should have up to 2000 words and 30 references. In all categories, in-text citation of authorsshould be numerical and sequential, using superscript Arabic numerals in parentheses, avoidingthe indication of authors` names. In-text citations and references mentioned in legends of tablesand figures should be consecutively numbered in the order of their appearance in the text, withArabic numerals (index numbers). Only the reference number should be included, without furtherinformation.

Page chargesThis journal has no page charges.

BEFORE YOU BEGINEthics in publishingFor information on Ethics in publishing and Ethical guidelines for journal publication seehttps://www.elsevier.com/publishingethics and https://www.elsevier.com/journal-authors/ethics.

Human and animal rightsIf the work involves the use of human subjects, the author should ensure thatthe work described has been carried out in accordance with The Code of Ethicsof the World Medical Association (Declaration of Helsinki) for experiments involvinghumans, http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html; Uniform Requirementsfor manuscripts submitted to Biomedical journals, http://www.icmje.org. Authors should include astatement in the manuscript that informed consent was obtained for experimentation with humansubjects. The privacy rights of human subjects must always be observed.

All animal experiments should be carried out in accordance with the U.K. Animals (ScientificProcedures) Act, 1986 and associated guidelines, EU Directive 2010/63/EU for animal experiments,or the National Institutes of Health guide for the care and use of Laboratory animals (NIH PublicationsNo. 8023, revised 1978) and the authors should clearly indicate in the manuscript that suchguidelines have been followed. All animal studies need to ensure they comply with the ARRIVEguidelines. More information can be found at http://www.nc3rs.org.uk/page.asp?id=1357.

Conflict of interestAll authors must disclose any financial and personal relationships with other people or organizationsthat could inappropriately influence (bias) their work. Examples of potential conflicts of interestinclude employment, consultancies, stock ownership, honoraria, paid expert testimony, patentapplications/registrations, and grants or other funding. If there are no conflicts of interest thenplease state this: 'Conflicts of interest: none'. See also https://www.elsevier.com/conflictsofinterest.Further information and an example of a Conflict of Interest form can be found at:http://service.elsevier.com/app/answers/detail/a_id/286/supporthub/publishing.

Submission declarationSubmission of an article implies that the work described has not been published previously(except in the form of an abstract or as part of a published lecture or academic thesis or as anelectronic preprint, see https://www.elsevier.com/sharingpolicy), that it is not under considerationfor publication elsewhere, that its publication is approved by all authors and tacitly or explicitly by theresponsible authorities where the work was carried out, and that, if accepted, it will not be publishedelsewhere including electronically in the same form, in English or in any other language, without thewritten consent of the copyright-holder.

Authorship criteriaAll authors should have made substantial contributions to all of the following:(1) the conception and design of the study, or acquisition of data, or analysis and interpretation ofdata, (2) drafting the article or revising it critically for important intellectual content, (3) final approvalof the version to be submitted.Data collection and indexing are not authorship criteria. Likewise, authors are not technical assistantsthat perform routine tasks, physicians that refer patients or interpret routine exams and heads ofservices or departments not directly involved in the study. Special acknowledgments can be madeto these people.

http://ec.europa.eu/environment/chemicals/lab_animals/legislation_en.htm


Changes to authorshipAuthors are expected to consider carefully the list and order of authors before submitting theirmanuscript and provide the definitive list of authors at the time of the original submission. Anyaddition, deletion or rearrangement of author names in the authorship list should be made onlybefore the manuscript has been accepted and only if approved by the journal Editor. To request sucha change, the Editor must receive the following from the corresponding author: (a) the reasonfor the change in author list and (b) written confirmation (e-mail, letter) from all authors that theyagree with the addition, removal or rearrangement. In the case of addition or removal of authors,this includes confirmation from the author being added or removed.Only in exceptional circumstances will the Editor consider the addition, deletion or rearrangement ofauthors after the manuscript has been accepted. While the Editor considers the request, publicationof the manuscript will be suspended. If the manuscript has already been published in an online issue,any requests approved by the Editor will result in a corrigendum.

Records of clinical essaysThe Journal of Coloproctology supports the guideline for clinical essay recording issued by theWorld Health Organization (WHO) and the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE).Articles on clinical essays will be accepted for publication only if an identification (ID) number hasbeen assigned by one of the Clinical Essay Record validated according to the criteria establishedby the WHO and ICMJE, whose addresses are at (http://www.icmje.org). The ID number should bedisplayed at the end of the abstract.

CopyrightUpon acceptance of an article, authors will be asked to complete a 'Journal Publishing Agreement' toassign to the society the copyright in the manuscript and any tables, illustrations or other materialsubmitted for publication as part of the manuscript (the "Article") in all forms and media (whethernow known or later developed), throughout the world, in all languages, for the full term of copyright,effective when the Article is accepted for publication.

Author rightsAs an author you (or your employer or institution) have certain rights to reuse your work. For moreinformation on author rights please see http://www.elsevier.com/copyright.

Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs (CC BY-NC-ND)For non-commercial purposes, lets others distribute and copy the article, and to include in a collectivework (such as an anthology), as long as they credit the author(s) and provided they do not alter ormodify the article.

