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Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
ii
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia de Santa Catarina
novembro de 2013 a fevereiro de 2014
Ana Filipa Duarte Carrelo
Orientador: Dr. Marco Domingues
_____________________________________
Tutor FFUP: Prof. Doutor (a) Helena Vasconcelos
_____________________________________
março de 2014
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
iii
Declaração de Integridade
Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº
__________, estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade
de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na
elaboração deste relatório de estágio.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo,
mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes
dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a
outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso
colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ____________ de ______
Assinatura: ___________________________________
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
iv
Agradecimentos
Um agradecimento à comissão de estágios da Faculdade de Farmácia pela
disponibilidade imediata, pela compreensão e pela organização dos estágios
curriculares.
Um agradecimento a toda a equipa da Farmácia de Santa Catarina, pela
aprendizagem, simpatia e disponibilidade que me transmitiram durante os meus
quatro meses de estágio.
Um agradecimento aos meus colegas de curso pelo companheirismo e pelos
momentos partilhados desde o primeiro ano de curso.
Por fim, um agradecimento especial à minha família que possibilitaram-me as
condições e apoio necessário para a realização deste curso.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
v
Resumo
Farmácia Comunitária representa uma das mais antigas e conhecida atividade do
setor farmacêutico e, ainda hoje, é vista como a profissão do farmacêutico por
excelência. O farmacêutico não se limita à dispensa de medicamentos, mas também
fornece informação e aconselhamento aos utentes e centra-se em outras áreas, tais
como, automedicação, farmacovigilância, medição de parâmetros de auto cuidado e
rastreio.
No âmbito do plano de estudos do Mestrado Integrado em Ciências
Farmacêuticas pela unidade curricular “Estágio” os alunos, de forma a concluir a
formação académica, devem realizar um estágio em farmácia comunitária por um
período mínimo de três meses.
De acordo com o Estatuto da Ordem dos Farmacêuticos artigo 72º do Decreto-Lei
nº 288/2001, de 10 de novembro, “o exercício da atividade farmacêutica tem como
objetivo essencial a pessoa do doente”1. O estágio curricular possibilita o primeiro
contato com o mundo profissional farmacêutico e permite dotar o aluno de aptidões
com a qualidade exigida à boa prática farmacêutica, fortalecendo os conhecimentos
académicos adquiridos com a realidade do quotidiano da profissão.
Neste relatório pretende-se descrever os conhecimentos adquiridos e
desenvolvidos ao longo destes quatro meses de estágio realizado na Farmácia de
Santa Catarina (FSC), sob a orientação do Dr. Marco Domingues, caracterizando o
funcionamento da farmácia comunitária e o papel do farmacêutico. Pretende-se,
ainda, descrever as atividades desenvolvidas e aprofundar de forma científica temas
que despertaram interesse no decorrer deste estágio.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
vi
Índice de Abreviaturas
5-HTP – 5-Hidroxitriptofano
ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde
ADM – Assistência na Doença dos Militares das Forças Armadas
ADSE – Direção-Geral da Proteção Social aos Funcionários e Agentes da
Administração Pública
AINEs – Anti-Inflamatórios Não Esteróides
ANF – Associação Nacional de Farmácias
ARS-Norte – Administração Regional de Saúde do Norte
BPF – Boas Práticas de Fabrico
CNP – Código Nacional do Produto
DCI – Denominação Comum Internacional
DHA – Ácido Docosahexaenóico
DM – Dispositivo Médico
EPA – Ácido Ecosapentaenóico
FEFO – First Expired First Out
FIFO – First In First Out
FSC – Farmácia de Santa Catarina
GABA – Ácido Gama-Aminobutírico
GAP – Gabinete de atendimento personalizado
GH – Grupo Homogéneo
IMC – Índice de Massa Corporal
INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde
INR – Ratio Normalizado Internacional
IVA – Imposto sob o Valor Acrescentado
KH2 – Vitamina K hidroquinona
MCA – Medicina Complementar e Alternativa
MM – Medicamento Manipulado
MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica
MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica
MP – Matéria-prima
MPE – Medicamento Psicotrópico e Estupefaciente
MUV – Medicamento de Uso Veterinário
NAPQI – N-acetil-p-benzoquinomina
PCHC – Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal
PHDA – Perturbação da Hiperatividade com Défice de Atenção
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
vii
PNV – Plano Nacional de Vacinação
PT – Prontuário Terapêutico
PV – Prazo de Validade
PVP – Preço de Venda ao Público
RCM – Resumo das Características do Medicamento
RM – Receita Médica
SAD GNR – Sistema de Assistência na Doença da Guarda Nacional Republicana
SAD PSP – Sistema de Assistência na Doença da Polícia de Segurança Pública
SNS – Sistema Nacional de Saúde
TDT – Técnico de Diagnóstico e Terapêutica
VKOR – Vitamina K-epóxido redutase
ZAP – Zona de atendimento ao público
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
viii
Índice de Figuras
Figura 1 - Ação da varfarina sobre o ciclo da vitamina K .................................................. 4
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
ix
Índice
Agradecimentos ................................................................................................................ iv
Resumo ............................................................................................................................. v
Índice de Abreviaturas ...................................................................................................... vi
Índice de Figuras ............................................................................................................ viii
Parte 1 .............................................................................................................................. 1
1. Seleção dos temas relacionados com a atividade farmacêutica ................................ 1
2. Aconselhamento farmacêutico ................................................................................... 1
3. Interações medicamentosas com a Varfarina ............................................................ 2
3.1. Varfarina ............................................................................................................. 2
3.1.1. Varfarina e o ciclo da vitamina K .................................................................. 3
3.2. Interações da Varfarina com Paracetamol .......................................................... 4
3.3. Interações da Varfarina com Ibuprofeno ............................................................. 5
3.4. Interações da Varfarina com Centrum® (Pfizer) .................................................. 5
4. Perturbação de hiperatividade com défice de atenção (PHDA) .................................. 7
4.1. Patogenecidade .................................................................................................. 7
4.1.1. Anomalias neurológicas em PHDA .............................................................. 7
4.1.2. Diferenças bioquímicas na PHDA ................................................................ 8
4.2. Fatores de risco na PHDA .................................................................................. 8
4.2.1. Influência da dieta e falta de nutrientes........................................................ 8
4.2.2. Contaminantes e toxinas ambientais ..........................................................10
4.2.3. Meio ambiente, meios de comunicação de massa e cultura .......................10
4.3. Tratamento convencional ...................................................................................11
4.3.1. Metilfenidato ...............................................................................................11
4.3.2. Atomoxetina ...............................................................................................12
4.4. Medicina complementar e alternativa (MCA) .....................................................13
4.4.1. Medicina complementar e alternativa na PHDA ..........................................13
4.4.2. Terapia “alimentar” .....................................................................................13
4.4.3. Suplementos alimentares ...........................................................................13
4.4.4. Produtos naturais .......................................................................................15
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
x
4.4.5. Homeopatia ................................................................................................16
5. Breves considerações finais .....................................................................................19
Parte 2 .............................................................................................................................21
1. Organização do espaço físico e funcional da farmácia .............................................21
1.1. Horário de funcionamento ..................................................................................21
1.2. Perfil dos utentes ...............................................................................................21
1.3. Espaço físico interior .........................................................................................21
1.3.1. Zona de Atendimento ao Público (ZAP) ......................................................21
1.3.2. Gabinete de atendimento personalizado (GAP) ..........................................22
1.3.3. Armazém ....................................................................................................22
1.3.4. Laboratório .................................................................................................22
1.4. Biblioteca e fontes de informação ......................................................................23
1.5. Recursos humanos ............................................................................................23
2. Gestão de Stocks .....................................................................................................23
2.1. Fornecedores ....................................................................................................24
2.2. Realização, conferência e receção de encomendas ..........................................24
2.2.1. Realização ..................................................................................................24
2.2.2. Conferência e receção ................................................................................24
3. Marcação de preços .................................................................................................25
4. Armazenamento dos produtos ..................................................................................26
5. Devolução dos produtos ...........................................................................................26
6. Controlo dos prazos de validade ...............................................................................27
7. Fecho do mês ...........................................................................................................27
8. Dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde ..........................................27
8.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) ...........................................28
8.1.1. Interpretação e validação da prescrição médica .........................................28
8.1.2. Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referência ....................30
8.1.3. Organismos e regimes de comparticipação ................................................30
8.1.4. Procedimento a seguir na dispensa de medicamentos ...............................31
8.1.5. Processamento do receituário e faturação ..................................................32
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
xi
8.2. Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes (MPE) .....................................33
8.2.1. Aquisição ....................................................................................................33
8.2.2. Dispensa ....................................................................................................34
8.3. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) .................................34
8.3.1. Automedicação e uso racional do medicamento .........................................34
8.4. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos ......................................................35
8.5. Medicamentos homeopáticos ............................................................................35
8.6. Medicamentos manipulados (MM) .....................................................................36
8.6.1. Regras de manipulação ..............................................................................36
8.6.2. Regime geral de preços e cálculo do preço dos manipulados ....................37
8.7. Produtos dietéticos e de alimentação especial ..................................................37
8.8. Produtos fitoterapêuticos ...................................................................................37
8.9. Medicamentos e produtos de uso veterinário (MUV) .........................................38
8.10. Dispositivos médicos (DM) .............................................................................38
8.11. Produtos destinados ao autocontrolo da Diabetes Mellitus ............................39
9. Cuidado de saúde prestados na farmácia .................................................................39
9.1. Medição de parâmetros bioquímicos e fisiológicos ............................................39
9.2. Teste de gravidez ..............................................................................................39
9.3. Farmacovigilância ..............................................................................................39
9.4. Administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação ........40
10. Formação contínua ...............................................................................................40
11. Cronograma descritivo ..........................................................................................40
Bibliografia .......................................................................................................................42
Anexos ............................................................................................................................50
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
1
Parte 1
1. Seleção dos temas relacionados com a atividade farmacêutica
No decorrer do estágio realizado na FSC o tempo em que estive ocupada com a
dispensa de medicamentos surgiram algumas dúvidas e questões por parte dos
utentes em relação à medicação efetuada. De forma a esclarecer essas dúvidas
tentava explicar de forma clara, garantido que o utente não saia da farmácia com
incertezas.
Devido a estas situações achei pertinente desenvolver alguns temas que surgiram
enquanto estagiava, um dos temas que irei desenvolver centra-se nas interações
medicamentosas entre a varfarina e o paracetamol, e entre a varfarina e o ibuprofeno.
Outra questão colocada por um utente foi a toma do Centrum® (Pfizer), um
suplemento alimentar com vitaminas e minerais, e a toma concomitante de varfarina.
Na FSC um utente questionou opções terapêuticas para a PHDA ao invés da
medicação convencional. Por esse motivo, outro tema que irei desenvolver é sobre a
Perturbação da Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA). Neste tema pretendo
desenvolver a patogenicidade da doença, os fatores de risco, o tratamento
convencional e abordar as terapêuticas complementares e alternativas.
2. Aconselhamento farmacêutico
O primeiro tema a desenvolver, interações medicamentosas com a varfarina,
surgiu após uma utente habitual da FSC, a tomar varfarina, questionar se podia tomar
algum suplemento vitamínico como o Centrum® (Pfizer). Neste caso aconselhei a
utente a não o fazer devido à presença de vitamina K. A varfarina atua por inibição da
vitamina K por isso tomar Centrum® (Pfizer) seria um processo contraditório.
Aconselhei ainda a utente a perguntar ao seu médico se seria possível tomar esse
suplemento vitamínico. A mesma utente, a quem dispensei paracetamol, questionou
se não havia problema em toma-lo com a varfarina. Após confirmar com o meu
orientador disse à utente que não haveria problema se tomasse segundo as
indicações posológicas (1g de 8h-8h). Em relação ao ibuprofeno a utente sabia que
não o devia tomar, mas perguntou a razão de não o puder fazer. Expliquei que o
ibuprofeno está associado a problemas de ulceração e hemorragias gastrointestinais,
logo tomar varfarina com ibuprofeno não é aconselhado.
O tema PHDA surgiu após uma outra utente perguntar que outras opções
terapêuticas à base de produtos naturais há em substituição ao metilfenidato. A
criança, filho da utente, já tinha tomado metilfenidato, no entanto os sintomas
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
2
retornaram após terminar a medicação. Neste caso, chamei uma farmacêutica da
FSC para me ajudar e aconselhar melhor a utente. A utente ficou a saber alguns dos
produtos à base de compostos naturais usados como calmantes como o Valstress®
(MyPharma) ou o Valdispert® (Vemedia Manufacturing), mas foi aconselhado que o
ideal seria consultar o pediatra/psiquiatra antes de a criança tomar algo.
3. Interações medicamentosas com a Varfarina
Os anticoagulantes atuam principalmente no sentido de reduzir a formação de
fibrina, não alterando em grande parte a função das plaquetas. A fibrina tem maior
impacto na formação do trombo venoso, deste modo os anticoagulantes possuem
maior uso nas situações de tromboembolismo venoso2.
O uso profilático de anticoagulantes pode reduzir a incidência de trombose das
veias profundas e limita as possibilidades de embolia pulmonar. A terapêutica
anticoagulante a longo prazo é aconselhável em doentes com próteses valvulares e
em alguns doentes com fibrilhação auricular mantida. A sobredosagem pode resultar
em episódios hemorrágicos e a tendência para os anticoagulantes causarem
hemorragias aumenta, quando coexiste doença que favoreça a hemorragia. Os
anticoagulantes orais têm numerosas interacções medicamentosas e, por vezes,
torna-se bastante difícil ajustar a terapêutica e a dose certa para determinado
doente2.
A varfarina e o acenocumarol são os dois principais anticoagulantes orais
existentes no mercado. No entanto devido às diversas interações e cuidados
especiais a ter com este tipo de medicação houve a necessidade de encontrar outras
alternativas, daí o aparecimento de novos anticoagulantes orais, como o apixabano, o
dabigatrano etexilato e o rivaroxabano3.
3.1. Varfarina
A varfarina é um anticoagulante oral, antagonista da vitamina K, usado na
terapêutica e na profilaxia de doenças tromboembólicas. Assim, a varfarina está
indicado na terapêutica e profilaxia de tromboses das veias profundas e de
tromboembolismo pulmonar e na prevenção do tromboembolismo em doentes com
fibrilhação auricular ou submetidos a plastias valvulares. A vitamina K, uma vitamina
lipossolúvel, é essencial na biossíntese de vários fatores de coagulação, como os
fatores II,VII,IX e X. Para além destes fatores serem inibidos com o uso de varfarina o
mesmo verifica-se com as proteínas anticoagulantes C e S. Os anticoagulantes orais
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
3
bloqueiam a regeneração da vitamina K reduzida, pelo que induzem um estado de
deficiência funcional de vitamina K5.
A dose subsequente de manutenção depende do tempo de protrombina
estabelecida com o ratio normalizado internacional (INR) (anexo I). O efeito
anticoagulante da varfarina ocorre em 24h após a administração do fármaco, contudo
o pico do efeito anticoagulante é atingido 72 a 96h. A duração de ação de uma única
dose de varfarina é de 2-5 dias4.
A varfarina é um medicamento que sofre interacções com muitos compostos, quer
por um aumento do efeito coagulante, quer por uma diminuição desse efeito4.
3.1.1. Varfarina e o ciclo da vitamina K
Os factores de coagulação II, VII, IX e X e as proteínas anticoagulantes C e S
dependem da atividade biológica da vitamina K. A vitamina K é lipossolúvel e é
absorvida no intestino delgado, sendo ainda sintetizada pela flora bacteriana
endógena do intestino delgado e cólon2,4.
A vitamina K após ser absorvida é convertida em epóxido ativo que funciona como
co-fator para a produção de proteínas do complexo da protrombina (II, VII, IX e X).
Um indivíduo normal tem um armazenamento de vitamina K para 30 dias, sendo
que a administração parentérica da vitamina K (10mg) repõe os níveis hepáticos da
mesma e permite a produção dos factores do complexo da protrombina em 8-10h4.
A vitamina K é reciclada pela enzima epóxido-redutase (VKORC1) no retículo
endoplasmático, sendo metabolizada no fígado, via hidroxilação, pelo CitP450
(CYP2C9). A varfarina inibe a subunidade C1 do complexo enzimático da VKORC1,
reduzindo a regeneração do epóxido e indiretamente diminui a produção dos fatores
II, VII, IX e X. Na figura 1 está representado a ação da varfarina sobre o ciclo da
vitamina K. A dose de varfarina necessária para inibir a regeneração de vitamina K é
influenciada pela quantidade desta armazenada no organismo, pela função hepática,
patologias coexistentes, medicação concomitante, mutações no gene do CitP450,
como variantes alélicas de CYP2C9 e polimorfismos genéticos da subunidade do
complexo VKORC14.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
4
3.2. Interações da Varfarina com Paracetamol
O paracetamol é um dos casos que potencia a ação da varfarina, no entanto é
considerado como tratamento de primeira linha em doentes a usar anticoagulantes
orais. Em diversos estudos documentados sobre este caso o paracetamol é
responsável por aumentar o INR6-10. A terapêutica com varfarina é controlada através
do tempo de protrombina de Quick, cujos resultados são expressos no índice INR,
portanto quanto maiores forem os valores de INR, maior será o efeito anticoagulante5.
De acordo com os estudos publicados o que poderá estar na origem do
paracetamol aumentar o efeito anticoagulante da varfarina será por inibir compostos
do ciclo da vitamina K8 (anexo II). Doses de paracetamol acima do recomendado
aumentam o índice INR e diminuem os fatores dependentes da vitamina K,
aumentado assim a probabilidade de sofrer uma hemorragia. O paracetamol e o seu
metabolito tóxico, o N-acetil-p-benzoquinomina (NAPQI) (anexo III), afetam a
atividade de duas enzimas do ciclo da vitamina K, a vitamina K-epóxido redutase
(VKOR) e a vitamina K-dependente carboxilase. No entanto, enquanto o paracetamol
não inibe nenhum mecanismo enzimático, o NAPQI é responsável por as inibir
directamente8,10. O NAPQI também é responsável por oxidar a vitamina K
hidroquinona (KH2), a forma “ativa” da vitamina4, interferindo com a atividade da KH2
por dois mecanismos diferentes, por oxidação do cofactor vitamina K-hidroquinona e
por inactivação da enzima8,10. A potenciação do efeito anticoagulante pelo
paracetamol ocorre devido às inibições enzimáticas provocadas pelo NAPQI no ciclo
da vitamina K, especialmente na KH27.
A produção de NAPQI acontece após o paracetamol ser metabolizado pelo
P4502E1 (CYP2E1), verificando-se um aumento significativo da expressão de
Figura 1 - Ação da varfarina sobre o ciclo da vitamina K4. A varfarina inibe a subunidade C1 da
VKOR, reduzindo a regeneração do epóxido. Deste modo, diminui a produção dos fatores de coagulação.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
5
CYP2E1 quando o paracetamol é tomado acima da dose recomendada, ou seja, o
potencial para existir uma acumulação de NAPQI resulta da indução de CYP2E1 e/ou
depleção da glutationa. Este facto provoca efeitos tóxicos no ciclo da vitamina K5
(anexo III).
Todas as justificações encontradas e descritas são explicações plausíveis e
documentadas, no entanto carecem de maiores estudos.
Apesar das interações descritas acima, se um paciente a tomar anticoagulantes
necessitar de um analgésico ou de um antipirético o paracetamol continua a ser a
primeira escolha, mas a dose e a duração do tratamento deve ser a mais curta
possível6,8.
3.3. Interações da Varfarina com Ibuprofeno
Os AINEs, tal como o paracetamol, também potenciam a ação da varfarina,
alterando o processo de coagulação que favorece a hemorragia e aumenta o índice
INR. O ibuprofeno é um derivado do ácido propiónico com ação anti-inflamatória,
analgésica e antipirética, atuando por inibição da síntese das prostaglandinas. O
ibuprofeno parece ter igualmente um efeito inibidor irreversível sobre a agregação
plaquetária13.
O uso de AINEs está contra-indicado em pessoas que fazem anticoagulantes, no
entanto se não existir outra opção é necessário ter cuidado e realizar testes de INR
com maior frequência5,11-12.
O ibuprofeno está associado a um risco aumentado de hemorragia, ulceração e
perfuração gastrointestinal. Este também pode inibir temporariamente a agregação
plaquetária e prolongar o tempo de hemorragia. Portanto, os doentes com alterações
na coagulação ou sob terapêutica anticoagulante deverão ser cuidadosamente
observados12-13.
O anti-inflamatório mais seguro a usar por pessoas a fazer varfarina é a alfa-
amilase, pois não existe conhecimento de relatos de interacções entre a alfa-amilase
e outros medicamentos14. Como analgésico e antipirético o paracetamol é a primeira
escolha.
3.4. Interações da Varfarina com Centrum® (Pfizer)
O Centrum® (Pfizer) é um suplemento alimentar com vitaminas, minerais e
luteína15.
O estilo de vida que se tem hoje em dia, onde persistem os maus hábitos
alimentares e falta de exercício físico, podem conduzir a carências vitamínicas e
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
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minerais. Para ajudar a manter o equilíbrio vitamínico e mineral pode ser necessário
uma suplementação específica. No caso de pessoas a fazer medicação
anticoagulante é necessário ter algum cuidado e vigilância com os compostos
presentes nos suplementos alimentares.
No caso do Centrum® (Pfizer) uma das vitaminas presentes é a vitamina K (30µg).
A varfarina é um antagonista da vitamina K, portanto a toma de Cetrum® (Pfizer) em
pessoas a fazer estes anticoagulantes é um processo contraditório mesmo que a
dose presente no Centrum® (Pfizer) seja inferior à dose recomendada diária (75µg)15.
Encontrar um equilíbrio no índice INR é um processo que pode ser complicado e
moroso, variando de pessoa para pessoa. Por isso, a ingestão de vitamina K pode
alterar a coagulação e, deste modo, alterar a dose de medicação necessária.
O Centrum® (Pfizer) também tem presente na sua constituição a vitamina E
(15mg) usada como antioxidante. No entanto, existem diversas referências que
indicam que a vitamina E (α-tocoferol) é um potenciador da ação da varfarina5,16-18. O
α-tocoferol pode antagonizar os efeitos da vitamina K, originando um aumento do
tempo de coagulação em doentes susceptíveis, tais como aqueles que estejam a
receber tratamento anticoagulante16.
Um dos motivos que explica o motivo de a vitamina E ter propriedades
anticoagulantes é a interferência com a atividade de fatores de coagulação induzidos
pela vitamina K, através da inibição da expressão do fator tecidual, uma glicoproteína
envolvida na via extrínseca da cascata da coagulação que converte o fator X em Xa17-
19.
