Ana Beatriz Gordiano Vasconcelos Valente

2015.1

Acesso Venoso Periférico

Acesso Venoso Central

Gasometria Arterial

Cricotireoidostomia por punção

Pericardiocentese

Sondagem Vesical

Sondagem Gastrointestinal

Toracocentese

Descompressão de Pneumotórax

Paracentese

Masculino, 33 anos

Previamente hígido, procura

pronto-socorro com quadro de

dispneia progressiva há 12 horas.

Nega episódios semelhantes, TB,

etilismo, uso de drogas, diabetes,

cardiopatia e asma.

Entretanto, ele ressalta que nunca

procurou um médico.

Exame físico:

Peso estimado: 70 kg.

Geral: sudoréico, ansioso e agitado;

Pressão arterial: 230 x 150 mmHg

FC: 118 bpm

FR: 34 ipm, saturando 72%

AP: estertores crepitantes bilaterais

Extremidades: sem edema.

Edema agudo de pulmão

Primeira escolha!

Ideal para a aplicação de grandes volumes e infusões rápidas

Não são viáveis: hipotensão grave, obesidade, quimio previa

Contra- indicações: infecção local, obstrução venosa proximal, trauma proximal, fístulas arteriovenosas e membros paréticos.

Sítios escolhidos preferencialmente: veias do MMSS- Basílica e cefálica na região antecubital e o arco venoso dorsal

Escolher o sítio mais acessível

Usar o torniquete para engurgitar e facilitar a punção (fazer garrote proximalmente)

Antissepsia de dentro para fora

Introduzir agulha em um ângulo de 10º a 30º, com o bisel voltado para cima

Progride-se a parte plástica do dispositivo para o interior da veia, enquanto retira-se o guia metálico.

Desfazer o garrote

Acoplar o sistema ao equipo

Fixar

Scalp ou butterfly:

-Infusão de baixo volume

-Pouco tempo de permanência

-Causa mais flebite

-Calibre 19 a 27G

Jelco ou abocath:

-Infusão de grandes volumes, rápida

-Tempo de permanência grande

-Calibre 14 a 24G

Analisar as variáveis que afetam a manutenção do Ph sanguíneo; tais como saturação de oxigênio, Pao2, Paco2, ph, bicarbonato e lactato.

Diagnostico de distúrbios acidobásicos (acidoses e alcaloses), auxiliando na identificação das causas como respiratória ou metabólica.

Avaliação dos níveis séricos de eletrólitos, como K ,Mg e Ca

Fornece dados sobre pacientes em ventilação mecânica, em insuficiência respiratória aguda ou doenças crônicas.

Complicações: hematoma e embolias

Identificação do sítio ( localizar o pulso com dois dedos)

Antissepsia (PVPI ou clorexidine) e analgesia (lidocaína a 1% sem vasoconstritor)

Em artérias periféricas: a agulha com o ângulo de 45 °, retirar em torno de 3 ml ( em condições ideais é esperado se obter um fluxo de sangue que eleve o embolo da seringa de forma passiva).

Na artéria femoral: a agulha deve ser colocada com um ângulo de 90 °

Após o procedimento, a seringa é retirada lentamente, deve ser feita a compressão do local por 5 minutos para se evitar hematoma.

Levar rapidamente a amostra para avaliação, uma vez que tem variáveis, como a PaO2, que podem variar com o tempo e a temperatura.

Masculino, 51 anos.

Procurou assistência médica com

quadro de dispnéia progressiva

iniciado há 1 mês, com piora há 1

semana.

Tabagista, hipertenso, diabético,

dislipidêmico e com insuficiência

cardíaca (ecocardiograma com

fração de ejeção de 38%).

Faz uso de AAS, atorvastatina,

captopril (50 mg de 8/8 horas),

espironolactona (25 mg ao dia) e

furosemida (40 mg ao dia).

Exame físico:

PA: 115 x 80 mmHg

FC: 96 bpm

FR: 26 ipm

Saturação de O2: 87%;

Temperatura: 36,7ºC

AC: sopro sistólico no foco

mitral(2+/4+)

Derrame pleural

Procedimento indicado na presença de uma coleção líquida ou gasosa no espaço pleural para fins diagnósticos bem como alivio sintomático.