SubmissionOur online submission system guides you stepwise through the process of entering your articledetails and uploading your files. The system converts your article files to a single PDF file used inthe peer-review process. Editable files (e.g., Word, LaTeX) are required to typeset your article forfinal publication. All correspondence, including notification of the Editor's decision and requests forrevision, is sent by e-mail.

Submit your articlePlease submit your article via http://ees.elsevier.com/jcol.

PREPARATIONUse of word processing softwareIt is important that the file be saved in the native format of the word processor used. The textshould be in single-column format. Keep the layout of the text as simple as possible. Most formattingcodes will be removed and replaced on processing the article. In particular, do not use the wordprocessor's options to justify text or to hyphenate words. However, do use bold face, italics, subscripts,superscripts etc. When preparing tables, if you are using a table grid, use only one grid for eachindividual table and not a grid for each row. If no grid is used, use tabs, not spaces, to align columns.The electronic text should be prepared in a way very similar to that of conventional manuscripts(see also the Guide to Publishing with Elsevier: https://www.elsevier.com/guidepublication). Notethat source files of figures, tables and text graphics will be required whether or not you embed yourfigures in the text. See also the section on Electronic artwork.To avoid unnecessary errors you are strongly advised to use the 'spell-check' and 'grammar-check'functions of your word processor.


Article structureThe identification pageIt should contain:a) The article title, in Portuguese and English, wich should be concise and informative; it shouldexpress the manuscript content with precision. In addition, the title is important for physicians andinvestigators to find an article in the bibliographical databases after it is published. Please, be surethe title:- Is not a question.- Does not have colon or any punctuation that separates it in two parts.- Does not reaffirm the article type. Ex.: Case Report, Review.- Does not indicate the type of statistical analysis. Ex.: Multivariate Analysis.- Does not include the institution name.

Full name of each author and institutional affiliation.

Name of the department and institution to which the paper should be attributed.

Name, address, e-mail of the corresponding author in charge.

Sources of support to study development.

For studies presented in scientific meetings, indicate themeeting name, place, date, type ofpresentation.

AbstractThe second page should have the abstract, in Portuguese and English, with no more than 200 words.For original and review articles, the abstract structure should highlight the study objectives, methods,main results with significant data and conclusions. For clinical information special articles, the abstractdoes not need to be structured as mentioned above, but it should contain important information forthe study value recognition, as described in details in the publications: Haynes RB, Mulrow CD, HuthEJ, Altman DG, Gardiner MJ. More informative abstracts revisited. Ann Intern Med 1990;113:69-76Ad Hoc Working Group for Critical Appraisal of the Medical Literature. A proposal for more informativeabstracts of clinical articles. Ann Intern Med 1987;106:598-604.

KeywordsAfter the abstract, specify three to six terms in Portuguese and English the subject of the study shouldbe included as well as the corresponding. Keywords in must be based on the Health and ScienceKeywords (DeCS), published by Bireme and available at (http://decs.bvs.br), and Medical SubjectHeadings (MeSH) is the Nation Library Medicine controlled vocabulary thesaurus used for indexingarticles for PubMed at (http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

Abbreviations should be indicated when they first appear in the text. After that, the full name shouldnot be repeated.

AcknowledgementsCollate acknowledgements in a separate section at the end of the article before the references and donot, therefore, include them on the title page, as a footnote to the title or otherwise. List here thoseindividuals who provided help during the research (e.g., providing language help, writing assistanceor proof reading the article, etc.).

Statistical analysisThe authors should demonstrate that the statistical procedures used in the study were not onlyappropriate to test the study hypotheses, but also correctly interpreted. The levels of statisticalsignificance (ex. p < 0.05; p < 0.01; p < 0.001) should be mentioned.

Electronic artworkGeneral points• Make sure you use uniform lettering and sizing of your original artwork.• Embed the used fonts if the application provides that option.• Aim to use the following fonts in your illustrations: Arial, Courier, Times New Roman, Symbol, oruse fonts that look similar.• Number the illustrations according to their sequence in the text.• Use a logical naming convention for your artwork files.


• Provide captions to illustrations separately.• Size the illustrations close to the desired dimensions of the published version.• Submit each illustration as a separate file.A detailed guide on electronic artwork is available on our website:https://www.elsevier.com/artworkinstructions.You are urged to visit this site; some excerpts from the detailed information are given here.FormatsIf your electronic artwork is created in a Microsoft Office application (Word, PowerPoint, Excel) thenplease supply 'as is' in the native document format.Regardless of the application used other than Microsoft Office, when your electronic artwork isfinalized, please 'Save as' or convert the images to one of the following formats (note the resolutionrequirements for line drawings, halftones, and line/halftone combinations given below):EPS (or PDF): Vector drawings, embed all used fonts.TIFF (or JPEG): Color or grayscale photographs (halftones), keep to a minimum of 300 dpi.TIFF (or JPEG): Bitmapped (pure black & white pixels) line drawings, keep to a minimum of 1000 dpi.TIFF (or JPEG): Combinations bitmapped line/half-tone (color or grayscale), keep to a minimum of500 dpi.Please do not:• Supply files that are optimized for screen use (e.g., GIF, BMP, PICT, WPG); these typically have alow number of pixels and limited set of colors;• Supply files that are too low in resolution;• Submit graphics that are disproportionately large for the content.