Outra hipótese para a ação potenciadora da vitamina E é a inibição da agregação
plaquetária por um mecanismo de stress-oxidativo14,17. A capacidade da vitamina E
interferir na função plaquetária é semelhante à da catalase, que inibe os mecanismos
bioquímicos que levam à agregação das plaquetas com o colagénio, processo que
ocorre no rolhão plaquetário. Contudo, a diferença é que a vitamina E diminui a
produção de H2O2 produzida pelas plaquetas, esta é uma espécie oxidante que
contribui para a agregação das plaquetas com o colagénio20.
Todas a justificações encontradas e descritas são explicações plausíveis e
documentadas, no entanto carecem de maiores estudos.
Se um doente a tomar anticoagulantes orais quiser tomar Centrum® (Pfizer) o ideal
será fazer um suplemento alimentar vitamínico que não possua vitamina K ou
vitamina E. No entanto, o mais correto será aconselhar o utente a dirigir-se ao médico
para que este possa ser aconselhado da melhor forma possível.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
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4. Perturbação de hiperatividade com défice de atenção (PHDA)
A PHDA é uma das perturbações da infância e da adolescência mais estudadas
hoje em dia, as crianças apresentam um conjunto de características e de
comportamentos típicos, como desatenção, agitação motora, impulsividade,
irrequietude, imaturidade, entre outros. As características e comportamentos desta
doença condicionam o desempenho nos diversos contextos e atividades em que é
exigido um comportamento normativo. Crianças com estas alterações
comportamentais podem apresentar dificuldades na aprendizagem, dificuldades no
relacionamento com outros e dificuldades no ajustamento psicossocial21.
Em 1968 surge pela primeira vez com uma categoria de diagnóstico no Manual de
Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais da Associação Americana de
Psiquiatria e, desde aí, surgiram imensos avanços na avaliação, diagnóstico e
intervenção psicológica e farmacológica. E em 2005 foi referido que a PHDA tem uma
base genética, onde estão implicados vários fatores neuropsicológicos que provocam
nas crianças as alterações comportamentais referidas acima21,26.
Para elaborar um diagnóstico existe a aplicação de um protocolo vasto com
análises de diversas variáveis neurológicas, neuropsicológicas, cognitiva,
psicossociais e familiares. Existem três sub-tipos de PHDA consoante a frequência e
intensidade dos comportamentos que a criança apresenta. Assim, o tipo
predominantemente desatento ocorre quando são observados seis ou mais
comportamentos de falta de atenção e menos de seis comportamentos de
hiperatividade-impulsividade. O tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo ocorre
quando são observados seis ou mais sintomas de hiperactividade-impulsividade e
menos de seis sintomas de falta de atenção. O tipo misto ocorre quando são
observados seis ou mais sintomas de ambas as categorias21.
Resta dizer que as causas etiológicas da PHDA não são totalmente conhecidas
do ponto de vista científico, apesar de existirem evidências sobre a existência de
alterações neuroquímicas, ao nível dos neurotransmissores, principalmente
alterações na área pré-frontal responsável por diversas funções neurocognitivas21.
4.1. Patogenecidade
4.1.1. Anomalias neurológicas em PHDA
A PHDA foi associada com outras condições fisiológicas/bioquímicas que causam
dano neurológico como intoxicações, anomalias cromossómicas, deficiências na
neurotransmissão, privação de oxigénio durante o nascimento, hábito tabágico na
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
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gravidez e síndrome alcoólico fetal26. Um fator não genético que pode contribuir para
a PHDA é o stress-oxidativo devido aos danos que causa no DNA41.
Imagens neuroanatómicas mostraram que certas áreas do cérebro são diferentes
em pacientes com PHDA, evidenciando que o cérebro de indivíduos com PHDA pode
estar mais alterado de uma forma mais generalizada26.
4.1.2. Diferenças bioquímicas na PHDA
A PHDA encontra-se associada a baixos níveis de catecolaminas (epinefrina,
norepinefrina e dopamina) e serotonina em determinadas áreas do cérebro, estes
neurotransmissores são responsáveis por ativar áreas no cérebro relacionadas com a
concentração e atenção26.
Alguns estudos mostraram que o glutamato/glutamina e a creatinina possuíam
valores irregulares no cérebro em indivíduos com PHDA. Mais estudos são
necessários, mas o distúrbio na interacção dos sistemas glutamatérgicos e
dopaminérgicos foi proposto como fator patogénica na PHDA42.
A medicação convencional usada na PHDA atua de forma a restaurar o balanço
neurotransmissor no cérebro mas, a causa fisiológica para os neurotransmissores
estarem com níveis tão baixos não é completamente conhecida. Existem várias
justificações para este facto: disfunção na produção de catecolaminas e serotonina;
pobre captação de neurotransmissores para o cérebro; ou o aumento do transporte
de neurotransmissores para fora do cérebro para o terminal pré-sinaptico do
neurónio43 (anexo IV).
4.2. Fatores de risco na PHDA
Numerosos fatores de risco foram propostos para a exacerbação dos sintomas da
PHDA com mecanismos de ação neuronais plausíveis. Esses fatores de risco vão
desde a carência de nutrientes na dieta, a toxinas e contaminantes ambientais até ao
uso e exposição excessiva de meios de comunicação de massa.
4.2.1. Influência da dieta e falta de nutrientes
Um dos fatores que é extensamente estudado em crianças com PHDA é a
influência da dieta e da falta de nutrientes que podem conduzir a stress-oxidativo e
alteração da plasticidade neuronal25-26.
Há estudos onde vem descrito uma ligação entre a PHDA e os aditivos
alimentares, como os corantes, preservantes e aromatizantes artificiais26. Um
exemplo concreto é o benzoato de sódio, usado como corante, que pode exacerbar o
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
9
comportamento hiperativo em crianças25-26,30. Crianças com sintomas de PHDA que
apresentam efeitos adversos aos aditivos alimentares pode dever-se a polimorfismos
nos genes que controlam a degradação da histamina26-28.
Os ácidos gordos essenciais e os fosfolipídeos são fundamentais para a estrutura
e função neuronal e devem ser obtidos através da dieta. O cérebro e o sistema
nervoso dependem destes nutrientes principalmente na infância, e quando se verifica
a sua deficiência durante este período pode aumentar o risco de desenvolver
sintomas presentes na PHDA. Os ácidos gordos ómega-3, principalmente o ácido
ecosapentaenóico (EPA) e o ácido docosahexaenóico (DHA), parecem melhorar a
receção neurotransmissora no cérebro. Crianças com PHDA podem não conseguir
metabolizar ácidos gordos essenciais corretamente e manifestam frequentemente
sintomas de deficiência como cabelo e pele seca, eczemas, infeções recorrentes,
aumento da sede e problemas de comportamento. É possível que ao corrigir as
deficiências em ácidos gordos essenciais em crianças os sintomas da PHDA
melhorassem26-27,29.
Há aminoácidos obtidos na dieta que são essenciais para a produção de
neurotransmissores, como a fenilalanina, a tirosina e o triptofano. Estes aminoácidos
aparecem em baixas concentrações no sangue de adultos e crianças com PHDA26,30.
Deficiência nestes aminoácidos com carência vitamínica e mineral, co-fatores de
neurotransmissores, pode resultar em sintomas do tipo PHDA. A correção metabólica
destes aminoácidos pode ser um tratamento estratégico em indivíduos com estas
carências26,30.
O consumo excessivo de carboidratos refinados e de açúcar pode afetar de forma
negativa a aprendizagem e aumenta um comportamento agressivo, no entanto é
necessário maiores evidências científicas26. De acordo com os estudos realizados até
à data, indivíduos com hipoglicémia reativa apresentam um aumento de epinefrina e
norepinefrina no plasma após a ingestão de açúcar, mas em crianças com PHDA
esse aumento é 50% inferior ao verificado em crianças sem essa condição. Os dados
sugerem que crianças com PHDA têm dificuldade em produzir hormonas e
neurotransmissores, o que pode ser agravado pelo consumo de açúcar26.
Numerosos estudos mostram que crianças com PHDA apresentam deficiências
em minerais tais como zinco, ferro, cálcio, magnésio e selénio26,30-32. O zinco e o ferro
estão associados com o metabolismo da dopamina e uma deficiência nesses minerais
pode significar uma interrupção na transmissão dopaminérgica26,33. Quando o zinco
se encontra em falta no organismo é evidente que ocorre uma alteração na proporção
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
10
zinco:cobre. Elevados níveis de cobre foram encontrados em muitas crianças com
PHDA26,31 (anexo V).
4.2.2. Contaminantes e toxinas ambientais
Há evidências de uma relação entre a exposição a metais (chumbo, cádmio,
mercúrio e alumínio) e solventes com os sintomas da PHDA34-35. Foi proposto num
estudo que os contaminantes e toxinas ambientais que afetam a formação do cérebro
do feto/recém-nascido podem alterar a expressão dos neurotransmissores e dos seus
receptores36. Se assim é, pode afetar de forma permanente a predisposição do
cérebro para a PHDA durante a infância e adolescência. Terapia de quelação de
metais pesados tóxicos mostrou ser benéfico em casos de PHDA26.
Apesar de ainda não estar completamente esclarecido, a literatura refere que
existe um risco duas vezes maior de a criança ter PHDA quando a progenitora é
fumadora durante a gravidez26.
4.2.3. Meio ambiente, meios de comunicação de massa e cultura
Existe uma teoria estabelecida que os meios de comunicação de massa podem
influenciar o desenvolvimento das crianças. Crianças que vêm televisão antes de
completar os 3 anos de idade têm maior probabilidade de desenvolver problemas de
atenção37. E crianças que vêm duas ou mais horas por dia televisão mostraram
problemas de atenção na adolescência, sugerindo que os efeitos adversos podem ser
cumulativos38. Uma explicação possível para este facto é que a televisão substitui
outras atividades que desenvolve a concentração e atenção como, por exemplo, a
leitura. Neste caso, os sintomas da PHDA manifestados em crianças podem
caracterizar-se como uma incapacidade de regular o seu comportamento e traduzir-se
em falta de estimulação. No entanto, serão necessários mais estudos neste campo de
modo a relacionar este tema com a PHDA.
De acordo com um estudo publicado na Epidemiology, crianças expostas a
telemóveis têm 80% probabilidade de ter sintomas do tipo PHDA, como hiperatividade
e problemas de comportamento na escola39.
Os sintomas da PHDA parecem melhorar quando a criança dispensa algum tempo
ao ar livre e em zonas naturais ao invés de o passar em casa com luz artificial e com
acesso aos meios de comunicação de massa40.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
11
4.3. Tratamento convencional
O tratamento usado na PHDA engloba diversos processos de intervenção como
intervenção farmacológica, intervenção psicoterapêutica e intervenção psicossocial21.
A intervenção farmacológica pode ser vantajosa nos casos de maior gravidade,
mas se não for acompanhada com uma intervenção psicoterapêutica e psicossocial a
sua eficácia a longo-prazo poderá não ser a esperada. O medicamento usualmente
prescrito neste caso é o metilfenidato, um psicoestimulante21-22.
As intervenções psicoterapêuticas e psicossociais são componentes importantes
no processo de intervenção, são um complemento à intervenção farmacológica. A
psicoterapia mais eficaz na PHDA é a abordagem cognitivo-compotamental, realizada
por psicólogos. A intervenção psicossocial engloba a família e a sua interacção com a
criança e programas de intervenção na escola e sala de aula21-22.
4.3.1. Metilfenidato
O metilfenidato está indicado no programa de tratamento para crianças com
PHDA em idade igual ou superior a seis anos quando outras medidas tomadas para a
resolução deste problema são insuficientes. O tratamento deve ser iniciado sob
supervisão de um especialista em perturbações do comportamento na infância21-22.
O tratamento com metilfenidato não é indicado para todas as crianças com PHDA,
e a decisão de utilização do fármaco deve ser feita com base numa avaliação rigorosa
da gravidade e cronicidade dos sintomas da criança em relação à sua idade21-22.
O acompanhamento educacional adequado é essencial, sendo necessária uma
intervenção psicossocial. Quando as medidas terapêuticas isoladas são insuficientes
a decisão de prescrever um estimulante deve ser baseada numa avaliação rigorosa
da gravidade dos sintomas da criança. A utilização de metilfenidato deve ser sempre
feita desta forma de acordo com a indicação autorizada e de acordo com as normas
orientadoras de diagnóstico e prescrição. Não é aconselhado o uso de metilfenidato
por mais de doze meses em crianças e adolescentes22.
É um estimulante moderado do sistema nervoso central. Apesar do mecanismo de
ação não ser completamente conhecido pensa-se que o metilfenidato bloqueia a
recaptação da norepinefrina e da dopamina para o neurónio pré-sináptico e aumenta
a libertação destas monoaminas no espaço extra-neuronal. O metilfenidato é uma
mistura racémica composta pelos isómeros d e l. O isómero d é farmacologicamente
mais activo do que o isómero l22.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
12
4.3.2. Atomoxetina
A atomexitina está indicada para o tratamento da PHDA em crianças com 6 anos
de idade ou mais, em adolescentes e em adultos como parte de um programa
terapêutico integrado. O tratamento deve ser iniciado por um médico especialista no
tratamento da PHDA, como por exemplo um pediatra, um pedopsiquiatra ou um
psiquiatra. O diagnóstico deve ser efetuado em concordância com os atuais critérios
DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ou com as diretrizes do
ICD (The International Classification of Diseases)21.
Nos adultos a presença de sintomas de PHDA pré-existentes na infância deve ser
confirmada. É desejável a confirmação por terceiros e não deverá ser iniciado o
tratamento se não houver a certeza dos sintomas de PHDA na infância21.
O diagnóstico não pode ser feito apenas com a presença de um ou mais sintomas
de PHDA. Com base numa avaliação clínica os doentes deverão ter PHDA de, pelo
menos, gravidade moderada, tal como indicado por uma disfunção funcional
moderada em 2 ou mais ambientes (por exemplo, social, académico, e/ou
funcionamento ocupacional), afetando vários aspetos da vida do indivíduo21,44.
A atomoxetina é um inibidor potente e altamente seletivo do transportador pré-
sináptico da norepinefrina sem afetar diretamente os transportadores da serotonina
ou da dopamina. A atomoxetina tem uma afinidade mínima com outros
neurotransmissores, transportadores ou recetores44.
Possui dois metabolitos oxidativos major: 4-hidroxiatomoxetina e N-
desmetilatomoxetina. O 4-hidroxiatomoxetina possui uma atividade terapêutica
equivalente à atomoxetina como inibidor do transportador da norepinefrina, mas ao
contrário da atomoxetina, este metabolito também exerce alguma atividade inibitória
no transportador da serotonina. No entanto, pensa-se que qualquer efeito sobre este
transportador é mínimo, porque a maioria do 4-hidroxiatomoxetina é posteriormente
metabolizada de tal forma que circula no plasma em concentrações muito mais
baixas. O N-desmetilatomoxetina possui uma atividade farmacológica menor em
comparação com a atomoxetina. Circula no plasma em concentrações mais baixas
em metabolizadores extensivos e em concentrações comparáveis à do fármaco
principal em fracos metabolizadores no estado estacionário44.
Atomoxetina não é um psicoestimulante e não é um derivado da anfetamina. Num
ensaio aleatorizado, em dupla ocultação, controlado por placebo de abuso potencial
em adultos, comparando atomoxetina e placebo, a atomoxetina não esteve associada
a um padrão de resposta que sugerisse propriedades estimulantes ou euforizantes44.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
13
4.4. Medicina complementar e alternativa (MCA)
De acordo com o National Center for Complementary and Alternative Medicine a
MCA é constituída por diversos sistemas, práticas e produtos médicos e de cuidados
de saúde que atualmente não são considerados parte da medicina convencional23.
Existem diversas evidências científicas que comprovam a validade de certas
terapias da MCA, mas em alguns casos ainda não foram encontradas explicações
quanto à sua segurança e adequação face às condições ou doenças para as quais
são utilizadas23.
4.4.1. Medicina complementar e alternativa na PHDA
De acordo com as publicações existentes as MCA mais usadas em casos de
PHDA são alterações dietéticas, a toma de vitaminas e/ou minerais, a aromaterapia e
a quiroprática, esta última mostrou resultados satisfatórios24.
O uso concomitante da MCA e da medicina convencional pode ser praticado de
forma a otimizar o tratamento, desde que não seja suscetível de causar dano à
criança e sempre de acordo com o pediatra/psicólogo24.
4.4.2. Terapia “alimentar”
Uma alimentação equilibrada é essencial para crianças em crescimento e crianças
em idade precoce com uma dieta rica em “junk food” têm maior probabilidade de
apresentar hiperatividade aos sete anos de idade45.
Refeições regulares e lanches são aconselhados desde que compostos por
carboidratos de baixo índice glicémico, proteínas e ácidos gordos essenciais.
Carboidratos refinados, açúcares e comida processada com aditivos alimentares
devem ser completamente retirados da dieta. Proteínas vegetais, como soja e feijão,
são benéficas para o controlo de açúcar no sangue26.
Comida rica em ácidos gordos essenciais, especialmente ómega-3, presente em
peixes de água fria (salmão e sardinhas), nozes, amêndoas, sementes de abóbora e
linhaça mostraram eficácia em crianças com PHDA26.
De acordo com um estudo, 62% de crianças com PHDA mostraram melhoras no
comportamento quando implementada uma dieta adequada46, mostrando que a
hipersensibilidade a alimentos e aditivos pode exacerbar os sintomas da PHDA.
4.4.3. Suplementos alimentares
Suplementos alimentares com ácidos gordos essenciais mostraram ser benéficos
na redução de ansiedade, dificuldades de concentração e problemas
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
14
comportamentais em crianças com PHDA26. Num ensaio clínico, a administração de
óleo de peixe resultou num melhoramento significativo no comportamento e atenção,
reduzindo a hiperatividade47.
A vitamina B6 está envolvida na formação de serotonina, por esse motivo a toma
de suplementos mostrou aumentar os níveis de produção deste neurotransmissor,
reduzindo a hiperatividade na PHDA26. Em quarenta crianças com PHDA foi
administrado magnésio (6mg/kg/dia) e vitamina B6 (0.6mg/kg/dia) durante oito
semanas. As crianças apresentaram uma melhora dos sintomas clínicos, mas os
sintomas retornaram algumas semanas após terminar o tratamento48 (anexo IV).
Crianças com PHDA a tomar suplementos contendo sulfato de zinco (150mg)
mostraram reduzir sintomas como hiperatividade, impulsividade e problemas de
socialização49.
Produtos com cálcio e magnésio atuam sinergicamente de forma a relaxar o
sistema nervoso, enquanto a deficiência nestes minerais provoca sintomas de
irritabilidade, agitação, inquietação, dores musculares e espasmos. Suplementos de
magnésio mostraram reduzir a excitação e aumentar a concentração em crianças que
apresentavam baixos níveis no sangue26.
A acetil-L-carnitina, derivada do aminoácido L-carnitina, é responsável por
transportar ácidos gordos para a mitocôndria. Num modelo animal, a acetil-L-carnitina
mostrou reduzir consistentemente o índice de impulsividade50.
Um outro composto que pode beneficiar crianças com PHDA é o ácido gama-
aminobutírico (GABA). O GABA é um neurotransmissor que possui um efeito inibitório
sobre o sistema nervoso, podendo ser útil para crianças com sintomas
predominantemente de hiperactividade, visto que acalma o corpo e parece ser
benéfico para a ansiedade e stresse26.
A L-tirosina, um precursor essencial da dopamina e norepinefrina, mostrou ser
benéfica em adultos com PHDA. Num caso de estudo cerca de 5-10% dos casos com
PHDA responderam satisfatoriamente à L-tirosina, reduzindo os sintomas da PHDA,
possivelmente, por aumentar a atividade dopaminérgica51.
A 5-hidroxitriptofano (5-HTP), produzida a partir do aminoácido L-triptofano,
atravessa a barreira hematoencefálica e aumenta a síntese de serotonina.
Suplementos com 5-HTP, derivado de sementes de Griffonia simplicifolia, podem
funcionar como uma alternativa aos antidepressivos convencionais em crianças com
PHDA e tendências suicidas26.
A forma ativa da metionina (SAMe) é um agonista beta-adrenérgico e
dopaminérgico, sendo responsável pela síntese de norepinefrina, dopamina e
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
15
serotonina. Tal como o 5-HTP, a SAMe pode ser usado para o tratamento da
depressão e apresenta requisitos necessários para ser usado na PHDA51. De acordo
com um estudo 75% dos pacientes adultos com PHDA a tomar SAMe mostraram
melhoras, com efeitos secundários mínimos e transitórios26 (anexo VI).
O dimetilaminoetanol (DMAE) é um precursor da acetilcolina e esta, por sua vez, é
convertida em colina no interior do cérebro. A suplementação com DMAE é suposto
aumentar a acetilcolina no cérebro, auxiliando a memória, a aprendizagem e o humor.
O DMAE é sintetizado a partir da fosfatidiletanolamina e fosfatidilserina, esta reação
necessita de SAMe e magnésio em quantidade suficiente53.
A fosfatidilserina é mais concentrada no cérebro, ocupando 15% dos fosfolípidos
totais e parece aumentar a produção de acetilcolina e de dopamina. Vários estudos
foram realizados, mostrando um aumento da função cognitiva, humor e memória54.
Um estudo de 30 semanas mostrou o efeito da fosfatidilserina combinada com ácidos
gordos ómega-3 em 200 crianças. Neste estudo foi observado reduções significativas
nos sintomas da PHDA principalmente no comportamento impulsivo54.
Insónias são comuns em crianças com PHDA, provocando um impacto na
performance escolar e social. A melatonina, uma hormona produzida na glândula
pineal que ajuda a regular o sono, mostrou ser uma opção bem tolerada e eficaz em
pacientes com PHDA e insónias26.
O picnogenol, extraído de sementes de uvas e casca de pinheiro, consiste em
bioflavonóides, catequinas, procianidinas e ácido fenólico. É um antioxidante potente
com propriedades quelantes e mostrou reduzir, significativamente, a hiperactividade.
A toma de picnogenol também melhorou a atenção, a concentração e a coordenação
motora em crianças com PHDA55.
Os probióticos são microrganismos benéficos normalmente encontrados no
sistema gastrointestinal, como Lactobacillus e Bifidobactérias. A proliferação de
organismos patogénicos no intestino pode desencadear a liberação de endotoxinas
neurotóxicas. Alguns destes compostos neurotóxicos têm sido identificados na urina
de crianças com PHDA56. Como resultado destes factos, o uso de probióticos pode
ser útil em crianças com PHDA que apresentem sintomas atópicos a parasitas e/ou
disbiose intestinal.