Derrame pleural pode ocorrer como consequência de infecções como a TB,neoplasias ou ICC, causas renais, hepáticas, pancreáticas, patologias sistêmicas oupor reação por drogas.

Na maioria das vezes é identificado clinicamente, sendo confirmado com exames de imagem

Diagnóstico clínico

Dor: em pontada, agravada com movimentos respiratórios e com a tosse

Tosse: geralmente seca, e muitas vezes dolorosas.

Dispneia: inicialmente ligada a dor torácica, depois relaciona-se a rápida formação de volume. Pode ser muito intensa, acompanhada de cianose.

Febre: não está presente.

Inspeção: o hemitórax atingido pode estar retraído e com hipomobilidade

Palpação: diminuição ou abolição completa das vibrações vocais(frêmito toracovocal) em toda a altura do derrame

Percussão: há macicez ou submacicez

Ausculta: diminuição ou abolição do MV e podem ouvir-se atritos pleurais

Paciente sentado ou em decúbito lateral do lado acometido, com o braço levantado e posicionado atrás da cabeça.

Infusão de anestésico é feita utilizando-se lidocaína a 1% ou 2% com uma pequena agulha (tamanho 25)

O local de punção é determinado a partir de ultrassonografia e exame clínico. Deve serpuncionado o local onde há a diminuição do MVU, do frêmito toracovocal e oaparecimento da macicez. (evitar EIC baixos)

A perfuração deve ser feita com uma agulha maior (tamanho 22) na linha axilar anterior, fazendo uma abordagem pela parte superior da costela escolhida

Sistema de dreno é acoplado

• Pneumotórax

• Tosse

• Dor

• Hemotórax

• Reflexo vaso-vagal

• Infecção

• Edema de reexpansão

Alterações de

coagulação é uma

contraindicação

relativa!!

Masculino, 58 anos.

É levado ao PS por alteração do

nível de consciência.

História de etilismo (1 a 2

cervejas por dia), nega outras

doenças, transfusões e cirurgias.

Há três meses apresenta queda

do estado geral e perda de peso,

há um mês teve aumento do

volume abdominal e edema de

MMII.

Há duas semanas parou de

beber, há 4 dias tem

apresentado febre e há dois duas

refere sonolência diurna

excessiva, agitação e jejum.

Exame físico:

desidratado (2+/4+)

descorado (2+/4+)

temperatura de 38,9°C

Encontra-se ictérico (3+/4+).

PA = 100 × 60 mmHg;

flapping (+)

Glasgow 14 (AO = 4, RM = 5, RV =

5).

Ascite

Retirada de líquido ascético através de uma agulha inserida na cavidade peritoneal.

Diagnóstico e terapêutico

Contra- indicações: CIVD, fibrinólise, íleo paralítico

Evitar locais com cicatrizes

Principal complicação: vazamento do líquido ascítico

Paciente deitado em decúbito dorsal ( pode colocar um coxim no dorso)

Quadrante inferior ESQUERDO

Identifica-se a espinha ilíaca anterossuperior, a punção fica a meia distância da cicatriz umbilical

Assepsia com clorexidina, realizando-se movimentos circulares centrífogos a partir do local demarcado.

Faz-se um botão anestésico com lidocaína

Agulha é inserida em um trajeto em forma de Z (por tração da pele)

Facilitar a nutrição e o bem-estar do paciente

É essencial na recuperação de qualquer agravo

Sondas nasogástricas, orogástricas e nasoenterais.

Indicações:

-Ausência de ingestão oral ou susceptibilidade à ausência por um período maior que 5dias,

-Insuficiência intestinal parcial,

-Distúrbios de deglutição,

-Anorexia nervosa

-Pacientes pós cirúrgicos incapazes de realizar ingestão oral.