Figure captionsEnsure that each illustration has a caption. Supply captions separately, not attached to the figure. Acaption should comprise a brief title (not on the figure itself) and a description of the illustration. Keeptext in the illustrations themselves to a minimum but explain all symbols and abbreviations used.

FiguresThe illustrations (pictures, charts, drawings,etc.) should be submitted individually. They should beconsecutively numbered, with Arabic numerals, in the order of their appearance in the text, and theyshould be clear enough to enable their reproduction. Photocopies will not be accepted.

TablesPlease submit tables as editable text and not as images. Tables can be placed either next to therelevant text in the article, or on separate page(s) at the end. Number tables consecutively inaccordance with their appearance in the text and place any table notes below the table body. Besparing in the use of tables and ensure that the data presented in them do not duplicate resultsdescribed elsewhere in the article. Please avoid using vertical rules.

ReferencesCitation in textPlease ensure that every reference cited in the text is also present in the reference list (and viceversa). Any references cited in the abstract must be given in full. Unpublished results and personalcommunications are not recommended in the reference list, but may be mentioned in the text. If thesereferences are included in the reference list they should follow the standard reference style of thejournal and should include a substitution of the publication date with either 'Unpublished results' or'Personal communication'. Citation of a reference as 'in press' implies that the item has been acceptedfor publication.

Reference styleThey should be consecutively numbered in the order of their appearance in the text and identifiedwith Arabic numerals. They should be presented according to the style presented by the Listof Journal Indexed Medicus, of the National Library of Medicine, which can be accessed athttp://www.nlm.gov/tsd/ serials/lji.html. The authors should be sure that in-text citations ofreferences are included in the list of references with exact dates and correctly spelled names ofauthors. The accuracy of references is the authors` responsibility. Personal notes, unprecedentedstudies or studies in progress may be cited when really required, but should not be included in thelist of references; only cited in the text or footnotes. Cite up to six authors for each reference. If anyreference has more than six authors, cite the six first names, followed by “et al.”. We request textswith lean writing style. Shorter texts involve shorter revision and formatting times, and have higherchances of quick publication.


Submission checklistThe following list will be useful during the final checking of an article prior to sending it to the journalfor review. Please consult this Guide for Authors for further details of any item.Ensure that the following items are present:One author has been designated as the corresponding author with contact details:• E-mail address• Full postal addressAll necessary files have been uploaded, and contain:• Keywords• All figure captions• All tables (including title, description, footnotes)Further considerations• Manuscript has been 'spell-checked' and 'grammar-checked'• References are in the correct format for this journal• All references mentioned in the Reference list are cited in the text, and vice versa• Permission has been obtained for use of copyrighted material from other sources (including theInternet)Printed version of figures (if applicable) in color or black-and-white• Indicate clearly whether or not color or black-and-white in print is required.For any further information please visit our customer support site at http://support.elsevier.com.

Checklist (www.jcol.org.br)For improved process and enhanced publication quality, we offer a checklist for your self-evaluation.

AFTER ACCEPTANCEUse of the Digital Object IdentifierThe Digital Object Identifier (DOI) may be used to cite and link to electronic documents. The DOIconsists of a unique alpha-numeric character string which is assigned to a document by the publisherupon the initial electronic publication. The assigned DOI never changes. Therefore, it is an idealmedium for citing a document, particularly 'Articles in press' because they have not yet received theirfull bibliographic information. Example of a correctly given DOI (in URL format; here an article in thejournal Physics Letters B):http://dx.doi.org/10.1016/j.physletb.2010.09.059When you use a DOI to create links to documents on the web, the DOIs are guaranteed never tochange.

ProofsOne set of page proofs (as PDF files) will be sent by e-mail to the corresponding author (if we donot have an e-mail address then paper proofs will be sent by post) or, a link will be provided inthe e-mail so that authors can download the files themselves. Elsevier now provides authors withPDF proofs which can be annotated; for this you will need to download Adobe Reader version 9 (orhigher) available free from http://get.adobe.com/reader. Instructions on how to annotate PDF fileswill accompany the proofs (also given online). The exact system requirements are given at the Adobesite: http://www.adobe.com/products/reader/tech-specs.html.If you do not wish to use the PDF annotations function, you may list the corrections (including repliesto the Query Form) and return them to Elsevier in an e-mail. Please list your corrections quoting linenumber. If, for any reason, this is not possible, then mark the corrections and any other comments(including replies to the Query Form) on a printout of your proof and scan the pages and return via e-mail. Please use this proof only for checking the typesetting, editing, completeness and correctnessof the text, tables and figures. Significant changes to the article as accepted for publication will onlybe considered at this stage with permission from the Editor. We will do everything possible to get yourarticle published quickly and accurately. It is important to ensure that all corrections are sent backto us in one communication: please check carefully before replying, as inclusion of any subsequentcorrections cannot be guaranteed. Proofreading is solely your responsibility.

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