4.4.4. Produtos naturais
Certas plantas medicinais, tal como representado em anexo VII, mostram-se
prometedoras no tratamento da PHDA, no entanto, existe pouca pesquisa sobre a sua
utilização neste contexto.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
16
A Rhodiola rosea apresenta um efeito adaptogénico e neuroprotetor, estimulando
a atividade do sistema nervoso central57. Num estudo realizado em ratinhos, a
Rhodiola mostrou melhorar o transporte de precursores da serotonina como o
triptofano e o 5-HTP, aumentando assim os níveis de serotonina58. Vários ensaios
clínicos têm demonstrado que esta planta possui efeitos contra a ansiedade e a
fadiga, aumentando a performance mental e cognitiva (em particular a capacidade de
concentração) em indivíduos adultos59-60. A falta de efeitos secundários no decurso
dos ensaios clínicos torna a Rhodiola rosea potencialmente interessante para uso, no
entanto, não foram realizados ensaios clínicos em crianças com PHDA26.
A camomila (Matricaria chamomilla) possui propriedades sedativas, tendo sido
prescrita para a agitação e irritabilidade nervosa em crianças. É considerada uma
planta segura, mas pode haver predisposição para reações atópicas e anafiláticas
embora seja extremamente raro26.
A erva de São João (Hypericum perforatum) inibe a recaptação de serotonina,
norepinefrina e de dopamina, ou seja, contribui para uma atividade antidepressora.
Como resultado, oferece uma alternativa ao tratamento convencional antidepressivo
para a depressão leve a moderada. Contudo, é necessário ter cuidado com o uso
desta planta e deve ser tomado sob supervisão médica. Num ensaio clínico, a erva de
São João melhorou os sintomas da PHDA61.
A valeriana (Valeriana officinalis) atua sob o sistema nervoso com propriedades
calmantes e uma ação antiespasmódica26. É usada para o tratamento da ansiedade e
insónia e, mais recentemente, usada para a PHDA. O ácido valérico, um dos
principais compostos da valeriana, inibe a degradação do GABA no sistema nervoso
central, tornando-se uma alternativa para sintomas de agitação62.
A Bacopa monniera há anos que é usada como tónico cerebral de forma a
promover e melhorar a função cognitiva (raciocínio, memória, cálculo mental,
concentração) e aliviar o stresse63. Num estudo envolvendo indivíduos saudáveis, o
grupo a tomar bacopa (300mg) mostrou um aumento significativo na velocidade de
processamento visual, na taxa de aprendizagem e na consolidação da memória, bem
como, na redução de ansiedade quando comparado com o grupo placebo64. Outro
estudo destinado a crianças com PHDA mostrou que o grupo tratado com bacopa
(50mg/2xdia) aumentou significativamente a memória e a aprendizagem26,65.
4.4.5. Homeopatia
A homeopatia é cada vez mais procurada para o tratamento da PHDA,
aumentando assim o leque de opções para as crianças que possuem esta condição.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
17
Na Homeopatia, as doenças são tratadas com medicamentos que numa pessoa
saudável produziriam sintomas semelhantes aos da doença, ou seja, os
medicamentos têm por função estimular o corpo a lutar contra a doença. É uma
terapêutica que trata indivíduos portadores de doenças, procurando a explicação da
doença e compreendendo o doente (individualizando a sua história clínica e
identificando os respectivos sinais e sintomas peculiares). O medicamento ideal é o
similimum26.
Nem todas as crianças com PHDA manifestam os mesmos sintomas, portanto o
objetivo da homeopatia é encontrar o medicamento ideal baseado nos sintomas e
características do paciente com PHDA, o similimum. Todos os sintomas
correspondentes, manifestações características raras ou peculiares do paciente e o
histórico médico são necessários para a prescrição do remédio homeopático
similimum. Os sintomas mentais e emocionais são essenciais na compreensão do
processo da doença do doente. A filosofia da homeopatia implica, assim, o tratamento
do paciente, não a doença26.
Muitos homeopatas recorrem ao uso de combinações de medicamentos
homeopáticos, em substituição do similimum, que resulta num complexo de múltiplas
soluções individuais que clinicamente se relacionam com uma condição particular26.
Num estudo conduzido por Strauss, o objetivo era determinar a eficácia do
Selenium Homaccord® (Heel), um complexo homeopático, no tratamento da PHDA.
Foi observado um melhoramento nos sintomas em crianças26.
Complexos homeopáticos podem proporcionar alívio sintomático sem quaisquer
efeitos adversos, no entanto, mais pesquisa é necessária para verificar esses
resultados.
Em 1997 foi realizado um estudo com dupla-ocultação conduzido por Lamont em
43 crianças com PHDA. Inicialmente, um grupo de crianças foi tratado com placebo e
outro grupo com um similimum, após 10 dias os grupos foram trocados. De acordo
com a classificação comportamental pontuada pelos pais ou responsáveis, o
tratamento homeopático foi vantajoso em relação ao placebo, reduzindo os sintomas
de hiperatividade66.
Frei e Thurneysen realizaram um estudo comparando o tratamento homeopático
similimum (usando potências LM, ou seja, uma razão de diluição 1/50000) e
tratamento convencional com metilfenidato. Dos 115 participantes 75% responderam
bem ao tratamento homeopático, 22% não responderam bem, é necessário
tratamento convencional, e três crianças não responderam a nenhum tratamento67.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
18
Num estudo suíço com dupla-ocultação, a cada uma das 83 crianças
diagnosticadas com PHDA foi prescrito medicamentos homeopáticos (potência LM),
62 dos participantes que responderam bem ao tratamento foram considerados
elegíveis para o estudo. As crianças foram divididas em dois grupos e receberam o
seu remédio similimum por seis semanas seguido de placebo por mais seis semanas,
ou vice-versa. Os resultados mostraram que a intensidade geral dos sintomas da
PHDA foi mais baixa durante o tratamento em comparação com placebo e resultou
em uma melhoria no comportamento social, emocional e escolar68.
O Similimum parece oferecer benefícios aos indivíduos que sofrem de PHDA e a
eficácia do tratamento depende da precisão da prescrição. Mais pesquisa sobre o
tratamento homeopático da PHDA é necessário para estabelecer a sua eficácia e
desenvolver protocolos de tratamento no futuro.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
19
5. Breves considerações finais
Os temas desenvolvidos neste relatório surgidos no âmbito do estágio em
farmácia comunitária serviram para esclarecer dúvidas a perguntas colocadas pelos
utentes na farmácia, rever e conhecer novos tratamentos e patologias.
Um dos temas desenvolvido foi sobre as interacções da varfarina com o
paracetamol, averiguando se o paracetamol seria o analgésico e antipirético mais
indicado num indivíduo a tomar varfarina; as interações da varfarina com o
ibuprofeno, recomendando um anti-inflamatório seguro e adequado; e as interações
da varfarina com o Centrum® (Pfizer), tendo em conta a composição deste
suplemento alimentar.
Em relação ao paracetamol verificou-se que quando é tomado acima da dose
recomendada há interações com a varfarina. No entanto, este analgésico e
antipirético deve continuar a ser a primeira escolha em doentes a fazer
anticoagulantes, mas não é aconselhado que ultrapasse a dose diária recomendada.
Quanto ao uso do ibuprofeno, assim como os restantes AINEs, está contra-
indicado em doentes a tomar varfarina devido ao risco elevado de hemorragia. Neste
caso indiquei um anti-inflamatório a aconselhar a indivíduos a tomar anticoagulantes,
a alfa-amilase. Se não houver alternativa e o paciente tiver de fazer um AINE, deve
haver uma maior monitorização e uma maior medição do índice INR.
O Centrum® (Pfizer) não é o suplemento alimentar vitamínico mais indicado em
indivíduos a tomar anticoagulantes devido à presença de vitamina K e vitamina E. A
vitamina K diminui o efeito da varfarina e a vitamina E potencia o seu efeito. Por isso,
deve aconselhar-se um suplemento alimentar vitamínico sem estes constituintes.
O segundo tema desenvolvido foi sobre o uso da MCA na PHDA, esta doença
parece ter várias etiologias e fatores de risco associados ao seu desenvolvimento,
mas ainda não é totalmente conhecido as causas da PHDA.
A MCA oferece muitas alternativas aos medicamentos convencionais, no entanto
o tratamento deve ser adaptado a cada indivíduo. Crianças com PHDA mostraram
melhorias apenas com correções dietéticas e suplementos alimentares. Produtos
naturais indicados para stresse, ansiedade e depressão podem oferecer alternativas
viáveis para a terapia convencional, embora seja necessário mais estudos sobre este
tópico. A homeopatia pode proporcionar uma abordagem segura através do
similimum e do tratamento complexo homeopático, com diversos estudos de
investigação mostrando a sua eficácia.
Os temas desenvolvidos permitiram a aprendizagem e o estudo de novos
conceitos, tratamentos e patologias. Estes conhecimentos possibilitam aumentar o
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20
meu conhecimento como futura farmacêutica e deste modo dar ao utente as
respostas que procura.
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21
Parte 2
1. Organização do espaço físico e funcional da farmácia
1.1. Horário de funcionamento
A FSC, de segunda a sábado, encontra-se aberta ao público das 9 horas às 20
horas e ainda está aberta aos feriados das 10 horas às 19 horas. A FSC efetua turnos
em serviço permanente, estando aberta ao público das 9 horas até às 20 horas do dia
seguinte, à noite o atendimento é efetuado por um postigo.
1.2. Perfil dos utentes
A FSC acolhe diversos utentes, mostrando uma heterogeneidade na faixa etária,
socioeconómica e multicultural. Uma grande parte dos utentes da farmácia centra-se
nos clientes habituais. Outra parte dos utentes que costuma frequentar a farmácia
com regularidade são turistas.
1.3. Espaço físico interior
1.3.1. Zona de Atendimento ao Público (ZAP)
A ZAP, que se situa no rés-do-chão, é uma zona ampla, bem iluminada e dispões
de quatro postos de atendimento devidamente equipados com todo o material
informático necessário ao atendimento do utente. Nessa mesma zona existe diversos
produtos cosméticos, dermofarmacêutico e produtos de higiene expostos. Existe
também armários preenchidos com cremes hidratantes, produtos de higiene,
desodorizante, entre outros, sendo que estes produtos não estão visíveis ao utente.
Na parte posterior do balcão de atendimento ao público encontram-se expostos
produtos de venda livre e na parte inferior interna do balcão de atendimento existem
gavetas onde são armazenados produtos farmacêuticos e MNSRM.
Os medicamentos orais sólidos, os xaropes, as soluções orais, os sistemas
transdérmicos, os colírios, os supositórios, os óvulos e comprimidos vaginais,
inaladores e gotas nasais e orais encontram-se em armários com gavetas
deslizantes.
Os medicamentos genéricos que chegam em grande quantidade são arrumados
numa estante perto do Gabinete de Atendimento Personalizado (GAP). Em frente a
esta estante encontram-se outras compostas por cremes, injetáveis, leites infantis,
produtos de higiene íntima, entre outros.
A ZAP possui dois termohigrómetros a fim de determinar a temperatura e
humidade desta zona.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
22
1.3.2. Gabinete de atendimento personalizado (GAP)
O GAP localiza-se no rés-do-chão da farmácia e beneficia o utente de
privacidade. Neste espaço realizam-se determinações de parâmetros bioquímicos e
fisiológicos, administração de vacinas e injetáveis não incluídas no plano nacional de
vacinação.
O GAP da FSC encontra-se equipado com todo o material necessário tanto à
medição de parâmetros bioquímicos, como à protecção e segurança de quem está a
executar a tarefa.
1.3.3. Armazém
O armazém da FSC destina-se a armazenar os medicamentos e produtos
excedentes que não cabem nos locais destinados ao stock ativo, tanto os produtos de
maior rotação como os de menor, estes estão ordenados por ordem alfabética do
nome comercial. Na FSC o armazém encontra-se localizado no primeiro andar e
destina-se, além de armazenar medicamentos e produtos farmacêuticos, à recepção
de encomendas. Em armários, por cima do balcão e por baixo deste, encontra-se
guardado material de escritório. Junto ao balcão estão diversos dossiês, arrumados
numa estante, onde estão arquivados vários documentos como faturas originais,
notas de crédito, notas de devolução, entre outros. O armazém possui um
termohigrómetro para determinar a temperatura e humidade.
De acrescentar que os psicotrópicos e estupefacientes, que devido às suas
características especiais são armazenados separadamente dos restantes
medicamentos, em local de acesso mais restrito. Os produtos de frio são
armazenados no frigorífico a uma temperatura entre 2ºC e 8ºC que possui um alarme
que é ativado caso exista alguma alteração da temperatura fora destes parâmetros e
possui, também, um termohigrómetro.
1.3.4. Laboratório
No laboratório encontram-se diversas Matérias-Primas (MP) utilizadas na
preparação de alguns manipulados, estando tudo devidamente rotulado e
armazenado.
De acordo com o documento publicado pelo INFARMED, I.P. a FSC apresenta os
requisitos necessários à produção de MM72. O laboratório possui três gabinetes, cada
um com uma bancada de trabalho lisa e facilmente lavável, e um armazém onde
estão guardadas as MP por ordem alfabética, dossiês arquivados com a legislação
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
23
dos MM, fichas de preparação de MM, registo de movimento das MP e boletins de
análise e, também, a “Farmacopeia Portuguesa IX” e “Formulário Galénico”.
Neste espaço também existe um termohigrómetro, renovação do ar e pressão
positiva de modo a evitar a contaminação cruzada, um lavatório de água corrente, um
banho-maria e uma balança analítica calibrada. Na FSC alguns dos manipulados
preparados são solução de minoxidil a 5%, cápsulas de orlistato 120mg, cápsulas de
minoxidil, entre outros.
1.4. Biblioteca e fontes de informação
No primeiro andar da FSC existe uma pequena biblioteca que os funcionários da
farmácia podem consultar.
Segundo o Decreto-Lei 307/2007, de 31 de agosto os documentos de título
obrigatório numa farmácia de oficina são a Farmacopeia Portuguesa, o Prontuário
Terapêutico (PT), o Índice Nacional Terapêutico, Formulário Galénico Português,
entre outras fontes essenciais70.
1.5. Recursos humanos
A FSC possui uma equipa de trabalho multidisciplinar que interage de forma a
promover um serviço eficiente junto dos utentes, mostrando uma boa organização e
gestão da farmácia.
De acordo com o Decreto-Lei nº 171/2012, de 1 de agosto, as farmácias devem
ter um diretor técnico e um farmacêutico, sendo que estes podem ser auxiliados por
Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT) e outros trabalhadores habilitados71.
A FSC possui três farmacêuticos e três TDT devidamente identificados, mediante
o uso de um cartão de identificação com o título profissional, de acordo com Decreto-
Lei 307/2007, de 31 de agosto70.
2. Gestão de Stocks
Para que exista uma correta gestão de stocks é necessário ter em conta a seleção
dos produtos a adquirir, a sua aquisição propriamente dita e o armazenamento dos
produtos adquiridos. Estes critérios permitem ter um controlo sobre as existências na
farmácia, sendo necessário uma informação detalhada acerca da rotatividade do
stock, dos pontos de encomenda de cada produto, do stock de segurança e da
quantidade a encomendar.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
24
Neste processo é essencial evitar ruturas de stock e demasiadas existências de
produtos, ambos os casos contribuem para um desequilíbrio no funcionamento da
farmácia.
2.1. Fornecedores
Existem vários armazenistas de forma a satisfazer as necessidades das
farmácias, mas é importante verificar as condições oferecidas por estes de forma a
escolher o mais favorável para a farmácia. Deste modo, tem que se avaliar a rapidez
na entrega, eficiência, produtos disponíveis, número de entregas diárias,
disponibilidade para situações problemáticas que possam surgir, condições
financeiras, facilidade de pagamento e procedimento em caso de devoluções. Na
FSC os principais distribuidores grossistas são a Alliance Healthcare, Cooprofar,
Cofanor e OCP.
A compra de produtos pode também ser feita diretamente aos laboratórios, esta
transacção pode ter benefícios a nível financeiro, com melhores condições de
pagamento, descontos ou bonificações.
2.2. Realização, conferência e receção de encomendas
2.2.1. Realização
Todos os produtos existentes na farmácia têm uma ficha, a ficha do produto, onde
consta a informação de stock máximo e mínimo. No decorrer da venda de um produto
o sifarma 2000® atualiza o stock, quando este atinge o stock mínimo o programa
elabora uma proposta de encomenda. A proposta de encomenda pode ser alterada
pelo operador consoante as provisões da farmácia.
A FSC realiza uma encomenda diária, após esta ser aprovada, à hora do almoço
e outra ao final do dia. Ao longo do dia, quando é necessário determinado produto
que não faz parte da encomenda proposta, o pedido é feito via modem isoladamente
(encomenda instatânea) ou por telefone. Durante o meu estágio tive a possibilidade
de efectuar encomendas por estas duas vertentes.
Produtos com elevada rotatividade, pedidos em grandes quantidades ou com
condições financeiras apelativas, as encomendas podem realizar-se diretamente ao
laboratório.
2.2.2. Conferência e receção
Receção e conferência de encomendas foi uma das primeiras tarefas que efetuei
na FSC.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
25
As encomendas são entregues na farmácia pelas distribuidoras. Os produtos de
frio vêm acondicionados de forma adequada e os psicotrópicos vêm acondicionados
em sacos de plástico no interior das banheiras. A acompanhar a encomenda vem a
fatura ou guia de remessa em duplicado, onde vem descrito a identificação do
fornecedor e da farmácia, o código do produto, o nome do produto, quantidade
pedida, quantidade enviada, forma farmacêutica do produto, dosagem do produto,
preço de custo, taxa de IVA, Preço de Venda a Público (PVP) e preço líquido da
fatura. A fatura original é arquivada e a duplicada serve para conferir e rececionar a
encomenda.
O primeiro passo a seguir na receção de uma encomenda é verificar se esta está
criada informaticamente e, caso não esteja criada, criar uma encomenda manual.
Nessa encomenda é necessário introduzir os produtos no sistema informático pela
leitura ótica do código de barras. Neste processo é necessário ter em conta diversos
aspetos, tais como, se o produto enviado é o encomendado, a integridade das
embalagens, o PV, o PVP nos produtos marcados e o PVP nos produtos não
marcados, tendo em conta a margem de lucro estabelecida. Os produtos enviados
que não possuem PV na embalagem, onde é apenas indicado o PV após a abertura,
são rececionados com uma validade de dois anos.
Quando um produto vem em quantidade superior à encomendada, ou receciona-
se o produto, contactando com o fornecedor para ajuste da faturação, ou devolve-se,
emitindo uma nota de devolução. Por outro lado, se um produto não vem na
encomenda mas foi faturado o fornecedor é notificado e, deste modo, é enviada uma
nota de crédito ou o produto é enviado na encomenda seguinte.
Quando ocorre algum caso referido este é titulado de “não conformidade”, sendo
tudo registado e guarda-se no dossiê das “não conformidades”.
Por último, há que confirmar se o valor total da fatura é igual ao valor presente no
sistema informático, assim como valor do IVA e o número de unidades enviadas. É
impresso um comprovativo da receção que deve ser assinado pelo operador, este é
agrafada ao duplicado da fatura e colocado numa pasta que fica a aguardar
verificação.
3. Marcação de preços
Os produtos existentes na farmácia que necessitam de marcação de preços são:
MNSRM, medicamentos homeopáticos, produtos e MUV, produtos dietéticos,
produtos para alimentação especial, produtos fitoterapêuticos, dispositivos médicos,
cosméticos, produtos de higiene, suplementos alimentares, entre outros. Esta
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
26
marcação ocorre aquando da receção de encomendas, tendo em consideração a taxa
de IVA aplicável, o preço de venda à farmácia e a margem de lucro.
Durante a receção das encomendas são introduzidos os preços no sistema
informático para que seja possível a impressão de etiquetas dos produtos sujeitos a
marcação de preços, nestas etiquetas vem descrito o preço, o nome e o código de
barras.
4. Armazenamento dos produtos
Concluída a receção de encomendas, os produtos precisam de ser armazenados
de acordo com as Boas Práticas de Farmácia, tendo em conta a estabilidade dos
produtos com condições adequadas de humidade, temperatura e luminosidade, de
fácil acesso e visibilidade.
Um dos principais objetivos da correta preservação dos medicamentos e produtos
farmacêuticos é de diminuir o tempo do produto até ao balcão, facilitando o contacto
com o utente, e deste modo, promover um melhor serviço e garantir uma maior
satisfação do cliente.
Os produtos termossensíveis são guardados no frigorífico, que possui um
termohigrómetro integrado e alarme de alteração de temperatura, a uma temperatura
entre os 2ºC e os 8ºC, sendo armazenados após entrarem na farmácia.
Os medicamentos orais sólidos, xaropes, soluções orais, sistemas transdérmicos,
supositórios, colírios, gotas nasais, entre outros encontram-se armazenados em
gavetas rolantes. Os injetáveis, as ampolas, as carteiras, os produtos de higiene
íntima, os leites, os cremes e pomadas, entre outros são armazenados em estantes e
prateleiras que não se encontram alcançáveis pelos utentes.
Durante este processo é importante ter em conta e cumprir com as regras FIFO
(First In First Out) e FEFO (First Expired First Out).
5. Devolução dos produtos
Numa farmácia é usual aparecerem situações em que se torna necessário realizar
devoluções de certos produtos, como por exemplo, produtos com prazo de validade
expirados ou quase a expirar, embalagens danificadas, produtos retirados do
mercado, produtos enviados por engano, entre outros.
O procedimento necessário nestes casos passa pela emissão de uma nota de
devolução, que deve ser carimbada e assinada, e segue com os produtos a devolver
para o fornecedor. A nota de devolução é impressa em triplicado, o original e o
duplicado acompanham os produtos e o triplicado é arquivado na farmácia.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
27
A regularização das devoluções pode ocorrer, pelo menos, de três formas
distintas, ou seja, o fornecedor envia uma nota de crédito para a farmácia, o produto é
trocado por outro igual ou a devolução não é aceite e traz prejuízo para a farmácia.
Durante o meu estágio na FSC tive a oportunidade de realizar devoluções de
produtos e observar a sua regularização com a chegada das notas de crédito.
6. Controlo dos prazos de validade
O controlo dos PV deve ser realizado periodicamente, na FSC este era visto
mensalmente. Constitui uma tarefa de extrema importância e, deste modo, evita que
exista produtos que ultrapassem o prazo de validade, pois nenhum produto pode ser
dispensado com prazo expirado, e evita que traga prejuízo para a farmácia.
No início de cada mês é emitida uma lista com os produtos que expiram o prazo
de validade nos seis meses seguintes, de acordo com a informação registada no
Sifarma 2000®.
No processo é necessário verificar produto a produto referido na lista emitida e
caso o PV esteja a terminar retira-se o produto para posterior devolução, no caso da
informação no sistema informático estar errada, a mesma é corrigida.
Ao longo do meu estágio na FSC pude participar no controlo de prazos de
validade e ver a importância desse procedimento e acompanhar este procedimento,
verificando o stock existente de cada produto presente na lista emitida.
