Ana Albuquerque QueirozAna Albuquerque Queiroz

Professora Coordenadora ESE CoimbraProfessora Coordenadora ESE Coimbra

anaqueirozmae@gmail.comanaqueirozmae@gmail.com

ana.queiroz@docente.unicv.edu.cv

INTRODUÇÃO

A anotação de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta elementos valiosos para o diagnóstico das necessidades do doente/utente, da família e da comunidade, facilitando o planeamento de assistência e apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional.

objectivos

Contribuir para que os enfermeiros: Se consciencializem da importância dos registos em

todo o processo de enfermagem;

Reconheçam que é através dos registos de enfermagem que demonstramos a qualidade dos cuidados prestados;

Compreendam que o registo de enfermagem é uma documentação legal para a protecção tanto para o utente com para o enfermeiro perante aspectos éticos, deontológicos e jurídicos.

Segundo Matsuda et al (2008, p.417) “consistem na forma consistem na forma de comunicação escrita de informações pertinentes ao de comunicação escrita de informações pertinentes ao cliente e aos seus cuidados.cliente e aos seus cuidados. Entende-se que os registos são elementos imprescindíveis no processo de cuidado humano visto que, quando redigidos de maneira que retratam a realidade a ser documentada, possibilitam à comunicação permanente, podendo destinar-se a diversos fins (pesquisas, auditorias, processos jurídicos,

planeamento e outros)”. Matsuda LM, Silva DMP, Évora YDM, Coimbra JAH. Anotações/registros de enfermagem: instrumento de comunicação para a qualidade do cuidado? Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2006;8(3):415-421. Disponível na internet em:http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm

Conceito

Importância

De acordo com POTTER & PERRY (1999, p. 166) “O registo é um aspecto vital da prática de enfermagem. Ao longo do tempo, a forma e a qualidade do registo evoluíram, porém o foco continua a ser o impacto positivo do cuidado sobre o cliente”.

Sabemos que em países desenvolvidos os registos têm se tornado num dos temas mais desafiadores na enfermagem, pois são um instrumento que pode e deve ser consultado em situações que envolvem aspectos legais e/ou éticos, científicos, educacionais e da qualidade do cuidado.

POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processos e prática. 4 ed., v.1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1999. Cap.12, p.166-189.

OCHOA-VIGO et al., 2003, p.185, citados por Matsuda et al (2008, p.419) referem que os registos de enfermagem constituem um meio de comunicação importante para a equipe de saúde envolvida com o paciente, facilitando a coordenação e a continuidade do planeamento de saúde”.

SANTOS et al. (2003) referem que 50% das informações inerentes ao cuidado do cliente/utentes/doentes são fornecidas pela enfermagem, sendo indiscutível a necessidade de registos adequados e frequentes no prontuário/dossier/processo do mesmo.

Importância

A quantidade e principalmente a qualidade das anotações de enfermagem, desperta nos outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de consultá-las. Para a equipe médica, as anotações são meios valiosos de informações, fornecem bases para direccionar a terapêutica, os cuidados, a realização de novos diagnósticos.

Fernandes RAQ; Salun MJL; Teixeira MB; Lemmi RCA; Miura M. Anotações de enfermagem. São Paulo: Rev Esc Enf USP 1981; 15(1):63-8.

Importância

Finalidades dos registos de enfermagem

Facilitar a comunicação na equipa; planeamento e a continuidade dos cuidados;

Contribuir para avaliação dos cuidados (auditoria); Servir como documento legal.

Facultar dados úteis para a investigação;

Servir como fonte de aprendizagem e investigação;

Registos escritos no processo do doente

Colheita de dadosPlano de cuidados;Notas de evolução;Gráficos de avaliação de sinais

vitais;Registo na folha de terapêutica.

Tipos de anotações de enfermagem

Como anotar,

O que anotar,

E quando anotar?

Como fazer anotações de enfermagem?

Segundo Delgado e Albuquerque, (1998) devem:1. Devem ser claros, precisos e concisos;2. Legíveis e a tinta;3. Ter sequência cronológica e registada a hora;4. Ser verdadeiros;5. Significativos e pertinentes;

Delgado, R.; Albuquerque, A. (1998). Guia Orientador sobre registos de enfermagem. Coimbra. Revista Referência,nº1.

Características dos registosComo anotar

Características dos registos

6. Sem abreviaturas, sinais ou rasuras; A utilização de siglas/abreviaturas deve estar circunscrita

àquelas padronizadas na literatura e/ou na instituição. 7. As linhas não deverão ser deixadas em branco

completas ou incompletas;8. Referir todos os acontecimentos relacionados

com o doente; 9. Todas as anotações deverão ser assinadas;10. Vias de administração e locais de aplicação dos

medicamentos registados imediatamente após a administração.

11. Evitar frase como: “Esteve bem”, “Sem queixas”, “Bom desenvolvimento”. Registar o que é observado, as variações face ao normal.

ASPECTOS FUNDAMENTAIS NA ELABORAÇÃO DE REGISTOS

O que anotar conteúdo

Estado geralConsciênciaColaboraçãoExpressões de mau estar

Estado do

utente:

Sinais vitais: Características

Higienepessoal:

( o quê, onde, como)Sem ajudaAjuda parcialAjuda total

ASPECTOS FUNDAMENTAIS NA ELABORAÇÃO DE REGISTOS

conteúdo

Alimentação:

ApetiteQuantidadeQualidadeAjuda totalAjuda parcialTolerância

ASPECTOS FUNDAMENTAIS NA ELABORAÇÃO DE REGISTOS

Conteúdo

Eliminação: TipoQuantidadeCaracterísticas

Mobilidade: PosturaDeambulaçãoPosicionamento

ASPECTOS FUNDAMENTAIS NA ELABORAÇÃO DE REGISTOS

Conteúdo

Sono e repouso: PeríodosCaracterísticas

Ocupação: Actividades

Educação para a saúde:

TemaInteresse demonstradoAvaliação

ASPECTOS FUNDAMENTAIS NA ELABORAÇÃO DE REGISTOS Conteúdo

Medicação: HorárioMedicamentoDoseVia-localReacção

Tratamento e exames:

TipoHorárioColaboraçãoReacçãoQuem efectuou

Onde anotarEm impressos próprios, segundo

modelo adoptado pelo serviço de enfermagem da instituição.

Quando anotar

Sempre que acções de assistência forem executadas, mantendo o planeamento de enfermagem actualizado.

Falhas mais frequentes,segundo Matsuda,et al,2006

Ausência da data, hora e a identificação do profissional;Presença de erros, rasuras, letras ilegíveis, palavras generalizadas/vagas e abreviaturas/siglas não padronizadas.

Matsuda LM, Silva DMP, Évora YDM, Coimbra JAH. Anotações/registros de enfermagem: instrumento de comunicação para a qualidade do cuidado? Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2006;8(3):415-421. Disponível na internet em:http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm

Reflexão final:

Considera-se fundamental que a enfermagem faça maiores investimentos na intenção de solucionar/minimizar os problemas identificados nas anotações, considerando a sua importância na melhoria da qualidade do registo das acções de enfermagem.

Reflexão final:

Sugere-se a implementação de programas de orientação e capacitação sistemática dos profissionais, bem como a busca de estratégias mais eficientes de mobilização dos estudantes para a documentação em enfermagem, de modo a efectuarem registos mais efectivos e que retratem o mais fielmente possível a prática atenta, sensível e competente.

Obrigado A todos