Paciente deve estar recostado na cabeceira do leito reclinada 45 °

Medir a sonda, que deve ir da ponta do nariz para o lóbulo da orelha e

do lóbulo para o apêndice xifoide

Aplicação de anestesia local

Lubrificar a sonda e iniciar a inserção

Sonda orogástrica: cuidado durante a passagem na orofaringe, a fim de evitar vômitos

Sonda nasal: facilitada ao sugerir que o paciente degluta pequenos goles de água e prosseguir deslizando a sonda juntamente com cada gole

Sempre verificar se a passagem da sonda promoveu o aparecimento de sintomas, tais como cianose, tosse e dispneia

Local marcado ou resistência da parede gástrica

Certificação do posicionamento: asculta.Insere-se ar na sonda com uma seringa de 20 ml e identifica-se ruídos no epigastro.

Fixação

Sonda enteral: deixar uma alça de 25 com de sobra quando a fixação for procedida

Masculino, 32 anos.

Vítima de ferimento em hemitórax

esquerdo por arma branca localizado

em região paraesternal, em nível do

5º EIC.

Chegou na UPA com dispneia e

taquicardia.

No exame físico foi observado

hipotensão, turgência jugular e

abafamento de bulhas cardíacas.

Tamponamento cardíaco

Drenagem da cavidade pericárdica

Fins terapêuticos e disgnósticos

Na emergência é usada principalmente para TAMPONAMENTO CARDÍACO com sinais de instabilidade hemodinâmica!

Tríade de Beck: hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas

Causas de tamponamento: neoplasias, pericardites,iatrogenia,TB, hipotireoidismo, choque cardiogênico...

Contra-indicações: distúrbio grave de coagulação, dissecção de aorta,plaquetopenia.

Antissepsia da fúrcula esternal até abaixo da cicatriz umbilical e da linha axilar posterior direita até a esquerda.

Coloca-se os campos cirúrgicos

Paciente em decúbito dorsal com elevação de 45°

Anestesia local da pele e subcutâneo

Inserção da agulha com um ângulo de 35-45° com a pele,apontada para a ponta da escápula, no ângulo xifocostal esquerdo a cerca de meio cm do rebordo costal

Inserir a agulha de maneira lenta e sempre aspirando até surgir o líquido ou até 5 cm de profundidade

Monitorar pelo ECG, uma vez que a elevação de ST sugere contato com o epicárdio

Laceração de artéria ou veia coronária,do miocárdio e epicardio

Fibrilação ventricular

Pneumotórax

Punções de aorta,da veia cava inferior e do esôfago

Complicações:

Masculino, 12 anos.

Mãe do paciente refere que há 3

dias surgiu uma dor no joelho

direito, que o impossibilitava de

andar.

Relata que concomitantemente,

apareceu febre persistente que

não foi aferida. Sem melhora do

quadro, procurou AM, tendo

sido imobilizado o membro e

prescrito Nimesulida.

Paciente evoluiu com mais

febre,cansaço,jejum e falta de

apetite.

Exame físico:

MEG, gemendo, obnubilado;

acianótico, anictérico;

pedindo água, pele fria

PA: 70x40mmHg FC:180bpm

AR: presença de tiragem.

Expansibilidade e MV

diminuídos.

ACV: RCR 2T BNF s/s. Perfusão

periférica maior que 10s. Pulsos

finos bilateralmente e quase

impalpáveis. Acesso periférico

difícil de pegar.

MMII: edema em joelho direito

sem alteração de cor de pele e de

calor local.

Sepse

Veia subclávia

Menor risco de trombose e infecção

Veia jugular interna

Veia femoral

Antissepsia mais cuidadosa; anestesia

Uso de exame de imagem para checar correta localização

Punção infraclavicular

Lado direito ( anatomia mais curta e calibrosa, cúpula pleural não é tão alta,ductotorácico fica do lado esquerdo)

Decúbito dorsal com a cabeça virada para o lado oposto da punção

Posição de Trendelenburg

Antissepsia do local com PVPI ou clorexidina

Anestesia local com lidocaína a 1%

Puncionar a pele 2 a 3 cm em direção caudal ao ponto médio da clavícula com agulha de calibre 18-gauge adaptada a uma seringa

A agulha é avançada em direção à fúrcula até que sua ponta toque a clavícula

é recomendado apenas 3 tentativas!