7. Fecho do mês
No decorrer do meu estágio tive a oportunidade de ficar na farmácia até à hora de
encerramento e observar o fecho do mês. Após o encerramento da farmácia ao
público o dinheiro da caixa é recolhido e procede-se à sua contagem e à soma dos
pagamentos realizados pelo terminal multibanco, que deve ser igual ao valor emitido
pelo sistema informático.
São emitidos uma série de documentos do referente mês a acabar, como o registo
das vendas suspensas e é emitido uma listagem com o resumo dos lotes das RM, é
necessário fechar o lote do receituário, pois vai iniciar-se um novo. Por fim, é
verificado e corrigido as não conformidades do inventário.
8. Dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde
Na farmácia comunitária o ato farmacêutico centra-se principalmente na dispensa
de medicamentos, quer por indicação farmacêutica, quer por prescrição médica.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
28
Os medicamentos encontram-se nas duas seguintes categorias, Medicamentos
Sujeitos a Receita Médica (MSRM) e MNSRM. O farmacêutico tem um papel de
extrema importância durante a dispensa, deve exercer o ato de forma responsável e
promover o uso racional do medicamento pelo utente, incentivar a adesão à
terapêutica e a um estilo de vida mais saudável.
8.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM)
Os MSRM só podem ser dispensados mediante a apresentação de prescrição
médica válida pelo utente.
De acordo com o Decreto-Lei nº 176/2006 de 30 de agosto MSRM são aqueles
que possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente,
mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem
vigilância médica; possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando
sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes
daquele a que se destinam.73.
Na dispensa de MSRM o farmacêutico precisa de avaliar se a prescrição médica
se encontra válida e em cumprimento de todas as regras e deve fornecer ao utente
toda a informação indispensável ao uso correto dos medicamentos.
Os MSRM podem ainda ser classificados como73:
a) Medicamentos de receita médica renovável;
b) Medicamentos de receita médica especial, onde se incluem os estupefacientes e
psicotrópicos;
c) Medicamentos de receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios
especializados.
8.1.1. Interpretação e validação da prescrição médica
A Receita Médica (RM) é o documento com a informação sobre o utente, com
referência do regime especial se aplicável, o médico prescritor, o local de prescrição,
o medicamento prescrito, esta apresenta também um prazo de validade e o número
alusivo à RM. O farmacêutico deve analisar a RM, tendo em conta a terapêutica
prescrita, de modo a que não existam erros prejudiciais à saúde do utente.
Hoje em dia a maioria das RM são elaboradas electronicamente (anexo VIII),
apesar de ser necessário a sua impressão para o utente entregar na farmácia. No
entanto, continua a ser possível elaborar RM manualmente (anexo IX), desde que
esteja presente a menção de exceção, que pode ser, falência do sistema informático,
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
29
inadaptação fundamentada do prescritor, prescrição ao domicílio e quando o
prescritor está limitado a quarenta RM por mês75.
Numa RM electrónica a prescrição de medicamentos deve vir registada pela DCI,
forma farmacêutica, apresentação, dosagem e posologia. A prescrição médica pode
incluir a denominação comercial do medicamento se não existir medicamento
genérico e apenas o de marca ou se o prescritor justificar a imutabilidade do
medicamento prescrito. As justificações apresentadas são as seguintes, margem ou
índice terapêutico estreito, onde vem assinalada a exceção a, em casos de
intolerância ou reação adversa prévia a um medicamento com o mesmo princípio
ativo, vem assinalado a exceção b, ou no caso de o tratamento ter uma duração
superior a 28 dias, exceção c. É necessário ter em conta no momento da dispensa
que quando vem assinalada a exceção a ou a exceção b o utente não pode optar por
outro medicamento, por outro lado, quando vem assinalada a exceção c o utente
pode optar por outro medicamento desde que o PVP seja igual ou inferior ao
medicamento prescrito74-75.
Se algum dos requisitos acima indicados não se encontrarem dentro das normas,
a RM pode ser recusada e o utente informado dos motivos da inconformidade.
No caso de a RM ser manual, além do que já foi referido, deve constar a vinheta
identificativa do médico prescritor e a vinheta do local de prescrição, se aplicável.
Neste caso, se a RM pertencer a um utente abrangido por este regime especial deve
existir uma vinheta de cor verde de identificação da unidade de saúde e os médicos
prescritores particulares devem identificar o consultório através de carimbo ou de
inscrição manual74-75.
Só devem ser prescritos no máximo quatro medicamentos distintos, onde não
deve ultrapassar duas embalagens por medicamento e quatro embalagens no total
excepto, a prescrição de medicamentos em quantidade individualizada, sujeita a
regulamentação própria, e podem ser prescritas quatro embalagens de um mesmo
medicamento se forem embalagens unitárias, ou seja, uma unidade de forma
farmacêutica na dosagem média usual para uma administração74.
Em relação ao prazo de validade presente na RM, este pode ser de trinta dias a
contar da data da sua emissão ou de seis meses se esta for renovável, neste caso
contém três vias, cada uma com um prazo de seis meses desde a data da sua
emissão. Nas receitas manuais tal não acontece, estão limitadas apenas a uma via.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
30
8.1.2. Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referência
Medicamento genérico são medicamentos onde não acresce os gastos que o
laboratório teve na descoberta do fármaco, pois este já foi sintetizado, permitindo que
o seu custo seja menos dispendioso, mas com os mesmos benefícios que o de
marca.
O utente, durante a dispensa de medicamentos realizada pelo farmacêutico, deve
ser informado sobre o medicamento genérico mais barato, tendo em consideração o
grupo homogéneo em questão, disponível na farmácia.
Os medicamentos prescritos através do Sistema Nacional de Saúde (SNS),
comparticipados pelo estado, estão incluídos num sistema de preços de referência.
Este sistema permite que exista um equilíbrio nos preços dos produtos
comparticipados, sendo estipulado um valor máximo a ser comparticipado76.
Segundo a Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio, as farmácias devem ter em
stock, no mínimo, três medicamentos com as mesmas características de entre os que
correspondem aos cinco preços mais baixos de cada GH ou obtê-lo num prazo de 24
horas74.
8.1.3. Organismos e regimes de comparticipação
O SNS surge como o principal organismo representado nas RM, integrando todos
os serviços e entidades públicas prestadoras de cuidado de saúde, todos os cidadãos
portugueses exercem direito sobre ele.
O Estado comparticipa uma percentagem do PVP dos medicamentos, de acordo
com a classificação farmacoterapêutica, que se encontra dividida em diversos
escalões, o escalão A tem uma comparticipação de 90%, o escalão B tem uma
comparticipação de 69%, o escalão C tem uma comparticipação de 37% e o escalão
D tem uma comparticipação de 15%77-78. O “Regime geral das comparticipações do
Estado no preço dos medicamentos” estabelece para o SNS e para a Direção-Geral
da Proteção Social aos Trabalhadores em Funções Públicas (ADSE). A circular
normativa nº13, de 14 de março de 2013, veio alargar o “Regime geral das
comparticipações do Estado no preço dos medicamentos”, passando a englobar os
beneficiários da Assistência na Doença aos Militares das Forças Armadas (ADM), do
Sistema de Assistência na doença da Polícia de Segurança Pública (SAD PSP) e
Guarda Nacional Republicana (SAD GNR)79.
Os regimes especiais de comparticipação englobam a comparticipação em função
do beneficiário e a comparticipação em função das patologias ou de grupos especiais
de utentes. Em relação à comparticipação em função do beneficiário, como os
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
31
pensionistas, a comparticipação do Estado integrada no escalão A aumenta 5% e nos
restantes escalões 15%77. Para que o farmacêutico reconheça este caso na RM
eletrónica deve constar, junto dos dados do utente, a letra “R” e no caso de uma RM
manual deve constar uma vinheta verde e/ou a letra “R”.
A comparticipação em função das patologias ou grupo especiais de utentes é
diferentemente graduada em função das entidades que o prescrevem ou dispensam,
descrito nas Normas Relativas à Dispensa de Medicamentos e Produtos de Saúde,
de acordo com o preço dos medicamentos utilizados no tratamento dessas mesmas
patologias. É importante referir que o prescritor deve assinalar na RM o diploma
correspondente e junto aos dados do utente na RM deve constar a letra “O”. As
patologias abrangidas são: paramiloidose, lúpus, hemofilia, hemoglobinopatias,
alzheimer, psicose maníaco-depressiva, doença inflamatória intestinal, artrite
reumatóide, espondilite anquilosante, dor oncológica, dor crónica, psoríase, doenças
profissionais ou procriação medicamente assistida75.
Existem outros casos de regimes de comparticipação total ou parcial, como os
trabalhadores migrantes e os protocolos de Diabetes Mellitus (DM). Há também
complementaridades à comparticipação efetuada pelo Estado, que aumentam o valor
da comparticipação do medicamento, permitindo ao utente, no momento da dispensa,
pagar um valor muito menor pelos medicamentos. São exemplos de
complementaridade o cartão de saúde Médis®, SAMS, trabalhadores da PT ou EDP.
Em casos de complementaridade tem de se tirar uma cópia da RM, assim como uma
cópia do cartão do serviço de saúde, tirada no verso da cópia da receita. A RM
original é destinada à comparticipação pelo SNS, enquanto a cópia da RM destina-se
à comparticipação referente à entidade respectiva de complementaridade.
8.1.4. Procedimento a seguir na dispensa de medicamentos
No processo da dispensa de medicamentos confere-se a RM, considerando os
aspetos terapêuticos, os aspetos legais, sociais e económicos. Na ausência de
especificações do número de embalagens, dimensão ou dosagem, usual nas RM
manuais, dispensa-se a de menor tamanho e dose disponível no mercado. No que
toca a prescrições de DCI o farmacêutico deve dispensar o medicamento de menor
preço de entre os cinco mais baratos do GH, excepto se for contra a vontade do
utente.
O farmacêutico deve procurar junto do utente se a medicação é habitual, durante
quanto tempo é o tratamento, entre outras informações pertinentes. O farmacêutico
deve ainda realizar uma avaliação farmacoterapêutica da prescrição, principalmente
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
32
se a medicação se adequa ao utente e se é a posologia correta. Em cada venda que
efetuei ao longo do meu estágio dei alguns concelhos ou chamadas de atenção
relativas ao uso racional do medicamento e outros concelhos úteis. Em certos casos,
além da informação verbal também escrevia a posologia ou indicação terapêutica nas
caixas dos medicamentos. Ao longo do meu estágio pude observar, apesar de não
ser recorrente, em casos de dúvida com a prescrição o contacto com o médico
prescritor.
Após transmitida toda a informação necessária ao utente, realiza-se a venda dos
medicamentos, para tal, basta ler o código de barras e selecionar a entidade
comparticipadora. No verso da RM, onde o utente vai assinar dizendo que foram
dispensadas as embalagens facturadas e, se caso para isso, se exerceu direito de
opção, deve constar os dados da FSC e do Diretor Técnico, a data de dispensa e
código do operador, a entidade comparticipante, o número de lote e de receita, o PVP
de cada medicamento, valor do encargo de comparticipação, valor do encargo do
utente, valores totais da receita, códigos de barras e Código Nacional do Produto
(CNP).
O farmacêutico ou o TDT responsável pela dispensa dos medicamentos deverá
carimbar, datar e assinar o verso da receita.
Durante o meu estágio deparei-me com outra possibilidade, “venda a crédito”,
destinada a utentes com ficha criada no sistema informático. Neste caso, é impresso
um talão com a indicação do crédito, assinada pelo utente, que fica arquivado na
farmácia até regularização da venda.
8.1.5. Processamento do receituário e faturação
No momento da dispensa a RM deve ser verificada minuciosamente de forma a
evitar RM inválidas, para tal deve-se examinar a existência do número da receita, o
local de prescrição, a identificação do médico prescritor, a identificação do utente,
identificação da entidade financeira responsável e do regime especial de
comparticipação, data de prescrição e assinatura do médico.
Na FSC as RM são submetidas a três examinações, uma no momento da
dispensa, e as outras duas por profissionais diferentes na farmácia, onde se pode
retificar algum erro ou acrescentar algum requisito legal na RM.
Durante o meu estágio, nos últimos dois meses, examinei RM no decorrer da
dispensa de medicamentos, constituído a primeira examinação efetuada à receita.
Quando o serviço de conferência de faturas devolve à farmácia as receitas em
situação irregular vem anexado a justificação do motivo da devolução. Quando tal
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
33
sucede, não há reembolso do valor da comparticipação e as RM só podem ser
incluídas no receituário no mês seguinte.
O Sifarma 2000® organiza as receitas em lotes, sendo estas numeradas até ao
número trinta de cada lote e dividida pelas entidades comparticipantes, é da
responsabilidade de um funcionário da farmácia ordená-las por número e lote, após
conferidas e corrigidas. No último dia do mês, os lotes são fechados, permitindo que
se inicie um novo ciclo de lotes no mês seguinte. Na altura do fecho é emitido um
Verbete de identificação através da opção “Gestão de lotes por faturar” presente no
sistema informático, onde consta a identificação da farmácia, o mês e ano corrente, o
organismo comparticipante, o tipo e número de lote, o número de receitas, o valor
total correspondente ao PVP, o valor total que os utentes pagaram e o valor a pagar
pelo organismo comparticipante. Por último, o verbete é carimbada e assinado.
As RM reservadas ao SNS são entregues na Administração Central do Sistema
de Saúde, IP (ACSS) até ao dia dez de cada mês, assim como as restantes RM são
entregues à Associação Nacional das Farmácias (ANF) até ao mesmo dia de cada
mês.
8.2. Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes (MPE)
Os MPE encontram-se sobre uma legislação específica de forma a dificultar o uso
e comercialização incorreta e ilícita.
É da responsabilidade do INFARMED, I.P. “fiscalizar as actividades autorizadas
de cultivo, produção, fabrico, emprego, comércio por grosso, distribuição, importação,
exportação, trânsito, aquisição, venda, entrega e detenção de plantas, substâncias e
preparações…”80.
8.2.1. Aquisição
A aquisição de MPE é realizada de igual forma que os restantes medicamentos.
No entanto, a venda destes medicamentos à farmácia ocorre por requisição escrita,
assinada e autenticada, ou por documento emitido por meio informático, de valor
equivalente. As formalidades referidas acima não incluem a tabela III presente no
Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro78, quando os MPE são adquiridos pelas
farmácias.
Quando os MPE chegam à farmácia vêm com uma fatura e o distribuidor envia
uma requisição, em duplicado, dos MPE presentes na fatura. Estas requisições são
preenchidas e arquivadas, sendo que o original fica arquivado na farmácia em dossiê
próprio para MPE. Todos os documentos arquivados referentes aos MPE devem
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
34
permanecer na farmácia por três anos. O duplicado da requisição vai com o
distribuidor e os MEP armazenados em local adequado.
Trimestralmente é enviado para o INFARMED, I.P. uma listagem com as entradas
dos MPE, que constam nas tabelas I, II-B, II-C do Decreto-lei n.º 15/93, de 22 de
janeiro, e no fim do ano é enviado o registo de todas as entradas dos MPE, que
constam nas tabelas III e IV do Decreto-lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro. E também o
mapa de balanço de todas as entradas e saídas anuais dos MPE, até ao dia 31 de
Janeiro, do ano seguinte. O registo de saídas é enviado mensalmente, até ao dia oito
do 2º mês seguinte, isto aplica-se para os MPE que contam nas tabelas I, II-B, II-C79.
E a cópia das receitas manuais é enviada até ao dia oito do mês seguinte.
8.2.2. Dispensa
Na dispensa de MPE é necessário ter uma atenção especial, após introduzir os
códigos dos medicamentos no sistema informático surge um quadro para preencher
com informações acerca do prescritor, do doente e do adquirente, caso não seja
totalmente preenchido não permite finalizar a venda. Após recolhida a informação
necessária pode-se concluir a venda, são emitidos dois talões e uma fatura.
No decorrer do estágio tive a oportunidade de assistir à dispensa de MPE e
posteriormente tive a oportunidade de dispensar uma RM com estes medicamentos.
8.3. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM)
Os medicamentos que não estejam presentes no artigo 114º do Estatuto do
Medicamento são considerados MNSRM. Estes geralmente não são comparticipados,
excepto em casos previstos na legislação73.
A facilidade na aquisição destes medicamentos pode conduzir a consequências
nefastas para a saúde das pessoas, por este motivo, o farmacêutico surge com um
papel essencial na promoção do uso racional dos MNSRM.
8.3.1. Automedicação e uso racional do medicamento
Automedicação é o uso de MNSRM por parte dos utentes para atenuar ou tratar
sintoma ou doenças passageiras e de pouca gravidade. É necessário ter em conta
que qualquer medicamento acarreta alguns riscos e deve ser usado quando
necessário e nas doses certas, apesar de em algumas situações a automedicação ser
muito útil.
O farmacêutico é um promotor da saúde pública e torna-se essencial nos casos
de automedicação, devendo estar preparado para interceder na escolha dos utentes,
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
35
aconselhando o medicamento mais indicado, alertando para a importância de cumprir
as indicações e fornecendo informações relativas à posologia, duração do tratamento,
conservação do medicamento, possíveis interações com outros medicamentos, ou
outros esclarecimentos necessários.
Enquanto estive ao balcão da farmácia foram várias as situações em que os
utentes chegavam à farmácia e pediam o medicamento que pensam ser o mais
adequado para os sintomas que apresentam, contudo é da responsabilidade do
farmacêutico tentar perceber se o medicamento solicitado é realmente o mais
benéfico para o utente. Para isso, deve-se tentar conversar com o utente e perceber
qual o problema e se o mesmo apresenta algum historial médico importante para a
seleção do medicamento.
Durante o meu estágio, e como estagiei em tempo de inverno, a grande parte das
situações de automedicação eram para alívio de estados gripais e constipações,
como dores de garganta, tosse e congestão nasal. Outra situação de automedicação
que presenciei e que ocorre com alguma frequência na farmácia era a requisição de
medicamentos para problemas gastrointestinais.
8.4. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos
Produto cosmético é qualquer substância ou mistura de substâncias que tem
como finalidade o contacto com a parte superficial do corpo humano, nomeadamente
epiderme, unhas, lábios, mucosa oral, dentes, sistemas pilosos e capilar e órgãos
genitais externos83-84.
O farmacêutico tem a responsabilidade de conhecer os diferentes produtos
disponíveis na farmácia e estar preparado para aconselhar quais os produtos mais
adequados a cada situação e cliente.
A FSC apresenta várias marcas de cosméticos, os quais se encontram expostos
em lineares e separados por marca, na zona de atendimento ao público. Durante o
meu estágio senti alguma dificuldade em aconselhar alguns destes produtos, mas
após a ajuda dos funcionários da FSC e de algum estudo sobre as marcas de
cosméticos exposta na farmácia a tarefa ficou mais fácil.
8.5. Medicamentos homeopáticos
A homeopatia baseia-se no conceito de fármacos altamente diluídos e na teoria
de que o semelhante cura o semelhante, ou seja, se uma determinada substância
causa sintomas e doença numa pessoa saudável, esta mesma substância serve de
cura para uma pessoa doente, pois estimula o sistema imunológico do organismo.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
36
Os medicamentos homeopáticos são obtidos a partir de matérias-primas
homeopáticas e estes processos envolvem várias diluições sucessivas e por fim um
processo de dinamização.
A FSC possui alguma procura de medicamentos homeopáticos, portanto possui
no seu stock alguns medicamentos deste tipo.
8.6. Medicamentos manipulados (MM)
Os MM são medicamentos de preparação individualizada, que se ajustam às
exigências fisiológicas do doente. Estes medicamentos em certas especialidades
médicas, como pediatria, geriatria e dermatologia são a solução para muitos
Sempre que chega um utente à farmácia com a RM deste tipo de medicamentos
é, em primeiro lugar, verificado a existência de quantidades necessárias de
excipiente, de seguida prepara-se o MM e elabora-se uma ficha de preparação do
produto e, por fim, regista-se a saída de matérias-primas na ficha do produto.
8.6.1. Regras de manipulação
De acordo com o Decreto-lei n.º 95/2004, de 22 de Abril, o INFARMED, I.P. é
responsável por assegurar o cumprimento das Boas Práticas de Fabrico (BPF), a
importação, a reembalagem e distribuição de matérias-primas84-85.
Durante a preparação dos MM é necessário preencher a “Ficha de Preparação”
que deve indicar o nome da fórmula, todas as informações sobre as matérias-primas
usadas, o método de preparação, as características organolépticas, as quantidades
do produto acabado, forma de conservação, acondicionamento, prazo de validade e
preço do manipulado segundo o regime geral de preços. Esta ficha de preparação
tem de ser verificada pelo farmacêutico responsável e assinada. Uma cópia da ficha
segue com o manipulado, ficando arquivado na farmácia o original.
Por fim, após a sua preparação, o MM é avaliado por vários parâmetros, como
características físico-químicas, características organolépticas e acondicionamento. A
embalagem de acondicionamento deve estar devidamente rotulada, com a
identificação da farmácia e do director técnico, endereço e telefone da farmácia,
identificação do doente, composição qualitativa e quantitativa da preparação, número
de lote, data de validade, condições de conservação e informações importantes ao
manipulado.
O Despacho n.º 18694/2010, de 18 de novembro, estabelece as condições de
comparticipação de medicamentos manipulados e emite uma lista de MM que são
comparticipados pelo SNS em 30% do seu preço87.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
37
Durante o meu estágio passei uma semana no laboratório, onde preparei alguns
MM, tais como Solução de Hipossulfito, leite de magnésio e solução de Minoxidil 5%
sem glicerina (anexo X), respeitando toas as regras de acordo com a BPF ao
processo de fabrico de MM em farmácia comunitária.
8.6.2. Regime geral de preços e cálculo do preço dos manipulados
A legislação que coordena o regime geral de preços dos manipulados é o
Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril85. Enquanto a Portaria n.º 769/2004, de 1 de
Julho estabelece que o cálculo do preço de venda ao público dos MM por parte das
farmácias é efectuado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das
matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem37. O PVP dos MM é o
resultado da aplicação da fórmula: (Valor do honorários + Valor das matérias-primas +
Valor dos materiais de embalagem) x 1,3, acrescido o valor do IVA à taxa em vigor
(6%)88.
O valor dos honorários, que depende de um fator que é actualizado anualmente,
encontra-se indexado ao fator do índice de preços do consumidor divulgado pelo
Instituto Nacional de Estatística.
8.7. Produtos dietéticos e de alimentação especial
Os produtos de alimentação especial ou dietéticos estão destinados a
determinados grupos de pessoas. A distinção destes produtos dos alimentos comuns
passa por diferenças na composição do produto e nos processos de fabrico do
mesmo, que os tornam capazes de satisfazer dadas situações89.
