vitrificação de tecido ovariano / plasma seminal e fiv

Journal ClubRenato Tomioka, M.D.

São Paulo, 12 de Fevereiro de 2015

Programação1. Artigo Human Update

2. Artigo Human Reproduction

3. Caso clínico

Imunologia e Implantação Implantação embrionária ainda é um desafio: embriões de boa

qualidade sem gravidez

Embrião semi-alogênico induz resposta imunológica materna: tolerância imunológica facilita implantação

Diversos medicamentos ineficazes (AAS, enoxaparina, imunoglobulinas): carência de conceitos claros de fisiopatologia

Papel do plasma seminal Vesícula seminal e próstata

Transporte e meio nutritivo aos espermatozoides

Rico em estrogênios, testosterona, prostaglandinas e agentes sinalizadores (TGFb, IL-8, IFN-g) e polissacarídeos bacterianos

No coito... 1º contato com antígenos paternos

Colo e endométrio: recrutamento de macrófagos, células dendríticas e linfócitos T de memória

Papel do plasma seminal Ascensão por ondas peristálticas subendometriais e miometriais

Exposição de células endometriais in vitro ao PS: aumento da expressão de genes e secreção de proteínas ligadas à migração celular, proliferação e viabilidade celular

Objetivos Revisar os efeitos do plasma seminal para aumentar as chances de

sucesso em pacientes submetidas a FIV/ICSI

Materiais e métodos Exclusivamente RCT

P: idade reprodutiva, qualquer fator de infertilidade

I: exposição ao plasma seminal (relação sexual ou injeção intravaginal, intracervical ou intrauterina) antes da transferência embrionária

C: ausência de exposição ao PS

O: taxa de gestação clínica e nascido-vivo OU gestação em curso

Materiais e métodos MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library e National Research Register

2 revisores

18 artigos recuperados, 7 selecionados

10

Materiais e métodos 2 artigos (n=990): relação sexual x abstinência

5 artigos (n=1215): injeção intravaginal/intracervical/intrauterine x nenhuma intervenção OU placebo

Total: 2.204 mulheres

Oriente médio, Austrália, Europa

Intervenção Relação sexual próxima ao dia da TE OU dia da captação

Inseminação com sêmen sem preparo 36-48 h antes da TE OU logo após captação OU plasma seminal preparado após captação OU sêmen diluído Relação sexual próxima ao dia da transferência

Controle Abstinência sexual

Injeção de meio de cultura 0,5 mL OU SF 0,5-1,5 mL

Resultados: taxa de gestação clínicaI: 14,2 a 55.5%

C: 10.7 a 29.1%

Apenas um estudo mostrou aumento da CPR

Mas... metanálise

Por intenção de tratamento: RR 1.23, 95%CI 1.06 –1.42, P=0.006

Por protocolo: RR 1.24, 95% CI 1.07 –1.43, P=0.003

CPR 23% maior nas pacientes expostas ao plasma seminal

Resultados: taxa de gestação clínica (ITT)

Resultados: taxa de gestação clínica (PP)

Resultados: taxa de nascido-vivo e gestação em curso

I: 20,3 a 32.0%

C: 22,2 a 23.4%

Não houve diferença estatística

Apenas 2 estudos

499 mulheres

Resultados: taxa de nascido-vivo e gestação em curso

Conclusões Heterogeneidade

Dúvidas: qual é o melhor método e timing?

Conduta VidaBemVinda: ideias FIV: relação sexual (não apenas ejaculação) 2 dias antes e 2 dias

depois da coleta de óvulos

FET: relação sexual 2 dias antes da TE

Casais homoafetivos ou gestação independente: nada

Criopreservação de tecido ovariano Único método para pré-puberais: oócitos imaturos em folículos

primordiais e primários

1º nascimento (2004): linfoma Hodgkin, transplante ortótópico, congelamento lento

Atualmente: congelamento lento e vitrificação (vários protocolos)

Falência ovariana prematura 1% das mulheres

FSH elevado + amenorreia < 40 anos

Causas: genéticas, imunológicas, iatrogênicas etc

Apesar da amenorreia... existem folículos pequenos residuais

Única opção atual: ovodoação

Ativação folicular in vitro Inibidores da PTEN (phosphatase with TENsin homology deleted in

chromosome 10) e estimuladores da fosfatidilinositol-3-quinase (PI3 kinase) ativam folículos primordiais humanos (2010)

Fragmentação ovariana leva ao crescimento follicular (2013)

Ideia: CRIOPRESERVAÇÃO + FRAGMENTAÇÃO + ATIVAÇÃO FOLICULAR IN VITRO + AUTOTRANSPLANTE

Materiais e métodos 37 pacientes com FOP

Critérios:

FSH > 40 UI/L + amenorreia (12 meses) = 31 pacientes

FSH > 35 UI/L + amenorreia (4 meses) = 6 pacientes

Criopreservação tecido ovariano Ooforectomia uni/bilateral laparoscópica sem uso de calor

Embriologista na sala

Vídeos:http://humrep.oxfordjournals.org/content/suppl/2015/01/06/deu353.DC1

Córtex ovariano: 5 a 10 mm (largura) x 1 a 2 mm (espessura)

Cryosupport: vitrificação

Mantidos em nitrogênio líquido até uso

10 a 20% do tecido ovariano: histopatologia para avaliar densidade folicular

30

IVA: ovarian fragmentation, Akt stimulation and auto-transplantation

Após a recuperação da 1ª cirurgia: 2 a 3 fragmentos de tecido eram aquecidos 2 dias antes da 2ª cirurgia

Fragmentação: 1-2 mm2

6 a 9 fragmentos são colocados no meio de cultura com substâncias (PTEN enzyme inhibitor, P13 k stimulator, Gonal-F 0,3UI/mL)

Lavagem 3x antes de transplantar

Autotransplante Serosa tubária

FIV e TE Premarin 0,625 – 1.875 mg para supressão hipofisária: melhora da

resposta ao FSH exógeno

USG semanal ou quinzenal

Ao detectar folículos antrais: Gonal 150-300 UI/d + Orgalutran FD 14mm + hCG 10.000 UI

Captação 36 horas após trigger

ICSI em todos

Vitrificação de embriões em D2

FET: Premarin + Progesterona oral e IM

Resultados 46% das pacientes: sem folículos residuais

9 das 20 pacientes tiveram folículos em crescimento após autotransplante

6 pacientes tiveram óvulos coletados: total 24 óvulos

3 das 4 pacientes que tiveram TE engravidaram

2 tiveram filhos

1 abortou

Conclusões Opção no futuro

Ainda experimental