Técnica de Seldinger para a passagem do fio guia:

• Retirar a seringa e segurar a agulha para não perder o acesso

• Inserir o fio-guia sem resistências

• Retirar a agulha e manter o fio-guia

• Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrá-lo para dentro da veia

• Vestir o fio guia -com o cateter

Conectar o soro ao sistema,observando se o fluxo corre

Cateter fixado com ponto simples,sendo feito curativo após

Triangulo de Sédillot (base da clavícula e cabeças clavicular e esternal do músculo esternocleiodomastoideo)

2 cm acima da clavícula e direção ao mamilo ipsilateral

Cuidado com a carótida comum!

Posição de Trendelemburg

Necessita a palpação da artéria femoral

Deslocam-se os dedos 1 ou 2 cm medialmente em busca da veia femoral

Permite o esvaziamento da bexiga e a monitoração da diurese

Indicado para monitorar volume urinário em cirurgias, pacientes graves,aliviar retençãourinária, coletar amostras de urina, no tratamento de incontinência urinaria e no pós-operatório de cirurgia de bexigas.

Sonda de alívio: retenção aguda e casos específicos

Sonda de demora: controle rigoroso da diurese, retenção urinária aguda, obstruçãovesical, incontinência , cirurgia ortopédicas, do trato urinário e de grandes extensões

Sexo feminino: posição ginecológica

Sexo masculino: pernas estendidas, com os joelhos levemente afastados

Calçar luvas, realizar antissepsia e anestesia intraneural

Escolher a sonda e testar o cuff

Identificar o óstio uretral externo

Lubrificar a sonda e inserir no óstio de forma que a ponta alcance a bexiga

Preencher o cuff com água destilada

Sonda de Nelaton- sonda de alívio,passa,alivia o paciente e depois retira a sonda

Sonda de Foley (de duas vias) – sonda de demora

Sonda de Foley ( de três vias) – sonde de demora. Uma via á para a drenagem urinária, a outra para inflar o balonete e a terceira para a instilar soro fisiológico ou medicamentos

Complicações: traumatismo uretral,dor e falso trajeto

Masculino, 43 anos.

Queixa principal: dispnéia.

Paciente relata ter discutido com a

esposa que o agrediu com faca de

cortar pão.

Assustou-se com a quantidade de

sangue e evoluiu com dispnéia de

grande intensidade. Gritou por

socorro e foi trazido ao hospital por

vizinhos.

Exame físico:

Hipocorado (+/4+), hidratado,

anictérico;

cianose de extremidades,grande

agitação psicomotora.

Murmúrio vesicular preservado à

direita, sem ruídos adventícios e

abolido à esquerda, apresenta

evisceração em base de hemitórax

esquerdo com exposição do pulmão.

Abdômen flácido e indolor.

Pneumotórax

Pneumotórax: presença de ar na cavidade pleural

Diagnóstico: história clinica e exame físico, que podem ser confirmados por exames de imagens

Sintomas: -dor torácica ipsilateral e aguda

-dispneia

- diminuição da expansibilidade local

-aumento do volume do hemitórax,

-redução do MV

- timpanismo à percussão.

Pneumotórax aberto e fechado

O tratamento vai depender da gravidade dos sintomas, da extensão dopneumotórax, primeiro episódio ou recorrência, doenças ou trauma associado.

Tratamentos: observação domiciliar, observação intra-hospitalar, toracocentese,drenagem pleural intercostal, intervenção cirúrgica

Pneumotórax aberto – intervenção cirúrgica!

Pneumotórax hipertensivo – descompressão no 2º EIC, na linha hemiclavicular

Assepsia

Anestesia local

Toracocentese para confirmar a viabilidade do local da incisão

Dreno é colocado no 4º ou 5º espaço intercostal na linha axilar anterior

Incisão paralela à costela, no sentido transversal e deve ter de 2-3 cm

Fixação com ponto em U

Feminino, 25 anos.