Dentro destes produtos destacam-se os leites que são encontrados em diferentes
apresentações de forma a satisfazer as necessidades de cada idade e os produtos
destinados aos adultos, como pós espessantes, bebidas nutritivas e produtos
destinados a casos de desidratação.
A Direção Geral da Saúde dispõe de uma lista, actualizada anualmente, de
produtos comparticipados a 100% desde que sejam prescritos no Instituto de
Genética Médica Dr. Jacinto Magalhães ou nos centros de tratamento dos hospitais
protocolados com o referido instituto90.
8.8. Produtos fitoterapêuticos
Produtos fitoterapêuticos assentam na teoria da utilização de plantas medicinais
de forma a manter o estado do organismo saudável e livre de doenças.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
38
Apesar dos produtos fitoterapêuticos serem substâncias naturais e apresentarem
vantagens na saúde, eles podem apresentar efeitos secundários e interações com
outros medicamentos. Na FSC os mais procurados destinam-se a combater a
obesidade, problemas gastrointestinais, problemas circulatórios, cansaço físico e
psicológico.
8.9. Medicamentos e produtos de uso veterinário (MUV)
Os MUV possuem legislação própria, esta determina que todos os medicamentos
destinados a administração em animais, com a finalidade de diagnosticar, prevenir ou
curar doenças que os afetam são MUV91.
Na FSC existe uma zona específica para produtos e MUV, separada da zona dos
medicamentos de uso humano, onde se encontram produtos como antiparasitários,
que são os mais procurados pelos utentes, antissépticos, anticoncecionais, entre
outros. De ressaltar que também pode existir prescrição de medicamentos de uso
humano para animais, os quais só podem ser dispensados mediante prescrição
médica de um especialista.
8.10. Dispositivos médicos (DM)
De acordo com a legislação, DM é descrito como “qualquer instrumento, aparelho,
equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação
incluindo o software destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente
para fins de diagnóstico ou terapêuticos (…) destinado pelo fabricante a ser utilizado
em seres humanos para fins de: diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou
atenuação de uma doença; diagnóstico, controlo, tratamento, atenuação ou
compensação de uma lesão ou de uma deficiência; estudo, substituição ou alteração
da anatomia ou de um processo fisiológico; controlo da conceção”92.
A FSC possui uma vasta gama de DM de forma a satisfazer as necessidades dos
utentes. O material de penso e algodão são dos produtos mais requisitados pelos
utentes. Assim como os DM de uso odontológico são também produtos com alguma
saída. Material ortopédico também apresenta alguma procura, meias de descanso e
canadianas. De salientar ainda os produtos destinados à puericultura e produtos para
grávidas, entre outros.
Os DM são produtos aplicados em diversas áreas, contudo com o decorrer do
tempo e com o conhecimento que se vai adquirindo na farmácia, ganha-se confiança
para proceder a uma adequada dispensa e aconselhamento ao utente destes
produtos.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
39
8.11. Produtos destinados ao autocontrolo da Diabetes Mellitus
A legislação que coordena os produtos destinados ao autocontrolo da diabetes
mellitus é a Portaria n.º 364/2010, de 23 de Junho93. A comparticipação das tiras-teste
que se destinam à determinação da glicemia, cetonemia e cetonúria, são
comparticipadas a 85% do PVP, enquanto as agulhas, seringas e lancetas são
comparticipadas a 100% do PVP, isto apenas mediante apresentação de uma RM por
parte do utente93.
No momento da dispensa é importante o farmacêutico estar atento, pois há que
selecionar o protocolo específico para estes casos e deste modo usufruir da
comparticipação.
9. Cuidado de saúde prestados na farmácia
9.1. Medição de parâmetros bioquímicos e fisiológicos
Na FSC é possível realizar a determinação de parâmetros bioquímicos, como o
colesterol total, glicemia (anexo XI) e triglicerídeos, e parâmetros fisiológicos, como a
pressão arterial e a frequência cardíaca (anexo XII). Existe a possibilidade de
determinar outros parâmetros, como o peso e Índice de Massa Corporal (IMC).
Durante o meu estágio realizei várias determinações dos diversos parâmetros e,
por diversas vezes foi possível verificar que alguns utentes apenas fazem a
medicação prescrita pelo seu médico esporadicamente. Nestes casos tornou-se
necessário chamar a atenção para o fato de a medicação ser essencial para prevenir
possíveis complicações e que deve ser tomada regularmente.
9.2. Teste de gravidez
Há a possibilidade de as utentes realizarem o teste de gravidez nas instalações da
FSC, o resultado é anotado em boletim próprio e entregue à utente.
Durante o meu estágio não houve a oportunidade de realizar nenhum teste de
gravidez, mas pude observar a realização de um teste a uma utente.
9.3. Farmacovigilância
O farmacêutico deve estar atento a eventuais reações adversas medicamentosas
inesperadas reveladas pelos utentes. Estas reações devem ser comunicadas ao
Departamento de Farmacovigilância do INFARMED, I.P. ou às Unidades de
Farmacovigilância, de acordo com localização geográfica do notificador.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
40
Este sistema tem como objetivo melhorar a qualidade e segurança dos
medicamentos, em defesa do consumidor e da Saúde Pública, através da deteção,
avaliação e prevenção de reações adversas aos medicamentos.
9.4. Administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação
De acordo com Portaria nº 1429/2007, de 2 de Novembro, um dos serviços
farmacêuticos possíveis a ser prestado nas farmácias é a administração de vacinas
não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV)94. Esta administração requer o
preenchimento de um registo de vacinação enviado para a ANF mensalmente.
10. Formação contínua
Durante o meu estágio na FSC tive a oportunidade de participar em algumas
formações de carácter científico e informativo. Uma dessas formações foi sobre
criopreservação de células estaminais, promovida pela BebéCord®; outra formação foi
sobre os produtos da Benegast® e CB12®, promovida pela OmegaPharma®; formação
sobre a linha Coherence da Lierac®, promovida pela Lierac®; formação sobre a nova
linha de bebé promovida pela Bioderma®; erros de receituário, formação promovida
pela Farmácia Barreiros; e Physiogel®, formação promovida pela GlaxoSmithKline®.
11. Cronograma descritivo
O meu estágio na FSC foi dividido em duas partes, nos primeiros dois meses
centrou-se no “backoffice” da farmácia e nos últimos dois meses centrou-se na
dispensa de medicamentos. A primeira parte do estágio possibilitou um maior
conhecimento e perceção do que acontece numa farmácia e o que é necessário para
que funcione diariamente. E a segunda parte deu uma maior perspectiva de como é
trabalhar com o público e o conhecimento necessário a ter nas diversas situações que
ocorrem ao balcão.
O primeiro dia de estágio iniciou com uma apresentação à farmácia, com um
breve resumo sobre os produtos expostos na ZAP, e uma apresentação aos
colaboradores que trabalham na FSC. Tal como descrito anteriormente, nos primeiros
dois meses ocupei-me da receção e conferência de encomendas, na reposição das
montras da FSC, bem como do armazenamento de produtos na ZAP e no armazém.
Também procedi a várias devoluções de produtos ao longo do estágio, por diversos
motivos. Estes procedimentos permitiram perceber como deve ser a organização do
espaço físico interior e funcional de uma farmácia, assim como ficar a conhecer a
localização dos produtos existentes na FSC.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
41
Nestes dois meses também fiz controlo dos prazos de validade, para tal, após
imprimir uma lista de produtos selecionados pelo sistema informático verificava o PV
de cada produto. Caso o PV se encontrava perto de expirar o produto era separado,
senão corrigido no sistema informático. Neste processo, também verificava o stock
real com o stock reconhecido pelo Sifarma 2000®.
Nos últimos dois meses de estágio estive na dispensa de medicamentos, para tal,
na primeira semana comecei por estar apenas a observar, onde me era explicado
todo o procedimento que envolve a dispensa de medicamentos. Foi nesta etapa do
meu estágio que comecei a ter contacto com os utentes, e na qual houve maior
necessidade de recorrer aos conhecimentos que adquiri ao longo do curso, de modo
a poder aconselhar da melhor forma os utentes.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
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with attention deficit hyperactivity disorder: a randomised, double blind, placebo
controlled crossover trial. European Journal of Pediatrics. 164:758-767.
[69] Ministério da Saúde. Portaria n.º 31-A/2011, de 11 de janeiro.
[70] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
48
[71] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 171/2012, de 1 de agosto.
[72] INFARMED: Medicamentos manipulados. Acessível em:
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/TEMATICOS/M
EDICAMENTOS_MANIPULADOS/manipulados.pdf. [acedido em 22 de fevereiro de
2014].
[73] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto.
[74] Ministério da Saúde. Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio.
[75] INFARMED: Normas técnicas relativas à prescrição de medicamentos e produtos
de saúde. Acessível em:
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MAIS_NOVIDADES/Normas_Pr
escricao_20121220_vFinal.pdf. [acedido em 04 de março de 2014].
[76] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 270/2002, de 2 de dezembro.
[77] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio.
[78] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de outubro.
[79] Administração Central do Sistema de Saúde: circular normativa. Acessível em:
http://www.acss.min-
saude.pt/INForma%C3%A7%C3%A3o/Circulares/tabid/100/language/pt-
PT/Default.aspx?PageContentID=13. [acedido em 05 de março de 2014].
[80] Ministério da Saúde. Decreto-lei n.º 15/93, de 22 de janeiro.
[81] Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro.
[82] Ministério da Saúde. Portaria nº 137-A/2012, de 11 de maio.
[83] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de setembro.
[84] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 115/2009, de 18 de maio.
[85] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril.
[86] Ministério da Saúde. Deliberação n.º 1498/2004, de 7 de dezembro.
[87] Ministério da Saúde. Despacho n.º 18694/2010, de 18 de novembro.
[88] Ministério da Saúde. Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho.
[89] Ministério da Agricultura, do Desenvolvimento rural e das pescas. Decreto-Lei n.º
74/2010, de 21 de junho.
[90] Diário da República Eletrónico. Erros congénitos do metabolismo. Acessível em:
http://www.dre.pt/cgi/dr2s.exe?t=d&cap=21-
24&doc=2005086567&v01=2&v02&v03=2005-01-01&v04=2005-12-
31&v06&v07&v16&v17&v18&v08&v09&v10&v11&v12&v13&v14&v15&sort=0&submit
=Pesquisar. [acedido em 06 de março de 2014].
[91] Ministério da Agricultura do Desenvolvimento Rural e das pescas. Decreto-Lei n.º
148/2008, de 29 de julho.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
49
[92] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de junho.
[93] Ministério da Economia, da Inovação e do Desenvolvimento e da Saúde. Portaria
n.º 364/2010, de 23 de junho.
[94] Ministério da Saúde. Portaria nº 1429/2007, de 2 de novembro.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
51
Anexo II
Lopes RD, Horowitz JD, Garcia DA, Crowther MA, Hylek EM (2011). Warfarin and acetaminophen
interaction: a summary of the evidence and biologic plausibility. Blood Journal. 118:6269-6273
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
52
Anexo III
Lopes RD, Horowitz JD, Garcia DA, Crowther MA, Hylek EM (2011). Warfarin and acetaminophen
interaction: a summary of the evidence and biologic plausibility. Blood Journal. 118:6269-6273
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
53
Anexo IV
Pellow J, Solomon EM, Barnard CN (2011). Complementary and Alternative Medical Therapies for
Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Alternative Medicine Review.
16:323-337
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
54
Anexo V
Pellow J, Solomon EM, Barnard CN (2011). Complementary and Alternative Medical Therapies for
Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Alternative Medicine Review.
16:323-337
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
55
Anexo VI
Pellow J, Solomon EM, Barnard CN (2011). Complementary and Alternative Medical Therapies for
Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Alternative Medicine Review.
16:323-337
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
56
Anxo VII
Pellow J, Solomon EM, Barnard CN (2011). Complementary and Alternative Medical Therapies for
Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Alternative Medicine Review.
16:323-337
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página i
RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR
Este estágio foi realizado nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de
São João, no período de 1 de setembro a 31 de outubro de 2013.
A orientadora de estágio,
_____________________________________________ (Dra. Ana Luísa Pereira)
Os Estagiários,
______________________________________________ (Ana Carrelo)
______________________________________________ (Ana Costa)
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página ii
RELATÓRIO DE ESTÁGIO DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE
Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº
__________, estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta
integridade na elaboração deste relatório de estágio.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo,
mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou
partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores
pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras,
tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ______________ de ______
Assinatura: ______________________________________
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página iii
Agradecimentos
À Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
por nos permitir conhecer a realidade em farmácia hospitalar.
Ao Dr. Paulo Horta Carinha pela oportunidade de realizarmos o estágio numa
instituição de referência no nosso país, como o Centro Hospitalar São João, EPE.
À Dra. Ana Luísa Pereira, a nossa orientadora, que foi um pilar na nossa
aprendizagem, pela forma que nos orientou e transmitiu conhecimentos.
A todos os farmacêuticos e TDT, que nos acolheram nas diversas unidades,
pelos ensinamentos que nos passaram.
À nossa família e amigos pelo apoio prestado.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página iv
Índice
Parte I ........................................................................................................................... 1
1. Introdução .............................................................................................................. 1
2. Organização e Gestão dos SF do Centro Hospitalar de São João ......................... 2
2.1. Organização ................................................................................................... 2
2.2. Localização e espaço físico ............................................................................ 2
2.3. Recursos humanos e Comissões ................................................................... 2
3. Seleção, aquisição e armazenamento de medicamentos e produtos farmacêuticos
4
3.1. Introdução ...................................................................................................... 4
3.2. Gestão de Existências .................................................................................... 4
3.3. Sistema Informático ........................................................................................ 5
3.4. Seleção e aquisição de medicamentos e outros produtos farmacêuticos ....... 5
3.5. Receção e Conferência dos produtos adquiridos ............................................ 7
3.6. Armazenamento de medicamentos e produtos ............................................... 7
4. Dispensa e distribuição de medicamentos, dispositivos médicos e produtos
farmacêuticos ............................................................................................................... 8
4.1. Distribuição de medicamentos em regime de internamento ............................ 8
4.1.1. Sistema de distribuição por reposição de stocks: sistema de distribuição
clássica e sistema de reposição de stocks por níveis ............................................ 8
4.1.1.1. Distribuição tradicional ou Clássica .................................................. 8
4.1.1.2. Distribuição de medicamentos por Reposição de Stocks por Níveis . 9
4.1.2. Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (SDIDDU) .... 9
4.1.3. Sistema automático e semiautomático de distribuição - Pyxis
MedStation® - Armazém avançado ...................................................................... 11
4.2. Distribuição de medicamentos sujeitos a legislação especial ....................... 11
4.2.1. Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas ............................... 11
4.2.2. Hemoderivados ..................................................................................... 12
4.2.3. Antibióticos ............................................................................................ 14
4.2.4. Medicamentos extra-formulário ............................................................. 14
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página v
4.3. Distribuição de medicamentos em regime de hospital de dia ........................ 14
5. Unidade de Manipulação Clínica (UMC) .............................................................. 15
5.1. Organização da UMC ................................................................................... 15
5.2. Qualidade dos MM na UMC .......................................................................... 15
5.3. Unidade de Medicamentos Manipulados Estéreis (UMME) .......................... 16
5.5. Unidade de Misturas Nutritivas para Nutrição Parentérica (UMNNP) ............ 18
5.6. Unidade Centralizada de Produção Citotóxicos (UCPC) ............................... 19
6. Unidade de Reembalagem (UR) .......................................................................... 20
7. Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) ....................................................... 21
7.1. Localização e espaço físico .......................................................................... 21
7.2. Gestão dos medicamentos na UFA .............................................................. 22
8. Ensaios Clínicos (UEC) ....................................................................................... 23
Parte II ........................................................................................................................ 25
1. Caso de estudo - Tuberculose ............................................................................. 25
2. Cápsulas de dexametasona 4mg ......................................................................... 28
3. Pesquisa de Formulação ..................................................................................... 29
4. Análise de prescrição CTX .................................................................................. 32
Conclusão ................................................................................................................... 34
Bibliografia .................................................................................................................. 35
Anexos ....................................................................................................................... 38
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página vi
Índice de Abreviaturas
AIM – Autorização de Introdução no Mercado
AUE – Autorização de Utilização Especial
CA – Conselho de Administração
CES – Comissão de Ética para a Saúde
CFT - Comissão de Farmácia e Terapêutica
CHSJ, EPE – Centro Hospitalar de São João, EPE
CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica
CNFT – Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica
CTX – Citotóxicos
DCI – Denominação Comum Internacional
DIDDU – Distribuição Diária Individual em Dose Unitária
DRSN – Distribuição por Reposição de Stocks por Níveis
EC – Ensaios Clínicos
FDS – Fast Dispensing System
FEFO- First Expire First Out
FHNM - Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos
FMUP – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
HD – Hospital de Dia
HEPA – High-Efficiency Particulate Air-filter
INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.
MM – Medicamento Manipulado
MN – Misturas Nutritivas
MNNP - Misturas Nutritivas para Nutrição Parentérica
MP – Matérias-primas
ND – Número do Doente
PM – Prescrição Médica
RCM – Resumo Características Medicamento
PE – Ponto de Encomenda
PF – Produtos Farmacêuticos
PV – Prazo de Validade
SDIDDU - Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
SF – Serviços Farmacêuticos
SGICM – Sistema de Gestão Integrada no Circuito do Medicamento
SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde
TDT - Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página vii
UCI – Unidade de Cuidados Intensivos
UCIPU - Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente de Urgência
UCISU – Unidade de Cuidados Intermédios do Serviço de Urgência
UCPC – Unidade Central de Produção de Citotóxicos
UEC – Unidade de Ensaios Clínicos
UFA – Unidade de Farmácia de Ambulatório
UMC – Unidade de Manipulação Clínica
UMME – Unidade de Manipulação de Medicamentos Estéreis
UMMNE - Unidade de Manipulação de Medicamentos Não Estéreis
UOM – Unidade de Oncologia Médica
UR – Unidade de Reembalagem
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 1
Parte I
1. Introdução
No âmbito do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Universidade do
Porto a unidade curricular de “Estágio” possibilitou a realização de um estágio em
Farmácia Hospitalar.
Os Serviços Farmacêuticos (SF) em meio hospitalar são essenciais na prestação
de cuidados de saúde, pelo que é necessário garantir a sua qualidade. O farmacêutico
aparece como profissional qualificado e indispensável na coordenação e gestão deste
serviço.
Este estágio possibilita o acompanhamento do trabalho realizado nos SF, assim
como, a aquisição de conhecimentos e competências científicas, técnicas e gestoras.
O estágio decorreu nos SF do Centro Hospitalar de São João, EPE (CHSJ, EPE),
nos meses de setembro e outubro de 2013, sob a orientação da Dra. Ana Luísa Pereira.
O presente relatório tem como objetivo relatar as atividades desenvolvidas no
desenrolar deste estágio e mostrar o funcionamento dos SF, bem como, os
conhecimentos adquiridos. Em relação à estrutura encontra-se dividido em oito partes: a
primeira sobre a organização e gestão dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de São
João; a segunda parte sobre a selecção, aquisição e armazenamento de medicamentos e
produtos farmacêuticos; a terceira parte sobre a dispensa e distribuição de
medicamentos, dispositivos médicos e produtos farmacêuticos; a quarta parte sobre a
Unidade de Manipulação Clínica (UMC); a quinta parte sobre a Unidade de
Reembalagem (UR); a sexta parte sobre a Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA); a
sétima parte sobre a Unidade de Ensaios Clínicos (UEC). A estrutura deste relatório
facilita uma visão geral e mais aprofundada dos vários setores pelos quais são
compostos os SF do Centro Hospitalar de São João.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 2
2. Organização e Gestão dos SF do Centro Hospitalar de São João
2.1. Organização
O CHSJ sendo Entidade Pública Empresarial é o segundo maior hospital a nível
nacional, um ponto de referência no norte do país e um hospital universitário, onde a
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP) se encontra integrada. A
prestação de cuidados de saúde chega a várias populações desde os distritos do Porto,
Viana do Castelo e Braga, abrangendo cerca de três milhões de pessoas. Encontra-se
estruturado em diversas especialidades médicas e cirúrgicas, sendo, para algumas
especialidades, a única opção em termos de diagnóstico e tratamento.
Os SF, que contam com a direção do Dr. Paulo Horta Carinha, são responsáveis
pelo circuito do medicamento dentro do hospital e, deste modo, asseguraram as
necessidades terapêuticas dos pacientes de uma forma racional, garantindo a qualidade,
segurança e eficácia. Os SF apesar de possuírem autonomia no trabalho que realizam
têm de responder perante o Concelho de Administração (CA) do hospital.
As várias funções dos SF do CHSJ estendem-se a diversas áreas, entre as quais
se incluem: a distribuição de medicamentos, esta é a atividade com maior destaque onde
se encontra tanto a distribuição unitária, assim como a reposição de stocks e os
medicamentos sujeitos a legislação restrita; a seleção e aquisição de medicamentos
tendo em conta o seu custo, eficácia, segurança e qualidade associados a um uso
racional; a produção de medicamentos, tanto estéreis como não estéreis, para combater
as falhas das formas farmacêuticas existentes no mercado; a assistência ao Hospital de
Dia (HD) através da Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) e da Unidade Central de
Produção de Citotóxicos (UCPC); a farmácia clínica, farmacocinética, farmacovigilância e
prestação de cuidados farmacêuticos.
2.2. Localização e espaço físico
No edifício central do CHSJ encontra-se a Farmácia Central, no piso 01, onde
está a Unidade de Ensaios Clínicos, a zona de distribuição de medicamentos e a Unidade
de reembalagem. No piso 1 encontra-se a Unidade de Manipulação Clínica (UMC).
A Unidade Central de Produção de Citotóxicos (UCPC) encontra-se no edifício do
Hospital de Dia de Ambulatório, de forma a facilitar o acesso aos pacientes. E a Unidade
de Farmácia de Ambulatório (UFA) localiza-se nas consultas externas, promovendo a sua
proximidade aos doentes.
2.3. Recursos humanos e Comissões
Os SF são constituídos pelo Director dos SF, Farmacêuticos, Técnicos de
Diagnóstico e Terapêutica (TDT), Assistentes Operacionais e Administrativos. Os
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 3
Farmacêuticos, responsáveis pela implementação e monitorização da política de
medicamentos, participam em determinadas comissões como é o caso da Comissão
Nacional de Farmácia e Terapêutica (CNFT) e a Comissão de Ética para a Saúde (CES).
Os membros da CNFT, metade farmacêuticos e metade médicos, têm como
principal objetivo ser o elo de ligação entre os serviços de acção médica e os serviços
farmacêuticos. Como está descrito no site do INFARMED, à CNFT compete:
a) Elaborar o Formulário Nacional de Medicamentos e respetivas atualizações,
promovendo a inclusão ou exclusão de medicamentos;
b) Elaborar protocolos de utilização de medicamentos;
c) Identificar e priorizar as áreas terapêuticas e os medicamentos objeto de análise
no âmbito da elaboração e atualização do Formulário Nacional de Medicamentos;
d) Monitorizar o cumprimento, no âmbito do Serviço Nacional de Saúde, do
Formulário Nacional de Medicamentos e dos protocolos de utilização;
e) Analisar a utilização de medicamentos não abrangidos pelo Formulário Nacional
de Medicamentos, através do reporte pelas Comissões Farmácia e Terapêutica
dos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde e das Administrações Regionais de
Saúde;
f) Assegurar a partilha de informação entre as Comissões de Farmácia e
Terapêutica dos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde e das
Administrações Regionais de Saúde;
g) Elaborar estratégias efetivas de promoção da utilização racional do medicamento,
transversais aos diferentes níveis de cuidados de saúde e de integração entre
cuidados de saúde primários e de especialidade1-4.
A CNFT funciona em articulação com as CFT (Comissão de Farmácia e
Terapêutica) dos estabelecimentos hospitalares e das ARS, “promovendo uma integração
nacional da actividade por estas desenvolvida”, e de forma a “garantir a obrigatoriedade
da utilização, no SNS, do Formulário Nacional de Medicamentos e de protocolos de
utilização de medicamentos que venham a ser definidos”. À CFT compete monitorizar a
prescrição, dispensa e utilização de medicamentos; avaliar a adoção das normas de
orientação clínica; elaborar adendas privativas de aditamento ou exclusão ao FHNM;
emitir pareceres e relatórios dos medicamentos a incluir ou excluir no FHNM; velar pelo
cumprimento do FHNM e suas adendas; apreciar os custos da terapêutica e elaborar
parecer de custos.
A CES, constituída por médicos, farmacêuticos, enfermeiros, juristas, teólogos,
psicólogos, sociólogos e outras entidades da área das ciências sociais e humanas, é
responsável pelo cumprimento de padrões de ética na prática das ciências médicas,
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 4
protegendo a dignidade humana5. São competências da Comissão de Ética para a
Saúde:
a) Zelar, no âmbito do funcionamento da instituição ou serviço de saúde respetivo,
pela salvaguarda da dignidade e integridade humanas;
b) Emitir, por sua iniciativa ou por solicitação, pareceres sobre questões éticas no
domínio das atividades da instituição ou serviço de saúde respetivo;
c) Pronunciar-se sobre os protocolos de investigação científica, nomeadamente os
que se refiram a ensaios de diagnóstico ou terapêutica e técnicas experimentais
que envolvem seres humanos e seus produtos biológicos, celebrados no âmbito
da instituição ou serviço de saúde respetivo;
d) Pronunciar-se sobre os pedidos de autorização para a realização de ensaios
clínicos da instituição ou serviço de saúde respetivo e fiscalizar a sua execução,
em especial no que respeita aos aspetos éticos e à segurança e integridade dos
sujeitos do ensaio clínico;
e) Pronunciar-se sobre a suspensão ou revogação da autorização para a realização
de ensaios clínicos na instituição ou serviço de saúde respetivo;
f) Reconhecer a qualificação científica adequada para a realização de ensaios
clínicos, relativamente aos médicos da instituição ou serviço de saúde respetivo;
g) Promover a divulgação dos princípios gerais da bioética pelos meios julgados
adequados, designadamente através de estudos, pareceres ou outros
documentos, no âmbito dos profissionais de saúde da instituição ou serviço de
saúde respetivo.
3. Seleção, aquisição e armazenamento de medicamentos e produtos
farmacêuticos
3.1. Introdução
Uma das áreas fulcrais e de grande responsabilidade nos SF é a gestão de
medicamentos e de produtos farmacêuticos (PF), sendo o objetivo prioritário garantir que
os doentes do CHSJ tenham acesso a esses produtos com qualidade e ao menor custo
possível, proporcionando o tratamento mais adequado. Deste modo, os processos de
aprovisionamento e armazenamento são essenciais uma vez que permitem o acesso aos
medicamentos e PF no tempo exigido, o que contribui para o bom funcionamento dos
diversos serviços que constituem o hospital.
3.2. Gestão de Existências
A eficiente administração dos processos de aprovisionamento e armazenamento é
de extrema importância para uma correta gestão de existências, o que impede situações
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 5
em que as existências sejam excessivas com gastos desnecessários, ou pelo contrário,
que as existências estejam abaixo do pretendido, o que conduz à falta de medicamentos
e de PF quando solicitados pelos serviços. É, portanto, vantajoso encontrar um equilíbrio
que satisfaça todas as necessidades de um hospital.
Nos SF do CHSJ utiliza-se uma ferramenta kaizen muito simples e eficaz, o
kanban®, no armazém do sistema de Distribuição Individual Diária de Dose Unitária
(DIDDU), facilitando a gestão de existências6. O kanban® é um cartão com contém a
identificação do PF, a sua localização, o ponto de encomenda (PE) e a quantidade
mínima de existência. PE é a quantidade mínima necessária a partir do qual deve ser
feita uma encomenda, de forma a não haver ruptura nas existências.
Para os produtos de aquisição corrente o sistema informático de gestão tem
registadas as existências mínimas e máximas para cada produto. Quando um produto
atinge o PE o sistema faz uma proposta de encomenda.
3.3. Sistema Informático
O sistema informático utilizado nos SF do CHSJ é o Sistema de Gestão Integrada
do Circuito do Medicamento (SGICM®) da Glintt®, que permite controlar o que existe num
determinado momento em stock. Este facto é de grande importância para uma correta
gestão de existências.
Outro tipo de informação que é possível obter através deste programa são os
detalhes de uma prescrição médica. Portanto, é possível seguir o medicamento desde o
armazém até à sua administração.
3.4. Seleção e aquisição de medicamentos e outros produtos
farmacêuticos
Prévio à entrada de um medicamento num hospital ocorreu uma selecção rigorosa
justificada por evidências clínicas, tendo em conta a eficácia, segurança, qualidade e
custo dos medicamentos, ou seja, a informação é um ponto importante para uma seleção
correta.
Os medicamentos que pertencem ao Formulário Hospitalar Nacional de
Medicamentos (FHNM) ou respetivas adendas são prioritários neste processo de
selecção. Se esta condição não se verificar é necessária uma justificação para que o
medicamento seja autorizado pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) e pelo CA
do hospital. Portanto, os medicamentos podem ser introduzidos nos hospitais por
determinados procedimentos diferentes.
O procedimento mais comum, ou mais simplificado, pertence aos medicamentos
incluídos no FHNM, este formulário funciona como um texto orientador que contém os
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 6
medicamentos essenciais em meio hospitalar. Segundo o Despacho nº 13885/2004, de
25 de junho a sua utilização em todos os hospitais é obrigatória, no entanto, a CFT pode
excluir ou incluir em adenda medicamentos do FHNM se existirem alternativas viáveis7.
Outro procedimento pertence aos medicamentos que não estão incluídos no
FHNM, e estes podem ser para utilização geral ou para utilização num doente em
particular. Estes medicamentos não incluídos no FHNM dependem da respectiva inclusão
em adenda, a aprovar pela CFT do estabelecimento hospitalar que, após aprovadas, são
remetidas à CNFT (Despacho n.º 7841-B/2013, de 14 de junho e Deliberação n.º
690/2013, de 7 de fevereiro)8-9.
Em relação à aquisição de medicamentos tem que se ter em conta a melhor
relação custo/benefício, de acordo com as necessidades dos doentes. Tal como foi
referido anteriormente, quando o sistema informático faz uma proposta de encomenda é
necessário ter em conta as condições de entrega e pagamento, os prazos de validade, e
a forma farmacêutica correta. Após autorizar é emitido um pedido de compra para os
serviços de aprovisionamento, serviço que confirma não existir no mercado fornecedor
com proposta mais competitiva. Se encontrar melhor oferta em termos de custo, o
Serviço de Aprovisionamento questiona os SF sobre possível alteração de fornecedor.
Os medicamentos podem ser adquiridos ao abrigo de um contrato público de
aprovisionamento promovido pelos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS),
neste caso os SF ao terem acesso direto ao catálogo dos SPMS podem adquirir os
produtos consumidos em grandes quantidades no hospital e o suporte documental das
aquisições devem ser arquivados. Nestes casos os laboratórios interessados elaboram
as suas propostas que são avaliadas por uma Comissão Técnica.
Outro processo de adquirir medicamentos é por concurso público promovido pelo
hospital. Este é um concurso nacional lançado pelo Serviço de Aprovisionamento do
hospital e tem como fim os medicamentos e produtos farmacêuticos que não constam no
catálogo da SPMS, tendo em conta as especificidades do hospital. No final, é elaborado
um catálogo com os produtos seleccionados que terá de ser aprovado pelo CA. O
hospital lança igualmente a concurso os produtos de catálogo SPMS.
Quando o medicamento a adquirir é exclusivo de um laboratório utiliza-se o
chamado ajuste direto. Negociação é um modo de adquirir medicamentos de forma
bastante rentável quando se cria concorrência entre laboratórios10.
Para se realizar a importação de medicamentos é necessário o INFARMED
conceder uma Autorização de Utilização Especial (AUE), de acordo com o Decreto-Lei n.º
176/2006, de 30 de agosto e observados os requisitos e condições definidas no
regulamento aprovado pela Deliberação n.º 105/CA/2007, em 01 de março de 2007. Esta
autorização tem a validade até ao final do ano civil11-12.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 7
AUEs para importação englobam:
a. Produtos pertencentes ao FHNM: não carecem envio de Justificação
Clínica juntamente com o pedido de AUE;
b. Produtos não incluídos no FHNM: necessário envio de Justificação
Clínica rubricada pelo Director do Serviço Clínico proponente,
documentando a necessidade de aquisição do produto (no essencial,
trata-se de justificar a inexistência de alternativas terapêuticas no
mercado nacional para as situações em análise)
c. Produtos alínea a): com AIM em país pertencente à EMA ou com
acordo de reconhecimento mútuo com a mesma;
d. Produtos alínea c): sem AIM (produtos em ensaio clínico) ou com AIM
em país sem acordo de reconhecimento mútuo com a EMA.
3.5. Receção e Conferência dos produtos adquiridos
O armazém central é o local destinado à receção e conferência dos
medicamentos e PF dos SF. No entanto, os medicamentos destinados aos ensaios
clínicos, estupefacientes/psicotrópicos e o plasma do Serviço de Imunohemoterapia não
são conferidos neste ponto
As encomendas devem vir acompanhadas de guia de transporte e/ou fatura e
confere-se os produtos da encomenda com os registos da fatura, tendo em conta o
nome, dosagem, via de administração, quantidade, prazo de validade e lote de fabrico.
Se a encomenda apresentar alguma falha, seja um produto que não conste na
encomenda, que esteja danificado ou com um prazo de validade curto (inferior a seis
meses), o hospital pode efetuar uma devolução ao fornecedor. O fornecedor substitui os
produtos ou emite uma nota de crédito para o hospital.
Após a conclusão da receção e conferência, a nota de encomenda é anexada à
fatura, datada e assinada, e segue para os administrativos dos SF para que os
medicamentos e PF sejam introduzidos no sistema informático.
3.6. Armazenamento de medicamentos e produtos farmacêuticos
O armazenamento de medicamentos no SF do CHSJ é feito de acordo com o
grupo terapêutico por ordem alfabética da Denominação Comum Internacional (DCI),
aolicando o conceito First Expire First Out (FEFO).
Há medicamentos que têm certas especificidades quanto à forma em que são
armazenados, como os medicamentos de frio que são armazenados no Kardex® de frio
com temperatura controlada (2-8ºC), os citotóxidos (CTX) que são armazenados em local
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 8
seguro para que não ocorram quebras ou derrames, os estupefacientes, psicotrópicos e
benzodiazepinas são armazenados em cofre no armazém central.
Nestes locais de armazenamento há um controlo da temperatura, humidade e luz,
prevenindo alterações que afetem a qualidade e segurança dos medicamentos.
4. Dispensa e distribuição de medicamentos, dispositivos médicos e produtos
farmacêuticos
A distribuição de medicamentos é a etapa responsável para que o doente receba
o que é necessário ao seu tratamento, tendo em conta os parâmetros de qualidade e
segurança. Este processo carece de uma importância e cuidado por parte do
farmacêutico, responsável por validar a prescrição médica, tendo em conta a correta
dosagem, forma farmacêutica, possíveis interacções medicamentosas ou as razões
benefício/risco para o doente.
A distribuição de medicamentos e PF ao doente pode acontecer em regime de
ambulatório ou de internamento, neste último pode ser por um sistema de distribuição por
reposição de stocks, tratando-se de um sistema de distribuição clássica ou sistema de
reposição de stocks por níveis, por um sistema de Distribuição Individual Diária em Dose
Unitária (SDIDDU), por um sistema automático e semiautomático de distribuição (Pyxis
MedStation®) e, ainda, uma distribuição de medicamentos sujeitos a legislação especial.
Estes circuitos de distribuição visam assegurar o cumprimento da terapêutica,
passando pela adesão e monitorização, a racionalização da distribuição dos
medicamentos e permite acompanhar e apoiar os vários serviços clínicos.
4.1. Distribuição de medicamentos em regime de internamento
4.1.1. Sistema de distribuição por reposição de stocks: sistema de
distribuição clássica e sistema de reposição de stocks por níveis
4.1.1.1. Distribuição tradicional ou Clássica
A distribuição tradicional ou clássica de medicamentos representa o fornecimento
de medicamentos para reposição de stocks existentes nos serviços clínicos em
quantidades previamente estabelecidas, por um período de tempo. Este tipo de
distribuição engloba a reposição de stocks por níveis.
A reposição de stocks realiza-se, inicialmente, por um pedido informático pelos
enfermeiros. Estas requisições são avaliadas pelo farmacêutico hospitalar, elaboradas
por um TDT e entregues aos serviços por um assistente operacional. Este tipo de
distribuição é utilizado quando o sistema de DIDDU não se enquadra ou não se mostre
vantajoso.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 9
O farmacêutico, neste caso, cede medicamentos que já foram administrados aos
doentes, o que torna impossível controlar e antecipar qualquer erro de prescrição ou
interações medicamentosas13, 14.
4.1.1.2. Distribuição de medicamentos por Reposição de Stocks
por Níveis
A Distribuição por Reposição de Stocks por Níveis (DRSN) é efetuada tendo em
conta um stock de medicamentos fixo e controlado, de acordo com as patologias
tratadas. Este stock é definido de acordo com o consumo médio e reposto
semanalmente, definido pelos farmacêuticos, enfermeiros e médicos dos respetivos
serviços clínicos.
A reposição começa com o pedido de medicamentos pelos enfermeiros do serviço
e, por último, é reposta pelo TDT, tendo em consideração as condições de
armazenamento, prazo de validade e integridade dos medicamentos. O processo
intercalar é da responsabilidade do farmacêutico que avalia os gastos e controla, de
forma racional, o uso dos medicamentos. No entanto, o farmacêutico continua a não
controlar possíveis erros terapêuticos, como interacções medicamentosas.
Os armários de urgência, que são pequenos armários de stock, são repostos por
este sistema de distribuição e têm como objetivo satisfazer as necessidades em casos de
emergência.
4.1.2. Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
(SDIDDU)
O SDIDDU consiste na dispensa de medicamentos por doente validada pelo
farmacêutico e cobre um período de tempo de 24 horas. Tendo em conta o conceito
deste sistema, os medicamentos fornecidos abrangem toda a medicação tomada num
dia.
Esta forma de distribuição permite que seja realizada de forma muito mais
racional, minimiza erros de prescrição e de administração, ou seja, permite uma maior e
melhor monitorização terapêutica. Para o farmacêutico, este sistema, é de grande
vantagem, pois tem uma intervenção constante ao longo do circuito, sendo possível fazer
uma correta farmacovigilância. No entanto, apresenta também algumas desvantagens,
como o aumento de custos para a farmácia hospitalar.
Este processo inicia-se com uma prescrição médica, é validada pelo farmacêutico,
que tem acesso aos dados do doente e os TDT preparam as gavetas individuais, após
emissão de uma listagem que contém a medicação validada a ser distribuída. Os TDT
imprimem os perfis farmacológicos por serviço com a identificação do doente e número
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 10
da cama, usados para identificar a gaveta por doente. Por fim, o assistente operacional é
responsável por transportar as malas até aos serviços do hospital13,14.
De forma a proceder à dispensa da medicação, após o farmacêutico validar as
prescrições, o TDT é responsável pela dispensa. Para tal, imprime as listas de fármacos
por serviço, um mapa terapêutico onde consta a informação do doente, a cama que
ocupa (para correta identificação das malas) e todos os medicamentos prescritos e
validados, bem como, a dosagem e o esquema terapêutico, de forma a permitir a
adequação da terapêutica às dosagens existentes em stock. Cada gaveta de uma mala
possui a identificação do doente.
Para preencher as malas recorre-se à medicação existente num armazém
específico onde toda a medicação já está preparada em dose unitária, esta encontra-se
identificada por ordem alfabética de DCI e com sistema de cores para cada grupo
farmacoterapêutico. Além deste armazém, existe sistemas semiautomáticos para reduzir
certas desvantagens deste modo de distribuição, como o FDS® (Fast Dispensing
System), Kardex® e Kardex® de frio.
FDS® é um sistema semiautomático de reembalagem de formas orais sólidas e
tem estipulado o tamanho e forma de diversos medicamentos. Desta forma, o FDS®
reconhece os medicamentos que tem armazenado e possibilita a reembalagem de forma
unitária. O medicamento reembalado é identificado por Denominação Comum
Internacional (DCI), dose, lote e prazo de validade. Quando não é possível utilizar o
blister original pode recorre-se ao FDS® para repor os medicamentos no armazém
referido acima.
Kardex® é um equipamento de armazenamento e de distribuição semiautomático,
no CHSJ existe um Kardex® vertical destinado para este tipo de distribuição. Cada gaveta
que constitui o Kardex® está destinada a um único medicamento e este sistema ao
identificar os doentes de um serviço clínico, que fazem determinado medicamento, indica
a gaveta onde se encontra armazenado. O TDT retira o medicamento assinalado pelo
sistema semiautomático e coloca na gaveta do doente, que pertence à mala do serviço.
Este sistema é usado essencialmente para injectáveis e formas orais sólidas de
elevada rotatividade. O Kardex® de frio é usado neste sistema de distribuição e para
armazenar medicamentos que necessitem de refrigeração13,15, estes são retirados no
momento do transporte.
A utilização de sistemas semiautomáticos, quer do Kardex®, quer do FDS®,
permite maior rapidez e segurança na preparação da DIDDU, auxiliando no envio do
medicamento correto, na quantidade certa, para cumprimento da prescrição médica
proposta. Portanto, a DIDDU pode ser efetuada manualmente, por método
semiautomático ou por ambos.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 11
4.1.3. Sistema automático e semiautomático de distribuição - Pyxis
MedStation® - Armazém avançado
Pyxis® é um armazém de stock avançado e permite a dispensa automática de
medicamentos. Este sistema é composto por um hardware e software, diversas gavetas e
frigorífico (2-8ºC). O Pyxis® possui vários níveis de segurança, máxima, média e mínima.
Nas gavetas de segurança máxima, onde se encontram os psicotrópicos e
estupefacientes, o acesso é restrito ao medicamento e quantidade de unidades
prescritas. As de segurança média dão acesso ao medicamento prescrito, mas não há
restrição na quantidade e nas de segurança mínima não há limite de acesso ao
medicamento nem à quantidade prescrita.
A retirada de medicamentos do Pyxis® fica associada ao enfermeiro ou médico,
isto porque fica registado o número mecanográfico e o registo biométrico, desta forma há
rastreabilidade dos movimentos efetuados.
No CHSJ este sistema de distribuição encontra-se nos seguintes serviços:
Intermédios da Urgência (UCISU), UCI Urgência (UCIPU), UCI Neurocríticos, UCIP
(Reanimação), Urgência de Pediatria, Cirurgia Cardiotorácica (UCI e Intermédios),
Unidade Queimados, Nefrologia + Unidade Transplante Renal, Pediatria A ou Joãozinho,
Pediatria B ou Joaninha, Pediatria Cirúrgica, Bloco Pediatria Cirúrgica, UCI Pediatria,
Bloco Otorrinolaringologia, Bloco Obstetrícia/Ginecologia e Bloco Oftalmologia. Na sala
de validações encontra-se a consola responsável por controlar todos os armários Pyxis®.
No caso dos estupefacientes e psicotrópicos, que têm um nível de segurança
máximo, apenas os farmacêuticos têm autorização para efetuar devoluções do Pyxis® ao
armazém, após ter sido colocado no recipiente das devoluções pelos enfermeiros.
O TDT é responsável pela reposição diária de toda a medicação no sistema
Pyxis®, quando os medicamentos se encontram abaixo do stock estipulado.
Ainda existe os medicamentos extra-Pyxis®, destinados aos serviços que têm
Pyxis®, a medicação é enviada ao serviço num saco individualizado com uma etiqueta de
identificação do doente, esta é colocada em divisórias identificadas por cama junto ao
Pyxis®16.
4.2. Distribuição de medicamentos sujeitos a legislação especial
4.2.1. Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas
No contexto hospitalar, a gestão de stocks, encomendas, receção,
armazenamento, distribuição, cedência, revertências e controlo dos estupefacientes e
psicotrópicos é uma enorme responsabilidade para o farmacêutico, devido às
características farmacológicas destes medicamentos e, deste modo, estão sujeitos a um
controlo especial em circuitos fechados para evitar o seu uso de forma ilícita. O Decreto
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Ana Carrelo | Ana Costa Página 12
de Lei nº15/93 de 22 de janeiro regula o “Regime Jurídico do tráfico e consumo de
estupefacientes e psicotrópicos” e o Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro
“Regulamenta o Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro”17,18.
Os psicotrópicos e estupefacientes são prescritos em requisições normalizadas no
Modelo 1509 (Anexo I, página 31) onde é obrigatório constar o nome do doente, número
da cama, nome do fármaco com respetiva forma farmacêutica e dosagem, quantidade
administrada, enfermeira responsável pela administração, data e assinatura do diretor do
serviço ou seu legal substituto. Quando estas chegam aos serviços farmacêuticos é
registada a sua entrada. Para maior controlo na cedência deste tipo de medicamentos é
atribuído um número sequencial mensal interno de dispensa colocado no impresso e na
ficha de débito informático para preparação e dispensa.
O registo informático de consumos é efetuado por cada serviço de internamento,
excetuando os sistemas transdérmicos e a metadona, onde o registo é realizado por
doente. No caso dos sistemas transdérmicos é atribuído o número sequencial
conjuntamente com os outros medicamentos, no caso da metadona há um registo à
parte, onde o número sequencial é anual. Estas substâncias estão armazenadas num
cofre existente dentro dos SF, cujo acesso é restrito e onde é preparada a medicação a
dispensar. A medicação é preparada por serviço, de modo a repor os medicamentos que
foram previamente gastos do stock da enfermaria.