Paciente sofreu acidente

automobilístico e foi atendida

pelo SAMU 192.

Na avaliação, o médico

constatou que as vias aéreas não

se encontravam pérvias e que a

vítima possuía extenso trauma

facial e moderadas

deformidade no membro

inferior direito.

Procedimento DE EMERGÊNCIA -> trocar por traqueostomia em no máximo 24h

Técnica cirúrgica

Técnica por punção

Puncionar membrana cricotireoidea com cateter agulhado calibre 12 ou 14, formando 45º com a pele em direção crânio-caudal, aspirando, até vir ar

Remove-se a seringa e agulha, deixando só cateter, que será conectado a:

Um tubo ligado a fonte de oxigênio, com orifício de abertura lateral

Seringa sem êmbolo, ligada ao conector de tubo traqueal

Não protege via aérea

Paciente de 22 anos, trazido pelo SAMU.

Praticou um assalto e tentou fugir

dirigindo sua moto em alta velocidade.

A polícia disparou tiros, um dos quais

atingiu seu tórax, levando a queda

da moto.

Ao exame físico, paciente estava

taquidispneico, com múrmurio vesicular

diminuido e macicez no lado do tiro ,

com extremidades pálidas e frias e

tempo de enchimento capilar de

3 segundos. Havia extenso trauma facial

“múrmurio vesicular diminuido e macicez no lado do tiro” -> Derrame pleural -> toracocentese e se não resolver drenagem intercostal

“extremidades pálidas e frias e tempo de enchimento capilar de 3 segundos” -> Choque -> Acesso venoso

extenso trauma facial” -> dificuldade de intubar e alimentar -> Cricotireoidostomia e sonda nasogástrica

OBRIGADA!

E AGOORA, UM ECG! E.R.A., fem, bca, prendas domésticas, natural e procedente de São Paulo.

QD: Dor em facada em HTD e dispnéia intensa há 1 hora.

HPMA: Há 10 dias internada em clínica obstétrica com gravidez de termo (IIG), cansaço ao deambular, edema e dor em MMII. Há 5 dias foi submetida a cesárea por anóxia fetal. No pós operatório a paciente apresentou febre (38°C) e sinais de tromboflebite em MIE (edema, rubor, calor e dor à palpação da panturrilha), razão pela qual foi iniciada terapêutica com heparina SC 5.000 U 8/8 hs, Wycillin â 1 amp IM 12/12 hs, repouso com MIE elevado e compressas quentes. Há 1 hora a paciente apresentou súbita falta de ar, agitação psicomotora, dor em facada em HTD que piorava com a inspiração e palpitações que foram se acentuando rapidamente culminando com desmaio. Foi então removida para a UTI. AP: nega antecedentes cardio-respiratórios.

EF: REG, ansiosa, dispnéica +++, cianose ++, extremidades sudoreicas e frias, pulso filiforme. PA 70 x 50 mm Hg. FR 34 rpm PVC +8 T 36,8 ° C

cabeça e pescoço: sem estase jugular; pulmões: MV diminuído em HTD; coração: BR com B2 hiperfonética e B3 presente, taquicárdica, S/S. Membros: edema ++ de MMII, principalmente em MIE, com rubor, aumento de temperatura e dor à palpação da panturrilha com sinal de Homans positivo

ECG

NOSSOS STEPS...

1. Ritmo regular?- de R a R

2. FC- contar quadradinhos

3. Ritmo sinusal?- se tem onde P

4. Sobrecarga atrial?

5. PR

6. Eixo- se o QRS for positivo em AVF e D1 o eixo tá entre 0°e 90°/ em qual derivação o QRS tá bifásico

7. Onda Q

8. Sobrecarga ventricular?

9. Bloqueio?

10. ST

Taquicardia sinusal com padrão S1Q3T3 (inversão da onda T em III), BRD incompleto e inversões da onda T nas derivações precordiais direitas característico de sobrecarga aguda de VD em um paciente com embolia pulmonar.

presença de onda S em DI, presença de onda Q e inversão da onda T em DIII