O impresso, cópia da folha de débito e o medicamento são entregues pelo
assistente operacional da farmácia no respetivo serviço e depois de assinadas a sua
receção o impresso original fica arquivado nos Serviços Farmacêuticos.
Os sistemas transdérmicos só podem ser dispensados quando prescritos por um
médico especialista da consulta de Dor, e quando o doente não pode fazer medicação
por via oral, sendo necessário autorização da Direção Clínica. A prescrição de cloridrato
de metadona é da responsabilidade do médico do Centro de Atendimento a
Toxicodependentes (CAT), ao qual o doente está referenciado. O médico responsável
pelo doente nos serviços do CHSJ contactará o CAT para confirmar a prescrição e
remete-la por fax aos SF, para a dispensa e administração19.
O Farmacêutico responsável pelos estupefacientes, de acordo com escala
mensal, elabora mensalmente uma listagem de todos os medicamentos cedidos, a qual é
enviada ao INFARMED e diariamente confere o cofre, de acordo com as existências
informáticas, onde estão armazenados estes medicamentos.
4.2.2. Hemoderivados
Hemoderivado, entende-se por medicamento derivado do sangue ou do plasma
humanos e é, de acordo com o DL nº 176/2006, “um medicamento preparado à base de
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 13
componentes de sangue, nomeadamente a albumina, os concentrados de fatores de
coagulação e as imunoglobulinas de origem humana” e que, pelas suas características
especiais, necessitam de um controlo rigoroso no que concerne à sua dispensa, tendo
sido desenvolvidos processos rigorosos de controlo e verificação dos doentes sujeitos a
esta terapêutica de modo a prevenir possíveis contaminações, por exemplo, de origem
microbiana20.
No CHSJ os hemoderivados utilizados são a albumina humana, a imunoglobulina
humana normal, fatores de coagulação, proteínas coagulantes, IgH anti D, contra
citomegalovírus, contra hepatite B, contra tétano, anti-varicela e anti-linfócito de coelho.
O circuito de dispensa dos hemoderivados, regulamentado pelo Despacho do
Ministério da Saúde nº21843/2000, enquanto a aquisição é regulamentado pelo
despacho nº 28356/2008 de 13 de outubro, que caracteriza a aquisição de produtos
derivados do plasma humano. Assim é garantida a rastreabilidade dos lotes de derivados
do plasma21.
O Modelo 1804 (Anexo II, página 32) é constituído por duas vias, “ViaFarmácia” e
“ViaServiço”, com vários campos de preenchimento, nomeadamente quadro A, que
concerne à identificação do doente e do médico prescritor; quadro B,
requisição/justificação clínica, de preenchimento obrigatório pelo médico prescritor;
quadro C, preenchimento pelo farmacêutico, em relação ao hemoderivado prescrito, onde
se regista o número de sequencial anual, identifica-se o hemoderivado, quantidade
cedida, lote, laboratório fornecedor e número de certificado do INFARMED (CAUL)
(Anexo III, página 33). No final o Farmacêutico regista o seu número mecanográfico, data
e assina o impresso. Por último, existente apenas na “ViaServiço”, quadro D, que é
preenchido pelo enfermeiro responsável e onde consta o registo de administração do
fármaco.
Aquando da cedência do hemoderivado, o Farmacêutico dispensa o mesmo
devidamente acondicionado e identificado com o nome do doente, cama e serviço ao
qual se destina e procede ao seu débito no sistema informático. O auxiliar do serviço
requisitante levanta o hemoderivado nos SF e assina a folha de requisição no respetivo
campo. O original fica arquivado nos SF e o duplicado, segue, juntamente com o
hemoderivado, para o serviço onde fica arquivado no processo clínico do doente22,23.
Existe ainda um caso especial de dispensa destes medicamentos, no serviço de
imuno-hemoterapia onde existe um armazém avançado. Primariamente, os enfermeiros
administram ao doente o medicamento que necessitam e, posteriormente enviam a
requisição devidamente preenchida aos SF, sendo aí debitado o consumo ao doente e
faz-se a reposição do stock.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 14
4.2.3. Antibióticos
No CHSJ faz-se a distinção de três formas de dispensa de anti-infeciosos: anti-
infecioso de prescrição livre; anti-infecioso de prescrição justificada, em que é necessário
justificar a sua utilização; anti-infecioso de uso restrito em que é necessário autorização
da Direção Clínica para a sua utilização.
A distribuição dos antibióticos pode ser efetuada pelo sistema de DIDDU ou
através do sistema Pyxis®, onde a prescrição é feita informaticamente e necessita da
validação do farmacêutico. Contudo, nos serviços que não possuem estes sistemas de
distribuição é necessário uma prescrição individualizada, através do modelo 271, Folha
de Requisição de Antimicrobianos (Anexo IV, página 34). Neste modelo, o médico
prescritor assinala o nome do fármaco e a situação clínica para qual o medicamento vai
ser administrado ou escreve no caso de não existir previamente na folha. Deve constar a
identificação do doente, dose, forma farmacêutica, posologia, via de administração,
duração do tratamento, assinatura do médico prescritor e seu número mecanográfico.
Nos SF, o farmacêutico preenche a quantidade dispensada e realiza o consumo
ao doente do que foi administrado.
4.2.4. Medicamentos extra-formulário
De acordo com o Despacho n.º13885/2004, de 25 de junho, o Formulário
Hospitalar Nacional de Medicamento (FHNM) é uma publicação oficial elaborada pela
comissão técnica especializada do INFARMED que seleciona os medicamentos
considerados mais aconselháveis para a utilização hospitalar, orientando assim a
prescrição de medicamentos24.
Regra geral, as prescrições incluem medicamentos que estão contemplados no
FHNM, no entanto, existem exceções e são prescritos medicamentos que não se
encontram no FHNM, o que obriga a uma justificação de extra-formulário, na qual deverá
constar a identificação do doente, cama, número de processo e serviço requisitante;
diagnóstico; DCI, dose, forma farmacêutica, posologia; justificação para a necessidade do
uso daquele medicamento; data e assinatura do médico prescritor. O pedido é analisado
pelo farmacêutico responsável pelo serviço clínico que solicitou o medicamento, o qual
acrescenta a informação que considere relevante, nomeadamente o preço. A avaliação
final cabe ao Diretor Clinico do Hospital que autoriza ou não a utilização do respetivo
fármaco e, caso necessário, e assim se adquire e/ou dispensa.
4.3. Distribuição de medicamentos em regime de hospital de dia
No CHSJ ocorre também a dispensa de medicamentos para o Hospital de Dia
(HD), neste tipo de regime, recebem medicação doentes que o seu estado de saúde ou
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 15
patologia não necessita de internamento, mas que é necessário que a administração
ocorra em meio hospital, por exemplo, se necessitar de administração por via
endovenosa. Pode ocorrer também incumprimentos na toma dos medicamentos e surge
a necessidade de o fazer em ambiente controlado. Cabe aos SF, mais precisamente ao
farmacêutico responsável pelo HD rever as prescrições com dois dias de antecedência e
fazer o débito dos medicamentos ao doente em regime de ambulatório. No dia anterior é
confrontada a agenda com as prescrições e depois a posterior preparação das malas.
No HD a dispensa de medicamentos vai desde antibióticos, hemoderivados, mas
também medicamentos para patologias raras (medicamentos órfãos).
5. Unidade de Manipulação Clínica (UMC)
Em meio hospitalar, as preparações que são produzidas dividem-se em dois
grupos: preparações estéreis e preparações não estéreis. No entanto a produção de
Medicamentos Manipulados (MM) apenas se justifica em determinadas situações, pela
adaptação das formas galénicas e dosagens existentes no mercado aos doentes a fazer
tratamento, permitindo uma individualização da terapia medicamentosa tendo em conta a
idade, sexo, peso, metabolismo e fase da doença.
Os principais MM preparados pela UMC são: Misturas Nutritivas para Nutrição
Parentérica (MNNP) para pediatria e neonatologia, aditivação das bolsas, principalmente
para adultos; formulações preparadas para pediatria/neonatologia com forma
farmacêutica ou doses não comercializadas; e colírios não comercializados no mercado;
reconstituição e preparação de medicamentos citotóxicos; e, por último,
acondicionamento de medicamentos sólidos em dose unitária (reembalagem)25,26.
5.1. Organização da UMC
Na UMC procede-se à preparação de medicamentos estéreis, medicamentos não
estéreis, CTX e à reembalagem de medicamentos. A Unidade de Manipulação de
Medicamentos Não Estéreis (UMMNE) e a Unidade de Manipulados de Medicamentos
Estéreis (UMME) situam-se no piso 1 do CHSJ. A UCPC encontra-se no Hospital de Dia
de Ambulatório, criada com o objetivo de promover o uso racional do medicamento
citotóxico e a segurança para o operador, meio ambiente e do doente. A Unidade de
Reembalagem (UR) de medicamentos orais sólidos localiza-se no piso 01, na farmácia
central.
5.2. Qualidade dos MM na UMC
Na preparação de MM no CHSJ é necessário garantir a máxima qualidade,
segurança e eficácia na preparação de formulações farmacêuticas. Por esse motivo,
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 16
todas as unidades que constituem a UMC regem-se pelas Boas Práticas de Fabrico
(BPF), Manual de Farmácia Hospitalar, bem como outras fontes bibliográficas disponíveis
para consulta.
O farmacêutico é responsável por garantir a qualidade dos medicamentos
preparados na UMC, estando envolvido em todas as partes do processo. Este baseia-se
em vários passos com a receção e validação da prescrição médica, escolha e aquisição
das matérias-primas (MP), receção e armazenamento destas, planeamento e elaboração
do MM, controlo da qualidade e aprovação dos lotes e débito das MP utilizadas.
É essencial possuir um registo e arquivo de toda a documentação inerente às
preparações efetuadas, de forma a garantir um padrão de trabalho, uniformização dos
manipulados e rasterio, segundo a Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho, este arquivo
deverá ser guardado no mínimo três anos.
A prescrição e a preparação de MM são reguladas pelos Decreto-Lei n.º 95/2004,
de 22 de abril e a Portaria n.º 594/2004 de 2 junho16,25-28.
5.3. Unidade de Medicamentos Manipulados Estéreis (UMME)
A UMME segue um conjunto de normas específicas de forma a reduzir
contaminações microbiológicas e químicas, tanto nos operadores como nos MM. Na
UCPC este facto é de grande importância, uma vez que estão a manipular substâncias
com características mutagénicas, oncogénicas e teratogénicas.
As MP e o material utilizado na UMME deverão constar da Farmacopeia
Portuguesa, Europeia ou em documentação científica compendial fidedigna e são
colocados em quarentena, aquando da sua receção, até que o farmacêutico responsável
confirme os boletins de análise e se está conforme com a monografia, se o
acondicionamento é o mais correto, assim como o estado de conservação e rotulagem.
Após estas verificações e assegurados estes parâmetros é colocada uma etiqueta verde
com a denominação “Aprovada” e datada.
A manipulação de MM estéreis realiza-se numa sala “branca” isolada do ambiente
exterior, onde todos os parâmetros são controlados, como a temperatura, pressão
atmosférica, partículas em suspensão e microorganismos patogénicos, numa câmara de
fluxo laminar horizontal de modo a proteger o manipulado. Também é elaborado um
registo de todos os intervenientes no processo para controlar todas as entradas e saídas.
O operador antes de preparar o MM procede à desinfecção apropriada das mãos, numa
antecâmara, e utiliza um fardamento próprio e bata esterilizada.
Na sala de preparações o ar é filtrado por filtros HEPA (High Efficiency Particulate
Air-Filter) que eliminam as partículas em suspensão e contaminantes do ar exterior.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
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Para garantir que o ar da sala de preparações se encontra sempre livre de
contaminações, e que não é contaminado pelo exterior, recorre-se a uma diferença de
pressão atmosférica, ou seja, a pressão atmosférica na sala de manipulação encontra-se
mais elevada que na sala adjacente (antecâmara), e desta maneira impede-se que o ar
exterior (não filtrado) consiga entrar na sala por diferença de pressão26-28.
5.4. Unidade de Medicamentos Manipulados Não Estéreis (UMMNE)
A UMMNE é fundamental nos SF do CHSJ, pois garante a preparação de MM
para diversos serviços do hospital, especialmente os serviços de Pediatria e de
Neonatologia, os quais, devido ao tipo de doentes, exigem características farmacológicas
diferentes das encontradas nas preparações da indústria farmacêutica.
A UMMNE contém um stock de matérias-primas que são utilizadas na produção
de MM, as quais são armazenadas por ordem alfabética da SA em armários fechados e
segundo o sistema FEFO. É necessário conferir as validades das matérias-primas com
dois meses de antecedência, para se poder encomendar, caso necessário.
Posteriormente são retiradas as que são para serem rejeitadas.
Nesta unidade são preparadas diversas formas farmacêuticas, de modo a
satisfazer as diferentes prescrições médicas, nomeadamente papéis medicamentosos,
soluções e suspensões, quer de aplicação oral quer tópica, cápsulas, pomadas, cremes,
lápis, entre outros.
A organização da preparação de MM é realizada através de um plano semanal
das prescrições que são passíveis de serem programadas. Existe um plano de produção,
sendo primeiro preparada a medicação urgente, depois a medicação para o ambulatório,
seguindo-se a medicação solicitada para o próprio dia e por fim, a medicação agendada
para outros dias.
O processo de preparação de um MM inicia-se com a prescrição e respetiva
validação farmacêutica. Após a validação, o farmacêutico elabora a ficha de preparação
do MM e respetivos rótulos na qual deve constar nome do medicamento, FF,
concentração, lote, data de fabrico, composição qualitativa e quantitativa, número de lote
das matérias-primas utilizadas na preparação, técnica de preparação, tipo e capacidade
do material de embalagem, prazo de utilização, parâmetros de garantia de qualidade e
local para as assinaturas do TDT que preparou e do farmacêutico que validou a atividade
deste. São impressos dois rótulos, sendo que um deles é anexado à ficha técnica e o
outro é colado no material de embalagem primária. Nestes devem constar o nome do
doente e do serviço clínico, da substância ativa (quantidade e concentração), prazo de
validade, data de preparação e condições de armazenamento. Após validação da
preparação efetua o débito do medicamento de acordo com o tipo de pedido, doentes
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 18
internados, doentes em ambulatório, reposição de Pyxis®, satisfação de pedido ou
reposição direta28.
5.5. Unidade de Misturas Nutritivas para Nutrição Parentérica (UMNNP)
Nesta unidade faz-se a preparação de misturas nutritivas (MN) para uso
parentérico. Este procedimento engloba a cooperação de vários profissionais de saúde
(médicos, enfermeiros, nutricionistas, TDT e farmacêuticos), este último, desempenhando
um importante papel como elo de ligação em todo o processo desde a prescrição,
preparação e o acompanhamento de resposta do doente à terapêutica.
A UMNNP está dividida em áreas bem diferenciadas e equipadas, às quais o
acesso está apenas autorizado a membros da equipa de manipulação, assistentes
operacionais. Para o acesso à sala de preparação é necessário o uso de equipamento
específico que inclui túnica, calças, protetores de calçado, touca, máscara e bata
esterilizada.
Para garantir a preparação de MN com segurança, eficácia e estabilidade é
necessário cumprir procedimentos padronizados de forma a controlar e erradicar
possíveis erros na preparação e dispensa destas aos doentes.
Antes de proceder à manipulação, o farmacêutico procede à sua validação, ou
seja, confere se os nutrientes prescritos se encontram nas quantidades estipuladas pelas
guidelines e pela idade e situação clínica do doente. O farmacêutico deve ainda verificar
se existem incompatibilidades entre os componentes da MN e se a via de administração
(periférica ou central) se adequa a esta, a qual está dependente de fatores como a
concentração dos nutrientes, a osmolaridade, período de tempo que o doente irá fazer
este tipo de nutrição e a sua situação clínica29.
Para a manipulação das MN, na sala de apoio, faz-se a seleção dos materiais e
matérias-primas a utilizar (feita individualmente para cada bolsa), segue-se a desinfeção
com álcool a 70ºC, colocando-se numa bandeja, juntamente com a ficha de preparação e
dando entrada destes na sala estéril (através do transfere). Na sala estéril são
novamente desinfetados com álcool a 70ºC. No enchimento da bolsa, a adição de
nutrientes é realizada com auxílio de máquina de enchimento (sistema de vácuo)
segundo uma sequência pré-estabelecida, que assegura a estabilidade físico-química da
MN, dependendo se se trata de uma bolsa de pediatria ou neonatologia, há diferenças na
sua preparação, nomeadamente no aparelho de enchimento utilizado. Nas MN para
adultos, usam-se bolsas comercializadas com volume e quantidade de nutrientes fixos,
as quais são primeiro reconstituídas e depois aditivadas consoante as necessidades do
doente. É necessário ter em consideração fatores como o balanço hídrico, iónico, a
terapia farmacológica e a situação clínica do doente.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
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Para garantir a qualidade das MN é necessário fazer alguns controlos
padronizados, nomeadamente verificação visual; controlo físico-químico, pela formação
de precipitados, cor e gás; controlo microbiológico, a cada cinco bolsas preparadas é
recolhida uma amostra para análise microbiológica; controlo microbiológico da CFLH;
registo diário das MN preparadas e registo de lotes e limpeza diária da unidade.
5.6. Unidade Centralizada de Produção Citotóxicos (UCPC)
Devido ao uso de terapia farmacológica para a área da oncologia foi criada no
CHSJ uma unidade de manipulação de CTX, onde o objetivo primário é garantir a
qualidade e esterilidade dos medicamentos CTX preparados e assegurar a segurança e
proteção do operador e do ambiente exposto a este tipo de moléculas. Esta encontra-se
localizada próxima do local da administração.
A unidade é responsável pela preparação dos ciclos de quimioterapia para a
Unidade de Oncologia Médica (UOM), para o Hospital de Dia de Ambulatório, para alguns
serviços de internamento como a Hematologia Clínica e Pediatria e, ainda, para realizar
no domicílio, sendo fornecida, através da UFA.
A UCPC é constituída por uma sala na UOM que possui uma ligação aberta e
direta à sala onde é realizada a quimioterapia. Esta ligação dá-se através de dois
guichet’s, o primeiro onde há receção da PM e o segundo onde ocorre a dispensa da
medicação. A sala integra três divisões distintas: a zona branca, a cinzenta e a negra. A
primeira é a sala Misterium® onde são realizadas as preparações. A segunda é a
antecâmara desta sala, onde se realizam a lavagem e desinfeção das mãos e se colocam
as luvas, bata e máscara estéreis. A última é o restante espaço da unidade, sendo o local
onde se procede à receção da PM, à sua validação, e à preparação de rótulos que
indicam o modo de preparação do CTX. Aqui também ocorre a preparação dos tabuleiros
para a sala Misterium®. Os fármacos CTX estão acondicionados em armários encerrados
e em frigoríficos organizados por ordem alfabética da DCI. Primariamente, estes são
rececionados e armazenados no armazém geral dos SF, e só posteriormente
transportados e armazenados na UCPC para a preparação dos manipulados e
consequente dispensa aos doentes.
Esta unidade possui um manual de procedimentos, onde constam todas as etapas
da preparação de CTX, como o transporte, o armazenamento, a preparação, a
administração e recolha dos resíduos. Existem também protocolos criados por
Comissões de Coordenação Oncológica com o objetivo de garantir a segurança e a
eficácia da quimioterapia, o que se pode conseguir através de associações de CTX em
ciclos repetidos com frequência variável. Pelo uso de associações é possível recorrer a
menor concentrações, devido aos sinergismos de mecanismos de ação e ainda diminuir-
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 20
se a toxicidade e resistências. Fazem também parte destes protocolos fármacos não
citostáticos como anti-eméticos (metoclopramida e ondasentron), estimulantes do apetite,
imunomoduladores (prednisolona e dexametasona), fatores de crescimento (filgrastim e
epoietina), entre outros.
É necessário a avaliação da PM para a verificação do protocolo do ciclo
quimioterapêutico, a composição qualitativa e quantitativa da SA, e se necessário
proceder ao pedido de autorização à DC para utilizar terapias de segunda ou terceira
linhas, ou terapias não protocoladas. A cada PM é atribuído um número que serve como
guia para ordenar a chegada destas e registar de forma rápida e segura a dispensa da
medicação. Os rótulos são elaborados para auxiliar a preparação dos CTX, onde consta
o nome e ND do doente, data e hora de preparação, SC, composição (qualitativa e
quantitativa) segundo a DCI, diluição, conservação, estabilidade, o prazo de validade, tipo
de via e duração de administração, observações, técnico preparador e farmacêutico
coordenador. Estes são depois entregues ao farmacêutico que está no “guichet 2” que
assegura a preparação de todo o material necessário à manipulação, assim como o
registo dos lotes das MP utilizadas.
A manipulação propriamente dita é realizada por três TDT no interior da sala
Misterium®. Os tabuleiros são preparados pelo farmacêutico, individualizados para cada
preparação e contêm o rótulo e o material a utilizar, o qual é desinfetado com álcool a
70ºC antes de entrar na câmara. No interior da câmara os TDT têm funções diferentes,
dois são responsáveis pela manipulação e um terceiro, o circulante, que supervisiona
todas as operações realizadas. Por fim, o medicamento preparado é entregue ao
farmacêutico que se encontra no “guichet 2” que verifica a preparação e coloca o rótulo
para dar a saída deste ao farmacêutico do “guichet 1”30.
6. Unidade de Reembalagem (UR)
A UR surge da necessidade de se adaptar as formas orais sólidas pela indústria
farmacêutica à realidade hospitalar, assegurando a dispensa de medicamentos em
unidose para os serviços clínicos e para a UFA. O objetivo principal desta unidade é
garantir que o medicamento dispensado pelos SF é o medicamento certo, na quantidade
e dosagem correta.
Os medicamentos reembalados são as formas orais sólidas, nomeadamente,
comprimidos, drageias e cápsulas, que vindo acondicionadas pela indústria em blisters e
frascos não permitem a individualização de forma correta. Desta forma, o processo de
reembalagem possibilita a dispensa de medicamentos convenientemente embalados em
invólucros, que garantem a sua proteção química e mecânica. No involucro da
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 21
reembalagem constam dados como a DCI, a quantidade, o lote, código de barras interno
do medicamento e o nome do hospital.
O processo de reembalagem é constituído por etapas, “desblisteragem” e
fracionamento da FF que são realizados segundo as BPF, garantindo uma correta
lavagem e desinfeção das mãos e da superfície de trabalho, de forma a prevenir
contaminações externas. A possibilidade de realizar o fracionamento deve constar no
Resumo das Características do Medicamento (RCM) e informações adicionais do
laboratório responsável pela produção do medicamento.
Existem dois equipamentos de reembalagem, o FDS® (Fast Distribution System) e
outro aparelho semi-automático, os quais agilizam o processo, tornando-o mais rápido,
mais seguro e envolvendo menos trabalho humano, menos suscetível a erros. O FDS® é
principalmente utilizado para reembalar formas orais sólidas para os Pyxis®, UFA e
DIDDU, é realizada também a reembalagem por doente, depois da validação da
prescrição médica. No outro aparelho a reembalagem é feita com fita de cor âmbar,
permitindo reembalar medicamentos fotossensíveis. É necessário ter em consideração
que se viola as características que o medicamento é dispensado pela indústria, deste
modo, os prazos de validade são recalculados.
7. Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA)
A UFA visa garantir a dispensa de medicamentos aos doentes em regime de
ambulatório, ou seja, de não internamento. Nesta unidade, é realizado um
acompanhamento da história farmacoterapêutica do doente, permitindo ao farmacêutico
ter uma melhor perceção da sua terapia farmacológica ao longo do tempo, bem como
avaliar a adesão à terapêutica. A dispensa de medicamentos é feita a doentes do CHSJ
de forma totalmente gratuita para qualquer patologia que esteja abrangida, bem como
outras de autorização genericamente ou casuisticamente pelo CA31.
7.1. Localização e espaço físico
De modo a permitir uma melhor facilidade de acesso, a UFA situa-se no corredor
das Consultas Externas do CHSJ. Esta dividida em diferentes zonas, a sala de espera
com cadeiras para os utentes, uma zona de atendimento individualizado com balcões de
atendimento, para permitir privacidade de cada doente, um armazém com o stock da
medicação (armários e frigoríficos), e um gabinete administrativo. Esta unidade encontra-
se aberta ao público de segunda a sexta, das 9h às 17h. O sistema de atendimento é
organizado por senhas, com atendimento prioritário para grávidas, mães com crianças ao
colo, doentes com deficiências locomotoras, bombeiros e funcionários do CHSJ.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 22
7.2. Gestão dos medicamentos na UFA
A dispensa de medicamentos na UFA pretende garantir que os doentes têm
acesso à medicação com a máxima brevidade possível, deste modo, é necessário ter-se
em consideração a seleção, a compra, o armazenamento, a conservação, o prazo de
validade e a dispensa dos medicamentos. A gestão dos medicamentos é feita em stocks
nivelados, de acordo com a rotatividade de cada medicamento e o espaço de
armazenamento, sendo periodicamente analisados, de modo a evitar quer a rutura de
stocks quer a acumulação de excedentes. É realizado bissemanalmente um pedido de
reposição de stocks ao armazém central e, pontualmente pedidos de transferência
interna entre armazéns para suprir qualquer necessidade urgente.
O armazenamento dos medicamentos é organizado por ordem alfabética da DCI
do medicamento, adotando o sistema FEFO para a dispensa. Os medicamentos podem
estar armazenados em armários ou frigoríficos, de acordo com as suas condições de
conservação, e dentro destes por grupo farmacoterapêutico. Para auxiliar a dispensa dos
medicamentos, a UFA é dotada de um armário robotizado que permite uma dispensa
automática e segura dos medicamentos, o sistema Consis®. Neste, a medicação é
armazenada nas embalagens originais, estando apenas contemplados os medicamentos
de mais elevada rotatividade. Este sistema permite a maximização do espaço, redução
dos erros, diminuição do número de deslocações do farmacêutico e do tempo na
dispensa, o que permite ao farmacêutico concentrar-se no aconselhamento ao utente. A
reposição do Consis® é efetuada normalmente, uma vez por dia e a introdução do
medicamento é realizada pela leitura do código de barras na embalagem deste, que faz
com que apareça uma luz no local a inserir o medicamento. Toda a medicação existente
no Consis® também existe nos armários, pois pode haver necessidade de dispensar uma
quantidade que não seja possível perfazer com um número inteiro de embalagens.
A dispensa de medicamentos em regime de ambulatório tem como principal
objetivo permitir aos doentes acesso a medicamentos para patologias crónicas, cujo
tratamento obrigada uma monitorização em meio hospitalar, incluindo novos
medicamentos introduzidos no mercado e medicamentos de custo elevado,
proporcionando uma diminuição do período de internamento.
O ato da dispensa de medicamentos na UFA pressupõe uma série de
procedimentos que se encontram padronizados por parte do farmacêutico, os quais estão
contemplados no manual de procedimentos da unidade. O processo inicia-se pela
identificação do doente (ND), acedendo ao processo do doente com os seus dados
pessoais e histórico das anteriores prescrições. Segue-se a validação da PM, onde é
necessário ter-se em conta o tipo de episódio, consulta prescritora, data da próxima
cedência e grupo patológico, para além da confirmação da FF, dose, via de
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 23
administração, posologia e enquadramento legal. A dispensa de medicamentos injetáveis
contempla o registo do lote e do PV na ficha do utente, proporcionando uma
farmacovigilância mais eficiente.
Na primeira cedência de medicação, ao doente apenas lhe é entregue medicação
para um mês, de modo a que o farmacêutico consiga perceber se o doente aderiu à
terapêutica e se surgiram ou não efeitos secundários decorrentes desta. Confirmando-se
o cumprimento da adesão na segunda visita, poderá ser dispensada medicação para dois
ou três meses para patologias autorizadas pelo CA, embora na maioria das situações a
cedência seja mensal, ou então até à data da próxima consulta (desde que inferior a um
mês). Quando a terapêutica é nova para o doente, cabe ao farmacêutico esclarece-lo,
acerca do seu modo de utilização, devendo a informação prestada ao doente ter em
conta as suas necessidades e características.
8. Ensaios Clínicos (UEC)
A lei nº 2004, de 19 de Agosto que regula a realização de ensaios clínicos em
Portugal, transpõe para a ordem jurídica nacional a Diretiva nº 2001/20/CE, relativa à
aplicação de boas práticas clínicas na condução dos ensaios clínicos de medicamentos
para uso humano, e estabelece o regime jurídico da realização de ensaios clínicos em
seres humanos com a utilização de medicamentos de uso humano. Em Portugal, a
realização de um ensaio clínico depende da aprovação prévia de três entidades, o
INFARMED, a Comissão de Ética para a Investigação Científica (CEIC) e a Comissão
Nacional de Proteção de Dados (CNPD). O INFARMED tem por função concluir que os
potenciais benefícios individuais para o participante no ensaio e para outros
participantes, actuais ou futuros, superam os eventuais riscos e inconvenientes
previsíveis. A CEIC é o organismo independente constituído por profissionais de saúde e
outros, incumbido de assegurar a protecção dos direitos, da segurança e do bem-estar
dos participantes nos ensaios clínicos e de garantir a mesma junto do público emitir
também o seu parecer favorável. E a CNPD é a entidade que garante o direito à
privacidade e à protecção dos dados pessoais dos participantes, de acordo com os
respectivos regimes jurídicos.
Para que seja possível realizar um EC tem de existir um Promotor (pessoa,
singular ou colectiva, instituto ou organismo responsável pela conceção, realização,
gestão ou financiamento de um EC); um Monitor (profissional, dotado da necessária
competência científica ou clínica, designado pelo promotor para acompanhar o EC e para
o manter permanentemente informado, relatando a sua evolução e verificando as
informações e dados coligidos); um Investigador, um médico ou uma outra pessoa que
exerça profissão reconhecida em Portugal para o exercício da atividade de investigação,
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 24
devido às habilitações científicas e à experiência na prestação de cuidados a doentes
que a mesma exija, que se responsabiliza pela realização do EC no centro de ensaio e,
sendo caso disso, pela equipa que executa o ensaio nesse centro, sendo que neste caso,
pode ser designado investigador principal e o participante (pessoa que participa no EC
quer como receptor do medicamento experimental quer para efeitos de controlo)32-34.
O farmacêutico tem um papel essencial nos EC, contactando directamente com
investigadores, promotores, monitores e os elementos participantes. As principais
funções do farmacêutico centram-se na avaliação dos protocolos dos ensaios; informar e
esclarecer os participantes incluídos no EC acerca da posologia; receção,
armazenamento e dispensa dos medicamentos experimentais; devolução dos
medicamentos não utilizados e embalagens para entregar ao promotor; manutenção do
dossiê do EC devidamente actualizado; averiguar o cumprimento da legislação em vigor
respeitante aos EC e Boas práticas de Fabrico definidas para um EC; e averiguar a
adesão à terapêutica dos pacientes34.
Os SF devem possuir um espaço próprio, acesso restrito a pessoas autorizadas,
com condições de humidade e temperatura controlados. A UEC só inicia o processo do
ensaio clínico após a avaliação das três entidades referidas acima e assinatura do
contrato financeiro pelo CA.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 25
Parte II
1. Caso de estudo - Tuberculose
Introdução:
O presente caso de estudo mostra um paciente contaminado com Mycobacterium
tuberculosis, com tuberculose pulmonar, e sofre de Síndrome de Down. Neste caso, onde
o paciente apresenta uma condição congénita, pretende-se saber até que ponto isso
condiciona o tratamento utilizado na tuberculose. E por último, a linha de antibióticos
utilizada quer para a tuberculose, quer para as infecções oportunistas.
Sexo: Masculino
Idade: 56
Patologias: Síndrome de Down; Tuberculose
Dieta: Líquida por sonda nasogástrica (SNG)
Itens não medicamentosos:
Registo de sinais vitais uma vez por turno
Aspiração de secreções traqueobrônquicas (STB)
Hidratação pela SNG
Vigiar crises convulsivas
Vigilância de vómitos
Vigiar melenas/retorragias
Oxigénio CN em SOS para SAT>94%
Medicamentos:
Medicamento Forma
farmacêutica Dose
Via de
administração Frequência
Brometo de ipatrópio
0,25mg/2ml Sol inal neb Fr 2ml Sol. ester 0,5mg Neb.
6/6h
(0h-6h-12h-
18h)
Salbutamol 5mg/ml Sol inal neb
Fr 10ml Sol. resp. 0,5ml Neb.
6/6h
(0h-6h-12h-
18h)
Linezolida 600mg/300ml sol inj
Saco 300ml IV Sol. Inj. 600mg IV
12/12h
(0h-12h)
Ranitidina 150mg Comp Comp. 150mg Oral 1id/21h
Paracetamol 500mg Comp Comp. 1000mg Oral SOS/até 3id
Óxido de Creme 1 Aplic. Tópica 1id/9h
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 26
zinco+Cobre+Sucralfato Creme
Bisn 40ml
Isoniazida 50mg Cáps Caps. 250mg Oral 1id/9h
Rifampicina 20mg/ml Susp oral
Fr 60ml Susp. oral 500mg Oral
1id/10h
(antes do
pequeno-
almoço)
Pirazinamida 500mg Cáps Cáps. 1000mg Oral 1id/9h
Etambutol 400mg Comp Comp. 800mg Oral
1id/9h
(antes de
pequeno-
almoço)
Piridoxina 300mg Comp Comp. 300mg Oral 1id/9h
Diazepam 10mg/2ml Sol inj Fr
2ml IM IV Sol. Inj. 10mg IV
SOS/até 3id
(lentamente
até parar
crise
convulsiva)
Colistimetato Sódio
2000000U.I. Pó sol inj ou sol
neb Fr IV Inalatória
Sol. Ext. 2000000
U.I IV 1id/9h
Metoclopramida 10mg/2ml Sol
inj Fr 2ml IM IV Sol. Inj. 10mg IV
8/8h / 7h-
15h-23h
Nistatina 100000U.I./ml Susp
oral Fr 3ml Susp. oral
100000
U.I. Oral
4id/ 0h-6h-
12h-18h
Cloreto Sódio 9mg/ml (0,9%)
Sol inj Fr 1000ml IV Sol. Inj. 1000ml IV
Contínua
(42ml/h)
Infeções nosocomiais:
Staphylococcus aureus - Linezolida 600mg/300ml sol inj Saco 300ml IV
klebsiella pneumoniae - Colistimetato Sódio 2000000U.I. Pó sol inj ou sol neb Fr IV
Inalatória
Acinetobacter - Colistimetato Sódio 2000000U.I. Pó sol inj ou sol neb Fr IV Inalatória
Observações
O tratamento da tuberculose caracteriza-se por ter um longo período, cerca de
seis a nove meses, e o esquema inicial passa por três antibióticos com mecanismo de
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 27
acção diferente administrados uma vez por dia, devido às caraterísticas biológicas do M.
tuberculosis. A primeira linha de tratamento contra a tuberculose passa pelo etambutol,
isoniazida, pirazinamida e rifampicina, neste caso o paciente faz este regime terapêutico
35,36,40.
O etambutol é um tuberculostáticos envolvidos na síntese da parede celular, a
pirazinamida é um tuberculicida envolvido na síntese dos ácidos micólicos e é eficaz no
tratamento inicial da tuberculose, a isoniazida é um bactericida envolvido na síntese da
parede celular, e por último, a rifampicina é um tuberculicida envolvido na inibição da
polimerase do RNA. É importante referir que quando se toma isoniazida é recomendado
a administração de piridoxina (vitamina B6), de modo a diminuir o risco de
desenvolvimento de neuropatia periférica provocada por este antibiótico37,40.
Durante o internamento registou-se o aparecimento de infeções oportunistas, o
paciente ficou infetado com Staphylococcus aureus, klebsiella pneumoniae e
Acinetobacter. Para estas infeções recorreu-se a um antibiograma para averiguar o
antibiótico mais eficaz para a estirpe encontrada. Para o Staphylococcus aureus o
paciente foi tratado com linezolida que apresenta um espectro de acção dirigido a
estafilococos. Quanto à k. pneumoniae e Acinetobacter, que são batérias gram-negativas,
administrou-se colistina. A colistina, que pertence ao grupo das polimixinas, é muito ativa
sobre batérias gram-negativas.
Como foi referido anteriormente este paciente sofre de Síndrome de Down, esta
condição genética traz certas limitações fisiológicas, como problemas cardíacos,
problemas na tiróide e intestinais, leucemia, envelhecimento precoce e infeções
recorrentes, como infeções pulmonares, devido à imunidade celular diminuída38,39.
Pacientes com Síndrome de Down necessitam de cuidados especiais durante o
diagnóstico e tratamento da tuberculose de forma a diminuir o desconforto para o doente.
No entanto, não foram encontrados registos que estas limitações afetem a metabolização
dos fármacos utilizados38,39.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 28
2. Cápsulas de dexametasona 4mg
Na Unidade de Medicamentos Manipulados Não Estéreis foi possível participar e
observar a produção de cápsulas de dexametasona 4mg.
Protocolo:
1. Pesar 20 cápsulas 0 vazias e calcular a média;
2. Calcular a densidade aparente pelo uso de uma proveta e de uma massa
conhecida de dexametasona, repetir três vezes;
3. Calcular a quantidade de cada diluente e de dexametasona para uma cápsula 0;
4. Pesar as quantidades calculadas e colocar na misturadora em V;
5. Colocar a mistura nas cápsulas através de um sistema semi-automático.
Nota: Fazer para 150 cápsulas, até perfazer as 900 cápsulas, e retirar de cada lote 3
cápsulas para controlo de qualidade
Cálculos:
Cápsulas 0 = 0.68ml
Densidade aparente (dexametasona) = 0.4mg/ml
Densidade (amido) = 0.689mg/ml
Densidade (talco) = 0.769mg/ml
Densidade (estearato de magnésio) = 0.769mg/ml
Volume ocupado pela dexametasona =
Volume remanescente = 0.67ml 9 partes de amido (0.603ml) e 1 parte de talco e
estearato de magnésio (0.067ml)
Massa de amido =
Massa de talco/estearato de Mg =
Fórmula Unitária (2% de perdas)
Dexametasona 4.08mg
Amido 424.32mg
Talco 26.52mg
Estearato de Mg 26.52mg
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 29
3. Pesquisa de Formulação
Na Unidade de Medicamentos Manipulados Não Estéreis foi proposto o estudo de
um caso clínico, pesquisando de formulações para baclofeno e gabapentina suspensão
oral, viabilidade e indicações em pediatria/neonatologia.
Dados Clínicos
Sexo: Feminino
Idade: 5 anos
Diagnóstico: Encefalopatia anóxia por submersão aos 17meses; Tetraparesia.
História Clínica: Referenciado à consulta da dor por avaliação da possibilidade de
colocação de bomba de baclofeno, hipótese que clinicamente seria a melhor opção, mas
impossível tecnicamente (tamanho da bomba).
Via de administração: sonda de gastrostomia
Tratamento: Gabapentina suspensão oral
Baclofeno
O baclofeno é um relaxante muscular de ação central 41.
Formulação 1 42
[] = 100 mg/mL
Estabilidade = 91 dias em frasco de vidro âmbar e plástico
Baclofeno cap 300mg ---------- 67
Metilcelulose USP 1% ------------- 100 mL
Xarope simples USP q.b.p. ------- 200 mL
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
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Armazenamento: Frigorifico
Rótulo: “Agite antes de usar” e “Proteger da luz”
Formulação 2 42
[] = 5mg/mL
Baclofeno comprimidos 20mg ------------- 30
Glicerina ----------------------------------------- pouca quantidade
Xarope simples -------------------------------- q.b.p. 120mL
Formulação 3 43
[] = 10mg/mL
Baclofeno comprimidos 20mg ------------- 60
Ora-sweet/Ora-Plus -------------------------- q.b.p. 120mL
Indicações terapêuticas
O baclofeno tem estudos que comprovam que está indicado em doentes com
idade inferior a 18 anos para o tratamento sintomático de espasticidade de origem
cerebral, especialmente devido a paralisia cerebral infantil, bem como na sequência de
acidentes cerebrovasculares ou em presença de patologias cerebrais neoplásicas ou
degenerativas 44.
Gabapentina
A gabapentina é um anticonvulsivante, análogo do GABA, tratamento da epilepsia.
Aprovado para dores de origem neurológica 45.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 31
Formulação 42
[] = 10mg/mL
Estabilidade = 4 dias em frasco de vidro âmbar e plástico
Gabapentina comprimidos 20mg ---------------- 30
Glicerina USP ------------------------------------- 5mL
Metilcelulose USP -------------------------------- 15mL
Xarope simples ------------------------------------ q.b.p. 60mL
Indicações terapêuticas
A gabapentina foi aprovada pela FDA em 2000 como terapia adjuvante em
pacientes pediátricos com idade compreendida entre 3-12 anos. A farmacocinética da
gabapentina foi caracterizada em crianças através de uma abordagem à população para
fornecer aos prescritores informação sobre a disposição da gabapentina nesta população
45.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 32
4. Análise de prescrição CTX
Na Unidade Centralizada de Produção Citotóxicos foi proposta a análise dos
medicamentos prescritos num ciclo de quimioterapia.
Dados Clínicos
Sexo: Feminino
5ºCiclo de Quimioterapia com TC (25/10/2013)
500mL de soro fisiológico (SF) em perfusão ev
Ondansetron 8mg em 50mL de SF em perfusão ev
Dexametasona 8mg ev
Clemastina 1 ampola ev
Ranitidina 1 ampola ev
Docetaxel (75mg/m2) 117 mg, em 500mL de soro glicosado a 5% em perfusão ev, de 1
hora, com sistema e filtros próprios
Ciclofosfamida (600mg/m2) 942 em 500mL de SF em perfusão ev de 30min
Filgastrim, 300, 1 amplola SC por dia durante 4 dias a iniciar a 26/10/2013.
Análise da Prescrição
Ondansetron é um antagonista do recetor da serotonina com ação anti-emética,
eficaz no tratamento da emese precoce. Usado no tratamento de náuseas e vómitos,
moderados a graves, relacionados com a quimioterapia 46.
Dexametasona é um corticosteroide usado no tratamento do cancro. Pode ser
considerado como um fármaco quimioterápico, no caso de tratar diretamente um cancro.
Ajuda no tratamento de leucemias, linfomas e outros tipos de cancro, normalmente
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 33
durante a quimioterapia. Previne ou trata reações de hipersensibilidade a certos
fármacos, náuseas e vómitos provocados pelos quimioterápicos. Aumenta o apetite e
reduz o edema. É usado como pré-medicação (e pós-medicação) de fármacos como o
docetaxel e placlitaxel 47.
Clemastina é um anti-histamínico H1 com ação sedativa, usado no alívio
sintomático de reações de hipersensibilidade 48,49.
Ranitidina é um anti-histamínico H2, anti-ulceroso, diminui as secreções gástricas
e usado como pré-medicação de fármacos que causam reações de hipersensibilidade
49,50.
Docetaxel é um inibidor mitótico, que atua sobre a polimerização da tubulina. Atua
sobre a fase M do ciclo celular. Usando no tratamento de cancro da mama, pulmão,
mielomas, linfomas e leucemia 47.
Ciclofosfamida é um agente alquilante, induz alterações do DNA que interferem
com a reparação celular. Como classe terapêutica, este agente é não específico, atuando
em todas as fases do ciclo celular. É usado no tratamento de diferentes cancros, como
leucemia, linfomas, doença de Hodkin, mieloma múltiplo, sarcoma, cancro do pulmão,
ovário e mama. Devido ao facto de danificar o DNA, este agente, pode, a longo prazo,
danificar a medula óssea 47.
Filgastrim é um fator estimulador das colónias de granulócitos (G-CSF). Atua
sobre a neutropenia resultante da quimioterapia. Pacientes com neutropenia estão mais
suscetíveis a infeções, este fármaco promove o crescimento de glóbulos brancos, para o
melhoramento do sistema imunitário 47.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 34
Conclusão
O estágio nos CF do CHSJ permitiu-nos adquirir conhecimentos sobre os
cuidados de saúde prestados num hospital central, bem como vivenciar diversas
situações onde o farmacêutico hospitalar pode intervir, as quais só nos foram permitidas
devido ao local onde realizamos o estágio.
A dimensão do trabalho do farmacêutico hospitalar é vasta, tendo a oportunidade
de desenvolver várias atividades e adquirir competências em diversas áreas, como a
gestão, a dispensa de medicamentos, farmacologia, farmacotecnia e farmacovigilância.
Durante o estágio tivemos a oportunidade de desenvolver vários trabalhos que
nos foram propostos de modo a enriquecer o nosso conhecimento. O fato de sermos
integrados nas visitas clínicas permitiu-nos um maior contato com os doentes, dando uma
perspetiva da importância de um bom relacionamento entre todos os profissionais de
saúde, de modo a melhorar a qualidade, segurança e eficácia dos tratamentos.
Estes dois meses de estágio foram uma mais valia na nossa aprendizagem e
enriqueceram-nos profissionalmente, tornando-nos num melhor farmacêutico.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
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Anexos
Anexo I – Modelo nº1509 da INCM
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Anexo II – Modelo n.º 1804
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Anexo III – Exemplo CAUL
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Anexo IV - Modelo n.º 271 do CHSJ